Penggunaan piranti ortodontik lepasan yang dikombinasikan dengan restorasi estetik anterior untuk penanganan spacing: laporan kasus

Abstrak Spacing pada daerah estetik menyebabkan senyum yang mengurangi rasa percaya diri. Untuk memecahkan masalah ini, banyak perawatan alternatif yang dapat digunakan dengan pengetahuan beberapa cabang ilmu: contohnya, perawatan ortodontik dan restoratif. Rencana perawatan harus dilakukan dengan pertimbangan konservatif, juga hasil estetik harus bertahan dalam jangka waktu yang lama. Daripada hanya menggunakan perawatan restoratif untuk menutup sejumlah ruang, sedikit pergerakan gigi sebelum prosedur restoratif dapat memperoleh hasil yang lebih baik karena gigi dapat diatur kembali ke posisi yang benar; ini juga membutuhkan lebih sedikit preparasi struktur gigi. Laporan kasus ini menunjukkan penggunaan piranti ortodontik lepasan untuk membagi ruang anterior sebelum merestorasi insisivus lateral peg-shaped bilateral dengan veener porselen untuk menutup semua ruang pada daerah anterior maksila. Ini menghasilkan tampilan gigi asli dengan jaringan gingiva yang sehat dalam jangka waktu follow up selama 8 bulan. Prinsip perawatan ini dapat diaplikasikan untuk kasus spacing kecil lainnya. Kata kunci: estetik; pendekatan antar ilmu, insisivus peg-shaped; veneer porselen; piranti lepasan; spacing Pendahuluan Saat ini, banyak orang khawatir mengenai kesehatan dan penampilan mereka; ini termasuk kesehatan gigi dan senyum yang indah, yang akan meningkatkan rasa percaya diri mereka saat berada bersama banyak orang. Daerah estetik di daerah anterior maksila ini memiliki pengaruh yang paling besar pada pola senyuman. Kelainan gigi terjadi pada daerah ini, seperti malposisi, diskolorasi, atau malformasi dan gigi yang hilang dapat menyebabkan senyum yang tidak menarik dengan estetik warna pink dan putih yang tidak sesuai pada daerah estetik, yang sering mengurangi rasa percaya diri seseorang untuk tersenyum dalam kehidupan sosial mereka. Salah satu masalah estetik yang umum pada daerah anterior maksila yaitu gigi insisivus lateral peg-shaped atau daerah mesiodistal yang tidak sempurna. Definisi insisivus lateral peg-shaped menurut Glossary of Prosthodontic Terms (2005) yaitu gigi runcing yang terlalu kecil. Bentuk gigi yang tidak biasa dapat diakibatkan oleh proliferasi sel tunas gigi yang tidak baik saat pembentukan gigi. Insisivus lateral peg-shaped dapat menyebabkan spacing di anterior maksila, perubahan posisi gigi tetangga, dan persistensi gigi kaninus sulung. Insidensi insisivus lateral peg-shaped sekitar 2 5 % populasi, dan lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Secara anatomi, insisivus lateral peg-shaped paling banyak ditemukan di sisi kiri lengkung rahang. Terdapat dua perawatan alternatif untuk insisivus lateral peg-shaped. Pilihan pertama yaitu untuk menggerakkan kaninus dengan piranti ortodontik cekat untuk menutup ruang antara insisivus lateral dan kaninus, kemudian membentuk kembali insisivus lateral untuk

