PORTOFOLIO Kasus Obsgyn ABORTUS INKOMPLIT PROVOKATUS

Disusun oleh Pendamping

: dr. Irma Chandra Pratiwi : dr. Dian Aviyanti,M. kes

RS ROEMANI MUHAMMADYAH KOTA SEMARANG 2013

PORTOFOLIO KASUS ABORTUS INKOMPLIT PROVOKATUS No. ID dan Nama Peserta : dr. Irma Chandra Pratiwi No. ID dan Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Roemani, Semarang Kota Topik : Abortus inkomplit provokatus Tanggal (kasus) : 21 April 2013 Nama pasien : Nn. RS No. RM : 344463 Tanggal presentasi 4April 2013 Nama pendamping : dr. Dian Aviyanti, M.Kes Tempat presentasi : RS PKU Muhammadiyah Roemani, Semarang Kota Objektif presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengalami keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu, berwarna merah segar dan mrongkol sebanyak 3-4 pembalut. Keluar jaringan berupa gelembung (-). Sebelum keluar darah melalui jalan lahir, pasien merasakan perut mules. Mual (+), muntah (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat coitus (-). Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal. Sebelumnya pasien mengkonsumsi kiranti dan obat penggugur kandungan. Tujuan: - Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen medik Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama klinik: Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / gambaran klinis :

Nama: Nn. RS Telp: -

Nomor Registrasi: 344463 Terdaftar sejak: 21 April 2013

Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah Keluhan tambahan : perdarahan dari kemaluan sejak 1 minggu yang lalu, mrongkol, Mules (+), Mual (+) 2. Riwayat kesehatan/ penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengalami keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu, berwarna merah segar dan mrongkol sebanyak 3-4 pembalut. Keluar jaringan berupa gelembung (-). Sebelum keluar darah melalui jalan lahir, pasien merasakan perut mules. Mual (+), muntah (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat coitus (-). Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal. Sebelumnya pasien mengkonsumsi kiranti dan obat penggugur kandungan. 3. Riwayat pengobatan : Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Fertilitas : baik 5. Riwayat Obstetri : belum diketahui 6. Riwayat Perkawinan : belum menikah 7. Riwayat KB : Pasien tidak menggunakan KB apapun 8. Riwayat menstruasi Menarche , umur 13 tahun Lama haid 7 hari, jumlah darah yang keluar 50 cc Konsistensi : cair Siklus haid : 28 hari HPHT : 10 Februari 2013 UK : 9+6 minggu 9. Lain- lain : 1) Tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg, Nadi: 86 x/ menit, RR : 20 x/menit , T: 36,7 0C

2) Pemeriksaan fisik : a. Kepala b. Mata c. Telinga d. Hidung e. Mulut : mesocpehale : anemis(-/-), ikterik(-/-), reflek pupil (+/+) : bentuk normal, sekret(-/-) : Bentuk normal, deviasi septum, sekret (-/-) : bibir kering (-) sianosis (-)

f. Tenggorok: nyeri telan (-) lidah kotor (-) g. Leher h. Thorax Paru Inspeksi : Statis N, diameter AP < Latero lateral, Sela iga melebar (-) Dinamis pergerakan hemithorax kanan-kiri seimbang Palpasi : Fremitus kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-/-), massa (-/-) Perkusi: sonor, batas paru-hati SIC IV linea mid clavicularis dextra, Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), wheezing (-/-) : vena jugular melebar (-) deviasi trachea (-) pembesaran kelenjar limfe (-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midclavicula sinistra, thrill (-) Perkusi: Redup Batas jantung Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Kiri bawah: SIC V medial linea midclavicula sinistra Kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), HR : 86 x/menit

i. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Dinding perut < dinding dada : Bising usus (+) normal : Timpani seluruh lapang abdomen : Supel, Nyeri tekan (+)
4

j.

Ekstremitas - oedem - akral dingin

Superior -/-/-

Inferior -/-/-

k. Vaginal Toucher a. Inspekulo Vulva/Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, porsio licin, livide, OUE terbuka, tampak jaringan di ostium, darah (+). b. Pemeriksaan Dalam (VT) Vulva/Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, porsio kenyal, nyeri goyang porsio (-), OUE terbuka seujung jari, STLD (+).

3.) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC % Eosinofil % Basofil % Netrofil % Limfosit % Monosit 11.3 12.8 395 35.3 4.17 85 27 32 5.2 0.2 69.5 21.1 4.0 Satuan g/dl 103/uL 103/uL % 106/uL fL Pg g/dl % % % % % Nilai Rujukan 12.0 16.0 4 - 11.3 150 450 36 - 47 3.6 5.6 84 100 26-34 32-36 0,00-0,50 0,00-0,20 55,00-80,00 22,00-40,00 2.0-8,00

4.) Urin : Gravinder (+)

5.) EKG : Irama sinus, HR: 86 x/menit, regular. Kesan: normal

6.) USG Ginekologi (22 April 2013) a. Uterus : Ukuran agak membesar. Struktur permukaan homogen. Endometrium line relatif masih terlihat baik hanya saja ada celah kecil di SBR, tak tampak gambaran myoma/tumor intrauterine, GS (+) tidak lengkap, sisa konsepsi (+), tidak tampak fetal echo b. Adnexa D/S : Tak tampak gambaran kista ataupun massa di adnexa kanan-kiri. Saat ini tak tampak gambaran adnexitis secara sonografi c. Kesan : Menyokong adanya sisa konsepsi (+) Ada celah kecil di SBR post abortus Kedua adnexa normal

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. Affandi B, Adriaanz G, Widohariadi, dkk. Paket Pelatihan Klinik: Asuhan Pasca Keguguran, Edisi Kedua. Jakarta: JNPK 2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23rd Edition. New York: McGraw 3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. Spontaneous Abortion. In: Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw 4. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH (Editor). Dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010. Hal. 460 5. Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

