MODUL 11: ASUHAN PERSALINAN

TUJUAN MODUL :

Modul ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi dalam pelaksanaan Asuhan Persalinan melalui sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan tingkatan kompetensi sesuai dengan yang disyaratkan.
TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (Sesi Kelas Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi Waktu !" #am Tahap $ % "& minggu ( ' semester Tahap $$ % "& minggu (' semester

KOMPETENSI : Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik mampu % 1. Melakukan asuhan kelahiran n r!al "an #er#an$u Ke$era!%ilan : (.(. Melakukan persalinan normal (.'. Melakukan )ersi ekstraksi (.*. Melakukan ekstraksi )akum (.". Melakukan ekstraksi +orsep (.,. Menatalaksana distosia bahu (.!. Melakukan persalinan per)aginam pada gemelli (.-. Melakukan persalinan per)aginam pada presentasi bokong (.&. Melakukan persalinan pada janin dengan malpresentasi &. Melakukan seksi sesarea Ke$era!%ilan '.(. Melakukan seksio sesarea '.'. Melakukan seksio sesarea dengan penyulit '. Melakukan %enan(anan #e"ah %er"arahan #s$e$ri *.(. Menatalakasana ruptura uteri *.'. Melakukan jahitan b.lynch *.*. Melakukan ligasi arteri uterine asendens *.". Melakukan histerektomi obstetri SESI I : ASUHAN PERSALINAN NORMAL DAN BERBANTU TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (classroom session Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi Waktu *' #am "& minggu (' semester / " minggu AP0 dan "" minggu asuhan persalinan berbantu

KOMPETENSI I. Melakukan asuhan %ersalinan n r!al "an #er#an$u Ke$era!%ilan : *.(. Melakukan persalinan normal *.'. Melakukan )ersi ekstraksi *.*. Melakukan ekstraksi )akum *.". Melakukan ekstraksi +orsep *.,. Menatalaksana distosia bahu *.!. Melakukan persalinan per)aginam pada gemelli *.-. Melakukan persalinan per)aginam pada presentasi bokong *.&. Melakukan persalinan pada janin dengan malpresentasi PERSIAPAN SESI Alat 1antu 2atih % Model anatomi/ peralatan audio)isual/ komputer/ penuntun belajar3da+tar tilik 4e+erensi % 1. D)s$ *ia an" a#n r!al la# r. 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw. 8ill. '99, &. + r*e% "eli,er) an" ,a*uu! e-$ra*$i n. 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw.8ill. '99, '. Bree*h Presen$a$i n an" "eli,er). 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw.8ill. '99, .. /esarean Deli,er) an" Peri%ar$u! H)s$ere*$ !). 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw.8ill. '99, 0. O#s$e$ri*al He!! rha(e. 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw. 8ill. '99, 1. Buku Pela$ihan23 rksh % ALARM4 PO5I 6. Buku A*uan APN &778 "an PONEK &7784 #0PK.K4/ #akarta/ '99& TUJUAN SESI Sesi ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi dalam melaksanakan asuhan persalinan normal dan berbantu melalui sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan tingkatan kompetensi sesuai dengan yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN (. Memahami mekanisme kelahiran normal '. Memahami prinsip kerja/ pengenalan alat/ indikasi.kontraindikasi/ syarat/ teknik dan komplikasi % :kstraksi +orsep :kstraksi )akum ;ersi ekstraksi Penanganan distosia bahu Pertolongan persalinan bokong Pertolongan persalinan gemelli *. Memahami mengenai retensio placentae ". Melakukan asuhan persalinan normal ,. Melakukan )ersi ekstraksi !. Melakukan ekstraksi )akum -. Melakukan ekstraksi +orsep &. Menatalaksana distosia bahu

'

<. Melakukan persalinan per)aginam pada gemelli (9. Melakukan persalinan per)aginam pada presentasi bokong ((. Melakukan persalinan pada janin dengan malpresentasi STRATE5I DAN METODA PEMBELAJARAN (. Sesi Pembekalan (di kelas % Waktu *' jam. 2ima belas sesi diskusi kelompok/ masing.masing ' jam dan permainan peran (role play selama ' jam. '. Praktik klinik % Selama (' minggu *. Persiapan pembelajaran% peserta didik harus mempelajari ( bahan acuan/ ' ilmu dasar yang berhubungan dengan topik pembelajaran/ * ilmu klinik dasar penuntun belajar ( learning guide (terlampir / " tempat belajar (training setting seperti poliklinik rawat jalan/ ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi ". Media pembelajaran% buku acuan/ internet/ 5= dll ,. Alat 1antu pembelajaran% model anatomi !. Metode pembelajaran%

