zrCURSNR.

l
(J;)
I
este interventia chirurgieala prin care.se mobilitatea unei
articulaiarticulatiica bunafunctionarea ligamentelor a altorpartimoi
care 0 controleaza.Neoarticulatia obtinuta, nu poate realiza performantcle unei
articuIatii normale este eompatibila eu 0 funetie buna.Sunt foarte cunoseute
artroplastia a genunchiului, a articulatiilor interfalangiene, a umarului, a
glezneLin cursurilece urmeazavorfi trecuteinrevista, suecint, elementelc tehnice ale
principalelorprotezcde degenunchi.
ARTROPLASTIA SOLDULUI
Este interesant sa parcurgem pe scurtevolutia artroplastiei de disting mai
muIteperioadcinevolutianicilor
I. Artroplastiaell interpozitieorganica.
II. Artropiastiacuinterpozitieanorganicii.
III.
endoprotezacefaliey . 1/-
IV. Artroplastiatotalaa ---
ARTROPLASTIACDINTERPOZITIEORGANICADEpARTIMOl
Estetipuleel maisimplu,a careitehnicaa fostimaginatadeNELATONin1900.
Tehnica consta in abordul luxarea capului femural i modelarea lui
instrmentala.Concomitent se escaveaza cotiIul pentru obtinerea unei congruenfe
articulareconvenabile.Pentruevitarea blocarii prin anchiloza,s-au introdus 0
serie de membrane de interpozipe , ca de exemplu tesutul muscular (Nelaton), tesut
adipos, membrana amniotica, gelatina care insa au fost rapid abandonate ca fiind
ineficiente.Maifrecventutilizateaufost fascialata,pielea cartilajui.
' eII INJERfQZffIE
Primcle tentative de a interpune materiale inc,rtc scop artropJastic dateaza din
I
secolul treeut.Astfcl s-au inecreat rand pe rand matcriale ca: lemnul (1840), metaIul,
parafina,sticia, bachclita(SmithPetersen 1923),eauciucul,polietilenul.
{
I
Ulterioraceastatehnicaa progresatprincontribufiica:
l.ArtroplaSIia prin cupii femuralii
A fost imaginata de Smith Petersen in 1938 prin folosirea unei cupe metalice din
vittalium.Acest material, preferat In prezent datorita calitatii lui, este compus din
crom- cobalt cu procente de tungsten, nichel molibden, combinatie care confera
rezistentamecanidi lacoroziune.
Acest tip implant sufera eel mai putin fenomene de degradare, coroziune rupere
pentruca reactiiledeelectroliza rezultatedincontactulmetalului cutesuturilevii sunt
practicinexistente.
Cupadeinterpozitieseintroducedupa 0 tehnicain carecapulfemural cstemodelat
cu dalta 0 freza concava,iarcotilulse sculpteazadupadimensiunilecaplliui,cu dalta
freza convexa.Extremitatile osoase raman congruente, iar cupa este mobila atat pe
capcat incotil.
Dupa conceptia autorului, aceasta cupa transforma 0 articulatie cu douasuprafete
i'ntr-o articulatie mai mobihi cu patru suprafete: intre cotil cupa are loc 0 ampHi
dealunecare, iarla randul luifemurul modelatseva mobiliza Cll in
interiorul cupeLSmith Petersen considera ca interpozitia cupei ar avea rolul unui
"menisc articular" susceptibil de a favoriza aparitia unui cartilaj hialin. C::rcetarile
ulterioare au dovedit ca intre cupa suprafetele articulare respective apare un {esut
fibros,urmareahematomuluiorganizatcecontineurmedecartilajhialin.
Complicatiileaplicariiacesteicupeaufost:
-deplasarea luxatiapostoperatoriea capuluifemural.
-resorbtiacoluluifemural.
-protruziacupeiin bazin.
-aparitiadeosificariperiarticularesecundare.
prin cupa acetabuiara
Aceasta metoda a fost introdusa de ALBEE in 1941 propu" sa previna
incovenientele cupei femurale.Mai cunoscuta este proteza lui URJST (1957)
reprezentata dintr-un aliaj de otel cu clementede cobalt,crom-niehel, carese infingea
In cotil, eu ajutorul a 3 pivoti situati pe convexitatea ei.RezuItatcle nu au fost tnSa
concludcnte.Ulterioracesttip de a fost aplicatsub altaforma in;;l.nsamlJlul
protezeitotale.
\
\
\
\
3.Artroplastia prin dublii cupii
I
o varianta mai recenta a acestor cupe protetice este "dubla cupa", procedeu
conceput de FREEMAN in 1972.Cuplul protetic se compune dintr-o cupa de vitallium
(sau protasuJ) aplicata pe capul femural, anumc modelat de chirurg dintr-o alta cupa
din polietilena care se ineastreaza in cotil.Incastrarea in pozitia ceruta poate fi nefixata
sau fixata eu ciment aerilie.Aeeasta intervenfie avea unele avantaje:
permitea totalizarea protczei in caz de
saerificiul os os este minim pastrandu':'se suprafata portanta a eaplllui femural
tehniea operatorie estc simp Hi.
ARTROPLASTIA CU ENDOPROTEZA CERVICOCEFALICA
Prioritatea protezei cefalice apartine fratilor ROBERT JEAi'l JUDET (1946) care
au confecponat-o din polimetacrilat de metil, substanta ehimica relativ bine tolerata de
organism.
