BOL U DONJEM DIJELU LEA

BOL U DONJEM DIJELU LEA

SADRAJ
DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA FAKTORI RIZIKA DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ISTORIJA BOLESTI FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE KLINIKA KLASIFIKACIJA 1.OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI 2.KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA (LUMBOISHIALGIA) 3.NESPECIFINI, JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA ILI LUMBALGIA 1. 2. 3. AKUTNI STADIJ SUBAKUTNI STADIJ HRONINI STADIJ 2 2 3 3 4 5 6 7 7 9 11 11 15 17 19 20 21 22

REHABILITACIJA KRITERIJUMI ZA UPUIVANJE NA VII REFERALNI NIVO KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA

BOL U DONJEM DIJELU LEA

BOL U DONJEM DIJELU LEA

M54 Dorsalgia Bol u leima Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog ivota suoava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu lea. Problem bola u leima spada meu najee razloge zbog kojih se trai medicinska pomo u primarnoj praksi. To nije neobino s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kime: Obezbjeivanje pokretljivosti tog dijela tijela, Stabilizacija prljenova pri pokretima i optereenju, Noenje tereta, Amortizacija djelovanja sile Zemljine tee. Znaajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogunosti da obavlja uobiajene aktivnosti. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu lea simptom, a ne bolest, koji ukljuuje bol, prvenstveno u predjelu lea, kao i bol u nogama koji je posljedica poremeaja u lumbosakralnom predjelu (iijas), ali uzrok esto moe biti i van kime. Zato je najvanija uloga ljekara u primarnoj praksi da razlui mehaniki uzrok, koji je najei, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.

DEFINICIJA
Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremeaja koji izazivaju bol u lumbalnom i lumbosakralnom predjelu i moe se iriti du jedne, rjee du obe noge (lumboiijalgija).

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
est poremeaj kod odraslih osoba, najee od 25 45 godina starosti, 80% ljudi ima tokom ivota tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu lea, Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih ena i 5-7% zaposlenih mukaraca javlja zbog ovih tegoba, Pogaa pripadnike oba pola, Obino je vezan za posao koji osoba obavlja, Najee nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza, spondiloartroza) i miine ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu, Ozbiljna patologija se mora iskljuiti prije nego to se zapone adekvatno lijeenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae).

BOL U DONJEM DIJELU LEA U 95% sluajeva zahvaenosti spinalnih korjenova, pogoeni su L4-L5 i L5-S1

FAKTORI RIZIKA
Rizik nastanka bola u leima dovodi se u vezu sa vie faktora: Dob Obino bol u leima poinje izmeu 25. i 45. godine ivota, i normalni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda. Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju vei rizik za razvoj oteenja diskova izmeu prljenova i pojave bola u leima, Teki manuelni poslovi koji ukljuuju dizanje tereta, Zanimanja koja ukljuuju vibracije (vonja motornih automobila). Nepravilno dranje tijela moe imati anatomske i funkcionalne uzroke, Razliita dranja tijela uzrokuju razliite pritiske na intervertebralne diskove, npr.: u leeem poloaju pritisak na diskove je 25-75 kg, pri stajanju ili hodanju - 100 kg, pri sjedenju - 135-180 kg, pri podizanju tereta - 275 kg. Kod viih osoba vea je incidenca boli u leima nego kod niih osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali nii, esto kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije moe dijagnostikovati kao '' loe dranje'', Visina poveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi prilikom pomjeranja, Teina je takoe bitan faktor, gojaznost poveava rizik nastanka bola u leima. Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima.

Zanimanje

Dranje tijela

Visina i teina

Trudnoa

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea, data je u Tabeli 1 u Prilogu.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

ISTORIJA BOLESTI
Veoma esto je anamneza najvaniji dio pregleda. Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja, Prepoznati simptome oteenje n. Ischiadicusa, Ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog, funkcionisanja, Oekivanja pacijenta.