6. Mochtar R. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I. Jakarta : EGC;1998.p.204-14 7. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999.p.302-12. 8. Anggara D. Pandangan Agama, Hukum, Etika dan Medikolegal tentang Aborsi.. davidanggara.blogspot.com/2009/09/pandangan-agama-hukum-etika-dan.html?m=1 (15 Mei 2013) 9. Listiyana A. Aborsi Dalam Tinjauan Etika Kesehatan, Perspektif Islam, Dan Hukum Di Indonesia. Egalita Jurnal Kesetaraan dan Keadilan Gender, Volume VII No. 1 Januari 2012, p. 61-82 10. Anonim. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, http://www.dikti.go.id/files/atur/sehat/UU-36-2009Kesehatan.pdf. (10 Mei 2013) 11. Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Indonesia. Kode Etik Kedokteran Indonesia dan Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Indonesia. Medan : Fakultas Kedokteran USU. 2006. p.3-14 12. Anonim. UU HAM Pasal 52-66 http://jelajahnew.blogspot.com/2013/01/uu-ham-pasal-5266.html. (17 Mei 2013) Hasil pembelajaran A. ABORTUS 1. Definisi Abortus Abortus didefinisikan sebagai ancaman/pengeluaran hasil konsepsi atau terminasi kehamilan sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu1,2 (beberapa sumber lain memberi batasan 22 minggu3,4 atau 24minggu5) atau berat janin kurang dari 500 gram. 2. Insiden Diperkirakan frekuensi insiden aborsi/keguguran spontan antara 10-15%. Namun demikian, frekuensi seluruh keguguran yang pasti sukar ditentukan, karena banyak abortus buatan yang tidak dilaporkan, kecuali bila telah terjadi komplikasi, juga karena sebagian keguguran spontan hanya disertai gejala dan tanda ringan, sehingga wanita tidak datang ke dokter atau rumah sakit. Para wanita pelaku aborsi adalah wanita muda. Lebih dari separuh atau 57% wanita pelaku aborsi adalah mereka yang berusia di bawah 25 tahun. Bahkan 24% dari mereka
7

adalah wanita remaja berusia di bawah 19 tahun.6 3. Etiologi Pada masa awal kehamilan, ekspulsi spontan dari ovum yang sudah dibuahi umumnya terjadi akibat terhentinya proses biologis pada embrio atau janin. Penyebab terhentinya proses biologis tersebut merupakan penyebab abortus pada kehamilan muda. Hal yang sebaliknya terjadi pada kehamilan lanjut, di mana pengeluaran bayi lebih banyak diakibatkan oleh faktor lingkungan atau eksternal sehingga saat dikeluarkan bayi-bayi tersebut masih dalam keadaan hidup. Penyebab abortus dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu penyebab fetal, penyebab maternal dan penyebab paternal. Faktor patologis dari pihak semua (paternal) ini walaupun berhubungan tetapi pengaruhnya sangat kecil terhadap kejadian abortus spontan. a. Faktor fetal Delapan puluh persen kasus abortus spontan terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu, setengah di antaranya disebabkan oleh kelainan kromosom. Sembilan puluh lima persen kelainan kromosom pada abortus spontan disebabkan oleh kegagalan gametogenesis maternal dan sisanya adalah kegagalan gametogenesis paternal. Abnormalitas dapaat dimulai dari pembelahan meiosis dari gamet, pesan ganda pada saat fertilisasi atau saat pembelahan dini mitosis. Keadaan abortus dengan kelainan kromosom ini disebut abortus aneuploid, misalnya trisomi autosom atau monosomi. Abortus spontan biasanya menunjukkan kelainan perkembangan zigot, embryo, fetus tahap awal, atau pada plasenta. Dari 1000 abortus spontan yang diteliti, ditemukan setengahnya

menunjukkan tidak adanya embrio atau disebut blighted ovum. Kelainan

morfologi pertumbuhan terjadi pada 40% abortus spontan sebelum usia gestasi 20 minggu. Setelah trimester pertama,

tingkat abortus dan kelainan kromosom berkurang.

b. Faktor Maternal Selain cacat kromosom dari pihak ibu, abortus juga dapat terjadi akibat adanya gangguan kesehatan atau penyakit sistemik pada ibu. 1) Infeksi Berbagai macam infeksi

dapat menyebabkan abortus pada manusia, tetapi hal ini tidak umum terjadi. Dari hasil

penelitian, infeksi yang diduga memiliki kaitan dengan abortus spontan hominis, urealyticum, vaginosis. 2) Gangguan nutrisi yang berat Defisiensi salah satu dan adalah Mycoplasma ureaplasma bakterial

komponen nutrisi atau defisiensi sedang dari semua komponen nutrisi bukan merupakan penyebab penting pada abortus. 3) Pecandu berat alkohol atau rokok Merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko abortus. Risiko abortus meningkat 1,2-1,4 kali lebih besar untuk setiap 10 batang rokok yang dikonsumsi setiap hari. Abortus spontan berkaitan juga dengan konsumsi alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan. Tingkat aborsi spontan dua kali lebih tinggi pada wanita yang minum alkohol 2x/minggu dan tiga kali lebih tinggi pada wanita yang mengkonsumsi alkohol setiap hari. Dalam suatu penelitian didapatkan bahwa risiko abortus meningkat 1,3 kali untuk setiap gelas alkohol yang dikonsumsi setiap hari. Sementara itu, kafein dosis rendah tidak mempunyai hubungan dengan abortus. Akan tetapi pada wanita yang mengkonsumsi 5 cangkir (500mg kafein) kopi setiap hari menunjukkan tingkat
9

