S16

1. Docente, Escola Superior de Cincias da Sade. SES/GDF e Coordena-

dor da Unidade de Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatal, Hospital
Santa Lcia, Braslia, DF.
2. Professor assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal, Departamento
de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) e
consultor mdico da UTI Neonatal, Hospital e Maternidade Santa Joana,
So Paulo, SP.
Como citar este artigo: de Oliveira ND, Miyoshi MH. Avanos em
enterocolite necrosante. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S16-S22.
Abstract
Objective: To evaluate recently reported flndlngs on necrotlzlng
enterocolltls, paylng partlcular attentlon to pathogenesls, management
and preventatlve strategles.
Data sources: The artlcles covered ln thls report conslst of
randomlzed and quasl-randomlzed trlals, case control studles, meta-
analyses and revlews publlshed recently. Certaln other artlcles were
also lncluded because of thelr utmost lmportance to the subject.
Results: Necrotlzlng enterocolltls remalns a major cause of morbldlty
and mortallty ln preterm lnfants. Those who are born wlth lntra-uterlne-
growth retardatlon are at a several-fold lncreased rlsk. Posslble
pathophyslologlc processes beglnnlng ln utero and contlnulng after
blrth are dlscussed ln thls revlew. Other factors lnvolved ln the process
are related to the role of arglnlne and the productlon of lntestlnal nltrlc
oxlde and the actlon of epldermal growth factor ln the regulatlon of cell
regeneratlon. Perforated necrotlzlng enterocolltls ls a complex surglcal
problem; deflnltlve evldence-based guldellnes for the best approach
are yet to be determlned. After surgery, although resldual small bowel
length and the presence of the lleo-cecal valve remaln lmportant
predlctors of duratlon of parenteral nutrltlon ln lnfants, other factors,
such as the early use of breast mllk or amlno acld-based formula, may
also play a role ln lntestlnal re-adaptatlon. Preventlon strategles have
centered on feedlng practlces and emerglng experlments such as amlno
acld supplementatlon, are also dlscussed.
Conclusion: Slgnlflcant results ln terms of mortallty and morbldlty
wlll be achleved through better understandlng of necrotlzlng enterocolltls
pathogenesls and cllnlcal and surglcal management ln addltlon to the
employment of preventatlve strategles.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S16-S22: Necrotlzlng
enterocolltls, prematurlty, short bowel syndrome.
Resumo
Objetivo: Avallar relatos recentes sobre a enterocollte necro-
sante, com especlal lnteresse na etlopatogenla, manejo e preveno.
Fonte dos dados: Os artlgos utlllzados nessa revlso conslstem
em ensalos randomlzados ou seml-randomlzados, estudos de caso-
controle, metanllses e artlgos de revlso recentemente publlcados.
Alguns outros artlgos foram seleclonados devldo sua lmportncla para
o tema.
Resultados: A enterocollte necrosante uma lmportante causa de
morblmortalldade neonatal em prematuros. Entre esses, os nascldos
com retardo de cresclmento lntra-uterlno apresentam um rlsco mals
elevado. O processo flslopatolglco lnlcla-se lntra-tero e contlnua
aps o nasclmento. Entre outros fatores envolvldos na flslopatologla,
esto a ao da arglnlna na produo do xldo ntrlco lntestlnal e a ao
do fator de cresclmento epldrmlco na regenerao celular. A perfura-
o lntestlnal alnda um problema clrrglco, e evldnclas melhores
quanto sua abordagem preclsam ser avalladas. Aps a clrurgla, a
extenso da ala lntestlnal remanescente, a preservao da vlvula
lleocecal, asslm como a utlllzao precoce de lelte materno ou soluo
de amlnocldos, so determlnantes na durao da nutrlo parenteral
e no sucesso da readaptao lntestlnal. Estratglas preventlvas esto
centradas nas prtlcas allmentares e, recentemente, na suplementao
de amlnocldos.
Concluso: Com um melhor entendlmento do processo flslopato-
lglco, do manejo clnlco e clrrglco, asslm como das medldas de
preveno, lmportantes resultados sero alcanados em termos de
reduo da morblmortalldade conseqente enterocollte necrosante.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S16-S22: Enterlte necrosante,
prematurldade, sndrome do lntestlno curto.
Avanos em enterocolite necrosante
Advances in necrotizing enterocolitis
Nelson Diniz de Oliveira
1
, Milton Harumi Miyoshi
2
0021-7557/05/81-01-Supl/S16
Jornal de Pediatria
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO
Introduo
A enterocollte necrosante (ECN) uma sndrome
clnlco-patolglca caracterlzada por slnals e slntomas
gastrolntestlnals e slstmlcos de lntensldade varlvel e
progresslva, conseqente necrose de coagulao do
trato gastrolntestlnal, locallzada em geral no leo terml-
nal, colo ascendente e parte proxlmal do colo transverso
1
.
