Scenario

You receive a call from Mrs. Melati, mother of Rosa, a previously healthy 2 months old girl. For the past 3 days, Rosa developed an occult bleeding and mucous in the stool accompanied by a moderate degree of emesis. However, her temperature hasnt increased, no abdominal cramping or colic, but today she seems a bit pale and more irritable. Unfortunately Mrs. Melati didnt breastfeed Rosa about a week ago, and give her reguler cow milk formula. While you are discussing her family history, Mrs. Melati report that Rosas brother and sister are having food allergy, her 6 years old brother is ashmatic as well as his father. The mother assumed that he has the same dairy product allergy like his 3 years old sister.

Scenario
You tell her to bring him for further diagnostic investigation and call the lactation clinic for a counseling appointment in order to return to exclusive breastfeeding.

Learning Objectives
Explain about anatomy and physiology of gastro intestinal system Explain about the mechanism of emesis and occult bleeding Explain about the most likely diagnosis for emesis and occult bleeding Explain about food allergy Explain about lactose intolerance Explain the risk factor of the disease Explain the complication of the disease Explain the management, treatment, and health education

Anatomy & Physiology

Sal cerna
Pintu masuk makanan (vitamin, mineral, cairan di badan) Protein, lemak, KH diurai mjd unit terkecil dicerna limfe/darah absorbsi Enzim saliva & lingual KH, lemak Lambung protein, lemak Exocrine portion pankreas KH, lipid, protein, DNA, RNA

KH pencernaan
Monosakarida/disakarida/polisakarida Dicerna dari mulut as lambung, saliva, pankreas @ amilase Sukrosa + sucrase glukosa & fruktosa Lactosa + lactase gukosa & galaktosa Trehalose + trehalase 2 mol glukosa Kekurangan diare, kembung, flatulence Laktase < tidak bisa minum susu

penyerapan
Polisakarida heksosa & pentosa Gula Mukosa cell darah vena porta Na +/- : memfasilitasi / menghambat Glukosa dan galaktosa tgtg Na SGLT-Na-glucosacotranspoter Kelainan : malabsobsi glukosa & galaktosa Fruktosa tidak tergantung Na Pentosa diserap difusi

Protein
As lambung pepsinogen pepsin aa dipecah (fenilalanin-tirosin) Ph optimum pepsin : 1,6-3,2. duodenum, jejenum 6,5. duodenal cap: ph : 2-4 Tripsin, kimotripsin, elastase endopeptidase Carboxypeptidase dari pankreas exopeptidase Terakhir aa dicerna di dlm lumen usus halus, brush border, sitoplasma

Asam nukleat dan lipid

Asam nukleat nukleotida nukleosida + asam phosphoric gula, purin, pirimidin Lipid Mulut (Ebner glands) Lemak tdk larut air diemulsikan olh garam empedu, lesitin , monogliseirda miceless ke lap usus brush border di mukosa sel Abs 10-12 atom C larut air diabsorbsi >12 atom C berikatan dengan protein, kolesterol, fosfolipid CHy limfatik/darah

Sifat umum dinding saluran cerna

Lapisan dinding saluran cerna dari dalam keluar 1. Tunika mukosa 2. Tunika Submukosa 3. Tunika Muscularis Externa 4. Tunika Adventitia / Tunika Serosa

Gaster
Seluruh permukaan mukosa gastric area mengandung gastric pits atau foveolae gastrica. Foveola gastrica pada cardia dan fundus lebih sempit dan lebih dangkal dibanding dg pylorus Epitel mukosanya selapis torak

Kelenjar lambung
Pada kelenjar Fundus dapat dibedakan 4 macam sel yaitu: 1. Chief cell (Pepsinogen cell / Hauptzellen / zymogenic cell) 2. Parietal cells / Belegzellen / Oxyntic cells / HCl cells. 3. Mucous neck cell / nebenzellen 4. Argentaffin cell / enterochromaffin cell / enteroendocrine cell

Usus Halus
Dibagi dalam 3 bagian yaitu : duodenum, jejunum dan ilium Ciri khas duodenum ialah adanya kelenjar Brunner (kompleks tubulosa bercabang, mukus) pd submukosa Kelenjar dapat menembus tunika muskularis mukosa ke lamina propria Tanda khas usus halus ialah adanya proyeksi mukosa berbentuk seperti jari2 disebut Villi Intestinalis. Villi di duodenum bentuknya lebar seperti daun, di jejunum berbentuk bundar seperti lidah dan di ilium berbentuk jari

Colon
Ciri khas : terdapatnya limfonodulus solitarius yg meluas dari lamina propria ke submukosa Tunika muskularis longitudinalis membentuk tiga pita longitudinal, taenia coli

Rectum

Vomiting & bleeding

OCCULT BLEEDING
Pendarahan samar saluran cerna yg tidak tampak secara nyata pada infeksi feces. Pembuluh darah yang terbuka hanya pada lapisan mukosa Kebanyakan bersifat kronik dan bila berat dapat menyebabkan anemia defisiensi besi

What are the common causes of bleeding in the digestive tract?

