BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan ginekologi, dan sampai tahun 1998 kanker ovarium merupakan kanker kelima tersering yang menyebabkan kematian wanita di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru, kolorektal, payudara, dan pankreas. Insidensinya pada wanita dibawah ! tahun ," per 1!!.!!! dan meningkat men#adi $1,$ per 1!!.!!! pada wanita di atas ! tahun. %i Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal, kulit dan lim&oma. 'ada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lan#ut. (umor membesar dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya tumor ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan )silen killer*. Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah menyebar kerongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan terapi ad#uvan sering kali tidak menolong. 'enderita akan meninggal karena malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat tumor intraperitoneal. +ima belas sampai dua puluh persen tumor ovarium berasal dari sel germinal dan teratoma matur merupakan kasus terbanyak ),-!.*. (umor ganas sel germinal

ovarium merupakan . dari kanker ovarium dan banyak ter#adi pada wanita muda dan rema#a. /alaupun per#alanan penyakitnya agresi& namun umumnya dapat diobati dengan kemoterapi yang adekuat. %an walaupun pembedahan memegang peranan penting dalam mendiagnosis dan sebagai terapi awal, reseksi komplit organ reproduksi #arang diperlukan pada wanita 0 wanita yang ingin mempertahankan &ungsi reproduksinya. 1amun begitu peran surgi2al staging dan pembedahan reduksi tumor tidak dapat diabaikan. In&ormasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat membantu klinisi dalam penggunaan terapi ad#uvan.

1.2. Rumusan masalah 3umusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana menegakkan diagnosis dan terapi dysgerminoma4

1.3. Tujuan penul san 5akalah ini bertu#uan untuk membahas tentang dysgerminoma agar mahasiswa dapat mengenali ge#ala dini dan langkah langkah terapi untuk dapatr memberikan edukasi pada psien kelak.

1.!. "an#aat 5akalah ini diharapkan berman&aat khususnya bagi para wanita yang menderita dysgerminoma sebelum, saat, dan sesudah kehamilan sehingga masalah tersebut dapat terdeteksi dan tertangani dengan baik, dengan risiko seminimal mungkin.

BAB II TIN$AUAN PU%TA&A

2.1 De# n s '(sgerm n)ma

%ysgerminoma adalah tumor dari ovarium yang terdiri dari sel primiti&,undi&erensial sel germinal.(umor sel germinal timbul dari sel germinal primordial yang biasanya berasal dari ovarium dantestis, namun patogenesis tumor sel germinal ovarium tidak diketahui. %ari lesi ovarium, 96. adalah proli&erasi #inak yaitu, teratoma dewasa, sisanya ". yang ganas. (umor sel germinal dapat dibedakan dari 2ara mereka berdi&erensiasi. Se2ara primitive, sel germinal unipotential adalah prekursor untuk dysgerminomas ovarium dan seminoma sebagai analog testis. 1amun, sel germinal pleuripotential menyimpang men#adi beberapa di&erensiasi yaitu7 tro&oblas, koriokarsinoma, sel embrio, karsinoma embrional, komponen ekstraembrionik )endoderm, mesoderm, ektoderm*, teratoma, tubuh embryoid presomite, polyembryoma, dan yolk sa2, yolk sa2 )sinus endodermal* tumor.

Gambar 1 Operasi Dysgerminoma

Gambar 2. Ct scan Dysgerminoma

Gambar 3. Ct Scan Dysgerminoma Metastatis

Tum)r sel germ nal Seminoma8%isgerminoma (umor sel totipotential Karsinoma embrional Struktur ektraembrional )e2toderm mesoderm,endoderm* Karsinomaembrional 9mbrionik

(umor sinus endodermal )yolk sa2 tumors*

Koriokarsinoma

(eratoma

Ta*le 1. pem*ag an Tum)r +erm nal

%ysgerminomas adalah tumor germinal ganas yang umum ter#adi di ovarium, dan tumor ini ditemukan paling sering pada rema#a dan dewasa muda, bahkan, sekitar -!. dari kasus yang didiagnosis pada pasien lebih muda dari :! tahun. tanda-tanda umum dan ge#ala dysgerminoma ovarium meliputi nyeri perut 8 panggul ) -8 .*, massa abdomen )" .*, demam )1!-: .*, perdarahan vagina )1!.*, dan, kadang-kadang, as2ites. (idak seperti tumor sel germinal lainnya, dysgerminomas sering ter#adi bilateral )sekitar 1!-:!. kasus*.

