Lampiran 1: Formulir Seleksi calon residen

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Form Cares 1

FORMULIR PENILAIAN UJIAN SELEKSI CALON PPDS-1 IKA FK UNSRI-RSMH PALEMBANG

Short case ( kasus pendek)

Nama calon residen

: ..

Penilaian
A. Anamnesa B. Pemeriksaan fisik: C. Diagnosa kerja D. Rencana terapi E. Differensial Diagnosa F. Pemeriksaan Anjuran G. Diskusi Nilai rata-rata

Nilai 0-100

Catatan :.........................................................

Palembang,,.. Penilai, ( .)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Form Cares 2

FORMULIR PENILAIAN UJIAN SELEKSI CALON PPDS-1 IKA FK UNSRI-RSMH PALEMBANG

JOURNAL BAHASA INGGRIS

Nama residen Topik / judul

: .. :

Penilaian

Nilai 0-100

A. Comprehension / kemampuan B. Kemampuan menyampaikan materi dalam bahasa Inggris : C. Kemampuan menjawab dalam bahasa Inggris Nilai rata-rata

Catatan :.........................................................

Palembang,.. Penilai, ()

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

Form Cares 3

ILMU KESEHATAN ANAK

FORMULIR PENILAIAN FORMULIR PENILAIAN UJIAN SELEKSI CALON PPDS-1 IKA FK UNSRI-RSMH PALEMBANG

KOMPUTER

Nama calon residen Tanggal

: .. :

Penilaian

Nilai 0-100

A. Pengetikan

B. Pengolahan data

C. Tidak bisa

JUMLAH NILAI

Catatan :.........................................................

Palembang,..

Penilai,

( .)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Form Cares 4

FORMULIR PENILAIAN FORMULIR PENILAIAN UJIAN SELEKSI CALON PPDS-1 IKA FK UNSRI-RSMH PALEMBANG

Wawancara Dengan staf senior

NO 1. 2. 3. 4 5. NAMA CALON NILAI KETERANGAN

Keterangan : Nilai skor : 0-100

Catatan ..................................

Palembang,..

Penilai,

( .)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Form Cares 5

KRITERIA SELEKSI CARES IPDSA FK UNSRI

1 2 3

ADMINISTRASI PSIKOLOGI TES AKADEMIS a IPK b. TOEFL c IKA d TEST SELEKSI 1 2 3 4 5

2,75 >500 C JENIS MCQ JOURNAL KASUS WAWANCARA IPK BOBOT 4 3 4 4 1 NILAI 100 100 100 100 100 80 70 100 80 70 100 90 80 0 SKOR MAX 400 300 400 400 100

>3,5 >3.0-3,5 >2.75-3.0 A B C >599 550-599 500-549 450-459

NILAI IKA

100

TOEFL

200

8 9

KOMPUTER KARYA ILMIAH

1 1 publikasi tak publikasi

100

10

TELADAN

1 JUMLAH 2000

LULUS

1400

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Form Cares 6

REKAPITULASI Calon Peserta PPDS IKA FK UNSRI Periode tanggal :

no nama umur alumni Nilai IKA IPK Toefl STR Status kepeg

Rekapitulasi Tes akademik Calon Peserta PPDS IKA FK UNSRI Periode tanggal :
No Nama Ujian tulis x4 Ujian kasus x4 Wawancara x4 Journal x3 Komp x1 IKA x1 IPK x1 Toefl x2 TOTAL Rangking

Mengetahui , Kepala Bagian IKA FK Unsri RSMH

Ketua Program Studi IKA FK Unsri RSMH

Dr. Rismarini SpA(K)

Dr. Aditiawati SpA(K)

Lampiran : Formulir Evaluasi residen

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

E-01

ILMU KESEHATAN ANAK

EVALUASI LATIHAN KEPROFESIAN PEDIATRI JUNIOR/MODUL Nama peserta program Unit . Waktu EVALUASI 1. Hasil kerja status & diskusi kasus 2. Kemampuan menguasai prosedur klinik dasar 3. Kemampuan melaksanakan kompetensi klinik / miniCEX 4. Pengamatan : a.Disiplin b.Sikap c.Kerapihan pekerjaan d.Kerapihan pribadi e.Inisiatif 5. Evaluasi tertulis : 6. Ujian OSCE NILAI TOTAL : .......................................................................................... : ......................................................................................... : .........................................s/d............................................ KOGNITIF ....................... ....................... PSIKOMOTOR ........................ ........................ AFEKTIF ....................................... .......................................

.......................

........................

.......................................

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................... ....................... ....................... ......................... ......................... ....................................... .......................................

CATATAN KHUSUS SUBLAB :........................................................................................ Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 50-55 < 50 * NBL:70 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 1,00 0,00 2,75 Markah A AB+ B BC+ C CD E BInterpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang Kurang sekali Cukup

Penilai

(____________________________)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-02

EVALUASI LATIHAN KEPROFESIAN PEDIATRI MADYA / MODUL Nama peserta program Unit Waktu Kegiatan A. Psikomotor Tugas bangsal Tugas poliklinik Kemampuan melakukan kompetensi klinik/miniCEX Menginterpretasikan lab & pencitraan Melakukan prosedur spesialistik/ sub-spesialistik (DOPS) Pendidikan mahasiswa Penyuluhan kesehatan Nilai rata-rata B. Kognitif Diskusi kasus Jurnal Referat/Case Report/ Penelitian Evaluasi lisan Evaluasi tertulis Nilai rata-rata C. Afektif Penyelesaian status pasien Kerapihan pekerjaan Hadir tepat waktu Kerjasama Inisiatif Sikap sehari-hari Kerapihan pribadi Tanggung jawab Nilai rata-rata D. Ujian Mini-CEX E. Ujian DOPS F. Ujian OSCE : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .........................................s/d............................................ Nilai Keterangan (diisi kalau mendapat nilai kurang / buruk) ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .................... ....................... ......................... ........................ ....................... .................... ....................... ....................... ....................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .... .................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

......................... ... ... ...

.. .. ..

Keputusan/Nilai : ..........................................................................................................

Penilai,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-03

PENILAIAN KASUS SULIT / BARU / KEMATIAN Nama PPDS Kasus Inisial pasien: : : No reg. : Tanggal (madya/senior) : NILAI 6069 C ... ... ... ... ... ...

ASPEK YANG DINILAI NASKAH 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang / rencana 4. Diagnosis / diagnosis banding 5. Terapi 6. Konsultasi / rencana

< 50 E ... ... ... ... ... ... Nilai rata-rata :

5059 D ... ... ... ... ... ...

7079 B ... ... ... ... ... ...

80100 A ... ... ... ... ... ...

X 40 = ...................... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

DISKUSI 1. Kemampuan / sistematika berfikir 2. Kemampuan penalaran medik 3. Kedalaman penguasaan materi 4. Lingkup peguasaan materi 5. Kemampuan berdiskusi ANALISIS KASUS 1. Kemampuan menentukan PICO berdasarkan problem 2. Kemampuan melakukan telaah kritis terhadap jurnal yang didapat 3. Kemampuan menerapkan evidence pada pasien NILAI AKHIR Catatan : Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 50-55 < 50 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 1,00 0,00 Markah A AB+ B BC+ C CD E

... ... ... ... ...

Nilai rata-rata : X 30 = ......................

.............. ..............

.............. ..............

.............. ..............

.............. .............. ..............

.............. .............. .............. ..............

.............. .............. .............. Nilai rata-rata : X 30 = ......................

Interpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang Kurang sekali

Penilai

(____________________________)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-04

EVALUASI PRESENTASI JURNAL Nama peserta program Tanggal Judul dan sumber : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... NILAI 6069 C ..............

LINGKUP A. Kemampuan mengambil intisari Jurnal TOTAL SKOR A : ............. B PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B: .........

< 50 E ..............

