SISTEMUL DIGESTIV

1. Faringele

Faringele este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la acest nivel cu cea respiratorie. De asemenea prin structura, dar si prin localizarea sa, faringele se impune prin functia sa imunologica, actionand ca o bariera protectoare, restrictionand accesul agentilor patogeni ajunsi la acest nivel accidental prin intermediul functiilor sale primordiale. Raporturile faringelui Raporturi laterale In portiunea cefalica corespunzatoare zonei capului, faringele este despartit de ramul mandibulei prin spatiul maxilofaringian. Acesta este impartit de o prelungire profunda a fasciei cervicale superficiale in spatiul glandular, in care sta parotida cu artera carotida externa, vena jugulara interna si nervul facial si spatiul subglandular, in care diafragmul stilian se interpune intre spatiul prestilian cu muschii pterigoidieni, artera maxilara interna si nervul mandibular si spatiul retrostilian cu pachetul vasculo-nervos al gatului, noduli limfatici cervicali profunzi, ramuri din simpaticul cervical. In portiunea cervicala corespunzatoare zonei gatului, faringele vine in contact cu pachetul vasculo-nervos al gatului, reprezentat de artera carotida care se imparte in ramul intern si extern la nivelul extremitatii superioare a cartilajului tiroid, vena jugulara interna asezata extern de artera si nervul vag care completeaza pachetul. De asemenea, pe peretele faringian se aplica ganglionii limfatici ce insostesc pachetul vasculo-nervos, precum si arterele tiroidiana superioara, linguala si faciala, emise din carotida externa la acest nivel. Superior, nervul hipoglos incruciseaza faringele in traiectul sau, iar la un nivel mai inferior, vin in raport lobii glandei tiroide. Raporturi posterioare Posterior, faringele acoperit de adventice vine in raport coloana cervicala acoperita la randul sau de muschii si aponevroza prevertebrala. Intre faringe si corpurile vertebrelor se formeaza spatiul retrofaringian, care se extinde superior si inferior catre baza craniului si respectiv regiunea infrahioidiana. Spre partile laterale, in jurul faringelui, spatiul retrofaringian se continua cu spatiile parafaringiene. Acestea sunt delimitate superior de baza craniului, iar inferior se extind pana la nivelul glandei submandibulare in regiunea suprahioidiana. Raporturi anterioare Anterior, peretele faringelui corespunde de sus in jos orificiilor posterioare ale foselor nazale, orificiului posterior al cavitatii bucale propriu-zise si peretelui posterior al laringelui. Anatomia faringelui Faringele este un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, semicircular in sectiune transversala, cu o dispunere verticala, anterior de coloana cervicala si posterior de fosele nazale, cavitatea orala si laringe. Superior faringele se insera pe structuri osoase ce intra in configuratia bazei cutiei craniene, descriind o insertie trapezoida, cu baza mare intre spinele osului sfenoid, intersectand si tuberculul faringian de pe partea bazala a osului occipital si baza mica intre apofizele pterigoide. Inferior faringele se continua cu esofagul de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid ce corespunde corpului vertebrei C6. Fiind un organ tubular, faringelui i se descriu 2 suprafete, exterioara (exofaringe) si interioara (endofaringe). Suprafata exterioara prezinta muschii scheleltici acoperiti de fascia bucofaringiana. Fascia bucofaringiana se continua de la nivelul muschiului buccinator. Posterior, intre aceasta si fascia prevertebrala se interpune spatiul retrofaringian, in care, usor superior de bifurcatia arterei carotide se gaseste ganglionul limfatic retrofaringian alaturi de alti noduli limfatici mai mici responsabili cu drenajul majoritatii vaselor limfatice de la nivelul faringelui. Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe in functie de orientarea fibrelor musculare in raport cu peretele faringian. Astfel, se definesc muschii constrictori cu fibre orientate circular si muschi longitudinali cu fibre orientate vertical. Muschii constrictori aduc cea mai considerabila contributie la structura peretelui faringian, fiind denumiti in functie de pozitia lor, constrictor superior, mijlociu si inferior. Fibrele constrictorilor de pe fiecare parte converg catre posterior unde se unesc la rafeul faringian. Anterior, acesti muschi se ataseaza de laringe sau de oasele si ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitatilor orala si nazala. Muschii constrictori se suprapun reciproc, cel inferior se suprapune marginii inferioare a constrictorului mijlociu, iar acesta din urma se suprapune la randul sau marginii inferioare a constrictorului superior. Activitatea colectiva a muschilor are ca rezultat ingustarea faringelui, actionand ca un sfincter de propulsie in actul deglutitiei, impingand bolul alimentar catre esofag. Toti muschii constrictori sunt inervati de ramul faringian din nervul vag. Constrictorul superior prezinta insertie de origine multipla, pe marginea rafeului pterigomandibular, carligul pterigoidian a osului sfenoid si partea posterioara a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele converg catre partea posterioara a faringelui unde se ataseaza rafeului faringian si mai departe tuberculului faringian de pe osul occipital. Cand constrictorul superior se contracta in timpul deglutitiei se formeaza o creasta proemeninta pe aspectul profund al peretelui faringian care prin colaborare cu palatul moale sigileaza istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Deasupra muschiului constrictor superior se afla fascia faringobazilara, ce fixeaza faringele la baza craniului. Fascia faringobazilara este interpretata ca o fascie submucoasa distincta ce se interpune intre stratul muscular si mucoasa peretelui faringian. Aceasta se ataseaza la partea bazilara a osului occipital, stanca temporalului precum si la rafeul pterigomandibular. Muschiul levator al valului palatin, extremitatea cartilaginoasa a tubei auditive si artera palatina ascendenta perforeaza fascia deasupra marginii superioare a muschiului constrictor superior.

Constrictorul mijlociu prezinta insertie de origine multipla, atat pe ligamentul stilohioid cat si pe coarnele mici si mari ale osului hioid. Pe masura ce fibrele musculare converg catre posterior unde se ataseaza la rafel faringian, o parte se suprapun peste marginea inferioara a constrictorului superior, iar o parte sunt acoperite de fibrele contrictorului inferior. Constrictorul inferior este separat in muschii tirofaringian si cricofaringian, acestia avand origini, insertii terminale si functii diferite. Fibrele muschiului tirofaringian provin de pe cartilajul tiroid si se insera distal in rafeul faringian. In cazul muschiului cricofaringian, insertia de origine se face pe fata laterala a cartilajului cricoid si spre deosebire de ceilalti constrictori faringieni, fibrele inferioare ale acestuia trec de rafeul faringian si se insera pe fibrele circulare ale esofagului. Din acest motiv, muschiul cricofaringian contribuie la activitatea sfincterului esofagian superior, fiind mentinut intr-o stare de contractie tonica pana cand deglutitia este initiata, pentru a preveni regurgitarea continutului esofagian in faringe. Cei trei muschi longitudinali ai faringelui sunt denumiti in functie de origine, astfel ca muschiul stilofaringian provine de pe procesul stiloid al osului temporal, muschiul salpingofaringian de pe partea cartilaginoasa a tubului faringotimpanic (grecescul salpinx inseamna tub), iar muschiul palatofaringian vine de pe palatul moale. Din perspectiva insertiei de origine, fibrele acestora coboara si se ataseaza la peretele faringian. Astfel, muschii longitudinali ridica peretele faringian, fiind implicati in propulsia bolului alimentar catre esofag. Muschiul stilofaringian provine de pe fata mediala a bazei procesului stiloid al osului temporal. O parte din fibre patrund intre contrictorii superior si mijlociu pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian, iar restul se insera pe marginea posterioara a cartilajului tiroid. Inervatia muschiului este realizata de nervul glosofaringian. Muschiul salpingofaringian este un muschi mic ce provine de pe aspectul inferior al tubei faringotimpanice. Acesta coboara ulterior pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian. Inervatia muschiului salpingofaringian este intretinuta de nervul vag. Muschiul palatofaringian este atasat la aponevroza palatina de unde trece postero-inferior catre suprafata profunda a peretelui faringian unde se insera. Fibrele muschiului palatofaringian intra in alcatuirea arcului palatofaringian, vizibil prin cavitatea orala, reprezentand un punct de reper in vederea descoperirii amigdalelor palatine, pozitionate anterior de acesta in peretele orofaringian. Pe langa faptul ca palatofaringienii sunt implicati in elevarea faringelui, acestia participa si la inchiderea istmului orofaringian prin deprimarea palatului. Inervatia se face prin intermediul nevului vag. Suprafata interioara este subimpartita in trei etaje de sus in jos in functie de raporturile majore cu care realizeaza conexiuni sau dupa pozitie: nazofaringe (epifaringe sau rinofaringe), orofaringe (mezofaringe sau bucofaringe) si laringofaringe (hipofaringe). Nazofaringele Ocupa regiunea superioara a palatului moale ce comunica cu cavitatile nazale prin intermediul coanelor. Plafonul sau este constituit din structuri osoase ce intra in configuratia bazei craniului. Impreuna cu peretii laterali ai nazofaringelui, plafonul formeaza fornixul faringelui, ce adera intim la structurile osoase. Mucoasa care captuseste plafonul nazofaringelui cuprinde o colectie de testut limfoid ce formeaza amigdala faringiana. Marirea in dimensiuni a acesteia, intalnita in cazuri patologice, poate determina oculzarea nazofaringelui consecutiv cu limitarea procesului de respiratie la nivelul cavitatii nazale. Inferior cavitatea nazofaringiana este despartita de cea orofaringiana prin intermediul unui istm, a carui pozitie este marcata pe peretele faringian de un pliu al mucoasei determinat de suprapunerea sfincterului palatofaringian, structura musculara din alcatuirea muschiului constrictor faringian superior. Elevarea palatului moale si constrictia sfincterului palatofaringian sunt urmate de inchiderea istmului in timpul deglutitiei, servind astfel la separatia propriu-zisa intre nazofaringe si orofaringe. Lateral, pe fiecare parte peretele, nazofaringele prezinta deschiderea tubului faringotimpanic (tuba auditiva sau trompa lui Eustachio), proiectat in nazofaringe pe directie postero-laterala. Posterior orificiul tubei este delimitat de o proeminenta cartilaginoasa, torus tubarius, situata anterior de recesul faringian denumit si foseta lui Rosenmuller. De asemenea, peretii laterali prezinta si repliuri ale mucoasei asociate la acest nivel cu prezenta tubei auditive, si anume repliul salpingofaringian, ce se suprapune cu muschiul salpingofaringian si torus levatorius, o elevare a mucoasei care emerge imediat inferior de deschiderea tubei faringotimpanice, continuat medial pe fata superioara a palatului moale unde se suprapune muschiului ridicator al valului palatin. Mucoasa nazofaringelui este de tip respirator, cu epiteliu cilindric ciliat, iar in grosimea corionului sau pe peretele lateral in jurul orificiului de deschidere al tubei auditive se gasesc conglomerate de tesut limfoid ce formeaza tonsilele tubare. Orofaringele Este segmentul mijlociu al faringelui ce continua nazorafaringele de la nivelul palatului moale si comunica anterior cu cavitatea bucala propriu-zisa prin intermediul istmului orofaringian, care este delimitat superior de palatul moale, lateral de arcurile palatoglose si inferior de 1/3 posterioara a limbii. Inferior orofaringele se continua pana la marginea superioara a epiglotei. Peretele anterior al orofaringelui, inferior de istmul orofaringian este continuat de extremitatea posterioara a limbii, nivel la care se gasesc numerosi foliculi de tesut limfatic ce formeaza tonsila linguala. In apropierea acestora, suprafara linguala a epiglotei se curbeaza anterior dupa care se anexeaza la extremitatea posterioara a limbii, formand pliurile glosoepiglotice median si lateral, iar depresiunile create intre acestea iau denumirea de valecule epiglotice. Arcul palatoglos ce formeaza stalpii istmului orofaringian cuprinde muschiul palatoglos, orientat antero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al limbii. Posterior de arcul palatoglos, se intalneste arcul palatofaringian care cuprinde muschiul palatofaringian, orientat postero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al faringelui. Datorita diferentelor de directie si puncte de insertie ale arcurilor, se creeaza un spatiu triunghiular intre acestea numit fosa amigdaliana, ce contine testut limfoid sub forma tonsilelor palatine. Mucoasa orofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat.

Laringofaringele Este ultimul segment ce continua orofaringele de la marginea superioara a epiglotei pana la nivelul cartilajului cricoid al laringelui. Peretele anterior al laringofaringelui prezinta orificiul de deschidere al laringelui, aditusul laringian. Inferior de acesta peretele anterior isi continua raportul cu peretele posterior al laringelui. Laringofaringele are forma conica, cu baza superior, ingustandu-se pana la nivelul cartilajului cricoid, de unde se continua cu esofagul. La acest nivel, laringofaringele se extinde catre aspectele laterale ale laringelui, fiind delimitat medial de pliurile ariepiglotice si lateral de cartilajul tiroid si membrana hiotiroidiana, formand astfel un sinus care ia denumirea de recesul piriform. Mucoasa laringofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Vascularizatia faringelui Alimentarea faringelui cu sange este realizata printr-o varietate de surse, in functie de localizarea anatomica. Arterele care iriga partile superioare ale faringelui provin din artera carotida externa si includ artera faringiana ascendenta, ramurile palatine ascendente si descendete si amigdaliene din artera faciala si ramuri numeroase din arterele maxilare si linguale. Arterele care iriga partile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din artera tiroida inferioara, originara din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare. Venele faringelui formeaza plexul venos faringian, drenat superior in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale si inferior in venele faciala si jugulara interna. Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaza in ganglionii retrofaringieni, dintre nazofaringe si coloana cervicala, paratraheali si infrahioidieni. Tonsilele formeaza cercul limfatic Waldeyer, iar limfa de la nivelul lor este drenata in nodulii jugulodigastrici, in regiunea in care vena faciala se dreneaza in vena jugulara interna, inferior de burta posterioara a muschiului digastric. Inervatia faringelui Inervatia motorie si senzitiva a faringelui este realizata prin intermediul nervului vag si glosofaringian, din care pleaca ramuri ce se anastomozeaza si formeaza plexul nervos faringian localizat in fascia peretelui faringian. Exceptie face regiunea anterioara a faringelui, inervata senzitiv printr-un ram din nervul maxilar. Plexul nervos faringian este format din: - Ramul faringian din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau inferior, deasupra originii nervului laringian superior si reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul laringofaringelui. - Ramuri din nervul laringian extern, provenit din ramul laringian superior al nervului vag; - Ramuri faringiene din nervul glosofaringian. Toti muschii faringelui sunt inervati motor de nervul vag, in principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu exceptia muschiului stilofaringian, a carui inervatie provine direct dintr-un ram al nervului glosofaringian. Fiecare segment al faringelui prezinta inervatie senzitiva diferita: - Nazofaringele este inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa pterigopalatina ce trece prin canalul palatovaginal de pe fata inferioara a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge ulterior la nivelul plafonului faringian. - Orofaringele este inervat de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos faringian. - Laringofaringele este inervat de nervul vag prin intermediul plexului nervos faringian.

Esofagul
Esofagul este segmentul tractului digestiv care asigura continuitatea transportului alimentelor de la nivelul faringelui, propulsandu-le prin intermediul mijloacelor proprii in stomac. Raporturile esofagului Portiunea cervicala (pars cervicalis) Anterior traheea. Posterior muschii prevertebrali si coloana vertebrala. Lateral lobii tiroidei, nervii laringieni recurenti. Portiunea toracica (pars thoracica) Segmentul supraazygoartic Anterior traheea (astfel denumit si segment retrotraheal) si originea bronhiei stangi. Posterior coloana vertebrala Lateral stanga artera carotida comuna stanga, artera subclavie stanga (portiunea ascendenta). Lateral dreapta trunchiul brahiocefalic. Segmentul subazygoaortic Anterior pericardul (astfel denumit si segment retrocardic) si noduli limfatici traheobronhici inferiori. Posterior separat de coloana vertebrala prin aorta toracica cu arterele intercostale, vena azigos si hemiazigos, ductul toracic. Lateral stanga pleura mediastinala cu recesul interaorticoesofagian. Lateral dreapta pleura mediastinala cu recesul interazygoesofagian. Portiunea abdominala (pars abdominalis) Anterior lobul stang al ficatului (scobitura esofagiana). Posterior diafragma si aorta. Lateral stanga versantul drept al fornixului gastric. Lateral dreapta lobul caudat al ficatului. Anatomia esofagului Esofagul este un tub musculomembranos care vine in prelungirea faringelui de la marginea inferioara a cartilajului cricoid, ce corespunde nivelului vertebrei C6 pana la nivelul vertebrei T11, unde se conecteaza la stomac. Lungimea esofagului este de aproximativ 25 cm, iar calibrul sau variaza intre 1-3 cm, prezentand in traiectul sau trei stamtori: - Stramtoarea cricoidiana sau jonctiunea faringo-esofagiana corespunde originii esofagului la nivelul cartilajului cricoid, la aproximativ 15 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara. - Stramtoarea bronhoartica corespunde raportului cu crosa aortica si bronhia stanga, la aproximativ 23 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara. - Stramatoarea diafragmatica determinata de contractia inelului muscular diafragmatic la trecerea esofagului prin diafragma, la aproximativ 40 cm de dintii incisivi de pe arcada superioara. Esofagului i se descriu 3 portiuni, in functie de regiunea care o strabate succesiv de la origine. Esofagul in regiunea cervicala traverseaza median gatul, usor deviat catre stanga, pozitionat posterior de trahee si anterior de coloana vertebrala. Originea esofagului cervical corespunde prelungirii constrictorului faringian inferior, reprezentata prin muschiul cricofaringian ce formeaza sfincterul esofagian superior. Fibrele acestuia converg in sens transvers peste peretele posterior al esofagului, pe care il fixeaza la marginile laterale ale carilajului cricoid. Inferior de la acest nivel, se continua musculatura esofagiana pana la nivelul incizurii suprasternale. Esofagul in regiunea toracica se pozitioneaza intr-un plan mai posterior de trahee, inapoia vaselor mari. Esofagul toracic isi continua traiectul in mediastinul posterior trecand pe rand posterior de bronhia stanga si sacul pericardic, abordand ulterior fata anterioara a aortei dinspre marginea stanga catre linia mediana. Pe flancul stang se alatura nervul vag stang de la nivelul vertebrei T8, iar pe flancul drept, nervul vag drept se alatura esofagului de la nivelul vertebrei T5. Catre hiatusul esofagian, nervul stang se plaseaza anterior de esofag, iar nervul drept se aseaza posterior, determinand trunchiurile vagale anterior si respectiv posterior. Esofagul in regiunea abdominala patrunde prin hiatusul esofagian al diafragmului masurand lungimi variabile pana la stomac, in functie de miscarile asociate cu procesul respirator, din inspiratie si expiratie precum si de gradul de distensie al stomacului. Prin orificiul cardia,