membuatnya tampak normal. Perawatan lainnya yaitu menjaga kaninus tetap pada hubungan Angle kelas I dan merestorasi gigi malformasi dengan resin komposit, veneer porselen atau crown. Restorasi ini digunakan untuk menutup ruang dan mengubah insisivus lateral pegshaped menjadi bentuk aslinya. Waktu perawatan metode terakhir lebih cepat, dan hasil estetik dan fungsional diperoleh dengan baik. Namun, pada beberapa kasus keadaan klinisnya lebih kompleks dan tidak dapat diperbaiki dengan hanya perawatan restoratif. Saat gigi mengalami malposisi yang parah, piranti ortodontik dapat berperan dalam membuat posisi gigi yang benar sebelum perawatan restoratif. Disamping itu pada beberapa kasus bedah periodontal dapat diindikasikan untuk meningkatkan permukaan gingiva untuk membuat kesimetrisan yang lebih diinginkan dan kesesuaian estetik warna pink. Piranti ortodontik dapat dipertimbangkan sebagai perawatan alternatif untuk pasien yang memiliki satu atau beberapa gigi malposisi. Pasien merasa lebih nyaman dengan pemakaian piranti lepasan daripada piranti cekat karena dapat dilepas kapanpun. Piranti lepasan tidak akan memperburuk kebersihan mulut pasien, dan membutuhkan hanya sedikit waktu di kursi gigi, karena pirantinya dibuat di laboratorium. Piranti ini hanya memberikan gaya tipping untuk menggerakkan gigi malposisi; karena itu, perawatan ini membutuhkan pengawasan yang ketat oleh dokter gigi. Selain itu, tercapainya perawatan tergantung dari kerjasama pasien. Sulit juga untuk menghasilkan pergerakan gigi yang kompleks karena piranti ini tidak dapat mencapai kontak 2 titik pada gigi, yang dibutuhkan untuk mengontrol pergerakan gigi dalam tiga dimensi. Sebagai tambahan, plat akrilik dapat mempengaruhi fungsi bicara dan menyebabkan rasa tidak nyaman saat memakai piranti ini. Piranti lepasan dengan clasp dan finger spring digunakan untuk sedikit pergerakan gigi di daerah anterior, seperti diastema sentral kecil kira-kira 2 mm atau kurang dari itu. Finger spring palatal sering digunakan untuk menggerakkan gigi ke arah mesiodistal pada perawatan ortodontik. Tekanan optimal untuk pergerakan gigi secara terus-menerus pada satu akar gigi anterior kira-kira 25 40 gram. Aktivasi finger spring palatal dengan jarak 1,5 2 mm dapat menggerakkan insisivus sentral atas sekitar 1 mm dalam waktu satu bulan. Tekanan yang berlebihan dapat menyulitkan perawatan, dan tekanan yang kurang dapat memperpanjang waktu perawatan. Walaupun piranti lepasan dengan finger spring dapat memindahkan gigi ke posisi yang benar, gigi tersebut tidak mengalami pergerakan bodily yang sama seperti piranti cekat karena finger spring hanya memiliki satu titik kontak pada gigi. Karena itu, hanya pergerakan tipping yang dapat dilakukan dengan piranti lepasan. Insisivus lateral peg-shaped membutuhkan restorasi, seperti resin komposit atau veneer porselen untuk merestorasi bentuk gigi dan menutup ruang. Veneer komposit memiliki keuntungan yaitu prosedur konservatif harga murah, sedangkan veneer porselen memiliki keuntungan lain yaitu tahan lama, biokompatibel, dan hasil yang sangat estetik. Porselen dapat meniru tampilan asli enamel. Selain itu, veneer porselen tidak mudah terkena noda dan lebih tahan lama dibandingkan dengan resin komposit. Friedman,dkk melaporkan bahwa ketahanan klinis jangka panjang veneer porselen sampai dengan 15 tahun, dengan hanya 7% angka kegagalan akibat fraktur, kebocoran, atau debonding veneer. Ini menyatakan bahwa veneer porselen merupakan restorasi sangat mudah diprediksi. Namun, untuk membuat veneer porselen berkualitas tinggi, gigi harus dipreparasi untuk memperoleh ketebalan yang