Cilj:

Ispitati: Poetak javljanja slinih simptoma (poetak veeg bola u leima kod osoba mlaih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno), Ranije posjete ljekaru zbog slinih tegoba, Ranija ispitivanja, Prethodni tretmani, Bolovanja. Poetak (moe biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgodnog pokreta ili postepen tokom 24 asa), Priroda i intenzitet simptoma, irenje bola u donje ekstremitete (obino pone u lumbalnom predjelu, moe iradirati u jednu nogu, rijetko bilateralno), Faktori koji pogoravaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje tereta, pregibanje, uvrtanje, vonja, kaljanje, kijanje) Faktori koji ublaavaju bol (odmor - olakava mehaniki izazvan bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojaava; posturalno - olakanje pri promjeni poloaja ukazuje na mehaniki uzrok, dok je kod kotanog bola bez efekta), Bol koji ne poputa moe ukazivati na malignost ili infekciju, Nono znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno, Jutarnja ukoenost dua od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na viem referalnom nivou (kod mlaih osoba: ankilozni spondilitis; kod starijih osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reumatoidni artritis (RA), Neuroloki znakovi ili poremeaji beike zahtijevaju hitno lijeenje, Primijeene potekoe u svakodnevnom ivotu, Uraene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.

Ranije epizode bola

Sadanja bolest

BOL U DONJEM DIJELU LEA Operacije, traume, druge muskuloskeletne bolesti Druge hronine bolesti (dijabetes, ateroskleroza u donjim ekstremitetima, bolesti urogenitalnog sistema), Alergije, Lijekovi. Porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti. Fizike vjebe, puenje, pie, dijete.

Ostale bolesti

Socijalna istorija Nain ivota

FIZIKALNI PREGLED
U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znakove kompresije nervnih korjenova. Pacijent treba da bude svuen u dovoljnoj mjeri, Posmatrati dranje tijela, statiku kime i nogu (po mogunosti od ulaska pacijenta u ordinaciju), Inspekcija kime posmatrati da li postoji skolioza, naglaena ili izravnata lumbalna lordoza u periodu akutnog bola, Palpacija - povien tonus paravertebralne muskulature u stojeem stavu je znak akutnog lumbalnog sindroma, Unilateralna osjetljivost taaka n. Ischiadicusa je esto znak kompresije, Pokretljivost kime u svim pravcima pokazuje funkcionalni status lea, a mjerenje pokretljivosti je znaajno za praenje stanja, Ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test, test lateralne pokretljivosti), Ogranienje savijanja unatrag ukazuje na moguu kompresiju spinalnih korjenova i spinalnu stenozu. Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova: Hod na prstima i petama: o Nemogunost hodanja na vrhovima prstiju - znak oteenja n. Tibialisa, korjen S1. o Provjeriti da li pacijent vue stopalo pri hodu (''visee stopalo'') znak oteenja n. Peroneusa, korijen L5. Lazareviev znak: dok pacijent lei, testirati koliko moe podii ispruenu nogu do pojave bola u nozi (< 45 - pozitivan znak); o Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znae pozitivan znak, Izmjeriti stepen mogue fleksije (< 90 se ne smatra normalnim); Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretljivost svih zglobova,

BOL U DONJEM DIJELU LEA Testirati snagu svih miinih grupa, ukljuujui i sjedalne miie, Provjeriti simetriju i normalnost refleksa o Patelarni - korijen L4, o Ahilov - korijen S1, o Pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza indikacija za neuroloko i neurohorurko ispitivanje na viem referalnom nivou), Provjeriti senzibilitet ukljuujui i perineum.

PRETRAGE
LABORATORIJSKE PRETRAGE
U principu je nalaz negativan i nisu indikovane u poetnom stadijumu. Ukoliko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi: KKS sa diferencijalnom KS SE, CRP alkalna i kisela fosfataza serumski kalcijum elektroforeza serumskih proteina.