5059 D ..............

7079 B ............

80100 A .............

RATA-RATA NILAI = .................. X 30 = .......................

RATA-RATA NILAI = ................. X 20 = ........................

C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi TOTAL SKOR C: ..........

NILAI = ................ X 20 = ........................

D. Analisis Kritis / EBM TOTAL SKOR D :.. TOTAL NILAI :

NILAI =.. X

30 = ... ......

Catatan : ........................................................................................................................... Penyerahan jurnal ke supervisor penilai minimal 3 hari sebelum presentasi , dilampiri : Telaah kritis/EBM Angka Nilai mutu Markah Interpretasi 80-100 4,00 A Baik sekali 76-79 3,70 ABaik 73-75 3,30 B+ 70-72 3,00 B Cukup 66-69 2,70 B63-65 2,30 C+ Kurang 60-62 2,00 C 56-59 1,70 C50-55 < 50 * NBL:70 1,00 0,00 2,75 D E BKurang sekali Cukup

Penilai

(___________________________ _)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-05

EVALUASI SARI PUSTAKA / TINJAUAN PUSTAKA Nama peserta program Tanggal Judul dan sumber : ................................................. : ................................................. : ................................................. NILAI 6069 C . . . . . .

LINGKUP A. MAKALAH 1. Sistematika 2. Cakupan pendahuluan 3. Cakupan isi 4. Cakupan kesimpulan 5. Kepustakaan 6. Bahasa TOTAL SKOR A : ............... RATA-RATA SKOR A : BOBOT 50 100 B.. PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B : ............... RATA-RATA SKOR B : BOBOT 20 100 C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi TOTAL SKOR C : ............... RATA-RATA SKOR C : BOBOT 30 100 NILAI AKHIR Catatan :

< 50 E . . . . . .

5059 D . . . . . .

7079 B . . . . . .

80100 A . . . . . .

NILAI=...........X 50 = ........................

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

NILAI=...........X 20 = ........................

. .

. .

. .

. .

. .

NILAI=...........X 30 = ........................ .............

Penilai,

.................................................. ....

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK EVALUASI PRESENTASI CASE REPORT Nama peserta program Semester, tanggal Judul : ................................................................................ : ................................................................................ : ................................................................................ NILAI 6069 C .. .. .. .. ..

E-06

LINGKUP A. MAKALAH 1. Cakupan pendahuluan 2. Cakupan laporan kasus 3. Cakupan diskusi 4. Kepustakaan 5. Tata bahasa Inggris TOTAL SKOR A : ................ RATA-RATA SKOR A: .................. B PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B : ................ RATA-RATA SKOR B: .................. C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi 3. Bahasa Inggris TOTAL SKOR C : ............... RATA-RATA SKOR C: ................ D. EVIDENCE BASED PRACTICE 1. Menentukan PICO 2. Analisis kritis jurnal 3. Menerapkan Evidence TOTAL SKOR D : ............... RATA-RATA SKOR D: ................ NILAI AKHIR

< 50 E .. .. .. .. ..

5059 D .. .. .. .. .. 40 =

7079 B .. .. .. .. ..

80100 A .. .. .. .. ..

NILAI = ............. X

20 =

NILAI = ............. X

20 =

NILAI = ............. X

20 =

NILAI = ............. X

............

Catatan : ................................................................................................................. ........

Penilai,

....................................................................

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-07

EVALUASI LAPORAN PENELITIAN / TESIS Nama peserta program Semester, tanggal Judul : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................

LINGKUP

< 50 E

5059 D

NILAI 6069 C

7079 B

80100 A

A. MAKALAH Relevansi judul penelitian dengan : 1. Latar belakang masalah 2. Tujuan 3. Hipotesis 4. Metodologi a. Desain penelitian b. Cara kerja c. Perhitungan/sample size d. Statistik 5. Hasil 6. Diskusi 7. Kesimpulan 8. Saran 9. Abstrak 10. Daftar Pustaka TOTAL SKOR A : ............... RATA-RATA SKOR A : .............. NILAI = .......... X 50 = ...................... B. PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B : ............... RATA-RATA SKOR B: ................ NILAI = .......... X 20 = ...................... C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi TOTAL SKOR C : ............... RATA-RATA SKOR C: ................ NILAI = .......... X 30 = ...................... NILAI AKHIR Catatan : ....................................................................................................... Penilai,

.............

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-08

EVALUASI SARI PUSTAKA TESIS

Nama peserta program Semester, tanggal Judul dan sumber

: .......................................................................................... : .......................................................................................... : ..........................................................................................

LINGKUP A. MAKALAH 1. Sistematika 2. Cakupan pendahuluan / latar belakang 3. Cakupan isi sesuai judul tesis 4. Cakupan kesimpulan 5. Kepustakaan 6. Bahasa TOTAL SKOR A : ............... RATA-RATA SKOR A: . BOBOT 50 100 B. PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B : ............... RATA-RATA SKOR B :. BOBOT 20 100 C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi 3. Kedalaman penguasaan materi TOTAL SKOR C : ............... RATA-RATA SKOR C: BOBOT 30 100 NILAI AKHIR

< 50 E

5059 D

NILAI 6069 C

7079 B

80100 A

NILAI=...........X 50 = ......................

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

NILAI=...........X 20 = ......................

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

NILAI=...........X 30 = ......................

............

Catatan : .........................................................................................................................

Penilai,

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

E-09

EVALUASI USULAN PENELITIAN TESIS Nama peserta program Semester, tanggal Judul dan sumber : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... NILAI 6069 C .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

LINGKUP A. MAKALAH 1. Latar belakang masalah 2. Rumusan masalah 3. Hipotesis 4. Tujuan 5. Metodologi a. Desain penelitian b. Kerangka berpikir / konsep c. Penentuan sample d. Kriteria inklusi dan ekslusi e. Cara kerja f. Definisi operasional variabel 6. Analisa data / statistik 7. Daftar pustaka TOTAL SKOR A : ............... RATA-RATA SKOR A : .............. B. PENYAJIAN 1. Kejelasan slide 2. Isi slide 3. Kejelasan bicara 4. Waktu 5. Sikap TOTAL SKOR B : ............... RATA-RATA SKOR B: ................ C. DISKUSI 1. Relevansi jawaban 2. Kemampuan argumentasi TOTAL SKOR C : ................ RATA-RATA SKOR C: ................ NILAI AKHIR Catatan :

< 50 E .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

5059 D .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

7079 B .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

80100 A .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

NILAI = ................ X 50 = ...................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

NILAI = ................ X 20 = ...................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

NILAI = ................ X 30 = ...................... ............

Penilai,

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA

KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK

Pedoman Penggunaan Direct Observation Of Procedural Skill (DOPS) Untuk Menilai Kompetensi Tindak Medik Dari Residen
DOPS adalah penilaian kemampuan klinik residen dalam melakukan suatu tindakan medik pada pasien. DOPS mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor yang bertugas di berbagai situasi seperti poliklinik, ruang rawat inap, maupun IRD, dan hanya memerlukan waktu 15 - 20 menit untuk dapat mengevaluasi kemampuan residen dalam melakukan tindak medis secara keseluruhan, dan kemudian diikuti oleh umpan balik selama 5 menit. DOPS telah terbukti merupakan alat yang valid untuk dapat mengukur kemampuan residen dalam melakukan tindak medis. Supervisor yang bertugas di sub bagian dianjurkan untuk melakukan minimal 1 kali DOPS per residen dalam setiap rotasi. Setting ruangan DOPS: IRD, rawat jalan, rawat inap, dan lain-lain Penilai DOPS: Supervisor jaga