adekuat untuk bahan tersebut. Umumnya veneer feldspathic membutuhkan ketebalan minimum 0,3 mm. Tapi, pembuatan veneer leucite kekuatan tinggi yang diperkuat dengan ketebalan 3 mm sangat sulit. Suatu penelitian menunjukkan adanya keretakan veneer ketebalan 0,3 mm saat polimerisasi semen ketika veneer menutupi tepi insisal. Dari data ini, ketebalan yang disarankan untuk veneer harus paling kurang 0,5 mm jika menutupi tepi insisal atau daerah interproksimal. Namun, insisivus lateral peg-shaped membutuhkan sedikit preparasi karena gigi tersebut memiliki ruang yang cukup untuk pembuatan veneer porselen kecuali pada margin servikal. Preparasi gigi yang cukup pada margin servikal disarankan untuk menghindari restorasi overkontur. Pada laporan kasus ini, pasien dirawat dengan sedikit pergerakan gigi dengan piranti lepasan untuk membagi ruang lebih merata. Selanjutnya restorasi estetik dilakukan dengan mengoreksi insisivus lateral peg-shaped dengan veneer keramik. Laporan Klinis Pasien laki-laki berusia 19 tahun dirujuk ke Esthetic Restorative and Implant Dentistry Clinic, Chulalongkorn University, untuk menutup ruang di daerah anterior atas dan untuk mengubah bentuk kedua gigi insisivus lateral. Pemeriksaan intraoral menunjukkan spacing antara gigi 11 dan 12 karena migrasi ke distal gigi 21 kira-kira 0,5 mm, sementara mesial gigi 11 tepat pada midline dental dan wajah. Berpindahnya gigi 21 kemungkinan disebabkan karena malformasi insisivus lateral. Pasien memiliki dua insisivus lateral peg-shaped pada gigi 12 dan 22 (Gambar 1A). Gigi 13 berputar sedikit ke mesiolingual. Semua gigi sehat dan tidak ada keluhan. Pasien memiliki overjet 2 mm dan overbite 2 mm. Pemeriksaan radiografi menemukan gigi 21 miring sedikit ke distal. Gigi 13 dan 23 lamina duranya utuh, tanpa radiolusensi periapikal (Gambar 1B-D). Rencana perawatan kami yaitu melakukan sedikit pergerakan pada gigi 21 untuk menutup diastema sentral (tanpoa menggerakkan gigi 11) dengan menggunakan piranti ortodontik lepasan, dan kemudian merestorasi kedua insisivus lateral peg-shaped dengan veneer keramik. Piranti ortodontik lepasan terdiri dari satu finger spring pada distal gigi 21, yang menghasilkan tekanan untuk menggerakkan gigi 21 ke arah mesial, dan satu penutupan akrilik pada distal gigi 11, yang membantu stabilisasi gigi 11 saat gigi 21 digerakkan sampai berkontak. Prosedur ini membutuhkan 2 minggu aplikasi tekanan dan dua minggu stabilisasi gigi pada posisinya sebelum restorasi akhir dilakukan. Kasus diselesaikan dengan menempatkan veneer keramik pada kedua insisivus lateral untuk menutup ruang dan mengubah bentuk gigi. Pasien diminta untuk menggunakan retainer full-time selama 3 bulan untuk menstabilkan gigi anterior dan terus menggunakannya retainer part-time selama setahun. Dengan kondisi awal ini, jika ruang dirawat tanpa menggunakan piranti ortodontik lepasan, diastema sentral tersebut dapat ditutup dengan resin komposit atau keramik, yang dapat menyebabkan ukuran insisivus sentral yang tidak sama. Dalam usulan rencana perawatan ini, kedua insisivus sentral tidak perlu dipreparasi. Posisinya dapat dikoreksi dengan sedikit

pergerakan gigi. Hanya kedua gigi insisivus lateral peg-shaped yang membutuhkan preparasi. Karena itu, pasien menerima usulan rencana perawatan kami. Prosedur klinis Pada kunjungan pertama, pemeriksaan oral dan analisis senyum dilakukan. Selanjutnya kondisi gigi pasien dicatat, termasuk radiografi gigi 13 dan 23. Pencetakan gigi maksila dan mandibula diambil untuk mempersiapkan model studi. Pada kunjungan kedua, model wax-up digunakan untuk berkomunikasi dengan pasien mengenai rencana perawatan, prosedur perawatan, dan hasil perawatan (Gambar 2). Selanjutnya dibuat piranti