Principiul acestei operatii consHI in rezectia-reconstrllcpe alloplastica a capului
femuraI.Reconstructia llrmarea refacerea capului femural, bine adaptat cotilului a
unui brat de parghie favorabil activitatii pelvitrohantericni.
Procedeul a cunoscut un succes rasunator s-a gcneralizat rapid, avand rezuItate
imediate satisfiicatoare, stimuHind perfectionarea metodei.Astfel, dupa primuJ model
de proteza cervicocefalica, au aparut numeroase variante, fUnd cunoscutc astazi peste
100 de tipuri.
Protezele de acril au fost rapid abandonate, din cauza unor accidente, ca degradarea
in timp a materialului instabilitatea pivotului scurt in canalul meduJar.Au aparut
astfel protezele metalice ca de exemplu: proteza cu ZANOLI; proteza
THOMPSON; proteza AUSTIN MOORE (1950)- cea mai folosita in prezent.Motivele
invocate pentru acest lucru au fost:
buna to]eranta rezistenta a matcrialului.
posibilitatea de autoblocare in canalul medular prin introducerea unor
fragmente de tesut spongios in "ferestrele" tijci femurale.
sprijinul important al protezei la partea intcrna a gatului femllraI, pc calcarul
femurului.
posibilitatea mobilizarii mersul precoce, ell evitarea unor complicatii inercntc
chirurgici Ia varstnici.
Capul protezei este astfel construit seamana aproximativ cu configuraric
anatomica, fapt ce asigura in plus egalitatea membrelor pcrmite 0 activitate
musculara abductorie aprcciabiHLEntuziasmu] pentm aceasta metoda a scazut,'
3
I
intrucat cartilajul cotiloidian se deterioreaza prin solicitarile mari la care este
supus.Este yorba de numita "cotiloidita" ce apare cu atat mai precoce cu cat
pacientul este mai tanar.
ARTROPLASTIA TOTALA A
Ca urmare a rezultatelor mediocre eecurilor dupa diferitele procedee de
artroplastie, speranfele ortopezilor s-au indreptat spre un nou procedeu anume
proteza totala de a constituit 0 veritabila revolutie in chirurgia
materializand urmatoarele obiective:
redarea mobilitatii.
redarea stabilitalii oldului.
inlaturarea durerilor.
Conceptia acestei operatii consta in inlocuirea articulafiei bolnave printr-un montaj
artificial in care se petrec intre doua piese iDerte, ce nu provoaca 0
suferinta cum se intampla in cazul contactului direct proteza metalica-os.Dadi
piesele sunt bine fIxate, durerea este in mod cert suprimata, favorizand astfel
mobilitatea articulara un mers apropiat de cel normal.Problema design-ului i a
materialelor constituiente au tacut fac mereu obiectul a numeroase cercetari cHnice
de laborator.De asemenea, modul de . ancorare ferma a implantului a ramas
nesatisIacator dar mereu perfectibil.
4
I
------
------
--
I
ELEMENTEDEMICROSIMACROPROTEZARE
CURSNR.2
HEMIARTROPLASTIASOLDULUICUPROTEM,
CERVICO-CEFALICA eL Ll'
Hemiartroplastia este praetieata dupa rezectiiIe eervieocefalice impuse de
diferite afectiuni ale fraetura recenta a colului femural, pseudartroza de col
femural,tumorialecapului coluluifemuraletc.
Primelerezeetiidecap colfemural aufost realizatedeWHITEin1821,cuscopul
ea prin excizia tesuturilor articulare infectate sa se poata opri evolutia proceselor
patologiec.Erau deci rezeetii de necesitate de drenaj.UIterior ea a fost transformata
intr-unareconstruetiva extins indicatiile.Primulspecialist cea propusinlocuirea
protetica a segmentelor rczecate a fost AUSTIN MOORE,in 1943,]a un pacient cu 0
tumoracneelulegiganteaextremitatiifemuralesuperioare.
In anul 1950 A.MOORE realizeazii proteza de vitallium ell tija
fenestrata, care0 folosim astazi.Inaniiurmatoriconceptia privindforma protezeis-
- ---- -
a imbunatatit, mnd introduse alte tipuri de endoproteze ce poartanumeleautorilor
lor: F.R. GOSSET; MERLE D' AUBIGNE; G.NEFF; fratii JUDET(1950);
THOMPSON(1954); CATHCART.Fratii,nJDET,deexmplu,auintrodus0 protezacu
coada scurta fabricata din ciment acrilic. Ea sc deteriora insa Ia putin timp dupa
insertiasa deaceea afost abandonata.In1954THOMPSONa introdusprotezacare-
i poartanumele,ca0 modalitatedesalvare,Ia pacientiieu pseudartrozadecolfemural
ce aveau un col femural scurt datonta resorbtiei osoase. 0 coneeptie interesanta de
constructie 0 intalnim Ia protezaCATHCARTal carei cap are0 forma eu

doua diametre: d,iametrul ceuatorialal capului un diametru eecorcspundedistantci
dintrc varful capuluifemural calcarul femuruIui. SucccsuI protezelorA.IVI00RE
THOMPSONa condusinsalautilizarealorpescadilargainpracticaclinica_
. Avantajelehemiartroplastici arincludeurmatoarele:
hemiartroplastiaasigura0 mobilizarepreeocecusprijintotalalpacicntului.
elimina riseulunorcomplieatiieapseudartrozasau fixariiosoase.
