Terapia cognitivcomportamental n ngrijiri paliative

Dr Alison Landon St Christopher's Hospice, London

Agend
Ce este TCC (CBT)? CBT la pacienii bolnavi de cancer / ngrijiri paliative Modelul cognitiv ntrebri de tip Socrates Lucrul cu gnduri i comportamente

Ce este terapia cognitiv comportamental (CBT)?

Terapie psihologic Abordare activ, colaborativ, structurat, limitat n timp, concentrat pe problem Serie de condiii Bazat pe teorie + dovezi Se refer la modul n care gndurile i comportamentele afecteaz procesele fiziologice i emoionale

Ce reprezint CBT?
Modul n care gndim i acionm ne pot prinde n stri emoionale nefolositoare i astfel repetm modele de comportament uzuale Tehnici specifice de a transforma sau de a modifica gnduri i comportamente Cu CBTexaminm i modificm modul n care gndim i modul n care acionm, putem modifica i scpa de gndurile, sentimentele i aciunile autodistructive

Rspunsul CBT
Factorii cognitivi i de comportament pot menine suferin & reacii inutile/nefolositoare CBT ajut pacientii s identifice modaliti nefolositoare de gndire i s genereze alternative CBT ajut pacienii s identifice comportamente nefolositoare i astfel se elaboreaz experimente/metode pentru a testa diverse comportamente.

CBT s-a dovedit a fi eficient n

Depresie Tulburri de anxietate (panic, fobii, de exemplu, fobia social, agorafobie) Bulimia nervoas Psihoz A face fa n boli cronice

CBT este eficient pentru depresie?

CBT este la fel de benefic precum medicaia
Hollon et al (2002)

CBT s-a demonstrat c reduce rata de recidiv n depresia rezidual

Teasdale et al (2001)

Mai eficace n prevenirea recidivei, dect antidepresivele

Hollon et al (2004)

Efectele CBT se dovedesc a fi de durat

Fava et al (2004)

Rspunsul clinic la CBT n anxietate

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 A B C D E F G

Procentul mbuntit clinic n :

A B C D E F G Tulburarea de panic Anxietate generala Fobia social Obsessive compulsive disorder Post traumatic stress disorder Hipocondrie Fobii specifice

Wells (1997)

CBT la persoanele cu cancer

Prevalena depresiei n cancer avansat - 15% Depresie major 6,5% Depresie minor 24,5% Tulburare de anxietate 6% CBT s-a dovedit a fi excelent fata de consiliere de susinere S-a dovedit c efectele CBT persist CBT a fost folosit pentru tratamente de chimioterapie i simptome legate de cancerul n faz timpurie Avantajul de CBT n faa altor tratamente psihologice nu este ferm stabilit

CBT n ngrijiri paliative

Se poate instrui asistente medicale cu abiliti n CBT
Formarea crete att cunoaterea ct i utilizarea raportat a competenelor n CBT Asistentele au apreciat adugarea acestor competene n practica clinic

Plusul de abiliti de CBT la activitatea asistentelor medicale a redus semnificativ anxietatea trit de ctre pacienii bolnavi terminal
19% vs. 56%

Moorey et al (2009)

Scorul HADS
mean HADS anxiety score 12 4 6 8 10

5 weeks TAU 95% CI

10 CBT 95% CI

15

Tehnici care stau la baza CBT 1) Harta problemei 2) ntrebrile naive de tip "socratic" 3) Lucrul cu gnduri 4) Lucrul cu comportamente

HOT CROSS BUN

Modelul cognitiv
mediu

gnduri
senzaiile corporale comportamente

stare

Nu este boala nsi, ci aprecierea noastr asupra sa care determin impactul emoional Diagnosticarea cancerului poate fi
O condamnare la moarte Exact ceea ce merit Cel mai teribil lucru care sar putea ntmpla Ceva ce voi nvinge O pedeaps pentru comportamentul meu Un nou i incitant de start nceputul unei mori lente i dureroase; Nu are rost s lupt - ar putea la fel de bine s se termine acum; Un test de la Dumnezeu; Un ajutor; Vina lui; Tipic norocului meu.

nceputul unei mori lente i dureroase

(gnd)

Fr speran, trist i nlcrimat

(emoie)

Se afl n pat, nu face nimic, ateapt "inevitabilul" (comportament)

O pedeapsa pentru comportamentul meu

(gnd)

Vinovie i ruine
(emoie)

Nu va lua calmante sau s asculte de recomandrile de tratament

(comportament)

Modelul Cognitiv
MEDIU CA lung. Hemipareza stng. Durata de concentrare redus.
Viaa mea s-a terminat

Nu am viitor Plnge
Slab concentrare Obosit St n pat Nu face nimic Fr speran Nepregtit

EXERCITIU

nelegerea problemei este primul pas n gsirea unei soluii

Cum? Prin folosirea ghidat de descoperire

Ajut persoana s-i modifice propria viziune asupra lumii, prin examinarea dovezilor pentru i mpotriva punctelor de vedere/viziunilor pe care le dein n prezent i i permite s schimbe perspectiva pe care o consider noi probe care anterior au fost ignorate sau scontate

ntrebrile de tip socratic

Oprirea sfaturilor / ncurajrilor Rezumat ntrebri naivie de clarificat Identifica ntr-adevr problema i urmtorul obiectiv

ntrebri de tip socratic

Folosirea de ntrebri care
au cunotine pentru a rspunde atrag atenia asupra informaiilor relevante pentru problem, dar care poate ca nu sunt acume o preocupare

nseamn c pot, n cele din urm, se aplic noile informaii fie re-evaluarea unei concluzii anterioare sau construirea unei idei noi Folosete empirismul de colaborare pentru a determina acurateea gndurilor, printr-o analiz atent a datelor

Lucrul cu gnduri

Gnduri realiste
Cu pacienii care au boli cronice i pune n pericol viaa : ... De multe ori realitatea ESTE urt Multe gnduri negative sunt realiste Multe griji sunt prezente .. Dar o mulime de gnduri nu sunt realiste

PIERDERE

A VIITORULUI CU UN PARTENER

GNDIRE REALIST

GNDIRE DISTORSIONAT

VOI PIERDE MULTE DIN LUCRURILE PE CARE LE-AM PLANIFICAT.

NU MAI ARE ROST S FAC CEVA. VIAA MEA S-A TERMINAT DEJA. NU ESTE CORECT.

TRISTEE

DEPRESIE

Gnduri distorsionate comune n bolile grave

Am pierdut orice control Diagnosticul meu este o pedeaps Eu nu pot face fa Eu nu mai pot s fiu iubit Am de-a face cu toate astea pe cont propriu Alte persoane nu neleg Nu exist nici un punct de a continua Voi muri n chinuri Distrug vieile tuturor

De ce este util s se identifice gndurile negative?

Exist o legtur ntre gnduri, emoii i comportamente Gndurile noastre ne fac s simim anumite emoii, i ne influenez n ceea ce facem (comportamentul) Gndurile noastre negative automate nu sunt neaprat exacte sau echilibrate Putem nva s observm i s modificm modelele de gndire nefolositoare

Erori comune n gandire

Generalizarea n exces Mrirea sau minimizarea Gndirea totul-sau-nimic Atenie selectiv Previziuni negative Citirea gndurilor Ar trebui i trebuie Etichetarea Personalizarea Catastrophising

Uneori este posibil s fie identificate erori comune de gndire

Doar gndindu-te la toate lucrurile rele despre chimioterapie
Atenie selectiv

tiu c acest tratament nu va funciona

Predicii negative

Nu poate fi vindecat, nu exist niciun motiv de a continua. A putea lafel de bine s mor acum
Gndirea de tipul totul sau nimic

El nu a spus-o, dar tiu c oncologul meu crede c eu voi fi mort n cteva luni
(citirea gndurilor)

Ar trebui s ma simt mai bine acum, trebuie s fac mai mult

(gndirea de tipul ar trebui i trebuie)

Sunt un eec
(etichetarea)

Toat lumea face fa mai bine dect mine, eu sunt o mizerie, eu sunt patetic
(amplificare)

Cum putem ajuta pe cineva cu gndire negativ?

Schimbarea are loc prin

Recunoaterea i provocarea gndurilor ajut pacientul pentru a testa validitatea modului n care ei gndesc Dezvoltarea capacitii de a da un pas napoi pentru a analiza gndurile a avea impresii despre gnduri" de exemplu, Meditaia despre moarte poate fi realist, dar poate fi, de asemenea, nefolositoare. Dezvoltarea de gnduri alternative, mai utile

(1) Lrgirea perspectivei de gndire

Care sunt dovezile?

Exist o modalitate alternativ de a privi situaia?

Care e cel mai ru lucru care se poate ntmpla? Care este efectul unei astfel de gndiri?

Cum a putea testa acest gnd?

(2) Lrgirea perspectivei de gndire

Dac nu avea stri de anxietate ar mai avea aceste gnduri? Exist o explicaie alternativ? Ce-ai spune la un prieten care a fost n aceast situaie? Ce i-ar spune prietenul tu ie? Este ntr-adevr la fel de ru / la fel de probabil s se ntmple aa cum te gndeti? Ce putei pune n aplicare pentru a face fa acestui gnd? Care este avantajul / costul / efectul de a gndi n acest fel?

Lista de dovezi pentru / mpotriva

Ar trebui s iau analgezice regulat sau nu?