'enyebaran tumor dysgerminomas se2ara ekstraovarii sering melibatkan kelen#ar getah bening retroperitoneal dan panggul, tumor ini sangat rentan terhadap radioterapi. Selain itu, penyebaran hematogen dapat ter#adi,. 'emyebaran se2ara umum #uga dapat mengenai paru-paru, hati, dan tulang

&las # kas h st)pat)l)g tum)r sel germ nal ),ar um -.H/0 11233 1 %isgerminoma : ;olk sa2 tumor )Sinus endodermal* " (eratoma A. (eratoma imatur <. (eratoma matur 1. 'adat :. Kistik a. Kista dermoid )teratoma kistik matur* b. Kista dermoid dengan trans&ormasi ganas =. 5onodermal atau tumor germinal khusus 1. Struma ovarii :. Karsinoid ". Stuma ovarii dan karsinoid $ Karsinoma embrional Korokarsinoma - 'oliembrioma 6 5i>ed germ 2ell tumors

2.2 D #erens al D agn)s s

%iagnosis di&erensial dysgerminoma adalah kehamilan ektopik, untuk dapat menegakkan diagnosis dysgerminoma #uga perlu mempertimbangkan beberapa kemungkinan peyakit lain yang berhubungan seperti penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal 2ontohnya7 kangker kolon re2tal, adhesi omentum, diver2ula, adhesi &e2al, atau penyakit penyakit yang berhubungan dengan genitourinaria 2ontohnya7 pelvi2 abses, uterine &ibroid, torsi ovarium, kista ovarium benign, hidrosalphing, tumor retroperitoneal, distensi urine, kista ura2hal, setelah hal haltersebut disingkirkan dan diagnosis dipersempit men#adi tumor germinal 2ell ovarium maka hal hal lain yang men#asi pertimbngan kita selan#utnya yaitu lim&oma 8 leukemia, yolk sa2 tumor, karsinoma embrional, dan Sertoli sel tumor. (ypi2al +im&oma sel besar biasanya ter#adi bilateral, yang akan ditandai positi& pada pewarnaan untuk =%$ )+=A* tetapi tidak untuk ?2t" 8 $, '+A', atau SA++$. (umor yolk sa2 mungkin memperlihatkan pola yang solid, mirip dysgerminoma, tapi terdapat pola arsitektur klasik pada yolk sa2 tumor )yaitu, reti2ular, mi2ro2ysti2, kelen#ar, atau badan S2hiller%uvall* yang selalu nampak. Karsinoma embrional murni langka di ovarium. 1amun, tumor sel germinal 2ampuran ter#adi pada sekitar . kasus. Ketika dilihat, karsinoma sel embrional akan lebih menampilkan hiper2romati2 pada nu2leus dan pleomor&isme nu2leus, sitoplasma amphophili2, indeks mitosis tinggi, dan nekrosis. Seringkali, arsitektur kelen#ar atau papiler hadir. Sel-sel embrional 2ar2inoma menampilkan =%"! dan 2ytokeratin )kuat, di&us*, sedangkan yang dysgerminoma tidak. (umor sel Sertoli mungkin salah diartikan sebagai dysgerminoma ketika tubulus yang tidak #elas dan 8 atau padat, terutama #ika &i>ed. 1amun, tumor sel Sertoli biasanya tidak memiliki latar belakang lim&ositik in&iltrat, mereka lebih mengekspresikan 2ytokeratin )kuat, di&us*, 2alretinin, dan inhibin
1,:

Table 2 Subtype dan characteristics dari ovarian germ cell tumour data diambil dari !ice" 1### dan $ohn %op&ins 'athology" 2((1)

