PEPTIKI ULKUS

PEPTIKI ULKUS

SADRAJ
DEFINICIJA KLASIFIKACIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA FAKTORI RIZIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ISTORIJA BOLESTI KLINIKI PREGLED PLAN TRETMANA LIJEENJE TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA TRETMAN MEDIKAMENTIMA TROSTRUKA TERAPIJA PRAENJE I PROGNOZA KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 2 3 4 4 4 6 6 8 8 8 9 10 11 12

PEPTIKI ULKUS

PEPTIKI ULKUS
K25 K26 K27 Ulcus ventriculi Ulcus duodeni Ulcus pepticum, loci non specificati Grizlica eluca Grizlica dvanaestopalanog crijeva Peptika grizlica neoznaene lokalizacije

Peptiki ulkus jedan je od najeih uzroka pojave hroninih dispeptinih simptoma uz prisustvo epigastrikog bola ili neugodnosti, koji se javljaju periodino, sezonski i zavisni su od unoenja hrane.

DEFINICIJA
Peptiki ulkus predstavlja lokalni defekt epitela sluznice, a nastaje usljed neravnotee izmeu korozivnog djelovanja eludanog soka i odbrambenih mehanizama sluznice, do koje dolazi dejstvom raznih endogenih i egzogenih faktora. Moe biti lociran na raznim dijelovima digestivnog trakta, ali je odraz opteg poremeaja, pa govorimo o ulkusnoj bolesti.

Stepen dokaza Ia

KLASIFIKACIJA
Prema lokalizaciji: Duodenalni ulkus - najea lokalizacija je bulbus duodeni; Gastriki ulkus - najee du male krivine antruma i u pre-pilorikoj regiji; Ezofagealni ulkus - u distalnom dijelu ezofagusa, u sluaju gastroezofagealnog refluksa; Ulceracije ektopine eludane sluznice.

PEPTIKI ULKUS

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Etiologija je multifaktorijalna: Disbalans izmeu agresivnih faktora (eludana kiselina, pepsin, une soli, enzimi pankreasa) i odbrambenih faktora sluznice (otpornost sluznice, sluz, neoteena cirkulacija, prostaglandini); Helicobacter pylori je bakterija koja je vrsto vezana sa peptikim ulkusom. H.pylori je pronaen u 90% biopsija uzetih na endoskopiji oboljelih od peptikog ulkusa i eradikacijom H.pylori peptiki ulkus je izlijeen i smanjuje se mogunost ponovnog pojavljivanja; Upotreba ulcerogenih lijekova (NSAIL); Dokazana je i genetska predispozicija - incidenca je vea kod HLA-B12, B5, Bw35 fenotipa; Duodenalni ulkus javlja se 4 puta ee od gastrinog; Mukarci vie obolijevaju od duodenalnog ulkusa, dok se gastrini javlja podjednako kod oba pola; Dob: Duodenalni ulkus - 25-75 godina, rijetko prije 15. godine; Gastrini ulkus - maksimalna incidenca je u dobi 55-65, rijetko kod mlaih od 40 godina. Stepen dokaza

Ia

PEPTIKI ULKUS Stepen dokaza

FAKTORI RIZIKA
Porodina istorija bolesti, Puenje, Lijekovi, npr.: nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAIL) kao to su: ibuprofen, diklofenak, indometacin, aspirin i dr., zatim nifedipin, antidepresivi, Prekomjerno i dugotrajno konzumiranje alkohola, Pijenje crne kafe (vie od est oljica dnevno), Pogrena prehrana (zainjena hrana, hrana bogata mastima, gladovanje i neredovno jedenje), Izloenost stresu, Prekomjerna tjelesna masa.

IIb

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Funkcionalna dispepsija, Gastro-ezofagealni refluks, Karcinom eluca, uni kamen, una kolika, Kardioloki poremeaji, npr. angina pektoris, Hronini pankreatitis, Sindrom iritabilnog kolona, psihogena abdominalna bol, Bubreni poremeaji, hidronefroza, Sistemski poremeaj, npr. diabetes mellitus.

Stepen dokaza

Ia

ISTORIJA BOLESTI
Porodina istorija bolesti, Puenje, Konzumiranje alkohola, Upotreba lijekova, Uslovi pod kojim pacijent ivi, stresovi, strahovi i brige.

