FIERUL

A. Introducere

1. Continua sa reprezinte 0 intoxicatie frecventa si, din pacate, adesea fatala

2. Sunt implicate de obicei doua grupe de subiecti

a. Copiii reprezinta categoria la care se observa cele mai multe expuneri, din mai multe motive:

L Culorile vii si invelisul dulce al drajeurilor le fac sa semene eu bomboane1e

11. Se utilizeaza frecvent ea un supliment in timpul sarcinei, deei reprezinta lU1 medicament ee ramane la indemana in casele cu sugari

TIL Nu este considerat ca medicament sau otrava, deci nu este depozitat in locuri sigure

iv. In 1990 erau disponibile peste 125 de preparatc O'I'C cu fier

b. Femeile gravide: deoarece este singurul medicament prescris intr-o perioada stresanta si eu incarcatura emotionala, cand sunt posibile gesturi impulsive

B. Farmacocinetica

1. Absorbtie

a. Dieta normal a a adultului contine 15 mg fier pe zi, dar

b. Doar 10% este absorbit

c. Initial, ionul feros (Fe2+) este absorbit activ prin mucoasa si convertit in forma ferica (Fe3+) in celulele mucoasei intestinale, unde este depozitat sub forma de feritina; prin reglarea transferinei din sange, organismul absoarbe doar fierul care ii este necesar; transferina transporta ficrul in fieat, splina si maduva osoasa, unde aeesta este depozitat ca feritina pana in momentul utilizarii

d. De remareat faptul ca fierul nu este in nici un moment .Jiber", formand tot timpul complexe cu protcinc

e. Acest mecanism este depasit in caz de supradozare, astfel incat fierul patrunde in sange prin difuzie pasiva sau prin coroziune directa prin mucoasa gastrointestinala; daca nu este prezenta suficienta feritina, poate exista fierul .Jiber", care este considerat fractiunea toxica,

2. Distributia

a. Larga: 60% in hemoglobina

b. Feritina, hemosiderina, mioglobina, citocromi

c. De retinut di toxicitatea sistemica se datoreaza fierului LlBER

3. Eliminare

a. Nu exista un mecanism formal de indepartare a fierului din organism

b. Doar reglarea captarii controleaza adecvat nivelele ionului de fier la doze tcrapcuticc

c. Este pierdut prin bila, transpiratie, piele si reinnoirea celulelor mucoasei gastrointestinale, intr -0 cantitate constants de 1-2 mg /zi (mult mai mult 111 timpul menstruatiei)

c. Bazcle fiziopatologice ale toxicitatli

1. Gastrointestinal

a. Are efect iritant 1;>i corosiv direct asupra mucoasei gastrointestinale

b. Greata, voma, diareea, sangerarea GI, pot conduce la deshidratare

c. Sangele portal aduee cantitati mari de fier in ficat, ceea ce explica lezarea hepatica tardiva

125

Toxicologie c1.inica

2. Cardiovascular

a. Fierulliber este un vasodilatator puternic, probabil datorita interferarii cu metabolismul energetic celular (fosforilarea oxidativa / lantul de transport al electronilor)

b. Fierulliber are efect inotrop negativ

c. Fierulliber poate fi depozitat in inima, producand lezare miocardica directa

3. Acidoza metabollca - cauze multiple

a. Intreruperea lantului de transport al electronilor, deci a metabolismului aerob

b. Producerea de lactat ca urmare a hipotensiunii si perturbarii fosforilarii oxidative

c. Atunci cand fierul este absorbit si convertit din forma feroasa (Fe2+) in forma ferica (Fe3+), se elibereaza un ion de hidrogen netamponat (H+)

d. Poate stimula producerea de radicali liberi si peroxidarea lipidelor

D. Evolutia clinica

,

in mod clasic, toxicitatea fierului este divizata In 3 stadii acute r;;i 2 stadii subacute, descrise mai j os. Practic insa, toxicitatea fierului este variabila si dinamica si trebuie sa fie considerata mai degraba un proces continuu, nu unul cu stadii distincte, separate.