2.3 Penegakan D agn)st k

(idak ada ge#ala spesi&ik untuk diagnostik dysgerminoma. <anyak ge#ala yang mun2ul bersi&at universal untuk setiap adneksa massa 8 ovarium. Kebanyakan pasien dengan dysgerminomas hadir dengan nyeri perut dan massa abdominopelvi2 teraba. @e#ala sering dikaitkan meliputi7 rasa penuh pada panggul, nyeri, perasaan kenyang, &rekuensi ken2ing dysuria, ge#ala ge#ala abdominal yang lain )misalnya, dispepsia, gangguan pen2ernaan* tidak umum, (umor ini biasanya mun2ul sebagai massa unilateral dan dapat ter#adi selama kehamilan. (umor ini dapat memiliki pertumbuhan yang 2epat dan dapat mengakibatkan pe2ah dan torsi dengan tampilan akut pada ge#ala pada sekitar -1!. pasien. 'emeriksaan &isik harus lengkap untuk men2ari tanda-tanda penyakit metastasis di luar rongga perut, termasuk lim&adenopati, e&usi pleura, dan temuan &okal lainnya. 5eskipun tidak umum terlihat pada dysgerminomas, mungkin membantu dalam mempersempit diagnosa. 'emeriksaan perut dan

panggul menyeluruh atas me#a ginekologi harus men2akup pemeriksaan rektovaginal karena beberapa massa adneksa membesar dapat dideteksi dari pendekatan ini 1,:.

2.! %tag ng
Aederasi Internasional @inekologi dan ?bstetri )AI@?* staging %tage I -se*aga *er kut3 4 Ter*atas ),ar um7 Ia - (erbatas untuk satu ovarium Ib - (erbatas untuk kedua ovarium I2 - As2ites dengan sel-sel ganas pada pen2u2ian peritoneal atau ekstensi di luar kapsul baik Ia atau Ib

%tage II -se*aga *er kut3 4 ekstens panggul5 IIa - Keterlibatan rahim atau saluran tuba IIb 0 'enyebaran ke kandung kemih atau rektum II2 - (ahap IIa atau IIb tetapi dengan pembasuhan peritoneal positi&

%tage III -se*aga *er kut3 4 mplan per t)neal luar panggul5 IIIa 0 ditemukan sel tumor mikroskopik pada permukaan peritonium, implan B: mm IIIb - implan peritoneal abdomenC : mm dan B: 2m III= - implan abdomenC : 2m atau kelen#ar getah bening positi& )panggul, paraaorti2, atau inguinal*

%tage I6 -se*aga *er kut3 4 "etastas s jauh5 9&usi pleura - Darus kon&irmasi dengan sitologi positi& dan dianggap stadium IE 5engenai parenkim hati 1,:,-.

2.7 Pemer ksaan la*)rat)r um

Insiden %ysgerminomas berhubungan dengan peningkatan serum laktat dehidrogenase )+%D*. 5eskipun tumor ini dianggap tidak berkaitan dengan hormonal, setidaknya 1 kasus pubertas prekoks

yang berhubungan dengan dysgerminoma telah dilaporkan. 'asien adalah seorang gadis - tahun dengan pubertas prekoks yang disebabkan oleh peningkatan hormon beta-human 2horioni2 gonadotropin )h=@ beta-*, al&a-&etoprotein )AA'*, dan estradiol. Selain itu, kadar serum dari enolase spesi&ik neuron, kalsium, inhibin, plasenta alkaline phosphatase )'+A'*, dan prolaktin telah dilaporkan. 'eningkatan serum tersebut menurun setelah dilakukan

pembedahan, peningkatan serum tersebut dapat digunakan sebagai penanda tumor untuk memantau apabila ter#adi kekambuhan. Karena tanda tersebut lebih sering dikaitkan dengan tumor sel germinal lainnya )yaitu, yolk sa2, embrional 2ar2inoma, 2horio2ar2inoma*, banyak ilmuwan berpendapat bahwa sekresi enFim dysgerminoma dapat disalahartikan sebagai lesi murni dan bahwa enFim tersebut mewakili tumor 2ampuran yang mengandung komponen sel kuman ganas lainnya
1,:

2.8 Terap
Sekitar )6 -8!.* dari dysgerminomas hadir sebagai stadium I kanker dan, oleh karena itu, pengobatan dilakukan dengan reseksi bedah sendiri dengan unilateral salpingo-oo&orektomi dan

penentuan staging. Ini lebih banyak dilakukan ketika men2oba untuk mempertahankan kesuburan, yang ditindaklan#uti , dengan pemeriksaan panggul serial dan penanda tumor )yaitu, beta-human 2horioni2 gonadotropin Gbeta-h=@H, alpha-&etoprotein GAA'H, laktat dehidrogenase G+%DH * adalah wa#ib #ika reseksi adalah satu-satunya modalitas pengobatan. (erapi ad#uvant harus diberikan untuk wanita dengan stadium Ib-IE dysgerminoma. Kemoterapi berbasis platinum telah men#adi standar perawatan untuk pasien dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik. (erapi radiasi #uga telah diberikan kepada pasien dengan stadium tumor I-III, dengan tingkat respon yang sangat baik se2ara keseluruhan. 1amun, hal ini telah banyak ditinggalkan karena tingkat keberhasilan tinggi dengan kemoterapi berbasis platinum, hal ini dilakukan salah satunya untuk menghindari komplikasi #angka pan#ang dari radiasi, termasuk kemandulan dan menopause dini
1,:,",6

2.8.1

Tahap Ia '(sgerm n)mas

<iasanya, penulis tidak merekomendasikan kemoterapi a#uvan untuk stadium Ia dysgerminomas. 5eskipun 1!-1 . tahap tumor Ia bisa kambuh, pada dasarnya semua dari mereka dapat diselamatkan dengan kemoterapi. 'asien dengan stadium Ib sepenuhnya telah dilakukan reseksi dan tumor I2 harus menerima " siklus <9' )bleomy2in, etoposid, platinum*, dan mereka dengan stadium tumor II-IE sepenuhnya diangkat harus menerima $ siklus <9'. 'asien yang memiliki sisa penyakit mungkin memerlukan siklus tambahan. 1amun, observasi harus dilakukan untuk memantau toksisitas paru pada penggunaan bleomy2in dan potensi leukemia sekunder pada penggunaan dosis kumulati& tinggi etoposid 1. 2.8.2 &esu*uran %etelah D lakukan &em)terap

%alam studi perempuan muda yang menerima kemoterapi berbasis platinum untuk ovarium tumor sel germinal )@=(*, -: )86.* dari 61 perempuan &ungsi menstruasi kembali teratur dan :$ perempuan ini melahirkan "6 anak setelah kemoterapi. %alam sebuah studi oleh /einberg et al, $! wanita dengan ovarium ganas @=( diikuti untuk melihat hasil reproduksi. %ua puluh dua wanita men#alani operasi untuk mempertahankan kesuburan-sparing dan 1- dari mereka menerima. Sebagian besar pasien )1$ dari 1-* menerima <9'. (indak lan#ut yang tersedia untuk 1$ dari 1- pasien. Ke-1$ kembali ke &ungsi haid normal. %elapan dari 1! wanita yang berusaha hamil memiliki 11 kehamilan dengan 1$ kelahiran hidup. 2.8.3 A'ju,an Reg men &em)terap

$ re#imen kemoterapi adalah sebagai berikut7 )1* <9', yang merupakan re#imen disukaiI ):* methotre>ate, a2tinomy2in %, dan klorambusil )5A=*, )"* 2isplatin, vin2ristine, dan bleomy2in )'E<*, dan )$ * vin2ristine, a2tinomy2in %, dan siklo&os&amid )EA=*. 5eskipun keberhasilan telah dianalisis untuk setiap protokol, protokol <9' telah disukai dalam beberapa tahun terakhir karena tingkat kesembuhan tinggi dengan pro&il toksisitas yang menguntungkan. 'enting men2oba untuk memberikan pengobatan pasien sesuai #adwal meskipun toksisitas