RTG
Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu lea nije rutinski indikovana Indikovana je u sluaju da: o nastupi pogoranje i progresivni neuroloki deficit, o bol postoji due od mjesec dana, o suspektna anamneza i kliniki pregled na ozbiljnije ili specifino oboljenje. Nivo preporuke A Nivo preporuke A

OSTALE PRETRAGE
CT, NMR, mijelografija, EMG indikacije postavlja specijalista na viem referalnom nivou

BOL U DONJEM DIJELU LEA

KLINIKA KLASIFIKACIJA
Rjei, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi, kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa. Pravilna trijaa na osnovu istorije bolesti i klinikog nalaza neophodna je za dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajuem referalnom nivou.

OSNOVNA PODJELA
1. 2. 3. Bol u donjem dijelu lea kao posljedica specifinih bolesti kimenog stuba ili drugih sistema, Bol u donjem dijelu lea kao posljedica kompresivne radikulopatije, Nespicifian bol u donjem dijelu lea. Nivo preporuke A

1. OZBILJNE ILI SPECIFINE BOLESTI

Na ovu mogunost ukazuju: Pojavljivanje simptoma prije 20. ili poetak nakon 55. godine ivota, Nemehaniki uzrok bola, Torakalni bol deformitet, Ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV, Loe opte stanje, groznica, gubitak teine, Opsean neuroloki nalaz, Normalan radiografski nalaz ne iskljuuje mogunost ozbiljnog oboljenja, Ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na vii referalni nivo.

BOL U DONJEM DIJELU LEA Mogua oboljenja i stanja: Dob preko 50. godina, Kancer u anamnezi (u kosti najee metastaziraju Ca dojke, bronha, bubrega), Nenamjeran gubitak teine, Simptomi ne nestaju nakon leanja i odmora, Bol traje due od mjesec dana, SE. Uputiti specijalisti. Infekcija urinarnog trakta ili koe, Imunosupresija, Dugotrajna upotreba kortikosteroida, Zloupotreba intravenskih droga, AIDS. Uputiti specijalisti. Anamnestiki podatak o traumi (saobraajna nesrea, pad s visine, direktni udarac u lea kod mlaih ili manji pad ili podizanje neeg tekog kod osobe sa moguom osteoporozom ili kod starije osobe...), Dugotrajna upotreba kortikosteroida, Dob preko 70 godina, RTG. Uputiti specijalisti. Dislokacija (obino ka napred) jednog lumbalnog prljena na onaj ispod njega, Poetak bolova esto u adolescentnom periodu ( 8-1015 godina), RTG. Uputiti specijalisti. Mlai od 40 godina, vie obolijevaju mukarci, Jutarnja ukoenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta, Zahvaenost sakroilijanih zglobova, Bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogorava se, Traje due od tri mjeseca. Dalje pretrage reumatolog.

Malignitet

Infektivni spondilitis

Fraktura

Spondilolisteza

Ankilozitajui spondilitis

BOL U DONJEM DIJELU LEA Bol i poremeaj senzibiliteta po tipu ''jahaih pantalona'', Urinarna retencija ili inkontinencija, Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija, Perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija), Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim ekstremitetima,. HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za operaciju to je prije mogue, poeljno do 6 sati od pojave simptoma).

Sindrom Cauda equina

2. KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA (LUMBOISHIALGIA)

Najei uzrok hernija intervertebralnog diska, Odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se iri du noge, prema stopalu i/ili nonim prstima, Najee unilateralno i to jaa od bola u donjem dijelu lea, Karakteristine su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podizanja ispruene noge, koja prouzrokuje bol du noge, Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaen, Nalazimo antalginu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola, Pacijent lei na zdravoj strani, a bolesnu nogu dri savijenu, Lazarevi pozitivan na < od 30 (slui za procjenu stepena kompresije i praenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na vei stepen oteenja.