Atlnge com malor freqncla os bebs prematuros, prln-
clpalmente os que nascem com peso lnferlor a 1.500 g,
sendo que somente 5% a 10% dos casos clsslcos da
doena acontecem em recm-nascldos a termo
2-4
. Estl-
ma-se que a doena acometa entre 5% e 15% dos
prematuros e cerca de 7% dos recm-nascldos a termo
lnternados em unldades de terapla lntenslva neonatal
5
.
Observaes recentes tm demonstrado um aumento na
lncldncla da ECN. Nos EUA, essa estlmatlva chega clfra
de 6.000 casos anuals
6,7
.
Em geral, as manlfestaes clnlcas ocorrem no flnal da
prlmelra semana de vlda
2,3,8
, embora alguns centros refl-
ram o seu apareclmento mals tardlo
9
. Esse padro, habltu-
almente, observado nos prematuros quando esto na fase
de convalescena, recuperando-se da doena de base. J no
recm-nascldo a termo, as manlfestaes costumam ocor-
rer nos prlmelros dlas de vlda. Os slnals mostram uma
ampla varlao quanto forma de apresentao, desde
quadros lnespecflcos, com dlstenso abdomlnal leve, au-
mento do resduo gstrlco, letargla e lnstabllldade trmlca,
at os mals evldentes, com dlstenso abdomlnal pronuncl-
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N1(Supl), 2005 S17
ada, enterorragla, slnals de perltonlte, sepse, choque sp-
tlco e lnsuflclncla de mltlplos rgos
10-12
. O estadlamen-
to da ECN baseado nos slnals clnlcos e radlolglcos tem se
mostrado tll na orlentao teraputlca e na avallao
prognstlca
10,13
. No dla-a-dla, s possvel deflnlr o esta-
dlamento flnal da gravldade da doena a partlr do segundo
dla de acometlmento. Asslm, nos casos onde se observam
somente os slnals slstmlcos e abdomlnals leves nas prl-
melras 48 horas de evoluo, pouco provvel que apre-
sentem um desenlace mals srlo
10
. Entretanto, deve-se
lembrar que, na prtlca, a velocldade com que ocorre a plora
clnlca lmprevlsvel.
A despelto dos progressos observados na asslstncla
perlnatal na ltlma dcada, o prognstlco dos neonatos
com ECN no se alterou. Pelo contrrlo, nos ltlmos anos
observou-se uma tendncla ao aumento no nmero de
bltos devldos a essa afeco
14
. A taxa de mortalldade
sltua-se entre 18% e 45%, dependendo do grau de
prematurldade e da gravldade da lnfeco. Alm dlsso, os
sobrevlventes apresentam um grande rlsco de desenvol-
verem estenoses do segmento acometldo e sndrome do
lntestlno curto
9,13-17
.
Embora a causa exata alnda seja conslderada um enlg-
ma, admlte-se que a ECN resulte de uma agresso lnlclal
mucosa lntestlnal, provenlente da ao de uma gama de
fatores sobre um slstema gastrolntestlnal lmaturo, segulda
de uma srle de reaes lnflamatrlas em cascata e proll-
ferao e lnvaso bacterlana da mucosa lntestlnal, culml-
nando com necrose de coagulao das reas afetadas. Esse
artlgo procura rever os aspectos mals recentes envolvldos
na etlopatogenla da ECN, enunclando elementos para o seu
melhor manejo e preveno.
Etiopatogenia
Papel do retardo de crescimento intra-uterino,
imaturidade gastrointestinal e asfixia perinatal
Costuma ser alnda freqente a aflrmao de que os
bebs nascldos pequenos para a ldade gestaclonal (PIG)
apresentam maturao acelerada de seus rgos devldo ao
estresse lntra-uterlno e, dessa forma, estarlam menos
propensos a expressar os problemas decorrentes da prema-
turldade, quando comparados com neonatos prematuros,
porm, com peso aproprlado para a ldade gestaclonal. Tal
aflrmao, no entanto, tem sldo contestada por vrlas
observaes recentes, que apontam os prematuros PIG
como um grupo de malor rlsco para desenvolver a ECN em
relao aos nascldos com peso adequado. Deste modo, Zaw
et al.
7
, anallsando o apareclmento da ECN em prematuros
com ldade gestaclonal lnferlor a 34 semanas, mostraram
que o retardo de cresclmento lntra-uterlno aumentava o
rlsco da ocorrncla da doena quando utlllzavam para
avallao dos paclentes os padres de cresclmento neonatal
(RR 2,47; 95% CI 1,21; 5,07), porm, no observaram o
mesmo efelto quando conslderaram na classlflcao as
curvas de cresclmento lntra-uterlno (RR 1,78; 95% CI 0,93;
3,38). Da mesma forma, Bernsteln et al., ao anallsarem o
banco de dados da rede Vermont-Oxford para prematuros
com ldade gestaclonal entre 25 e 30 semanas, encontraram
malor ocorrncla da doena entre os que apresentaram
retardo de cresclmento (RR 1,27; 95% CI 1,05; 1,53)
18
.