abortus yang sedikit lebih tinggi. Pada yang mengkonsumsi lebih dari 5 cangkir setiap hari, risiko berhubungan dengan jumlah kopi yang dikonsumsi setiap hari. Radiasi juga dapat menyebabkan abortus pada dosis yang cukup. Akan tetapi, jumlah dosis yang dapat menyebabkan abortus pada manusia tidak diketahui secara pasti. Ketika alat kontrasepsi dalam rahim gagal mencegah kehamilan, risiko abortus, khususnya abortus septik meningkat. Sementara itu, kontrasepsi oral atau zat spermisidal tidak berkaitan dengan peningkatan risiko abortus. 4) Penyakit kronis atau menahun Diabetes mellitus. Tingkat aborsi spontan dan malformasi kongenital major meningkat pada wanita dengan diabetes bergantung insulin. Risiko berkaitan dengan derajat kontrol metabolik pada trimester pertama 5) Gangguan hormonal Terdapat hubungan antara defisiensi progesteron dan terjadinya abortus. Hormon progesteron sangat berperan pada pembentukan desidua. Gangguan pembentukan desiuda akan menganggu proses nutrisi embrio yang menyebabkan terhentinya proses biologiss sehingga terjadi abortus. Selain trofoblas, kelenjar tiroid berperan dalam memelihara kehamilan. Gangguan pada tiroid dapat mengakibatkan gangguan kehamilan normal. 6) Gangguan imunologis Antibodi terhadap sperma pada segolongan wanita dapat mengakibatkan terjadinya gangguan kehamilan. Apabila kehamilan dapat terjadi maka risiko abortus sangat tinggi. Ketidaksesuaian golongan darah dapat menjadi penyebab abortus spontan. 7) Trauma fisis Trauma mayor abdomen dapat menyebabkan abortus. 8) Anomali uterus dan serviks Pada mioma yang besar dan multipel biasanya tidak menyebabkan abortus. Jika dihubungkan dengan abortus, yang menentukan bukanlah ukurannya tetapi lokasinya. Mioma submukosa lebih sering menyebabkan abortus daripada mioma intramural maupun mioma subserosa. Kelainan serviks yang berperan pada terjadinya abortus adalah inkompetensi serviks.
10

4. Patogenesis Pada awal abortus terjadi perdarahan desidua basalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8-14 minggu, penembusan sudah lebih dalam sehingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi atau fetus papiraseus.7 Sebelum terjadi ekspulsi embrio yang mati terlebih dahulu terjadi perdarahan ke desidua basalis dan nekrosis pada jaringan di lapisan atas perdarahan. Perlahan-lahan embrio akan dilepaskan dari tempat implantasinya sehingga material ini dianggap sebagai benda asing dalam uterus. Uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkan embrio yang mati tersebut dari dalam kavum uteri. 5. Klasifikasi Tipe abortus antara lain: a. Abortus spontan (keguguran atau spontaneus abortion/misscarriage) Abortus yang terjadi secara alamiah tanpa adanya upaya-upaya dari luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Derajat abortus spontan meliputi: 1) Abortus iminens (threatened abortion) Perdarahan pervaginam pada kehamilan < 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6 th Edition. London:Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

11

2) Abortus insipiens (inevitable abortion) Perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6 th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

3) Abortus inkomplit (incomplete abortion) Sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus.

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6 th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

4) Abortus komplit (complete abortion) Seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus.

Sumber: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. Spontaneous Abortion. In: Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw-Hill, 2003. [e-book].

12

5) Retensi embrio mati (missed abortion) Istilah ini digunakan pada kegagalan uterus untuk mengeluarkan embrio lebih dari 8 minggu dihitung sejak kematian embrio tersebut. Karena sulit mengetahui saat pasti tentang matinya embrio, maka umumnya diambil patokan dari ketidaksesuaian ukuran uterus dengan usia kehamilan (dengan adanya selisih 8 minggu). Pada beberapa kasus, missed abortion dapat diekspulsi secara spontan. Bila usia kehamilan telah memasuki trimester kedua dan terjadi retensi janin mati, maka sering terjadi gangguan pembekuan darah, seperti perdarah dari gusi, hidung atau tempat terjadinya trauma. Gangguan pembekuan darah tersebut disebabkan oleh koagulopati konsumtif akibat retensi embrio mati dalam jangka waktu cukup lama.1-3,5 6) Abortus habitualis (recurrent abortus) Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Penyebab abortus harus dapat dikenali segera agar dapat dilakukan pengobatan yang sesuai. Bila akibat cacat kromosom, lakukan upaya-upaya investigasi genetika dan upayakan perbaikan dengan metode yang tersedia. Bila disebabkan defisiensi hormonal, maka cari penyebab defisiensi dan pilih hormon substitusi yang sesuai. Bila hal ini disebabkan inkompetensi servikal, maka lakukan prosedur ligasi serviks dengan cara Shirodkar atau Mc Donald sebelum kehamilan berusia 12-14 minggu.1-3 b. Abortus buatan/diinduksi (induced abortion)1,2,3 Abortus yang terjadi akibat upaya-upaya tertentu untuk mengakhiri proses kehamilan. Abortus buatan dibagi menjadi 2, yaitu: 1) Abortus buatan terapeutik (abortus provokatus medisinalis) Aborsi yang dilakukan pada wanita hamil atas indikasi terapeutik atau medis. Umumnya indikasi tersebut berkaitan dengan ancaman keselamatan jiwa atau adanya gangguan kesehatan yang berat pada ibu (dekompensatio kordis, tuberkulosis paru berat, status asmatikus, diabetes mellitus tidak terkontrol, penyakit hati menahun, dan sebagainya). Pada beberapa negara, indikasi untuk melakukan abortus provokatus berkaitan dengan adanya kecatatan pada janin (misalnya talassemia, kelainan kromosom, sindrom Down, penyakit retardasi mental) atau dari cara terjadinya suatu kehamilan (akibat perkosaan, hubungan sedarah/incest). Pada beberapa badan peradilan di luar negeri atau negara modern dikenal pula
13

