ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN OBS. DECOMPENSASI CORDIS di IGD RSUD dr.

SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

Di susun oleh : 1. 2. 3. 4. Darniati Alimah Desy Indah Ratnawati Rosita Agus Setiarini Sidiq Jati Mulyo P 27220011 168 P 27220011 169 P 27220011 199 P 27220011 201

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONSIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013 / 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN OBS. DECOMPENSASI CORDIS di IGD RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI

A. PENGKAJIAN 1. Primary Survey Kesadaran composmentis ( GCS : E4V4M5 ) Airway : Jalan nafas efektif, tidak ada sekret Irama nafas teratur Bicara jelas, batuk tidak produktif Tindakan : mengatur posisi pasien semi fowler. Breathing : Bernafas spontan RR : 28 x / menit Tidak ada retraksi dada Pengembangan dada dan diafragma simetris Terdapat pernafasan cuping hidung Tindakan : kolaborasi pemberian O2 kanul 3 l/menit Circulation : TD N : 130 / 70 mmHg : 112 x / menit

Dada berdebar debar Nyeri ulu hati Ada cyanosis CRT 5 detik Akral dingin Tindakan : memasang selimut

 melakukan pemeriksaan ECG memasang infus RL 12 tpm mengambil sampel darah 4 cc untuk pemeriksaan laboratorium kolaborasi dalam pemberian terapi medik : Disability : Keadaan umum sedang Kesadaran composmentis ( GCS : E4V4M5 ) Kulit pucat Inj. Ranitidine 25 mg / 8 jam Inj. Antalgin 500 mg/12 jam Inj. Furosemid 20 mg/12 jam Omeprazole 2 x 1 tab Digoxin 1 x 1 tab

Respon: A : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler. B : pasien mengatakan sesak nafas sudah mulai berkurang, dipasang O2 canule 3 lpm, C : pasien mengatakan merasa lebih hangat.

2. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No RM Status Perkawainan : Tn T : 65 tahun : laki - laki : Islam : : Tani : Mojorejo 2 / 5 Ngadirojo : 11 Desember 2013 : 447738 : Menikah

Suku

: Jawa / Indonesia

Tgl / jam Pengkajian : 11 Desember 2013 / jam 17.30 Sumber Informasi : Wawancara, status pasien

Identitas Penanggung Jawab Nama Usia Hub. dgn Pasien : Tn. W : 35 tahun : Anak

3. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama saat masuk RS Pasien mengatakan sesak nafas dan semakin bertambah berat 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan sudah sejak 3 hari yang lalu mengalami sesak nafas dan semakin bertambah berat lalu kedua kakinya bengkak, kemeng, nyeri ulu hati, mudah merasa lelah saat aktivitas dan dadanya berdebar - debar lalu oleh

keluarga pada tanggal 11 Desember 2013 jam 17.30 dibawa ke IGD RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri. 3. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan sebelumnya pasien juga pernah mondok karena pusing dan sesak nafas. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, pneumonia, dan penyakit paru lainnya. 4. Riwayat penyaki keluarga Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat asma ataupun penyakit lainnya maupun penyakit yang sama seperti pasien. 5. Diagnosis Medis saat masuk RS Obs. Decomp Cordis 4. Secondry Assesment a. Nilai GCS : E4V4M5 ( Composmentis ) b. Kepala Mesochepal, rambut hitam beruban, pendek, kulit kepala bersih. c. Mata Penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. d. Hidung