1. Iritatia GI locala se manifesta la nu mai mult de 6 ore dupa ingestie

a. Greata

b. Voma

c. Diaree

2. Stadiul de .Jatenta"

o perioada de ameliorare doar a simptomelor gastrointestinale. Daca este vorba de 0 intoxicatiei grava, pacientul va continua sa prezinte alte sernne clinice sau metabolice. Acest lucru este important deoarece exista conceptia larg raspandita ca in timpul acestei perioade pacientul este complet asimptomatic, pentru ca starea sa sa se altereze doar mai tarziu.

3. Stadiul metabolic si cardiovascular

a. Simptomele GI reapar, alaturi de hipotensiune si soc, acidoza metabolica, letargie si stupoare

b. In acest moment pacientul poate sa decedeze!

c. Poate sa inceapa devreme (in primele 6-8 ore) si dureaza pana la 2 zile dupa ingestie 4. Stadiul hepatic

Se instaleaza la 2 pana la 5 zile dupa ingestie si se manifesta prin cresterea nivelului transaminazelor

5. Efectele GT tardive

4-6 saptamani dupa ingestie si se pot manifesta prin senzatie de satietate sau greata consecutive obstructiei orificiului piloric

Practic, intoxicatia cu fier poate fi impartita in doua stadii acute: de toxicitate locala $i de toxicitate sistemica, Acesti termeni descriu mai bine procesele fiziopatologice ce stau la baza toxicitatii si elimina perioada de "latenta" ce poate creea confuzii.

1. Toxicitatea locala este datorata efectelor caustice la nivelul mucoasei gastrointestinale.

2. Toxicitatea sistemica apare atunci cand este prezent fierulliber.

a. Voma persistenta

b. Acidoza rnetabolica

c. Toxicitatc cardiovasculara, inclusiv deprimare miocardica si insuficienta vasculara

d. Disfunctiihepatice

126

E. Evaluarea toxicitatii 1. Anamneza

a. Anamneza emezei si, daca este prezenta, cat de des -- Este un element cheie al

anamnezei

1 Intoxicatia care nu este lnsotita de emeza este foarte neobisnuita

D. 3-4 episoade de emeza la un pacient cu aspect normal pot fi atribuite toxicitatii locale

iii Pacientii cu mai mult de 4 episoade de emeza sau cei care par bolnavi, prezinta

probabil 0 intoxicatie sistemica (fier liber).

b. Toxicitatea este determinata nu atat de cantitatea totala in mg de sare de fier ingerata, ci mai degraba de cantitatea fier elemental. De aceea este util sa se cunoasca denumirea produsului sau tipul de preparat.

1 Lichid: 10-20 mg fier elemental I ml

ii De mestecat: 15 mg fier elemental I tableta Preparate pentru adulti: de obicei 3 saruri de fier

--"-
Sarea feroas a Cont inutul de fier (% greutate)
Sulfat 20% fier elemental
Gluconat 12 % fier elemental
--------
Fumarat 33 % fier elemental Pentru a calcula incarcatura de fier elemental (mg /kg), se utilizeaza formula:

[(nr. comprimate) x (mg sare de fier I cp) x (% fier elemental)] I [greutatea pacientului (kg)]

Exemplu: un copil de I an a ingerat 6 comprimate pentru adulti de sulfat feros

[6ep x 325 mg sare de fier /cp x 20%] I [10 kg] = 39 mg / kg

c. Toxicitatea prevazuta a incarcaturii de fier calculata, in functie de istoric

< 20 mg Ikg Netoxic
---_.- ...... }Q::!JQ.lng Ikg Toxieitate usoar a pana la moderat a
> 60 mg /kg Toxieitate sever a d. Timpul de la ingestie