Asslm como Hallstrom et al.
19
, estudando recm-nascldos
com menos de 33 semanas de ldade gestaclonal, observa-
ram que o retardo de cresclmento fol um fator de rlsco
lmportante para o desenvolvlmento das formas mals graves
da doena (RR 4,55; 95% CI 1,00; 19,5). Mals recentemen-
te, Garlte et al.
20
avallaram durante 5 anos cerca de 30.000
recm-nascldos prematuros e observaram que, para um
mesmo peso, os bebs PIG apresentavam ldade gestaclonal
mals avanada e, dessa forma, pareclam mostrar melhor
prognstlco. No entanto, quando as crlanas foram parea-
das para uma mesma ldade gestaclonal, o grupo com
retardo de cresclmento lntra-uterlno mostrou malor rlsco de
morte, de desenvolvlmento de ECN, de dependncla de
oxlgnlo aos 28 dlas de ldade e de retlnopatla da prematu-
rldade. Acredlta-se que, nas sltuaes de retardo de cres-
clmento, a hlpxla lntra-uterlna promova a redlstrlbulo do
dblto cardaco, prlvando o lntestlno lmaturo de oxlgenao
adequada e contrlbulndo, asslm, para o desenvolvlmento da
ECN
21
. Os estudos de avallao do fluxo sangneo atravs
do doppler mostram reduo da velocldade do fluxo na
artrla mesentrlca superlor e no tronco celaco nos concep-
tos que cursam com retardo de cresclmento. Tal alterao
se mantm aps o nasclmento, durante a prlmelra semana
de vlda, levando alguns autores a pensar que a malor
reslstncla vascular mesentrlca ps-natal j venha pro-
gramada da vlda lntra-uterlna
22
. Na tentatlva de ldentlflcar
precocemente os neonatos que sofreram um estado de
asflxla crnlca lntra-tero e, dessa forma, obter um marca-
dor de rlsco para o apareclmento da ECN, Mandel et al.
estudaram retrospectlvamente 23 prematuros que apre-
sentaram a doena conflrmada (estdlo II de Bell). Os
autores observaram que a retlculocltose fol uma varlvel
estatlstlcamente slgnlflcante no grupo com ECN quando
comparado ao controle, sugerlndo que uma contagem
elevada de retlculcltos possa permltlr a deflnlo de um
subgrupo de prematuros com malor rlsco para o desenvol-
vlmento da doena
23
.
Papel dos aminocidos
O cresclmento e o desenvolvlmento adequado do trato
gastrolntestlnal e a sua habllldade em manter uma srle de
funes dlgestlvas e absortlvas esto na dependncla do
forneclmento aproprlado de vrlos nutrlentes. A arglnlna
um amlnocldo que pode ser slntetlzado pelo enterclto,
sendo a prlnclpal fonte de nltrognlo para a produo local
de xldo ntrlco
24
. O xldo ntrlco um potente medlador
que lnduz o relaxamento da musculatura llsa vascular e,
dessa forma, regula o tnus basal das arterolas, exercendo
um papel lmportante no controle do fluxo sangneo para a
mucosa lntestlnal. Estudos em modelos experlmentals,
utlllzando a lsquemla, hlpxla, toxlnas ou fator de atlvao
plaquetrlo para lnduzlr a leso lntestlnal, mostrou que a
lnlblo da sntese de xldo ntrlco assocla-se a malor dano
tecldual, enquanto o seu forneclmento exgeno atenua tal
efelto
25-27
. Alguns estudos tm demonstrado, em recm-
nascldos prematuros que cursam com ECN, nvels plasm-
tlcos de arglnlna e glutamlna lnferlores aos de bebs sem a
Enterocollte necrosante - de Ollvelra ND e Mlyoshl MH
S18 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N1(supl), 2005
doena
28,29
. Dl Lorenzo et al., num modelo experlmental,
mostraram que a lnfuso contnua de arglnlna atenuou a
leso lntestlnal
30
. Da mesma forma, Aklsu et al. evldencl-
aram, em camundongos submetldos a hlpxla segulda de
reoxlgenao, que a suplementao oral de arglnlna e
carnltlna (amlnocldo com proprledade antloxldante) dlml-
nulu slgnlflcatlvamente a leso tlssular lntestlnal
31
. Em
humanos, Amln et al., num estudo prospectlvo, randomlza-
do e cego, anallsaram o efelto da suplementao de
1,5mmol/kg por dla de L-arglnlna em prematuros com
ldade gestaclonal lnferlor a 32 semanas e peso ao nascer
abalxo de 1.250 g
32
. Os autores observaram que a
suplementao proflltlca de arglnlna reduzlu a lncldn-
cla de ECN em todos os seus estglos (7% versus 27%).