istilah terminasi kehamilan atas permintaan pasien (voluntary termination), yaitu abortus yang dilakukan atas permintaan pasien, baik akibat adanya risiko terhadap kesehatan ibu atau tekanan mental berat yang dialami ibu tersebut (misalnya kehamilan yang baru saja diketahui setelah terjadinya perceraian, sulit menentukan ayah dari janin yang dikandungnya, hamil bukan dengan pasangan yang sebenarnya atau pasangan tersebut tidak terikat dalam ikatan pernikahan yang sah). . 2) Abortus kriminalis (abortus provokatus kriminalis) Aborsi yang dilakukan secara sengaja (melalui kesepakatan antara pasien dan pelaku aborsi) dan bukan atas indikasi untuk menyelamatkan jiwa ibu, adanya kecacatan pada janin atau gangguan mental yang berat. c. Abortus dengan risiko/abortus tidak aman (unsafe abortion)1,2,3 Terminasi kehamilan yang tidak diinginkan oleh wanita atau pasangannya melalui cara yang mempunyai risiko tinggi terhadap keselamatan jiwa wanita tersebut karena dilakukan oleh individu yang tidak mempunyai pengetahuan dan keterampilan cukup serta menggunakan peralatan yang tidak memenuhi persyaratan minimal bagi suatu tindakan medis. Peralatan yang digunakan umumnya menggunakan banyak cemaran bahan berbahaya, baik mikroorganisme maupun bahan kaustik atau iritatif. Bila pasien selamat dari kematian, maka dapat terjadi cacat yang menetap atau gangguan organ serius. Bahanbahan tradisional yang digunakan di antaranya batang kayu, akar pohon, tangkai pohon yang memiliki getah iritatif, batang plastik yang dimasukkan ke dalam kavum uteri. Beberapa upaya lainnya yaitu dengan melakukan pemijatan langsung ke korpus uteri hingga terjadi memar pada dinding perut, kandung kemih, adneksa atau usus. Hal ini merupakan tragedi fatal yang tersembunyi. Dalam periode 1 tahun, hampir 70.000 ibu meninggal akibat abortus yang tidak aman atau berisiko. Risiko ini amat dipengaruhi oleh ada tidaknya fasilitas kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan maternal secara memadai. Beberapa kondisi (kemiskinan, keterbelakangan, dan sikap kurang peduli) menambah angka kejadian abortus yang tidak aman. WHO memperkirakan angka kematian yang berkaitan dengan abortus yang tidak aman cukup tinggi, paling tidak 20 juta per tahun. Hampir 90% abortus dengan risiko dilakukan di negara berkembang. Kematian akibat abortus dengan risiko di negara berkembang 15 kali
14

lebih banyak daripada negara industri. Jika dibandingkan dengan negara yang sangat maju, angka tersebut meningkat menjadi 50 kali lebih banyak. d. Abortus septik Abortus dengan komplikasi infeksi. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi mikroorganisme dari saluran genital bawah setelah abortus spontan atau aborsi yang tidak aman. Sepsis biasanya terjadi bila hasil konsepsi masih tertinggal dan evakuasi ditunda. Sepsis merupakan komplikasi tersering dari abortus tidak aman yang berhubungan dengan instrumentasi.

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007

6. Manifestasi klinis a. Terlambat haid atau amenore < 20 minggu b. Pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. c. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi. d. Rasa mulas atau kram perut daerah atas simfisi, sering disertai nyeri pinggang akibat

15

kontraksi uterus. e. Pemeriksaan ginekologi : 1) Inspesi vulva : perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium/tidak bau busuk dari vulva. 2) Inspekulo : perdarahan kavum uteri, ostium uteri terbuka/sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium. 3) Colok vagina : porsio masih terbuka/sudah menutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai/lebih kecil dari usia kehamilan, tidak ada nyeri goyang porsio, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.7 7. Pemeriksaan Penunjang a. Tes kehamilan : positif bila janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus. b. Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakan janin masih hidup. c. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion. 7 8. Komplikasi a. Perdarahan, perforasi, syok, infeksi. b. Missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.7 9. Diagnosis Beberapa diagnosis banding obstetrik yang sering dipikirkan pada kasus perdarahan pada kehamilan muda ialah abortus, kehamilan ektopik terganggu (KET), dan kehamilan mola (mola hidatidosa).1,4,5

16

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007.

Manifestasi Klinis pada Beberapa Derajat Abortus3

Diagnosis Abortus iminens Abortus insipiens Abortus inkomplit Abortus komplit Perdarahan Sedikit hingga sedang Sedang hingga banyak Sedikit hingga banyak Sedikit atau tidak ada Lunak (terbuka atau tertutup) Terbuka (lunak) Terbuka Serviks Tertutup Besar Uterus Sesuai dengan usia kehamilan Sesuai atau lebih kecil Lebih kecil dari usia kehamilan Lebih kecil dari usia kehamilan Kram, keluar jaringan, uterus lunak Sedikit/tidak ada kram, keluar massa kehamilan, uterus kenyal Gejala Lain Tes kehamilan (+), kram, uterus lunak Kram, uterus lunak

17

10. Diagnosis Banding a. Kehamilan ektopik terganggu. b. Mola hidatidosa. c. Kehamilan dengan kelainan serviks.7 11. Penatalaksanaan Langkah pertama dari serangkaian penatalaksanaan abortus adalah penilaian kondisi klinis pasien. Penilaian ini masih berkaitan dengan upaya diagnosis dan memulai pertolongan awal kegawatdaruratan. Dengan langkah ini, dapat dikenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam keselamatan pasien seperti syok, infeksi/sepsis, perdarahan hebat (masif) atau taruma intraabdomen. Melalui pengenalan ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi komplikasi. Walaupun tanpa komplikasi, pada kasus abortus inkomplit dapat berubah menjadi ancaman apabila terapi definitif (evakuasi sisa konsepsi) tidak segera dilaksanakan. Oleh karena itu, penting seklai untuk membuat penilaian awal secara akurat (yang kemudian segera diikuti dengan tindakan pengobatan) atau (apabila ada indikasi) melakukan stabilisasi pasien.3,4 Tata laksana definitif abortus bergantung pada derajat abortus dan meliputi prosedur medikal dan surgikal.2,5 a. Abortus iminens Pada umumnya tidak memerlukan terapi medikamentosa.4 Beberapa sumber masih ada yang mengharuskan tirah baring selama 24-48 jam, sumber lain menyebutkan tidak perlu sampai tirah baring1,3 (ibu hanya dianjurkan untuk menghindari aktivitas fisik yang berat4,5). Pasien sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara. Bila perdarahan berhenti, pemantauan dilanjutkan saat perawatan antenatal guna menilai kembali jika terjadi perdarahan lagi. Bila perdarahan tidak berhenti, nilai kembali viabilitas fetal (tes kehamilan atau USG). Perdarahan persisten dengan ukuran uterus lebih besar dari perkiraan usia kehamilan mengindikasikan kehamilan kembar atau mola hidatidosa. Tidak dianjurkan untuk memberikan terapi hormon (seperti estrogen atau progestin) atau agen tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena tidak dapat mencegah terjadinya keguguran.4