Dezavantajelehemiartroplastieiarfi:
funetia protezatnuestcniciodataegaIaeueea a normal.
aparitiaeroziunilorlaniveluleavWitiiaectabulare.
!
6)
!
-------
I
Lcziunile cartilajului articular al cavitatii acctabulare se instaleaza precocc, iar la
parteasupero-interna a cavitatii, in zona de hiperpresiune, tesutul osos ajunge sa fie
I
denudatchiardin primeleluni. injurulzoneide os denudateacetabululprezinHizone
de cartilaj erodat fisurat, iarindreptul sprancenei acetabulare zone deproliferare
I osteocartilaginoasa. Dupa 2-3 ani pot apare datorita eroziunii continue veritabile
[ protruziiacetabulare. ,
ProtezeleA.MOORE THOMPSONdiferaprinproportiadecap colfemuralpe
care 0 inlocuiesc. In mod ideal, ambeIe proteze trebuie inserate astfel incat distanta
! dintre marginea superioara a micului trohanter acetabul sa fie anatomic
restabilita.Acest lucru va permite restabilrea mecanismului abductor va preveni
mersuI Proteza A.MOORE este recomandata la pacientii la care se
pastreaza 1-2 cm. din colui femural deasupra miculuii trohanter.Pe de alta parte
----- . -"---- """""-
THOMPSON utilizeaza proteza sa 1a pacientii cu un col femural scurt.De aceea el
recomandaexcizia coluluifemuralla bazasa.InplusgulerulprotezeiA. MOOREeste
!
I
mai transversal decat cel al protezei THOMPSON, fapt ce determina
capacitatiicoluluiprotezeide a preluaforteledecompresiunecese lui.
Verticalitatea colului protezeiTHOMPSONtinde sa determineinfundarea protezeiin
canalulmedular.
I
Un factor ce determina rezultate bune pe termen lung il reprezinta alcgerea unei
I
i
protezeeu dimensiuni potriviteacetabulului. Daca capul protezei este preamare,vom
aveauncontactecuatorialstrans,faptcevadetermina0 mobilitatescazuta,insotitade
durere.Daca din contra, capul protezei este prea mic, va apare un contact polar
superiorcu 0 presiuneexageratape0 suprafataredusa.Aceastavaconducela eroziuni,
*'.---- - .-----
migrarea protezei supero"'medial, dureri.De asemenea, daca gatul este prca lung,
reduccreaprotezeipoatefi dificila,iarpresiuneainacetabulvafi crescuta.
Metoda ciasica de fixare a acestor proteze este numitul 44 interference-fit",
Acesta se obtine prin alezajul cavitatii medulare, urmat de introducerea protezei in
canalul medular. MOORE a creat proteza sa cu "fenestratii" la nivelu. tijei pentru a
\ -
produceun"autoblocaj"altijeiincanalulmedular.EI se baza pefaptul Cll fenestratiile
'----------,- - -.._--- '
osului sa creasca prin ele, produdindast!el 0 rigiditate a fixarii protezei.
fenestratiile determina0 stabilitaterotatoric,EFTEKHARa subliniatideeaca,proteza
avand un modul deelasticitate diferitde celalosului,nu va fi niciodata fixata rigid la
os. In plus fata de existenta "interference-fit" ului, gatul acestor proteze estc astfcl
\
'"'--CilllS"truitincatsesprijinapecalcarulfemurului.
2
I
- -
ELEMENTEDEMICROSIMACROPROTEZARE
\
'\
':"j'.
CURSNR.3
HEMIARTROPLASTIA CUPROTEZA
_j (ll'l .
BIPOLARA.

( BATEMAN GILIBERTY au introdus in 1974 proteza bipolara in practica clinica.
Considerata ca 0 etapa intermediaraintreprotezaeervieocefalidi!?i proteza totaBide
J'fI'" <, -- .-- _,,,, ",..--
eaconstadintr-ocupametalicaacetabularacuuninsertdin polietilena, utilizataimpreuna
,
\
cu 0 metalidi ce are un eu un diametru de 22
-----'----.------.---....:...-------------'-----------
28mm. sau 32mm. Motivul
.._-,..
introducerii acestui tip de proteza este reprezentat de fal?tul ca eroziuniJe pre:z;entela
nivelul acetabululuiarfi produseintr-oproportiemai midi,deoareceea permite
__ .. w_"
lntre capul metalic cupa de polietilena, ca lntrecupa metalica acetabuI (deoarece
,._.'"....... -.. __,, __ __v-__ '"'_ _ ______""_'-' 44iW.....
cupa metaIica nu este fixata la os). in conceppa sistemului "bipolar" aI de ;;old,
nu apar intrecupa metalica insertul de polietilena, de la nivelul
celorlaltedouainterfetearprote.iasuprafataarticular.a acetabulului.
lr\.i\
Noutateaacestuitipdeprotezarezidadindesign-ulsau.ElesuntastfeIconcepute
I ,
'J
incat axeIe
_'"
cupei metalice
_
a cupeidepolietilena
__",_
sunt
..
excentrice (se
,
realizeaza
...
princiI!iul
__ _ _ _ "... ___' ....,....,...._.1.
excelltricitatii pozitive).CentruI capului protetic este situat medial de centrul cupei
I
...---------,-...; ..-----
metalice, astfeI inditatunci cand$oldul este supus incarcarilor, cupa metalica tinde sa
----",,,_. -- -
roteasca spre inafara, datorita cuplului de forte ce actioneaza asupra protezei. Daca
centrulcapului protezei arfi situatlateral fata decentrulcupei metaIice, cuplu de
forte ar roti cupa i!ltr-o pozitie rnai verticaHi, predispunand astfcl la luxatia protczei
datorita " impingement "-ului ce apare intre cupa !?i coluI protezei. In conciuzie, prin
i
I
principiulexcentricitatii seasigura:
I
evitareapozitieidevarusa cupci blindate
I
repartitiaechilibrataa forteiordepresiuneincavitateacotiloidi'i
impiedicarealuxatieiprotezei.