Embora sejam necessrlos mals estudos para elucldar o
real papel da suplementao de amlnocldos como a
carnltlna e a arglnlna na gnese da ECN, o fato de que a
sua admlnlstrao possa dlmlnulr a lncldncla da doena
um dado excltante e desperta grandes promessas para
futuras aes preventlvas.
Papel do fator de crescimento epidrmico
O fator de cresclmento epldrmlco (FCE) pertence a uma
vasta famlla de peptdeos (fator alfa de cresclmento trans-
formador, anflregullna, FCE llgada heparlna, eplregullna,
beta-celullna, neuroregullna, entre outros), que produz
uma varledade de respostas blolglcas no trato gastrolntes-
tlnal, a malorla das quals envolve a regulao da repllcao
celular e o movlmento e a sobrevlda das clulas. Esta famlla
de peptdeos apresenta aflnldade com um receptor espec-
flco, o receptor do FCE, que se encontra dlstrlbudo em todo
o trato gastrolntestlnal do feto e do recm-nascldo
24
. A
locallzao exata desses receptores no lntestlno delgado
ocorre no compartlmento baso-lateral das clulas epldrml-
cas e na membrana aplcal do epltllo vlloso. As prlmelras
evldnclas relaclonando o FCE e a ECN foram reallzadas por
Sulllvan et al. Esses autores relataram o caso de uma
crlana de 8 meses de ldade, com quadro de necrose
lntestlnal slmllar ECN, em que a admlnlstrao contnua
do FCE, por um perodo de 4 dlas, levou recuperao do
quadro
33
. J Scott et al. observaram uma elevada taxa de
excreo urlnrla do FCE em recm-nascldos que cursaram
com ECN. Os autores especularam que esse fato serla
conseqente malor absoro do FCE pelo lntestlno lesa-
do
34
. Outros estudos apontam para a assoclao entre os
nvels balxos de FCE na sallva e no soro e o apareclmento
da ECN
35,36
, sendo que alguns autores levantam a hlptese
de que a sua admlnlstrao poderla atuar na preveno e no
tratamento da doena
36
. Wong & Wrlght sumarlzam o atual
conheclmento sobre o papel do FCE no desenvolvlmento e
cresclmento do trato gastrolntestlnal, ressaltando que a sua
oferta lntralumlnal ou parenteral serla uma arma poderosa
na proteo e regenerao da clula lntestlnal
37
.
Manejo clnico-cirrgico
Abordagem cirrgica
Conslderada a emergncla clrrglca mals comum no
perodo neonatal, a abordagem operatrla da ECN alnda
susclta dvldas, seja quanto ao melhor momento da lnter-
veno, seja quanto melhor tcnlca a ser utlllzada, em
funo dos dlferentes estglos da doena e da grande
varlabllldade quanto ao peso e ldade gestaclonal dos pacl-
entes acometldos.
Na prtlca clnlca, todos os paclentes que apresentam
perfurao lntestlnal so candldatos potenclals para o
tratamento clrrglco. O slnal radlolglco mals freqente-
mente assoclado perfurao de ala lntestlnal tem sldo a
presena do pneumoperltnlo, observado nas radlograflas
de abdome na lncldncla antero-posterlor ou, preferenclal-
mente, em decblto lateral esquerdo com ralos horlzontals.
No entanto, Kosloske observou, numa coorte prospectlva de
147 crlanas, que o pneumoperltnlo, como slnal de perfu-
rao lntestlnal, esteve presente em apenas 48% dos
casos, mas com uma especlflcldade de 100%. Outros
achados conslderados dlagnstlcos de perfurao foram a
presena de lquldo com aspecto fecallde e bllloso ou a
deteco de germes na colorao pelo gram no materlal
obtldo da paracentese. Indlcaes relatlvas para a lnterven-
o clrrglca foram a presena de ar no slstema porta, de
ala lntestlnal em poslo flxa nas radlograflas serladas de
abdome, de erltema na parede abdomlnal ou de massa
palpvel no abdome
38
. Portanto, no dla-a-dla, a declso da
necessldade e do momento adequado da lnterveno , na
malorla das vezes, lndlvlduallzada, sendo baseada na an-
llse evolutlva dos achados clnlcos, laboratorlals e radlol-
glcos. Alm dlsso, deve-se levar em conta que estes
paclentes, multas vezes, encontram-se em estado crtlco,
dlflcultando a declso, que deve, preferenclalmente, ser
tomada em conjunto pela equlpe multlproflsslonal: clrur-
glo, anesteslsta e neonatologlsta.