esofagul se conecteaza la stomac, nivel la care jonctiunea esogastrica se prezinta sub forma sfincterului esofagian inferior ce previne refluarea continutului gastric in esofag. Din punct de vedere histologic, esofagul este alcatuit din 4 tunici concentrice: - Mucoasa (la interior) cu epiteliu pavimentos stratificat si cilindric de tip gastric la nivelul extremitatii inferioare. - Submucoasa adera slab la musculoara mucoasei. - Musculara bistratificata cu fibre circulare intern si longitudinale extern. - Adventicea (la exterior) cu tesut conjunctiv lax strabatut de numeroase vase si nervi. Vascularizatia esofagului Arterele provin din surse diferite in functie de regiunea traversata de esofag. Esofagul cervical este vascularizat de ramuri din artera tiroidiana inferioara. La esofagul toracic, sangele ajunge prin ramuri din arterele bronhice si intercostale, la care se adauga superior ramuri descendente din artele gatului si inferior ramuri ascendente din arterele diafragmatice. Esofagul abdominal este irigat de arterele diafragmatice inferioare si artera gastrica stanga. Majoritatea venelor formeaza plexul venos periesofagian drenat de vena tiroidiana inferioara in regiunea cervicala, vena azygos, hemiazygos, venele bronhice si diafragmatice in regiunea toracica si sistmul venos gastric, in special de vena gastrica stanga in regiunea abdominala. Vasele limfatice sunt drenate de sus in jos in ganglionii limfatici jugulari, traheo-bronhici, mediastinali posteriori, gastrici si celiaci. Inervatia esofagului Inervatia extrinseca este realizata de plexul periesofagian, alcatuit din fibre simpatice din ganglionii simpatii toracali si plexul periaortic si parasimpatice din nervul vag si ramurile laringiene recurente. Inervatia intrinseca este realizata de plexul nervos mienteric Auerbach si plexul nervos submucos Meissner.

Stomacul

reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica.

Anatomia stomacului Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel, stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu peretii reciproc aplicati, masur and aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin, lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L. Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior). Mica curbura Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si plexului solar. Marea curbura gastrica Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior. Peretele gastric anterior(paries anterior) Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala. Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat timpanismul stomacal. Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. Peretele gastric posterior(paries posterior) Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior. Cardia si pilorul Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum). In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.

Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala Reprezinta aproximativ 2/3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizata portiunea cardiaca (pars cardiaca), nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace. Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi) Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului. Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica (vena praepylorica) ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric. Antrul piloric (antrum pyloricum) Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii orizontale. Peretele gastric Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv. Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm, mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la mentinerea formei curbate a organului. Tunica musculara (tunica muscularis) este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie a stomacului. Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre elastice si formatiuni neurovasculare. Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul carora se deschid glandele gastrice. Glandele stomacului In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice. Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus. Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si secreta mucus. Vascularizatia stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv. In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala,

care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare. Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului. Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica. In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel, limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori. Inervatia stomacului Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca. Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care patrund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner. Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac. La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului. Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice. Raporturile stomacului Peretele anterior (fata anterioara) Diafragma Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral) Peretele posterior (fata posterioara) Fata gastrica a splinei Glanda suprarenala stanga Polul superior al rinichiului stang Artera lienala Corpul pancreasului Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers) Curbura mica Omentul mic cu vasele gastrice Lobul caudat al ficatului Curbura mare Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice.

Intestinul subtire
Intestinul subtire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins intre stomac si intestinul gros, la acest nivel desfasurandu-se importante activitati fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului.

Anatomia intestinului subtire Intestinul subtire masoara aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecala si este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul este portiunea incipienta a intestinului subtire, care spre deosebire de celelalte segmente prezinta mobilitate neglijabila si este in cea mai mare parte retroperitoneala. De la sfincterul piloric pana la flexura duodenojejunala, unde se continua cu jejunul, duodenul masoara 20-25 cm, desenand in jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculara, ce desfasoara o tripla schimbare de directie, in urma careia, duodenului i se descriu patru portiuni anatomice. Detalii despre anatomia duodenului sunt prezentate in sectiunea Duodenul. Jejunul si ileonul reprezinta portiunea mezenteriala a intestinului subtire, intraperitoneala si mobila, intinsa de la flexura duodenojejunala la valvula ileo-cecala, ocupand partea centro-inferioara a cavitatii abdominale. Jejun-ileonul masoara aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este apreciata la 3 cm initial si 2. 5 cm in portiunile terminale. Prin intermediul mezenterului, este atasat la peretele abdominal posterior si impreuna cu presa abdominala, exercitata prin raportul stabilit intre tonusul musculaturii abdominale anterolaterale si tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele mijloace de fixare la acest nivel. Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suita de semicercuri, care iau denumirea de anse intestinale, in numar de aproximativ 14-16. Pana la nivelul vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, dupa care se orienteaza vertical. Ansele sunt formate din ramurile aferente si eferente, intre care se interpun portiuni din mezenter. Fiecare ramura poate prezenta neregularitati sinuoase care formeaza ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate in partea stanga latero-vertebral, 40% in pelvis si 20% in partea dreapta laterovertebral. Limita dintre cele doua segmente nu este bine definita si se admite ca jejunul masoara 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totala a intestinului mezenterial. Totusi, diferentele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului, acesta prezentand, spre deosebire de ileon, vascularizatie mai bogata si musculatura mai bine definita. Vascularizatia jejun-ileonului Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, care desfasoara intre foitele mezenterului o curba cu convexitatea spre partea stanga. De la nivelul marginii convexe, iau nastere arterele jejunale si ileale care se bifurca intr-un ram ascendent si unul descendent, formand prin anastomoza arcadele vasculare. Din aceste arcade, se desprind ramuri mai mici, care se comporta similar, alcatuind arcade vasculare secundare, fenomenul continuand pana la formarea arcadelor vasculare cvaternare, din care sunt emise arteriolele drepte Dwight, a caror anastomoza este realizata la nivelul submucoasei sub forma unui plex capilar submucos, responsabil cu irigarea intestinului. Din arterele drepte se detaseaza arterele retrograde care vascularizeaza portiunile de intestin dintre foitele mezenterului. Circulatia venoasa ia nastere la nivelul mucoasei intestinale, venele trecand in submucoasa unde alcatuiesc un prim plex venos, din care se desprind ramuri ce traverseaza musculara, pentru a forma ulterior reteaua venoasa subseroasa. De la acest nivel, sangele venos este drenat de venele jejunale si ileale, colectate de vena mezenterica superioara, tributara venei porte. Circulatia limfatica este initiata de la nivelul chiliferelor centrale ale vilozitatilor, care ajung in lamina propria unde alcatuiesc reteua limfatica mucoasa. De aici, vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, edificand la fiecare nivel, succesiv, retele limfatice submucoase, intramusculare si subseroase. Astfel, vasele limfatice catre marginea mezenterica a intestinului subtire, de unde iau nastere chiliferele, ce traverseaza ganglionii limfatici situati intre foitele mezenterului, drenand ulterior in nodurile mezenterice superioare, trunchiurile intestinale, dupa care in cisterna Pecquet. Inervatia jejun-ileonului Inervatia este asigurata de fibrele plexului celiac, care in partea inferioara formeaza plexul mezenteric superior dispus concentric arterei mezenterice superioare. In peretele intestinal, patrund filetele nervoase care conduc la formarea plexului mienteric Auerbach, ce coordoneaza motilitatea intestinala, si a plexului submucos Meisser, care inerveaza tunica mucoasa si structurile sale. Raporturile jejun-ileonului Anterior omentul mare si peretele abdominal anterior Posterior peretele abdominal posterior cu coloana vertebrala lombara, muschiul patratul lombelor si iliopsoas Spatiul mezenterico-colic drept duodenul (flexura duodenala inferioara si portiunea orinzontala), capul pancreasului, rinichiul stang (extremitatea inferioara), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele genitale si ureterul drept Spatiul mezenterico-colic stang aorta, flexura splenica a colonului, duodenul (portiunea ascendenta), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele mezenterice inferioare, vasele colice stangi, vasele genitale si ureterul stang Superior mezocolonul transvers Inferior vezica urinara, rectul si uterul

Lateral dreapta colonul ascendent Lateral stanga colonul descendent Configuratia interna a intestinului subtire Este marcata de prezenta plicilor circulare si vilozitatilor intestinale. Plicile circulare sau valvulele conivente Kerkring reprezinta cutele permanente ale mucoasei intestinale, orientate pe directie transversala. Acestea devin numeroase de la nivelul inferior al papilei duodenale mari, bulbul duodenal fiind lipsit de plici circulare. De la nivelul ileonului, descresc numeric, disparand la aproximativ 1 m de valvula ileocecala. Valvulele conivente maresc suprafata de absorbtie a intestinului subtire cu aproape 35%. Vilozitatile intestinale sunt formatiuni proeminente cilindrice sau conice care captusesc suprafata libera a mucoasei, raspandite pretutindeni in intestinul subtire, de la pilor la valvula ileocecala. Vilozitatile intestinale sunt adaptate pentru indeplinirea absorbtiei intestinale, formate dintr-un ax conjunctivo-vascular, provenit din lamina propria si invelit prin epiteliul de suprafata. Peretele intestinal Prin intermediul structurii sale se acomodeaza la functiile intestinului subtire si este constituit din cele patru tunici specifice tractului digestiv abdominal, seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica seroasa alcatuita din peritoneul visceral, captuseste tubul intestinal, facilitandu-i mobilitatea. Se comporta diferit in functie de segmentul intestinal, jejun-ileonul fiind acoperit aproape in intregime, continuandu-se cu mezenterul, iar la nivelul duodenului, seroasa inveleste numai fata anterioara a acestuia. Pe tunica musculara, peritoneul se aplica printr-o lama de tesut conjunctiva care ia denumirea de patura subseroasa. Mezenterul reprezinta o lama dubla peritoneala care suspenda prin marginea sa libera, jejun-ileonul pe peretele abdominal posterior. Intre foitele peritoneale, mezenterul cuprinde o masa grasoasa, formatiuni neurovasculare si ganglioni limfatici. Radacina mezenterului este intinsa pe directie oblica, de la flancul stang al vertebrei L2, corespondent flexurii duodenojejunale la fosa iliaca dreapta, unde se afla valvula ileocecala. Tunica musculara este responsabila cu indeplinirea activitatii motorii a intestinului subtire. Este dispusa similar unei paturi musculare bistratificate, cu un strat extern, alcatuit din fibre longitudinale si unul intern, format din fibre circulare. Executarea miscarilor are ca rezultat amestecul optim al continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea progresiva a masei alimentare in lungul intestinului catre segmentul urmator al tractului digestiv pentru continuarea procesului de digestie. Tunica submucoasa favorizeaza alunecarea mucoasei pe musculara, fiind constituita din tesut conjunctiv lax si fibre elastice. Astfel, confera suportul valvulelor conivente, in grosimea acesteia plasandu-se numeroase vase sangvine, nervi ce alcatuiesc plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi. La nivelul duodenului in submucoasa se intalnesc glandele Brunner responsabile cu elaborarea mucusului. Tunica mucoasa reprezinta aproximativ 2/3 din peretele intestinului subtire si prezinta plicile circulare si vilozitatile intestinale. Astfel, mucoasa constituie componenta esentiala a intestinului fiind implicata in mod direct in procesele de secretie si absorbtie. La randul sau, mucoasa este formata dintr-o componenta epiteliala si lamina propria sau corion. Componenta epiteliala prezinta epiteliul de suprafata care captuseste vilozitatile intestinale, la baza carora se invagineaza in corion, alcatuind criptele sau glandele Lieberkuhn. Din punct de vedere histologic, epiteliul de invelis este simplu, unistratificat, in compozitia caruia intra: - enterocitele, absorbante, ce prezinta platoul striat ca expresie a activitatii de absorbtie, contribuind si la desfasurarea digestie prin intermediul enzimelor prezente la acest nivel. - celulele caliciforme, mucoase, care produc mucus, intervenind in lubrifierea continutului intestinal, protejand mucoasa. - celulele endocrine, argirofile S, la nivelul duodenului unde secreta enteroglucagon si secretina, si argirofile L, in special la nivelul ileonului, responsabile cu secretia colecistochininei. In structura glandelor Lieberkuhn, pe langa celulele caracteristice epiteliului de suprafata, sunt prezente si celulele Paneth, specifice glandelor intestinale, in profunzimea carora sunt dispuse sub forma grupata. Corionul mucoasei se interpune intre epiteliul de suprafata si musculara mucoasei, continand glande intestinale, formatiuni vasculare, filete nervoase emise de plexul submucos, precum si foliculi limfatici. Musculara mucoasei intervine in adaptarea mucoasei la continutul intestinal si presupune asigurarea unui contact intim intre particulele alimentare si suprafata activa intestinala, favorizand implicit actiunea degradanta a sucurilor digestive secretate la acest nivel.

Duodenul
Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurand relatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic.

10

Anatomia duodenului Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului. Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului. Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala. Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica. Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica. Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal. Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se deschide intr-o glanda Lieberkuhn. Vascularizatia duodenului Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele pancreaticoduodenale inferioare . Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale, desprinse de asemenea din artera gastroduodenala. Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta. Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci. Inervatia duodenului Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile mienteric Auerbach si submucos Meissner. Raporturile duodenului Portiunea superioara Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera gastroduodenala (lateral) Superior insertia omentului mic

11

Inferior capul pancreasului si omentul mare Portiunea descendenta Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers (segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic) Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul submezocolic) Portiunea orizontala Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Superior capul pancreasului Inferior ansele intestinului subtire Portiunea ascendenta Anterior mezocolonul transvers Posterior vasele genitorenale drepte Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta variabila) Flexura duodenojejunala Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang Medial (dreapta) vertebra L2 Posterior stalpul stang al diafragmului

Colonul - Intestinul gros

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, la nivelul caruia reziduurile alimentare nedigerate in etajele superioare sunt supuse unor fenomene fiziologice specifice, al caror rezultat este constituit de formarea materiilor fecale eliminate din organism prin intermediul defecatiei.

12

Anatomia intestinului gros Intestinul gros este situat in cavitatea peritoneala, submezocolic, pelvin si perineal. Acesta inconjoara ansele intestinale sub forma unui cadru deschis partial inferior, pe o lungime de aproximativ 1,5 m, intre valva ileo-cecala si orificiul anal, calibrul sau diminuandu-se treptat, initial de la 7 - 8 cm, catre portiunea terminala unde masoara 2,5 - 3 cm. Intestinul gros incepe la nivelul fosei iliace drepte printr-o portiune saculara, situata inferior de varsarea ileonului, denumita cec, a carui anexa este reprezentata de apendicele vermiform. De la acest nivel, intestinul gros se continua cu colonul, ce descrie cadrul colic, spatiul delimitat la exterior de acesta fiind ocupat de masa anselor intestinale. Primul segment ascensioneaza pana la nivelul ficatului, sub care se incurbeaza catre partea stanga, devenind transversal. Ajuns la nivelul splinei, coboara pana in fosa iliaca stanga, unde se continua in pelvis. Ultima parte a intestinului gros este constituita din rect, care descinde la exterior prin orificiul anal. Configuratie externa Pe langa dimensiunile, localizarea si gradul de mobilitate, intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin prezenta unor particularitati morfologice absolut caracteristice, precum tenii, haustre si apendice epiploice. Teniile colonului sunt reprezentate de cele trei benzi musculare care pleaca de la insertia apendicelui vermiform, intinzandu-se in lungul cecului si colonului pana la nivelul rectului unde isi pierd din trasaturile distinctive. De tenia libera nu se insera nicio formatiune peritoneala, aceasta fiind vizibila pe toata traiectoria intestinului gros. Tenia mezocolica corespunde cu locul de fixare al mezocolonului dorsal primar, iar de tenia omentala se prinde omentul mare. Haustrele colonului sunt proeminentele hemisferice ale peretelui intestinului gros, separate prin incizuri transversale adanci reliefate in lumenul intestinal similar unor creste falciforme care iau denumirea de plice semilunare ale colonului. Apendicele epiploice se insera la nivelul teniilor intestinale, angajandu-se in depresiunile limitate de haustre, in spatiile dintre intestinul subtire si gros sau dintre intestin si peretele abominal. Masele grasoase din structura acestora contribuie la prevenirea eventualelor eroziuni ale seroasei survenite in timpul miscarilor intestinului gros. Configuratia interna In cea mai mare parte a intestinului gros, in special la nivelul colonului, conformatia interioara este reprezentata de o dispozitie inversata a configuratiei externe. Astfel, teniile sunt evidentiate prin intermediul unor benzi longitudinale, iar haustrele proemina sub forma unor pungi delimitate de plicele semicirculare, corespunzatoare santurilor transversale. Peretele intestinului gros Este mai subtire decat al intestinului subtire, structura sa fiind desemnata de cele 4 tunici caracteristice canalului alimentar. Tunica seroasa este constituita din peritoneu, cu exceptia portiunii terminale rectale, unde se prezinta sub forma adventitiei. La dublarea peritoneului contribuie stratul subseros. Tunica musculara sub forma paturii bistratificate, reprezentate prin stratul extern cu fibre longitudinale, grupate in cele trei tenii, si stratul intern cu fibre circulare. Condensarea fibrelor circulare la numite nivele conduce la etichetarea unor sfinctere, a caror situatie prezinta interes functional. Printre acestea se numara sfincterul ileocecal Keith, inelul transvers Cannon-Boehm, inelul flexurii splenice Payr si inelul sigmoidian Moutier. Tunica submucoasa cuprinde structuri neurovasculare si formatiuni limfatice. Tunica muscoasa nu prezinta plici circulare sau vilozitati intestinale, grosimea sa este superioara decat a celei de la nivelul intestinului subtire, iar din punct de vedere structural se caracterizeaza prin epiteliul cilindric cu glande Lieberkuhn si corion, strabatut de infiltratii limfoide. Epiteliul de suprafata este constituit din celule mucoase calciforme, resposabile cu elaborarea mucusului, utilizat in lubrifierea continutului intestinal, celule absorbante, care contribuie la procesul de absortie si celule endocrine, argentafine. Aparatul glandular este pus in evidenta de prezenta glandelor Lieberkuhn, din alcatuirea carora absenteaza celulele Paneth, iar celulele caliciforme predomina cantitativ spre portiunea distala a intestinului gros. Musculara mucoasei nu este bine definita si corionul prezinta foliculii limfoizidi, ale caror dimensiuni devanseaza tunica mucoasa si pot fi identificati la nivelul submucoasei adiancete.