Stepen dokaza

IIb

PEPTIKI ULKUS RAZLIKUJEMO PODATKE ZA: Duodenalni ulkus: Grizui ili pekui bol u epigastriju, 2-4 sata nakon jela, Noni bol uzrokuje rano jutarnje buenje, U 60-90% sluajeva bol je lociran u epigastriju, Bol se umanjuje nakon jela, Karakteristino je da je bol periodian, nakon simptomatskog perioda od par dana ili sedmica, slijedi asimptomatski koji moe da traje nedjeljama ili mjesecima, esto se javlja sezonski, s proljea i jeseni, Ostali, nespecifini dispeptini simptomi, npr. povraanje, podrigivanje, abdominalna distenzija, nepodnoenje hrane, prisutni su kod 40-70% pacijenata. Stepen dokaza

Ia

Gastrini ulkus: Slini simptomi kao kod duodenalnog ulkusa, Bol nije tako tipino vezan sa uzimanjem hrane, javlja se oko 30 min. nakon jela, Ulkus uzrokovan nesteroidnim antireumaticima esto nije praen bolom, pa perforacija i krvarenje mogu biti prvi znak, Hematemeza i melena ukazuju na krvarenje, Gubitak tjelesne teine ili apetita.

Stepen dokaza

Ia

Pacijenti kod kojih je ustanovljena dispepsija, sa izrazitim simptomima koji dugo traju, a koji pokazuju i druge simptome teeg oblika kao to je gubitak tjelesne teine, anoreksija, melena, povraanje ili potekoe pri gutanju, se moraju uputiti na gastroskopiju i pregled kod gastroenterologa, posebno ukoliko se radi o pacijentima kod kojih se bolest prvi put pojavila nakon 45. godine.

Stepen dokaza Ib

PEPTIKI ULKUS

KLINIKI PREGLED
Blaga epigastrika osjetljivost obino je jedina pojava u sluaju nekomplikovanog peptikog ulkusa ili gastro-ezofagealnog refluksa. Pregled je neophodan da bi se ustanovili ostali uslovi koji uzrokuju dispepsiju i napravila tana diferencijalna dijagnostika, pri emu treba obratiti panju na sljedee: - Mogue znakove gastrointestinalnog krvarenja: Hipotenziju, Tahikardiju, Anemiju. - Znakove koji ukazuju hepatobilijarno porijeklo tegoba: uticu, Marfijev znak (pritisak na eluanoj kesi koji uzrokuje bol pri dubokom udisaju), Hepatomegaliju. - Mogui malignitet: Kaheksiju, Palpabilnu epigastriku masu, Poveane limfne vorove, Prethodne operacije eluca.

PLAN TRETMANA
Ukoliko su simptomi blagi, mogu biti tretirani samo na osnovu klinike slike. Ukoliko su simptomi dispepsije teki ili se prvi put pojavljuju u dobi preko 45 godina, treba uraditi detaljnije pretrage i ne poinjati terapiju bez nalaza gastroskopije.

PLAN TRETMANA PACIJENTA SA POZITIVNIM NALAZOM NA HELICOBACTER PYLORI Odluku o potrebi lijeenja Helicobacterpylori infekcije, kao i o izboru lijekova uvijek donosi ljekar. Preporuuje se lijeenje Helicobacterpylori infekcije: Kod svih bolesnika sa ulkusom koji imaju pozitivan nalaz na Helicobacter-pylori, Kod bolesnika kod kojih je naen hronini gastitis tekog stepena, Kod svih bolesnika kod kojih je eludac operisan zbog maligniteta. Nivo preporuke

PEPTIKI ULKUS

LABORATORIJSKE ANALIZE
Kompletna krvna slika. Ostale pretrage u saglasnosti sa istorijom bolesti i fizikalnim pregledom: transaminaze, alkalna fosfataza, serumska lipaza i amilaza, elektroliti, urea i kreatinin, povien serumski gastrin (da se iskljui Zollinger-Ellison-ov sindrom). Obavezno uraditi pregled stolice na okultno krvarenje. Nivo preporuke B