Os dols procedlmentos mals freqentemente reallzados
so a drenagem perltoneal slmples e a laparotomla explo-
radora com resseco do segmento acometldo, segulda de
anastomose prlmrla ou enterostomlas. Afora as prefern-
clas lndlvlduals quanto a reallzaes de laparotomlas com
resseces ou drenagem perltoneal slmples, observa-se na
llteratura uma tendncla a lndlcar o segundo procedlmento
nos paclentes de menor peso ou de ldades gestaclonals mals
balxas, e acompanhados de malor nmero de sltuaes
agravantes. Deste modo, Erllch et al., revendo os procedl-
mentos clrrglcos reallzados em 70 recm-nascldos com
peso ao nascer lnferlor a 1.000 g e que evoluram com ECN,
observaram uma sobrevlda de 63% nas crlanas submetl-
das drenagem perltoneal e de 75% nas submetldas
laparotomla. No entanto, os paclentes submetldos drena-
gem perltoneal apresentavam um nmero expresslvamen-
te malor de compllcaes. Os autores concluram, atravs
da anllse de regresso, que a escolha clrrglca no
lnfluenclou no resultado flnal
39
. Recentemente, Moss et al.
reallzaram a metanllse dos estudos que utlllzaram os dols
procedlmentos para o tratamento de crlanas com ECN. A
anllse reunlu 475 paclentes e no mostrou dlferena
estatlstlcamente slgnlflcante entre a laparotomla e a drena-
gem perltoneal quanto mortalldade. Chamou a ateno,
no entanto, um lmportante vls de seleo das amostras,
uma vez que o peso mdlo das crlanas submetldas
laparotomla fol de 1.615 g, enquanto o das crlanas subme-
Enterocollte necrosante - de Ollvelra ND e Mlyoshl MH
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N1(Supl), 2005 S19
tldas drenagem fol de 931 g (p = 0,0004). Dessa forma,
os autores concluem que no exlste sustentao, usando
dados no controlados, para se conclulr quanto melhor
atltude clrrglca: laparotomla ou drenagem perltoneal
40
.
Os resultados desse estudo constlturam a base do ensalo
clnlco randomlzado e multlcntrlco atualmente em curso,
que rene 13 lnstltules norte-amerlcanas sob a supervl-
so do National Institute of Health
41
.
Nutrio parenteral e enteral
A sndrome do lntestlno curto uma das malores
compllcaes secundrlas ECN onde houve necessldade
de resseco lntestlnal extensa. Sabe-se que, aps a
resseco, o segmento lntestlnal restante desenvolve um
processo de adaptao caracterlzado por hlperplasla da
mucosa, aumento da extenso das vllosldades, aprofunda-
mento das crlptas e dllatao do lntestlno
42,43
. A utlllzao
da nutrlo parenteral provendo os requerlmentos nutrlclo-
nals uma ferramenta lmportante para que possa ocorrer
a recuperao da funo lntestlnal, permltlndo que a nutrl-
o enteral, seqenclalmente lnstltuda, substltua gradual-
mente essa modalldade de aporte nutrlclonal. No entanto,
o curso clnlco dos paclentes com sndrome do lntestlno
curto multas vezes lmprevlsvel, fazendo com que a
utlllzao da nutrlo parenteral ocorra por perodos prolon-
gados, e em algumas sltuaes por tempo lndetermlnado,
em funo da no readaptao lntestlnal para a allmentao
enteral plena. Dessa forma, aumenta o rlsco de compllca-
es como processos lnfecclosos, colestase, mlnerallzao
ssea lnadequada e blto. Com o objetlvo de anallsar os
fatores que lnfluenclam a durao e a dependncla da
nutrlo parenteral, Andorsky et al. estudaram retrospec-
tlvamente 30 crlanas com sndrome do lntestlno curto, das
quals cerca da metade conseqente ECN. A deflnlo da
sndrome do lntestlno curto fol restrlta aos recm-nascldos
que tlveram resseco lntestlnal e/ou malformao lntestl-
nal e necessldade de pelo menos 90 dlas de nutrlo
parenteral. A lnstltulo da allmentao enteral fol reallza-
da com pequenas quantldades de lelte materno ou de
frmula de amlnocldos (Neocate, SHS Inc), aumentadas
gradualmente de acordo com a tolerncla do paclente. Os
autores observaram que a presena de um segmento
lntestlnal malor que 83 cm (67cm) (r = -0,475) e a
allmentao enteral com lelte materno (r = -0,821) ou
frmula de amlnocldos (r = -0,793) foram assocladas a
menor tempo de utlllzao de nutrlo parenteral. Alm
dlsso, notaram que o uso do lelte materno fol o fator que
mostrou malor correlao com menor tempo de utlllzao
da nutrlo parenteral
44
. Nesta srle, no houve relao
entre a manuteno da vlvula lleocecal e a durao da
nutrlo parenteral, sltuao que em outros trabalhos
mostrou ser slgnlflcatlva
45,46
. A lnstltulo da allmentao
enteral precoce parece exercer uma srle de benefclos na
recuperao desses paclentes, prlnclpalmente quando rea-
llzada com lelte materno, em funo da presena dos
fatores lmunolglcos e do FCE
24,44
. Asslm, Bohnhorst et al.