Tujuan 1-11 (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan fisiologi, pemantauan dan asuhan persalinan normal; pengenalan gangguan kemajuan dan cara penyelesaian persalinan; prinsip kerja, indikasi-kontraindikasi, syarat, teknik dan komplikasi prosedur (Ekstraksi forsep, Ekstraksi vakum, ersi ekstraksi, !enanganan distosia "ahu, !ertolongan
persalinan "okong dan gemelli), penye"a" dan penanganan masalah kala ### dan # persalinan . 7unakan metoda curah pendapat/ diskusi/ bermain peran atau berbagai teknik interakti+ lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai kompetensi kogniti+ dalam

memahami dan mampu menjelaskan fisiologi, pemantauan dan asuhan persalinan normal; pengenalan gangguan kemajuan dan cara penyelesaian persalinan; prinsip kerja, indikasi-kontraindikasi, syarat, teknik dan komplikasi prosedur (ekstraksi forsep, ekstraksi vakum, versi ekstraksi, penanganan distosia bahu, pertolongan persalinan
bokong dan gemelli), penyebab dan penanganan masalah kala III dan IV persalinan yang merupakan modal utama pelaksanaan asuhan ni+as.

Tujuan 1$-1% (psikomotor): melakukan anamnesis, diagnosis dan pem"erian asuhan persalinan normal dan persalinan "er"antu; prosedur versi ekstraksi, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, penatalaksanaan distosia "ahu; persalinan pervaginam pada gemelli,
presentasi "okong dan malpresentasi lainnya Sebagaimana telah disebutkan pada tujuan sebelumnya/ tujuan pembelajaran (.(< merupakan gabungan dari aspek kogniti+ (memahami dan mampu menjelaskan fisiologi, pemantauan

dan asuhan persalinan normal; pengenalan gangguan kemajuan dan cara penyelesaian persalinan; prinsip kerja, indikasi-kontraindikasi, syarat, teknik dan komplikasi prosedur (ekstraksi forsep, Ekstraksi vakum, Versi ekstraksi, enanganan
distosia bahu, ertolongan persalinan bokong dan gemelli), penyebab dan penanganan masalah kala III dan IV persalinan dan aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan dan memperoleh man+aat dari melakukan anamnesis, diagnosis dan

pemberian asuhan persalinan normal dan persalinan berbantu; prosedur versi ekstraksi, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, penatalaksanaan distosia bahu; persalinan pervaginam pada gemelli, presentasi bokong dan malpresentasi lainnya yang
diperoleh melalui proses pembelajaran dan pengembangan keterampilan menggunakan diskusi/ studi kasus/ bed.side teaching/ demontrasi/ praktik/ bimbingan dan penilaian peragaan kinerja.

=iperlukan serangkaian demonstrasi/ bimbingan dan praktik berulang.kali dari tahapan akuisisi ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan. Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja/ juga dilakukan melalui metoda% o P12 o Kuliah pengantar (pembekalan dan !eer assisted &earning, video session, diskusi o 1elajar mandiri ('elf-paced &earning o Praktik pada model o Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Kon+erensi audit klinik sub.bagian/ studi kasus/ sinopsis/ penelitian dan bimbingan khusus PENILAIAN KOMPETENSI >ntuk penilaian kompetensi/ setiap peserta didik akan die)aluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tu9uan Pe!#ela9aran (. Memahami mengenai persalinan normal Memahami prinsip kerja/ pengenalan alat/ indikasi/ kontraindikasi/ syarat/ teknik dan komplikasi prosedur :?/ :;/ ;:/ penanganan distosia bahu/ persalinan bokong dan gemelli '. Memahami mengenai retensio placentae *. Melakukan persalinan normal Me$ "e Penilaian >jian lisan dan tulis >jian lisan dan tulis

".

Melakukan )ersi ekstraksi

,.

Melakukan ekstraksi )akum

!.

Melakukan ekstraksi +orsep

-.

Menatalaksana distosia bahu

&.

Melakukan persalinan per)aginam pada gemelli Melakukan persalinan per)aginam pada presentasi bokong dan malpresentasi lainnya

<.

