ATRIJALNA FIBRILACIJA

ATRIJALNA FIBRILACIJA

SADRAJ
DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA KLASIFIKACIJA KLINIKA SLIKA FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE LIJEENJE INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI INTERNISTI/KARDIOLOGU DOBRO JE ZNATI PRILOZI: LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U RS KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 2 3 5 5 5 6 9 9 10 10 11 12

ATRIJALNA FIBRILACIJA

ATRIJALNA FIBRILACIJA
I 48 Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorum Treperenje pretkomora i lepranje pretkomora

CILJ ovog vodia je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom Namijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.

DEFINICIJA
Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neusklaena depolarizacija pretkomora, sa poremeajem mehanike funkcije i varijabilnom, iregularnom frekvencijom komora.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Atrijalna fibrilacija je najea aritmija u klinikoj praksi, a njena uestalost je od 0,4% do 1% u optoj populaciji, do 60 godina starosti. Uestalost kod starijih od 65 godina kree se od 2-5%, a 8% kod starijih od 80 godina. 34% hitnih sluajeva u ambulanti porodine medicine povezano je sa aritmijama. 80% aritmija deava se kod pacijenata sa organskom boleu srca. Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni. Kardiogeni uzroci AF Reumatska bolest srca, Ishemina bolest srca, Kongestivna srana insuficijencija, Valvularna bolest srca, Hipertenzija, Miokardiopatije, Kongenitalni poremeaji, Oboljenje sinusnog vora. Nekardiogeni uzroci AF Prekomjerna upotreba alkohola, Tireotoksikoza, Dijabetes melitus, Pluna embolija, Modano krvarenje, Postoperativno, Izolovana fibrilacija.

ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLASIFIKACIJA
Za atrijalnu fibrilaciju predlagani su razliiti klasifikacioni sistemi zasnovani na elektrokardiografskom nalazu, epikardijalnom i endokardijalnom mapingu pretkomorske elektrine aktivnosti i klinikom nalazu. Klasifikacija koju koristimo predstavlja konsenzus. Tip AF definie se na osnovu broja epizoda, trajanja, uestalosti, naina zapoinjanja, moguih pokretaa i odgovora na terapiju. Epizoda AF se moe spontano prekinuti ili za njeno zaustavljanje moe biti neophodna medicinska intervencija.

PRVA REGISTROVANA AF Kliniki je vano otkriti karakteristike prve epizode AF, bez obzira da li je ona praena simptomima i da li se spontano zaustavlja. REKURENTNA (PONAVLJANA) AF Nakon dvije ili vie epizoda, arterijska fibrilacija se oznaava kao ponavljana ili rekurentna. Dijeli se na: Paroksizmalnu, Permanentnu.

Ako se aritmija zaustavlja spontano, tada se rekurentna AF oznaava kao paroksizmalna, a ako traje due od 7 dana, oznaava se kao perzistentna. Uspjena terapija lijekovima ili elektirinom kardioverzijom ne mijenja nomenklaturu. Prva registrovana AF moe biti ili paroksizmalna ili perzistentna. U perzistentnu AF spada i dugotrajna atrijalna fibrilacija (trajanje preko jedne

ATRIJALNA FIBRILACIJA godine). PERMANENTNA AF Dugotrajna perzistentna AF obino vodi ka permanentnoj AF, tokom koje kardioverzija nije bila indikovana ili pokuana. Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko 30 sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom. SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda, kardiohirurkih zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma, plune embolije, pneumonije ili akutne plune bolesti, razmatra se posebno zato to postoji manja vjerovatnoa da se AF ponovi kada se precipitirajue stanje otkloni. U ovim situacijama AF nije primarni problem i lijeenje osnovnog poremeaja, uporedo sa lijeenjem epizoda AF, obino dovodi do zaustavljanja aritmije bez njenog ponavljanja. TERMIN LONE AF primjenjuje se na osobe mlae od 60 godina bez klinikih i ehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja, ukljuujui hipertenziju. Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu tromboembolizma i nizak mortalitet. bolesti i smanjenu uestalost

Starenjem i razvojem sranih abnormalnosti, kao to je uveanje lijeve pretkomore, bolesnici vie ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik od tromboembolizma i smrtnost se poveavaju. Termin NEVALVULARNA AF oznaava stanja bez reumatske bolesti mitralne valvule i vjetake srane valvule.

ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLINIKA SLIKA
Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti, slabosti ili bez simptoma. Simptomi zavise od tipa AF, klinikog stanja kao i od individualne percepcije pacijenta. Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije moe predstavljati neposredno, po ivot opasno stanje, kao to je akutni infarkt miokarda ili pluna embolija.

FIZIKALNI PREGLED
Fizikalni pregled moe sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca, nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.

PRETRAGE
EKG
EKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije. Pomou EKG nalaza vri se verifikacija AF, utvruje morfologija i trajanje Ptalasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane, raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QTintervala (vano za praenje kod farmakoloke terapije) Transtoraksna ehokardiografija (TTE) Transtoraksnom ehokardiografijom utvruje se valvularna bolest srca, veliina lijeve pretkomore, desne pretkomore, veliina i funkcije lijeve komore, hipertrofija lijeve komore, pritisak u desnoj komori (pluna hipertenzija), tromb u lijevoj pretkomori i perikardna bolest .

LABORATORIJSKE ANALIZE:
Urea, kreatinin, jonogram, TSH, Koagulacioni status.

ATRIJALNA FIBRILACIJA

OSTALE PRETRAGE:
Test fizikim optereenjem, Holter EKG monitoring, Transezofagusna ehokardiografija (TEE), Elektrofizioloka studija, RTG grudnog koa.

LIJEENJE
Kompletna anamneza trebala bi da sadri sva pitanja o prethodnim sranim oboljenjima. Takoe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna da su povezana sa atrijalnom fibrilacijom. Prisustvo i priroda simptoma udruenih sa AF, kliniki tip AF, uestalost, trajanje i precipitirajui faktori su bitne komponente o kojima treba voditi rauna pri izboru naina lijeenja pacijenata. Tretman pacijenata treba da bude individualan. Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude usmjeren prema postojeem hroninom stanju koje je predisponirajue za AF (npr. hipertenzija, oboljenja titne lijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktor koji moe prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, pluna embolija, infekcija).

CILJ LIJEENJA
Smanjiti ili otkloniti simptome. Smanjiti rizik od tromboembolizma Na primarnom nivou zdravstvene zatite ne radi se ni jedan vid kardioverzije.

FARMAKOLOKI TRETMAN
U akutnom stanju, najee koriteni lijekovi za kontrolu ventrikularnog odgovora su: blokatori kalcijevih kanala kao to je verapamil (0,075-0,15 mg/kg IV (aplikacija treba da traje due od 2 min.), blokatori beta receptora kao to su metoprolol (2,55 mg Nivo preporuke B B

ATRIJALNA FIBRILACIJA IV do 3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV), digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobar izbor za dugotrajnu kontrolu srane frekvencije, posebno kod pacijenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog djelovanja (ak i ako se daje IV) je previe dug za brzu, urgentnu kontrolu (60 min. ili vie).

U hroninim stanjima bitno je odravati sranu frekvenciju u granicama >60/min i <100/min, a izbor medikamentne terapije zavisi od klinikog stanja pacijenta. Izbor antikoagulantne terapije zavisi od stepena rizika i uvodi se uz konsultaciju interniste/kardiologa. STRATIFIKACIJA RIZIKA Faktori niskog rizika ene < 75 godina Starost 65-74 godina Koronarna arterijska bolest Tireotoksikoza Faktori umjerenog rizika Starost >75 godina Hipertenzija Srana slabost Ejekciona frakcija lijeve komore < 35% Diabetes mellitus Faktori visokog rizika Raniji modani udari, TIA Mitralna stenoza Vjetaka srana valvula

ATRIJALNA FIBRILACIJA ANTITROMBOTINA/ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA PACIJENATA SA AF Kategorija rizika Bez faktora rizika Jedan faktor umjerenog rizika Jedan faktor visokog rizika ili vie od jednog faktora umjerenog rizika Preporuena terapija aspirin 100-325 aspirin 100-325 mg dnevno ili Oralni antikoagulansi (OAT) (INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 ) Oralni antikoagulansi (OAT) (INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )

*INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio) Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakon poetka terapije ili nakon prilagoavanja doze. Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon poetka terapije. Sedmini monitoring se preporuuje dok se ne uspostave stabilne vrijednosti (npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporuuje se mjeseni monitoring INR. Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu modanog udara, kod AF-a kao i i za tretman duboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreu se od 2,0 do 3,0.