\
1
I
FOLLACCI CHARNLEY au introdus utilizarea polimetacrilatului de metil
pentru stabilizarea imediatii a protezei cervico-cefalice in canalul medular.Cimentul
acrilic diminua astfel dependenta de " interference-fit ". Avantajul principal al
utilizarii cimentului acrilic il reprezinta fixarea excelenta a protezei (cbiar in osul
osteoporotic) ceea ce peermite 0 mobilizare rapida a pacientului. Ei considcrau ca
proteza cervico-cefalica cimentata avea 0 capacitate crcscuta de a suporta incarcarile
presionale, comparativ cu cea necimentata; aceasta, deoarece incarcarea aplicata unei
proteze cimentate se distribuie pe 0 suprafata mai mare prin intermediul interfetei os-
ciment. Studiile ulterioare au aratat insa, ca mult mai frecvent se protruzia
protezei in acetabul in cazul protezelor cervicocefalice cimentate (datorita lipsei de
la niveIul interfetei os-proteza). Daca adaugam la eele de mai sus faptul ca
revizia protezei cimentate este mult mai dificila, putem spune ca
.....-..
- in cazul osteoporozei severe a femurului proximal ( osul spongios este prea slab
pentru a oferi " interference-fit ")
- in cazul fracturilor patologice.
Proteza cervico-cefalica trebuie pozitionata in canalul medular intr-o pozitie neutd
\
sau de valgus, evitand varusul, anteversia sau retroversia. Retroversia excesiva
\ predispune la un rise de luxatie Ia de rotatie interna, iar anteversia
de luxatie la de rotape externa.
I
3
Ulterior, modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena este
I
---
plasata deasupra capului protezei astfel incat ajunge pana in vecinatatea 'colului protezei.
Deasupra cupei de polietilena este aplicata, cu 0 presiune, cupa metalica. Insertul
de polietilena va fi blocat in cupa metalica, iar capul protezei va fi
cupei de polietilena._ in acest mod cupa de se va
femural ca un intreg, nemaifiind posibile pozitiile fixe de varus sau valgus, ci doar
de ale capului femural in axul colului, in interiorul insertului de polietiliena. In
-------------_.
privinta amplitudinii la nivelul interfetci cap- insert de polietilena !jli la nivelu)
interfetei cupa metalica- cotil parerile sunt impartite. Unii cecetatori considera ca
de Ia nivelul interfetei cap- insert scad rapid in primele trei luni postoperator, in
timp ce altii au constatat prezenta acestor dupa 0 perioada indelungata de la
protezarea Oricum, se considera cii amplitudinea la nivelul interfetei
cupa metalica- cotil este mai mare decat cea a dintre capul protezei cupa de
L
/ po}.ietilena. . .
. - Indicatiile originale ale protezei bipolare erau:
I - alternativA la proteza MOORE la pacienjii varstnici cu fracturi de col femural,
pseudartroze de col femural sau necroze aseptice de cap femural (NACF)
I alternativa la componenta acetabulara fixa in cazul pacientilor tineri.
Actualmente principalele indicatii ale acestui tip de artroplastie sunt:
/-, I
I
NACF stadiul III, cu cotil intact, Ia adultul tanar (35-50 ani), unde reda mobilitatea
I
normala a intarzie degradarea cotiloidiana ;;i face boaIa asimptomatica
pentru 0 perioada lunga de timp
fractura recenta a coluIui femural (GARDEN IV), unde are 0 fiabilitatc net
() I
superioara protezei cervico-cefalice
pseudartroza coluIui femura], unde rezultateIe sunt comparabilc cu cele ale protezei
totale cimentate, dar lara riscuriJe compIicatiile acesteia.
2
esteatractivadinditevamotive:
1) Insertiasaesterelativ,simpla necesita0 duratamaimicadedit0 protezatotala
cimentata/ necimentata.In generaleste necesar un abordchirurgicaJ mai putin
amplupentruinsertiaprotezeibipolare.
2) Componentele protezei se autocentreaza astfel nu mai este neeesara 0
pozitionarechirurgicalaprecisa,eaincazulcomponentelorfixe.
3) Conceptia biomecanica tehnologia de constructie modulani a protezei permit
oricand reinterventia pentru totalizarea protezei, lara extragerea piesei
femurale.
4) anormale se efectueaza in articuJatia intcrna a protczei, intre capul
pr-otezei nudeuldepolietilenaavandamplitudineade65-70.
5) extreme se realizeaza intre cupa blindata articulara extcrna !;'i
cavitateacotiloida.
-])ezavantajeleprotezei bipolarepotfi definite,succint,astfd:
1) Contactul permanent metal- cartiIaj atrage 0 scadere precoce a titrului
proteoglicanilorurmata de 0 deteriorare relativ rapida a suprafetei articulare
deinstalareaprogresivaa modificlirilordegenerativartrozice.