Ia analgezice Constipaie Mai puin rigid i capabil s se mite Activ i iese Starea de spirit mai bun Uit de boal Refuz analgezie Rigid i cu durere Rezerva-l pentru atunci cnd ntr-adevr nevoie de ele Zile mizerabile Mai putin capabil de a iei Reamintire constant de boal

Eu cred c fiica mea nu va putea face fa atunci cnd voi muri (prima evaluare 90% credin)
dovezi pentru dovezi mpotriva Ea este deprimat Ea obine ajutor pentru depresie ei, anti-depresive i consiliere Spune c nu-i poate imagina viaa fr mine Ea poate accesa suport pentru Ea este prea tnr pentru a doliu rmne fr mam Soul ei este grijuliu Cnd a murit mama mea am Fiica mea are mult mai mult avut o perioad lung de sprijin dect l-am avut eu depresie Chiar dac oamenii sunt deprimati ei se pot descurca n continuare (Noua evaluare 55% credinta)

Exerciiu
Perechi Gndii-v la un gand negativ pe care l avei Evalueaz cat de mult crezi n el Lucrai mpreun pentru a v uita la probe n favoarea i mpotriva acestei convingeri Evaluati-l din nou Poi veni cu un gnd mai util

Lucrul cu comportament

Comportamente nefolositoare pe care le vedem

Inactivitate Evitare Cutarea unui motiv pentru linitire Comportamente agresive

Experimente pentru a afla ..

Implic colectarea unor dovezi care va ajuta pacienii s testeze prediciile care decurg din gndurile lor
Ne ofer o modalitate de a explora credinele oamenilor prin aciuni i observare nu doar prin discuii

Un experiment real
GND: Mor din cauza cancerului nseamn moarte n agonie PREDICIE: Dac m-a plimba n Hospice a vedea pe toi ipnd de durere EXPERIMENT: S merg prin Hospice i s vd pentru mine OUTCOMES: Hospice a fost att de linitit i calm Sunt de acord s m ntlneasc cu medicul

Studiu de caz: Ray 84 ani

Cancer de prostat Metastaze pulmonare i osoase Insuficien cardiac Prevzute pentru managementul durerii
Ray a crezut ca a devenit "depresiv Deficit de concentrare, insomnie Starea de spirit i "gnduri negre despre moarte Panic, de multe ori a simit c se sufoc i ar putea muri iminent

Modelul Cognitiv
Voi nceta s mai respir , voi cdea i voi muri

Lipsa da aer, durere precordiala, slabiciunea membr. inf.

Team Panic Teroare

Controlul respiraiei

Sgeata n jos
Aceasta i propune s descopere cele mai profunde preocupri ale lui Ray , n cazul n care emoia este foarte puternic, dar nu se potrivete cu ceea ce spun ei "..... i, dac ar fi adevrat, ce ar fi att de ru / greu / dificil pentru tine n legtur cu asta?"

Tehnici comportamentale
Ray evitat mersul pe jos Monitorizarea constant Se sprijine de ceva tot timpul Nelinite sever Evitar s fie vizitat sau s mearg n excursii Nicio plcere Singurtate Imagini de soie

"dac m mic ncet i m concentrez pe respiraie voi fi n siguran" "Trebuie s gfi pentru a-mi recupera respiraia" ("cnd sunt absorbit de gnduri respir mai usor)

Tehnici cognitive de gnduri catastrofice

"S-ar putea s nu am suficient aer pentru a tri, dac nu m concentrez pe respiraie a putea muri 100% - 0% O s pierd controlul complet i o s nebunesc sau ajung ntr-o com 95% - 0%

Rezultat
Ray a fost impresionat de faptul c obiectivele au fost posibile. Nu a crezut c viaa ar putea schimba Atacurile de panic rezolvate complet n termen de dou sesiuni "Eu sunt n scaunul de conducere nu sunt trt de-a lungul cu o main n vitez Scare depresie/anxietate HADS 6 (17) Abilitatea de a fi acas singur, de a vizita de familia, magazine, biserica i pies la coal nscris la un curs de calculator i a fost capabil de a juca lupta cu nepotul su

Concluzii
CBT are o baz substanial, dovezi impresionante n anxietate, depresie i panic frecvente n randul pacienilor de ngrijiri paliative Insomnie, oboseal, lips de aer, nerespectare tratamentului - toate au o component psihologic n care abilitile CBT ar putea avea un impact S-a demonstrat c exist un rol pentru dou niveluri de CBT n ngrijiri paliative, att practician specialist i practician de "prim ajutor", folosind abilitile n munca de zi cu zi

Concluzii
CBT a primit recunoatere pe scar larg din partea cercettorilor i clinicienilor n domeniul sntii mintale Este n curs de dezvoltare o baz de cercetare n cancer i ngrijirea paliativ Se recomand ca tratamentul psihologic de alegere pentru anxietate i depresie, la NICE (2004)