2. Date de laborator

a. Numaratoarea leucoeitelor si glucoza

i. Un studiu pediatric retrospectiv a pus in evidenta faptul ca pacientii eu nivele mari

de fier (> 300 meg Idl) au prezentat adesea Ieucocitoza (> 15.000):;;i hiperglicemie (> 150 mg /dl)

ii Aeeasta nuinseamna di pacientii cu leucocitele < 15.000, sauglucoza < 150 mg Idl nu pot sa fie intoxicati eu fier!

b. Radiografie abdominala

1. Mai multi compusi sunt radio-opaci, printre care si fierul:

Cloralhidrat, carbonat de ealciu Metale grele

Fier, iod

Fenotiazine

127

Toxicologie clinica !I!i_i!'ill.mmmZil!li&I!I!&£!i'!li~im.Il~. JI __ rl'll!lll!ll!!!!I!!!_.J lllil!iiiiliiiilllli •• J WIIII!_1Ii!Iil!illlllil' U!fll az_lI!

,'1') Com primate enterosolubile

Solventi halogenati (c1orofonn, tetraclorura de carbon) Unele comprimate cu cedare controlata (Lithobid)

11. Preparatele pentru adulti pot fi adesea vizualizate

iii Preparatele lichide si cele de mestecat sunt rareori vizualizate

iv. Cu cat este mai lung timpul de la ingerare, cu atat este mal redusa posibilitatea de

a vizualiza fierul pe radiografia abdominala

v. 0 radiografie "negativa" nu implies absenta ingestiei sau a toxicitatii

3. Nivelul seric aI fierului

a. Reprezinta continutul in complex transferina- fier si ill fier liber al serului

b. Nivelele fierului sunt corelate in mare cu simptomele clinice, daca se obtin la 4-6 ore de la ingestie

Nivel serlc Efect clinic
< 300 mcg/dl Toxicitate absent a
300-500 mcg/dl De asteptat simptome GI, posibila toxicitatea
metabolic a semnificativ a
> 500 mcg/dl Toxicitate sever a c. Adesea rezultatele de laborator se obtin cu intarziere

d. Nivelele serice nu inlocuiesc evaluarea clinica

4. Capacitatea totala de leg are a fierului (CTLF)

a. Reprezinta cantitatea de fier care poate fi legata de transferina

b. Teoretic, dad nivelul seric al fierului este mai mare dedit CTLC, trebuie sa existe fier liber (care este toxic); CTLF normals este injur de 350 mcg/dl si de obicei este saturata doar aproximativ 1/3

c. In realitate:

L Masuratorile de lab orator ale CTLC sunt crescute fictiv ill prezenta unui exces de

fierliber

ii, Distributia rapida a fierului si cinetica complexa fac dificile determinarile care sunt

lipsite de valoare daca nu sunt realizate ill primele 4 pana la 12 ore dupa ingestie

ill Majoritatea laboratoarelor nu determina nivelele legate

IV. Nivelele sunt fals modificate de administrarea deferioxaminei

Concluzie: CTLF nu mai este considerate utilii pentru evaluarea toxicitiuii fierului.

F. Care pacienti necesita tratament?

Decizia este controversata, cele ce urmeaza fiind doar linii directoare; pacientii tind sa se incadreze in 3 categorii.

1. Toxicitate severa: hemoragie GI maj ora, acidoza metabolica, hipotensiune, status mental alterat a. Administrare de fluide ~i de produse de sange, spalatura, este posibila irigarea

intestinului

b. Deferioxamina i.v,

c. Intemare in sectia de reanimare 2. Simptome minime sau absente

a. Se observa pacientul timp de 6 ore, urmarindu-se progresia simptomelor sau aparitia semnelor de toxicitate

128

Daca nu: se externeaza

Daca da: vezi toxicitatea usoara sau moderata

1. Toxicitatea usoara sau moderata: include mai multe episoade de erneza, tahicardie usoara sau acidoza usoara. Decizia de tratament se bazeaza pe evaluarea nivelului de expunere si a toxicitatii.

a. Semne clinice de toxicitate persistente

b. Evidentierea fierului pe radiografia abdominala

c. Estimarea ingestiei de fier elemental

d. Nivel seric al fierului > 350 mcg/dl

e. Evaluarea acidozei: gazele arteriale, electroliti

f Testulla tratament: se utilizeaza 0 doza initiala integrala de deferioxamina; colorarea urinei pennite identificarea prezentei fierului liber; se obtine 0 proba martor de urina inainte de administrarea deferioxaminei.