>jian lisan dan tulis Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang

"

tertera di dalam buku log

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR PERSALINAN NORMAL

0ilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.% 1 & ' Perlu %er#aikan% langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan Ma!%u% langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan . Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal Mahir% langkah dikerjakan dengan benar/ sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat e+isien

T2D 2angkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan

KE5IATAN I. MEN5ENALI 5EJALA DAN TANDA KALA DUA

KASUS

(. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala =ua $bu merasa ada dorongan kuat dan meneran $bu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan )agina Perineum tampak menonjol Ke#ersihan "an Kea!anan ;ul)a dan s+inger ani membuka ,(. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 9/,@ untuk II. MEN:IAPKAN PERTOLON5AN PERSALINAN dekontaminasi ((9menit . 5uci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi '. Pastikan kelengkapan yang peralatan/ bahan dan obat.obatan esensial untuk menolong ,'. 1uang bahan.bahan terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. >ntuk ,*. 1ersihkan ibu dengan menggunakan air ==T. 1ersihkan sisa cairan ketuban/ resusitasi tempat datar/ bersih/ keringyang dan bersih hangat/ * handuk3kain bersih lendir dan darah. 1antu ibu rata/ memakai pakaian dan kering dan kering/ alat penghisap lendir/ lampu sorot !9 watt dengan jarak !9 cm di ,". Pastikan ibu merasa nyaman. 1antu ibu memberikan AS$. Anjurkan keluarga atas tubuh bayi untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya Menggelar tempat kain di atas perut ibu larutan dan tempat serta ganjal bahu ,,. =ekontaminasi bersalin dengan klorinresusitasi 9/,@ bayi ,!. 5elupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 9/,@/ balikkan bagian Menyiapkan oksitosin (9 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 9/,@ selama (9 menit partus set ,-. 5uci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir *. Pakai celemek plastik D ". ku!en$asi Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai/ cuci tangan dengan ,&. 2engkapi dan keringkan belakang tangan / periksa tandatissue )ital atau dan sabun dan partogra+ air bersih (halaman mengalir depan kemudian dengan asuhan kala $; handuk pribadi yang bersih dan kering ,. Pakai sarung tangan =TT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam !. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan =TT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LEN5KAP DAN KEADAAN JANIN BAIK -. Membersihkan )ul)a dan perineum/ menyekanya dengan hati.hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air =TT #ika introitus )agina/ perineum atau anus terkontaminasi tinja/ bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang 1uang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi dalam wadah yang tersedia 7anti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi/ lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 9/,@ langkah A < &. 2akukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. 1ila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi <. =ekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 9/,@ kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 9/,@ selama (9 menit. 5uci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan (9. Periksa denyut jantung janin (=## setelah kontraksi3 saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa =## dalam batas normal (('9 B (!9C3 menit Mengambil tindakan yang sesuai jika =## tidak normal Mendokumentasikan hasil.hasil pemeriksaan dalam/ =## dan semua hasil. hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partogra+ I;. MEN:IAPKAN IBU DAN KELUAR5A UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBIN5AN MENERAN ((. 1eritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran/ lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan +ase akti+ dan dokumentasikan semua temuan yang ada b. #elaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar ('. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (1ila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat/ bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman (*. 2aksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran% 1imbing ibu agar dapat meneran secara benar dan e+ekti+ =ukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai

DA+TAR TILIK PENILAIAN KINERJA EKSTRAKSI /UNAM (=iisi oleh Pen(a9ar

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan T/D Memuaskan: Tidak memuaskan: Tidak diamati: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

N . I. ( ' * " , ! & < (9 (( (' (* (" (, (! ((& (< '9 '( '' '*

EKSTRAKSI /UNAM KE5IATAN PENDAHULUAN Memberikan penjelasan dan ijin tindakan Menetapkan indikasi Memilih jenis cunam yang dipakai Memberikan pelicin antiseptik pada daun cunam Menyiapkan alat resusitasi dan eksplorasi jalan lahir dan anestesi lokal Mengosongkan kandung kemih Melakukan asepsis dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya Melakukan periksa ulang untuk menilai posisi kepala II. TEKNIK TINDAKAN EKSTRAKSI /UNAM Melakukan pre konstruksi cunam di didepan )ul)a Meminta tolong pada seorang asisten untuk memegang +undus uteri Memasukkan ' jari tangan ke dalam )agina Memasukkan daun cunam antara kepala janin dan lengkung sakrum Melakukan wandering bila diperlukan Melakukan hal yang sama pada sisi yang berlawanan Melakukan penguncian Melakukan tarikan percobaan Melakukan tarikan de+initi)e sesuai dengan sumbu jalan lahir Melepaskan daun cunam setelah kepala janin lahir/ membersihkan mulut dan hidung janin Melahirkan bayi dan plasenta Melakukan eksplorasi jalan lahir bila ada indikasi Menilai kondisi kepala bayi dan melaporkan dalam catatan medik III. PEN:ELESAIAN Memberi instruksi pada para medik mengenai perawatan ibu dan bayi selanjutnya Memberi terapi pengobatan yang diperlukan