18

b. Abortus insipiens Bila usia kehamilan < 16 minggu, rencanakan untuk melakukan evakuasi isi uterus. Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk segera dilakukan: 1) Berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau misoprostol 400 g oral (dapat diulang sekali setelah 4 jam bila perlu). 2) Rencanakan evakuasi hasil konsepsi dari uterus sesegera mungkin. Bila usia kehamilan > 16 minggu: 1) Tunggu ekspulsi spontan dari hasil konsepsi, kemudian evakuasi isi uterus untuk membersihkan sisa-sisa konsepsi yang masih tertinggal. 2) Jika memungkinkan, infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (salin normal atau Ringers Lactate) dengan kecepatan 40 tetes per menit guna membantu terjadinya ekspulsi spontan hasil konsepsi. Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4 c. Abortus inkomplit Bila perdarahan ringan dan kehamilan < 16 minggu, dapat dilakukan pengeluaran hasil konsepsi yang terjepit pada serviks dengan jari atau ring (sponge) forcep. Bila perdarahan sedang-berat dan usia kehamilan < 16 minggu, dilakukan evakuasi hasil konsepsi dari uterus dengan: 1) Aspirasi vakum manual merupakan metode yang lebih dianjurkan. Indikasi aspirasi vakum manual pada kasus abortus: abortus insipien atau inkomplit < 16 minggu4 (sumber lain menyebutkan batasan usia kehamilan < 12-14 minggu3). Menurut beberapa hasil penelitian, aspirasi vakum menunjukkan risiko komplikasi (perdarahan hebat, infeksi, trauma serviks, perforasi) yang lebih rendah dibandingkan kuret tajam. Di samping itu, prosedur ini tidak memerlukan anestesi umum dan memiliki efektivitas yang cukup baik (persentase evakuasi komplit rata-rata >98%).3 Metode kuretase tajam (dilatasi dan kuretase) hanya dilakukan bila aspirasi vakum manual tidak tersedia.4 2) Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila diperlukan) atau misoprostol 400 g oral (dapat diulang setelah 4 jam bila diperlukan).
19

Bila kehamilan > 16 minggu: 1) Infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (saline normal atau Ringers Lactate) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai ekspulsi hasil konsepsi terjadi. 2) Bila perlu, dapat diberikan misoprostol 200 g per vaginam tiap 4 jam hingga terjadi ekspulsi, dosis total tidak lebih dari 800 g. 3) Mengevakuasi sisa hasil konsepsi yang tersisa dari uterus. Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4 d. Abortus komplit Evakuasi hasil konsepsi dari uterus umumnya tidak diperlukan. Lakukan pemantauan pada perdarahan yang berat.4 Langkah Evakuasi dan Penatalaksanaan Pasien dengan Abortus Inkomplit3
Penampilan Wanita usia reproduksi: Terlambat haid Perdarahan Kram dan nyeri perut bawah Keluar massa kehamilan Demam, menggigil Langkah Awal Nilai tanda syok Nadi cepat lemah Hipotensi Pucat, berkeringat Gelisah, apatis, tidak sadar Temperatur > 38 oC Bila ditemukan tanda syok, seera dilakukan stabilisasi (penatalaksanaan syok) Setelah syok teratasi, lanjutkan evaluasi klinis

Evaluasi Klinis

Riwayat Medik: Lamanya tidak datang haid (HPHT dan dugaan usia kehamilan), perdarahan per vaginam (lama dan jumlahnya), spasme atau kram (lama dan intensitasnya) lama dan intensitas kram, kontrasepsi yang digunakan (AKDR, implant, pil, suntik), nyeri perut/punggung (dugaan trauma intraabdomen), jaringan yang keluar (massa kehamilan), alergi obat, gangguan pembekuan darah/perdarahan, minum jamu atau bahan berbahaya lainnya, kondisi kesehatan lain Pemeriksaan Fisik: Tanda vital (nadi, pernapasan, tekanan darah suhu), keadaan umum (kedaan gizi, anemia, kelemahan), pemeriksaan jantung, paru, abdomen (cembung, tegang, nyeri tekan/peritonitis lokal, lokasi dan intensitas nyeri, nyeri lepas, timor, bising usus), ekstremitas, tanda-tanda gangguan sistemik (sepsis, perdarahan intraabdomen) Pemeriksaan panggul: Bersihkan bekuan darah dan massa kehamilan dari lumen vagina dan ostium serviks, perhatikan adanya sekret yang berbau, sifat dan jumlah perdarahan, pembukaan serviks (derajat abortus), trauma vagina/serviks, pus, nyeri goyang serviks, besar (disesuaikan dengan HPHT)/arah/konsistensi uterus, nyeri tekan parametrium, nyeri pada organ genitalia dalam lainnya (lokasi, intensitas), tumor pelvik,dinding perut tegang Lain-lain: Bersihkan massa kehamilan, konfirmasi Rh negatif, pemberian tetanus toksoid

20

Penatalaksanaan

Perdarahan ringan hingga sedang - Kain pembalut tidak basah setelah 5 menit - Darah segar tanpa bekuan - Darah campur lendir Lakukan AVM/kuretase tajam

Perdarahan hebat - Jumlah banyak - Darah segar dengan atau tanpa bekuan - Handuk atau pakaian segera basah oleh darah - Pucat Bila komplikasi teratasi dan pasien stabil, lakukan AVM/kuretase tajam Bila tidak, rujuk

Trauma Intraabdomen - Perut kembung - Bising usus melemah - Dinding perut tegang - Nyeri lepas - Mual, muntah - Nyeri punggung - Demam - Nyeri perut, kram Pertimbangkan untuk tindakan atau dirujuk