Supervisor Sub Bagian

Jenis-jenis prosedur tindak medik dapat diujikan antara lain pengambilan darah dari pembuluh darah vena atau arteri (misal AGD), pemasangan infus, pemberian anastesi lokal, pengambilan kultur darah (sentral/perifer), pemberian suntikan secara subkutan, intradermal, intramuskular dan intravena, persiapan dan pemberian obatobatan intravena, pemberian dan penghitungan cairan/darah/produk darah, persiapan dan pembacaan hasil roentgen dan pencitraan lainnya, melakukan dan membaca EKG, spirometri, peak flow meter, melakukan pemasangan kateter urethra, melakukan aspirasi urin suprapubik, pungsi lumbal, pemasangan NGT, melakukan CPR, intubasi, pemberian surfaktan, dll. Perlengkapan, waktu, jenis prosedur tindak medik dapat ditentukan oleh residen yang bersangkutan, namun harus disetujui dan dianggap sesuai dengan level residen oleh penguji. Paket terdiri dari 3 formulir, bila sudah selesai melakukan DOPS, formulir yang asli harap diserahkan kepada KPS, 1 untuk arsip sub bagian dan 1 untuk residen yang bersangkutan. Rentang nilai terdiri dari 5 skala: kurang sekali (E), kurang (D), cukup (C ), baik (B), baik sekali (A), dan nilai 70 dinyatakan sebagai nilai batas lulus. Bila tidak lulus, diperlukan remedial pada jenis prosedur tindak medik tersebut. Keterangan kompetensi yang ada dalam DOPS 1. Mempunyai pengetahuan tentang indikasi, relevansi anatomik dan teknik tindak medik ( Demonstrates understanding of indications, relevant anatomy, technique of procedure ) Memiliki kemampuan menjabarkan tentang tujuan, indikasi, kontra indikasi, efek samping, letak anatomik yang perlu diketahui, dan cara melakukan prosedur tindak medik secara berurutan dan jelas. 2. Mendapatkan persetujuan tindak medik ( Obtains informed consent) Mampu mendapatkan persetujuan baik verbal dan/atau tertulis (bila diperlukan) dari orangtua atau wali pasien, yang sebelumnya telah diberikan penjelasan dengan baik mengenai tindak medik yang akan dilakukan termasuk indikasi, prosedur yang akan dilakukan, untung-ruginya, efek samping yang mungkin timbul dll. 3. Persiapan yang sesuai sebelum tindak medik (Demonstrates appropriate preparation pre-procedure) Memiliki kemampuan dalam mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindak medik yang akan dilakukan, termasuk persiapan tentang tatalaksana mengatasi kemungkinan adanya komplikasi.

4. Mampu memberikan analgesik yang sesuai atau sedasi yang aman ( Appropriate analgesia or safe sedation) Memiliki pengetahuan tentang obat analgesik yang akan diberikan dan dapat melakukannya dengan aman dan sesuai dengan indikasi. 5. Kemampuan secara teknik (Technical ability) Dapat melakukan tindakan medik tersebut secara berurutan, trampil dan dengan baik dan benar. 6. Teknik aseptic (Aseptic technique) Mampu menunjukan telah melakukan teknik aseptik baik pada sebelum, selama maupun setelah dilakukannya tindak medik tersebut. 7. Mencari bantuan bila diperlukan (Seeks help where appropriate) Tahu kemampuan dan keterbatasan diri dan mencari bantuan bila diperlukan baik dalam bentuk asistensi maupun penanganan lebih lanjut bila diperlukan. 8. Tatalaksana paska tindakan (Post procedure management) Memiliki kemampuan dalam segala sesuatu yang diperlukan setelah melakukan tindakan, misal pembuangan jarum suntik/benda-benda tajam sekali pakai dengan benar dan aman, pembacaan foto roentgen, EKG, instruksi yang jelas baik pada perawat maupun orang tua pasien, dll. 9. Kecakapan komunikasi (Communication skills) Mampu memberi penjelasan kepada pasien/orang tua/wali mengenai tindak medik dengan baik, jelas, hormat dan empati. 10. Mempertimbangkan kondisi pasien / profesionalisme (Consideration of patient /professionalism) Mampu melakukan tindak medik dengan memperlihatkan rasa hormat, belas kasih, empati, dan membangun kepercayaan dengan mempertimbangkan kondisi pasien saat itu. Mampu melaksanakan tindak medik dengan mempertimbangkan segi etika dan kesadaran akan legalitas dan keterbatasan diri. 11. Kemampuan secara keseluruhan dalam melakukan tindak medik ( Overall ability to perform procedure) Kemampuan secara keseluruhan mengenai pengetahuan dan ketrampilan dalam melakukan tindak medis tersebut dengan mempertimbangkan butir-butir seperti yang telah disebutkan di atas.

Catatan
Apabila dalam melakukan DOPS ada item di atas yang tidak saudara nilai (observasi), mohon diberi tandarumput ( ) pada kolom tidak diobservasi di bawah item penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Nama Penilai Nama Residen Situasi Ruangan Jenis Tindak medik :

: ______________________________ Tanggal : ___________________ : ______________________________ Tahap UGD Rawat jalan : Yunior / Madya / Senior Lain-lain

Rawat Inap

: _________________________________________________________

Jumlah tindak medik serupa yang pernah diobservasi penilai: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5-9 ( ) >9 Jumlah tindak medik serupa yang pernah dilakukan residen : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5-9 ( ) >9

NILAI

< 50 E

50-59 D

60-69 C

70-79 B

80-100 A

1. Mempunyai pengetahuan tentang indikasi, relevansi anatomik dan teknik tindak medik ( ) Tidak diobservasi

2. Mendapatkan persetujuan tindak medik ( ) Tidak diobservasi 3. Mampu menunjukkan persiapan yang sesuai sebelum tindak medik ( ) Tidak diobservasi

4. Mampu memberikan analgesik yang sesuai atau sedasi yang aman ( ) Tidak diobservasi 5. Kemampuan secara teknik ( ) Tidak diobservasi 6. Teknik aseptik ( ) Tidak diobservasi 7. Mencari bantuan bila diperlukan ( ) Tidak diobservasi 8. Tatalaksana paska tindakan ( ) Tidak diobservasi

9. Kecakapan komunikasi ( ) Tidak diobservasi 10. Mempertimbangkan kondisi pasien /profesionalisme ( ) Tidak diobservasi

11. Kemampuan secara keseluruhan dalam melakukan tindak medik ( ) Tidak diobservasi

KETERANGAN

Total nilai

NBL: 70

Nilai rerata UMPAN BALIK TERHADAP KECAKAPAN TINDAK MEDIK

CATATAN 1. 2. 3. 4. Waktu penilaian DOPS: observasi: ____ menit, memberikan umpan balik ___ menit Kepuasan penilai terhadap DOPS: a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali Kepuasan residen terhadap DOPS a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Pernahkan anda mendapatkan pelatihan untuk menggunakan alat evaluasi ini? Pelatihan bersama Face to face Membaca guideline WEB/ CD dll Tanda tangan penilai

( __________________________ )