2) Starea cartilajului articular va evolua in stransa corelatie cu calitatea buna
functionareaacestuitipdeprotezli.
3) Proteza bipolara permite, indiscutabil, 0 mai buna mobilitate articuladi a
afectat, dar pe planul suprimarii durerii rczultatele sunt mai putin
evidente.
4) Complicatiile sunt in general comune cu cele ale protezelor totale: luxatia
( )
precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptica. 0 complicatie spccifid estc
\ ,f

cotiloidita, consecin{a a contactului direct permanent metal-cartilaj, specific
acestuitipdeprotezli.
5) Costul relativ ridicat al acestor protezeii face pe unii chirurgi sa fie reticentiin
folosirea ei Ia pacientii eu fracturi de col femural (unde eonsidera ca nu
are0 superioritateevidentafata deprotezaYlOORE).
\ (
I'
II
l
ii,
i'
'I
I
I
ELEMENTEDEMICROSI
CURSNR.4
DesignulcomponentelorprotezeitotaJede
In prezent sunt disponibile pe piata 0 multitudine de componente femurale
acetabularepentru protezatotalade (PTS).Putinedintredesign-uri s-au dovedit
clarsuperioaresauinferioarealtom.Defapt,anumitedesign-uripentruunimplantpot
prezenta anumiteavantajein catevasituatiispeciale. Componenteleunci PTSalesecu
atentiedaula unmarenumardepacienti rezultatesatisfacatoare.Nu existaundesign
universal valabil pentrutoti pacientii de aceea 0 generala a mai multor
tipuri de design este necesara oricarui chirurg. Selectia unui anumit tip de design se
bazeazape:
nevoilepacientului
niveluldeactivitateilongetivitateanticipata
calitateaosului
experientachirurgului
posibilitateaachizitionariiprotezeii instrumentarului
incontinuarevorfi discutateseparatcomponentelefemurale acetabulare.
COMPONENTAFEMURALA S&
FunctiaprincipaHia cornponenteifemuraleestereprezentatadeinlocuireacapuluii
gatuluifemuralduparezectiaextremitatiifemuralesuperioare.Inconditiiideate,capul
femural protetic este localizat astfel indit sa reproduca centrul normal de rotatie al
Aceastapozitionareestedeterminatadetreifactori(vezifigura):
inaltirneaverticala
offset-ulmedialcap-tija
inclinareacoluluifemural
Inaltimeaverticalai offset-ul medialcrescamandouapemasuriice lungimeacolului
este crescuta. in cazul protezelor rnoderne, lungimea colului este ajustata cu ajutorul
capetelormodularecareau recesuri internevariabile,cesepotrivescpeun con Morse
- ' , ..
pecolultijei.
I
Lungimea colului este masuraHi de la centrul capului femuralla baza colului. In mod
sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inclinarea (versiunea)
colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija poarta denumirea de
anteversie/retroversie.
lnaltimea verticala a capului femural este masurata in mod de la micul
trohantcr. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului
inferior. Cele mai muIte componcnte femurale cu capete modulare permit 0
variabilitate de 8-12 mm. a Iungimii coluIui, Iucm ce poate fi utilizat pentru reglarea
inaltimii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la Cllre
implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea
vertical! poate fi reglata mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta
flexibilitate nu este vaIabi1a cand folosim 0 componenta femurala necimentata,
deoarece adancimea insertiei tijei este determinatii de corespondenta tijei cu metallZa
femurala (fata de nivelul osteotomiei colului).
, Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la 0 linie trasata in axul
pat1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaza momentul
bratului abductori va determina 0 forta de reacpe crescuta ( la nivelul
articulatiei ) lnvers, excesiva a offset-ului produce presiuni
mari la nivelul tijei ce poate duce Ia fractura sau decimentarea tijei. 0
a offset-uIui poate fi obtinuta prin piasarea in varus a tijei, efectul advers aI
acestei fixari contrabalanseaza orice potential beneficiu.
Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija IIX de
aproximativ 135. Orlcum, studiile pe cadavru au aratat 0 variabilitate larga a accstui
unghi in "normale". in varus au un centru de rotatie Cll 0 inaltime
verticala mica un offset medial mai mare fata de in valgus. Inaitimea
marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a
ccntrului capului. Cand se realizeaza 0 la pacienti cu in varus I valgus
trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea
offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala corecpa lungimii membrului au
prioritate.
Rcstabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinerea stabilita!ii
protezei de In mod normal, femurul are 0 anteversie de 5-10 a colului fata de
planulfrontal, iar coluI protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversiapoate
determina luxatia posterioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea
2
I
Lungimea colului este masurata de la centrul capului femural la baza colului. in mod
sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inc1inarea (versiunea)
colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija poarta denumirea de
anteversie/retroversie.
Inaltimea verticala a capului femural este masurata in mod de la micul
trohanter. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului
inferior. Cele mai muite componente femurale cu capete modulare permit 0
variabilitate de 8-12 mm. a lungimii colului, lucru ce poate fi utilizat pentru reglarea
ina1timii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la care
implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea
verticaBi poate fi reglata mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta
flexibilitate nu este valabila cand folosim 0 componenta femurala necimentata,
deoarece adancimea insertiei tijei este determinata de corespondenta tijei cu metaIlZa
femuraHi (fata de nivelul osteotomiei colului) .
. Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la 0 linie trasata in axul
pa!1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaz3 momentul
bratului abductori va determina 0 forta de reactie crescuta ( la nivelul
articulatiei ) lnvers, excesiva a offset-ului produce presiuni
mari la nivelul tijei ce poate duce la fractura sau decimentarea tijei. Dei 0
a offset-ului poate fi obtinuta prin plasarea in varus a tijei, efectul advers al
acestei fixari contrabalanseazii orice potential beneficiu.
Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija ILX de
aproximativ 135. Oricum, studiile pe cadavru au aratat 0 variabilitate larga a acestui
unghi in "normale". Soldurile in varus au un centru de rotatie cu 0 iniiltime
verticala mica un offset medial mai mare fata de in valgus. Inaltimea
marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a
centrului capului. Cand se realizeaza 0 PTS la pacienti cu in varus I valgus
trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea
offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala corectia lungimii membrului au
prioritate.
Restabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinel"ea stabilWitii
protezei de $old. In mod normal, femurul are 0 anteversie de 5_10 a colului fata de
pianulfrontal, iar colul protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversia poate
determina luxatia postcrioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea
2
I
--
G
/'
I
corectaa coluluiestedeobiceiobtinutaprinrotapacomponenteiininteri()rulcanaIuIui
medular. Obtinerea anteversiei nu reprezinta 0 problema cand pentru fixare se
utilizeaza dmentul acrilic. Atunci dind se utilizeaza fixarea in sistem pressOfit,
--cO'ii'iPonenta femuraHi trebuieinseratacuacceasi ca colulfemnral,pentru a
Ia maxim umplerea femurului proximal pentru a obtine stabilitatea
rotationala a impiantului. Aceasta prQblema poate fi de utilizarea
componentelor femurale-modulare, in care tija este rotata independent fata de zona
metafizara. numitele tije anatomice au 0 curbura proximaHi posterioara
pentru a reproduce conturul canalului femural, predeterminand astfel alinierea
rotaponalaa implantului.Cdcmaimuiteastfel detijeaucatevagradede anteversiela
nivelulcolului pentrua compensaacestIucru,fiind necesaretijepentru drept
respectiv stang. Candse utilizeazaacestecomponentetrebuieevitataanteversia
excesivaacomponenteloracetabulare,pentruaevitaluxapaanterioara.
Componentele femurale sunt de trei tipuri principale: a) cimentate; b) necimentate
cusuprafataporoasa;c) necimentateinsistempress-fit.
COMPONENTAFEMURALA.CIMENTATA. __gjJl''-
In ciuda investigatiilor asupra fixarii biologice, cimentul va ramane probabil 0
optiuneatractiva pentruiLXarea componenteifemurale.
In prezentexista0 marevarietatede tijefemurale: a)standardCharnley; b)Miiller;
c) Amstutz;d)Harris;e) Aufranc-Turner.
Catevacaracteristicialedesign-uiuitijelorcimentateaudevenitingeneralacceptate.
Tijatrebuiesafie fabricatadintr-unaliaj curezistentacrescuta.Aliajuldecrom-cobaIt
'- ---------------------------=------------------
a fost agreatde unii designed datorita moduIului de elasticitate mai crescut cepoate

scadea presiunile exercitate Ia niveluI stratului de ciment proximal._Suprafata
-
sectiune trebuie sa aiba 0 margine mediala mai mare , preferabil 0 margine
.-------------.---.-.. .. ---,,-" -_._".-- _.--,-,,-,-,-. _.- -
pentru a incarea stratu} de ciment proximal in
..--.--"-
MarginiIe aseutite sunt evitate pentru ca produc presiuni locale mari determina
fraeturi ale stratului guler ajuta la determinarea adancimii insertiei
poatediminuaresorbtiaosuIuilanivelulcoluluimedial.
Cecetarileau aratatca decimentareaestcinitiatala nivelul
Legatura la niveIul aeestei interfete poate fi imbunatatita prin macrotexturarea
___ _____ ____ ___ __ -'___
suprafetei si prin adaugarea la nivelul portiunii proximale a PMMA-,,-ee se leaga de

stratuideeiment. Formeledeseetiunenon-circulare(elipsa,dreptunghirotunjit)ea
3
I
neregularitatile de pe suprafata tijelor ( despicaturi ) imbunatatesc stabilitatca
rotationala a tijei.
Tijele sunt disponibile mtr-o varietate de dimcnsiuni ( 4-6 ) pentru a-i permite sa
ocupe eel pUlin 80
%
din suprafata de sectiune a canalului cu un strat optim de ciment
de 4 mm. Plasarea neutra a tijei in canal reduce ca cimentuJ sa se adune in
anumite zone, devenind ulterior fragmentat. Pentru a asigura un strat uniform de
ciment uncle tije sunt previzute cu centralizatoare PMMA in porfjunile proximale
distaJe. Lungimea tijelor variaza mtre 130-170mm.
I
,

4
I
ELEMENTE DE MICRO
CURSNR.5
Componente femurale neeimentate eu poros
Probleme legate de fixarea componentelor femurale cu ciment acrilic au
sa apara pc la mijlocul.anilor '70. Ingrijoratoare era incidenta mecanice

pierderea importanta de substanta osoasa fragmentarii cimentulu_h.-
. ' "--'-'--"-,---
De aceea au fost initiate studii cIinice de laborator pentru a elimina cimentul ca
material de pentru dezvoltarea unor tehnici de fixare biologica
Majoritatea acestor studii s-au axat pe dezvoltarea osului pe suprafete metalice
poroasc. Utilizarea curenta a componentelor lara cimentare este' aplicabila in primul
rand pacientilor tineri, activi si in cazurile dc revizie a componentelor cimentate.