ortodontik lepasan yang terdiri dari satu finger spring dan satu penutupan akrilik. Pada kunjungan ketiga, spring piranti ortodontik lepasan diaktifkan, dan diberikan instruksi kebersihan mulut (Gambar 3A dan B). Dua minggu setelah aplikasi piranti, ruang antara gigi 11 dan 21 dievaluasi. Ruang telah tertutup seluruhnya, seperti pada Gambar 3C. Pemeriksaan radiografi menunjukkan sedikit perubahan angulasi gigi. Pemilihan shade untuk veneer porselen menggunakan Vita 3D-Master Shade Guide (Vident, USA) dengan memilih masing-masing value, chroma dan warna. Shade yang dipilih yaitu 2M1, Gigi 12 dan 22 dipreparasi untuk veneer porselen menggunakan pendekatan konservatif dengan membuang struktur gigi yang minimal pada margin servikal dan permukaan labial, serta membentuk tepi insisal tanpa menggunakan anestesi lokal (Gambar 3D). Pencetakan akhir dilakukan menggunakan light body dan putty polyvinyl siloxane (Flexitime, Heraeus Kulzer, USA) menggunakan teknik double-mixed single-impression untuk pembuatan model kerja. Catatan gigit diambil menggunakan Blu-Mousse (Parkell, USA). Restorasi sementara dilakukan dengan menggunakan resin komposit (shade A2, Premise; Kerr, USA) dengan spot etching. Restorasi sementara dibuat keluar dari oklusi, dan pasien diinstruksikan untuk membersihkan dengan hati-hati dan hindari menggigit pada daerah ini. Foto shade tab dan gambar pemetaan warna digunakan untuk meniru gigi asli (Gambar 4A dan B). Selanjutnya, dua Empress Esthetic Veneer (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) dibuat dengan teknik layering untuk membuat daerah translusen tinggi pada sepertiga insisal (Gambar 4C). Secara klinis, veneer dicobakan setelah veneer sementara dilepas. Semen resin (bleach shade, NX-3 Nexus; Kerr, USA) digunakan untuk sementasi kedua veneer. Permukaan dalam veneer dioleskan dengan 4% buffered hydrofluoric acid gel (Porcelain etchant, Bisco, USA) selama 4 menit, dan dibilas; selanjutnya diaplikasi silane (Monobond-S; Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) dan dikeringkan dengan udara hangat selama 1 menit. Permukaan gigi dioleskan dengan dengan 37,5% phosphoric acid gel selama 15 detik (Gel Etchant; Kerr, USA)kemudian dibilas. Primer dan bonding agent (optiBond FL; Kerr, USA) diaplikasikan mengikuti instruksi pabrik. Bleach shade resin cement diaplikasikan pada permukaan dalam veneer, yang selanjutnya disemen pada kedua gigi dan di-light cure selama 2 menit. Setelah

sementasi, dilakukan penyesuaian oklusal dan semen yang berlebihan dibuang. Pasien puas dengan hasilnya (Gambar 5). Saat periode follow-up 8 bulan, pasien dipanggil kembali dan veneer tersebut menjaga tampilan aslinya dengan jaringan gingiva yang sehat (Gambar 6). Diskusi Pada laporan kasus ini, finger spring didesain untuk digunakan pada gigi malposisi pada arah mesio-distal, karena spring ini memiliki tekanan kecil yang hanya bertahan dalam jangka waktu tertentu. Arah tekanan spring harus tegak lurus pada sumbu panjang gigi dan tekanannya harus melewati sedekat mungkin dengan pusat resistensi untuk mengurangi gerakan rotasi gigi. Penggunaan finger spring menghasilkan pusat resistensi gigi di tengah akar. Pergerakan gigi tegak lurus terhadap garis singgung permukaan gigi pada titik kontak spring. Dengan finger spring, tidak memungkinkan untuk menggerakkan mahkota dan akar secara bersamaan karena arah tekanan spring tidak dapat melewati pusat resistensi. Hasilnya, apeks akar akar