Cecul
Este segmentul initial al intestinului gros, are forma saculara si este inchis in partea inferioara, superior continuandu-se cu colonul ascendent. Pe fata mediala se insera apendicele vermiform. Dimensiunile sale sunt aproximativ egale, 7 cm masurand atat in lungime cat si in diametru. Situatia sa din fosa iliaca dreapta ii confera un grad redus de mobilitate, deplasandu-se prin propria destindere sau prin compresiunea exercitata de ansele intestinale.

13

Raporturile cecului Anterior peretele abdominal anterior, anse intestinale si omentul mare. Posterior muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si nervul femural (in interstitiul dintre fibrele psoasului si iliacului), nervul cutanat femural lateral, vase iliace externe (inferior, pe marginea mediala a muschiului psoas). Cand cecul este liber, acoperit de peritoneu, se interpune recesul retrocecal, iar in cazul in care cecul este fixat, la acest nivel descinde fascia de coalescenta retrocoloca Toldt. Lateral muschiul iliac. Medial ansele ileale terminale si implantatia ileonului. Superior colonul ascendent. Inferior unghiul diedru dintre peretele abdominal anterior si fascia iliaca. Configuratia interna Este caracteristica intestinului gros, avand o dispozitie anatomica inversata in raport cu configuratia externa. Astfel, teniile musculare corespund unor proeminente longitudinale, iar haustrele si santurile care le separa sunt reprezentate de celulele cecale si respectiv plicile semilunare ale cecului. Pe langa acestea, relieful suprafetei interne, de la nivelul fetei mediale, prezinta si orificiile de deschidere ale ileonului si apendicelui vermiform. Orificiul ileocecal este delimitat de buzele superioara si inferioara, care intra in alcatuirea valvulei ileocecale, ce constituie dispozitivul de inchidere si deschidere al intestinului gros fata de cel subtire. Valva ileocecala sau valvula lui Bauhin este o formatiune cu rol de supapa, consecutiva invaginarii extremitatii terminale a ileonului in peretele medial al intestinului gros, imediat anterior de tenia omentala. La randul lor, buzele sunt structurare din cate doua lame, ale caror origini difera, ambele segmente ale tractului digestiv participand la formarea acestora. Buzele se imbina catre extremitatile lor formand fraul anterior si respectiv, posterior, formatiuni ce se prelungesc cu cate o plica semicirculara care se pierde in peretii cecului si contribuie la demarcarea de segmentul colic ascendent. Valvula ileocecala, prin activitatea sa, asigura deplasarea chilului alimentar in sensul fiziologic al digestiei, la acest nivel al canalului alimentar. Inchiderea orificiului prin care ileonul comunica cu intesinul gros este benefica in ambele situatii, cand chilul intestinal se afla in ileon si cand acesta a patruns deja in cec. Astfel, rolul propriu-zis al valvulei se traduce prin faptul ca previne descarcarea prea rapida a continutului ileal in cec, dar si a refluarii chilului inapoi in ileon. Orificiul apendicelui vermiform se gaseste pe peretele postero-medial al cecului, la 2-3 cm inferior de orificiul ileocecal si este prevazut, in mod inconstant cu valvula lui Gerlach. Structura cecului Respecta organizarea clasica a canalului alimentar inferior, prezentand cele patru tunici de la exterior catre interior: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica seroasa corespunde peritoneului cecal, care de cele mai multe ori, captuseste integral cecul, in dublaj cu stratul subseros. Peritoneul din aceasta regiune, formeaza o suita de plici si recesuri, a caror individualizare variaza, datorita dispozitiei peritoneale ileocecoapendiculare diversificate explicata prin evolutia ontogenetica a organelor de la acest nivel. Astfel, se descriu recesul ileocecal superior, stabilit de plica cecala vasculara, recesul ileocecal inferior, delimitat de mezoapendice si plica ileocecala si recesurile retrocecale, ale caror delimitare este redata de plicele retrocecale. Tunica musculara este reprezentata de lama superficiala, cu fibre longitudinale, si profunda, cu fibre circulare. Prin gruparea fibrelor longitudinale se formeaza teniile cecului. Tunica submucoasa nu prezinta particularitati, fiind similara cu cea a intregului intestin gros. Tunica mucoasa a cecului se identifica cu cea a intestinului gros. Vascularizatia si inervatia cecului Arterele cecului sunt originare din artera ileocolica, ramura din artera mezenterica superioara. In apropierea unghiului ileocolic, din artera ileocolica se desprind artera cecala anterioara, care strabate plica cecala spre fata anterioara a cecului, si artera cecala posterioara, care se insinueaza posterior de orificiul de varsare al ileonului, vascularizand fata posterioara si fundul cecului. Venele acompaniaza arterele, sangele venos fiind colectat de vena ileocolica, tributara venei mezenterice superioara, care la randul sau se varsa in vena porta. Limfaticele iau nastere la nivelul mucoasei, iar la nivelul submucoasei si muscularei formeaza retele care dreneaza spre nodurile cecale anterioare si posterioare. Mai departe vasele limfatice converg catre nodurile ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final fiind colectat de nodurile mezenterice superioare. Inervatia cecului este asigurata de ramuri nervoase cu fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervul vag.

14

Colonul
Este segmentul cel mai lung al intestinului gros, intins intre cec si rect, sub forma cadrului colic, cvasiinchis inferior, de la valvula ileocecala la nivelul vertebrei a treia sacrate. Valoarea medie a lungimii sale este 1,4 m, iar diametrul sau descreste, initial masurand 5 cm, catre portiunea terminala unde variaza intre 2,5 - 3 cm. Mentinerea in pozitie a segmentelor colice este mediata de presa abdominala si peritoneu, care aplica colonul direct sau prin intermediul unui mezou pe peretele posteior al abdomenului. Din fosa iliaca dreapta, de la nivelul valvei ileocecale, primul segment colic este reprezentat de colonul ascendent, al carui traiect vertical este delimitat de flexura colica dreapta, sub fata viscerala a ficatului. De la acest nivel, segmentul colic se continua cu colonul transvers care preia denumirea traiectului sau transversal cu care strabate cavitatea abdominala pana la nivelul splinei, unde se recurbeaza, formand flexura colica stanga, pentru a desena cadrul colic, demonstrand in acelasi timp validitatea expresiei adoptate conventional. Astfel, intestinul gros descinde in regiunea lombara stanga pana la nivelul crestei iliace, sub denumirea de colon descendent, ce se continua cu colonul sigmoidian, a carui dispozitie descrie un arc de cerc, care strabate fosa iliaca stanga pentru a cobori ulterior in bazin pana la nivelul vertebrei a treia sacrate. Colonul ascendent se prezinta cu o lungime de aproximativ 15 cm, masurata de la planul transversal ce strabate valva ileocecala pana sub fata viscerala a ficatului. Extremitatea incipienta a colonului ascendent este mai superficiala, traiectul acestuia ajungand progresiv in profunzime pana la extremitatea terminala. Configuratia externa prezinta particularitati in ceea ce priveste dispunerea teniilor, anterior, postero-medial si postero-lateral, si apendicele epipoloice, aliniate pe doua randuri, langa tenia anterioara si respectiv tenia posteromediala. Anterior, medial si lateral, colonul ascendent este invelit de peritoneu prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, care pot fi partial acoperite de omentul mare. In cazul in care este destins de continutul sau, segmentul colic ascendent vine in raport direct peretele abdominal anterior. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta retrocolice Toldt, vine in raport cu muschiul iliac, patratul lombar si fata anterioara a rinichiului drept. Flexura colica dreapta sau unghiul hepatic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 10 si 11 drepte, ascunzandu-se in planurile regiunii hipocondrice drepte. Anterior vine in raport cu fata viscerala a ficatului, unde lasa impresiunea colica, si fundul vezicii biliare. Posterior raspunde duodenului descendent si rinichiului drept. Colonul transvers descrie un traiect usor ascendent, de la dreapta spre stanga, intinzandu-se de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a drepte catre extremitatea anterioara a coastei a 8-a stangi, corespunzand treptat hipocondrului drept, regiunii epigastrice si hipocondrului stang. Lungimea sa este apreciata la o valoare medie de 50 - 60 cm, iar calibrul sau fata de colonul ascendent este inferior. Raportul supraunitar dintre lungimea segmentului transvers si lungimea liniei drepte care uneste flexura dreapta de cea stanga, ii atribuie acestuia calitatea de a nu fi rectiliniu, conferindu-i un grad crescut de mobilitate, care tolereaza abordarea formelor si directiilor variate. La exterior, colonul transvers este configurat similar cu restul intestinului gros, teniile sale fiind reprezentate anterior de tenia omentala, postero-superior de tenia mezocolica si postero-inferior de ternia libera. Apendicele epiploice sunt ordonate pe un singur sir. Incrucisarea vaselor mezenterice superioare delimiteaza segmentul drept al colonului transvers, relativ fix cu un mezou slab evidentiat, si segmentul stang, al carui grad de mobilitate este considerabil mai mare. Fata anterioara a colonului transvers constituie insertia omentului mare si vine in raport cu peretele abdominal anterior. Pe fata posterioara se insera mezocolonul transvers, care alaturi de segmentul colic transvers izoleaza inferior si superior, etajele supramezocolic si respectiv, submezocolic ale cavitatii peritoneale. La acest nivel, segmentul fix se aplica pe rinichiul drept si intretaie duodenul descendent, iar segmentul mobil este ancorat la peretele abdominal posterior prin intermediul mezoului sau bine definit si raspunde la capul si corpul pancreasului. Superior, segmentul fix vine in contact cu fata viscerala a ficatului, iar cel mobil se conformeaza dupa marea curbura gastrica, de care se leaga prin ligamentul gastrocolic. Inferior, colonul transvers prezinta raport cu flexura duodenojejunala si cu ansele jejunale proximale. Flexura colica stanga sau unghiul splenic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 8 si 9 stangi, pe peretele anterolateral al bazei hemitoracelui stang. Spre deosebire de cea dreapta, flexura stanga se situeaza intr-un plan mai profund, raspunzand hipocondrului stang, iar apertura sa este mai redusa. Cu toate ca segmentul stang al colonului transvers se caracterizeaza printr-o mobilitate superioara in raport cu segmentul drept, situatia flexurii stangi este mult mai constanta decat in cazul celei drepte. Posterior vine in raport cu rinichiul si glanda suprarenala stanga, iar supero-lateral cu fata colica a splinei. Colonul descendent masoara aproximativ 20 cm si prezinta in general raporturi si caractere similare cu cele ale colonului ascendent, exceptie facand diametrul mai redus, gradul de mobilitate, de asemenea, mai redus, si planul mai profund in care acesta este situat.

15

Anterior, medial si lateral, colonul descendent este acoperit de peritoneu, prin intermediul caruia fetele respective vin in contact cu ansele jejunale superioare. Posterior vine in raport cu peretele abdominal posterior, patratul lombar si marginea laterala a rinichiului stang, la acest nivel fiind incrucisat de formatiuni neurovasculare subcostale, nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Colonul sigmoidian este ultimul segment al cadrului colic, continua colonul decendent de la nivelul crestei iliace si strabate fosa iliaca stanga, descinzand printr-un traiect sinuos in pelvis pana la un nivel corespunzator cu vertebra a 3-a sacrata, unde incepe rectul. Este dotat cu mezocolonul sigmoidian care ii confera un grad ridicat de mobilitate. La nivelul colonului sigmoidian, trasaturile morfologice ale intestinului gros se modifica, in ceea ce priveste calibrul sau, care se uniformizeaza, si configuratia externa, cu santuri tranversale sterse si tenii musculare reduse la doua. De regula, lungimea sa variaza intre 35 - 45 cm, traiectoria sa desenand forma literei S. Astfel i se descriu portiunile iliaca si pelviana. Portiunea sau ansa iliaca continua colonul descendent si masoara intre 7 - 15 cm pana la marginea mediala a muschiului psoas stang. Se plaseaza in fosa iliaca stanga, unde se prezinta sub forma unei curburi cu concavitatea ce priveste supero-medial. In 90% din cazuri, portiunea iliaca este fixa, conform aderarii mezoului sau primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stangi. Anterior, segmentul sigmoidian vine in raport cu peretele abdominal inferior, iar cand nu este destins de continutul sau cu ansele intestinului subtire. Posterior prezinta raport cu muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocilica Toldt, vasele testiculare sau ovariene si nervul genitofemural. Portiunea sau ansa pelviana se intinde de la marginea mediala a muschiului psoas stang pana la nivelui celei de-a treia vertebra sacrata. Traiectul sau cambrat se caracterizeaza prin situatii si raporturi variabile, iar mezocolonul cu care este prevazuta ii confera acesteia un grad crescut de mobilitate. Bezile musculare longitudinale de pe ansa iliaca se condenseaza si formeaza la acest nivel doua tenii, anterioara si posterioara, care isi pierd individualitatea pe masura ce se apropie de rect. Haustrele si incizurile transversale absenteaza, iar apendicele epiploice devin mai numeroase spre deosebire de alte segmente ale colonului. De regula, masoara aproximativ 25 - 35 cm, iar concavitatea arcului de cerc, descris de traiectul sau, este orientata infero-posterior. Anterior si inferior vine in raport cu vezica urinara, iar la femeie cu uterul si anexele sale, descinzand deseori pana la fundul de sac Douglas. Posterior prezinta raport cu ampula rectala, iar superior cu ansele intestinale. Structura colonului Se identifica cu cele patru tunici caracteristice intregului intestin gros, doar seroasa prezentand cateva particularitati. Tunica seroasa se comporta distinct datorita modului in care a avut loc evolutia ontogenetica a intestinului primar si mezoului sau. De cele mai multe ori, colonul ascendent si descendent sunt in parte retroperitoneale. Doar in 30% din cazuri colonul ascendent si 10 - 15% colonul descendent pot prezenta mezolocon. Invariabil, colonul transvers si colonul sigmoidian sunt prevazute cu mezocolonul transvers si respectiv sigmoidian. Mezocolonul transvers ancoreaza colonul transvers la peretele abdominal posterior, inserandu-se pe colon de tenia mezocolica. Radacina sa trece succesiv de la dreapta spre stanga peste extremitatea inferioara a rinichiului drept, duodenul descendent, capul si marginea anterioara a corpului pancreasului si rinichiul stang. Contine formatiunile vasculo-nervoase si limfatice ale mezocolonului transvers si intra in alcatuirea plafonului bursei omentale. Mezocolonul sigmoidian fixeaza colonul sigmoidian de peretele pelvian. Radacina sa are un traiect sinuos, incrucisand muschiul psoas si vasele iliace, dupa care descinde in pelvis. Vascularizatia si inervatia colonului Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, prin artera ileocolica, artera colica dreapta si artera colica medie, si de artera mezenterica inferioara, prin artera colica stanga si arterele sigmoidiene. In apropierea cadrului colic, arterele se anastomozeaza intre ele pentru a forma arcada paracolica, din care se desprind arterele drepte care abordeaza segmentele colice pe fetele anterioara si posterioara. Circulatia venoasa se formeaza la nivelul mucoasei si muscularei, edificand retele din care pleaca vene ce insotesc arterele omonime. Sangele venos este colectat ulterior de venele mezenterica superioara si inferioara, ambele tributare venei porte. Circulatia limfatica ia nastere la nivelul mucoasei, de unde vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, cladind retele subseroase si musculare. Se aduna ulterior in nodurile paracolice, care formeaza o arcada in alcatuirea careia intra nodurile ileocolice, colice drepte, mijlocii si stangi. De la acest nivel, limfa este drenata catre nodurile mezenterice superioare si inferioare. Inervatia este vegetativa simpatico-parasimpatica. Colonul ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimaptice din nervul vag, acestea formand in prealabil plexuri in jurul arterei mezenterice superioare. Ramurile nervoase destinate 1/3 stangi a colonului transvers, colonului descendent si sigmoidian provin din plexul mezenteric inferior, din care pleaca fibre simpatice si nervii splanhnici pelvieni, din care se desprind fibele parasimpatice. Fibrele ajung la segmentele colice pe traiectul arterei mezenterice inferioare, dupa ce au strabatut preliminar plexul hipogastric inferior si hipogastric superior. In peretele colonului se gasesc plexurile intrinseci mienteric Auerbach si submucos Meissner.

