Febrianus Feliks Supranata 11-2012-263

Nama lengkap: Ny.P Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Umur : 38 tahun Alamat : jl. Colo Rt 1 Rw 1 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangg Pendidikan terakhir : SD Tanggal masuk ruang perawatan : 28 September 2013

Autoanamnesis Tanggal : 30 September 2013 Pukul : 17.00 WIB Keluhan Utama : sesak sejak 1 hari SMRS.

Os mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Dada terasa sesak seperti terhimpit benda berat di dada hingga pasien merasa susah untuk bernafas dan berbicara. Sesak dirasakan terutama ketika udara dingin, terkena debu, dan mencium bau tajam. sesak sering kambuh pada malam hari .Pasien juga batuk berdahak sudah selama 3 hari ini. Dahak bewarna putih sedikit kuning kehiajauan.Pasen tidak merasa pusing, demam, pandangan bekunang-kunang,Susah makan, sulit menelan. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak muntah. Perut terasa nyeri ketika terlambat makan. BAK dan BAB lancar.

Pasien memiliki riwayat sakit maag dan alergi terhadap makanan laut dan telur. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus disangkal oleh pasien

Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang memilik penyakit yang sama.

Keadaan umum : tampak lemas Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg Heart Rate : 84 kali/menit (regular, kuat angkat, isi dan tegangan cukup) Respiration Rate : 18 kali/menit temperatur : 36,7o C ( Axilla) Berat badan : 45 kg Tinggi badan : 155 cm BMI : 20 kg/m2 (normal)

hitam pekat Merata tak tampak alopesia tidak mudah rontok.

sawo matang ikterik (-) pucat (-) lesi (-) ptechiae(-).

Normocephali rambut hitam pekat distribusi rambut Merata tak tampak alopesia rambut tidak mudah rontok turgor dahi cukup sawo matang ikterik (-) pucat (-) lesi (-) tidak teraba benjolan

Edem palpebra (-/-) Konjungtiva palpebra pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokkor diameter 2 mm Refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+).

Pernafasan cuping hidung (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Septum deviasi (-)

bibir sianosis (-) pursed lips breathing (-) ulkus (-) T1-T1 tenang faring hiperemis (-) atrofi papil lidah (-) perdarahan gusi (-) hipertrofi ginggiva (-)

pembesaran kelenjar getah bening ( - ) kelenjar tiroid tidak membesar deviasi trakea (-) JVP 5-2cm H20

Inspeksi : bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), jejas trauma (-), benjolan (-)

Anterior Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,

Posterior Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan ().

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (). Sonor di lapang paru kanan dan kiri setinggi ICS V, redup setinggi ICS VI.

Perkusi

Sonor di lapang paru kanan dan kiri setinggi ICS V, redup setinggi ICS VI, batas paru

hati: ICS VI. Batas peranjakan hati : 2 cm di bawah batas paru hati Auskultasi Suara dasar nafaas vesikuler, suara Suara dasar nafaas vesikuler, suara

Tambahan : wheezing (+/+) di seluruh lapang paru kanan dan kiri.

Tambahan : wheezing (+/+) di seluruh lapang paru kanan dan kiri.

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V. Perkusi :

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra. Batas atas : ICS II linea sternal sinistra. Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra. Batas kiri : ICS IV 1 cm medial linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).

Inspeksi : datar, caput medusa (-), tidak tampak luka bekas operasi, striae (-), massa (-). Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : shifting dullness (-), undulasi (-), area traube timpani, nyeri ketok CVA (-), Pekak Hati 812 Palpasi : tegang, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) di regio epigastric
Hati : tidak teraba pembesaran Lien : tidak teraba pembesaran Ginjal : ballotemen ( - )

Tidak ada indikasi dilakukan

Superior Sianosis Edema Akral hangat Clubbing finger Palmar eritem -/-/+/+ -/-/-

Inferior -/-/+/+ -/-/-

Ekstremitas Superior Otot : tonus Otot : Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Inferior Otot : tonus Otot : massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema

Dextra

Sinistra

Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 -

Anamnesis
1. Sesak Nafas pada saat udara dingin, terkena Debu,

dan mencium aroma yang berbau tajam 2. Batuk Produktif 3. Nyeri pada perut atas dan mual.

Pemeriksaan fisik
1. Whezzing ( + ) pada kedua lapang paru 2. Nyeri pada region epigastric

Assesment : 1. Asma Bronkial 2. Bronkitis 3. PPOK IPDx (Initial Plan Diagnosis) :

Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit) Spirometri Pemeriksaan IgE X foto thorax Nebulizer ventolin Infus R.L 20 tpm Oksigen 4 liter/ menit

IPTx (Initial Plan Therapy) :

IPMx (Initial Plan Monitoring): Monitoring TTV Monitoring keadaan umum pasien IPEx (Initial Plan Education): Hindari allergen sedia nebulizer puff

Assessment : . Batuk
Bronkhitis TB. Paru

IPDX : - pemeriksaan Sputum

Foto Thorax

IPTX
Ambroxol 30 mg 3x1 Deksametason 0,5 mg 3x1 Glyceril guaiacolat 100 mg 3x1 Amoxicillin 500 mg 3x1

IPMX : - Sputum SPS IPEX : -Hindari makanan yang mengandung banyak minyak dan kering

Assesment : gastritis, dispepsia IPDx (Initial Plan Diagnosis) : - USG abdomen IPTx (Initial Plan Therapy) : - Ranitidine 150 mg 2X1 IPMx (Initial Plan Monitoring): - Keadaan umum Pasien IPEX ( initial Plan Education ) -Jangan terlambat makan - Hindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung

Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam