BORANG PERMOHONAN CUTI BERSALIN ( Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tah!

n "#1# $
( %ii&i ' &alinan $

1(

Sa)a mem*h*n mengg!nakan kem!dahan C!ti Ber&alin &elama

hari m!lai

dari tarikh di+angka ,er&alin ( E%% $-. le,ih a/al dari tarikh di+angka ,er&alin iait! m!lai hingga ATAU "( Sa)a mem*h*n mengg!nakan kem!dahan C!ti Ber&alin &elama tarikh ,er&alin '( hingga hari hari m!lai (Tarikh di+angka ,er&alin &a)a ialah 0ada

1!mlah C!ti Ber&alin )ang telah diam,il &e,el!m ini adalah &e,an)ak dari0ada +!mlah mak&im!m '## hari(

( 4(

Ber&ama2&ama ini di&ertakan d*k!men &*k*ngan dari0ada klinik.h*&0ital 3era+aan ata! S/a&ta )ang menge&ahkan tarikh dijangka bersalin / bersalinSa)a menge&ahkan ,aha/a &egala makl!mat )ang di,erikan di ata& adalah ,enar( Tandatangan 0ega/ai Nama 0ega/ai 1a/atan N*m,*r 1P3 Tarikh 5 5 5 5 5

KEGUNAAN PEJABAT LULUS/TIDAK LULUSCatatan Tandatangan 3et!a 1a,atan Nama 1a/atan Tarikh
E%% 6 e70e8ted deli9er) date

5 5 5 5 5

zaidi_9 !"lk#$a%&&'(&)

Pengiraan 3ela)akan 3em!dahan C!ti Ber&alin Bagi Pega/ai :ang Telah Mengg!nakan 3em!dahan C!ti Ber&alin %i Ba/ah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan " Tah!n 1;;< N*m,*r 3ad Pengenalan telah mengg!nakan kem!dahan C!ti Ber&alin &e,an)ak i( ii( Anak Anak 0ada 0ada 0ada 0ada 0ada kali &e0erti ,erik!t = hingga hingga hingga hingga hingga

iii( Anak i9( Anak 9( Anak

%engan &etia0 kali &e,an)ak ># hari &ehingga '1 Og*& "#1#( Seh!,!ngan dengan it!? kela)akan kem!dahan C!ti Ber&alin ,agi 0ega/ai dengan ,erk!atk!a&an)a Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tah!n "#1# adalah &e0erti ,erik!t= 3ela)akan kem!dahan C!ti Ber&alin di ,a/ah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 1 Tah!n "#1# ( t*lak $ 3ela)akan kem!dahan C!ti Ber&alin )ang telah dig!nakan &ehingga '1 Og*& "#1# ># hari 7 kali hari hari

hari

3ela)akan kem!dahan C!ti Ber&alin )ang ma&ih ,erkela)akan ialah &e,an)ak

Tandatangan dan 8*0 G!r! Be&ar

zaidi_9 !"lk#$a%&&'(&)