Esophagus inflammation (esophagitis) enlarged veins (varices) tear (Mallory-Weiss syndrome) cancer liver disease
Stomach ulcers inflammation (gastritis) cancer

Small intestine duodenal ulcer inflammation (irritable bowel disease) cancer

Large intestine and rectum hemorrhoids infections inflammation (ulcerative colitis) colorectal polyps colorectal cancer diverticular disease

OTHER CONDITIONS THAT CAN CAUSE BLOOD IN THE STOOL INCLUDE:

Hemorrhoids Anal fissures Colon polyps Peptic ulcers Ulcerative colitis Gastroesophageal reflux disease (GERD) Crohn's disease nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

IDENTIFIKASI ASAL PERDARAHAN GEJALA KLINIS LOKASI PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

Darah merah segar dari mulut Lesi mulut atau nasofaring Varises esofagus Laserasi esofagus/mukosa gaster (Mallory weiss syndrome) Lesi proksimal dari ligamen Treitz

Muntahan darah merah segar atau seperti kopi Melena

Lesi proksimal dari ligamen Treitz, usus kecil Kehilangan darah berkisar 50-100 ml/hari Lesi pada ileum atau colon Perdarahan masif upper gastrointestinaltract Lesi pada ampula rektum atau anus

Darah segar bercampur tinja

Darah diluar tinja

CARA DIAGNOSIS OCCULT BLEEDING

Dilakukan evaluasi pada : a. Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah yang keluar dan benar-benar keluar dari traktus digestivus b. Banyak darah yang keluar dan karakteristiknya c. Kondisi anak tampak sakit akut atau kronis
Dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi intestinal, koagulopati, epistaksis, fisura ani dan hemoroid. Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk akan berdiri, adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.

d.

Perdarahan masih berlangsung atau tidak

DIAGNOSA BANDING PERDARAHAN GASTROINTESTINAL

bayi anak

Hematemesis

Tertelan darah ibu Peptic esophagitis

Epistaksis Peptic esophagitis Mallory weiss syndrome Varises esofagus Ulkus gaster Ulkus duodenum Henoch schonlein purpura Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel Ulkus duodenum Hemobilia Intususepsi Volvulus Kolitis infeksiosa Kolitis crohn Sindroma hemolitik uremi Henoch schonlein purpura Fisura ani Ulkus rektum Juvenile polyp

Melena

Melena dengan nyeri, obstruksi, peritonitis, perforasi

Ulkus duodenum Duplikasi ileum Divertikulum Meckel Necrotizing enterocolitis Intususepsi Volvulus Kolitis infeksiosa Kolitis pseudomembran Enterokolitis Hirschprung Fisura ani Kolitis eosinofilik

Hematochezia dengan diare, crampy abdominal pain

Hematochezia tanpa diare dan nyeri perut

Definisi
Pengeluaran isi lambung / esofagus melalui mulut dengan paksa.

Causes of naucea and vomiting / emesis

1. In the newborn and infant : reflux, pyloric stenosis, meconium ileus, and congenital malformations 2. In children : esophageal reflux, gastritis, peptic ulcer, Crohns disease, food intolerance or allergy, intussusception, Reyes syndrome, and anatomic disorders 3. In adults : reflux esophagitis, gastritis, peptic ulcer, achalsia, malignancy, Crohns disease, gall bladder disease, liver disease, and pancreatic disease 4. GI infections occur in all age groups : bacterial causes (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Escherichia coli, and Campylobacter, Helicobacter, Salmonella, Shigella, Vibrio organisms), viral causes (Norwalk agent and rotovirus), and parasitic agents such as Giardia organisms.

Vomiting dibedakan atas:

Posseting: pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Ruminasi: kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung , mengunyahnya, kemudian menelannya kembali. Regurgitasi. Disebabkan inkompetensi spinkter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu pengosongan lambung.

Tahapan proses muntah:

Tahap nausea Berkeringat dingin, salivasi, pucat, takikardi, bernapas dalam, pilorus membuka, kontraksi duodenum / jejunum. Tahap retching Lambung kontraksi, spinchter esofagus bawah membuka, tapi yg atas masih menutup, inspirasi dlm dgn kontraksi diafragma, diikuti dgn relaksasi otot dinding perut dan lambung shg chyme yg tadinya sdh msk ke esofagus kembali ke lambung. Tahap ekspulsi Inspirasi dlm dgn kontraksi diafragma, otot dinding perut berkontraksi, kontraksi otot faring menutup glotis dan nares posterior, anti peristaltik pd lambung, pilorus menutup, spinkter esofagus atau dan bawah membuka.

Pengobatan muntah
1. Kausal 2. Suportif 3. Obat-obat : antihistamin, antikolinergik, fenotiazin, metoklopramid , domperidon dll

Food Allergic

DEFINITION
Food allergies are the body's abnormal responses to harmless foods ; the reactions are caused by the immune system's reaction to some food proteins.

EPIDEMIOLOGY
Cow's milk is one of the most common food allergies in children, perhaps because it is usually the first foreign protein (substance) encountered by infants. Cow's milk allergy (CMA) affects about 2-7.5% of infants.