Avantajul principal al IlXarii prin osului il reprezinta a
decimentlirii prin infectie tardiva. In plus, se eonstata 0 tendinta mai scazuta de
distrucpe osoasa atunci dind implantul este instabil in comparatie eu componenta
cimentata.
Cele dOlemise Obligatorgentru dezvoltarea osului sunt : obtinerea stabilitatii
implantului in timpul interventiei chiruurgicale un contact cat mai bun intre
suprafata poroasa a tijei osul gazda.
Pentru indeplinirea acestor condipi tijele de implant trebuie proiectate astfeI incat sa
se potriveasca cat mai strans cavitatii endosteale a femurului proximal. In general

selectia tipului de implant marimea acestuia ca tehnica chirurgicala
instrumentarul aferent trebuie sa fie mult mai precise decat in cazul echivalentului
cimentat.
Tijele cu suprafata poroasa aflate in uz curent difera in functic de materiale, forma,
localizarca suprafctei porose pc implant rigiditate. In principiu se utilezcaza doua
de
-::' aliajul titan-aluminiu-vanadiu, cu suprafata poroasa acoperita cu granule sau 0
retea din fibre de titan pur
aJiajul cobalt-crom, eu o,suprafata aeopcrita de granule sinterizate.
C
I
Ambele materiale s-au dovedit satisladtoare pana in prezent. Titanul este
reeomandat de multi produdtori, datorita compatibilitatii sale biologiee superiore, a
-----
ridicate la oboseaHi a modului de elasticitate mic. Cu toate acestea'!.-titanul
este mult mai sensibil la fisurare dedit aliajul crom-cobalt, fapt ce-l predispune la
rupturi fracturi in caz de defect metalurgic. De aceea dind tija este realizaHi din
titan, suprafata poroasa trebuie limitata la portiunea proximala mai voluminoasii
departe de zonele asupra carora se exercita eforturi unitare de tensionare semnificative
cum ar fi marginea laterala a tijei.
Tijele componentelor femurale tara cimentare au doua forme anatomica
Componentele femurale anatomice prezinta 0 indinare posterioara in
portiunea metafizara 0 indinare anterioara in portiunea diafizara ce corespunde
geometriei canalului femural. Sunt necesare deci tije diferite pentru drept
stang, iar segmentul de col femural trebuie realizat in anteversia ceruta. Tijele drepte
au 0 sectiune transversal a simetrica se potrivesc pentru ambele Dimensiunile
secfiunii transversale ale tijelor drepte sunt variabile, unele fiind conice in partea
proximaHi oferind 0 umplere mai buna a canalului medular. Scopul este de a oferi 0
fixare optima atat'in zona proximala cat distala de a obtine astfel 0 stabilitate
rotationala si axiaHi. Studiile anatomice ale geometriei canalului femural au ca 0
potrivire exacta este putin probabila datorita variatie mari ale anatomiei diametrului
canalului in functie de varsta. Pentru implantarea unei tije drepte, femurul trebuie
prelucrat intr-un grad mai inaIt, dar sustinatorii acestor profile afirma ca acest lucru
---
permite 0 potrivire mai proteza si canalul pregatit in acest sens.

Chirurgia tara cimentare s-a focalizat in mare parte pe f"lXarea in zona proximahi.
Whiteside Easley au demonstrat ca fixarea in zona distala este Ia fel de importanta
pentru combaterea mici. Aceasta a condus la aparitia tijelor modulare cu
'-
doua portiuni independente ce pot fi combinate in timpul interventiei. Varful tijei
plasat uneori excentric poate tensiona cortexul anterior al femurului. Aceasta poate
determina dureri femurale postoperatorii.
__--I
o alta cauza posibila femur ar fi diferenta de..rigiditate
-- .-
intre implant os. Profilele actuale ale tijelor rezolva aceasta problema in doua

feluri. in primul rand se adesea titanul deoarece modulu} sau de elasticitate
este aproximativ jumatate din eel aliajului mcrom-cobalt. 0 alta modalitate este
modificarea sectiunii tijei in multple feluri pentru a permite 0 flexibilitate mai mare (cu
pastrarea diametrului tijei neschimbat ). Diametrul tijei in portiunea medic poate fi
scazut daci se mentine controlul distal cu ajutorul uoui varf modular.
longitudinale adanci conduc fa sciiderea rigiditafii la incovoiere i torsiune.
2
I
------
----- --
----
ELEMENTEDEMICRO MACROPROTEZARE
CURSNR.6
COMPONENTELEACETABULARE
Componenteleacetabularesepotclasificaintreicategorii:cimentate,necimentate
bipolare.
Componenteacetablliarecimentate
Cupele acetabulare cimentate sunt confectionate din UHMWPE. Pe exteriorele au
verticale sau orizontale, pentru a syabilitatea in stratul de ciment, iar
-.---:...--- ------... .. ...-------------------"---
semnele de marcaj infiptein plastic permit 0 mai buna evaluare a acesteia
Eadiografiilepostoperatorii.
Polietilena hiperdensa a fost introdusa ca material de baza in confectionarea cupei
acetabulare de catre Charnley. Ea 0 serie de calitati pentru care a fost
preferataaltoralternative.