KASUS

'" ',

Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dan keluarganya Mencatat semua pemeriksaan dan tindakan serta pengobatan yang dilakukan pada catatan medik

DA+TAR TILIK PENILAIAN KINERJA EKSTRAKSI ;AKUM (=iisi oleh Pen(a9ar

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan T/D Memuaskan: Tidak memuaskan: Tidak diamati: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

N . I ( ' * " , II ! & < (9 (( (' (* (" III (, (! I; (-

EKSTRAKSI ;AKUM KE5IATAN PENDAHULUAN >capkan salam dan perkenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong pasien #elaskan diagnosis/ penatalaksanaan dan komplikasi kala ' lama #elaskan pula tindakan klinik mempunyai risiko Pastikan suami3walinya mengerti berbagai aspek tersebut 1uat persetujuan tindakan medik/ simpan dalam catatan medik PERSIAPAN PAS$:0 1ersihkan perut bawah dan lipat paha Pasang in+us dan siapkan kain alas bokong/ penutup perut bawah dam sarung kaki serta larutan antiseptik Periksa +ungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner (termasuk oksigen dan regulator $nstrumen dan medikamentosa P:062607 Topi/ masker/ kacamata pelindung/ pelapis plastic/ baju dan alas kaki kamar tindakan Sarung tangan =TT3Steril $nstrumen 1AD$ $nstrumen dan medikamentosa untuk resusitasi neonatus 6ksigen dan regulator PEN/E5AHAN IN+EKSI SEBELUM TINDAKAN 5uci tangan dan lengan hingga siku/ keringkan dengan handuk Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan TINDAKAN Pasien dengan posisi litotomi/ pasangkan kain penutup

KASUS

&

(& (< '9 '( '' '* '" ', '! '; '& '< ;I *9 *( *' ;II ** *" *, ;III *! **& *< "9 I< "( "' "* "" ", "! < ""& I< "< ,9

Siapkan ekstraktor )akum/ uji +ungsinya dengan tangan penolong 2etakkan mangkuk )akum pada tempatnya 2akukan periksa dalam 7anti sarung tangan P:MASA07A0 MA07K>K ;AK>M Masukkan mangkuk melalui introitus )agina/ pasangkan pada kepala bayi Pastikan tidak ada jaringan yang terjepit/ buat tekanan negati)e dalam mangkuk secara bertahap dengan melakukan pemompaan Mulai dari tekanan (99 mm87 hinggga !99 mm8g. Tekanan maksimal tidak boleh lebih dari & menit pada kepala bayi P:0A4$KA0 2akukan penarikan bersamaan dengan his/ posisi dan cara mengedan harus dilakukan dengan benar 2akukan penarikan pada his berikutnya apabila pada his sebelumnya/ bayi belum dapat dilahirkan. Pada primigra)ida atau perineum yang kaku/ lakukan episiotomy mediolateralis Tarikan sejajar lantai/ setelah suboksiput di bawah sim+isis sebagai hipomoklion/ tarikan diarahkan ke atas hingga kepala lahir LAHIRKAN BA:I Pegang kepala secara biparietal/ gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan/ ke atas untuk bahu belakang dan lurus untuk seluruh tubuh 1ersihkan muka/ potong tali pusat dan serahkan pada petugas bayi LAHIRKAN PLASENTA Tunggu tanda lepasnya plasenta/ lahirkan secara 1rand.Andrew Periksa kelengkapan bagian.bagian plasenta 2etakkan plasenta pada tempatnya EKSPLORASI JALAN LAHIR Pasang speculum bawah dan atas/ eksplorasi dinding )agina =engan bantuan klem o)um/ eksplorasi porsio 2akukan penjahitan bila dijumpai robekan jalan lahir PENJAHITAN EPISIOTOMI Pasang penopang bokong/ beri alas kain. 1eri anestesi lokal Masukkan tampon )agina/ jepit tali pengikat tampon Mulai dari ujung dalam/ lakukan penjahitan dengan jelujur bersimpul/ mukosa dan kulit secara jelujur matras 5abut tampon )agina/ bersihkan darah dalam lumen )agina dengan kapas dan larutan antiseptik Pasang kassa yang dibasahi dengan po)idon iodine pada jahitan episiotomi DEKONTAMINASI 2epaskan penopang bokong dan semua kain penutup/ masukkan dalam wadah yang berisi larutan klorin 9/,@ 1ersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat di tubuh pasien dengan kapas dan larutan antiseptik Kumpulkan instrumen/ masukkan dalam wadah yang berisi larutan klorin 9/,@ Masukkan sampah bahan habis pakai/ pada tempatnya 1agian3benda yang terkena darah dan cairan tubuh/ bubuhi dengan larutan klorin 9/,@ 1ersihkan sarung tangan/ lepaskan dan rendam dalam klorin 9/,@ /U/I TAN5AN PAS/A TINDAKAN 5uci tangan dan lengan hingga siku Keringkan dengan pengering3handuk3tissue bersih PERA3ATAN PAS/A TINDAKAN Periksa tanda )ital pasien/ catat dan buat laporan tindakan 1uat instruksi perawatan/ pengobatan dan pemantauan pascatindakan. Minta