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK

Pedoman Penggunaan Case-based Discussion (CbD) Untuk Menilai Kompetensi Klinik Residen CbD adalah suatu metode untuk menilai kemampuan klinik residen dalam hal pengambilan keputusan klinik, dan aplikasi / penggunaan pengetahuan medik dalam mengelola pasien. Pada CbD, penilai mengambil 2 catatan rekam medik pasien yang terakhir ditangani oleh residen yang akan diuji, kemudian dipilih salah satu dari rekam medik tersebut untuk dijadikan bahan diskusi dan diskusi dimulai dan difokuskan pada catatan medik yang dibuat oleh residen yang bersangkutan. CbD mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor yang bertugas di berbagai situasi seperti poliklinik, ruang rawat inap, maupun IRD, dan hanya memerlukan waktu 20 menit untuk dapat mengevaluasi kemampuan residen dan sekaligus memberikan umpan balik pada kasus tersebut. Setting ruangan CbD: IRD, rawat jalan, rawat inap, dan lain-lain Penilai CbD: Supervisor jaga Supervisor Sub Bagian Paket terdiri dari 3 formulir, bila sudah selesai melakukan CbD, formulir yang asli harap diserahkan kepada KPS, 1 untuk arsip sub bagian dan 1 untuk residen yang bersangkutan. Rentang nilai terdiri dari 5 skala: kurang sekali (E), kurang (D), cukup (C ), baik (B), baik sekali (A), dan nilai 70 dinyatakan sebagai nilai batas lulus. Bila tidak lulus, diperlukan remedial di sub bagian yang bersangkutan. Keterangan kompetensi dalam diskusi kasus/case based discussion: 1. Penulisan/pembuatan rekam medik (Medical record keeping) Apakah rekam medik yang dibuat tersebut jelas, mudah dimengerti, telah ditanda-tangani dan diberi tanggal, sesuai dengan masalah yang ada, dan dibuat secara berurutan serta mudah dimengerti sehingga dapat memudahkan klinisi lain yang akan mempergunakan rekam medik tersebut untuk memberikan penanganan yang sesuai dan efektif selanjutnya. 2. Penilaian klinik (Clinnical assessment) Mampu menunjukkan pengertian tentang riwayat penyakit pasien melalui penggunaan pertanyaan yang lebih lanjut dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan masalah klinik, sehingga didapatkan diagnosis yang paling memungkinkan untuk pasien tersebut. 3. Investigasi dan rujukan (Investigation dan referral) Mampu menjelaskan rasionalisasi pemeriksaan penunjang dan rujukan yang diperlukan. Mampu menjelaskan mengapa pemeriksaan diagnostik tersebut diminta/dilakukan termasuk risiko dan keuntungan serta hubungannya untuk menyingkirkan diagnosis banding. 4. Tatalaksana (Treatment) Mampu menjelaskan secara rasional tentang tatalaksana, termasuk risiko dan keuntungannya.

5. Pemantauan dan rencana selanjutnya (Follow up dan future planning) Mampu menjelaskan tentang rencana tatalaksana selanjutnya termasuk pemantauan/ follow up 6. Profesionalisme Mampu melakukan perawatan sesuai yang telah tercatat, memperlihatkan rasa hormat, belas kasih, empati, dan membangun kepercayaan. Mampu menjelaskan mengapa pasien perlu kenyamanan, dihormati, kerahasiaan medik. Dapat menunjukan bahwa rekam medik tersebut dibuat berdasarkan pendekatan medik yang etis, kesadaran akan legalitas dan keterbatasan diri. 7. Penilaian secara keseluruhan (Overall clinical care) Mampu menunjukkan dalam membuat keputusan, mensintesis, melakukan perawatan, dan keefektifan kerja pada pasien saat rekam medik tersebut dibuat.

Catatan Apabila dalam melakukan CbD ada item di atas yang tidak saudara nilai (observasi), mohon diberi tanda rumput ( ) pada kolom tidak diobservasi di bawah item penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)

FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Nama penilai Nama residen Situasi ruangan : IRD

: ______________________________ Tanggal : ___________________ : ______________________________ Tahap Rawat jalan : Yunior / Madya / Senior

Rawat inap Lain-lain

Problem/diagnosis pasien : ___________________________________________________________ Fokus : Pembuatan rekam medik Clinical assessment Tatalaksana Profesionalisme Tingkat kerumitan : Rendah Sedang Tinggi

NILAI

< 50 E

50-59 D

60-69 C

70-79 B

80-100 A

1. Penulisan/pembuatan rekam medik ( 2. 3. ) Tidak diobservasi

Penilaian klinis/clinical assessment ( ) Tidak diobservasi Investigasi dan rujukan (investigation and Referral) ( ) Tidak diobservasi

4. ( 5.

Tatalaksana ) Tidak diobservasi

Pemantauan dan rencana selanjutnya (follow up and future planning) ( ) Tidak diobservasi

6. 7.

Profesionalisme ( ) Tidak diobservasi Penilaian klinik secara keseluruhan ( ) Tidak diobservasi Total nilai

KETERANGAN

NBL: 70

Nilai rerata

UMPAN BALIK TERHADAP DISKUSI KASUS Sudah bagus Perlu perbaikan

Tindakan yang disetujui bersama:

CATATAN 1. Waktu penilaian diskusi kasus: observasi: ____ menit, Memberikan umpan balik ____ menit 2. Kepuasan penilai terhadap diskusi kasus: a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan residen terhadap diskusi kasus: a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

4. Pernahkan anda mendapatkan pelatihan untuk menggunakan alat evaluasi ini? Pelatihan bersama Face to face Membaca guideline WEB/ CD dll

Tanda tangan penilai

( __________________________ )

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK ===================================

Pedoman Penggunaan Peer Assessment Tool (mini-PAT) Untuk Menilai Kompetensi Klinik (Good Medical Practice) Residen
Mini-PAT adalah suatu metode untuk menilai prestasi klinik residen. Berbeda dengan metode penilaian lain, Mini-PAT ditujukan untuk menilai prestasi residen dalam mengelola pasien yang didasarkan pada kemampuan residen secara rutin dalam menangani pasien. Dalam pelaksanaannya, residen memilih 8 penilai yang disetujui KPS dan terdiri dari supervisor, dokter spesialis lain, dokter umum, perawat maupun teman sejawat residen. Pada setiap penilai yang dipilih diberikan formulir kuesioner penilaian, dimana setelah dilakukan penilaian tersebut, formulir kuesioner tersebut dikembalikan pada pusat penilai/KPS untuk diproses dan nantinya akan dipersentasikan dalam bentuk grafik untuk menilai tingkat prestasi residen tersebut dibandingkan dengan residen lain. Residen yang dinilai tidak mengetahui hasil dari penilaian tersebut. Mini-PAT dapat dilakukan oleh penilai di berbagai situasi seperti poliklinik, ruang rawat inap, maupun IRD, dan hanya memerlukan waktu 10 menit untuk dapat mengevaluasi kemampuan residen. Idealnya Mini-PAT dilakukan 2 kali pertahun.

Setting ruangan Mini-PAT: IRD, rawat jalan, rawat inap, dan lain-lain

Penilai Mini-PAT: Supervisor jaga, Supervisor Sub Bagian, dokter umum, perawat, residen

Rentang nilai terdiri dari 5 skala: kurang sekali (E), kurang (D), cukup (C ), baik (B), baik sekali (A), dan nilai 70 dinyatakan sebagai nilai batas lulus. Keterangan kompetensi dalam Mini-PAT: 1. Kemampuan mendiagnosis pasien (Ability to diagnose patient problems) Kemampuan dalam mendiagnosis masalah pasien, memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai, kesadaran akan keterbatasan diri, kemampuan berespon terhadap aspek psikososial penyakit, dan penggunaan sumbersumber yang sesuai yang diperlukan dalam mendiagnosis pasien seperti permintaan pemeriksaan penunjang diagnostik: laboratorium dll. 2. Menjaga praktek kedokteran yang baik (Maintaining good medical practice) Kemampuan mempergunakan waktu dengan efektif dan mengetahui prioritas yang harus dikerjakan terlebih dahulu dan kecakapan secara teknis dalam melakukan tindak medis sesuai dengan kasus yang ditangani. 3. Mengajar dan melatih-menelaah serta menilai (Teaching and training, appraising and assessing) Memiliki kemampuan dan keinginan mengajar/melatih teman sejawat, dokter muda secara efektif. 4. Hubungan dengan pasien (Relationship with patients) Memiliki kemampuan untuk berkomunikasi dengan pasien, penunggu pasien dan/atau keluarga pasien, serta dapat menghargai pasien dan dapat menjaga hak pasien atas kerahasiaan penyakitnya. 5. Kerjasama dengan teman sejawat (Working with colleagues) Memiliki kemampuan komunikasi verbal maupun non verbal (tertulis) dengan teman sejawat, dapat memahami dan menghargai/menilai kontribusi orang lain. Mudah dihubungi, handal dan jujur dalam melakukan pekerjaan. 6. Penilaian secara keseluruhan Kemampuan dalam mencapai keputusan klinis, sintesis, kepedulian ( caring), profesionalisme dalam menjalankan praktek kedokteran, serta kemampuan bekerja sama dengan sejawat