sumsum tulang yang dapat berkembang. 5engingat tingkat kesembuhan yang tinggi dan tingkat demam

neutropenia yang relative rendah, maka langkah terbaik adalah untuk melan#utkan pengobatan sesuai #adwal bahkan #ika #umlah darah lebih rendah daripada apa yang biasanya dianggap dapat diterima untuk memulai siklus baru. 'ertimbangan pengurangan dosis dan penambahan &aktor pertumbuhan harus dilakukan atas dasar kasus per kasus dan harus digunakan setelah demam karena neutropenia. 2.8.! Pr)t)k)l BEP -pal ng umum3

'rotokol adalah sebagai berikut7 <leomy2in - 5aksimum "! J IE per minggu selama 9 minggu, dosis pada :! J8m: 9toposide )yaitu, E'-1-* - 1!! mg8m: pada hari 1- K"wk diulang ">, dikurangi :!. untuk demam granulo2yti2 atau radioterapi sebelumnya =isplatin - :! mg8m: pada hari 1- K"wk diulang sebanyak "> 'ada tahun :!!$, @yne2ologi2 ?n2ology @roup )@?@* menerbitkan pengalaman mereka menggunakan 2arboplatin dan etoposid pada dysgerminoma ovarium. 5ereka mengikuti "9 pasien yang memenuhi syarat dengan penyakit stadium Ib-III sepenuhnya telah dilakukan reseksi selama rata-rata tindak lan#ut dari 6,8 tahun.. (idak ada kekambuhan penyakit, meskipun satu pasien memiliki kematian akibat kekambuhan dari kanker paru-paru. 5eskipun tidak dianggap standar, re#imen ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat penyakit gin#al sebelumnya atau neurologis. 3e#imen ini 2arboplatin t $!! mg8m: pada hari 1 dan etoposid pada 1:! mg8m: pada hari 1-" K$wk selama " siklus 1,:. 2.8.7 Ant emet k

Antiemetik yang dapat digunakan dalam kemoterapi adalah sebagai berikut7 KlorpromaFin - : - ! mg '? 8 I5 8 '3 setiap $ #am ?dansetron $-8 mg IE 8 '? sebelum kemoterapi

+oraFepam 1-: mg '? 8 IE setiap - #am %eksametason 8 mg IE sebelum 2isplatin dan $ mg setiap $ #am untuk : dosis 2.8.8 Terap Ra' as

(erapi utama dengan radiasi di2adangkan untuk pasien yang tidak dapat mentolerir kemoterapi atau reseksi bedah. 3adiasi digunakan untuk mengobati metastasis kelan#ar getah bening pada paraaorta dan panggul. mempertahankan ovarium yang tersisa dalam upaya untuk mempertahankan kesuburan tidak #arang. ?ophorope>y dapat digunakan untuk mekanis memegang ovarium yang tersisa untuk men#aga dari medan radiasi. (erapi radiasi dapat digunakan untuk setiap dysgerminomas staging Ib-III. <idang paparan meluas dari (11 ke + , dengan shielding dari ovarium kontralateral dan kepala &emur. 'enggunaan radiasi dalam tahap kanker Ia dianggap pen2egahan. Kebanyakan pasien datang dengan stadium I penyakit dan biasanya dapat diobati dengan reseksi sederhana )misalnya, unilateral salpingo-oo&orektomi*. <eberapa peneliti telah mengan#urkan terapi radiasi untuk tumor stadium IA lebih besar dari 1! 2m. 1amun, karena sensitivitas yang tinggi untuk radiasi dan kemoterapi berbasis platinum, tidak merekomendasikan mengobati tumor stadium Ia dengan terapi ad#uvan. %e 'alo, Areed, dan +awson mengembangkan " besar protokol terapi radiasi. 'rotokol ini berbeda terutama dalam perlakuan mereka terhadap perut untuk penyakit node-positi& dan pengobatan pro&ilaksis mediastinum. 2.8.2 Terap Pem*e'ahan