<

,(

petugas untuk melaksanakannya dengan baik 1eritahukan pada suami3walinya bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih memerlukan perawatan dan pengobatan lanjutan

DA+TAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN ;ERSI EKSTRAKSI (=iisi oleh Pen(a9ar

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan T/D Memuaskan: Tidak memuaskan: Tidak diamati: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

N . I ( ' * " , ! II & < (9 ((

;ERSI EKSTRAKSI KE5IATAN PERSIAPAN Memberikan penjelasan dan ijin tindakan Menetapkan indikasi )ersi ekstraksi Mempersiapkan ibu/ layak3tidaknya untuk dilakukan anestesi umum Menyiapkan alat resusitasi dan eksplorasi jalan lahir Mengosongkan kandung kemih Melakukan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya TEKNIK TINDAKAN ;ERSI EKSTRAKSI Melakukan pembiusan (oleh bagian anestesi Tangan penolong masuk ke dalam jalan lahir secara obstetric sesuai bagian kecil janin Mencari kaki janin dan ditarik keluar serta e)aluasi apakah )ersi telah berhasil baik Melahirkan secara ekstraksi kaki dengan teknik seperti persalinan bokong Melakukan ekstraksi kaki curam ke bawah sampai paha lahir Pindah pegangan pada pangkal paha dengan cara kedua ibu jari sejajar paha bagian belakang dan jari lain di paha bagian depan Menarik paha curam ke bawah untuk melahrikan trokanter depan dan mengele)asi untuk melahirkan trokanter belakang Meneruskan dengan cara manual aid Melahirkan plasenta Melakukan eksplorasi jalan bila ada indikasi PAS/A TINDAKAN Mengawasi tanda )ital ibu Mengawasi keluhan pasca tindakan

KASUS

(' (* III (" (!

(9

(I; (& (< '9 '(

Mencuci tangan PEN:ELESAIAN Memberi instruksi pada para medik mengenai perawatan ibu dan bayi selanjutnya Memberi terapi pengobatan yang diperlukan Memberita nasehat dan menjelaskan keadaan pasien Mencatat semua pemeriksaan dan tindakan serta pengobatan yang dilakukan pada catatan medik

MATERI RUJUKAN PERSALINAN KALA II Ba$asan Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan ser)iks sudah lengkap ((9 cm dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan Tanda Kala Dua Persalinan 7ejala dan tanda kala dua persalinan adalah% $bu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. $bu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan3atau )aginanya. Perineum menonjol. ;ul)a.)agina dan s+ingter ani membuka. Meningkatnya pengeluaran lendir pada nulipara umumnya bercampur sedikit darah.