G. Optiuni de tratament

1. Tratament de sustinere, in principal administrare de fluide, deoarece pacientul vomlta sl . este vasodilatat

2. Decontaminare GI a.lpeca

1. Nu este recornandata de obicei, deoarece in ingestiile semnificative pacientul a vomat deja si ipeca nu face altceva decat sa mascheze tabloul clinic

ii. Po ate fi utila in ingestiile masive care se prezinta repede la spital, deoarece reduce timpul de emeza; emeza indus a de ipeea dureaza de obicei injur de lora; perioade mai lungi de emeza indica toxicitatea fierului

b. Spalatura

1. Majoritatea comprimatelor pentru adulti nu incap in tubul de spalatura si la multi pacienti s-a produs deja emeza

11. Se utilizeaza la pacientii cu stare grava pentru a indeparta tot fierul liber din solutie sau substantele ingerate concomitent

c. Bicarbonat pe cale orala

1. In vitro, transforma fierul intr-un carbonat feros greu solubil, dar in clinica nu s-a demonstrat a fi eficient - nu este recomandat

d. Carbunele

i N u este indicat in ingestii izolate de fier - nu are loc absorbtia e. Irigarea intestinului

i F oarte eficienta in eliminarea cantitatilor mari de la myel GI

11. Utila duparadiografie

3. Deferioxamina (DFO)

a. DFO chelateaza fierulliber formand ferioxamina, care este solubila in apa; complexul se excreta prin urina, care se coloreaza in roz, dar de obicei in brun sau ruginiu

b. Cai de administrare si doze

i, DFO nu este recomandata a se administra pe eale orala datorita dozei mari

necesare (scumpa), eficientei limitate si faptului ca ferioxamina se absoarbe sistemic, crescand potential incarcatura de fier a organismului.

ii. i.m. - 90 mg Ikg, pana la 1 gram la copii, sau 2 grame la adulti, repetata la 4-6

ore, zilnic maxim 6 grame. Se utilizeaza initial Ia pacienti eu simptome usoare sau moderate, ca "test la tratament"

iii. i. v. - 1 5 mg /kg / ora este doza ideala, dar trebuie sa se inceapa perfuzia gradat (Smg/kg/ora) pentru a preveni hipotensiunea. Aceasta complicatie este foarte importanta! Este calea de

129

Toxicolog.ie cl.in.ica

administrare preferata pentru pacientii eu stare grava si po sibil pentru toti eei spitalizati.

e. Sueeesul tratamentului eu ehelatant este eonfinnat de modifiearea eulorii urinei eomparati v eu 0 proba recoltata inainte de tratament. Daca nu apare 0 modifieare a eulorii urinei in 4-6 ore de administrare a DFO, daca paeientul este clinie normal, la fel si examenul de laborator, aeeasta inseamna ca nu exista cantitati senmifieative de fier serie liber si nu mai este necesara 0 alta doza.

d Toxicitatea

1 Hipotensiune - corelata eu viteza de perfuzare

11 Reactii de tip anafilactic

111. Durere la injeetarea i.m.

iv. Pulmonar - sindrom de insuficienta respiratorie acuta, in eazul administrarii

continue de doze mari mai multe zile

v. Enteroeolite eu yersinia

vi. Nu sunt dovezi eu privite la toxieitatea la rat

V1l Toxieitate vizuala sau ototoxieitate, cand se utilizeaza pentru 0 supradozare

cronica a fierului

e. Intreruperea terapiei nu este clara

i Se recomanda pana la clarifiearea urinei sau pana cand paeientul este asimptomatie, dar nu mai mult de 24 de ore

f. Teoretic sl controversat

i Intoxicatiile cu fier care pun in peri col viata pacientului pot neeesita doze mari (> 15 mg/kg/ora) de deferioxamina in 24 de ore.

