LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI : MAC 2014

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan (Baru) Nama Bank & Alamat Jawatan e-Mail Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis /Model Kenderaan : RM : RM : RM :

MOHAMMAD IZNAN BIN AZMI

800325025499
MAYBANK PPPS No. Gaji :

12934998

No. Akaun 156011855375 Bank: Gred / Kategori : DGA41

3,645.15 1,050.00 4,695.15

Volkswagen CDJ6169 1600

No. Pendaftaran : Kuasa (cc) Kelas Tuntutan : :

SK PENDIDIKAN KHAS KUANTAN

Alamat Pejabat / Sekolah

BANDAR INDERA MOHKOTA 2 25200 KUANTAN PAHANG

No. Telefon Sekolah/Pejabat

09-5739495

No. Fax :

09-5739496

Alamat Rumah

NO 12 JALAN IM 15/7 ASTANA VIEW FASA 2 25200 KUANTAN, PAHANG

Alamat Lojing

TIADA

ms 1

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat LAWATAN PENANDA ARAS PEMBIKINAN VIDEO KOPRAT ORGANISASI DI JPN JOHOR 3/17/2014 3/18/2014 3/18/2014 3/19/2014 10:00 AM 07:30AM 05:00PM 12:00AM 04:00PM 08:00AM 05:30PM 06:00PM DARI RUMAH KE HOTEL SERI MALAYSIA JOHOR DARI HOTEL SERI MALAYSIA JOHOR KE JPN JOHOR DARI JPN JOHOR KE HOTEL SERI MALAYSIA DARI HOTEL SERI MALAYSIA JOHOR KE KUANTAN 324 KM 10 KM 10 KM 324 KM Jarak km

JUMLAH

668 km

KENYATAAN TUNTUTAN
ms 2

Tarikh

Waktu Bertolak Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak km

Jumlah dari muka surat 1 Jumlah muka surat ini JUMLAH BESAR

668 0

668 km

ms 2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 Km pertama : 501 Km - 1,000 Km 1,001 Km - 1,700 Km 1,701 km dan seterusnya

500 168 0 0 668

Km x Km x Km x Km x JUMLAH

0.70 sen/km : 0.65 sen/km :

sen/km : sen/km : :

RM RM RM RM RM

350.00 109.20 459.20

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Bas Kereta Api Feri Lain-lain [Resit : [Resit : [Resit : [Resit : [Resit : JUMLAH ] ] ] ] ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

3
Tarikh [

X Elaun Makan Sebanyak RM ] X Elaun Harian RM ]

45.00 22.50 JUMLAH

/ hari / hari

: : :

RM RM RM

135.00 135.00

Tarikh [

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING 2

[Resit : Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak RM ./ hari x BSH sebanyak RM 60.00 ./ hari ] : : : RM RM RM : RM

120.00 120.00

JUMLAH TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit :

]: ]: ]: ]: ]: :

RM RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [Resit : Dobi [Resit : Pos [Resit : Telefon, Teleks Faks [Resit : Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN

RM

714.20

ms 3

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa : (a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) panggilan telefon sebanyak RM RM

714.20 telah

dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : 02.04.2014 (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada ) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : * Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ** Potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM -

714.20

ms 4

RESIT TOL
Nama : Alamat Sekolah :