Febrianus Feliks Supranata 11-2012-263


 


 


Nama lengkap: Ny.P Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Umur : 38 tahun Alamat : jl. Colo Rt 1 Rw 1 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangg Pendidikan terakhir : SD Tanggal masuk ruang perawatan : 28 September 2013

 .00 WIB  Keluhan Utama : sesak sejak 1 hari SMRS.Autoanamnesis Tanggal : 30 September 2013 Pukul : 17.

Perut terasa nyeri ketika terlambat makan. terkena debu. Dahak bewarna putih sedikit kuning kehiajauan. Sesak dirasakan terutama ketika udara dingin. Dada terasa sesak seperti terhimpit benda berat di dada hingga pasien merasa susah untuk bernafas dan berbicara. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak muntah.Pasen tidak merasa pusing. BAK dan BAB lancar. sulit menelan. sesak sering kambuh pada malam hari . .Pasien juga batuk berdahak sudah selama 3 hari ini. dan mencium bau tajam. demam.Susah makan. pandangan bekunang-kunang. Os mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat hipertensi. diabetes mellitus disangkal oleh pasien .  Pasien memiliki riwayat sakit maag dan alergi terhadap makanan laut dan telur.

. Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang memilik penyakit yang sama.

Keadaan umum : tampak lemas Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg Heart Rate : 84 kali/menit (regular. isi dan tegangan cukup)  Respiration Rate : 18 kali/menit  temperatur : 36. kuat angkat.7o C ( Axilla)  Berat badan : 45 kg  Tinggi badan : 155 cm  BMI : 20 kg/m2 (normal)     .

.    hitam pekat Merata tak tampak alopesia tidak mudah rontok.

     sawo matang ikterik (-) pucat (-) lesi (-) ptechiae(-). .

           Normocephali rambut hitam pekat distribusi rambut Merata tak tampak alopesia rambut tidak mudah rontok turgor dahi cukup sawo matang ikterik (-) pucat (-) lesi (-) tidak teraba benjolan .

.     Edem palpebra (-/-) Konjungtiva palpebra pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) Pupil isokkor diameter 2 mm Refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+).

    Pernafasan cuping hidung (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Septum deviasi (-) .

        bibir sianosis (-) pursed lips breathing (-) ulkus (-) T1-T1 tenang faring hiperemis (-) atrofi papil lidah (-) perdarahan gusi (-) hipertrofi ginggiva (-) .

) kelenjar tiroid tidak membesar deviasi trakea (-) JVP 5-2cm H20 .    pembesaran kelenjar getah bening ( .

tipe pernafasan thoracoabdominal. jejas trauma (-). benjolan (-) . pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis. retraksi sela iga (-). Inspeksi : bentuk thorax normal.

Batas peranjakan hati : 2 cm di bawah batas paru hati Auskultasi Suara dasar nafaas vesikuler. fremitus taktil simetris. nyeri tekan (). redup setinggi ICS VI. Perkusi Sonor di lapang paru kanan dan kiri setinggi ICS V. Posterior Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis. nyeri tekan (). redup setinggi ICS VI. Tambahan : wheezing (+/+) di seluruh lapang paru kanan dan kiri. batas paru hati: ICS VI. Sonor di lapang paru kanan dan kiri setinggi ICS V. fremitus taktil simetris. suara Tambahan : wheezing (+/+) di seluruh lapang paru kanan dan kiri. Palpasi Sela iga tidak melebar. suara Suara dasar nafaas vesikuler. . Sela iga tidak melebar.Anterior Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.

gallop (-).   Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Batas kiri : ICS IV 1 cm medial linea midclavicula sinistra. murmur (-).  Auskultasi : BJ I-II murni regular. . Perkusi :     Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra. Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra ICS V. Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra. Batas atas : ICS II linea sternal sinistra.

tidak teraba massa. undulasi (-). area traube timpani. massa (-). caput medusa (-). Pekak Hati ±812 Palpasi : tegang.    Inspeksi : datar. striae (-). tidak tampak luka bekas operasi. nyeri ketok CVA (-). nyeri tekan (+) di regio epigastric ▪ Hati : tidak teraba pembesaran ▪ Lien : tidak teraba pembesaran ▪ Ginjal : ballotemen ( .) . Perkusi : shifting dullness (-). Auskultasi : bising usus (+) normal.

 Tidak ada indikasi dilakukan .

Superior Sianosis Edema Akral hangat Clubbing finger Palmar eritem -/-/+/+ -/-/- Inferior -/-/+/+ -/-/- .

Ekstremitas Superior Otot : tonus Otot : Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Inferior Otot : tonus Otot : massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Dextra Sinistra Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 - Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 - Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 - Normotonus Eutrofi Normal Tidak terbatas +5 - .

Batuk Produktif 3.  Pemeriksaan fisik 1. dan mencium aroma yang berbau tajam 2. Sesak Nafas pada saat udara dingin. Whezzing ( + ) pada kedua lapang paru 2. Nyeri pada perut atas dan mual. Anamnesis 1. Nyeri pada region epigastric . terkena Debu.

trombosit) Spirometri Pemeriksaan IgE X foto thorax Nebulizer ventolin Infus R. Ht. PPOK IPDx (Initial Plan Diagnosis) :     Pemeriksaan darah rutin (Hb. leukosit. Asma Bronkial 2.L 20 tpm Oksigen 4 liter/ menit  IPTx (Initial Plan Therapy) :     . Bronkitis 3.Assesment : 1.

IPMx (Initial Plan Monitoring): • Monitoring TTV • Monitoring keadaan umum pasien IPEx (Initial Plan Education): • Hindari allergen • sedia nebulizer puff .

 Assessment : .5 mg 3x1 Glyceril guaiacolat 100 mg 3x1 Amoxicillin 500 mg 3x1 .pemeriksaan Sputum Foto Thorax IPTX Ambroxol 30 mg 3x1 Deksametason 0. Batuk Bronkhitis TB. Paru   IPDX : .

Sputum SPS IPEX : -Hindari makanan yang mengandung banyak minyak dan kering .  IPMX : .

dispepsia IPDx (Initial Plan Diagnosis) : .Ranitidine 150 mg 2X1 IPMx (Initial Plan Monitoring): .Assesment : gastritis.Keadaan umum Pasien IPEX ( initial Plan Education ) -Jangan terlambat makan .Hindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung .USG abdomen IPTx (Initial Plan Therapy) : .

• • • Ad vitam : bonam Ad functionam : bonam Ad sanationam : bonam .

Related Interests