MINISTERE DE LA JUSTICE

N 11527*02

ATTESTATION
(articles 200 203 du nouveau code de procdure civile, article 441-7 du nouveau code pnal)

Je soussign,
NOM : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Melle

Mme

M.

PRENOMS : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Date de naissance : jour I_I_ I

mois I_I_ I

anne I_I_I_I_I

Lieu de naissance : _________________________________________

(ville, dpartement)
Profession : _______________________________________________
Demeurant : ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Code postal : I_I_I_I_I_I

Commune : ____________________________________________

Lien de parent, dalliance, de subordination, de collaboration ou de communaut dintrts avec les

parties :
OUI

NON

(Cocher la case utile)

Si oui, prcisez lequel : _______________________________________

Sachant que lattestation sera utilise en justice, et connaissance prise des dispositions de larticle
441-7 du code pnal, rprimant ltablissement dattestation faisant tat de faits matriellement
inexacts, ci-aprs rappeles :
Est puni dun an demprisonnement et de 15 000 euros damende le fait dtablir une attestation
ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts.
(cette phrase doit tre crite, ci-dessous, entirement de votre main)

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1

Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assist ou que vous avez constats personnellement :
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Votre signature :

Fait : __________________________________
Le : jour I_I_ I

mois I_I_ I

anne I_I_I_I_I

PIECE A JOINDRE :
- un original ou une photocopie dun document officiel justifiant de votre identit et comportant votre
signature.

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des donnes auprs des organismes destinataires du formulaire.