OSTALE PRETRAGE
Indikacije i provoenje u domenu su specijaliste gastroenterologa. Endoskopija i biopsija su najpreciznije pretrage pri dijagnostici ulkusne bolesti (tanost >95%). Invazivnost metode i visoka cijena su dio razloga zato treba da se radi u strogo indikovanim sluajevima. Radiografija sa dvostrukim kontrastom, davanjem barijumove kae je razumna alternativa, ali je inferiorna u odnosu na endoskopiju, jer ne obezbjeuje uslove za biopsiju (tanost 70-90%). Odreivanje antitijela na H.pylori u serumu se ne preporuuje kao rutinska pretraga. Ukoliko je preporuena gastroskopija, nema potrebe za odreivanjem antitijela, poto je nalaz pomou biopsije pouzdan. Moe se uraditi kod mlaih pacijenata koji imaju indikacije za gastroskopiju i, ukoliko je test pozitivan, moe se poeti tretman antibioticima bez daljih pretraga. Ureaza C14 izdisajni test (indikuje bakterijsku proizvodnju enzima ureaze u stomaku) se nije pokazao kao pouzdan indikator poput gastroskopije i biopsije, ali je dobar pokazatelj izljeenja, jer ukoliko nema H.pylori nema ni proizvodnje ureaze. Pregled stolice PCR tehnikom na prisustvo antigena H.pylori primjenjuje se ne samo u dijagnostici nego i pri ocjeni uspjenosti provedene eradikacione terapije. Ultrazvuni pregled abdomena od malog je znaaja, ukoliko se ne sumnja na: holelitijazu (jak epigastrini bol, abnormalni rezultati jetrenih analiza), hronini pankreatitis (alkoholizam), karcinom pankreasa.

PEPTIKI ULKUS

LIJEENJE

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA

Nivo preporuke

Opte preporuke, savjeti i edukacija o njihovom stanju su dovoljna. Savjetuje se: Obavezan prestanak puenja, Modifikacija dijete, Izbjegavanje iritirajuu hranu: alkohol, zain, kafa, citrino voe, paradajz, Izbjegavanje tekih jela, posebno kasno navee, treba jesti ee manje obroke, Ukoliko je mogue prestati sa primjenom nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (aspirin, indometacin, ibuprofen, diklofenak...), dozvoljen je paracetamol, Poto stres, anksioznost i depresija pogoravaju simptome dispepsije, postoje dokazi da psihoterapijska intervencija moe biti efikasna, a primjena antidepresiva smanjuje simptome funkcionalnog gastrointestinalnog poremeaja. Takoe se preporuuju anti-stresne aktivnosti, kao to su vjebe i relaksacija.

TRETMAN MEDIKAMENTIMA1
Empirijska terapija ima prednost u nioj cijeni i brzini rjeavanja jednog broja sluajeva, kao i smanjivanju broja endoskopija, ali ta prednost se gubi ukoliko nema poboljanja ili doe do remisije bolesti. Negativno je to moe maskirati simptome maligniteta i odgoditi pretrage. Pri odluci se moraju svi ovi faktori uzeti u obzir. Empirijska terapija za dispepsiju sa simptomima ulkusa: Inhibitor protonske pumpe, jednom dnevno, H2-blokator poslije jela, ili u jednoj dozi uvee (samo kod pacijenata sa blaim simptomima).

Inhibitori protonske pumpe

Ukoliko je negativan test na H.pylori, kao poetna terapija preporuuju se inhibitori protonske pumpe:

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije.

PEPTIKI ULKUS omeprazol 20 mg, jednom dnevno, lansoprazol 30 mg, jednom dnevno, pantoprazol 40 mg, jednom dnevno, esomeprazol 40 mg, jednom dnevno.

H2 blokatori
Ranitidin ili famotidin mogu pruiti simptomatsko ublaavanje bola i zaljeenje ira, ali njegova ponovna pojava po zavretku terapije je esta (60-100%).

TROSTRUKA TERAPIJA
Dva antibiotika i inhibitor protonske pumpe, kombinovani u trajanju od jedne sedmice, trebali bi se primijeniti u svim sluajevima potvrenog postojanja peptikog ulkusa i infekcije Helicobacterom-pylori. Ukoliko postoji klinika slika peptikog ulkusa kod mlaeg pacijenta, mogue je primijeniti trostruku terapiju bez prethodnih rezultata endoskopije. Ako se nakon tretmana pokae da nije bilo pomaka kod pacijenta, treba razmotriti dodatne provjere. Kako o poetku lijeenja, tako i o potrebi ponavljanja lijeenja, uvijek odluuje nadleni ljekar.Ne preporuuje se, bez mikrobiolokog pregleda, dva puta ponavljati lijeenje istim antibioticima. Ako nije dolo do izljeenja prvi put, anse da to uspije drugi put sa istim lijekovima su minimalne. Ukoliko tegobe nestanu, dalja terapija nije potrebna.