Komponen alergen pada air susu sapi

Komponen yg plg sering menyebabkan alergi adalah glikoprotein. Dikatakan bahwa sensitivitas thd: - beta-laktoglobulin ( BLG) 82% Paling stabil - Casein 43% - alfa-laktalbulmin (ALA) 41% kurang stabil - bovine serum albumin (BSA) 18% labil

RISK FACTOR
Family history A past food allergy Other allergies Age

Pathophysiology
Primer kontrol terhadap antigen yg di mukosa usus terganggu Secunder :
Gastroenteritis akut

Kerusakan mukosa usus halus ------------> defisiensi laktase Absorpsi dari protein asing Intoleransi laktosa Sensitisasi terhadap prot susu sapi Enteropatia sensitif protein susu sapi ( CMPSE)

SIGN & SYMPTOM

Tingling in the mouth Hives, itching or eczema Swelling of the lips, face, tongue and throat, or other parts of the body Wheezing, nasal congestion or trouble breathing Abdominal pain, diarrhea, nausea or vomiting Dizziness, lightheadedness or fainting Obstipation Failure to thrive Hipoproteinemia Intestinal obstruction

Diagnosis
Gejala menghilang stlh eliminasi susu sapi Gejala muncul kembali stlh 48 jam sesudah pemberian susu sapi Reaksi hrs trjd 3x berturut-turut dgn gej klinis yg sama baik masa timbulnya maupun lama sindromnya

Laboratory findings
Skin challenge tests Double-blind food challenge Cytotoxicity testing Subcutaneous provocative challenge Immune complex assay IgG subclass assay

Treatments Non Pharmacology

Milk substitution Breastfeeding Hidrolisat protein Formula meat base Air tajin Hyposensititation

TREATMENS AND DRUGS

For a minor allergic reaction : antihistamines For a severe allergic reaction : epinephrine Disodium cromoglycate dosis 25-50 mg, 1 jam sblm pemberian susu sapi, jangka panjang 4x, mencegah pelepasan mediator granula mast cell (histamin & bradikinin) Pengobatan simptomatik dan pengobatan terhadap infeksi yg menyertai

Complication
Anaphylaxis Atopic dermatitis (eczema) Migraines

Prevention
Notify key people that your child has a food allergy Explain food allergy symptoms Write an action plan Have your child wear a medical alert bracelet or necklace

Lactose Intolerance

Intoleransi Laktosa
Definisi Ketidakmampuan tubuh untuk mencerna dan menyerap laktosa ( gula susu ) yang berujung pada gejala gejala khas pencernaan tertentu

Etiologi Intoleransi Laktosa

1. Kausa Kongenital Tidak adanya laktase krn mutase pd gen yg bertugas dlm produksi laktase 2. Kausa sekunder Kerusakan dinding usus halus dan meliputi jg kerusakan laktase. 3. Kausa Developmental Penurunan jumlah laktase yg trjd pasca anak2 dan mengarah pd hipolaktasia dewasa.

Manifestasi klinis & Diagnosis

Muntah Diare yg sering, bulky, berbau asam Meteorismus Flatulensi Kolik abdomen

Diagnosis intoleransi laktosa dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.

Diagnosis banding
Malabsorbsi lemak Steatore atau bertambahnya lemak dalam tinja. Prosedur yang paling sederhana ialah pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis. Tanda-tanda makroskopis tinja yang karakteristik tinja berlemak ialah lembek, tidak berbentuk, berwarna coklat muda sampai kuning, kelihatan berminyak.

Pemeriksaan laboratorium
1. Pengukuran pH tinja (pH < 6) 2. Penentuan kadar gula dlm tinja dgn tablet Clinitest 3. Laktosa loading (tolerance) test 4. Barium meal lactose 5. Biopsi

Penatalaksanaan
Diberikan susu rendah laktosa atau free lactose selama 2-3 bulan kemudian diganti kembali ke susu formula biasa. Pada intoleransi laktosa sementara, sebaiknya diberikan susu rendah laktosa selama 1 bulan Penderita dengan intoleransi laktosa yang diwariskan diberikan susu bebas laktosa.

Prognosis
Pada kelainan intoleransi laktosa yang diwariskan prognosisnya kurang baik sedangkan pada kelainan yang primer dan sekunder prognosisnya baik.

Kesimpulan
Pada kasus ini, kemungkinan Rosa menderita food allergy. Diperlukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk menegakkan diagnosa.

Saran
Untuk sementara, sebaiknya dihentikan pemberian susu sapi. Pemberian susu sapi diganti dengan ASI atau substitusi susu yang telah disebutkan di atas.

References
Wyllie R. The digestive system. In : Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia : WB Saunders Co, 2007 : 1521 1645. Junqueira LC, Cerneiro J, Kelley RO. Basic histology. 8th ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1995. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. jilid I. Jakarta : Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI, 2006. Sherwood L. Human physiology. 5th ed. Belmont : Thomson Learning, 2004.