Najei razlozi za NIZAK INR Nesaradnja pacijenta Unoenje vitamina K (npr. multivitaminski preparati), Interakcije sa drugim lijekovima: antacidi, antihistaminici, mnogi prirodni/biljni preparati.

Najei razlozi za VISOK INR Predoziranje (namjerno ili sluajno), Istovremeno uzimanje aspirina ili nekog drugog NSAIL-a, Interakcije sa drugim lijekovima, mnogostruke, ukljuujui i beta blokatore, oralne antidijabetike, paracetamol.

Tretman pacijenata sa povienim vrijednostima INR INR 4-5: preskoiti dozu i poeti sa niom INR 5,1-9,0: preskoiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12 sati INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svjee smrznutu plazmu.

ATRIJALNA FIBRILACIJA

PRAENJE PACIJENTA
Praenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadlenosti je porodinog doktora i kardiologa, a plan kontrola se odreuje individualno.

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI (INTERNISTA / KARDIOLOG)

Pogoranje klinikog stanja, Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.

DOBRO JE ZNATI
Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse moe se privremeno prekinuti terapija radi planirane hirurke, stomatoloke i dijagnostike intervencije. Kod bolesnika sa nevalvularnom AF, terapija moe biti prekinuta najvie nedjelju dana bez supstitucione primjene heparina. Bolesnici sa vjetakim mehanikim valvulama moraju, umjesto oralne antikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili niskomolekularni heparin (LMWH), kako bi se sprijeila tromboza. U navedenoj situaciji potrebna je konsultacija kardiologa. U klinikoj praksi preporuuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT) navee (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i drugim lijekovima i pouzdanije bioraspoloivosti lijeka.

ATRIJALNA FIBRILACIJA

PRILOZI
ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI REPUBLICI SRPSKOJ1:

acetilsalicilna kiselina acenokumarol varfarin propranolol atenolol bisoprolol metoprolol verapamil amiodaron propafenon digoksin

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije

10

ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib

Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

11

ATRIJALNA FIBRILACIJA

LITERATURA
1. 2. 3. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrilation Circulation,2006;114:257-354. Atrial fibrillation clinical guideline,NICE 2006 Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations .The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial finrillation .N Engl J Med 1990 Caro JJ, Groome P.A ,Flagel KM : Atrial fibrillation :from randomised to practice. Lancet 1993 Connoly SJ , Laupacis A, Gent M , Roberts RS , Cairns JA , Jouner C : Canadian Atrial Fibrillation Antikoagulation ( CAFA) study. JACC 1991 M.Grujic, T.Potpara ,D.Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare,Banja Luka 2004 Nattel S,Hadjis T, Talajic M : The tretman of atrial fibrillation . Drugs 1944; Prichett ELC : Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992 Stoisavljevi-atara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003 11. Vuli,D. Keri, Lj. Vuli, B. Krneta, M. Pavi, : Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treatment, july 2002. 12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007. -

12

ATRIJALNA FIBRILACIJA

KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu 2 zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .

Na izradi vodia radila je radna grupa u sastavu : prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika Intermedik d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruenja kardiologa Republike Srpske, dr Drako Kupreak, specijalista porodine medicine, Agencija za akreditaciju i unapreenje kvaliteta zdravstvene zatite Republike Srpske, predsjednik Udruenja ljekara porodine medicine Republike Srpske, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi, specijalista porodine i opte medicine, Dom zdravlja Banjaluka, doc. dr Duko Vuli, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.
2

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za Imena autora su navedena po abecednom redu.

imali uticaja na konane preporuke. razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

13