KERAJAAN MALAYSIA

PENGESAHAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014 e-BR1M

MAKLUMAT PEMOHON Nama :
(seperti MyKad)

BK-01A [1/2014]

FARIZAN BIN HASAN 831014025733 LELAKI KAHWIN Tarikh Lahir : Nama Bank : No Akaun Bank : Alamat e-Mel : Alamat Surat Menyurat Terkini : 0195507425 BEKERJA SENDIRI Poskod : Bandar / Daerah : Negeri : Parlimen : DUN : P16 N32 KAMPUNG KUALA LESONG TELOI KANAN KUALA KETIL 09300 BALING KEDAH BALING KUALA KETIL

No. MyKad : Jantina : Status Perkahwinan : Tarikh Perceraian : No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : Pekerjaan :

14/10/1983
BANK SIMPANAN NASIONAL 0212641000026832

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH Nama ( seperti dokumen pengenalan ) No. MyKad / Pasport/ MyPR / MyKid 831014025733 890306265018 121107020740 Pendapatan Kasar Bulanan (RM) 1,000.00 0.00 0.00

SENDIRI SUAMI / ISTERI TANGGUNGAN 1 TANGGUNGAN 2 TANGGUNGAN 3 TANGGUNGAN 4 TANGGUNGAN 5

FARIZAN BIN HASAN BASIRAH BINTI ROWAWAI NUR SYAHADAH BINTI FARIZAN

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

1,000.00

AKUAN
Saya

FARIZAN BIN HASAN 831014025733

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

No. MyKad

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Tarikh Cetak : 15/01/2014 09:00:51 PM

Tarikh :

15/01/2014