Catatan Apabila dalam melakukan Mini-PAT ada kekurangan, masukan harap ditulis pada kolom yang tersedia, dan nama penilai dapat tidak ditulis (anonymus)

FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool)

Nama Penilai Nama Residen : ______________________________ Tanggal : ___________________ : ______________________________ Tahap : Yunior / Madya / Senior

Bagaimana anda menilai residen ini dalam hal: Kemampuan mendiagnosis pasien 1 Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan pemeriksaan laboratorium, dll)

< 50 E

50-59 D

60-69 C

70-79 B

80-100 A

Menjaga praktek kedokteran yang baik 6 Kemampuan mempergunakan waktu dengan efektif/prioritas Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktek kasus ini)

Mengajar dan melatih menelaah dan menilai 8 Keinginan dan efektifitas saat mengajar /melatih teman sejawat, dokter muda

Hubungan dengan pasien 9 Komunikasi dengan pasien

10

Komunikasi dengan penunggu pasien dan/atau keluarga Menghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

11

Kerjasama dengan teman sejawat 12 Komunikasi verbal dengan teman sejawat Komunikasi tertulis sengan teman sejawat Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang Assesibiltas / reliabilitas Secara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap residen ini

13

14

15 16

Apakah ada masukan terhadap residen ini? Bila anda menjawab ya, tolong dijabarkan:

Ya

Tidak

Tanda tangan penilai

( __________________________ )

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK

Pedoman Penggunaan mini-CEX (Clinical Evaluation Excercise) Untuk Ujian Kompetensi Klinik Residen Yunior/Madya/Senior Hakekat dari mini-CEX adalah penilaian kemampuan klinik residen pada saat berhadapan dengan pasien. mini-CEX mudah dilakukan secara rutin oleh supervisor yang bertugas dalam berbagai situasi poliklinik/ ruangan, dan hanya perlu 15-20 menit untuk dapat menilik interaksi residen dengan pasien, kemudian diikuti umpan balik 5-10 menit. Dari berbagai pemakaian, mini-CEX telah dibuktikan merupakan alat yang valid dan dapat dipercaya untuk mengukur kemampuan klinik residen. Supervisor yang bertugas dianjurkan untuk melakukan minimal 1 mini-CEX per residen dalam 1 rotasi.

Setting Ruangan mini-CEX:

Pasien Rawat Inap, ICU, IRD Rawat jalan Lain-lain : saat MRS,saat pulang

Penilai mini-CEX:
Supervisor jaga Supervisor Sub Bagian

Paket terdiri dari 3 form, bila sudah selesai melakukan mini-CEX, serahkan aslinya pada KPS, 1 untuk arsip Sub Bagian dan 1 untuk residen. Rentang nilai terdiri dari 5 skala Kurang sekali (E), Kurang (D), Cukup (C), Baik (B), Baik Sekali (A), nilai 70 dinyatakan nilai batas lulus, bila tidak lulus perlu remedial di Sub Bagian yang bersangkutan KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM MINI-CEX 1. Kemampuan Wawancara Medis (Medical Interviewing Skills) Memberi salam, memperkenalkan diri, memfasilitasi pasien/ orang tua pasien agar dapat bercerita; bertanya dengan efektif agar memperoleh informasi yang akurat dan adekuat; bicara jelas, mendengar aktif, mencatat; bereaksi secara tepat terhadap sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya. 2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills) Mengikuti urutan logik, efisien; memeriksa sesuai dengan masalah; menyeimbangkan langkah skrining dan diagnostik; memberitahu pasien saat pemeriksaan; peka terhadap kenyamanan pasien dan bersikap sopan.

3. Kualitas Humanistik/profesionalisme (Humanistic Qualities / Professionalism) Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih, menciptakan kepercayaan; membantu agar pasien nyaman, bisa menjaga rahasia, memberi informasi, memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan. 4. Keputusan Klinis / Diagnosis (Clinical Judgment / Diagnosis) Membuat diagnosis/ DD yang layak. Selektif memilih pemeriksaan penunjang diagnostik yang sesuai, mempertimbangkan risiko/manfaat. 5. Kemampuan Penatalaksanaan Pasien (Management Skills) Memilih penatalaksanaan yang rasional sesuai dengan diagnosis penyakit. Peka terhadap keadaan sosial ekonomi pasien. 6. Kemampuan Konseling (Counseling Skills) Menjelaskan alasan/dasar pemeriksaan dan terapi kepada pasien/orang tua pasien, memperoleh persetujuan tindak medik kalau diperlukan kepada pasien/orang tua pasien (informed consent), memberi edukasi tentang penatalaksanaan, pencegahan dan konseling lain yang terkait dengan penyakitnya. 7. Organisasi/efisiensi (Organization/Efficiency) Menentukan prioritas, menyesuaikan dengan waktu yang tersedia. 8. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence) Menunjukkan bagaimana mencapai keputusan klinis, sintesis, peduli (caring), dengan efektif dan efisien dalam menggunakan sumber yang ada, menyeimbangkan risiko dan manfaat, menyadari keterbatasan kita.

CATATAN Apabila dalam melakukan mini-CEX ada item di atas yang tidak saudara nilai (observasi), mohon memberi tanda rumput () pada kolom tidak diobservasi di bawah item penilaian tersebut (lihat formulir penilaian)

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK RESIDEN Yunior/MADYA/Senior

Penilai : ___________________________________ Tanggal : ______________ Residen : __________________________U1 U2 U3 U4 (U=Ujian) Problem pasien/diagnosis: __________________________________________________ Situasi Ruangan : Rawat jalan Rawat inap IGD Lain-lain Pasien : Umur : ______________Jenis kelamin:____________ Baru Follow up Tingkat kerumitan : Rendah Sedang Tinggi Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling

NILAI

< 50 E

50-59 D

60-69 C

70-79 B

80-100 A

1. Kemampuan Wawancara Medis ( tidak diobservasi) 2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik ( tidak diobservasi) 3. Kualitas Humanistik/profesionalisme ( tidak diobservasi) 4. Keputusan Klinis / Diagnosis ( tidak diobservasi) 5. Kemampuan mengelola pasien ( tidak diobservasi) 6. Kemampuan Konseling ( tidak diobservasi) 7. Organisasi/efisiensi ( tidak diobservasi) 8. Kompetensi Klinis Keseluruhan ( tidak diobservasi) Nilai

KETERANGAN NBL : 70

Nilai rata-rata

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK Sudah bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN 1. Waktu mini-CEX : Observasi : ____menit. Memberikan umpan balik : ____ menit 2. Kepuasan penilai terhadap mini-CEX a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali 3. Kepuasan residen terhadap mini-CEX a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali Tanda tangan penilai Tanda tangan yang dinilai

(______________________)

(______________________)

Lampiran 3 : Formulir Evaluasi nasional

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL FORMULIR PENILAIAN EVALUASI NASIONAL

EN-01

NIP/NRP : __________________________________ Nama PPDSA : __________________________________ Nomor Konsorsium Ilmu Kesehatan : __________________________________ Departemen asal : __________________________________ Pangkat / golongan : __________________________________ Tanggal mulai pendidikan : __________________________________ Tanggal Ujian Lokal / Nasional : __________________________________ * Bahan ujian (Entry) : Studi kasus panjang ** ________________________________________________________________ KEMAMPUAN YANG DINILAI 1. Kemampuan / sistematika berfikir 2. Kemampuan penalaran medik 3. Kedalaman penguasaan materi 4. Lingkup penguasaan materi 5. Kemampuan berdiskusi 6. Analisis kasus berdasarkan EBP HASIL PENILAIAN (ANGKA) : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Nilai rata-rata (angka) .. (huruf) Keterangan : Penguji. Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 Markah A AB+ B BC+ C CInterpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang

( NIP:

50-55 1,00 D < 50 0,00 E * NBL:70 3,0 B Catatan : *Coret yang tidak perlu

Kurang sekali Cukup ** isi jenis kasus/topik

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL FORMULIR PENILAIAN EVALUASI NASIONAL

EN-02

NIP/NRP Nama PPDSA Nomor Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen asal Pangkat / golongan Tanggal mulai pendidikan Tanggal Ujian Lokal / Nasional

: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________

* Bahan ujian (Entry) : Studi kasus pendek ** __________________________________ KEMAMPUAN YANG DINILAI BERDASARKAN FORM MINI CEX 1. Nilai mini CEX (dari nilai rata-rata di formulir mini CEX) :......................................................... 2. Kemampuan diskusi kasus (nilai rata-rata dari semua penguji) :......................................................... Nilai rata-rata (angka) .. (huruf) Keterangan : Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 Markah A AB+ B BC+ C CInterpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang

Penguji.