'enatalaksanaan se2ara bedah direkomendasikan untuk seluruh tumor germinal diatas stadium Ia (erapi yang biasa dilakukan adalah laparotomi eksplorasi, pembasuhan panggul, unilateral salpingooo&orektomi, ipsilateral panggul dan bilateral lim&adenektomi para-aorta, omente2tomy, dan biopsi

peritoneal, hal ini dilakukan untuk dapat memelihara kesuburan wanita karena rata rata dysgerminoma ter#adi pada usia :!-"! tahunan 1. 2.8.9 D(sgerm n)ma pa'a keham lan

Sebagian besar massa adneksa ditemukan pada kehamilan menghilang se2ara spontan dalam trimester pertama. %ua persen dari semua massa adneksa bertahan selama kehamilan merupakan tumor ganas )termasuk dysgerminomas*. Jntuk alasan ini,diperlukan observasi yang sangat hati hati pada kehamilan diatas 1- minggu, walaupun demikian, risiko keguguran pada operasi trimester pertama mendekati "!. 3ata rata tingkat kelangsungan hidup pasien untuk dysgerminoma untuk tahun pada pasien

dalam kehamilan adalah 9!.. Angka kematian #anin mendekati : ., terutama #ika operasi dilakukan pada trimester pertama 1,:,",$, . 2.8.1 Penatalaksanaan Pas en Le* h Lanjut

%ysgerminomas ovarium 2enderung berulang paling sering dalam :-" tahun pertama setelah pengobatan. ?leh karena itu, disarankan observasi tindak lan#ut dan pemeriksaan &isik setiap "-$ bulan untuk " tahun pertama, setiap - bulan selama tahun keempat dan kelima, dan pengawasan tahunan =( s2an harus dipertimbangkan selama bulan - dan 1:, terutama #ika tumor marker negati& pada saat diagnosis. 1amun, 2t s2an berulang pada wanita tanpa ge#ala dan pemeriksaan normal harus dipertimbangkan. 5engingat adanya tingkat kekambuhan yang terlambat disarankan mengamati pasien hingga 1! tahun setelah terapi meskipun hal ini #arang ditemui 1,:.

2.2 Pr)gn)sa
'rognosis tergantung pada staging tumor. Survival years rate sebagai berikut7

(ahap Ia-I2 - 91. (ahap III - 6$. (ahap III dengan penyakit retroperitoneal - :$. (ingkat ketahanan hidup sepuluh tahun, dibandingkan operasi konservati& sa#a versus operasi ditambah radiasi, adalah 9:. dan 8 .,.Keterlibatan daerah peritoneal membawa prognosis yang buruk. (idak ada korelasi ada antara ukuran tumor dan prognosis 1.:.

BAB III PENUTUP

Kesimpulan 1. %ysgerminoma adalah tumor dari ovarium yang terdiri dari sel primiti&,undi&erensial sel germinal :. 'ato&isiologi dysgerminoma masih belum %iketahui ". Kebanykan pasien dysgerminoma dating karena mengeluhkan nyeri perut dan teraba masa di daerah pelvi2 abdominal $. %i&erensial diagnosis dari %ysgerminoma adalah kehamilan e2topi2 namun #uga perlu mempertimbangkan beberapa kemungkinan peyakit lain yang berhubungan seperti penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal 2ontohnya7 kangker kolon re2tal, adhesi omentum, diver2ula, adhesi &e2al, atau penyakit penyakit yang berhubungan dengan genitourinaria 2ontohnya7 pelvi2 abses, uterine &ibroid, torsi ovarium, kista ovarium benign, hidrosalphing, tumor retroperitoneal, distensi urine, kista ura2hal . Insiden %ysgerminomas berhubungan dengan peningkatan beta-human 2horioni2 gonadotropin Gbeta-h=@H, alpha-&etoprotein GAA'H, laktat dehidrogenase G+%DH * -. (erapi dysgerminoma dilakukan dengan reseksi pembedahan dilan#utkan dengan penentuan staging, pada pasien dysgerminoma staging Ib hingga IE diberikan tambahan kemoterapi ad#uvant, sementara terapi radiasi diberikan pada dysgerminoma stadium Ib hingga III, apabila dilakukan terapi radiasi pada stadium Ia hal itu dikatakan hanya merupakan tindakan pen2egahan 6. 'rotokol Kemoterapi yang paling sering digunakan adalah proto2ol <9' )<leomi2in, 9toposid, =isplatin*