TERAPIJA
1. KONZERVATIVNA
Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte leanja u krevetu, te se ne moe preporuiti kao terapija leanje due od 3-4 dana, Pacijenti mogu nastaviti svoje ivotne aktivnosti u mjeri koju im bolovi doputaju, izbjegavajui poloaje koji uzrokuju bol, Tei bolovi, svakako, zahtijevaju leanje u rastereujuem poloaju (modifikovani Williamsov poloaj, poloaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i koljena). Nema dokaza o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa ne mogu biti preporueni.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

Medikamenti1
Nesteroidni antireumatici (NSAIL), sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju. U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflamatornim lijekovima koji ispoljavaju manje neeljenih dejstava kao to su: paracetamol, ibuprofen, diklofenak ili ketoprofen, Od opijatnih tramadol, Noviji COX-2 inhibitori, kao to su meloksikam ili nimesulid su efikasni, ali treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neeljenih dejstava, tako da jo uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima. Ovakva bolna stanja su veoma esto povezana sa odreenim stepenom spazma miia, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana) uvedu i benzodiazepini (diazepam, bromazepam), jer je poznato da ovi lijekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.

2. OPERATIVNA
Indikaciju postavlja specijalista, Manje od 10% sluajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tretman, Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equinae, to predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju, Pareza sa nemogunou fleksije i ekstenzije skonog zgloba kao i nepodnoljiv bol su takoe indikacija za ranu hirurku intervenciju, Pacijenta sa znaajnim bolom du noge koji, uprkos konzervativnom tretmanu traje due od 6 sedmica, treba uputiti na vii referalni nivo radi daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije, esto ponavljajue epizode lumboishialgije.

PROGNOZA
Obino dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90% unutar 90 dana. Mogui recidivi, Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

10

farmakoterapije.

BOL U DONJEM DIJELU LEA

3. NESPECIFINI, JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA ILI LUMBALGIA

Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom podruju, bez znakova oteenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja, Javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inae zdravih, Uzrok bola je obino biomehaniki, poto je kima kompleksan sistem izloen stalnom, velikom statikom i dinamikom optereenju (nagli pokret, podizanje tereta, ''presjee ga''),

SIMPTOMI I ZNACI
Bol je prisutan u lumbosakralnom podruju, zadnjici i bedrima, Reaktivni spazam paravertebralne muskulature moe prouzrokovati mnogo bola, Ograniena je pokretljivost, naroito je smanjena anterofleksija uz ouvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja), Bol se poveava pri kalju, smijehu, defekaciji, Smanjuje se mirovanjem, Lazarevi pozitivan, Miini refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

Podjela se moe izvriti na osnovu duine trajanja simptoma:

1. AKUTNI STADIJ
Simptomi traju krae od 4 sedmice, Dijagnoza i tretman se odreuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.

LIJEENJE
Cilj: Oslobaanje od bola (najvaniji cilj u akutnom stadijumu bolesti), Povratak normalne pokretljivosti Prevencija ponavljanja.

Oporavak je uglavnom brz i obino traje nekoliko dana do nekoliko sedmica, ak i ako se radi o ponovljenim epizodama. Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, predvienom toku bolesti i lijeenja kao i oekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti. Nivo preporuke A

11

BOL U DONJEM DIJELU LEA

Mirovanje i aktivnost
Leanje u krevetu se ne preporuuje kao terapeutski tretman, Pacijent moe da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u rastereujuim poloajima, Preporuuje se izbjegavanje strogog mirovanja, ve treba nastaviti normalne ivotne aktivnosti to prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba rei pacijentu da blaga fizika aktivnost ima blagotvorno dejstvo na oporavak, Ve u ranoj fazi moe se poeti sa laganim aerobnim vjebama, saglasno fizikom stanju, npr. etnja, hodanje, kao i sa odgovarajuim statikim vjebama, Fizike aktivnosti treba poveavati progresivno, tokom nekoliko dana i sedmica, Meutim, aktivnije vjebe za lea se ne preporuuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti, Ukoliko je neophodno, opravdano je krae bolovanje, ali cilj je to bri povratak na posao, Nivo Pacijenti koji se ranije vrate uobiajenim aktivnostima, preporuke obino se osjeaju bolje i koriste manje analgetika od onih A koji miruju u duem periodu.