Infeksi/Sepsis - Demam, menggigil - Sekret berbau - Riwayat abortus provokatus - Nyeri perut - Perdarahan lama - Gejala seperti infuenza Pertimbangkan untuk tindakan atau dirujuk

B. ASPEK HUKUM ABORTUS 1. Aspek Hukum Menurut hukum-hukum yang berlaku di Indonesia, aborsi atau pengguguran janin termasuk kejahatan, yang dikenal dengan istilah "Abortus Provocatus Criminalis". Yang dikenai hukuman dalam hal ini 8. : a. Wanita yang yang melakukan abortus b. Orang lain/Dokter/bidan/dukun/tenaga kesehatan lain yang melakukan aborsi c. Orang-orang/pihak yang mendukung (menyuruh, membantu ataupun ikut serta) terlaksananya aborsi Aturan aborsi di Indonesia yang berlaku hingga saat ini yaitu 8.9.: a. Undang-Undang RI No. 1 Tahun 1946 tentang Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) yang menjelaskan dengan alasan apapun, aborsi adalah tindakan melanggar hukum. Sampai saat ini masih diterapkan. b. KUHP pasal 299, 346, 347, 348, 349, 535 : tentang larangan pengguguran kandungan. Penjelasan :

Pasal 299
21

1) Barang siapa dengan sengaja mengobati seorang wanita atau menyuruh supaya diobati, dengan diberitahukan atau ditimbulkan harapan bahwa karena pengobatan itu hamilnya dapat digugurkan, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun atau pidana denda paling banyak empat puluh lima ribu rupiah. 2) Jika yang bersalah berbuat demikian untuk mencari keuntungan, atau menjadikan perbuatan tersebut sebagai pencarian atau kebiasaan, atau jika dia seorang tabib, bidan atau juru obat, pidananya dapat ditambah sepertiga 3) Jika

yang

bersalah

melakukan

kejahatan

tersebut

dalam

menjalankan

pencariannya, dapat dicabut haknya untuk menjalakukan pencarian itu. Pasal 346 : Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun.

Pasal 347 : 1) Barang siapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita tanpa persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun. 2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut,diancam dengan pidana penjara paling lama lima belas tahun.

Pasal 348 : 1) Barang siapa dengan sengaja menggunakan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan. 2) Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut,diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.

Pasal 349 : Jika seorang dokter, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan berdasarkan pasal 346, ataupun membantu melakukan salah satu kejahatan dalam pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu dapat ditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menjalankan pencaharian dalam mana kejahatan dilakukan

PASAL 535 Barang siapa secara terang-terangan mempertunjukkan suatu sarana untuk
22

menggugurkan kandungan, maupun secara terang-terangan atau tanpa diminta menawarkan, ataupun secara terang-terangan atau dengan menyiarkan tulisan tanpa diminta, menunjuk sebagai bisa didapat, sarana atau perantaraan yang demikian itu, diancam dengan kurungan paling lama tiga bulan ataudenda paling banyak empat ribu lima ratus rupiah. c. Undang-undang RI No. 23 Tahun 1992 8.9.

Pasal 15 tentang kesehatan yang menuliskan dalam kondisi tertentu, bisa dilakukan tindakan medis tertentu (aborsi). Penjelasan :

Ayat (1) Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun, dilarang karenabertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan. Namun dalam keadaan darurat sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu atau janin yang dikandungnya dapat diambil tindakan medis tertentu.

Ayat (2) Butir a : Indikasi medis adalah suatu kondisi yang benar-benar mengharuskan diambil tindakan medis tertentu sebab tanpa tindakan medis tertentu itu,ibu hamil dan janinnya terancam bahaya maut Butir b : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan tindakan medis tertentu adalah tenaga yang memiliki keahlian dan wewenang untuk melakukannya yaitu seorang dokter ahli kandungan seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Butir c :Hak utama untuk memberikan persetujuan adalah ibu hamil yang bersangkutan kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuannya ,dapat diminta dari semua atau keluarganya. Butir d :Sarana kesehatan tertentu adalah sarana kesehatan yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai untuk tindakan tersebut dan ditunjuk oleh pemerintah.

Ayat (3) Dalam Peraturan Pemerintah sebagai pelaksanan dari pasal ini dijabarkan antara lain mengenal keadaan darurat dalam menyelamatkan jiwa ibu hamil atau
23

janinnya, tenaga kesehatan mempunyai keahlian dan wewenang bentuk persetujuan, sarana kesehatan yang ditunjuk. 2. Abortus Provocatus Criminalis ( Abortus buatan illegal ) Yaitu pengguguran kandungan yangtujuannya selain untuk menyelamatkan atau menyembuhkan si ibu, dilakukan oleh tenaga yang tidak kompeten serta tidak memenuhi syarat dan cara-cara yang dibenarkan oleh undang-undang. Abortus golongan ini sering juga disebut dengan abortus provocatus criminalis karena didalamnya mengandung unsur kriminal atau kejahatan. Abortus hanya dapat dibenarkan sebagai pengobatan, apabila satusatunya jalan untuk menolong jiwa ibu dari bahaya maut atau abortus provokatus therapiuticus, seperti juga tercantum dalamUndang-undang tentang Kesehatan No.23 tahun 1992. Keputusan untuk melakukan abortus,sekurang-kurangnya 2 dokter, dan persetujuan tertulis dari isteri, suami dan keluarga terdekat,dan sebaiknya dilakukan di rumah sakit atau sarana kesehatan yang memadai. Sedangkan dalam Kitab Undang- Undang Hukum Pidana (KUHP) tindakan pengguguran kandungan yang disengaja digolongkan ke dalam kejahatan terhadap nyawa (Bab XIX pasal 346s/d 249). Pasal 80 ayat 1 : Barang siapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2), dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah). d. Undang-Undang no 36 th 2009 tentang kesehatan10. Pasal 75 1) Setiap orang dilarang melakukan aborsi. 2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: a) indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetic b) berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan. 3) Tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya dapat dilakukan setelah
24