H. Capcane frecvente

1. Administrarea de ipeea la un copil asimptomatie eu un istorie de ingestie neclar.

2. Increderea prea mare in testele auxiliare si renuntarea la monitorizarea permanenta a semnelor vitale si a starii eliniee. A NU SE UITA cA DIAGNOSTICUL INTOXICATIEI CU FIER ESTE UNUL CLINIC!

3. Nereeoltarea de probe martor de urina inainte de administrarea eheletantului.

4. Administrarea necorespunzatoare a fluidelor.

5. N eadministrarea DFO la 0 femeie gravida din cauza potentialei toxicitati fetale.

Bibliografie s up l im e n t ar a

Blanc P, Hryhorczuk D, Danel I: Dcfcrioxamine treatment of acute iron intoxication in pregnancy.

Obstet Gynecol 64:12s-14s, 1984

Curry SC, Bond GR, Raschke R, et al: An ovine model of maternal iron poisoning in pregnancy. Ann Emerg Med 19:632-638, 1990

Everson GW, Oudjhane K, Young LW, et al: Effectiveness of abdominal radiographs in visualizing chewable iron supplements following overdose. Am J Emerg Med /:459-463, 1989

Sinkinson CA, Rumack BH, Sullivan JB: The dilemmas of acute iron intoxicazion. Emerg Med Reports Vol. 10, No. 12, June 5, 1989

Tenenbein M, Yatscoff RW: The total iron-bonding capacity in iron poisoning. Is it useful? AJDC 145:437-439,1991

Vernon DD, Banner W, Dean JM: Hemodynamic effects of experimental iron poisoning. Ann Emerg Med 18:863-866, 1989

130

SALICILATI

,

A. Introducere

Aspirina este utilizata pe scara larga ca medicament analgezic, antipiretic, antiinflamator si antiagregant plachetar.

In SUA sunt consumate anual peste 20 de miliarde de comprimate de aspirina,

1. Formulari

a. Aspirina (acidul acetilsalicilic) si salicilatii neacetilati

b. In preparate farmaceutice mixte

1. peste 200 contin salicilati

ii Exemplc: Pcrcodan, Fiorinal, Pepto-Bismol, Alka Seltzer, Dristan

c. Salicilatul de metil

1. Continut in preparate topice, utilizat in atomizoare

11. Excmple: Ben Gay

iii Salicilatul de metil pur contine 1,4 grame de salicilat per 1 ml si 0 lingurita este potential letala pentru un copil de 2 ani.

o

II

O-C

"'OH

Acidul acetilsalicilic

OH

Salicilatul de metil

131

Toxicologie clinica

B. Farmacocinetica

1. Absorbtia - depinde de mai multi factori a. Fonnularea

11. Rapida pentru salicilatul de metil

iii 1-2 ore pentru dozele terapeutice

iv. Dizolvarea comprimatelor este etapa limitanta de viteza, de aceea absorbtia este

prelungita pentru comprimatele enterosolubile sau daca se ingereaza doze mari (aglomerarea comprimatelor)

b. Picul concentratiei

1. Doze terapeutice - picul concentratiei serice in 1-2 ore

ii. Doze toxice - poate fi prelungit (4-6 ore sau mai mult) datorita reducerii vitezei

de golire a stomacului sau formarii de aglomerate.