12

BOL U DONJEM DIJELU LEA

Medikamentna terapija
Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajuem vremenskom intervalu, a ne po potrebi. paracetamol obino lijek izbora za poetak, efikasno smanjuje bol, Doza: 3-4 x 500 mg 1 g. Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol, ibuprofen, diklofenak efikasni, a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatim po potrebi, Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 600 mg/dan, max. 2,4 g/dan diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporuuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a. ( npr. kodein ili tramadol ) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinani efekat nedovoljan, Doza: tramadol: 1-2 x 50 100 mg; max: 400 mg/dan; propratni efekti kodeina ukljuuju konstipaciju i pospanost, Izbjegavati jake opijate, iji tetni efekti ukljuuju sporo reagovanje, zamagljeno rasuivanje i moguu fiziku ovisnost. Diazepam, bromazepam, iako imaju znaajan efekat na umanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove, preporuuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budui da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizike zavisnosti ve nakon krae upotrebe.

Nesteroidni antireumatici

Blagi opijati

Miorelaksanti

Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u donjem dijelu lea sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a.

Transkutana elektrina stimulacija nerava (TENS)

Nema konanog dokaza efikasnosti transkutane elektrine stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu lea. Nivo preporuke A

13

BOL U DONJEM DIJELU LEA

Manipulacija
Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obueni) ljekar ili terapeut, Moe skratiti vrijeme bola, Ubrzava vraanja normalnim ivotnim aktivnostima, Poveava zadovoljstvo pacijenta, Ne moe sprijeiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju, Optimalno vrijeme nije jasno odreeno, RTG snimak se preporuuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne postoje kontraindikacije. - Faset-sindrom, - Subluksacija u intervertebralnim zglobovima. Kontraindikacije: - Proces na prljenovima (uznapredovala osteoporoza, tumor ili infekcija), - Ankilozirajui spondilitis, - Nestabilnost, spondilolisteza, - Spondilartroza, - Skoranja trauma, - Krvarenje, - Suspektna diskus hernija. Nivo preporuke C

Indikacije:

PROGNOZA
Prognoza je dobra.

14

BOL U DONJEM DIJELU LEA

2. SUBAKUTNI STADIJ
Traje od 4 do 12 sedmica, Ukoliko se bol produava nakon 4 nedjelje od poetka bolesti, treba uputiti pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i mogua potreba za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilitacioni plan, Konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijagnozu (specifine pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za rehabilitacijom, Ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se moe lijeiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz este konsultacije specijalista, Pacijenti sa diskus hernijom obino osjete poboljanje tokom konzervativnog tretmana, prije nego to se radi evaluacija potrebe za operacijom, Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od poetka bolova.

PRETRAGE
Ljekar mora razmotriti dijagnostiku re-evaluaciju, ako je pacijent i dalje ogranien simptomima bola u leima u periodu duem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljanja, Re-evaluacija zapoinje pregledom i auriranjem istorije bolesti i fizikalnim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogui dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leima, Laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi, RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca, Takoe se ispituju pacijentovo ponaanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola, Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom ivotu mogu uticati na rezultate tretmana i esto predstavljaju mnogo znaajniji faktor rizika za razvoj hroninog recidivirajueg bola u donjem dijelu lea nego biomedicinski faktori.

15

BOL U DONJEM DIJELU LEA

LIJEENJE
OPTE MJERE
Treba pokuati pomoi pacijentu da shvati pravu prirodu i teinu bolesti kroz razgovor, kao i znaaj to ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu, Shvatajui strukturu i funkciju kime, pacijent treba razumjeti kako da zatiti lea tokom svakodnevnih aktivnosti, Edukacija o ergonomiji, relaksaciji, kola lea (zatitni poloaji pri ustajanju, sjedanju, lijeganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.), Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse vei za 30% nego pri stajanju, Dijeta - treba smanjiti teinu ukoliko je potrebno.