estudaram a evoluo ps-operatrla de crlanas com ECN
no estdlo II e III de Bell e que foram submetldas
resseco lntestlnal, levando em conslderao as dlferen-
as advlndas do tempo de relntroduo da allmentao
enteral com frmulas
47
. O grupo 1, composto por 26
crlanas, teve o relnclo da allmentao num tempo mdlo
de 4 dlas (3-14 dlas), e no grupo 2, composto por 18
crlanas, o tempo mdlo da reallmentao fol de 10 dlas (8-
22 dlas). O grupo precoce mostrou menor tempo para
atlnglr allmentao enteral plena (10 versus 19 dlas,
p<0,001), menor tempo de acesso venoso central (13,5
versus 26 dlas, p < 0,1), menor percentual de sepse
relaclonada ao cateter (18% versus 29%, p < 0,1) e menor
tempo de lnternao hospltalar (63 versus 69 dlas, p < 0,5).
Mals recentemente, Qulrs-Tejelra et al., num estudo no
controlado, anallsaram retrospectlvamente os dados de 78
crlanas com sndrome do lnstestlno curto que necesslta-
ram de nutrlo parenteral por um perodo superlor a 3
meses
48
. Os autores observaram que a melhor taxa de
sobrevlda assoclou-se presena de um segmento de
lntestlno delgado remanescente malor que 38 cm, vlvula
lleocecal lntacta, reconstruo lntestlnal aps estomlas e
anastomose prlmrla. A utlllzao de nutrlo parenteral, o
apareclmento precoce e a perslstncla da lctercla colest-
tlca, asslm como a ala delgada remanescente menor que
15 cm, foram assoclados a malor mortalldade. A readapta-
o lntestlnal ocorreu com menor chance quando a exten-
so do lntestlno delgado remanescente era lnferlor a 15 cm,
a vlvula lleocecal ou o colo eram ressecados e a anastomo-
se prlmrla era lmposslbllltada de ser reallzada. A sobrevlda
da amostra anallsada fol de 73%, sendo que 77% dos
sobrevlventes tlveram a readaptao lntestlnal.
Medidas preventivas
Ao longo dos anos, vrlas estratglas tm sldo desen-
volvldas no sentldo de prevenlr o apareclmento da ECN.
No entanto, at o momento, a malorla das medldas alnda
est pautada em observaes clnlcas e em alguns dados
experlmentals.
Corticoterapia antenatal
Uma vez que o nasclmento prematuro o fator de rlsco
mals lmportante para o desenvolvlmento da ECN, a possl-
bllldade da lnduo medlcamentosa da maturldade lntestl-
nal com a utlllzao do cortlcosterlde antenatal tem sldo
explorada. Num estudo multlcntrlco randomlzado, Bauer
et al. observaram uma dlmlnulo slgnlflcatlva na lncldncla
da ECN nas crlanas cujas mes havlam recebldo cortlcos-
terlde no pr-natal
49
. O mesmo resultado fol apresentado
por Halac et al. num ensalo controlado
50
. J Smlth et al.
anallsaram retrospectlvamente a evoluo de crlanas cu-
jas mes havlam recebldo um curso, mltlplos cursos ou
nenhum cortlcosterlde antenatal. Os autores observaram
que aquelas que havlam recebldo um curso da medlcao
apresentaram menor lncldncla de ECN
51
. No entanto,
outras experlnclas no tm demonstrado os mesmos
resultados. Asslm, Kamlsuka et al., anallsando prematuros
com ldades gestaclonals lnferlores a 35 semanas e peso ao
nascer entre 1.250 e 2.500 g, observaram uma lncldncla
duas vezes malor de ECN nas crlanas cujas mes havlam
recebldo o cortlcosterlde antenatal
52
. Da mesma forma,
Enterocollte necrosante - de Ollvelra ND e Mlyoshl MH
S20 Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N1(supl), 2005
Guthrle et al., ao anallsarem o banco de dados de 98
unldades de terapla lntenslva neonatal norte-amerlcana,
observaram que a exposlo ao esterlde antenatal au-
mentava o rlsco do apareclmento da ECN
53
. Apesar
desses achados, atualmente, a utlllzao do esterlde
antenatal est deflnlda como uma lmportante medlda
para a reduo da morblmortalldade conseqente da
lmaturldade pulmonar e da prematurldade. Dado o gran-
de estmulo para o uso do cortlcosterlde antenatal nos
dlas atuals, nos prxlmos anos, mals e mals bebs
prematuros sero expostos medlcao antes do nascl-
mento, e posslvelmente a relao do uso do cortlcosterl-
de com a lncldncla de ECN flque mals clara.
Fechamento precoce do canal arterial patente
Sabe-se que a presena de um canal arterlal patente
(PCA) promove um desvlo do volume sangneo para as
artrlas pulmonares na fase dlastllca, o que leva dlmlnul-
o da perfuso esplncnlca, aumentando, asslm, o rlsco de
apareclmento da ECN
54
. Num ensalo controlado e randoml-
zado em prematuros com peso ao nascer menor ou lgual a
1.000 g, Cassady et al. observaram que a llgadura clrrglca
precoce do canal arterlal dlmlnua a chance de apareclmen-
to da ECN
55
. A partlr do lnclo dos anos 80, a lndometaclna
passou a ser usada profllatlcamente para o fechamento do
canal arterlal e na preveno da hemorragla lntracranlana.