Tidak ada secret, tidak ada polip, ada pernafasan cuping hidung. e. Telinga Simetris kanan kiri, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen. f. Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,terdapat peningkatan JVP 7cm. g. Mulut Mukosa bibir lembab, mulut bersih. h. Paru Paru I : simetris, tidak terdapat retraksi dada P : pengembangan dada kanan dan kiri sama P : sonor A : vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan ( wheezing ) i. Cardiovaskuler I : ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis kuat angkat P : suara pekak A : suara jantung S1 & S2 normal, irama irregular : HR 112 bpm j. Abdomen I : tidak ada acites A : peristaltic usus 12 x / menit, teratur P : tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati P : tympani k. Kulit Warna kulit sawo matang,turgor kulit jelek, CRT 5 detik, kulit tampak pucat l. Eliminasi Pasien mengatakan BAK sedikit sedikit , frekuensi 5 6 x / hari, warna urine seperti teh. m. Ekstremitas Atas : dapat bergerak bebas, akral dingin, dan terpasang infus RL 500 ml / 12tpm ditangan sebelah kiri. Bawah : dapat bergerak bebas,terdapat edema pada kaki kanan dan kiri, derajat 2

NB

derajat

edema

eraz-secret.blogspot.com/2012/01/pitting-

edema.html?m=1 ) Derajat 1 kedalaman 1 3 mm dgn waktu kembali 3 detik Derajat 2 kedalaman 3 - 5 mm dgn waktu kembali 5 detik Derajat 3 kedalaman 5 7 mm dgn waktu kembali 7 detik Derajat 4 kedalaman 7 mm dgn waktu kembali 7 detik. B. ANALISA DATA No. 1 S: Mengeluh kering sesak nafas, produktif batuk dan Data Fokus Masalah Gangguan pertukaran gas tidak Etiologi perubahan membran kapiler dan alveoli retensi

kelelahan, dada berdebar - debar O: Terdapat pernapasan cuping

cairan interstisiil

hidung, akral dingin, RR :28 x/m, kedua kakinya oedem 2 S: Mengeluh sesak nafas, kelelahan, keletihan, nyeri pada ulu hati. O: Gambaran EKG menunjukkan Penurunan jantung curah penurunan pengisian ventrikel kiri,.

irama ireguler, akral dingin, kulit pucat dan lembab. TTV :

TD : 130 / 70 mmHg N : 112 x / menit R : 28 x / menit S : 36 C 3 S: Mengeluh badan terasa berat dan kemeng. O: Odema pada ekstremitas bawah, CRT 5 detik Kelebihan cairan volume perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil. 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian ventrikel kiri. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstisiil. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kerusakan pertukaran gas. Kriteria hasil:

Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi secara adekuat (RR:12-20 x/m) Klien mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas. RASIONAL Untuk mengetahui tingkat efektivitas fungsi pertukaran gas. Untuk meningkatkan konsentrasi O2 dalam proses pertukaran gas. Untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan sebagai dampak adekuat tidaknya proses pertukaran gas. Mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi pernafasan. Meningkatkan ekpansi paru Kongesti yang berat akan memperburuk proses perukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia. Meningkatkan kontraktilitas otot jantung sehingga dapat megurangi timbulnya odem sehingga dapat

INTERVENSI 1. Kaji kerja pernafasan ( frekwensi, irama , bunyi dan dalamnya ). 2. Berikan tambahan O2

3. Pantau saturasi (oksimetri)

4. Koreksi kesimbangan asam basa

5. Beri posisi yang memudahkan klien meningkatkan ekpansi paru.(semi fowler)

6. Cegah atelektasis dengan melatih batuk efektif dan nafas dalam

7. Lakukan balance cairan

mecegah ganggun pertukaran gas.Membantu mencegah terjadinya retensi cairan dengan menghambat ADH.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan pengisian ventrikel kiri. Tujuan perawatan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 3 jam stabilitas hemodinamik dapat dipertahanakan Kriteria hasil : (TD 120 /80 mmHg ), Frekwensi jantung normal(60-100 x/m)

Klien mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas.