PSIHOLOKI TRETMAN
Cilj je pomoi pacijentu da se to prije oporavi i obavlja normalne aktivnosti, kao i da se onemogui razvoj hroninog oboljenja donjeg dijela lea. Obezbijediti stalnu brigu (porodini ljekar ili drugi lanovi tima), Pacijentu treba pomoi da prevazie psihosocijalne probleme, ak i ako nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom, Da prihvati svoju nemogunost da privremeno obavlja line aktivnosti, Pacijent mora nauiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoi da to uradi na, za sebe, najpogodniji nain, Treba provjeriti nefizike faktore kao to su nerealistina oekivanja pacijenta ili poslodavca na koja je mogue uticati na pozitivan nain. Specifinim problemima se moe prii psihoterapeutskim metodom (otkloniti strah, anksioznost, depresiju), Kognitivno - bihevioralni pristup takoe ima dokazane efekte, uzevi u obzir i radno mjesto pacijenta, Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti. Nivo Povratak na posao moe biti olakan ukoliko se omogui preporuke privremeni prelazak na adekvatnije, lake radno mjesto u B dogovoru sa poslodavcem.

16

BOL U DONJEM DIJELU LEA

MEDIKAMENTNA TERAPIJA
Analgetici: po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola Paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata moe se dati u zavisnosti od intenziteta bola, Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi rauna o starijim pacijentima kod kojih postoji veliki rizik od perforacije peptikog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije. Nivo Benzodiazepine treba izbjegavati. preporuke C

FIZIKALNA TERAPIJA
Preporuuje se da pone unutar 6 sedmica, Vjebe iji se intenzitet postepeno poveava se preporuuju, jer pomau u poboljanju fizikog stanja, poveavanju snage miia i cilj im je poboljanje funkcionalnog kapaciteta i to breg povratka na posao, Nivo Tretman se ne preporuuje pacijentima sa ozbiljnim ili preporuke progresivnim neurolokim ispadima zbog rizika od A komplikacija.

PROGNOZA
Iako u veini sluajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijentima treba rei da je mogue da blagi oblik simptoma i dalje bude prisutan, a nije neuobiajen ni povratak bola, ali to odmah ne znai da se radi o hroninom sluaju.

3. HRONINI STADIJ
Bol traje due od 12 sedmica, Hroninom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje due od 12 sedmica ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraim intervalima, Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove elastinosti i zapremine, Kod oteenog diskusa svaki ekstremni poloaj moe da prouzrokuje tegobe, takoe i dugo sjedenje, stajanje, noenje tereta..., Moe biti zahvaen uvijek isti segment kime, ali mogue je da ukoliko se jedan segment smiri, da se optereenje i oteenje proire na drugi, susjedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili vie rizinih faktora. Obavezno treba konsultovati specijalistu

17

BOL U DONJEM DIJELU LEA

LIJEENJE
CILJ
Prevencija ponavljanja, Korekcija posturalnih problema, Nauiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije ivi, koristei zatitne poloaje za lea. Vrijede iste opte preporuke kao za subakutnu fazu. Pacijent mora aktivno uestvovati u tretmanu i odlukama o nainu rehabilitacije, pasivno ekanje rezultata nije pokazalo rezultate.

FIZIKALNA TERAPIJA
Najznaajniji vid terapije hroninog lumbalnog bola, Dugotrajne vjebe dovoljnog intenziteta koje poveavaju miinu snagu i optu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet pacijenta sa hroninim lumbalnim problemima, Dokazano je da intenzivne vjebe istezanja lea imaju bolji efekat od drugih fizikalnih agensa, Nivo Led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaa i ultrazvuk, preporuke iako se koriste za simptomatsko ublaavanje boli nemaju A znaajniji efekat na klinike rezultate.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA
Analgetici - poto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporuuje se povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola, Antidepresivi - iako se esto koriste u manjim dozama za ublaavanje bola u donjem dijelu lea, povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni, Nivo Indikovani su u sluajevima hroninog lumbalnog bola zbog preporuke efekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lake podnosi C dugotrajne, ponavljajue bolove i stres.