16

Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat in organ limfoid, prezentand o importanta deosebita in domeniul
chirurgiei, datorita predispozitiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al caror rezultat este redat de sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicita acuta. Anatomia apendicelui Apendicele vermiform se situeaza in loja cecala, al carei sediu este in fosa iliaca dreapta. Directia sa este rectilinie, de multe ori simuland o ansa a carei concavitati se orienteaza medial, avand o lungime de 6-12 cm si un calibru de 5-8 mm. Baza fiind atasata la cec, in mod constant la unirea celor trei tenii, apendicele va urma cecul in diferite pozitii, insa situatia varfului poate varia atat in raport cu cecul cat si cu ileonul. Astfel, incidenta pozitiilor apendicelui a fost raportata ca 65% retrocecal si retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2% subcecal, 1% preileal si sub 1% postileal. Configuratie interna Apendicele prezinta la interior o cavitate canaliculara, partial obstruata in care se gaseste mucus, chil intestinal, detritusuri celulare, iar la fat, meconiu. Structura apendicelui Tunica seroasa ia denumirea de peritoneul apendicular, ce il acopera in totalitate, formand ulterior mezoapendicele care se ancoreaza la cec si portiunea terminala a ileonului. Tunica musculara prezinta fibrele longitudinale, care formeaza stratul extern, continuu din prelungirea teniilor cecului, si fibrele circulare, grupate in stratul intern cu dispozitie obisnuita. Musculatura se subtiaza catre varful apendicului, motiv pentru care perforatiile la acest nivel sunt cele mai frecvent intalnite. Tunica submucoasa nu prezinta caracteristici particulare si contine formatiuni nervoase, sanguine si limfatice. Tunica mucoasa pe langa glandele Lieberkuhn si celule argentafine endocrine, prezinta si numerosi foliculi limfatici, amplasati la nivelul corionului, de unde se extind catre submucoasa. Vascularizatia si inervatia apendicelui Artera apendiculara prezinta variatii in ceea ce priveste originea sa, de cele mai multe ori provenind din artera ileocolica, ram din artera mezenterica superioara. Deseori este singulara, descriind un traiect descendent posterior de ileon, dupa care se angajeaza prin marginea libera a mezoapendicelui, distribuindu-se ramificat la peretii apendicelui. Vena apendiculara acompaniaza constant artera omonima si este colectata de vena ileocolica, tributara venei mezenterice superioara. O parte din vasele limfatice se limiteaza la nodurile amplasate la baza mezoapendicelui, iar restul, in special cele originare din foliculii limfoizi, organizeaza conexiuni cu retele subseroase de la nivelul cecului sau colonului. Limfa din grupul nodurilor apendiculare ajunge in grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final realizandu-se la nivelul nodurilor mezenterice superioare. Ramurile nervoase ale apendicelui deriva din ganglionii celiac si mezenteric superior pentru fibrele simpatice si din nervul vag pentru fibrele parasimpatice. Raporturile apendicelui Apendicele descendent Anterior perete abdominal anterior si anse ileale (uneori) Posterior peritoneul fosei iliace, testut subperitoneal, fascia iliaca, muschi psoas Medial anse intestin subtire Lateral fundul cecului Varful vase iliace externe, vase testiculare/ovariene Apendicele extern Anterior fundul cecului si peretele abdominal anterior Posterior muschiul iliac si fascia sa Medial cecul Lateral ligamentul inghinal si spina iliaca anterosuperioara Apendicele intern

17

Se angajeaza catre interiorul cavitatii peritoneale si vine in contact cu ansele ileale. Apendicele ascendent Anterior cecul si colon ascendent Posterior peritoneul, muschiului iliac si fascia iliaca In cazul in care cecul este liber, neacolat, apendicele se insinueaza in recesul peritoneal cecal, iar daca cecul este partial mobil sau imobil, apendicele se plaseaza intre fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocecocolica. Varful (regiunea lombara) testut adipos-celular perirenal si rinichi drept (uneori)

Rectul

este portiunea terminala a intestinului gros, unde are loc stocarea provizorie a bolul fecal, inainte de a fi evacuat din organism.

Anatomia rectului Rectul continua colonul sigmoidian de la nivelul vertebrei S3, aceasta limita superioara fiind marcata de punctul terminal al mezocolonului sigmoidian, indicat in mod constant prin jonctiunea recto-sigmoidiana care se prezinta sub forma unei strangulatii. De la origine descinde prin pelvis, traverseaza perineul si se deschide la exterior prin anus, limita sa inferioara fiind reprezentata de linia circulara ano-cutanata corespunzatoare jonctiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului. Din punct de vedere topografic, traiecul segmentului rectal prezinta o portiune pelviana, denumita ampula rectala si una perineala, reprezentata de canalul anal. Provenienta embiologica distincta, ampula rectala de origine endodermala, iar canalul anal de origine ectodermala, explica diferentele de structura, vascularizatie, inervatie si patologie dintre cele doua portiuni ale rectului. De asemenea, se deosebesc si din punct de vedere functional, ampula rectala indeplineste rolul de rezervor ce depoziteaza temporar materiile fecale, in timp ce canalul anal este conductul in care continutul portiunii precedente se evacueaza. Denumirea rectului este contrazisa partial de directia sa, ce descrie o traiectorie sinuoasa, prezentand o serie de inflexiuni, ale caror situatie se exprima in plan sagital si frontal. Flexura sacrala este curbura superioara in plan sagital a rectului. Este concava anterior si urmeaza fata pelviana a sacrului, ajungand pana la 3 cm anterior de varful coccisului. De la acest nivel, rectul se incurbeaza brusc, sub un unghi aproape drept, catre posterior, traversand perineul posterior inferior catre anus, descriind astfel, flexura perineala, dispusa de asemenea in plan sagital, insa cu concavitatea posterior. Intre cele doua flexuri, se formeaza unghiul ce indica limita exterioara dintre portiunea pelviana si perineala a rectului, care raspunde varfului prostatei la barbat si jumatatii inferioare a vaginului la femeie. Curburile in plan frontal sunt intalnite inconstant si mai putin exprimate comparativ cu cele din plan sagital. Acestea se disting pe segmentul pelvian si sunt conditionate de prezenta unor depresiuni transversale situate pe fele sale laterale. Curbura superioara corespunde nivelului vertebrelor S3 si S4, iar orientarea concavitatii acesteia este spre stanga. Curbura inferioara prezinta concavitatea orientata spre dreapta, iar localizarea sa corespunde articulatiei sacrococcigiene. Forma, dimensiunile si configuratia externa a rectului sunt dependente de gradul sau de umplere. Cand este gol, are un aspect aproximativ tubular, iar in stare de distensie obisnuita, este fusiform. Lungimea sa variaza intre 12-14 cm, din care segmentul ampular masoara 9-11 cm, iar restul corespunde canalului anal. De asemenea, calibrul difera intre cele doua portiuni, la nivelul ampulei osciland intre 2-3 cm si 5-6 cm in functie de gradul de umplere, determinand o capacitate medie apreciata la o valoare intre 300-400 cm3. Canalul anal, fiind strans de sfinctere, prezinta o cavitate virtuala. Suprafata externa a rectului se deosebeste in mod evident de colon prin absenta teniilor musculare, a haustrelor si a apendicelor epiploice. Aspectul fasciculat este redat de stratul muscular longitudinal care prin amploarea dezvoltarii sale la acest nivel formeaza o patura continua la suprafata rectului. Pe fetele laterale ale portiunii ampulare se evidentiaza depresiunile si santurile transversale, produse de plicaturarea peretelui rectal. Configuratia interna a rectului difera in cele doua portiuni ale sale. La nivelul ampulei rectale se disting plicele longitudinale pasagere, care dispar concomitent cu destinderea acesteia si plicele transversale sau valvulele lui Houston, ce corespund santurilor transversale care configureaza la exterior suprafata rectului. Extremitatile plicelor transversale se intercaleaza scalariform, anterior si posterior, conferind cavitatii rectale aspectul spiralat, cu rol in modelarea bolului fecal si in incetinirea progresiunii sale. Aspectul interior al canalului anal este particularizat prin intermediul unor reliefuri reprezentate de coloane, valvule si sinusuri anale. Coloanale anale Morgangni sunt prezente sub forma a 8-10 plice longitudinale ce masoara intre 12-15 cm. Fibrele musculare

18

longitudinale se condenseaza in fascicule, intrand cate unul in alcatuirea acestor coloane, alaturi de ramurile vaselor rectale superioare. Bazele a doua coloane anale adiacente sunt unite prin cate o plica semilunara a mucoasei, care ia denumirea de valvula anala Morgagni, iar intre aceasta si peretele canalului anal se delimiteaza cate un sinus anal Morgangni, cu rol in depozitarea mucusului elaborat de glandele mucoasei, intrebuintat la lubrifierea materiilor fecale, facilitand evacuarea acestora. Regiunea circulara ce corespunde coloanelor anale poarta numele de zona colonara, iar zona hemoroidala coincide cu aria portiunilor mai proeminente ale coloanelor. Linia ondulata conturata de marginea libera a valvulelor lui Morgagni, strabate baza coloanelor si ia denumirea de linie pectinata. Aceasta marcheaza mijlocul sfincterului anal intern, reprezentand si un punct de reper aproximativ pentru delimitarea dintre teritoriile de inervatie somatica si viscerala, dintre limfaticele somatice si viscerale si dintre sistemele venoase port si cav inferior. Pectenul este zona intermediara, de forma circulara, incepe de la nivelul liniei pectinate si se intinde catre inferior pe o distanta ce masoara intre 12-15 mm pana la nivelul liniei albe Hilton, reprezentata printr-o depresiune, de asemenea de forma circulara, ce indica separatia dintre sfincterul anal intern si portiunea subcutanata a sfincterului anal extern, motiv pentru care mai poarta denumirea de linie intersfincteriana. Din alcatuirea peretilor rectului fac parte aceleasi tunici caracteristice segmentelor canalului digestiv. Tunica externa este reprezentata de peritoneu si adventitie. Peritoneul acopera numai jumatatea antero-superioara a ampulei rectale, iar prin reflexia sa, anterior formeaza excavatii distincte in functie de sex si lateral desemneaza recesurile pararectale. Restul rectului, este acoperit de adventitie, formata din tesut conjunctiv lax, ce se continua cu testul conjunctiv al pelvisului. Tunica musculara este constituita din fibre longitudinale si circulare, ale caror straturi se continua unul cu altul, asigurandu-le activitatea sinergica a acestora. Stratul longitudinal este pozitionat la exterior si provine din dispersarea teniilor colonului sigmoidian. La nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se impart in fascicule externe, care ajung pe fascia superioara a diafragmei pelviene, fascicule mijlocii, care se impletesc cu fibrele mediale ale ridicatorului anal terminandu-se pe membrana Laimer, si fascicule interne, care fuzioneaza cu fibrele striate ale fasciculului puborectal anal si formeaza fasciculul longitudinal conjunct. Acest fascicul descinde in interpozitia dintre sfincterul intern si cel extern al anusului, dupa care se continua cu o lama de fibre conjunctivo-elastice, ce se divide intr-o serie de septuri care iradiaza asemenea unui evantai. Septul din pozitia cea mai mediala este denumit septul intermuscular, datorita faptului ca se angajeaza printre fibrele sfincterului intern si fasciculul subcutanat al sfincterului extern, inserandu-se ulterior la nivelul liniei albe, pe corionul tegumentului canalului anal. Restul septurilor iradiaza in sfincterul intern, iar majoritatea se consolideaza pe piele, de la nivelul liniei albe catre regiunea periferica a orificiului anal, printre acestea intalnindu-se si fibrele musculare care constitie muschiul corrugator cutis ani, ce participa prin intermediul contractiei sale la cutarea pielii perianale. Din stratul longitudinal se desprinde muschiul rectococcigian, care se orienteaza catre vertebrele a 2-a si a 3-a coccigiana si muschiul rectouretral care ajunge la nivelul uretrei membranoase. Stratul circular este pozitionat in profunzimea stratului longitudinal, iar fibrele sale se intind pe toata lungimea rectului. In anumite zone, prin hipertrofiere, fibrele circulare se organizeaza in sfinctere, precum sfincterul intern al anusului, care se desfasoara intre zona colonara si linia alba Hilton. Pe langa acesta, sunt descrise si formatiuni precum sfincterul superior al lui OBeirne, prezent la nivelul de separatie dintre ampula rectala si colonul sigmoidian si sfincterul lui Nelaton, corespunzator bazei plicei semilunare Kohlrausch, la 6-8 cm superior de orificiul anal. Tunica submucoasa faciliteaza alunecarea mucoasei si prezinta o bogata retea vasculara, in special plexuri venoase, ale caror dilatatii varicoase conduc la aparitia nodulilor hemoroidali. Gradul de alunecare marit din regiunea ampulei rectale poate intermedia atat prolapsul cat si decolarea mucoasei, iar formatiunea inelara, de la nivelul pectenului din canalul anal, format din fibre colagene si celule musculare netede provenite din fasciculul longitudinal conjunct si fixate pe corionul tegumenului, poate scleroza consecutiv cu diverse procese inflamatorii, dand nastere unor stenoze. Tunica mucoasa este organizata din componenta epiteliala, reprezentata de epiteliul de suprafata si aparatul glandular, si componenta conjunctivo-reticulara, reprezentata prin corion. In zona superioara, mucoasa corespunzatoare ampulei rectale prezinta, din punct de vedere histologic, epiteliu de tip intestinal, simplu, cilindric cu celule absorbante, ce imprima capacitatea de absorbtie a mucoasei ampulei, si caliciforme, care intra in alcatuirea glandelor Lieberkuhn de la acest nivel. Corionul prezinta foliculi limfoizi solitari. Particularitatea mucoasei din zona colonara a canalului anal este eviedntiata de prezenta glandelor anale situate in zona sinusurilor anale, ce patrund in profunzimea submucoasei si a sfincterelor anale. In zona intermediara, mucoasa prezinta epiteliu pavimentos, stratificat, nekeratinizat, iar corionul devine bogat in fibre elastice. Din vecinatatea liniei albe Hilton, se remarca zona cutanata, unde canalul anal este captusit de anorderm. La acest nivel, epiteliul stratificat al mucoasei se keratinizeaza treptat, corionul preluand in mod corespunzator caracterele dermului. Limita terminala a zonei cutanate este redata de linia ano-cutanata.

19

Vascularizatia si inervatia rectului Circulatia arteriala este reprezentata de arterele rectale frecvent numite si hemoroidale. Artera rectala superioara este principala artera a rectului si constituie ramul terminal al arterei mezenterice inferioare . Din acest ram se desprind doua colaterale care descind pe fetele externe ale ampulei rectale nivel la care dau numeroase ramuri ce patrund sub fascia rectala in peretii rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizeaza sub forma unui plex submucos ce participa la irigarea mucoasei intregului rect. Ramul stang al arterei rectale superioare participa alaturi de arterele sigmoidiene la formarea anastomozei lui Sudeck, cu rol in chirurgie, restabilind circulatia in procedeele de amputatie a rectului canceros. Arterele rectale mijlocii au originea in arterele iliace interne si ajung sa irige peretii anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalul anal, cu exceptia mucoasei. Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusinoase, se angajeaza pe sub muschii ridicatori anali, traverseaza fosa ischiorectala si contribuie la vascularizatia canalului anal, cu exceptia mucoasei. Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, in plexul venos rectal, din care pleaca venule ce traverseaza tunica musclara alcatuind ulterior venele rectale, denumite si hemoroidale. Vena rectala superioara este singulara si colecteaza sangele de la ampula rectala, transportandu-l in vena mezentrica inferioara tributara venei porte. Venele rectale mijlocii se formeaza la nivelul portiunii inferioare a ampulei rectale dupa care ajung sa se verse in venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sangele din regiunea canalului anal catre venele rusinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la randul lor se varsa in vena cava inferioara. Astfel, la nivelul rectului se consolideaza o anastomoza porto-cava, ce prezinta importanta functionala si clinica. Vasele limfatice sunt originare din plexurile mucos si submucos, corespunzatoare tunicilor respective, nivel de la care se organizeaza sub forma a trei pediculi ce acompaniaza traiectul venelor. Pediculul superior este satelitul arterelor rectala superioara si mezenterica inferioara, colectand limfa, in cea mai mare masura, de la nivelul ampulei. Traiectul sau se intercaleaza cu o serie de noduri limfatice, anume nodurile pararectale, pe fata posterioara a ampulei si la bifurcatia vaselor rectale superioare, nodurile sacrate, situate intre rect si fata pelvina a sacrului, si nodurile mezenterice inferioare, din mezocolonul sigmoidian si de pe traiectul arterei omonime. Pediculul mijlociu este constituit din vasele limfatice corespunzatoare venelor rectale mijlocii si dreneaza limfa din portiunea inferioara a ampulei si canalul anal catre nodurile iliace interne. Pediculul inferior aduna limfa din portiunea inferioara a canalului anal si a zonei perianale varsandu-se ulterior in nodurile inghinale superficiale. Nervii rectului se dispun sub forma unor plexurilor rectale superior, mijlociu si inferior. In principal plexul hipogastric inferior asigura inervatia rectului, din cuprinsul sau facand parte fibre simpatice, ajunse pe calea nervului presacrat si fibre parasimpatice, venite prin intermediul nervilor splanhnici pelvieni. Catre extremitatea inferioara a canalului anal ajung nervii rectali inferiori, de natura somatica. Fibrele simpatice eferente fac sinapsa in ganglionul mezenteric inferior pe care il strabat inainte de a ajunge la musculatura rectului, inhiband-o concomitent cu contracturarea sfincterului anal intern. Fibrele parasimpatice eferente traverseaza, de asemenea, ganglionul mezenteric inferior, facand sinapsa ulterior in plexul mienteric Auerbach. Acestea sunt responsabile cu contractia musculaturii si relaxarea sfincterului anal intern. Impulsurile aferente sunt dirijate atat prin intermediul fibrelor simpatice cat si a fibrelor parasimpatice. Raporturile rectului Ampula rectala este plasata in partea posterioara a excavatiei pelviene, unde ocupa loja rectala, delimitata astfel: - anterior: fascia prostatoperitoneala la barbat, parametrul la femeie. - posterior: fascia parietala a pelvisului, sacrul si coccisul pe care se insera muschii piriform si respectiv coccigian. - lateral (stanga si dreapta): fascia parietala a pelvisului, muschii ridicatori anali. - superior: peritoneul (inchide incomplet loja, comportarea sa la acest nivel realizand comunicarea dintre spatiul pelvisubperitoneal si retroperitoneal). - inferior: aderentele ridicatorilor anali si a fasciilor proprii la peretii rectului (inchid complet loja). Fascia rectala reprezinta teaca fibroasa ce captuseste ampula rectala, pe care se reflecta in sus, de la nivelul extremitatii inferioare a acesteia, dupa ce fascia parietala a pelvisului, din care provine, tapeteaza fata superioara a diafragmei pelviene. Posterior, fascia rectala ascensioneaza pana la extremitatea superioara a ampulei, iar anterior formeaza la barbat fascia prostatoperitoneala sau rectovezicala si la femeie fascia rectovaginala. Lateral este legata cu lama sacrorectogenitopubiana prin aripioarele rectului, interpretate de lamele conjunctivale condensate pe traiectul vaselor rectale mijlocii. Intre fascie si suprafata exterioara a ampulei rectale se interpune un strat de tesut conjunctiv lax care permite decolarea si enuclearea acesteia. In sus si catre partile laterale, tesutul conjunctiv se continua cu conjunctivul subperitoneal sau fascia pelvis. Fascia rectala izoleaza rectul de organele din vecinatate si il fixeaza in pozitia sa, alaturi de mijloacele de sustinere reprezentate de

