KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama NIM Dr. Pembimbing Tan a tangan

: Theatania Trisna Yonathan : 102010034 : Dr. Marcell Anthony :

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama !eng"a# : $ r.A Tem#at'tanggal lahir :1(&02&1))4 $tat*s #er"a+inan : ,el*m meni"ah Pe"er.aan : /iras+asta Alamat : -am#*ng $ari 0T 01'01

%enis "elamin : !a"i&la"i $*"* bangsa : %a+a Agama : -risten Pen i i"an : $MA 2m*r: 1) tah*n

II. ANAMNESIS Diambil ari : A*toanamnesis Tanggal :02&03&14 %am : 13.02

Keluhan utama : Nyeri #a a lengan "iri ba+ah

Ri a!at Pen!a"it Se"a#an$ :

Pasien atang "e r*mah sa"it engan "el*han nyeri #a a bagian lengan "iri ba+ah. -el*han irasa"an se.a" #asien ter#eleset i lantai "amar man i r*mahnya #a a sore hari sat* .am $M0$. Pasien ter#eleset i "amar man i an "em* ian .at*h ter * *" sambil ber*saha menahan beban t*b*hnya engan tangan "iri. Tangan "iri menahan engan #osisi tela#a" tangan mengha a# "e ba+ah. $etelah "e.a ian #asien mengel*h lengan ba+ah "iri terasa nyeri an s*lit igera"an. Pasien menga"* ti a" "ehilangan "esa aran. Ti a" a a "el*han #a a bagian t*b*h lainnya hanya bagian #antat terasa nyeri nam*n ti a" menggangg* #ergera"an #asien.

Ri a!at Pen!a"it Dahulu : Pasien ti a" a a ri+ayat #enya"it t*lang ma*#*n #atah t*lang sebel*mnya4 ti a" a a ri+ayat alergi obat4 ti a" a a ri+ayat #enya"it genetic ma*#*n #enya"it berat lain.

Ri a!at Hi%u&

0i+ayat "elahiran : 5 6 Di r*mah Dira+at oleh 5 6Do"ter 576,i an 5 6D*"*n 5 6!ainnya.. 5 60*mah $a"it 5 60*mah ,ersalin

-ehi *#an ber"el*arga: A a"ah "es*litan : Pe"er.aan -e*angan -el*arga !ain&lain : ti a" a a : ti a" a a : ti a" a a : ti a" a a

Ri a!at ma"anan : 8re"*ensi'hari : 3 "ali sehari 9ariasi'hari : biasa

Ri a!at imuni'a'i : 5 7 6 ,:; 5 7 6 <e# ,4 ...."ali 5 7 6 DPT 5 7 6 :am#a" 5 7 6 Polio4 ..."ali 5 7 6 !ainnya4 .....

Ri a!at Dahulu (%ii'i )ila !a (*+, )ila ti%a"(-++ 5 & 6 /asir'hemoroi 5 & 6 ,at* gin.al'sal "emih 5 & 6 <ernia 5 & 6 Ti=oi 5 & 6 ,at* >m#e * 5 & 6 Ti=*s Ab ominalis 5 & 6 2l"*s 9entri"*li 5 & 6 T*ber"*losis 5 & 6 In?aginasi 5 & 6 Peny Degenerati= 5 & 6 !*"a ,a"ar !ain&lain 5 & 6 A##en isitis 5 & 6 T*mor 5 & 6 Peny #rostat 5 & 6 Diare -ronis 5 & 6 DM 5 & 6 -elainan -ongenital 5 & 6 -olitis 5 & 6 Tetan*s 5 & 6 <e#atitis 5 & 6 8istel 5 & 6 $tr*ma Tiroi 5 & 6 @#erasi 5 7 6 -ecela"aan 5 & 6 Penya"it %ant*ng ,a+aan 5 & 6 Pen arahan @ta" 5 & 6 ;astritis 5 & 6 <i#ertensi 5 & 6 Penya"it Pemb*l*h Darah 5 & 6 I$5 & 6 9ol?*l*s 5 & 6 Abses <ati 5 & 6 Patah T*lang

Ri a!at Kelua#$a Hu)un$an Umu# (Tahun+ .eni' Kelamin Kea%aan Pen!e)a)

Ke'ehatan -a"e" Nene" Ayah Ib* $a* ara Ana"&ana" 1( 10 43 4( & & !a"i&la"i Perem#*an !a"i&la"i Perem#*an & & DMT1 ter"ontrol sehat sehat sehat & & & & & & & &

Menin$$al

A%a"ah "elua#$a/"e#a)at !an$ men%e#ita : Pen!a"it Alergi Asma T*ber"*losis <i#ertensi Diabetes %ant*ng ;in.al 7 & & Ya & & & & Ti%a" & & & & "a"e" & & Hu)un$an