18

BOL U DONJEM DIJELU LEA

REHABILITACIJA
Rehabilitacija se definie kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane boleu ili traumom i poveavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom ivotu i radu. Rehabilitacija ukljuuje i intervencije u fizikom i socijalnom okruenju, Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalistikog nivoa, Pacijentova ivotna situacija i individualne potrebe odreuju kontekst rehabilitacije, Davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i poveava povjerenje pacijenta, Redovne vjebe mogu sprijeiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu lea.

KOLA LEA
Definie se kao strukturisani program vjebi i edukacije u vezi problema sa donjim dijelom lea. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja, te principima vjebi i dranja tijela, posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog ivota, sporta, rada, te samim tim doprinosi poveanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta, Ne postoji konsenzus o sadraju efikasnog programa vjebi, ali osnovno je jaanje miia lea, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se vrstina miia u vezi sa funkcijom lea ini znaajnijom od njihove snage, Proprioceptivne vjebe - za poveavanje pacijentove svjesnosti poloaja tijela ime mu se omoguuje bolja kontrola pokreta kime, Uspostavljanje pravilnog dranja - ako je mogue treba korigovati probleme kao to je hiperlordoza, pelvini nagib i sl., Plivanje, etnja, Od znaaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu, a podloga dovoljno vrsta da prui potporu, U rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima pokazuje bolje rezultate od pasivnog leanja u krevetu, Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri Nivo preporuke smanjuju bol u donjem dijelu lea, ak mogu biti B kontraindikovani poto duom upotrebom mogu dovesti do smanjenja miinog tonusa.

19

BOL U DONJEM DIJELU LEA

KRITERIJUMI ZA UPUIVANJE NA VII REFERALNI NIVO

Klinika urgentnost bola u donjem dijelu lea je razliita, zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na mogue ozbiljnije oboljenje, hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.

20

BOL U DONJEM DIJELU LEA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

21

BOL U DONJEM DIJELU LEA

LITERATURA:
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, Owens D. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007 Oct; 147(7): 478-91. 2. Clinical Abstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthopedics and Sports Medicine 1(11), 1997 3. Dambro / Griffith's 5-Minute Clinical Consult: Low back pain . 20012002 CD version 4. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references] 5. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references] 6. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain, Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 97 7. Laborde JM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998 8. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62, 64, 67-68, 1997 9. Poitras S, Rossignol M, Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. 9;54: 1-14 10. The Royal College of General Practitioners : Clinical Guidelines for the Management of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000. 11. Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008. 1.

22

BOL U DONJEM DIJELU LEA KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Drugo, revidirano izdanje klinikih vodia pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za 2 primarnu zdravstvenu zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

Na izradi ovog izdanja vodia radila je radna grupa u sastavu : doc. dr Tatjana Buma, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M.Zotovi, Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. mr sc. med. Verica Petrovi, specijalista porodine medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodinu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju, Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu imali lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za Imena autora su navedena abecednim redom.

uticaja na konane preporuke.

3

razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa..

4

23

BOL U DONJEM DIJELU LEA Vodii za praktian rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta Osnovno zdravstvo. Tim koji je radio na razvoju vodia su inili: doc. dr sc. med. Gordana Teanovi, specijalista pedijatar, zamjenik efa Katedre porodine medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci; dr Rajna Tepi, specijalista porodine medicine, ef Edukacionog centra porodine medicine u Banjaluci; prof. dr Ranko krbi, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, dr ina Naunovi, specijalista fizijatar, voa tima; Konsultanti: mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog, dr Snjeana Gaji, specijalista pedijatar, mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine hepatogastroenterolog, dr Miodrag Naunovi, specijalista psihijatar, prim. dr Zoja Raspopovi, specijalista fizijatar reumatolog, mr. sc. med. dr Sanja piri, specijalista otorinolaringolog, mr. sc. med. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine kardiolog, mr. sc. med. dr Milan igi, specijalista urolog.