2. Distributia

a. Legarea de proteine

L Doze terapeutice: aspirina este hidrolizata rapid la salicilat care se leaga in mare masura de proteine (albumine)

ii. Supradozare - albumina devine saturata, crescand astfel salicilatulliber

b. Efectele pH-ului

i, Salicilatul este un acid slab (pKa = 3,0), deci la pH-ul fiziologic (7,4) majoritatea ramane ionizat, ceea ce intarzie distributia in tesuturi

11. Daca se dezvolta acidoza (ca in cazul supradozarii), echilibrul de ionizare a salicilatului se deplaseaza catre forma neionizata, care patrunde in tesuturi mai rapid

c. Volumul de distributie

V d = 0,15 pana la 0,351 /kg la doze terapeutice, si crescut in caz de supradozare 3. Metabolism / Eliminare

a. Doze terapeutice

L Salicilatul se conjuga la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau cu glicina, iar e1iminarea urmeaza 0 cinetica de ordinul intai (procent fix de medicament metabolizat in timp) (t 1/2 de aproximativ 2-4 ore)

11. Doar 0 proportie mica din salicilatulliber este eliminata prin urina. b. Doze toxice

1. Enzimele se satureaza, ceea ce modifica cinetica metabolismului la una de ordinul zero (cantitate fixa de medicament metabolizat in timp) si eliminarea este prelungita; (t 112 aparent de aproximativ 15-20 de ore)

ii. Datorita acestui metabolism hepatic saturat, eliminarea renala a salicilatului devine critica.

C. Fiziopatologie 1. Metabolic

a. Decupleaza fosforilarea oxidativa

1. Transportul de electroni are loc rara generarea de energie sub forma de ATP

11. Analogie: a apasa pe ambreiaj si pe acceleratie in acelasi timp

ll1. Creste consumul de oxigen

IV. Producere ere scuta de cal dura -7 hipertermie -7 cresterea necesarului de energie si a utilizarii acesteia -7 glicogenoliza, lipoliza -7 eetone si hiperglicemie -7 apoi hipoglieemie (datorita impiedicarii gluconeogenezei)

b. Inhiba dehidrogenazele din ciclul Krebs (la concentratii mari)

L Se trece pe metabolism anaerob -7 acumularea de lactat si piruvat

ii. Scaderea progresiva a consumului de oxigen

2. Echilibrul acido-bazic

132

c. Initial alcaloza respiratorie

1 Stimularea directa a bulbului, ce conduce la cresterea frecventei si profunzimii

respiratiei

11 Cresterea sensibilitatii centrului respirator la pC02 si pH

III Se observa rar la copii mici, deoarece lor le lipseste volumul inspirator de

rezerva.

d. Se dezvolta acidoza metabolic a

i, Cresterea producerii metabolice de dioxid de carbon ca unnare a decuplarii si a

acumularii de acizi organici din metabolismul anaerob si a inhibarii degradarii aminoacizilor

II Pacientii raman cu alcaloza (pH> 7,4)

III Se produce un tab lou acido-bazic mixt

e. Dezvoltarea acidemiei (pH < 7,4)

i Un pH sub 7,4 implica 0 ingestie masiva, cu un grad ridicat de morbiditate; poate sugera dezvoltarea edemului pulmonar sau a deprimarii SNC, fie datorita salicilatului, fie a substantelor ingerate concomitent.

ii. Creeaza un cere vicios prin producerea in proportie mai mare a salicilatului

neionizat; aceasta agraveaza ulterior starea clinica

iii Este un indicator cu valoare redusa pentru prognosticul intoxicatiei

f Deshidratarea si dezechilibrul electrolitic

1 Voma (prin mecanism central si periferic) conduce la deshidratare si pierdere de HCI

II Diaforeza apare ca 0 protectie impotriva hipertenniei

III Cresterea frecventei respiratorii conduce la cresterea pierderii nesesizate de apa

iv. Pierdere pe cale renala a sodiului si bicarbonatului ( compensarea alcalozei

respiratorii) Se instaleaza hipokalemie ca unnare a pierderii potasiului prin urina