ANAMNESIS SISTEM (RE0IE1 OF SYSTEM+ :atat "el*han tambahan #ositi= isam#ing .* *l&.* *l yang bersang"*tan <ara# iisi: bila ya5764 bila ti a"5&6 -*lit: 5 & 6 ,is*l 5 & 6 -*"* 5 & 6 0amb*t 5 & 6 T*rgor 5 & 6 -eringat Malam 5 & 6 $ianosis 5 & 6 -*ning'i"ter*s

-e#ala:

5 & 6 Tra*ma 5 & 6 $a"it -e#ala 5 & 6 -on.*ngti?a 5 & 6 Nyeri #a a $in*s

Mata: 5 & 6 Merah 5 & 6 $e"ret 5 & 6 Tra*ma 5 & 6 Nyeri 5 & 6 -*ning'i"ter*s 5 & 6 -eta.aman #englihatan

Telinga: 5 & 6 Nyeri 5 & 6 $e"ret 5 & 6 ;angg*an Pen engaran 5 & 6 Tinit*s

<i *ng: 5 & 6 0hinnorhea'rhinoragi 5 & 6 Nyeri 5 & 6 $e"ret 5 & 6 Tra*ma 5 & 6 Ters*mbat 5 & 6 ;angg*an Penci*man 5 & 6 >#i"tasis 5 & 6 ,en a Asing

M*l*t: 5 & 6 ,ibir 5 & 6 ;*si 5 & 6 ;angg*an menelan 5 & 6 !i ah 5 & 6 M*"osa

Tenggoro"an: 5 & 6 Nyeri tenggoro"an 5 & 6 Per*bahan $*ara

!eher: 5 &6 ,en.olan 5 & 6 Nyeri leher

ThoraA 5.ant*ng an #ar*&#ar*6: 5 & 6 $esa" na=as 5 & 6 ,at*" 5 & 6 Nyeri a a 5 & 6 Mengi 5 & 6 ,at*" arah 5 & 6 ,er ebar& ebar

Ab omen5lamb*ng'*s*s6: 5 & 6 M*al 5 & 6 Diare 5 & 6 Nyeri >#igastri*m 5 & 6 Tin.a ,er arah 5 & 6 ,en.olan 5 & 6 M*ntah 5 & 6 -onsti#asi 5 & 6 Nyeri -oli" 5 & 6 Tin.a ,er+arna Dem#*l

$al*ran "emih'alat "elamin: 5 & 6 Dis*ria 5 & 6 <esistensi 5 & 6 No"t*ria 5 & 6 2rgensi

5 & 6 -encing bat* 5 & 6 <emat*ria

5 & 6 -oli" 5 & 6 0etensio 2rin

-atamenia: 5 & 6 !e*"orea 5 & 6 Per arahan 5 & 6 !ain&lain

$ara= an otot: 5 7 6 0i+ayat Tra*ma 5 7 6 Nyeri 5 7 6 ,eng"a"

>"stremitas: 5 76 ,eng"a" 5 76 Nyeri 5 & 6 De=ormitas 5 & 6 $ianosis

Be#at )a%an : ,erat ba an rata&rata: 1( "g ,erat ba an tertinggi: #asien ti a" ingat ,erat ba an se"arang: 5 7 6teta# III. STATUS 2ENERALIS 5 6nai"....."g 5 6t*r*n....."g

Kea%aan umum : $a"it ringan

Ke'a%a#an : :om#os Mentis Tan%a-tan%a 3ital : TD: 120'B0 N: 34A'menit 00:20A'menit $:31o:

Ke&ala : simetris4 normoce#hal4 ti a" a a tan a hematom ma*#*n tra*ma Mata : "on.*ngti?a anemis 5&'&64 sclera i"teri" 5&'&64 #*#il iso"or 57'764 re=leA cahaya 57'76 Telin$a : hi#eremis 5&'&64 secret 5&'&6 Hi%un$ : "re#itasi 5&64 se#t*m e?iasi 5&64 secret 5&64 #oli# 5&6 Ten$$4#4"an : hi#eremis 5&64 secret 5&6 Lehe# : #embesaran -;, 5&6 Th4#a5 : Pa#u-&a#u: Ins#e"si : bent*" a a #ect*s #ectinat*m Per"*si : sonor alam sem*a la#ang #ar* Pal#asi : nyeri 5&6 A*s"*ltasi : ?esic*lar .antun$: Ins#e"si : ict*s cor is ti a" terlihat Per"*si : #embesaran .ant*ng 5&6 Pal#asi : ict*s cor is teraba ti a" "*at ang"at A*s"*ltasi : ,% m*rni4 gallo# 5&64 m*rm*r 5&6 A)%4men : Ins#e"si : bent*" #er*t ti a" memb*ncit A*s"*ltasi : bising *s*s normal Per"*si : tim#ani alam setia# "*a ran #er*t Pal#asi : nyeri 5&6

Hati : ti a" teraba Lim&a : ti a" teraba 2in6al : ti a" teraba

Alat "elamin Ti a" ila"*"an 5b*"an in i"asi6 P#ia Penis 1anita 8l*or alb*s' arah s"rot*m testis