24

Tabela 1 - Pomo kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu lea

Miini bol - lumbodorzalno ili krstanobedreno - obino nema irenja Prolaps intervertebralnog diska - centralni lumbalni ili sakralni dio Metastatino oboljenje Osteoartritis Osteoporoza Bubreni kamenac PMS Psihogeni

Mjesto

- bilo gdje

- lumbalni ili sakroilijani dio - bol se moe iriti prema nozi ili pasu

- lumbalni ili torakalni dio - bol se moe iriti prema nozi ili pasu - tup, stalan, osim ako nije dolo do vertebralnog kolapsa - podmukao, osim ako nije dolo do vertebralnog kolapsa kad je nagli - mjesecima, osim ako se ne olaka lijekovima

- krsta i prepone - iIlijana fosa, - kod mukaraca prema monicama - jak, - po tipu kolike

- donji lumbalnosakralni dio - suprapubino, prema perineumu i unutranjem dijelu bedara -tupi, kljucajui bol, - grevi

- rasprostranjeno lumbalnim dijelom

irenje

- prednji, boni ili stranji dio bedara

- bilo gdje

- bilo gdje

Vrsta bola

- obino otar i probadajui

- probadanje ili peenje, ponekad grenje u nozi

- stalan, - obino jak

- tup, stalan

- varijantno

Poetak

- naglo ili podmuklo

- naglo

- podmukao

- podmukao

- naglo i recidivirajue

- podmuklo, vezano za menstrulani ciklus

- varijantno

Trajanje

- danima ili sedmicama, osim ako se ne olaka analgeticima - kretanje koje ukljuuje pogoenu grupu miia - odmor

- danima ili sedmicama, - osim ako se ne olaka analgeticima ili terapeutskim tretmanom - savijanje i uspravno podizanje noge - sjedenje

- stalno, osim ako se ne olaka analgeticima

- mjesecima, osim ako se ne olaka lijekovima

- danima, moe zahtijevati hirurku intervenciju

- u vrijeme menstrualnog ciklusa

- varijantno

Pogoravajui faktori

- kretanje

- kretanje

- kretanje - odmor, ali moe doi do pogoranja stanja - tanka koa, - kifoskolioza

- varijantno

Faktori koji smanjuju bol

- odmor

- obino nita - dokaz o malignosti na drugim dijelovima

- odmor - dokaz o osteoartitisu u drugim zglobovima

-analgetici

- varijantno

Propratni simptomi

- grenje pogoene grupe miia

- grenje pogoene grupe miia

- dizurija ili hematurija - uznemirenost

predmenstrualna retencija tenosti

- varijantno

BOL U DONJEM DIJELU LEA

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

dg

SUSPEKTNA OZBILJNA ILI SPECIFINA BOLEST

KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA - LUMBOISHIALGIA -

JEDNOSTAVNI BOL U LEIMA - LUMBALGIA -

Mirovanje 3-4 dana Vei neuro loki ispad Mirovanje 3-4 dana

Akutni stadijum (do 4 nedelje)

LAB.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA MEDIKAMENTNA TERAPIJA

RTG kontrola
poz.

kontrola
Sumnja na: MALAGNITET INFEKTIVNI SPONDILITIS FRAKTURU SPONDILOLISTEZU ANKILOZIRAJUI SPONDILITIS SINDROM CAUDAE EQUINAE

poboljanje poboljanje
da ne da RE-EVALUACIJA (dijagnoze i th,)

SPECIJALISTA

- postepeno poveavanje fizike aktivnosti, vjebe

Subakutni stadijum (4-12 nedelja)

Opte mjere Psiholoki tretman Medikamentna terapija Fizikalna terapija

ne

- normalne ivotne aktivnosti -

kontrola
da

poboljanje

ne

Hronini stadijum (due od 12 nedelja)

KONSULTACIJA SPECIJALISTE

Fizikalna terapija najvanija Medikamentna terapija Korekcija posturalnih problema

REHABILITACIJA