20

muschii ridicatori anali si fasciile lor, muschii rectouretral, retrococcigian, precum si de mijloacele de suspensie, reprezentate de perineu si pediculii vasculari cu lamele fibroase organizate in jurul acestora care vin din continuitatea colonului sigmoidian. Prin intermediul fasciei sale, ampula rectala descrie urmatoarele raporturi: - fata anterioara prezinta raporturi diferite in functie de sex. La barbat peritoneul formeaza excavatia rectovezicala in care descind ansele pelviene ale intestinului mezenterial si colonul sigmoidian. Jumatatea inferioara, este extraperitoneala si vine in raport prin intermediul septului rectovezical si rectoprostatic cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente si fundul vezicii urinare. Intre septuri si rect se identifica spatiul prerectal. La femeie peritoneul formeaza excavatia rectouterina sau fundul de sac al lui Douglas, ce coboara mai mult spre planseul pelvian comparativ cu excavatia rectovezicala la barbat. Spatiul este ocupat de ansele intestinului mezenterial si colonul sigmoidian. Inferior, vine in raport cu vaginul si septul rectovaginal care se interpune intre acesta si suprafata ampulei rectale la acest nivel. - fata posterioara este modelata de concavitatea sacrului si coccisului cu muschi piriformi si coccigieni care isi au originea de insertie catre partile laterale ale oaselor respective. Pe acest plan osteo-muscular se intalnesc aplicate vasele sacrate mediane si laterale, glomul coccigian, lanturile simpatice sacrate si ramurile ventrale ale nervilor S3 si S4. - fetele laterale sunt acoperite de peritoneul care formeaza la acest nivel recesurile pararectale. Prin reflexia peritoneului, este identificat un segment superior, care vine in raport cu colonul sigmoidian si ansele intestinului subtire, iar prin destinderea sa raspunde ureterelor si vaselor iliace interne, la sexul feminin adaugandu-se ovarele si tubele uterine, si un segment inferior, captusit de fascia rectala, care vine in raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior si lama sacrorectogenitopubiana, lateral de care se intalnesc ramurile vaselor iliace interne si ureterul. Canalul anal trece prin diafragma pelvina, descinde prin perineul posterior intre fosele ischiorectale si se deschide la exterior prin anus. In pozitia sa este fixat in princiapal prin intermediul aderentelor la muschii ridicatori anali, transvers profund al perineului si sfincter striat extern. Fata anterioara prezinta raporturi diferite in functie de sex. Astfel, la barbat stabileste raporturi dinspre superior catre inferior, succesiv cu varful prostatei, uretra membranoasa, muschiul transvers profund al perineului, glandele bulbouretrale Cowper si bulbul penisului. In partea superioara, intre traiectul rectului si al uretrei se delimiteaza spatiul rectouretral ocupat de muschiul rectouretral. La femeie, canalul anal vine in raport cu peretele posterior al vaginului, cu care delimiteaza spatiul rectovaginal. Fata posterioara vine in raport cu ridicatorii anali, ligamentul anococcigian si prelungirile posterioare ale foselor ishiorectale. Fetele laterale contribuie semnificativ la alcatuirea peretelui medial al fosei ischiorectale de partea respectiva.

Pancreasul
Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit din doua componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului. Anatomia pancreasului Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia

21

sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala. Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga. Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el. Configuratia exterioara a pancreasului Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang. Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare. Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare, distal. Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor. Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si dimensiuni. Structura pancreasului Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici. Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si accesor Santorini. Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel. Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini, care va strabate capul pancreasului, indreptandu-

22

se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden. Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B, secretoare insulina. Vascularizatia si inervatia pancreasului Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica ( este sursa principal ), si de artera mezenterica superioara. Arcadele pancreatico-duodenale formate din ramuri ale hepaticei si mezentericei superioare iriga mai ales capul pancresului. Corpul si coada primesc sangele din artera splenica. In interior, arterele se ramifica succesiv pana la nivel interlobular. Aici iau nastere bogate retele capilare periacinoase si periinsulare. Insulele sunt strabatute de capilare largi, care sunt situate intre cordoanele epiteliale.

Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza. Intreg sangele de la pancres, atat de la component exocrina cat si de la cea insular, se varsa in vena porta ( cele mai multe in vena splenica si mezenterica superioara. Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase. Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11, de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare. Raporturile pancreasului Se descriu in functie de partile sale componente. Capul pancreasului Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului superior, aderenta propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori complet, determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind doar fata anterioara a acestuia. Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat, vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare vestibulului bursei omentale, si o portiune submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic

23

este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale. Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero-medial al duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea stanga, se afla pilierul drept al diafragmului. Colul pancreasului Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si artera hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel, uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale, iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita. Corpul pancreasului Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1. Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu fata posterioara a stomacului. Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata anterior de rinichiul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun splenomezenteric, care participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. Fata posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi. Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers. Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial trece si pe fata posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se prelungeste si pe fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi. Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau poate ramane la 1-3 cm distanta de splina.

Ficatul
Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

24

Anatomia ficatului Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane. In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza. La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 - 1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la 900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii, rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate. Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioara care se prezinta rotunjita. Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri dispuse in forma literei H. Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund, iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului venos. Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic. Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei H, este santul transversal, asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic. Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos. Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza. Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de raportul cu corpul vezicii biliare. Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice. In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului mic. Santurile dispuse sub forma literei H impart fata viscerala in doua zone marginale , dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie.

25

Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal. Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica, ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana. Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic, gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului epiploic. Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior. Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parietoabdominala. Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii, pleurele, inima si pericardul. Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma toracelui. De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente. Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al diafragmei. Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8. Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu diafragma, inferior de coasta a 10-a. Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda. Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor tracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta,

26

iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat, care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos. Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata de fundul vezicii biliare, denumita incizura cistica. Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului. Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice. Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm. Structura ficatului Ficatul este acoperit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, ce ii constituie tunica seroasa a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaza fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Foitele peritoneale, superioara si inferioara, tind sa se apropie la nivelul portiunii posterioare a fetei diafragmatice, alcatuind ligamentul coronar. De pe ficat pe organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul falciform, coronar sau ligamentele triunghiulare. Intre difragm si organele supramezocolice, printre care si ficatul, se identifica recesurile subfrenice, drept si stang, separate de ligamentul falciform. La acest nivel se pot forma abcesele subfrenice. Pe fata profunda a peritoneului se distinge un strat subtire de tesut conjunctiv lax ce constituie tunica subseroasa. Sub peritoneu, ficatul este captusit de o membrana rezistenta cu un grad scazut de extensibilitate, denumita tunica fibroasa. Aceasta adera intim la peritoneu, iar suprafata ei profunda vine in contact cu tesutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroasa se condenseaza si formeaza placa hilara, care se reflecta ulterior si patrunde in interiorul ficatului pe calea ramificatiilor elementelor componente ale pediculului hepatic, imbracandu-le in teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroasa perivasculara sau capsula Glisson, semitransparenta, ce se prelungeste pana in spatiile porte, unde se organizeaza sub forma stromei conjunctive a ficatului, din care se desprind septuri conjunctive subtiri, al caror traiect se insinueaza printre lobulii hepatici inconjurandu-i partial. Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Acesta are forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm lungime si 1 mm latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinatate, in numar de 5-6, marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete plane, forma acestuia devenind poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai bine la confluenta a 3-4 lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare spatiu interlobular contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a arterei hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete nervoase. Din primele trei elemente, care formeaza triada lui Glisson, se desprind vasele perilobulare ce asediaza periferia lobulului. Vascularizatia lobulului hepatic cuprinde o retea circulatorie aferenta alcatuita din ramificatiile venei porte si arterei hepatice si o retea circulatorie eferenta, alcatuita din ramificatiile venelor hepatice. Sangele port abordeaza lobulul hepatic prin zona periferica a acestuia, unde se gaseste o ramificatie a venei porte reprezentata de vena interlobulara. Aceasta se anastomozeaza cu similarele ei originare din spatiile porte vecine, constituind reteaua venoasa porta perilobulara, ale carei ramificatii patrund in lobul pentru a se capilariza imediat. La jonctiunea dintre aceste ramificatii venoase si capilarele sinusoide se gaseste un aparat sfincterian ce controleaza fluxul venos portal. Sangele arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice si a ramificatiilor sale, urmand un traseu paralel si asemanator cu cel port. Astfel, sangele oxigenat se colecteaza in sinusoidele lobulului hepatic, unde care are loc combinarea dintre sangele venos portal functional ce detine substante hranitoare absorbite la nivel intestinal si sangele arterial nutritiv destinat hepatocitelor. Sangele care circula prin venele hepatice descrie circulatia eferenta. Venele hepatice provin din capilarele lobulului hepatic si converg catre linia axiala a lobului, unde se gaseste vena centrolobulara. Aceasta primeste sangele incarcat cu CO2 si metaboliti rezultati din activitatile complexe ale hepatocitelor si il transporta afara din lobul prin vena supralobulara catre venele suprahepatice, tributare venei cave inferioare. Sinusoidele hepatice sunt capilarele, fara membrana bazala, situate radiar la periferia lobulului, unde formeaza o retea vasculara intralobulara, in care circulatia sanguina se face in sens centripet catre vena centrolobulara. Capilarele dreneaza aproape in unghi drept, iar deschiderea acestora este prevazuta cu un aparat sfincterian ce regleaza fluxul sanguin intrahepatic. Din alcatuirea sinusoidelor hepatice fac parte celule endoteliale si celule Kupfer, iar intre peretele sinusoidelor si celulele hepatice se definesc spatiile Disse, unde are loc elaborarea limfei la nivelul ficatului. Celulele hepatice ocupa ochiurile retelei de sinusoide, dispozitia acestora fiind antrenata de organizarea vasculara particulara a lobulului hepatic. Astfel, sunt asezate in cordoane radiate, care se anastomozeaza intre ele pe diferite planuri si sunt orientate de la periferia lobulului catre centru, in aceste conditii celulele aflandu-se in relatii verticale cu sirurile vecine. Hepatocitul prezinta poli vasculari,

27

marcati de sinusoidele care il marginesc la nivelul fetelor respective si poli biliari, pusi in evidenta de canaliculii biliari, prezenti pe celelalte fete aplicate pe cele ale celulelor hepatice adiacente. Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secretie externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in duoden. Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice, care prezinta o deosebita importanta functionala si clinica tratata in detaliu in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara. Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare sau capilarelor biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete propriu si ca atare se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele tridimensionale, iar catre zona periferica formeaza canaliculele intralobulare Hering, care converg spre canaliculele perilobulare, deschise la randul lor in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din urma conduc bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang. In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al venei porte si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care vor forma ductele hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din fuzionarea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga aproape constant un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang ia nastere din imbinarea unei ramuri laterale cu o ramura mediala, la care se adauga deseori un duct afluent din jumatatea stanga a lobului caudat. Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa care prin unirea lor se formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul catre vezica biliara si mai departe catre duoden. Vascularizatia si inervatia ficatului Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functionala, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de intoarcere, format din venele hepatice. Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate de arterele interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de vena porta. Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara. Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor

28

buliare si chiar ai venei porte. Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-numitele anastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior. Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul este intrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug. Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principala a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din aceste vene este preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in partea superioara a portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreapta ramane independenta. Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale. Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde. Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale, un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijando spre nodurile hepatice. O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice, iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace. Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang. Impartirea segmentara a ficatului Descrierea vascularizatiei ficatului pune in evidenta pediculii aferent si eferent, ce contribuie la individualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului hepatic, denumite segmente hepatice. Segmentarea dupa pediculul aferent sau portal este cea principala din punctul de vedere al interesului chirurgical si are ca substrat ramificatiile venei porte, insotite de ramificatiile arterei hepatice si de ductele biliare. In mod conventional se duc trei planuri separatoare sagitale, care sunt denumite scizuri. Scizura principala este cea mai importanta linie topografica, pentru orientarea in interventiile chirurgicale pe ficat. Aceasta formeaza cu planul orizontal un unghi de 75 grade, deschis spre stanga, iar cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 grade, cu deschiderea anterioara. Planul scizurii principale intretaie fata diafragmatica printr-un punct situat la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform si fata viscerala in lungul liniei care strabate fosa vezicii biliare, hilul hepatic la nivelul de bifurcatie al venei porte si se termina pe fata

29

stanga a venei cave inferioare. Scizura stanga corespunde santului sagital stang pe fata viscerala si liniei de insertie a ligamentului falciform pe fata diafragmatica. Se suprapune cu un plan oblic, dinspre superior catre inferior si de la dreapta la stanga sub un unghi de aproape 45 grade. Scizura dreapta se proiecteaza pe fata diafragmatica in lungul liniei care uneste punctul situat la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului cu locul desemnat de varsarea venei hepatice drepte in cava inferioara, iar pe fata viscerala coincide aproape in totalitate cu scizura principala. Scizura principala imparte ficatul intr-un lob drept, in care parenchimul hepatic de la acest nivel se asociaza cu ramurile drepte ale pediculului vasculo-biliar portal si un lob stang, in care parenchimul hepatic se asociaza cu ramurile stangi corespunzatoare. Scizura dreapta imparte lobul drept intr-un segment anterior si un segment posterior, iar cea stanga intr-un segment medial si un segment lateral. Fiecare segment hepatic detine un pedicul vasculo-biliar propriu, iar denumirile ramurilor respective corespund segmentelor respective. Separarea fiecarei ramuri ce apartine unui pedicul segmentar intr-un ram superior si unul inferior, conduce la subimpartirea segmentelor mentionte precedent in cate un subsegment superior si altul inferior. Segmentarea dupa pediculul eferent se face prin intermediul scizurilor ce corespund afluentilor venelor hepatice situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Astfel, se duc doua scizuri, dreapta si stanga ce impart ficatul in trei sectoare, drept, mijlociu si stang, din care sangele este drenat de fiecare vena hepatica in parte. Scizura dreapta separa segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una laterala, in timp ce scizura stanga se suprapune cu scizura portala stanga.

Cai biliare - Vezica biliara

Caile biliare reprezinta sistemul de canale prin care bila ajunge de la nivelul hepatocitelor, unde este elaborata, in duoden. O parte se gasesc in interiorul ficatului si sunt denumite cai biliare intrahepatice, descrise la structura ficatului. Restul formeaza caile biliare extrahepatice, care vor constitui subiectul acestui articol. Anatomia cailor biliare extrahepatice Caile biliare extrahepatice se gasesc in etajul supramezocolic al cavitatii abdominale, sub ficat si raspund jumatatii drepte a regiunii epigastrice. Proiectia la suprafata corpului a zonei corespunzatoare cailor biliare este delimitata superior de un plan ce strabate extremitatile anterioare ale coastelor 9 si inferior de un plan paralel cu acesta, dus prin discul intervertebral dintre L3 si L4, medial de planul medio-sagital al corpului, iar lateral de planul sagital tangent la marginea laterala a muschiului drept abdominal. Ductul hepatic comun si ductul coledoc reprezinta calea biliara principala, iar vezica biliara si ductul cistic formeaza aparatul diverticular.

