KRELEM TJELENTKEZSSEL TRTN SZAVAZSHOZ KRELEM MDOSTSA / TRLSE A vlasztpolgr szemlyes adatai

Krjk, hogy adatait a magyar hatsg ltal killtott okiratban szerepl adatokkal egyezen adja meg! 1. Csaldi nv s utnv: 2. Szletsi csaldi nv s utnv:
Orszg: Telepls: Kerlet:

61

3. Szletsi hely:

4. Anyja szletsi csaldi- s utneve: 5. Szemlyi azonost:

tjelentkezsi krelem (K.) / krelem mdostsa (M.) / tjelentkezs trlse (T.)

K. v A napjra kitztt vlasztson a lakcmem szerinti szavazkrtl eltr h szavazkr terletn tartzkodom. Az albbi teleplsen kvnok szavazni: Telepls: M. kerlet:

v h napjra kitztt vlasztson tjelentkezsi krelmemet mdostom, a a korbbi krelmemben megjellt helyett az albbi teleplsen kvnok szavazni: Telepls: kerlet: v h napjra kitztt vlasztson

T.

Korbbi tjelentkezsi krelmemet visszavonom, a a lakcmem szerinti szavazkrben kvnok szavazni.

rtests a vlasztsi iroda dntsrl

Krem, hogy a vlasztsi iroda az albbi elrhetsgemen tjkoztasson a krelem elbrlsrl:
A. B. C.

E-mail cm: Faxszm: Postacm (lakcm vagy rtestsi cm): Irnytszm: Telepls: Kzterlet neve: Kzterlet jellege (utca, t, tr stb.): Hzszm: plet: lpcshz: szint: ajt: kerlet:

Kelt:

.. , .
alrs