melalui konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang. 4) Ketentuan lebih lanjut mengenai indikasi kedaruratan medis dan perkosaan, sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Pemerintah. Pasal 76: Aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 hanya dapat dilakukan: 1) Sebelum kehamilan berumur 6 (enam) minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir, kecuali dalam hal kedaruratan medis 2) Oleh tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan dan kewenangan yang memiliki sertifkat yang ditetapkan oleh menteri 3) Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan 4) Dengan izin suami, kecuali korban perkosaan 5) Penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Menteri. Pasal 194 Setiap orang yang dengan sengaja melakukan aborsi tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun dan denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah). 2. UU HAM12 , pasal 53 ayat 1(1): Setiap anak sejak dalam kandungan berhak untuk hidup, mempertahankan hidup & meningkatkan taraf kehidupannya. SOAP 1. SUBJEKTIF Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengalami keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu berwarna merah segar dan mrongkol sebanyak 3-4 pembalut. Sebelum keluar darah melalui jalan lahir, pasien merasakan perut mules. Mual (+), muntah (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat coitus (-). Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal. Sebelumnya pasien

mengkonsumsi kiranti dan obat penggugur kandungan

25

2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan : Gejala klinis : a. Abdominal pain b. Perdarahan pervaginam berwarna kemerahan dan merongkol c. Mules (+) d. Mual (+) Tanda vital : a. Tensi b. Nadi c. Pernapasan d. Suhu Pemeriksaan fisik : a. Abdomen : Palpasi : Nyeri tekan (+) b. Vaginal Toucher Inspekulo Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, porsio licin, livide, OUE terbuka, tampak jaringan di ostium, darah (+). Pemeriksaan Dalam (VT) Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, nyeri goyang portio (-), OUE terbuka seujung jari, STLD (+). Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV 11.3 12.8 395 35.3 4.17 85 Satuan g/dl 10 /uL 103/uL % 106/uL fL
3

: 110/70 mmHg : 86 x/ menit : 20 x/menit : 36,7 0C

Nilai Rujukan 12.0 16.0 4 - 11.3 150 450 36 47 3.6 5.6 84 100

26

MCH MCHC % Eosinofil % Basofil % Netrofil % Limfosit % Monosit

27 32 5.2 0.2 69.5 21.1 4.0

Pg g/dl % % % % %

26-34 32-36 0,00-0,50 0,00-0,20 55,00-80,00 22,00-40,00 2.0-8,00

Urin : Gravinder (+) USG Ginekologi (22 April 2013) a. Uterus : Ukuran agak membesar. Struktur permukaan homogen. Endometrium line relatif masih terlihat baik hanya saja ada celah kecil di SBR, tak tampak gambaran myoma/tumor intrauterin. GS (+) tidak lengkap, sisa konsepsi (+), tidak tampak fetal echo. b. Adneksa D/S : Tak tampak gambaran kista ataupun massa di adnexa kanan-kiri. Saat ini tak tampak gambaran adnexitis secara sonografi Kesan : Menyokong adanya sisa konsepsi (+). Ada celah kecil di SBR post abortus Kedua adneksa normal

3. Assesment : Seorang G1P0A0 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengalami keluar darah dari kemaluan 1 minggu, berwarna merah segar dan mrongkol sebanyak 3-4 pembalut. Sebelum keluar darah melalui jalan lahir, pasien merasakan perut mules. Mual (+), muntah (-). Riwayat trauma disangkal, riwayat coitus (-). Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal. Sebelumnya pasien mengkonsumsi kiranti dan obat penggugur kandungan. Perdarahan dari kemaluan seperti yang dikeluhkan oleh pasien secara garis besar dapat dibedakan menjadi 2 berdasarkan sumber perdarahannya, yaitu berasal dari genitalia
27

eksterna (vulva, OUE), atau dari genitalia interna (vagina, serviks, uterus, dsb), yang umumnya dapat diketahui dari pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, pemeriksa lebih cenderung mengarahkan kepada perdarahan yang bersumber dari genitalia interna, karena merupakan penyebab perdarahan yang lebih berat dan seringkali dapat mengancam nyawa. Perdarahan genitalia interna pada kehamilan muda (kurang dari 20 minggu) setidaknya memiliki 3 penyebab yang cukup sering ditemukan, yaitu abortus, kehamilan ektopik, dan penyakit trofoblas jinak (mola hidatidosa). Diagnosis KET segera disingkirkan mengingat tidak ditemukan nyeri perut yang sangat hebat pada pasien ini. Selain itu pasien datang dalam kondisi baik, tidak nampak kesakitan. Mola disingkirkan sebagai diagnosis karena tidak adanya perdarahan berulang, dan tidak didapatkan jaringan berupa gelembung. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan vital sign, didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen tidak teraba adanya massa. Hal ini dapat menyingkirkan adanya suatu massa abnormal dalam uterus yang dapat menyebabkan perdarahan pervaginam. Menurut proses terjadinya, abortus ini berupa abortus provokatus, berdasarkan pada riwayat konsumsi obat penggugur kandungan. Berdasarkan studi epidemiologi, para wanita pelaku aborsi adalah wanita muda. Lebih dari separuh atau 57% wanita pelaku aborsi adalah mereka yang berusia di bawah 25 tahun. Bahkan 24 % dari mereka adalah wanita remaja berusia di bawah 19 tahun. Selanjutnya pada pemeriksaan dalam, didapatkan bahwa OUE terbuka, yang menunjukkan adanya proses persalinan (pengeluaran hasil konsepsi). Untuk memastikan diagnosis abortus pada pasien, dilakukan pemeriksaan USG ginekologi. Didapatkan ukuran uterus agak membesar, berisi kantung gestasi (gestational sac) yang tidak utuh, namun tidak didapatkan adanya bayangan janin (fetal echo). Hal ini dapat ditemukan pada kematian mudigah (abortus) maupun blighted ovum. Pada abortus, adanya GS menunjukkan bahwa masih ada jaringan yang tertinggal di dalam kavum uterus, sehingga jenis abortus yang paling memungkinkan adalah abortus inkomplit. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan mengingat akibat yang dapat ditimbulkan oleh abortus itu sendiri yaitu terjadinya infeksi dan perdarahan.
28