Ductul hepatic comun rezulta din unirea in unghi obtuz cu deschiderea superioara a canalelor in care se varsa ductele bilifere, si
anume ductul hepatic drept, care la iesirea din ficat se pozitioneaza anterior de ramurile drepte ale venei porte si ale arterei hepatice, si ductul hepatic stang, care trece posterior de vasele precendent mentionate. Ductul hepatic stang incruciseaza fata anterioara a bifurcatiei venei porte si este mai lung, determinand ca cele doua radacini ale ductului hepatic comun sa conflueze intr-un plan anterior de hilul ficatului. La un sfert din persoane se constata ca raporturile ductului hepatic comun cu vasele din vecinatate, mai ales cu artera heptica, sunt modificate, iar in unele cazuri pot exista ducte biliare accesorii care se deschid direct in canalele extrahepatice, aceste detalii prezentand importanta chirurgicala. Ductul hepatic comun masoara intre 5 mm diametru si intre 4,5-5 cm lungime, care poate varia in functie de locul de formare al confluentului biliar superior si al confluentului biliar inferior. Este cuprins in ligamementul hepatoduodenal, iar traiectul sau urmeaza o directie oblica in jos, catre stanga si posterior. De la origine traverseaza fata anterioara a ramurilor drepte ale arterei hepatice si venei porte dupa care descinde in pediculul hepatic pozitionandu-se in partea dreapta a arterei hepatice proprii si anterior de vena porta. Pe flancul stang al ductului hepatic comun ajunge ductul cistic, care il acompaniaza 10-15 mm pentru ca ulterior din confluenta acestora sa rezulte ductul coledoc. Locul acestei confluente variaza, de cele mai multe ori fiind situata posterior de portiunea superioara a duodenului, insa exista si situatii cand confluenta poate avea loc intr-un plan mai inferior, ductului hepatic descriindu-i-se astfel un segment retroduodenal.

Ductul coledoc se afla in continuarea ductului hepatic comun, iar limita dintre aceste doua segmente este marcata de deschiderea
ductului cistic in calea biliara principala. Lungimea ductului coledoc masoara in general aproximativ 3-3,5 cm, insa aceasta variaza in functie de lungimea canalului hepatic comun, fiind invers proportionala cu aceasta. Calibrul sau de 5 mm se diminueaza treptat catre portiunea terminala. Traiectul sau arcuit prezinta doua concavitati, una spre partea dreapta si alta anterioara. De la origine se insinueaza posterior de bulbul duodenal, descinzand inapoia pancreasului catre portiunea descendenta a duodenului in care se deschide. Astfel, din punct de vedere topografic,

30

ductului coledoc i se descriu trei portiuni, retroduodenala, retropancreatica si intraparietala. In unele situatii mai rare, cand jonctiunea hepato-cistica se face la un nivel mai inalt, poate exista si o portiune supraduodenala. In portiunea retroduodenala, inaintea ductului coledoc coboara artera gastroduodenala, prin intermediul careia se desparte de portiunea superioara a duodenului. Inapoi, vine in raport cu fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin care raspunde orificiului epiploic. In aceasta portiune, ductul coledoc mai prezinta raport cu artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena porta, posterior, si cu artera hepatica, catre flancul stang. In portiunea retropancreatica, canalul coledoc strabate fata posterioara a capului pancreasului, patrunzand frecvent in parenchimul glandei, impreuna cu care se proiecteaza pe peretele abdominal in zona denumita pancratico-coledociana, delimitata de linia verticala ce ascensioneaza de la nivelul ombilicului, si bisectoarea unghiului drept format de linia verticala cu cea orizontala, care trece prin ombilic catre partea dreapta. Mai exact, in aceasta proiectie, zona pancreatico-duodenala nu depaseste in sus 5 cm, iar in jos nu atinge ombilicul. In traiectul sau retropancreatic, ductul coledoc se angajeaza prin patrulaterul lui Quenu, format de primele trei portiuni ale duodenului cu vena mezenterica superioara si vena porta. Inapoi este acoperit de fascia retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi cu vena cava inferioara si vena renala dreapta. De asemenea, in aceasta portiune prezinta raport si cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, fapt ce explica hemoragiile survenite uneori in urma izolarii coledocului. Portiunea intraparietala a coledocului perforeaza, alaturi de ductul pancreatic mare, peretele medial al duodenului descendent, in mod normal, la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioara a acestuia. In peretele duodenului, cele doua ducte fuzineaza formand ampula hepatopancreatica, cunoscuta sub denumirea de ampula lui Vater, care se deschide la randul ei printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari.

Ductul cistic stabileste legatura dintre vezica biliara si calea biliara principala. Are un traiect oblic, catre inferior, la stanga si este
flexuros, prezentand dilatatii ce alterneaza cu portiuni mai inguste, care favorizeaza stationarea calculilor ajunsi la acest nivel din vezica biliara. Ductul cistic masoara in medie 4 cm lungime si are un diametru de 4 mm, este cuprins in grosimea omentului mic, inaintea si la dreapta venei pilorice. Posterior prezinta raport cu vena porta, iar deasupra si medial trece artera cistica, raport de mare importanta in colecistectomie. Intre ductul cistic, situat in stanga, si ductul hepatic comun, la dreapta, se formeaza triunghiul cistico-hepatic al lui Budde, ce cuprinde in interiorul sau o serie de formatiuni anatomice de care trebuie tinut cont in colecistectomie. Inainte de a jonctiona cu canalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect paralel cu acesta, dupa care se deschide pe flancul lui drept.

Vezica biliara sau colecistul este o anexa a cailor de excretie biliare, cu rol de rezervor, in care se acumuleaza bila in perioada
interprandiala. Are forma ovoidala si este plasata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului, avand o directie aproximativ sagitala, putin oblica, antero-posterior si de la dreapta la stanga. Lungimea vezicii biliare masoara in medie 8-10 cm, iar capacitatea sa este de 40-60 cmc. Extremitatea anterioara este data de fundul vezicii biliare, rotunjit si orientat catre marginea inferioara a ficatului, nivel la care raspunde incizurii cistice. In stare de plenitudine moderata, acesta depaseste cu pana la 2 cm marginea ficatului, proiectandu-se pe peretele anterior al abdomenului, in locul unde linia ombilico-axilara dreapta intersecteaza arcul costal. Din cauza pozitiei sale declive, fundul vezicii biliare reprezinta in mod frecvent sediul dezvoltarii calculilor biliari. Corpul vezicii biliare continua fundul, pe o directie ascendenta catre hil, adera la fata viscerala a ficatului si se ingusteaza treptat spre ultima sa portiune care poarta numele de infudibul. Superior raspunde fosei vezicii biliare, aderand prin intermediul unui strat de tesut conjunctiv lax, strabatut de vene porte accesorii. Inferior, corpul vezicii biliare vine in raport cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al duodenului descendent. La acest nivel, vezica este acoperita de peritoneu, care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului si este legata de colonul transvers printr-o prelungire a omentului mic, denumita ligamentul cistico-colic, ce deserveste in reperarea orificiului epiploic, situat posterior de acesta. In unele cazuri, vezica biliara este acoperita in intregime de peritoneu, care formeaza o plica, denumita mezocist, prin intermediul caruia este legata de fata viscerala a ficatului. Colul vezicii biliare reprezinta extremitatea profunda a acesteia, situata in stanga corpului. Este o dilatatie conica ce se continua cu canalul cistic, descriind un traiect sinuos, cu doua inflexiuni. Initial traiectul sau face cu corpul un unghi ascutit, orientandu-se catre antero-superior si la stanga, iar ulterior se incurbeaza brusc, catre posterior, continuandu-se fara o limita precisa cu segmentul urmator. Pe suprafata exterioara se disting o serie de umflaturi, dintre care cea mai mare corespunde bazinetului, situat pe partea dreapta a colului, unde este separat de corp printr-un sant bine marcat. In partea opusa, se evidentiaza o depresiune unghiulara in care se plaseaza

31

nodulul limfatic al lui Mascagni. De ficat colul este ancorat printr-o prelungire a omentului mic, intre foitele caruia se insinueaza artera cistica, acest raport avand o deosebita importanta chirurgicala. Superior si la stanga trece ramura dreapta a venei porte, iar inferior se invecineaza cu bulbul duodenal sau cu flexura duodenala superioara. Structura cailor biliare extrahepatice Peretele ductelor biliare este constituit dintr-o tunica mucoasa, la interior, si o tunica fibromusculara, la exterior. Pe langa epiteliul de tip intestinal si corion, mucoasa prezinta si glande mucoase, ce cresc numeric spre ampula hepatopancreatica. Acestea sunt responsabile cu secretia mucusului ce protejeaza tunica agresiunile substantelor din compozitia bilei. In portiunile initiale, tunica externa este fibroasa, devenind musculofibroasa pe masura ce ductul coledoc se apropie de duoden. In portiunea terminala fibrele musculare circulare se dezvolta sub forma unui aparat sfincterian complex, din alcatuirea caruia fac parte sfincterul ductului coledoc si sfincterul ampulei hepatopancreatice, cunoscut ca sfincterul lui Oddi. De la nivelul bazinetului pana la deschiderea canalului cistic in coledoc se distinge o serie formatiuni musculare care insa nu sunt bine diferentiate incat sa poata fi individualizate morfologic intr-un sfincter. Cu toate acestea, se considera ca formatiunile musculare de la nivelul colului vezicii biliare construiesc sfincterul lui Lutkens in baza plicii spirale, iar in mod asemanator, formatiunile musculare spiralate de pe canalul hepatic comun au fost etichetate drept sfincterul lui Mirizzi. Peretele vezicii biliare este format la exterior din tunica seroasa, reprezentata de peritoneul care tapeteaza vezica pe o intindere variabila. Urmeaza tunica subseroasa, bine reprezentata de un epiteliu de tip conjunctiv lax, iar sub aceasta se remarca tunica fibromusculara, formata predominant din tesut colagen si fibre elastice, ce cuprind fibre musculare netede in cantitate variabila, dispuse oblic, longitudinal si circular. Pe interior, vezica biliara este captusita de tunica mucoasa, din alcatuirea careia fac parte epiteliul simplu, inalt si corionul mucoasei. Epiteliul este constituit din celule absorbante, cu platou striat, si in numar mai redus, celule caliciforme. La nivelul colului, sunt identificate glande Luschka, al caror produs de secretie se amesteca cu bila. Corionul mucoasei cu tesut conjuctiv lax si reticulat prezinta infiltratii limfocitare si uneori foliculi limfoizi. La interior, cand vezica este goala, mucoasa se ridica sub forma plicelor tunicii mucoase, ce delimiteaza mici depresiuni, conferindu-i acesteia la interior un aspect de fagure. Aceste plice au caracter temporar, deoarece dispar pe masura ce vezica se umple, distingandu-se doar crestele anastomozate, care sunt permanente. La nivelul colului se identifica o depresiune ce corespunde bazinetului, delimitat spre corp de o valvula incompleta. Inferior de bazinet, mucoasa se organizeaza sub forma unor cute, care constituie in totalitate plica spirala, denumita si valvula lui Heister. Aceasta se extinde si in portiunea incipienta a ductului cistic. Vasele si nervii cailor biliare extrahepatice Principala sursa de vascularizatie arteriala a vezicii biliare este artera cistica, care isi are originea in ramura dreapta a arterei hepatice proprii, de unde initial parcurge un traiect cu directie anterioara, dupa care trece superior de canalul cistic, pentru a se pozitiona ulterior pe flancul stang al acestuia. La nivelul colului vezicii biliare, se bifurca intr-un ram anterior, care se distribuie peretelui vezical ce corespunde fetei peritoneale, si un ram posterior, care ajunge pe peretele in raport cu ficatul. La peretele superior al vezicii vin si artere perforante de la ficat, acestea determinand hemoragiile din fosa vezicii biliare dupa ligaturarea arterei cistice in procedurile de colecistectomie. Venele de pe fata aderenta a vezicii biliare dreneaza in ramurile intrahepatice ale venei porte, iar cele din peretele captusit de peritoneu se aduna in vena cistica, care se varsa la randul ei in vena porta. Vascularizatia arteriala a caii biliare principale este asigurata de ramuri ce provin din artera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala si artera retroduodenala. Din artera cistica se desprind ramuri pentru ductul hepatic comun si portiunea incipienta a ductului coledoc, iar din artera retroduodenala, ramuri pentru segmentele retroduodenal si retropancreatic ale coledocului. Astfel, intre cele doua artere, cistica si retroduodenala, ia nastere o anastomoza longitudinala pozitionata pe flancul drept al coledocului, denumita arcada marginala. La nivelul ampulei hepatopancreatice, artera supraduodenala sau, uneori, artera retroduodenala se anastomozeaza cu ramura posterioara a arterei pancreatico-duodenala inferioara. Din aceste surse arteriale, ascensioneaza ramuri care se anastomozeaza la randul lor intre ele constituind un plex arterial pericoledocian, din care se vor desprinde ramuri responsabile cu microirigatia peretilor ductelor biliare principale. Venele caii biliare principale se organizeaza, de asemenea, sub forma unui plex pericoledocian, tributar venei porte sau afluentilor sai. Limfaticele cailor biliare extrahepatice se colecteaza in limfonodulii hepatici, de unde ajung in ganglionii celiaci. Inervatia cailor biliare extrahepatice, simpatica si parasimpatica, este asigurata de fibre provenite din plexul hepatic. Din punct de

32

vedere topografic, plexul hepatic este subdivizat intr-un plex anterior, ce insoteste artera hepatica, si un plex posterior, ce abordeaza vena porta in lungul flancului sau drept. Fibre din ganglionul celiac stang, la care se adauga fibre din nervul vag drept, predomina in plexul hepatic anterior, din care se desprind filete nervoase pentru canalul cistic si vezica biliara. Din plexul hepatic posterior, constituit din fibre cu originea in ganglionul drept si nervul vag stang, ajung ramuri nervoase la ductul hepatic comun si coledoc. Intre cele doua plexuri se stabilesc legaturi la nivelul confluentei biliare inferioare. Fibrele parasimpatice, de provenienta vagala, determina contractia musculaturii vezicii biliare si relaxarea sfincterului Oddi, spre deosebire de fibrele simpatice care au actiune inversa.

SISTEMUL RESPIRATOR
Laringele
Laringele este un organ complex ce funcioneaz ca un sfincter la nivelul jonciunii dintre tractul digestiv i tractul respirator i particip la protecia cilor respiratorii, respiraie i fonaie. Funciile laringelui se clasific n funcie de prioritate astfel: - prima este reprezentat de protecia cilor respiratorii inferioare; - a doua este reprezentat de respiraie; - a treia este reprezentat de funcia de fonaie. Pentru realizarea acestor funcii, structurile interne i externe ale laringelui interacioneaz ntr -un mod complex.

33

Anatomia laringelui Laringele este alctuit din mai multe cartilagii. Cartilajul tiroid Este un cartilaj cu form de carte deschis posterior, aceast form avnd rolul de a proteja structurile anatomice interne a le laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui i este alctuit din 2 lame de form patrulater ce se unesc anterior. La brbai, cele 2 lame fuzioneaz aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent i purtnd denumirea de mrul lui Adam. La femei aceast proeminen lipsete, fuziunea avnd loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea ctre posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele dou lame nu fuzioneaz complet, pe linia median identificndu -se incizura tiroidian. Pe faa posterioar, fiecare lam are un corn superior i unul inferior. Cornul inferior se articuleaz cu faeta corespunztoare de la nivelul cartilajului cricoid, participnd la formarea articulaiei crico -tiroidiene. Aceasta este o articulaie de tip sinovial ce permite rotaia cartilajului cricoid. Aceast rotaie variaz n funcie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este uni t de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conine uneori nite cartilagii accesorii ce poart denumirea de cartilajele triticee. Cele dou ligamente tirohioidiene laterale, mpreun cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensri ale membrane i tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o p rotuberan ce poart denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringian superioar, nervul laringeu superior i limfaticile aso ciate. La acest nivel se realizeaz anestezia transcutanat a laringelului superior. Foarte important este relaia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioar a corzilor vocale se gsete la jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este mbrcat de o ptur groas de pericondru cu excepia suprafeei interne corespunztoare comisurii anterioare. La acest nivel se gsesc 5 ligamente, din partea superioar n partea inferioar fiind reprezentate de: - ligamentul median tiro-epiglotic; - ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false; - ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevrate . Cartilajul cricoid Este un cartilaj cu form de inel cu pecete, pecetea fiind localizat posterior. Este singura structur a laringelui ce nconjoar complet calea respiratorie i are un rol major n realizarea funciei laringelui. Marginea sa inferioar este aproape orizontal i este ataat de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feei posterioare a cricoidului se inser muchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separai de o linie median i ndeplinesc funcia de abducie a corzilor vocale. La nivel ul liniei mediane, sunt ataate i dou fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La ni velul marginii superioare a pecetei cricoidului se gsesc cartilajele pereche aritenoide. ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului cricoid se gsete membrana cricotiroidian. Aceast structur va fi incizat n cazul realizrii unei cricotirotomii n urgen. Cartilajele aritenoide Sunt cartilaje pereche ce se articuleaz cu poriunea posterosuperioar a cartilajului cricoid. Micrile acestor cartilagii i a corzilor vocale ataate lor permit realizarea diverselor funcii ale laringelui. Fiecare aritenoid are form de piramid cu o baz, un vrf i trei fee. Baza aritenoidului realizeaz faeta articular, dar i apofizele musculare i vocale. Articulaia cricoaritenoidian este o articulaie sinovial cu micri complexe. Feele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar i muchiul tiroaritenoid i muchiul vocal. Faa posterioar primete inserii musculare, iar n poriunea medial se observ ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se gsesc cartilajele corniculate. Cartilajele corniculate Sunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poart denumirea de cartilajele lui Santorini. Epiglota Este un cartilagiu sub form de frunz cu peiol ce funcioneaz ca o supap mpotriva intrrii alimentelor nghiite, la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul deglutiiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru mpinge epiglota n baza li mbii, determinnd acoperirea orificiului superior al laringelui. n partea superioar epiglota este ataat de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. n partea inferioar sau la nivelul peiolului se ataeaz la nivelul suprafeei interne a cartilajului tiroid, puin deasupra comisuri i anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezint glande ce secret mucus. Epiglota poate fi mprit ntr-o poriunea suprahioidian i una infrahioidian. Poriunea suprahioidian este liber, att pentru faa laringian, ct i pentru faa lingual. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeei laringiene a epiglotei la ni velul bazei limbii rezult trei falduri: - faldurile laterale glosoepiglotice;