Tan"a %as$i kala dua ditentukan melalui periksa dalam (in+ormasi obyekti+ yang hasilnya adalah% pembukaan ser)iks telah lengkap/ atau terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus )agina atau membuka )ul)a. Persiapan Penolong Persalinan Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan prinsip dan praktik pencegahan in+eksi (P$ yang dianjurkan/ termasuk mencuci tangan/ memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi. 2ihat 1ab (. 1 Sarun( Tan(an Sarung tangan disin+eksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai selama melakukan periksa dalam/ membantu kelahiran bayi/ episiotomi/ penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan disin+eksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian dari perlengkapan untuk menolong persalinan (partus set dan prosedur penjahitan (suturing atau heckting set . Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi/ robek atau bocor. &. Perlen(ka%an Pelin"un( Pri#a"i Pelindung pribadi merupakan penghalang atau barier antara penolong dengan bahan.bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. 6leh sebab itu/ penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. #uga gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata yang bersih dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung

((

pribadi selama membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan laserasi atau luka episiotomi. '. Persia%an Te!%a$ Persalinan4 Perala$an "an Bahan Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. 4uangan tersebut harus memiliki pencahayaan3penerangan yang cukup (baik melalui jendela/ lampu di langit.langit kamar ataupun sumber cahaya lainnya . $bu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih/ kain tebal dan pelapis anti bocor (plastik apabila hanya beralaskan kayu atau diatas kasur yang diletakkan diatas lantai (lapisi dengan plastik dan kain bersih . 4uangan harus hangat (tetapi jangan panas dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu/ harus tersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan.bahan tersedia dan ber+ungsi dengan baikE termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan/ menjahit laserasi atau luka episiotomi dan resusitasi bayi baru lahir. Semua perlengkapan dan bahan.bahan dalam set tersebut harus dalam keadaan disin+eksi tingkat tinggi atau steril. =a+tar tilik lengkap untuk bahan.bahan/ perlengkapan dan obat.obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan/ membantu kelahiran dan asuhan bayi baru lahir ada pada lampiran !. .. Pen)ia%an Te!%a$ "an Lin(kun(an un$uk Kelahiran Ba)i Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang berlebihan pada bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau bayi baru lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih/ hangat (minimal ',F5 / pencahayaannya cukup/ dan bebas dari tiupan angin (matikan kipas angin atau pendingin udara bila sedang terpasang . 1ila ibu bermukim di daerah pegunungan atau beriklim dingin/ sebaiknya disediakan !ini!al ' selimut/ kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan dan menjaga kehangatan tubuh bayi. 0. Persia%an I#u "an Keluar(a !suhan "ayang Ibu Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya. =ukungan dari suami/ orang tua/ dan kerabat yang disukai ibu sangat diperlukan dalam menjalani proses persalinan. (lasan: )asil persalinan yang "aik ternyata erat hu"ungannya dengan dukungan dari keluarga yang mendampingi i"u selama proses persalinan (Enkin, et al, $***)+ Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan/ diantaranya membantu ibu untuk berganti posisi/ melakukan rangsangan taktil/ memberikan makanan dan minuman/ teman bicara/ dan memberikan dukungan dan semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya. Penolong persalinan dapat memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarganya dengan menjelaskan tahapan dan kemajuan proses persalinan atau kelahiran bayi kepada mereka. Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala dua persalinan. 2akukan bimbingan dan tawarkan bantuan jika diperlukan. 1antu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran (lihat 7ambar *.( sampai *.* untuk contoh berbagai posisi meneran . Setelah pembukaan lengkap/ anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Jan(an !en(an9urkan un$uk !eneran #erke%an9an(an "an !enahan na%as. Anjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi.

('

(lasan: ,eneran secara "erle"ihan menye"a"kan i"u sulit "ernapas sehingga terjadi kelelahan yang tidak perlu dan meningkatkan risiko asfiksia pada "ayi se"agai aki"at turunnya pasokan oksigen melalui plasenta (Enkin, et al, $***)+ Anjurkan ibu untuk minum selama kala dua persalinan. (lasan: #"u "ersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan dan kelahiran "ayi+ -ukupnya asupan cairan dapat mencegah i"u mengalami hal terse"ut+ (Enkin, et al, $***)+ Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala dua persalinan. 1erikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung. =ukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang/ membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayi. 1eri penjelasan tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan melakukannya/ jawab setiap pertanyaan yang diajukan ibu/ jelaskan apa yang dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya tekanan darah/ denyut jantung janin/ periksa dalam .