Os trabalhos que se segulram mostraram ao efetlva na
reduo dessas sltuaes, porm, efeltos colaterals, como
a dlmlnulo do fluxo sangneo esplncnlco, colocaram em
cheque a recomendao unlversal de seu uso
56
. Desse
modo, Grosfeld et al. relataram um aumento na lncldncla
de ECN e perfurao lntestlnal em crlanas que receberam
lndometaclna para o tratamento da PCA
57
. Nessa llnha de
pesqulsa, Pezzatl et al.
58
estudaram, em crlanas com PCA,
o efelto da lndometaclna e do lbuprofeno no fluxo sangneo
das artrlas mesentrlca superlor e renals. Os autores
observaram que a lndometaclna causava uma reduo
slgnlflcante do fluxo sangneo nesses vasos aps 30
mlnutos da sua admlnlstrao. Chama alnda ateno nos
resultados desse trabalho que mesmo aps 120 mlnutos de
lnfuso da droga, a lntensldade do fluxo no havla retornado
aos valores basals observados antes do tratamento. Tal
sltuao no fol observada com uso de lbuprofeno. Por outro
lado, ODonovan et al.
59
, num estudo retrospectlvo, obser-
varam que o uso da lndometaclna para o tratamento da PCA
no se assoclou ao aumento de rlsco para o apareclmento
da ECN. Mals recentemente, Cooke et al., numa anllse de
revlso pela Cochrane Library, concluram que no exlstem
evldnclas de que o uso da lndometaclna esteja assoclado
ao aumento no rlsco de apareclmento da ECN
60
.
Antibioticoterapia e imunoglobulinas por via enteral
Tomando-se como base que a colonlzao e a subse-
qente prollferao bacterlana sobre a superfcle da muco-
sa lntestlnal danlflcada contrlbuem para o apareclmento da
ECN, vrlos trabalhos, com resultados conflltantes, utlllza-
ram antlbltlcos por vla enteral (em geral, os amlnogllcos-
deos) para a preveno do quadro
61-63
. Num estudo pros-
pectlvo, randomlzado e duplo-cego, Slu et al. avallaram o
uso da vancomlclna na profllaxla da ECN
64
. Os autores
observaram uma dlmlnulo do quadro no grupo tratado
(13% versus 27%). Atravs de um estudo de revlso pela
Cochrane Library, Bury & Tudehope avallaram clnco traba-
lhos que utlllzaram antlbltlco por vla enteral na profllaxla
da ECN em prematuros de balxo peso ao nascer. A anllse
conjunta desses trabalhos sugere que a antlblotlcoterapla
por vla enteral reduz slgnlflcatlvamente tanto a lncldncla
como as mortes relaclonadas com a ECN. Contudo, conclu-
em que, pelo pronunclado rlsco de seleo de cepas bac-
terlanas reslstentes, as evldnclas exlstentes no autorl-
zam a admlnlstrao de antlbltlcos por vla enteral para a
preveno da ECN
65
.
Como o prematuro possul balxos nvels de lmunoglobu-
llnas, notadamente de IgA secretrla, uma srle de pesqul-
sas tem sldo desenvolvlda para observar o papel do uso
proflltlco de lmunoglobullnas orals na preveno da ECN.
Num estudo clnlco randomlzado, Elbl et al. avallaram a
eflccla de um preparado oral de lmunoglobullnas (73% -
IgA e 26% - IgG) na preveno de ECN em crlanas que no
receberam lelte materno
66
. Os autores observaram uma
reduo slgnlflcante nos casos de ECN no grupo tratado (0%
versus 6,6%). De forma semelhante, Rubaltelll et al. nota-
ram uma reduo slgnlflcante de casos de ECN em crlanas
allmentadas excluslvamente com frmulas, aps a admlnls-
trao de um preparado de lmunoglobullna oral composto
de 90% de IgG
67
. No entanto, Foster & Cole, reallzando a
metanllse pela Cochrane Library, concluem que as evldn-
clas exlstentes atualmente alnda no respaldam a utlllzao
na prtlca clnlca de lmunoglobullna oral para a preveno
da ECN
68
, asslm como o uso da lmunoglobullna endoveno-
sa, mesmo mostrando evldnclas favorvels em reduzlr as
lnfeces nosocomlals, no demonstrou efeltos benflcos
para prevenlr o apareclmento da ECN
69
.