( NIP:

50-55 1,00 D < 50 0,00 E * NBL:70 3,0 B Catatan : *Coret yang tidak perlu

Kurang sekali Cukup ** isi jenis kasus/topik

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL FORMULIR PENILAIAN EVALUASI NASIONAL

EN-03

NIP/NRP Nama PPDSA Nomor Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen asal Pangkat / golongan Tanggal mulai pendidikan Tanggal Ujian Lokal / Nasional

: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________

* Bahan ujian (Entry) : Studi kasus panjang ** ________________________________________________________________ No. 1 2 3 4 5 6 KEMAMPUAN RESIDEN Kemampuan / sistematika berfikir Kemampuan penalaran medik Kedalaman penguasaan materi Lingkup penguasaan materi Kemampuan berdiskusi Analisis kasus berdasarkan EBP - Menentukan PICO - Analisis jurnal - Menerapkan evidence Keterangan : Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 Markah A AB+ B BC+ C CInterpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang NAMA PENGUJI Rata-rata

Penguji.

( NIP:

50-55 1,00 D < 50 0,00 E * NBL:70 3,0 B Catatan : *Coret yang tidak perlu

Kurang sekali Cukup ** isi jenis kasus/topik

EN-4
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Examination) UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK (Short Case/EN) Nama Penilai Nama Residen Pasien : __________________________ Tanggal Ujian : _____________ : __________________________________________ Follow-up Tinggi

Problem pasien / Diagnosis __________________________________________ : Umur : ___________ Jenis kelamin: _______ Baru Rendah Sedang Tingkat kerumitan :

< 50

50-59 D

60-69 C

70-79 B

80-100 A

NILAI
1. Kemampuan Wawancara Medis (Medical Interviewing Skills) 2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills) 3. Kualitas Humanistik/profesionalisme (Humanistic Qualities/Professionalism) 4. Keputusan Klinis / Diagnosis (Clinical Judgment/ Diagnosis) 5. Kemampuan Mengelola Pasien (Management Skills) 6. Kemampuan Konseling (Counseling Skills) 7. Organisasi/efisiensi (Organization/Efficiency) 8. Kompetensi Klinis Keseluruhan (Overall Clinical Competence)

Nilai KETERANGAN NBL : 70 Tanda tangan penilai (______________________) Nilai rata-rata

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL

EN 4

Pedoman Penggunaan mini-CEX (Mini Clinical Examination) Untuk Ujian SHORT CASE/ EVALUASI NASIONAL

KETERANGAN KOMPETENSI YANG ADA DALAM MINI-CEX 1. Kemampuan Wawancara Medis (Medical Interviewing Skills) Memberi salam, memperkenalkan diri, memfasilitasi pasien/ orang tua pasien agar dapat bercerita; bertanya dengan efektif agar memperoleh informasi yang akurat dan adekuat; bicara jelas, mendengar aktif, mencatat; bereaksi secara tepat terhadap sikap dan tanda-tanda non verbal lainnya. 2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination Skills) Mengikuti urutan logik, efisien; memeriksa sesuai dengan masalah; menyeimbangkan langkah skrining dan diagnostik; memberitahu pasien saat pemeriksaan; peka terhadap kenyamanan pasien dan bersikap sopan. 3. Kualitas Humanistik/profesionalisme (Humanistic Qualities / Professionalism) Menghargai pasien, menunjukkan empati, belas kasih, menciptakan kepercayaan; membantu agarpasien nyaman, bisa menjaga rahasia, memberi informasi, memperhatikan aspek legal, menyadari keterbatasan. 4. Keputusan Klinis / Diagnosis (Clinical Judgment / Diagnosis) Membuat diagnosis/ DD yang layak. Selektif memilih pemeriksaan penunjang diagnostik yang sesuai, mempertimbangkan risiko/manfaat. 5. Kemampuan Penatalaksanaan Pasien (Management Skills) Memilih penatalaksanaan yang rasional sesuai dengan diagnosis penyakit. Peka terhadap keadaan sosial ekonomi pasien. 6. Kemampuan Konseling (Counseling Skills) Menjelaskan alasan/dasar pemeriksaan dan terapi kepada pasien/orang tua pasien, memperoleh persetujuan tindak medik kalau diperlukan kepada pasien/orang tua pasien ( informed consent), memberi edukasi tentang penatalaksanaan, pencegahan dan konseling lain yang terkait dengan penyakitnya. 7. Organisasi/efisiensi (Organization/Efficiency) Menentukan prioritas, menyesuaikan dengan waktu yang tersedia. 8. Kompetensi Klinik Keseluruhan (Overall Clinical Competence) Menunjukkan bagaimana mencapai keputusan klinis, sintesis, peduli ( caring), dengan efektif dan efisien dalam menggunakan sumber yang ada, menyeimbangkan risiko dan manfaat, menyadari keterbatasan kita.

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA KOLEGIUM ILMU KESEHATAN ANAK KOMISI EVALUASI NASIONAL FORMULIR PENILAIAN EVALUASI NASIONAL

EN-05

NIP/NRP Nama PPDSA Nomor Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen asal Pangkat / golongan Tanggal mulai pendidikan Tanggal Ujian Lokal / Nasional

: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________

* Bahan ujian (Entry) : Studi kasus pendek ** __________________________________ No. 1 KEMAMPUAN RESIDEN NAMA PENGUJI RATA-RATA

Nilai mini CEX (dari nilai rata-rata di formulir mini CEX) Kemampuan diskusi kasus (nilai rata2 rata dari semua penguji) Keterangan : Angka 80-100 76-79 73-75 70-72 66-69 63-65 60-62 56-59 Nilai mutu 4,00 3,70 3,30 3,00 2,70 2,30 2,00 1,70 Markah A AB+ B BC+ C C-

Penguji. Interpretasi Baik sekali Baik Cukup Kurang

( NIP:

50-55 1,00 D < 50 0,00 E * NBL:70 3,0 B Catatan : *Coret yang tidak perlu

Kurang sekali Cukup ** isi jenis kasus/topik

Lampiran : Lain lain

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Memberikan
SERTIFIKAT KOMPETENSI Kepada :

Nama

: .

NIM / No CHS : . Tempat /tanggal lahir : . Kompetensi : Residen IKA tahap yunior / Madya / Senior
( berdasarkan kurikulum pada buku panduan IPDSA FK Unsri 2010 dan kolegium IKA 2008)

Tanggal lulus ujian :

Palembang, ..