34

- faldul median glosoepiglotic. Cele dou depresiuni formate de aceste falduri poart denumirea de valecule. Poriunea infrahioidian este liber numai la nivelul feei laringiene. Aceast fa conine o mic protuberan ce poart denumirea de tubercul. ntre faa anterioar, membrana tirohioidian i cartilajul tiroid exist o burs grsoas la nivelul spaiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abce se preepiglotice. n prile laterale se gsete membrana ptrat ce se extinde pn la nivelul cartilajelor aritenoide i corniculate formnd faldurile ariepiglotice. esutul elastic al laringelui Este reprezentat de dou poriuni: - membrana ptrat a laringelui, supraglotic - conul elastic i ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic i infraglotic. Membrana ptrat este ataat n poriunea superioar la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar n poriunea inferioar, la nivelul catilajelor aritenoide i corniculate. Aceast structur i mucoasa supraiacent alctuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formeaz o poriune din peretele medial al fiecrui sinus piriform. Marginea inferioar a membranei ptrate alctuiete ligamentele vest ibulare. Conul elastic este o structur elastic mai groas ce se ataeaz n poriunea inferioar la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. n poriunea superioar se ataeaz la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid i la nivelul apofizelor vocale a a ritenoidelor. n poriunea superioar conul elastic se ngroa i formeaz ligamentele vocale. n poriunea anterioar, conul formeaz membrana cricotiroidian, iar la nivelul liniei mediane acesta se ngroa i formeaz ligamentul cricotiroid. Extensia superioar a conului formeaz membrana tiroglotic. Deoarece, de obicei este incomplet, aceast membran formeaz o barier incompetent n ceea ce privete limitarea extinderii n poriunea inferioar a neoplasmelor transglotice. Musculatura laringelui Musculatura extrinsec Musculatura extrinsec a laringelui este reprezentat de acei muchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborrea sau stabilizarea acestuia. Muchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt: - muchiul tirohioidian; - muchiul stilohioidian; - muchiul digastric; - muchiul geniohioidian; - muchiul milohioidian; - muchiul stilofaringian. Aceti muchi au un rol important n ridicarea i deplasarea spre anterior a laringelui n timpul deglutiiei. Principalii muchi ce realizeaz coborrea laringelui sunt: - muchiul omohioidian; - muchiul sternotiroidian; - muchiul sternohioidian. Aceti muchi coboar laringele n timpul inspirului. Ali muchi laringieni extrinseci sunt reprezentai de: - constrictorii superior, mijlociu i inferior; - muchiul cricofaringian. Funcionarea corespunztoare a acestor muchi este important pentru realizarea reflexului de deglutiie.

Musculatura intrinsec Muchii intrinseci ai laringelui sunt acei muchi ce sunt localizai la nivelul endolaringelui, ei modificnd diametrul orificiului glotic i dimensiunile corzilor vocale. Ei sunt reprezentai de mai muli adductori i doar de un singur abductor. Cu excepia muchiului interaritenoid, musculatura intrinsec este pereche, aceti muchi avnd o funcie sincron. Muchiul cricotiroid este localizat la nivelul feei externe a cartilajului laringian. De obicei prezint dou buri: poriunea recta i poriunea oblic. Poriunea recta se ataeaz de la nivelul poriunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid pn la marginea inferioar a cartilajului tiroid, avnd o direcie vertical. A doua burt sau partea oblic, de asemenea se ataeaz de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian i are o direcie oblic pn la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Cnd muchii cricotiroidieni, att cel drept ct i cel stng se contract, determin rotaia cricoidului i articulaiei cricotiroidiene. Aceast aciune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, n timp ce pecetea cricoidului se

35

deplaseaz n jos. Aceast deplasare inferioar crete distana dintre procesele vocale i comisura anterioar. Rezultatul ac estei complexe aciuni este coborrea, ntinderea i subierea corzii vocale, n timp ce le aduce spre linia median. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecven mai nalt. Muchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul abductor al corzilor vocale i i are originea ntr-o depresiune de la nivelul feei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcie oblic, superioar i lateral, inserndu -se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alctuit din dou buri, una orizontal i una vertical. Contracia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior i inferior, n timp ce lateral are loc rotaia i ridicarea apofizelor vocale. Aceast aciune determin abducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Funcia complex a acestui muchi determin: - burta vertical i cea oblic determin n mod normal abducia corzilor vocale n timpul respiraiei, n timp ce - burta orizontal determin ajustarea poziiei apofizelor vocale n timpul fonaiei. Muchiul cricoaritenoidian lateral Este principalul antagonist al muchiului cricoaritenoid posterior. i are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inser n poriunea anterioar a apofizelor musculare. Contracia acestui muchi aduce apofizele musculare an tero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determin adducia i coborrea acestora. Rezultatul aciunii este adducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Muchiul interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muchi intrinsec fr pereche, alctuit din dou tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul feei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracia acestui muchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracia acestor fibre determin ngustarea orificiului superior al laringelui. Muchiul tiroaritenoidian Se mparte ntr-un muchi tiroaritenoidian intern i unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat dect cel extern. Muchiul tiroaritenoidian extern i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul feei laterale a cartilajului aritenoid. Contracia sa determin apropierea apofizelor vocale i a comisurii anterioare, aceasta determinnd adducia corzilor vocale. De asemenea, determin i adducia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite i cteva fibre musculare la nivelul membranei ptrate. Muchiul tiroaritenoidian intern sau muchiul vocal i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul apofizei vocale, trimind cteva fibre la nivelul conului elastic. Contracia sa determin adducia, scurtarea, ngroarea i coborrea corzi lor vocale. Structura intern a laringelui Este alctuit din 3 compartimente separate prin intermediul a dou falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de: - vestibul; - ventricul; - cavitatea infraglotic. Vestibulul este poriunea laringelui de la nivelul vrfului epiglotic pn la nivelul corzilor vo cale false. Vestibulul este delimitat anterior de ctre epiglot, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide i corniculate, mpreun cu muchiul interarten oidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conine numeroase glande seromucinoase. Secreia acestor glande determin protecie mecanic i imun a corzilor vocale. Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaiul dintre corzile vocale false i corzile vocale adevrate. n poriunea anterioar a captului ventriculului se gsete diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataii anormale ale sacului determin apariia de laringocele. Cavitatea infraglotic Se ntinde de la nivelul glotei pn la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic i de pereii cartilajului cricoid. Sinusurile piriforme Dei fac parte din hipofaringe, acestea sunt alctuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidian i faa

36

intern a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orifici ului sfincterului esofagian superior. Mucoasa laringelui Laringele este cptuit de o tunic mucoas ce se continua n jos cu mucoasa traheei, iar n sus cu mucoasa faringelui. Aceast tunic prezint o culoare rozie, dar n anumite poriuni, precum marginea medial a corzilor vocale, este albicioas. Structura sa este reprezentat de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, i epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri: - epiteliu columnar pseudostratificat ciliar; - epiteliu scuamos. n mare parte suprafaa laringelui este cptuit de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, ns, poriunea superioar a epiglotei, poriunea superioar a faldurilor ariepiglotice i marginea liber a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica mucoas prezint i numeroase glande ce sunt organizate n trei zone i anume: pe faa posterioar a epiglotei; n plicile ariepiglotice; n corzile vocale. La nivelul corionului se gasete esut limfoid organizat n foliculi limfatici, mai numeroi la nivelul epiglotei i ventriculilor. Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinnd apariia edemului glotic cu instalarea dispneei i chiar a asfixiei. Spaiul preepiglotic Este localizat anterior de epiglot, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic i mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidian, de suprafaa intern a lamelor tiro idului. Lateral, spaiul preepiglotic se deschide la nivelul spaiilor paraglotice. Spaiul paraglotic Se gsete deasupra i dedesubt de corzile vocale false i adevrate i joac un rol important n extensia neoplasmului n direcie transglotic i extralaringian (constituie un punct slab n extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana ptrat, ventricul i conul elastic, lateral este delimitat de pericondrul lamei tiroidului i membrana cricotiroidian, anterosuperior comunic cu spaiul preepiglotic, iar posterior este delimitat de mucoasa sinusurilor piriforme. Corzile vocale Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocal a cartilajelor aritenoide i comisura anterioar. Spaiul dintre ele con stituie glota. Aceasta poate fi mprit printr-o linie orizontal dus pe la nivelul vrfurilor apofizelor vocale. Aceast linie imaginar mparte glota ntr-o poriune intermembranoas i o poriune intercartilaginoas. Poriunea intermembranoas prezint 3 straturi, din exterior s pre interior acestea fiind: - epiteliu; - lamina propria; - muchiul vocal. La nivelul capetelor anterior i posterior a corzilor vocale exist o macula flava anterioar respectiv posterioar. Vascularizaia Arterele provin din artera laringee superioar i inferioar. Venele laringelui : vena laringiana superioara dreneaza sangele din tot laringele si se varsa in vena jugulara interna. Cateva ramuri mici dreneaza sangele din regiunea cartilajului cricoids si se varsa in plexul tiroidian impar Limfaticele au un rol important n nelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se mpart ntr -un grup superficial intramucos i unul profund submucos. Cel profund se mparte la rndul su ntr -o jumtate dreapt i una stng ce nu comunic ntre ele. Acestea la rndul lor pot fi mprite ntr-o poriune supraglotic, glotic i sublglotic. Drenajul structurilor supraglotice urmrete traiectul vaselor laringee superioare i tiroidiene superioare, astfel limfaticele dreneaz de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglio nilor jugulari profunzi din jurul bifurcaiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit fa de alte structuri supragloti ce. Corzile vocale adevrate nu prezint limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Poriunea subglotic a laringelui prezint dou sisteme limfatice de drenaj, unul urmrete vasele tiroidiene inferioare i se termin la nivelul poriunii lanului ganglionar

37

jugular profund, dar i la nivelul lanurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale i esotraheale. Cellalt sistem dreneaz la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar i la nivelul ganglionilor prelaringieni. Inervaia laringelui Este servit de 2 ramuri ale nervului vag i anume: - nervul laringeu superior ce deservete att inervaia senzitiv i motorie pentru muchiul cricotiroidian; - nervul laringeu inferior ce deservete numai inervaia motorie, acionnd muchii intrinseci ai laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezint anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior i un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior. Rapoarte cu structurile nvecinate Loja laringotraheal prezint 2 lamine: una anterioar i una posterioar. Prin intermediul laminei anterioare, intr n raport cu: - superior sau supraglandular: cu fascia pretraheal i linia alb infrahioidian; - mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroas tiroparatiroidian; - inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale. Lamina posterioar separ loja laringotraheal de faa anterioar a esofagului. Ea se continu superior cu lamina propria a m ucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene i interbronhoesofag iene. Loja laringotraheal, n poriunea lateral ader la fascia carotidian, de la vertebra C3 pn la vertebra C6, formnd unghi urile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-nscut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziia sa definitiv fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizeaz odat cu masticaia, deglutiia, respiraia, vorbirea, cntatul, micrile coloanei vertebrale. n timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboar, iar n timpul extensiei acesteia, laringele se ridic. n timpul masticaiei, atunci cnd mandibular se ridic, acesta coboar i cnd mandibular coboar, laringele se ridic. De asemenea, n timpul inspirului, laringele coboar, iar n timpul expirului acesta se ridic.

38

Arborele traheo-bronsic
Arborele traheobronsic este reprezentat de trahee si bronhii. Traheea este un organ tubular aflat in continuarea laringelui de la nivelul vertebrei C6 pana la T4, unde se imparte in cele doua bronhii principale. Anatomie/ structura Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm si calibrul de 1,6-2 cm. Traheei i se descrie un segment cervical si unul toracal. Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Acestea cartilaje sunt unite intre ele prin intermediul unor ligamente fibroelastice si fibre musculare netede. Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase. Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen. Traheea se divide in doua bronhii principale care intra in plamani la nivelul hilului pulmonar. Impreuna cu arterele, venele si vasele limfatice corespunzatoare fiecarui plaman, bronhiile formeaza radacina pulmonara. Intrapulmonar, bronhiile se ramifica in trei bronhii (in plamanul drept) respectiv doua bronhii (plamanul stang). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor pulmonari si se numesc bronhii lobare. La randul lor, acestea se tot ramifica, ramurile terminale numindu-se bronhiole. Acestea corespund lobulilor pulmonari si se ramifica intralobular, formand un numar de 507 bronhiole terminale. Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect piramidal, avand varful orientat catre hilul pulmonar. Fiecare lobul are la periferie un sept alcatuit din tesut conjunctiv, care insa la adult nu este complet, neexistand astfel o perfecta delimitare a lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile principale sunt foarte asemanatoare cu traheea, insa pe masura ce bronhiile se ramifica, structura se simplifica. Aceasta trecere este insa progresiva, lenta. Fiecarei bronhii principale i se descrie un numar de 9-12 diviziuni dihotomice. Pe parcursul ramficarii, diametrul bronsic se reduce treptat, ajungand pana la o valoare de 5 mm. Cartilajele bronsice sunt mai neregulate decat cele traheale si inconjoara complet lumenul bronsic (la nivelul bronhiilor cu lumen mare). Odata cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele cartilaginoase sunt inlocuite cu placi cartilaginoase izolate sau insule de cartilaj hialin. Lamina propria contine o multitudine de fibre elastice si glande mucoase si seroase. De asemenea se remarca prezenta limfocitelor atat la nivelul laminei propria cat si printre celulele epiteliale. Bronhiolele sunt cai aeriene intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezinta nici cartilaje nici glande in structura mucoasei. Contin insa celule caliciforme iar bronhiolele terminale contin celule Clara care secreta proteine care protejeaza epiteliul bronsic impotriva actiunii agentilor oxidanti si a inflamatiei. Bronhiolele respiratorii sunt rezultatul divizarii bronhiolelor terminale. Mucoasa acestora se aseamana perfect cu cea a bronhiolelor terminale, singura diferenta fiind ca peretele bronhiolelor respiratorii este intrerupt de alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Epiteliul acestora contine celule Clara dar si alveolocite de tip I in jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca urmare a cresterii numarului de alveole in portiunea distala a bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt invelite de celule pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea orificiilor alveolare se descrie prezenta unei retele de fibre musculare netede. Ductele alveolare au orificii prin intermediul carora comunica cu sacii alveolari. Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Segmentul cervical al traheei vine in raport: - anterior cu istmul glandei tiroide, muschii infrahioidieni si tegumentul - posterior cu esofagul - lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si nervul vag Segmentul toracal este situat in mediastinul superior: - anterior are raport cu arcul aortei si ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul - posterior are raport cu esofagul - lateral are raport cu plamanii. Vascularizatie Arterele sunt reprezentate de ramuri traheale din artera tiroidiana inferioara , pentru portiunea cervicala, si de arterele bronhice, pentru portiunea toracica.

39

Venele. In portiunea cervicala, venele se varsa in plexul tiroidian impar, si de aici in venele brahiocefalice. In portiunea toracica ele se varsa in venele intercostale, iar de aici, in sistemul venos azigos. Nervii sunt: a) parasimpatici musculari si secretor, cu origine in nervul laringeu recurrent (din vag) b) simpatico vasomotori, cu origine in ganglionii (simpatico) cervical si toracici.

