Maklumat Anak ( Mengikut MyKid )

Nama Penuh * Negeri Kelahiran No. MyKid * No. Sijil Kelahiran Jantina Tahap Kesihatan Anak Lelaki Normal Perempuan Kurang Upaya AmBank ( Pilihan )

Ejen ( Sila isikan bahagian ini )

Cop / Rubber Stamp

Nama No. MyKad Ejen

Maklumat Bapa / Penjaga ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh * No. Telefon Bimbit * Negeri Kelahiran No. MyKad * No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera ) Agama Islam Buddha Hindu Kristian Alamat E-Mel Bangsa Lain-lain Melayu Cina India Lain-lain No. Telefon Rumah *

Maklumat Ibu ( Mengikut MyKad )

Nama Penuh * No. Telefon Bimbit * Negeri Kelahiran No. MyKad * No. K.P. ( Lama/Polis/Tentera ) Agama Pendapatan Isi Rumah Islam < RM 1,500 Buddha Hindu Kristian RM1,50 0 - RM 3,000 Alamat E-Mel Bangsa Lain-lain > RM 5,000 RM3,000 - RM 5,000 Melayu Cina India Lain-lain No. Telefon Rumah *

Alamat ( Tempat tinggal sekarang ) *

Alamat Surat Menyurat Poskod Bandar Negeri

Pengesahan Permohonan ( Diisi oleh Ibubapa / Penjaga )

Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini akan terbatal sekiranya mana-mana penyataan yang telah saya buat di dalam permohonan ini adalah tidak benar atau palsu.

Pengesahan Pusat Pendaftaran ( PK DUN / Parlimen / PBT / PTD )

Saya mengaku bahawa borang pendaftaran ini telah diserahkan kepada Pusat Pendaftaran TAWAS di Pejabat YAWAS. Nama Parlimen

Tarikh

Tandatangan Ibubapa / Penjaga Nama DUN Nama Petugas No. MyKad Petugas

Pengesahan Taraf Mastautin ( Ibubapa BUKAN kelahiran Selangor )

Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah *bermastautin secara sah sekurang-kurangnya 5 tahun / menetap di Selangor. Nama No. MyKad Tandatangan Pengesah & Cop Jawatan Jawatan ( Tanda pada yang berkenaan ) Ahli Parlimen / Senator Adun / Pengerusi JK Penyelaras DUN Penghulu / Ketua Kampung No. Telefon Tandatangan Petugas & Cop Pusat Pendaftaran

Dokumentasi YAWAS ( Diisi oleh kakitangan YAWAS )

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Pengerusi Taman Perumahan Cop & Tarikh Penerimaan Borang

Bahagian yang bertanda ( * ) PENTING dan PERLU DI ISI. Slip Penerimaan ( Sila koyakkan bahagian ini dan diserahkan kepada pemohon )
Nama Anak No. Mykid Anak Nama Petugas Tandatangan dan Cop Tarikh