Kepala Bagian IKA FK Unsri

Ketua Program studi IKA FK Unsri

Dr. Rismarini SpA(K NIP. 19580126 198803 2 001

Dr. Aditiawati SpA(K) NIP.19610527 198803 2 001

( Lampiran dibelakang sertifikat)

Sertifikat lulus tahap Junior, Madya, dan Senior

TAHAP YUNIOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Alergi Imunologi 1 bulan Endokrinologi 1 bulan Gastroenterohepatologi 1 bulan Hematologi-onkologi 1 bulan Kardiologi 1 bulan Nefrologi 1 bulan Neurologi 1 bulan Nutrisi-metabolik 1 bulan Perinatologi 1 bulan NICU 1 bulan Penyakit infeksi tropik 1 bulan Respirologi 1 bulan Tukem--ped sosial 1 bulan Ped gawat darurat 1 bulan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

TAHAP MADYA
Alergi Imunologi Endokrinologi Gastroenterohepatologi Hematologi-onkologi Kardiologi Nefrologi Neurologi Nutrisi-metabolik Perinatologi NICU Penyakit infeksi tropik Respirologi Tukem--ped sosial Ped gawat darurat Radiologi IRD Poli Umum Poli Khusus 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 1 bulan 6 minggu 6 minggu 3 bulan 3 bulan

TAHAP SENIOR
1. 2. 3. 4. Kerja mandiri NICU-PICU Neonatologi Blok infeksi Blok non infeksi 3 bulan 6 minggu 6 minggu 3 bulan 3 bulan

5.

Lampiran 1

Lembaran Peringatan Penilaian Kelayakan Pertama

PERINGATAN

Berdasarkan hasil rapat staf pengajar Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Pendidikan Dokter Spesialis FK Unsri, pada hari tanggal / / , dalam rangka Penilaian Kelayakan Pertama terhadap peserta program PS IKA PPDS FK Unsri : Nama No. CHS NIM Tanggal mulai pendidikan : : : :

disepakati bahwa peserta program ini belum memperlihatkan : kemampuan melaksanakan latihan kerja secara teratur, terencana dan tepat waktu; dan/ atau kemampuan untuk berfikir dan mencernakkan pengalaman medik secara nalar, runtun dan terarah * ; sehingga diperkirakan tidak akan dapat menyelesaikan pendidikannya dalam jangka waktu yang wajar. Karena itu peserta program ini diberi peringatan, agar dapat menunjukkan prestasi kerja dan penalaran yang lebih baik dalam waktu tiga bulan mendatang. Sesuai dengan pola evaluasi pada Program Studi, selesainya menjalani rotasi selanjutny a, pada awal bulan . tahun ..., akan dilakukan Penilaian Kelayakan Kedua/ Akhir pada peserta program ini, dimana sebagai hasil penilaian ini, yang bersangkutan dapat diminta menghentikan pendidikannya pada Program Studi. Palembang, .20

Ketua Program Studi Petikan Peringatan ini disampaikan kepada : 1. Rektor Unsri 2. Dekan FK Unsri 3. Direktur Perjan RSMH Palembang 4. Ketua PPDS FK Unsri 5. Ketua Bagian IKA FK Unsri 6. Ketua Program Studi dilingkungan PPDS FK Unsri 7. Yang bersangkutan 8. Arsip. * coret yang tidak perlu

Lampiran 2

Lembaran Peringatan Penilaian Kelayakan Kedua/ Akhir

PERINGATAN Berdasarkan hasil staf pengajar Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Pendidikan Dokter Spesialis FK Unsri, pada hari , tanggal / / , dalam rangka Penilaian Kelayakan Pertama terhadap peserta program PS IKA PPDS FK Unsri : Nama No. CHS NIM Tanggal mulai pendidikan : : : :

disepakati bahwa selama, masa observasi selama 6 bulan, peserta program ini tidak memperlihatkan: kemampuan melaksanakan latihan kerja secara teratur, terencana dan tepat waktu; dan/ atau kemampuan untuk berfikir dan mencernakkan pengalaman medik secara nalar, runtun dan terarah * ; sehingga diperkirakan tidak akan dapat menyelesaikan pendidikannya dalam jangka waktu yang wajar. Karena itu peserta program ini diminta menghentikan pendidikannya pada Program Studi. Palembang, .20

Ketua Program Studi Petikan Peringatan ini disampaikan kepada : 1. Rektor Unsri 2. Dekan FK Unsri 3. Direktur Perjan RSMH Palembang 4. Ketua PPDS FK Unsri 5. Ketua Bagian IKA FK Unsri 6. Ketua Program Studi dilingkungan PPDS FK Unsri 7. Yang bersangkutan 8. Arsip.
*

coret yang tidak perlu

Lampiran 3 Lembaran Berita Acara Ujian Nasional BERITA ACARA UJIAN NASIONAL Pada hari in : Hari Tanggal Pukul : : :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua dan Anggota Tim Evaluasi Nasional, yang terdiri dari . orang staf pengajar Program Studi Ilmu Kesehatan Anak PPDS FK Unsri, beserta . .orang penguji dari Komite Evaluasi kolegium Ilmu Kesehatan Anak yang dibentuk berdasarkan surat keputusan Dekan FK Unsri no. Tanggal / / 20 , telah melakukan Evaluasi Nasional terhadap : Nama Umur/ Tempat tgl.lahir NIP NIM No. CHS Kelamin Tgl. mulai pendidikan Alamat : : : : : : : :

Hasil dari Evaluasi Nasional ini adalah: dengan memakai Kurikulum Pendidikan Dokter Spesialis Anak Indonesia Tahun 2000 sebagai acuan, yang bersangkutan telah / belum* memiliki : PENGETAHUAN, KETRAMPILAN dan SIKAP sedemikian rupa, sehingga yang bersangkutan kami anggap telah / belum* memenuhi syarat untuk menyandang keahlian sebagai : DOKTER SPESIALIS ANAK Tim Evaluasi Nasional memberi nilai A / B / C / D / E * pada yang bersangkutan, sehingga yang bersangkutan dapat lulus dengan predikat : MEMUASKAN / SANGAT MEMUASKAN / DENGAN PUJIAN* Demikianlah penilaian kami buat dengan mengingat martabat kami sebagai guru dan seorang dokter Palembang, Tim Evaluasi Nasional 1. (Ketua) 2. (Anggota) 3. (Anggota) 4. (Anggota) 5. (Anggota) *coret yang tidak perlu 20 Diketahui dan disaksikann oleh Ketua Program Studi IKA FK Unsri-RSMH (..........................................................) Nip.

Lampiran 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

Lembaran Berita Acara Yudisium BERITA ACARA YUDISIUM Pada hari in : Hari Tanggal Pukul : : :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, sebagai yang diserahi wewenang yang memimpin PPDS FK Unsri, berdasarkan laporan dari Ketua PS IKA PPDS FK Unsri n o. tanggal / / 20 , serta Berita Acara Evaluasi Nasional atas nama .tanggal / / 20 , be rsama ini kami nyatakan bahwa : Nama Umur/ Tempat tgl.lahir NIP NIM No. CHS Kelamin Tgl. mulai pendidikan Alamat : : : : : : : :

Terhitung mulai hari ini, telah menyelesaikan pendidikannya pada Program Studi Ilmu Kesehatan Anak PPDS FK Unsri dengan predikat : MEMUASKAN / SANGAT MEMUASKAN / DENGAN PUJIAN* Selama menjalani pendidikan yang bersangkutan telah memperlihatkan prestasi yang lebih dari rata-rata di bidang : PELAYANAN / PENELITIAN / PENDIDIKAN* karena itu, yang bersangkutan akan dimintakan untuk diberi ijazah keahlian sebagai Dokter Spesialis Anak dari Rektor Universitas Sriwijaya, dan akan dilantik sebagai Dokter Spesialis Anak serta diwisuda sebagai alumnus Universitas Sriwijaya pada kesempatan pertama Palembang, Dekan FK Unsri (..) NIP.
*coret

20

yang tidak perlu

Lampiran 5
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA INSTITUSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 ILMU KESEHATAN ANAK