D. Manifestari clinice

1. Gastrointestinal: Greata, voma, gastrite

2. Pulmonar: hiperpnee, tahipnee, edem pulmonar necardiogen

3. Cardiovascular: tahicardie, in principal ca raspuns la hipovolemie sau hiperpirexie 4.SNC:

a. Vajaituri in urcehi sau tulburari auditive - adesea singurul simptom initial b.Confuzie

c. Letargie

d. Edcm cerebral

e. Coma

5 .Diaforeza si hipertermie

6. Hematologic: cresterea timpului de protrombina si afectarea functiei plachctclor

7. Renal si hepatic: manifestari limitate si rare

8. Intoxicatie cronies

a. In principalla pacienti in varsta deoareee:

i, Urmeaza tratamente pe tennenlung pentru artrita, accident cerebral sau

prevenirea infaretului miocardic

ii. Ingereaza mai multe medicamente, dintre care adesea mai multe contin salicilati

iii ° afectiune cardiaca sau pulmonata de fond ce altereaza volumul minut cardiac sau produc staza hepatica, impiedica in final metabolizarea salicilatilor

IV. Functie renala scazuta

b. Este frecvent diagnosticata eronat drept dementa, psihoza acuta, encefalopatie, cetoacidoza alcoolica, septicemie

(Anderson, 1976 - 30% din pacienti diagnosticati necorespunzator in 3 zile, eu 0 mortalitate de 25%)

133

Toxicologie clinica

<"" E. Evaluare 1. Anamneza

a. Daca s-au ingerat mai mult de 150 mg /kg aspirina, se interneaza in sectia de urgente

2. Testul eu clorura ferica

a. Se adauga 1-2 picaturi de FeCl3 10% la 1 ml urina

b. Se coloreaza in rosu purpuriu

c. Este foarte sensibilIa cantitati rnici de salicilat

d. Rezultatele pozitive necesita deterrninarea nivelului seric al aspirinei

3. Analiza urinei

a. Cetone

b. Glucoza c.pH

d. Densitate specifica

4. Gazele din sangele arterial sau venos

5. Electrolitii din ser a. Lacuna anionica

1 Calculata in mod norrnal din: Na" - (CI-+ HC03-)

ii, Valoarea normala este 7 ± 4

b. Anomalii ale glucozei

1 Hiperglicemia - gluconeogeneza, glicogenoliza crescute

1L Hipoglicernie - depletia depozitelor usor mobilizabile de glucoza

III Relativa hipoglicernie la nivelul SN C (Thurston et al, Clin Invest 1970)

c. Potasiu

i Hipokalernia impiedica a1calinizarea urinei 6. Evaluarea gradului de hidratare (in specialla copii)

a. Usoara (3-5%)

1 ± tahicardie, frecventa respiratorie si presiune sanguina norrnale

1L umplerea capilarelor < 2 secunde, membrane mucoase normal e

III vigilent, agitat

IV. lacrimi normale

v. cantitatea de urina eliminata normal a, densitatea specifica 1,020

b. Moderata (6-9%)

i modificari ale frecventei cardiace si tensiunii sanguine ortostatice; frecventa

respiratorie rapida si /sau profunda

1L urnplerea capilarelor ± 2 secunde; membrane mucoase usc ate

iii statusul mental: iritabil, capricios

IV. absenta lacrirniJor si ochi adanciti

v. oligurie, densitatea specifica 1,025

c. Severa (> 10%)

i cresterea frecventei cardiace si a frecventei respiratorii (respiratie Kussmaul);

presiune sanguina scazuta

11. prelungirea tirnpului de urnplere a capilarelor

11l nivel deprirnat al starii de constienta

IV. absenta lacrirnilor

v. acidoza, anurie

7. Nivelul seric al salicilatului

a. Nomograrna lui Done (Done, Peds, 1960)

1 Prima incercare de a corela nivelele serice ale medicamentului eu semnele clinice

de toxi citate

ii, Din pacate are aplicatii limitate si a fost de multe ori interpretata si utilizata gresit

III Nu mai are utilitate clinica

134