8. 'rognosis %ysgerminoma tergantung staging tumor

DA:TAR PU%TA&A
1. =had 5 5i2hener, 5%. Lan 9, :!1". ?varian %ysgerminoma. 5eds2ape 3e&eren2e . )?nline*, )http788emedi2ine.meds2ape.2om8arti2le8: "6!1, diakses "! Luli :!1"*. :. Alorette K @ray DaFard, 5%. Lun :6, :!1". ?varian %ysgerminomas 'athology ?verview o& ?varian %ysgerminomas. 5eds2ape 3e&eren2e . )?nline*,

)http788emedi2ine.meds2ape.2om8arti2le819 1!:-, diakses "! Luli :!1"*. ". 5olly <rewer, %avid 5. @ershenson, =ynthia 9. DerFog, 5i2hele Aollen 5it2hell, 9lvio @. Silva and L. (aylor /harton. Sept 1999. ?ut2ome and 3eprodu2tive Aun2tion A&ter =hemotherapy &or ?varian %ysgerminoma )?nline*,

http788#2o.as2opubs.org82ontent816898:-6!.&u

ll, diakses "! Luli :!1"*

$. <egum D, 3oy =3, 5oniruddin A<5. Lan :!!8. =ase history 7 A healthy pregnan2y &ollowing2hemotherapy &or dysgerminoma. (he ?rion. )?nline*,Eolume :9, )http788www.oriongroup.net8medi2al#ournal8pd&8:66.pd&, diakses "! Luli :!1"*.

. Ka&il Akhtar, S. Shamshad Ahmad, Amit Kumar, 1oor A&shan . " 5ay :!11 %ysgerminoma with 'regnan2y and Eiable <aby7 A =ase 3eport . ?man 5edi2al Lournal.
)?nline*,Eolume:-,)http788www.om#ournal.org8&ulte>tM'%A.asp>4

%etailsI%N1!$OtypeN&ulte>t, diakses "! Luli :!1"*

-. (umor ?varian @erm .Atlas o& @eneti2s and =ytogenesis in ?n2ology and Daematology. )?nline*, http788atlasgeneti2son2ology.org8(umors8?varian@erm=ellI% !-6.html diakses " Agustus :!1"
6. 1oam +aFebnik, 5%, Anna <alog, 5%, Shirley <ennett, 5%,3aymond 3edline, 5% and Lames +iu, 5%, 1 ?ktober :!!9, ?varian %ysgerminoma a =hallenging =lini2al and Sonographi2 %iagnosis. AIJ5, Lournal ?& Jltrasound in 5edi2ine )online*, Eolme :8 no 1$!9-1$1 . http788www.#ultrasoundmed.org82ontent8:881!81$!9.&ull, %iakses " Agustus :!1" 8. @ambar 1, ?perasi %ys@erminoma http788www.s2ielo.br8img8revistas8ramb8v -n 8enMa!9&ig!1.#pg , %iakses : Agustus :!1"

9. @ambar :. =t s2an %ysgerminoma, http788radiographi2s.rsna.org82ontent8:$81819"8A"!.large.#pg, %iakses : Agustus :!1" 1!. @ambar ". =( S2an %ysgerminoma 5etastasis, http788origin-ars.els2dn.2om82ontent8image81-s:.!-S!!::"$-81!!!6"-!-gr1.#pg, %iakses : Agustus :!1"

DA:TAR I%I

Halaman DA+A5A1 LJ%J+ %AA(A3 ISI <A< I '91%ADJ+JA1................................................................................ i 1 $

<A< II (I1LAJA1 'JS(AKA ......................................................................

<A< III '91J(J' ............................................................................................. :! %AA(A3 'JS(AKA.......................................................................................... :9