TINDAKAN 1. Pertahankan pasien untuk tirah baring. 2. Ukur parameter hemodinamik

RASIONAL Mengurangi beban jantung Untuk mengetahui perfusi darah di organ vital dan untuk mengetahui PCWP, CVP sebagai indikator

3. Pantau EKG terutama frekwensi dan irama.

peningkatan beban kerj a jantung Untuk mengetahui jika terjadi

penurunan kontraktilitas yang dapat mempengaruhi curah jantung. 4. Pantau bunyi jantung S-3 dan S-4 5. Periksa saturasi O2 Untuk mengetahui tingkat gangguan pengisian sistole ataupun diastole Untuk mengetahui perfusi jaringan di perifer 6. Pertahankan akses IV 7. Batasi Natrium dan air Untuk maintenance jika sewaktu

terjadi kegawatan vaskuler. Mencegah peningkatan beban jantung

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 3 jam tidak terjadi kelebihan volume cairan Kriteria hasil : Haluaran urin adekuat akan dipertahankan dengan diuretika ( > 30 ml /jam ),tanda-tanda edema tidak ada. Klien mengungkapan tubuh tidak ada yang bengkak., Oedem (-) TINDAKAN 1. Kaji tekanan darah RASIOANAL Sebagai salah satu cara untuk mengetahui

peningkatan jumlah cairan yang dapat diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang

dapat diketahui dari meningkatnya tekanan darah. 2. Kaji distensi vena Peningkatan cairan dapat membebani fungsi jugularis 3. Timbang BB

ventrikel kanan yang dapat dipantau melalui pemeriksaan tekanan vena jugularis. Kelebihan BB dapat diketahui dari peningkatan BB yang ekstrim akibat terjadiny penimbunan cairan

4. Beri

posisi

yang

ekstra seluler. venus return dan mendorong

membantu ektremitas,

drainage Meningkatkan lakukan

berkurangnya edema perifer. Dampak dari peningkatan volume cairan akan

latihan gerak pasif. 5. Evaluasi kadar Na.

terjadi hemodelusi sehingga Hb turun, Ht turun.

Klien, Hb dan Ht.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal Jam 11 Des 13 17.30 1,2,3 Mengkaji keluhan pasien S: Mengeluh sesak nafas, batuk kering tidak produktif dan No. Dx Implementasi Respon

kelelahan. Mengeluh badan terasa berat dan kemeng. O : Terdapat pernapasan cuping hidung, akral dingin, RR :28 x/m Odema pada ekstremitas bawah, CRT 5 detik

17.35 1,2

-Memberikan

O2

nasal

S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang O: posisi pasien semi fowler S: Pasien mengatakan badannya

kanul 3 lpm dan mengatur posisi semi fowler

17.40

1,2

-Mengukur TTV

terasa

lemas,dan

dadanya

berdebar-debar O: TD : 130/70 mmHg N : 112 x/menit R : 28 x/menit S : 36C

18.15 2 -mempertahankan pasien S : pasien mengatakan akan dalam posisi tirah baring banyak istirahat. O : pasien bedrest dan aktivitas dibatasi S : pasien mengatakan sakit saat 18.30 -memasang DC 2 di pasang selang O : DC terpasang, haluaran urin 50 ml S : pasien mengatakan sedikit sakit saat obat dimasukkan O : obat masuk per IV

18.50

- memberikan terapi sesuai 1,2,3 program dokter : Inj. Ranitidine 25 mg Inj. Antalgin 500 mg Inj. Furosemid 20 mg

F. EVALUASI Tanggal/ Jam 11 Des 13 20.00 No. Dx 1 S: Pasien mengatakan sesak napas berkurang O: Pasien terlihat tidak ada pernapasan cuping hidung RR : 24 x/m, terpasang O2 3 l/menit A :Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pemberian O2 11 Des 13 20.00 O : Pasien bedrest dan aktivitas dibatasi, terpasang DC, HR : 100 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P :Lanjutkan intervensi Pertahankan pasien untuk tirah baring 11 Des 13 20.00 3 S : pasien mengatakan badannya masih terasa berat O : kaki kanan dan kiri tampak edema A : Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi Berikan terapi sesuai program dokter Pantau balance cairan 2 S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan akan mengurangi aktivitasnya. Evaluasi (SOAP)