bergerak ke arah berlawanan dengan mahkota. Selanjutnya, finger spring berkontak dengan gigi hanya pada satu titik, yang menyebabkan gigi bergeser ke arah mesial atau distal. Pergerakan kecil gigi dengan finger spring dapat diterima pada kasus penggerakan gigi beberapa millimeter. Namun, kontrol akar dibutuhkan saat menggerakkan mahkota gigi lebih dari 3 4 mm. Seperti dijelaskan sebelumnya, terdapat keterbatasan piranti lepasan dengan finger spring. Namun, finger spring merupakan pilihan tepat untuk kasus dimana gigi harus dibuat tegak lurus untuk menggerakkan gigi ke posisi yang benar, dan tidak tepat pada kasus dimana gigi sudah angulasi di posisi yang diinginkan. Gigi yang dirawat ortodontik cenderung relaps seiring waktu, setelah piranti dilepaskan. Beberapa faktor merupakan penyebab utama relaps. Pada laporan kasus ini, penyebab utamanya yaitu reorganisasi jaringan periodontal dan gingiva. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa ligamen periodontal membutuhkan 3 sampai 4 bulan untuk reorganisasi, tapi fiber kolagen dan elastic dalam jaringan gingiva membutuhkan 4 sampai 6 bulan. Fiber supracrestal dapat remodel sangat pelan, dan dapat menyebabkan gigi berpindah dalam waktu 1 tahun setelah perawatan. Inilah mengapa setiap pasien harus memakai retainer full-time untuk paling kurang beberapa bulan, dan harus dilanjutkan dengan retensi part-time selama 12 bulan. Pemeliharaan kebersihan mulut sehari-hari veneer sama dengan pada gigi asli. Menyikat gigi dua kali sehari dan flossing disarankan untuk perawatan sehari-hari. Satu keuntungan permukaan porselen yaitu deposit plak dan kalkulus lebih sedikit dibandingkan dengan permukaan gigi asli. Karena itu, tidak dibutuhkan scaler ultrasonik untuk membersihkan veneer. Dokter gigi harus menyadari bahwa ujung scaler ultrasonik dapat menyebabkan rasa kasar, goresan atau irisan tipis pada permukaan porselen. Pasien harus memperhatikan saat menggigit makanan yang keras. Daerah margin gingiva penting; jika terjadi resesi gingiva, batas veneer akan terbuka dan menyebabkan hasil yang tidak estetik. Sebagai tambahan, veneer harus diperiksa secara rutin. Untuk preparasi veneer, insisivus lateral peg-shaped sudah berukuran terlalu kecil. Gigi tersebut hanya membutuhkan sedikit preparasi karena sudah ada cukup ruang untuk membuat

veneer porselen. Namun, preparasi gigi dibutuhkan untuk menentukan batas veneer saat pembuatan, sehingga dapat dibuat dengan ketebalan yang tepat. Untuk meniru daerah translusen gigi asli, dibutuhkan pengurangan daerah insisal. Jadi, restorasi insisivus lateral peg-shaped dengan veneer sudah tepat karena aspek konservatif perawatan, ketahanan, dan hasil estetik yang baik dibandingkan dengan komposit. Komunikasi antara dokter gigi dan teknisi lab merupakan hal yang penting. Hanya memilih shade tab tidak cukup untuk membuat restorasi yang diinginkan. Sebagai tambahan, gambar yang menunjukkan semua karakteristik dan pemetaan warna harus dikirim ke laboratorium dengan kombinasi gambar gigi tetangga dan shade tab yang cocok. Pada kasus ini, gambar gigi 12, yang juga menirukan ciri-ciri gigi 11, dikirim ke teknisi lab. Garis vertikal dan horisontal dengan beberapa titik putih ditunjukkan dalam gambar. Tepi yang ditandai dengan daerah keabu-abuan di sepertiga insisal menunjukkan daerah translusen gigi. Foto dengan shade tab 2M1 dari Vita 3D-Master Shade Guide dikirim bersamaan. Resesi margin gingiva disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk penyakit inflamasi periodontal, penuaan, malposisi, kerusakan akibat penyikatan gigi, tekanan ortodontik, tekanan (band, arch wire, clasp atau denture bar) dan kebiasaan yang merusak. Penyebab paling umum yaitu kerusakan akibat penyikatan gigi. Gangguan ini paling banyak terjadi di daerah kaninus kiri pada pasien yang memakai tangan kanan. Dan ini ditemukan lebih sering pada daerah fasial daripada palatal. Selain itu, kebiasaan menyikat gigi traumatik sering berkaitan dengan kebersihan mulut yang baik. Pada kasus ini, sedikit kelainan gingiva tampak pada margin gingiva gigi 22 dan 24. Kesalahan teknik menyikat gigi dapat menjadi penyebabnya, karena pada daerah tersebut kebersihan mulutnya baik. Diberikan instruksi kebersihan mulut yang benar, namun, kelainan ini tetap ada setelah perawatan selesai. Pasien diinstruksikan kembali dan diberi tahu mengenai kerugian kesalahn menyikat gigi. Pasien mengerti dan mencoba mengikuti instruksi kebersihan mulut tersebut. Walaupun restorasinya tampak asli dan mencapai hasil yang estetik, fungsi dan kesehatan mulut pasien merupakan hal paling penting. Pasien harus diberi tahu mengenai seluruh rencana perawatan sebelum dimulainya perawatan, termasuk instruksi kebersihan mulut. Pasien harus menyadari bahwa fokus tidak hanya pada daerah yang direstorasi, tapi keseluruhan mulut, untuk menjaga tampilan estetik dan ketahanan veneer. Kesimpulan Penggunaan piranti ortodontik lepasan sederhana yang dikombinakan dengan veneer porselen dapat digunakan untuk menangani spacing di daerah anterior maksila dengan insisivus lateral peg-shaped. Perawatan konservatif ini dapat mecapai hasil estetik tinggi, dengan gingiva sehat. Prinsip perawatan pada kasus ini dapat diperluas pada perawatan masalah spacing kecil pada kasus-kasus lain.

Gambar 1 Foto sebelum perawatan. 1A. Gigi 21 posisinya lebih ke distal sementara gigi 11 tepat pada midline wajah dan dental. 1B-D Pemeriksaan radiografi menunjukkan gigi anterior atas sehat dan gigi 21 sedikit miring ke distal Gambar 2. Model wax-up dibuat untuk menunjukkan kemungkinan hasil pada pasien Gambar 3. Sedikit penggerakan gigi dengan piranti ortodontik lepasan dan preparasi gigi. 3A. Piranti ortodontik lepasan dengan finger spring pada distal gigi 12 dan penutupan akrilik pada distal gigi 11. 3B. Piranti ortodontik lepasan yang dimasukkan dalam mulut. 3C. Tampak depan setelah diperoleh sedikit gerakan gigi. 3D. Preparasi minimal gigi 12 dan 22 tanpa anestesi lokal Gambar 4. Pemetaan warna dan pemilihan shade gigi 22. 4A. Gambar gigi 22, menunjukkan pemetaan warna dan ciri-ciri gigi, yang dikirim untuk berkomunikasi dengan teknisi lab. 4B. Foto gigi tetangganya dengan shade tab yang cocok. 4C. Veneer dibuat dengan daerah translusen dan mengikuti ciri-ciri gigi tetangganya Gambar 5. Kedua Insisivus lateral peg-shaped sebelum dan sesudah perawatan. 5A dan B. ruang yang sama pada gigi 12 dan 22diperoleh setelah gigi 21 digerakkan ke arah mesial menggunakan piranti ortodontik lepasan. 5C dan D. Diperoleh tampak asli gigi 12 dan 22 setelah sementasi veneer. Gambar 6. Perbandingan foto sebelum perawatan (kiri) dan follow up 8 bulan (kanan). 6A dan B. Perubahan tampilan wajah dan senyum baru menyegarkan semua bagian wajah. 6C dan D. veneer memberikan rasa percaya diri lebih pada pasien yang ditunjukkan dengan senyum alami yang baru. 6E dan F. veneer tetap pada tampilan alami dengan jaringan gingiva sehat.