KETENTUAN MEMPRESENTASIKAN ACARA ILMIAH

Berdasarkan hasil rapat staf bagian IKA FK Unsri/RSMH Palembang tanggal 27 September dengan surat pemberitahuan no 108/H9.1.4/pend-2/IKA/2010 pada tgl 3 September 2010 dibuat peraturan untuk :

1. Ketentuan menghadiri acara ilmiah Semua residen wajib hadir dalam acara ilmiah Pengecualian hanya diberikan kepada residen yang berada dalam rotasi IRD, Poli umum, NICU, PICU ( residen senior, masing masing satu orang) dan senior poli khusus bila ada pasien baru. Apabila ada pasien gawat yang memerlukan tindakan atau observasi khusus harus meminta ijin ke moderator Bila yang bersangkutan absen hadir dalam waktu 3 kali berturut turut akan diberikan sanksi tambahan maju presentasi kasus diluar jadwal yang ada dan diberikan peringatan 2. Ketentuan Presentasi acara ilmiah Makalah harus sudah disetujui konsulen pembimbing paling lambat 2 minggu sebelum presentasi diajukan ( ada form tanda bukti). Form bukti persetujuan maju presentasi harus dikumpulkan ke bagian program studi ( KPS/ SPS) Bila ada residen yang tidak bisa maju sesuai jadwal dengan alasan tertentu, maka otomatis akan diganti oleh residen yang akan maju pada jadwal berikutnya Mundur dari jadwal akan diberikan sanksi tambahan maju presentasi kasus diluar jadwal yang ada dan diberikan surat peringatan Pembatalan harus disertai surat yang ditanda tangani oleh yang bersangkutan, konsulen pembimbing dan KPS serta Ka Bag Pembatalan yang mendadak hanya dimungkinkan bila yang bersangkutan sakit atau mendapat musibah diluar prediksi atau pembimbing mendadak harus bertugas keluar kota 3. Waktu presentasi ilmiah Waktu presentasi laporan kasus maksimum 30 menit Waktu presentasi laporan kasus panjang maksimum 30 menit Waktu presentasi sari pustaka maksimum 30 menit Waktu presentasi jurnal reading maksimum 15 menit Waktu presentasi laporan box maksimum 30 menit

4. Laporan jaga Tiap hari residen jaga wajib memberi laporan jaga di R. Pertemuan dipimpin Konsulen Jaga ( jam 08.00-08.30 wib) Pada hari dimana ada jadwal ilmiah, laporan jaga bisa dipresentasikan 30 menit sebelum presentasi acara ilmiah Laporan jaga dihadiri oleh seluruh residen dan diharapkan juga seluruh staf Pengecualian hanya diberikan kepada residen yang berada dalam rotasi IRD, Poli umum, NICU, PICU ( residen senior, masing masing satu orang) dan senior poli khusus bila ada pasien baru. Apabila ada pasien gawat yang memerlukan tindakan atau observasi khusus harus meminta ijin ke konsulen jaga

Lampiran : DAFTAR KOMPETENSI TAHAPAN ( lihat dalam buku daftar kompetensi)

Lampiran : Daftar Modul

Daftar Modul : 1. Alergi- Immunologi Rhinitis alergi (RA) Urtikaria/Agioedema (U/A) Alergi Obat (AO) Dermatitis Atopi (DA) Alergi makanan/susu sapi Henoch-Schonlein Purpura 2. Endokrinologi Hipothyroid congenital Hipothyroid Didapat Hyperthyroid Goiter Tumor Thyroid Gagal tumbuh Hipoglikemia KAD DM tipe 1 DM Tipe 2 Perawakan Pendek Perawakan Tinggi 3. Hematologi-onkologi Anemia nutrisi Hemoglobin abnormal Anemia Hemolitik autoimun Anemia pada Penyakit Kronis Immune Thrombocytopenia Purpura Anemia Aplastik Trombositosis 4. Infeksi dan penyakit tropik Dengue infection Chikungunya Morbilli HFMD Rubella Rabies HSV Varicella Parotitis Malaria Filaria Hepatitis virus Juvenil Rheumatoid Artritis Lupus Eritematosus Sistemik Imunodefisiensi HIV/AIDS PMTCT HIV

Hiperplasi Adrenakl Kongenital UDT DSD Cushing sindrome Hipocortisol Krisis Adrenal Pubertas Precox Varian Pubertas Osteopeni Obesitas Genetika klinis Calc, vit D Trombopati/Kelainan Fungsi Trombosit Penyakit Akibat Gangguan Koagulasi yang Diturunkan Penyakit Akibat Gangguan Pembekuan Didapat Leukemia Tumor Padat Ganas Tumor Wilms Kandidiasis STH Leptospirosis Sepsis Infeksi nosokomial FUO Demam tifoid Difteri Tetanus OMA Skin and soft tissue infection Osteomyelitis

Meningococcemia Toxoplasmosis

Vaksinasi Infeksi CMV

5. Kardiologi Gagal jantung CHD non sianotik CHD sianotik DRA &PJR Hipertensi pulmonal 6. Nefrologi Proteinuria Hematuria Hipertensi Sindrom nefrotik Infeksi saluran kemih Gagal ginjal akut Glomerulonefritis akut Gagal ginjal kronik Glomerulonefritis kronik 7. Neonatologi Asfiksia Trauma lahir Penyakit membran hialin Bronkopneumonia Takipnu sementara pada neonates Hernia diafragmatika Meconeum plug sindroma Pneumothoraks Perawatan bayi lekat pada bayi berat lahir rendah (Kangaroo Mother Care) 8. Neurologi Kejang Demam Tetanus Anak Tetanus Neonatorum Poliomyelitis Neurokutaneus Epilepsi dan sindrom epilepsy Penurunan kesadaran Abses Otak Perdarahan intracranial Meningitis tuberculosis Meningitis Bakterialis

Disritmia Perikardial efusi Endokarditis infeksiosa Penyakit Kawasaki

Sindrom hemolitik uremik Batu saluran kemih Refluks vesikoureter Keracunan jengkol Inkontinensia urin Asidosis tubulus renal Kelainan kongenital ginjal dan saluran kemih

Sepsis neonatorum Meningitis neonatorum Hiperbilirubinemia Kejang pada neonates Syok pada neonates Ventilasi mekanik Retinopathy of prematurity Perdarahan intraventrikuler Perdarahan pada neonates Kelainan jantung kongenital

Meningitis Aseptik Ensefalitis Ensefalitis Myelitis tranversa Myastenia Gravis Tuberkuloma Tumor otak pada anak Ensefalopati Palsi serebralis Trauma kepala Gillain Barre Sindrom

SSPE Mental retardasi

9. Nutrisi dan penyakit metabolik Nutrisi Klinis Pediatri Gagal Tumbuh Infant feeding Asuhan nutrisi anak dan remaja Defisiensi Vitamin Asuhan Pengaturan Pemberian Makan pada Bayi (Infant Feeding Practice = IFP)

Malnutrisi Energi Protein Berat Obesitas pada Anak dan Remaja Diet pada Berbagai Penyakit Inborn Error of Metabolism Genetika Klinik

10. Tumbuh kembang dan pediatri sosial

Konsep umum Tumbuh Kembang Anak Gangguan bicara Palsi serebralis Palsi serebralis UKS dan Remaja Autistic Spectrum Disoreder ADHD Retardasi mental Asma pada anak Benda asing pada saluran nafas Influenza Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) pada Anak Laringotrakeobronkitis Pneumonia Global Dev. Delayed Tempertantrum Eneuresis Encopresis Substance abuse Kekerasan & penelantaran anak

11. Respirologi

Pneumonia lobaris Tuberkulosis Avian Flu Bronkiektasis Bronkitis Akut

12. PICU Resusitasi Syok Syok anafilaksis, syok septik, syok kardiogenik Cairan resusitasi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan keseimbangan asam basa Penurunan kesadaran Gawat nafas