Nivo preporuke A

Kombinacija samo dva lijeka mnogo manje je efikasna i ne bi trebala biti koritena. Tabela 1 - Terapija eradikacije H.pylori Trostruka terapija Reim I IPP klaritromicin amoksicilin Reim II IPP amoksicilin metronidazol Doziranje 2 x dnevno 2 x 500 mg 2 x 1g Doziranje 2 x dnevno 2 x 1g 3 x 400 mg Trajanje terapije 7 dana Trajanje terapije 7 dana

IPP= Inhibitori protonske pumpe

(omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40mg)

PEPTIKI ULKUS

Trostruka terapija preporuuje se i ukoliko ulkus nije izlijeen nakon 8 nedjelja terapije samim inhibitorima protonske pumpe. Njihova prethodna primjena, kao i primjena H2 blokatora, nije kontraindikacija za eradikacijski tretman. Stepen eradikacije je oko 85-90% i 75% kod djece, to je prilino tolerantan nivo.

Nivo preporuke A

Vano je motivisati pacijenta da nastavi terapiju do kraja, uprkos blagim sporednim efektima, od kojih su najei abdominalni simptomi i dijareja, metalni ukus (metronidazol).

PRAENJE I PROGNOZA
Posebno treba obratiti panju na slabije i starije osobe. Upozoriti pacijente na mogue popratne efekte i interakcije, posebno izmeu alkohola i metronidazola. Ponovljena terapija mora biti zasnovana na dokazu daljeg postojanja infekcije, a ne samo simptoma ili serolokih nalaza koji mogu biti pozitivni dugo po zavretku terapije. Izljeenje peptikog ulkusa mora biti potvreno endoskopski, poto ulcer moe biti uzrokovan i karcinomom. Gastroskopija se smije raditi najranije mjesec dana nakon zavretka terapije (po nestanku akutne upale i H.pylori), obino nakon 6-12 nedjelja. Odreivanje antitijela na H.pylori moe koristiti ako je poznat njegov titar prije tretmana. Smanjenje titra antitijela na H.pylori za 50% i vie nakon 6 mjeseci je pokazatelj uspjeha terapije. Izljeenje duodenalnog ulkusa mora biti potvreno ureaza izdisajnim testom, mjesec dana nakon provedenog tretmana.

Stepen dokaza IIb

10

PEPTIKI ULKUS

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima: Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja. Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

11

PEPTIKI ULKUS

LITERATURA
1. Bernersen, B., Johnsen, R., Straume, B., et al. Towards a true prevalence of peptic ulcer: the Sorreisa gastrointestinal disorder study. Gut 1990;31:989. 2. Bardhan, K.D., Williamson, N., Royston, C., Lyon, C. Admission rates peptic ulcer in the trent region, UK,1972-2000. changing pattern, a changing disease?. Dig Liver Dis 2004;36:577. 3. El-Omar, E.M., Penman, I.D., Ardill, J.E., et al. Helicobacter pylori infection and abnormalites of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1995;109:681. 4. Ford, A.C., Delaney, B.C., Forman, D., Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 1:4-5. 5. Gisbert, J.P., Khorrami, S., Carballo, F., et al. Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of reccurent bleeding from peptic ulcer. The Cohcrane Database of Systemic Reviews 2007, Issue 1:6-7. 6. Gisbert, J.P., Pajares, J.M. Review article. C-urea breath test in diagnosis of Helicobacter pylori infection-a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1001-17. 7. Malfertheiner, P., Megraud, F., O Moran, C., et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-The Mastricht III Consensus report. Gut (published online 17. Jan 2007) doi:10.1136/gut 2006 101634:18. Rostom, A., Dube, C., Wells, G., et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane Database Systemic reviews 2007, Issue 1:8-9. 9. Stoisavljevi-atara, S., urednik, Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008. Banja Luka, Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008.

12

PEPTIKI ULKUS KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za 2 primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

3 4 Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu :

dr sc. med. Zoran Mavija, internista-gastroenterohepatolog, Klinika za unutranje bolesti, odjeljenje gastroenterologije, Kliniki centar Banjaluka, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi, specijalista porodine i opte medicine, Dom zdravlja Banjaluka. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za Imena autora su navedena po abecednom redu.

uticaja na konane preporuke.

3

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

4

13

PEPTIKI ULKUS Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo. Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepatogastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

14

PEPTIKI ULKUS

GASTRIKI ULKUS

DUODENALNI ULKUS

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

ANAMNEZA

nalaz

blagi simpomi
mlai pacijenti

teki simptomi
pacijenti >45 god.

LAB

TRETMAN BEZ MEDIKAMENATA Promjena tetnih ivotnih navika GASTROSKOPIJA GASTROENTEROLOG

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

ne

nalaz Helicobacter pylori

kontrola za 8 nedelja

poz

poboljanje

ne

TROSTRUKA TERAPIJA

da

kontrola eradikacije H. pylori

poz

prekid terapije

neg

nalaz