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis abortus inkomplit provokatus. Masih adanya sisa konsepsi dalam uterus menunjukkan bahwa sudah terjadi infiltrasi plasenta ke dalam desidua basalis, mengingat usia kehamilan >8 minggu. Penatalaksaan berupa infus Ringer Laktat untuk rehidrasi/resusitasi cairan. Pemberian asam traneksamat bertujuan untuk menghentikan perdarahan pervaginam. Ketorolac tromethamine (torasic) diindikasikan untuk mengurangi nyeri perut. Progesteron diindikasikan untuk mempertahankan kehamilan. Pemberian asam folat untuk mencegah terjadinya anemia akibat perdarahan. Pada semua kasus abortus memerlukan tindakan kuretase kecuali untuk abortus imminens dan abortus komplit, Pada abortus imminens, kehamilan akan tetap dipertahankan. Pada pasien ini ditegakkan suatu diagnosis abortus inkomplit yang memerlukan tindakan evaakuasi sisa konsepsi untuk menghentikan perdarahan yang berlangsung dengan metode kuretase. Setelah didiagnosis abortus inkomplit pada kehamilan kedua dengan usia kehamilan 9 minggu, penting untuk segera dilakukan evakuasi sisa konsepsi untuk menghentikan perdarahan yang berlangsung. Setelah pasien selesai menjalani kuretase, dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah kemungkinan timbulnya infeksi, asam mefenamat sebagai antiinflamasi dan penghilang nyeri (analgesik), dan methergin untuk mengembalikan kontraksi uterus, selain untuk mengembalikan uterus ke ukuran semula, juga untuk menghentikan perdarahan. Perilaku abortus terutama abortus inkomplit provokatus merupakan perbuatan yang dilarang hukum dan agama Islam. Aturan mengenai abortus di Indonesia yang berlaku hingga saat ini yaitu UU RI No 1 tahun 1946, KUHP pasal 249, 346, 347, 348, dan349, UU RI No 17 tahun 1984, UU RI No 23 tahun 1992 (pasal 15 dan 80) dan UU RI No 36 tahun 2002 (pasal 75 dan 194). Pada kasus abortus provokatus ini harus diketahui apakah perbuatan tersebut murni keinginan dari pasien ataupun orang lain, adakah persetujuan dari pasien, dan siapa saja yang terlibat dalam perilaku ini akan tetapi kurangnya data yang didapat dari anamnesis mengakibatkan kurangnya informasi mengenai latar belakang aborsi yang dilakukan oleh pasien dan siapa saja yang terlibat.
29

4. Plan : Diagnosis Abortus inkomplit provokatus Pengobatan - Non medikamentosa Pro Curetase - Medikamentosa Infus RL 20 tpm Injeksi Kalnex (extra) 1x500 mg Injeksi Torasic (ekstra) 1 ampul Injeksi cygest (ekstra) 1 x 400 mg Folac 1x1 Kalnex 3 x 1 Edukasi dan Motivasi Dilakukan edukasi mengenai kondisi pasien, penanganan yang akan dilakukan, komplikasi dan prognosis pasien. Edukasi mengenai tindakan USG ginekologi yang bertujuan untuk melihat apakah masih terdapat sisa jaringan pada rahim pasien sehingga dapat membantu dalam penegakan diagnosis. Selain itu dilakukan informed consent mengenai rencana tindakan kuretase yang bertujuan untuk evakuasi sisa-sisa jaringan konsepsi pada rahim pasien dan menghentikan perdarahan. Konsultasi Memberikan pengertian bahwa hal-hal yang dilakukan dalam usaha untuk menggugurkan kandungan merupakan sesuatu yang dapat membahayakan dirinya dan bayi yang dikandungnya. Komplikasi yang terjadi dapat berupa perdarahan dan infeksi yang dapat mengakibatkan kematian. Rujukan Disarankan untuk dilakukan pemberian antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. Monitoring Tanggal Kegiatan Hasil April Anamnesis a. Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah b. Keluhan Pemeriksaan fisik tambahan : Perdarahan

21 2013

pervaginam berwarna kemerahan dan merongkol, mules (+), mual (+) a. Tanda vital :
30

KU: sedang/ CM TD: 110/70mmHg HR: 86x/menit RR: 20x/menit T: 36,7 0C

b. Abdomen : Palpasi : Nyeri tekan (+) c. Vaginal Toucher Inspekulo Vulva/Uretra tenang, dinding

vagina dalam batas normal, porsio licin, livide, OUE terbuka, tampak jaringan di ostium, darah (+). Pemeriksaan Dalam (VT) Vulva/Uretra tenang, dinding

vagina dalam batas normal, porsio kenyal, nyeri goyang porsio (-), OUE terbuka seujung jari, STLD (+). Melaporkan pasien kepada dokter spesialis kandungan : Advise : April Injeksi Cygest 400 mg (ekstra) Injeksi Kalnex 500 mg (ekstra) Injeksi Torasic 1 ampul Cek Lab darah, gravinder tes Pro USG ginekologi

22 2013

Observasi Keadaan Tanda vital : umum dan tandatanda vital - KU: sedang/ CM - TD: 120/70mmHg - HR: 84x/menit
31

- RR: 19x/menit - T: 36,5 0C Melaporkan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium (21 April 2013) Hb Leukosit Eritrosit Eosinofil Limfosit Urin Advise : Peroral : Folac 1x1 Kalnex 3x1 USG Ginekologi Kesan : - Menyokong adanya sisa konsepsi (+). - Ada celah kecil di SBR post abortus - Kedua adneksa normal Advis : Pro kuretase Semarang, 4 Mei 2013 Mengetahui : 11.2 g/dl : 12.800 /mm3 : 4.17 Juta/ul : 5.2% : 21.1% : gravinder (+) hasil

dr. Dian Aviyanti, M. Kes

32

33