Excelenta biocompatibilitate coeficientul scazut de frictiune ell elementul
complementar ( capul metalic ) 0 recomanda ca un material de electie pentru
-------.. ------------
confectionareacupei acetabulare. Inciudacalitaplorevidente, acest material prezinta

numeroase incoveniente care au impus cautarea si gasirea altor solutii alternative.
I

.. Acesteincovenientear:5 :
uzura prin" imbatranire aparitia de particulecaredetermina reactiitisulare
-----
deosteoliza decimentare
fluaj ce determina modificari importante de dimensiuni consecinte asupra
repartitieisarcinilor acupluluidefrecare
fisurarea rupturaimpiantuluicaurmarea rezistenteila oboseala
delaminatiadesuprafatarezultanddinuzuralaoboseala
- ...jegradareachimi.a IlZicadatoritaimbatdiniriiin-vivo,inspecialprinoxidare
.
- _degradarea cbimica datorita sterilizarii.cu gama__ accelereaza...
oxidarea. Aceasta degardarese face in doi timpi : ruptura.
polimeric prin bombardament __ de rndicali liberi;
... .. ._. .,---_..
"6ildareaacestorlanturidat()r1ta.oxigt!llu1ui aeruldizolvatin material.
. .'--- '" ' . _'.__c._".__
I
Reculul unei lungi perioade de folosire a polietilenei a scos in evidenta ca
performantele ei sunt strans legate de diferiti factori :
factori intrinseci legati de material : materie prima, procedee de fabricatie
(greutate moleculad, grad de cristalinitate, densitate)
factori extrinseci materialului: forma implantului, natura materialului, forma
caracteristicile interfetelor in contact cu polietilena, modul de sterilizare.
-
Sterilizarea cu raze Gama timpul determina oxidarea din ce in ce mai importanta
cu modificari ale caracteristicilor chimice mecanice ale polietilenei in timp.
Sterilizarea cu raze Gama cristalinitatea, densitatea rigiditatea, dar diminua
greutate moleculara, rezistenta mecanica la oboseala. Uzura sub toate formele sale este
indeosebi importanta in zonele oxidate, slabite fragilizate de sterilizare. Pe de alta
parte, uzura este importanta pentru implantele ce prezinta incluziuni zone de
nonfuziune care sunt zone de degradare preferenpali. Tinand cont de experienta
acumulata, cercetarile recente au urmarit imbunatatirea performante1or aeestui tip de
implant.
<
Noua generatie de cotiluri din polietilena sunt confectionate dupa 0 tehnologie
moderna ce inlatud sau atenueaza efectele negative ale uzurii premature. Cel mai
modern sistem de confectionare cel denumit ARCOM ( argon packeged
com presion mouldet polyethylene ). Studii pe simulator articular au stabiIit ca prin
aceasta tehnologie nzura polietilenei se reduce cu 20%, comparativ ell polietilena
confectionata prin metodele traditionale.
Modelele mai recenie prezinta unele modificari pentru a asigura 0 repartizare mai
uniforma a stratului de dment. Fata exterioad din metal texturat ( metal-backed)
I
aderenta la interfata proteza-ciment. Distantierele din P.M.M.A. care au
I
de obicei 3mm. inaltime asigura un strat de ciment uniform evita producerea
fenomenului de " in afara a fundului cotilului ", care s-ar produce in cazul unui
strat de ciment discontinuu. Distantierele di P.M. M.A. vor fi incorporate in cimentul
\
polimerizat, oferind astfel un strat de dment neintrerupt de 3 mm. grosime.
\
In duda imbunatatirilor in materie de design al componentelor tehnicii de
cimentare, supravietuirea pe termen lung nu a fost substantial imbunatatita. In
consecinta, s-au cautat soIutii alternative in special prin fixarea componentelor
acetabulare lara ciment.
I
2
Com.ponente acetabulare necimentate
Majoritatea componentelor acetabulare necimentate au 0 suprafata poroasa pe
_intreaga lor pentru a fi implantate in os. Ele difera prin metodele de
stabilizare inifiaHi.
Componenta acetabuiara presupune, de regula, existenta a doua elemente:
armatura metalica (scoica), confectionata din aliaje de crom-cobalt sau titan,
care se fixeaza in cotilul preparatin prealabil in doua variante principale:
sau press-fit. In prezent, varianta de fIXare in sistem press-fit pare a
teren in fata metodei prin care dovedit limitele
insertul de polietilena sau ceramica ce va fi fixat in interiorul cupei blindate.
scoicii metalice poroase, utilizand transacetabulare, este una din
modalitatile curente de realizare a acestor componente,. Ele prezinta neajunsuri legate
deriscul lezarii vaselor sangvine a organelor intrapelvine necesita instrumente
flexibile pentru introducerea Alte proteze au 0 extremitate periferidi
evazata, care poate fi fixata prin presare (in sistem press-fit) lara alta fIXare auxiliara.
In ciuda entuziasmului initial, componentele acetabulare filetate rara
acoperire poroasa s-au dovedit a fi un atat in intervenfiile de prima intentie sau in
revizii.
Fixarea necimentata a cupei exterioare depinde de caIitatea osteoinductiei, care se
realizeaza prin aplicarea pe suprafata sa exterioara a unui de ceramici
fosfocalcice ( hidroxiapatita sau fosfat tricalcic ) sau poros metalic obtinut prin
sinterizarea pulberii sau granulelor de crom-cobalt sau prin legarea prin difuzie a unei
retele de microfilamente de titan.
3
I