C4l4" %u)u# Ti a" ila"*"an 5b*"an in i"asi6

E5t#emita' (len$an7tun$"ai+ Ton*s : normoton*s Massa : ti a" a a $en i : ti a" i"etah*i -e"*atan : sensori :

> ema :

sianosis:

Re8le"' -anan ,ice#s Trise# Patella Archiles -remaster 0e=le"s "*lit 0e=le"s #atologis 7 7 7 7 Ti a" ila"*"an 7 & 7 & -iri 7 7 7 7

I0. STATUS LOKALIS Pa a regio antebrachii sinistra ti a" tam#a" l*"a4 e ema 5764 e=ormitas 5764 shortening 576 engan nyeri te"an setem#at an "re#itasi 576. ;era"an a"ti= an #asi= terhambat4 nyeri bila igera"an. ;angg*an sensori ti a" a a.

> ema 576 De=ormitas 576 Nyeri te"an 576

0.

PEMERIKSAAN PENUN.AN2

2 Maret 2014 a. Hemat4l4$i

<b !e*"osit !>D

: 1341 g'! : 1(.400 '*! : 11 mm'.am

Trombosit : 2)0.000 '*! <t : 3B41C

Darah an 0hes*s : , ' 0hes*s 576 Masa Per arahan Masa Pembe"*an : 3 Menit : 12 Menit ( eti"

;*la arah $e+a"t* : 13) mg' !

0I. RIN2KASAN (RESUME+

Anamne'i' Pasien atang "e r*mah sa"it engan "el*han nyeri #a a lengan "iri ba+ah. $ebel*mnya4 sat* .am $M0$ #asien ter#eleset i "amar man i an .at*h ter * *" sambil menahan berat ba annya engan tangan "iri. $e.a" it* lengan ba+ah "iri #asien nyeri an terlihat beng"a".

Peme#i"'aan Fi'i" -ea aan 2m*m tam#a" sa"it ringan nam*n TT9 alam batas normal. Ter a#at e=ormitas an e ema #a a regio antebrachii sinistra. Nyeri te"an setem#at #ositi=.

Peme#i"'aan &enun6an$ !e*"osit mening"at 1(.400 '*l

0II. DIA2NOSIS KER.A

8ra"t*r 0a i*s 2lna sinistra 1'3 istal4 "om#lit is#lace 4 tert*t*#

Dasar iagnosis: D Te a#at ri+ayat tra*ma D Nyeri yang sangat #a a gera"an a"ti= ma*#*n #asi= D Te a#at #embeng"a"an D De=ormitas 5764 #emen e"an 576

0III.

DIA2NOSIS DIFFERENTIAL

8ra"t*r ra i*s *lna sinistra4 "om#lit *n is#lace D Ti a" ter a#at tan a&tan a #emen e"an t*lang se an"an #a a "as*s ini ter a#at tan a& tan a #emen e"an t*lang.

8ra"t*r ra i*s *lna sinistra4 in"om#lit D Da#at ising"ir"an "arena #a a #asien ini ti a" a a ge.ala =ra"t*r in"om#lit yait* ti a" a a tan a nyeri se"ali4 gera"an a"ti= #asi= masih a#at ila"*"an.

Dislo"asi si"* D Ti a" ter a#at ge.ala rasa sen i yang "el*ar.

:oles =ra"t*r D Ti a" a a tan a inner =or" e=ormity

I9. PENATALAKSANAAN

Me%i"ament4'a & & I98D ringer asetat 20t#m -etorolac 20mg IM o & Dilan.*t"an #eroral tab 10mg

:e=tria"son 2 gr bol*s I9

N4n me%i"ament4'a & & 0e *"si tert*t*# region antebrachii sinistra Immobilisasi engan bi ai an gi#s

E%u"a'i & & & Ti a" terlal* banya" gera" %aga hygiene 2 mingg* lagi control

Ren:ana &eme#i"'aan lan6utan & 0ontgen AP an ! #a a regio antebrachii sinistra

9. PRO2NOSIS

A ?itam

: A bonam

A =*nctionam : A bonam A sanationam : A bonam

9I. FOLLO1 UP

;<-;<-=> DM

S : @$ mengata"an nyeri #a a lengan yang ibi ai O:& & & -ea aan *m*m : tam#a" sa"it ringan -esa aran : com#os mentis I98D 576

A : Nyeri a"ibat =ra"t*r i regio antebrachii sinistra bel*m teratasi P : Inter?ensi ilan.*t"an & & & @bser?asi "ea aan *m*m4 TT9 @bser?asi cairan in=*s Melan.*t"an tera#i

;?-;?-=> DP

S : @$ mengata"an tangan terasa membai O:& & & -ea aan *m*m : tam#a" bai" -esa aran : com#os mentis I98D 576

A : Nyeri a"ibat =ra"t*r i regio antebrachii sinistra teratasi P : Inter?ensi ihenti"an4 @$ boleh #*lang