Plamanii
in numar de doi, sunt organe esentiale pentru respiratie, plasati fiecare pe cate o parte a toracelui si separati prin inima si alte organe ale mediastinului. Textura plamanilor este usoara, poroasa, spongioasa; plamanul pluteste in apa; cand este manipulat la degete se simt crepitatii, datorita prezentei aerului in alveole. De asemeni, este foarte elastic; de aici apare starea de retractie a acestor organe atunci cand sunt indepartate din cavitatea toracica inchisa. Suprafata sa este neteda, stralucitoare impartita in numeroase zone poliedrice, care indica lobulii organului: fiecare dintre aceste arii sunt strabatute de numeroase striuri fine. La nastere plamanii au o culoare alb-roz; la adult culoarea lor este mai inchisa, cu numeroase pete gri; pe masura ce persoana inainteaza in varsta, aceste pete devin negre. Coloratia inchisa se datoreaza unor granule de carbon care se depoziteaza in tesutul alveolar, la suprafata organului. Aceasta cantitate creste odata cu inaintarea in varsta si este mai abundenta la barbati decat la femei. Ca regula, marginea posterioara a plamanilor este mai inchisa la culoare decat marginea anterioara. De obicei, plamanul drept cantareste aproximativ 625 g, iar cel stang 567 g; dar exista mari variatii de greutate, care se datoreaza cantitatii de sange sau lichid seros pe care il contin. Plamanii barbatilor sunt mai grei decat cei ai femeilor, iar proportia comparativ cu greutatea corporala fiind de 1/37 la inceput si ajungand, in cele din urma, la 1/43. Caracteristicile plamanilor Fiecare plaman are o forma conica, iar la examinare prezinta un apex, o baza, trei marginii si doua suprafete. Apexul Are forma rotunjita si se intinde pana la baza gatului, ajungand pana la 2,5 si 4 cm deasupra nivelului capatului sternului si a primei coaste. Artera subclavie formeaza un sant la trecerea sa in fata pleurei, sant care se intinde deasupra si lateral de apex. Baza plamanului Este larga, concava si se afla deasupra suprafetei concave a diafragmului, care separa plamanul drept de lobul drept al ficatului si plamanul stang de lobul stang al ficatului, stomac si splina. Intrucat diafragmul se intinde mai sus pe partea dreapta decat pe partea stanga, concavitatea de la baza plamanului drept este mai profunda decat cea de pe partea stanga. Lateral si in spate, baza plamanului este limitata de o margine subtire si ascutita care se proiecteaza pe o oarecare distanta in sinusul frenico-costal al pleurei, intre coastele inferioare si insertiile costale ale diafragmului. Baza plamanului coboara in inspir si urca in expir. Suprafetele Suprafata costala este neteda, convexa si corespunde formei cavitatii toracice, fiind mai adanca in fata decat in spate. Se afla in contact cu pleura costala si prezinta santuri abia detectabile corespunzatoare coastelor. Suprafata mediastinala se afla in contact cu pleura mediastinala. Prezinta o concavitate adanca - impresiunea cardiaca determinata de inima si pericard; deasupra si in spatele acestei concavitati exista o depresiune triunghiulara numita hil, unde structurile care formeaza radacina plamanilor intra si ies din acesta. Aceste structuri sunt invelite in pleura, care, sub hil si in spatele impresiunii cardiace, formeaza ligamentul pulmonar. La plamanul drept imediat deasupra hilului exista o structura sub forma de arc care contine vena azigos; in timp ce se indreapta catre sus si apoi se arcuieste lateral la mica distanta de apex, se formeaza un sant mai larg pentru vena cava superioara si vena dreapta brahiocefalica. In spate, aproape de apex, exista o structura care contine artera brahiocefalica. In spatele hilului si a insertiei ligamentului pulmonar exista un sant vertical pentru esofag; acest sant devine mai putin evident in portiunea inferioara, datorita inclinatiei partii inferioare a esofagului spre stanga liniei mediane. In fata si in dreapta partii inferioare a santului esofagian, se afla o concavitate adanca, pentru portiunea extrapericardica a partii toracice a venei cave inferioare. La plamanul drept, imediat deasupra hilului, exista o zona curba produsa de arcul aortic, care se intinde in sus spre apex, unde se gaseste un sant pentru artera subclavie. In spatele hilului si a ligamentului pulmonar exista un sant vertical produs de aorta descendenta, si in fata acestuia, aproape de baza plamanilor, partea inferioara a esofagului determina o impresie de umbra. Marginile

40

Marginea inferioara este subtire si ascutita acolo unde separa baza de suprafata costala si se extinde in sinusul frenico-costal; in zona mediala unde se separa baza de suprafata mediastinala marginea este mai groasa si rotunjita. Marginea posterioara este larga si rotunjita si se afla in profunzimea concavitatii pe ambele parti ale coloanei vertebrale. Este mult mai lunga decat marginea anterioara si se proiecteaza mai jos in sinusul costo-frenic. Marginea anterioara este subtire si ascutita si acopera fata anterioara a pericadului. Marginea anterioara a plamanului drept este aproape verticala si se proiecteaza in sinusul costomediastinal; cea a plamanului stang prezinta, mai jos, o scobitura in care este expus pericardul - scobitura cardiaca. Pe partea opusa scobiturii, marginea anterioara a plamanului stang se afla la o mica distanta laterala de linia de reflexie a partii corespunzatoare a pleurei. Santurile si lobii plamanilor Plamanul stang este impartit in doi lobi, unul superior si altul inferior, de o fisura interlobulara, care se intinde de la suprafata costala la cea mediastinala a plamanului, atat desupra cat si sub hil. Asa cum se vede la suprafata, fisura incepe la suprafata mediastinala a plamanului pana in partea superioara si posterioara a hilului si se indreapta posterior si superioar pana la marginea posterioara pe care o intalneste intr-un punct aflat la aproximativ 6 cm sub apex. Se extinde anterior si posterior deasupra suprafetei costale si ajunge la marginea inferioara putin in spatele extremitatii anterioare, iar traseul sau ulterior poate fi urmarit antero-posterior de-a lungul suprafetei mediastinale pana la portiunea inferioara a hilului. Lobul superior se gaseste deasupra si in fata acestei fisuri si include apexul, marginea anterioara si o portiune considerabila a suprafetei costale si cea mai mare parte a suprafetei mediastinale a plamanului. Lobul inferior, cel mai mare dintre cele doua, este situat sub si in spatele fisurii, si cuprinde aproape intreaga baza, o portiune larga a suprafetei costale si cea mai mare parte a marginii posterioare. Plamanul drept este impartit in trei lobi, superior, mijlociu si inferior de catre doua fisuri interlobulare. Una dintre acestea separa lobul inferior de cel mijlociu si superior, si corespunde aproape in totalitate fisurii plamanului stang. Directia sa este, totusi, mai verticala, si intalneste marginea inferioara la aproximativ 7,5 cm in spatele extremitatii anterioare. Cealalta fisura separa lobul superior de cel mijlociu. Isi are originea in fisura anterioara, langa marginea posterioara a plamanului si , avand un traseu orizontal anterior, intretaie marginea anterioara la acelasi nivel cu capatul sternal al cartilajului costal patru; la nivelul suprafetei mediastinale poate fi urmarita posterior, pana la hil. Lobul mijlociu, cel mai mic lob al plamanului drept, are forma de pana si include partea inferiora a marginii anterioare si partea anterioara a bazei plamanului. Plamanul drept, desi este mai scurt cu 2,5 cm decat cel stang, ca o consecinta a ridicarii diafragmului datorita prezentei ficatului, este mai larg, datorita inclinarii spre stanga a inimii; capacitatea sa totala este mai mare si cantareste mai mult decat plamanul stang. Radacina pulmonara Putin deasupra centrului suprafetei mediastinale a fiecarul plaman si mai aproape de marginea posterioara decat de cea anterioara, se gaseste radacina, prin care plamanul este conectat cu inima si traheea. Radacina este formata din bronhia principala, artera pulmonara, venele pulmonare, arterele si venele bronsice, plexurile nervoase pulmonare, vasele limfatice si tesutul conjunctiv, toate acestea fiind incluse intr-o reflectie a pleurei. Radacina plamanului drept se afla in spatele venei cave superioare si o parte a atriului drept si sub vena azigos. Radacina plamanului stang trece pe sub arcul aortic si in fata aortei descendente; nervul frenic, artera si vena pericardo-frenica, si plexul pulmonar anterior se afla in portiunea anterioara, iar nervul vag si plexul pulmonar posterior in spate; inferior fata de acestea se gaseste ligamentul pulmonar. Structurile principale care formeaza radacina pulmonara a fiecarui plaman sunt aranjate intr-o maniera similara anteroposterior pe ambele parti: portiunile superioare ale celor doua vene pulmonare in fata, artera pulmonara la mijloc, iar bronhiile impreuna cu vasele bronsice in spate. De sus in jos, pe ambele parti, aranjarea lor difera astfel: - Pe partea dreapta pozitionarea lor este: bronhia superioara, artera pulmonara, bronhia inferioara, vena pulmonara. - Pe partea stanga pozitionarea lor este: artera pulmonara, bronhia, venele pulmonare. Venele pulmonare situate mai inferior se afla sub bronhii, in portiunea cea mai inferioara a hilului. Diviziunile bronhiilor Asa cum plamanii difera unul de altul in ce priveste numarul lobilor, in acelasi mod difera si prin subdiviziunile bronhiilor. La aproximativ 2,5 cm dupa emergenta din trahee, din bronhia principala dreapta apare o ramura pentru lobul superior. Aceasta ramura

41

urca deasupra nivelului arterei pulmonare si de aceea se numeste bronhie supraarteriala. Toate celelalte diviziuni are bronhiei principale isi au originea sub artera pulmonara si in consecinta poarta numele de bronhii subarteriale. Prima dintre acestea se distribuie lobului mijlociu, iar ramura principala coboara posterior spre lobul inferior, dand nastere mai multor bronhii dorsale mai mici si ventrale mai mari. Ramurile bronsice ventrale si dorsale emerg alternativ si sunt de obicei opt la numar, cate patru de fiecare parte. Ramura care merge spre lobul mijlociu este considerata ca prima dintre bronhiile ventrale. Bronhia principala stanga trece pe sub artera pulmonara inainte de divizarea sa, astfel ca toate ramurile sale sunt subarteriale; pot fi privite ca fiind echivalentul acelei portiuni a bronhiilor drepte care se afla in portiunea distala a ramurii supraarteriale. Prima ramura a bronhiei stangi isi are originea la aproximativ 5 cm de la bifurcatia traheei si se distribuie lobului superior. Ramura principala intra in lobul inferior, unde se divide in ramuri ventrale si dorsale, care sunt similare cu cele din plamanul drept. Bronhia lobului superior a plamanului stang este considerata ca prima din seria ventrala. Structura plamanilor Plamanii sunt formati dintr-o membrana externa seroasa, un tesut areolar subseros si substanta pulmonara sau parenchim. Membrana seroasa este pleura pulmonara; este subtire, transparenta si imbraca organul pana la radacina. Tesutul areolar subseros contine o proportie importanta de fibre elastice; se gaseste pe intreaga suprafata a plamanului, patrunzand si intre lobi. Parenchimul este compus din lobuli secundari, care, desi sunt in legatura stransa intre ei prin tesut areolar interlobular, acestia sunt distincti unul de altul. Lobulii secundari variaza in marime, cei de la suprafata sunt mari, au forma piramidala, cu baza intoarsa spre suprafata; cei din interior sunt mai mici si au forme variate. Fiecare lobul secundar este format din mai multi lobuli primari, care reprezinta unitatile anatomice ale plamanilor. Lobulii primari sunt formati din canalul alveolar, spatiile aeriene conectate cu acestea si vasele de sange, limfaticele si nervii care le deservesc. Bronhiile intrapulmonare se divid si subdivid in intregul organ, cea mai mica subdiviziune fiind bronhiola lobulara. Cea mai mare diviziune (bronhia principala) are peretele structurat din: - un invelis exterior format din tesut fibros, in interiorul caruia se afla placi neregulate de cartilaj hialin, mult mai dezvoltate in zonele unde se ramifica. - la interior fata de invelisul fibros, exista un strat circular de fibre musculare netede, muschii bronsici. - la interior se gaseste membrana mucoasa, formata din epiteliu ciliar columnar asezat pe o membrana bazala. Corionul membranei mucoase contine numeroase fibre elastice asezate longitudinal si o anumita cantitate de tesut limfatic; de asemeni contine si ductele glandelor mucoase si acinii care se gasesc in stratul fibros. Bronhiolele lobulare difera de bronhiile mai mari, prin faptul ca nu au cartilaj si celulele epiteliului ciliat sunt de forma cubica. Bronhiolele lobulare au un diametru de aproximativ 0,2 mm. Fiecare bronhiola lobulara se divide in doua sau mai multe bronhiole respiratorii, iar fiecare dintre acestea se divide in mai multe ducte alveolare, care se conecteaza cu un numar mare de alveole. Fiecare duct alveolar este conectat cu un numar variabil de spatii sferice neregulate, care de asemeni, poseda alveole si poarta numele de atrii. Cu fiecare atriu se conecteaza un numar variabil de saci alveolari (intre 2 si 5), care poarta pe toata circumferinta lor, alveolele sau sacii aerieni. Alveolele sunt acoperite de un strat delicat de epiteliu scuamos simplu, celule care sunt unite intre ele de o substanta numita cement. Intre celulele scuamoase se gasesc din loc in loc celule mai mici, poligonale, cu nucleu. In afara stratului epitelial exista o cantitate mica de tesut conjunctiv care contine numeroase fibre elastice si o retea densa de vase capilare, care formeaza un perete comun cu alveolele adiacente. Plamanul fetal seamana cu o glanda in care alveolele au un lumen mic si sunt acoperite cu epiteliu cubic. Dupa prima respiratie alveolele devin destinse, iar epiteliul capata caracteristicile descrise mai sus. Vasele de sange Vascularizatia pulmonara - nutritiva: asigurata de arterele bronsice - functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua capilara peri-alveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi din plaman prin hil si se duc spre atriul stang. Nervii - plamanii sunt deserviti de plexurile pulmonare anterior si posterior, formate din ramuri ale simpaticului si vagului. Fibrele nervoase din aceste plexuri insotesc bronhiile, furnizand fibre eferente muschiului bronsic si fibre aferente membranei mucoasei bronsice si probabil alveolelor pulmonare. De-a lungul acestor nervi se gasesc microganglioni.

42

Pleurele Pleurele sunt dou membrane seroase care formeaz doi saci nchii, complet separai unul de cellalt. n cursul dezvoltrii embrionare, n fiecare sac pleural, se invagineaz plmnul corespunztor. Astfel iau natere dou foie pleurale: a.pleura parietal care cptuete pereii toracelui; b.pleura visceral (pulmonar) intim aplicat pe suprafaa exterioar a plmnului. ntre cele dou foie se delimiteaz cavitatea pleural. (Virtual n condiii normale ; cavitatea pleural poate deveni real) Pleura visceral : este foarte aderent la suprafaa plmnului, ptrunznd n fisurile acestuia i tapetnd feele adiacente ale lobilor acoper n ntregime plmnul, cu excepia unei mici poriuni la nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foia parietal Pleura parietal prezint - din punct de vedere topografic i clinic - patru poiuni: costal mediastinal diafragmatic cupola pleural Poriunea costal se ntinde de la stern la corpurile vertebrelor, cptuind faa posterioar a sternului i muchiul transvers al toracelui, coastele i muchii intercostali. - Anterior i posterior se continu cu pleura mediastinal. - De-a lungul liniilor de reflexie se formeaz astfel dou funduri de sac sau sinusuri: sunt recesurile costomediastinale anterior i posterior Pleura costal ptrunde n partea inferioar n anul adnc format ntre peretele costal i diafragm, pentru a forma - de-a lungul liniei de reflexie n pleura diafragmatic - recesul costodiafragmatic. La vrful plmnului, foia costal se continu de asemenea cu pleura mediastinal, realiznd cupola pleural. Poriunea mediastinal ader la esutul conjunctiv al mediastinului. Datorit prezenei pediculului pulmonar pe faa medial a plmnului, dispoziia pleurei mediastinale difer deasupra, la nivelul i dedesubtul acestuia. Deasupra pediculului, pleura are o direcie sagital, ntins nentrerupt de la stern pn la coloana vertebral La nivelul pediculului, ea se reflect pe acesta formndu-i un manon, i se continu apoi cu pleura pulmonar. Dedesubtul pediculului, pleura mediastinal se continu de asemenea cu foia visceral, dar ntr-un mod mai aparte: ea se prelungete n jos, att pe faa anterioar ct i de pe faa posterioar a pediculului pulmonar, sub forma unei lame triunghiulare format din dou foie i dispus n plan frontal; ca coboar pn la diafragm i leag pericardul fibros de faa medial a plmnului: este ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular. La nivelul unde pleura mediastinal se continu cu cea diafragmatic, se formeaz recesul frenicomediastinul, situat dorsal, cu direcie sagital, fiind mai adnc n partea stng Poriunea diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei i este aderent de muchi Cupola pleural (domul picurai) acoper vrful plmnului. Ea depete cu 3-4 cm prima coast i cu 2-3 cm clavicula, astfel nct ajunge de fapt n regiunea lateral a gtului. Are un aparat suspensor reprezentat de: ligamentul costopleural, pornit de pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural, inserat pe ultima vertebr cervical i pe primele dou toracice; muchiul scalen minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola plcural se gsete ntr-un fel de cort reprezentat de cei trei muchi scaleni. Recesurile costomediastinale anterioare Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de proiecie pleac de la articulaia sternoclavicular dreapt, coboar oblic spre stnga pn la nivelul celei de-a doua articulaii sternocondrale stngi; descinde apoi vertical pn la nivelul celei de-a patra articulaii sternocondrale stngi, dup care devine oblic spre dreapta pn la a aptea articulaie sternocondral dreapt, de unde se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic drept Recesul costomediastinal anterior stng pornete de la articulaia sterno clavicular stng i descinde vertical pn la articulaia sternocondral a patra; de aici se ndreapt lateral i n jos descriind o curb cu concavitatea medial i atinge al VII -lea cartilaj costal stng la 3 cm de marginea sternului; de la acest nivel se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng.

43

Deasupra coastei a doua, ambele recesuri costomediastinale delimiteaz un spaiu triunghiular cu vrful n jos: este triunghiul interpleural superior sau timic. Dedesubtul articulaiei a patra sternocondrale, cele dou recesuri se ndeprteaz din nou pentru a delimita triunghiul interpleural inferior sau pericardic Recesurile costodiafragmatice - Recesurile costodiafragmatice au o linie de proiecie aproape identic la dreapta i la stnga. Ele continu recesurile costomediastinale anterioare n jos, lateral i napoi: ncrucieaz coasta a VIII-a pe linia medioclavicular, coasta a X-a pe linia axilar mijlocie, a XI-a pe linia scapular i ating coasta a XII-a pe linia paravertebral. Recesurile costomediastinale posterioare Recesurile costomediastinale posterioare (drept i stng). De la nivelul coastei a XII-a, linia de proiecie urc de-a lungul linei paravertebrale pn a vertebra T2 sau T3 Cupola pleural se proiecteaz n continuarea recesului costomediastinal posterior ndreptndu-se n sus i nainte; descrie apoi o curb cu convexitatea superioar n fosa supraclavicular mare (aproximativ la 4 -5 cm deasupra coastei I-a) i se termin n dreptul articulaiei sternoclaviculare.

Vascularizatie Arterele foitei parietale provin din arterele intercostale , toracica interna si frenica superioara. Arterele foitei viscerale vin din arterele bronhice. Sangele venos al celor doua foite pleurale se varsa in venele omonime care insotesc arterele. Nervii foitei parietale vin din nervul frenic si din nervii intercostali, iar ai foitei visceral sunt ramuri vagale si simpatico care deservesc concomitent si plamanii . Nervii sunt senzitivi. De altfel, foita parietala a pleurelor constituie o importanta zona reflexogena.

44

45