You are on page 1of 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
Jl. dr. Soeparno Kampus Karangwangkal Purwokerto 53122 telp/fax (0281) 642840

Nomor
Perihal

: ../UN23.07/PP.05.02/2013
: Permohonan

Purwokerto,

Yth.

Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka penyusunan tugas akhir, maka kami mengajukan
permohonan bagi mahasiswa di bawah ini :
Nama

NIM

Jurusan

Fakultas

Judul Penelitian

Dosen Pembimbing :
Masa Penelitian

: tanggal s.d.

Agar yang bersangkutan diberikan ijin pengambilan data penelitian ..


di bagian ..

Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Dekan,

dr. Retno Widiastuti, MS


NIP. 194810151976022001

You might also like