Suplementao de aminocidos
Sabe-se que o achado hlstopatolglco clsslco da ECN
a necrose por coagulao, que pressupe a ao pre-
gressa de eventos lsqumlcos locals ou slstmlcos. Com
o conheclmento de que tals fenmenos possam estar
envolvldos na patognese da ECN
70,71
, o papel da ao
vasodllatadora do xldo ntrlco tem adqulrldo lmportncla
especlal. O xldo ntrlco produzldo durante a converso
enzlmtlca da L-arglnlna em L-cltrullna, sob a ao da
slntetase do mesmo. Como exposto anterlormente, a
suplementao exgena de arglnlna parece mostrar ele-
mentos promlssores na preveno da ECN
30-32
.
Leite materno
Estudos epldemlolglcos e em modelos experlmentals
tm demonstrado que o uso de lelte materno na allmenta-
o de prematuros dlmlnul a lncldncla de ECN
72,73
. Asslm,
estudos mostram que neonatos prematuros allmentados
excluslvamente com frmula tm um rlsco sels a 10 vezes
malor de desenvolver o quadro, quando comparados com as
crlanas que receberam lelte humano
74
. Sabe-se que o lelte
humano contm mltlplos fatores, como lmunoglobullnas,
erltropoetlna, lnterleuclna-10, FCE, acetll-hldrolase, entre
Enterocollte necrosante - de Ollvelra ND e Mlyoshl MH
Jornal de Pedlatrla - Vol. 81, N1(Supl), 2005 S21
outros, que agem prevenlndo o apareclmento da ECN
75
.
Com respelto ao fator de atlvao plaquetrla (FAP), a sua
presena tem sldo lmpllcada na etlopatogenla da ECN
76
.
Concentraes elevadas do FAP tm sldo encontradas em
recm-nascldos com ECN, enquanto que os nvels da enzl-
ma que promove a sua hldrllse (acetll-hldrolase) esto
dlmlnudos
77
. O lelte humano, e no o lelte bovlno, uma
fonte lmportante de enzlmas que levam hldrllse do FAP.
Outro dado lmportante que o lelte humano contm nvels
elevados do FCE, o que no observado nas frmulas
comerclals
75
.
Recentemente, McGulre & Anthony
78
, numa revlso
slstemtlca, anallsaram quatro estudos randomlzados ou
seml-randomlzados que compararam efeltos no uso de lelte
humano de banco ou de frmula no apareclmento de ECN
em prematuros com peso ao nascer lnferlor a 2.500 g. A
metanllse mostrou que as crlanas que receberam lelte
humano apresentaram um rlsco quatro vezes menor de
desenvolverem a ECN estdlo II de Bell. Os autores comen-
tam que, embora o lelte humano pasteurlzado apresente
menor teor protlco do que o lelte da prprla me, a
presena de fatores antllnfecclosos, lmunolglcos e FCE
estarlam levando proteo crlana, do contrrlo, as
frmulas lcteas apresentarlam somente os componentes
nutrlclonals.
Pr e probiticos
Probltlcos so mlcroorganlsmos vlvos oferecldos como
suplemento allmentar (por exemplo, as blfldobactrlas),
que atuam no lntestlno do organlsmo hospedelro regulando
a flora bacterlana local. Dessa forma, agem melhorando a
permeabllldade gastrolntestlnal e aumentando a reslstn-
cla da mucosa contra a penetrao bacterlana. J os pr-
bltlcos so lngredlentes allmentares no dlgervels (por
exemplo, ollgofrutose), que estlmulam seletlvamente o
cresclmento de espcles bacterlanas benlgnas presentes no
colo, como os lactobacllos e as blfldobactrlas. At o
momento, as evldnclas do papel dos pr e probltlcos na
preveno da ECN baselam-se em relatos de experlnclas
com controle hlstrlco e em modelos experlmentals. So
necessrlos mals estudos que avallem de forma controlada
o real papel desses produtos, que parecem ser uma arma
promlssora no manejo da ECN
73
.
Concluso
Embora a ECN alnda seja um dos grandes desaflos da
neonatologla, multos conheclmentos tm surgldo para elu-
cldar a sua etlopatogenla, abrlndo novos olhares para o seu
manejo e sua preveno. O papel de amlnocldos como a
arglnlna e a carnltlna, a lmportncla do FCE, a ao de
enzlmas que levam hldrllse do fator de atlvao plaque-
trla e o papel da "programao fetal determlnada pelo
cresclmento lntra-uterlno retardado so alguns dos pllares
que certamente lnfluenclaro, a curto prazo, a nova abor-
dagem dos recm-nascldos que cursam com ECN. Especlal
ateno tem sldo tambm observada na abordagem clrr-
glca, procurando-se condutas mals crlterlosas e que pos-
sam trazer melhores resultados a longo prazo, prlnclpal-
mente no que se refere ao manejo dos prematuros de
extremo balxo peso e da sndrome do lntestlno curto. Nos
dlas atuals, cada vez mals se consollda o conheclmento da
lmportncla que o lelte materno exerce na preveno e no
tratamento da ECN. Portanto, a lmplementao de medldas
que estlmulem o seu uso torna-se um marcador determl-
nante para melhores resultados.
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