BORANG INI PERLU DIISI DALAM 2 SALINAN

Borang YS/17/2000

Terbuka kepada anak-anak Sarawak sahaja yang mengikuti pengajian di peringkat Matrikulasi Kementerian Pelajaran Malaysia atau yang dianjurkan oleh Institut Pengajian Tinggi Awam. Pertimbangan dan kelulusan adalah tertakluk kepada peruntukan tahunan/semasa dan kriteria yang telah ditetapkan. Pelajar/pemohon yang mengemukakan SLIP PEMBAYARAN YURAN KEMASUKAN Bagi memudahkan proses permohonan, sila tanda ( ) dalam kotak-kotak yang berkenaan dan kepilkan DUA (2) SET SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN dan DUA (2) KEPING GAMBAR dengan mengikut susunansusunan nombor seperti di bawah: 1. 2. 3. Surat Tawaran Kemasukan Matrikulasi Sijil atau Resit Bayaran Pendaftaran Slip Pendapatan Ibu dan bapa yang bekerja / Borang J Cukai Pendapatan / Slip pembayaran pencen 4. 5. 6. Sijil SPM & Tamat Sekolah Kad Pengenalan & Sijil Lahir Surat Pengesahan pendapatan oleh Penghulu/Pegawai Daerah jika tidak mempunyai slip gaji

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN MATRIKULASI YAYASAN SARAWAK

Lekatkan gambar berukuran paspot yang terkini

Sila Ambil Perhatian: Borang yang tidak lengkap, tidak akan di proses dan dilayani.

Tarikh Tutup

A. BUTIRAN PEMOHON
Nama (HURUF BESAR): Alamat Pos: Alamat Tetap:

No Telefon: Agama:

No K/P: Jantina:

Tarikh Lahir : Keturunan:

Tempat Lahir: Bujang Kahwin

B. BUTIRAN KURSUS
Nama Kursus: Nama & Alamat Institusi: Tarikh Mula & Tamat Kursus: Tahun/Sesi Pengajian:

C. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK (SPM / SPVM)

Sekolah

Tahun

Pangkat

Agregat

D. BUTIR-BUTIR PERIBADI IBUBAPA ATAU PENJAGA Butiran Bapa/Penjaga

Nama No Kad Pengenalan Umur Agama Tarikh/Tempat Lahir Keturunan Hubungan Alamat Pos Pekerjaan Majikan & Alamat Telefon (R) (O)

Isteri/Isteri Penjaga

(R)

(O)

E. PENDAPATAN KELUARGA SEBULAN (sila sertakan salinan slip gaji yang terakhir) PENDAPATAN (Gaji Kasar) PERBELANJAAN Bapa / Penjaga RM Persekolahan Anak-Anak RM Isteri / Isteri Penjaga RM Sarahidup RM Pendapatan Lain RM Perbelanjaan Lain RM JUMLAH RM JUMLAH RM Tajaan Biasiswa F. TANGGUNGAN (Termasuk anak-anak yang belum bersekolah) Nama (Tingkatan/Darjah) Umur Nama Sekolah

G. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku dan mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan serta dokumen yang disertakan adalah benar dan betul. Sekiranya didapati sebaliknya, maka saya bersedia, faham dan akur bahawasanya Yayasan Sarawak berhak untuk menarik balik bantuan pada bila-bila masa tanpa notis. Tarikh .................................. Tandatangan ...............................................

H. SAKSI (Ketua Jabatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A/Pengetua Sekolah/Guru Besar/Ketua Kampung) Nama Penuh Saksi Alamat Saksi No. K/P Pekerjaan Tarikh Tandatangan I. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Saya mengesahkan bahawa butir-butir & dokumen-dokumen di atas telah disemak dan permohonan ini adalah disokong/tidak disokong* untuk pertimbangan kerana telah/tidak* memenuhi syarat-syarat yang dikehendaki. Catatan:

Tandatangan Pegawai: ________________________ Tarikh: Status Permohonan: ________________________ Lulus Tidak Lulus Jumlah Diluluskan:

Tandatangan Pegawai: ________________________ Tarikh: ________________________

Pusat Pembangunan Pendidikan Yayasan Sarawak , Jalan Sultan Tengah, Samariang, 93050 Kuching, Sarawak. Tel: 082-441686 Faks: 082-440023 eMel: ys@yayasansarawak.org.my Laman Web: www.yayasansarawak.org.my