#embersihkan erineum Ibu Praktik terbaik pencegahan in+eksi pada kala dua persalinan diantaranya adalah melakukan pembersihan )ul)a dan perineum menggunakan air matang (=TT . 7unakan gulungan kapas atau kasa yang bersih/ bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (dari bagian anterior )ul)a ke arah rektum untuk mencegah kontaminasi tinja. 2etakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran. Sediakan kain bersih cadangan di dekatnya. #ika keluar tinja saat ibu meneran/ jelaskan bahwa hal itu biasa terjadi. 1ersihkan tinja tersebut dengan kain alas bokong atau tangan yang sedang menggunakan sarung tangan. 7anti kain alas bokong dan sarung tangan =TT. #ika tidak ada cukup waktu untuk membersihkan tinja karena bayi akan segera lahir maka sisihkan dan tutupi tinja tersebut dengan kain bersih. #engosongkan $andung $emih Anjurkan ibu dapat berkemih setiap ' jam atau lebih sering jika kandung kemih selalu terasa penuh. #ika diperlukan/ bantu ibu untuk ke kamar mandi. #ika ibu tak dapat berjalan ke kamar mandi/ bantu agar ibu dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin. (lasan: .andung kemih yang penuh mengganggu penurunan kepala "ayi, selain itu juga akan menam"ah rasa nyreri pada perut "a/ah, mengham"at penatalaksanaan distosia "ahu, menghalangi lahirnya plasenta dan perdarahan pascapersalinan+ Jan(an !elakukan ka$e$erisasi kan"un( ke!ih se*ara ru$in se#elu! a$au se$elah kelahiran #a)i "an2a$au %lasen$a. Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan bila terjadi retensi urin dan ibu tak mampu berkemih sendiri. (lasan: 'elain menyakitkan, kateterisasi akan meningkatkan risiko infeksi dan trauma atau perlukaan pada saluran kemih i"u+ 1. A!ni $ !i Apabila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka perlu dilakukan tindakan amniotomi. Perhatikan warna air ketuban yang keluar saat dilakukan amniotomi. #ika terjadi pewarnaan mekonium pada air ketuban maka lakukan persiapan pertolongan bayi setelah lahir karena hal tersebut menunjukkan adanya hipoksia dalam rahim atau selama proses persalinan (lihat 2ampiran ( . Pena$alaksanaan +isi l (is Kala Dua

(*

Proses +isiologis kala dua persalinan diartikan sebagai serangkaian peristiwa alamiah yang terjadi sepanjang periode tersebut dan diakhiri dengan lahirnya bayi secara normal (dengan kekuatan ibu sendiri . 7ejala dan tanda kala dua juga merupakan mekanisme alamiah bagi ibu dan penolong persalinan bahwa proses pengeluaran bayi sudah dimulai. Se$elah $er9a"i %e!#ukaan len(ka%4 #eri$ahukan %a"a i#u #ah=a han)a " r n(an ala!iahn)a )an( !en(is)ara$kan ia un$uk !eneran "an ke!u"ian #eris$iraha$ "i an$ara k n$raksi. $bu dapat memilih posisi yang nyaman/ baik berdiri/ berjongkok atau miring yang dapat mempersingkat kala dua. 1eri keleluasaan untuk ibu mengeluarkan suara selama persalinan dan kelahiran jika ibu memang menginginkannya atau dapat mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya. Pada masa sebelum ini/ sebagian besar penolong akan segera memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk Gmenarik na+as panjang dan meneranH segera setelah terjadi pembukaan lengkap. $bu dipimpin meneran tanpa henti selama (9 detik atau lebih (Gmeneran dengan tenggorokan terkatupH atau manu)er ;alsa)a / tiga sampai empat kali per kontraksi (Sagady/ (<<, . 8al ini ternyata akan mengurangi pasokan oksigen ke bayi yang ditandai dengan menurunnya denyut jantung janin (=## dan nilai Apgar yang lebih rendah dari normal (:nkin/ et al/ '999 . 5ara meneran seperti tersebut diatas/ tidak termasuk dalam penatalaksanaan +isiologis kala dua. Pada penatalaksanaan +isiologis kala dua/ ibu memegang kendali dan mengatur saat meneran. Penolong persalinan hanya memberikan bimbingan tentang cara meneran yang e+ekti+ dan benar. 8arap diingat bahwa sebagian besar daya dorong untuk melahirkan bayi/ dihasilkan dari k n$raksi u$erus. Meneran hanya menambah daya kontraksi untuk mengeluarkan bayi. 1. Me!#i!#in( I#u un$uk Meneran 1ila tanda pasti kala dua telah diperoleh/ tunggu sampai ibu merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi. Men"ia(n sa kala "ua %ersalinan "an !e!ulai !eneran: 5uci tangan (gunakan sabun dan air bersih yang mengalir . Pakai satu sarung tangan =TT3steril untuk periksa dalam. 1eritahu ibu saat/ prosedur dan tujuan periksa dalam. 2akukan periksa dalam (hati.hati untuk memastikan pembukaan sudah lengkap ((9 cm / lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur P$ (2ihat 1ab '% pedoman periksa dalam . #ika pembukaan #elu! lengkap/ tenteramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi nyaman (bila ingin berbaring atau berjalan.jalan di sekitar ruang bersalin. Ajarkan cara bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayinya (lihat pedoman +ase akti+ persalinan dan catatkan semua temuan pada partogra+. #ika i#u !erasa in(in !eneran $a%i %e!#ukaan belum len(ka%/ beritahukan belum saatnya untuk meneran/ beri semangat dan ajarkan cara bernapas cepat selama kontraksi berlangsung. 1antu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman dan beritahukan untuk menahan diri untuk meneran hingga penolong memberitahukan saat yang tepat untuk itu. #ika %e!#ukaan su"ah len(ka% "an i#u !erasa in(in !eneran / bantu ibu mengambil posisi yang nyaman/ bimbing ibu untuk meneran secara e+ekti+ dan benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu untuk membantu dan mendukung usahanya. 5atatkan hasil pemantauan pada partogra+. 1eri cukup minum dan pantau =## setiap ,.(9 menit. Pas$ikan i#u "a%a$ #eris$iraha$ "i an$ara k n$raksi. #ika %e!#ukaan su"ah len(ka% $a%i i#u $i"ak a"a " r n(an un$uk !eneran / bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu/ anjurkan untuk berjalan.jalan . Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara

("

bernapas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi (lihat pedoman +ase akti+ persalinan dan catatkan semua temuan pada partogra+. 1erikan cukup cairan dan anjurkan3perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau =## setiap (, menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. #ika ibu ingin meneran/ lihat petunjuk pada butir - diatas. #ika i#u $e$a% a"a " r n(an un$uk !eneran se$elah 17 !eni$ %e!#ukaan len(ka% / anjurkan ibu untuk mulai meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur/ tawarkan untuk minum dan pantau =## setiap ,.(9 menit. 2akukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi. #ika #a)i $i"ak lahir se$elah 17 !eni$ u%a)a $erse#u$ "ia$as a$au 9ika kelahiran #a)i $i"ak akan se(era $er9a"i/ rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala.panggul (5P= . &. P sisi I#u Saa$ Meneran 1antu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. $bu dapat mengubah.ubah posisi secara teratur selama kala dua karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan/ mencari posisi meneran yang paling e+ekti+ dan menjaga sirkulasi utero.plasenter tetap baik.

7ambar *% Posisi =uduk atau Setengah =uduk Posisi duduk atau setengah duduk (7ambar *.( dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberi kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya gra+itasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.

7ambar "% #ongkok atau 1erdiri

(,

#ongkok atau berdiri (7ambar *.' membantu mempercepat kemajuan kala dua persalinan dan mengurangi rasa nyeri.

7ambar ,% Merangkak atau 1erbaring Miring ke Kiri

1eberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri (7ambar *.* membuat mereka lebih nyaman dan e+ekti+ untuk meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum. /ara Meneran Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi. 1eritahukan untuk tidak menahan na+as saat meneran. Minta untuk berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi. #ika ibu berbaring miring atau setengah duduk/ ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada. Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Ti"ak "i%er# lehkan un$uk !en" r n( >un"us un$uk !e!#an$u kelahiran #a)i. =orongan pada +undus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong +undus bila mereka mencoba melakukan itu.

/a$a$an: #ika ibu adalah %ri!i(ra,i"a dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah "ua 9a! meneran maka ia harus segera dirujuk ke +asilitas rujukan. 2akukan hal yang sama apabila seorang !ul$i(ra,i"a belum juga melahirkan bayinya atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah sa$u 9a! meneran (lihat Alir Penatalaksanaan ?isiologis Kala =ua . Men l n( Kelahiran Ba)i 1. P sisi I#u Saa$ Melahirkan $bu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang ( supine position . (lasan: 0ika i"u "er"aring terlentang maka "erat uterus dan isinya (janin, cairan ketu"an, plasenta, dll) menekan vena cava inferior i"u+ )al ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi uteroplasenter sehingga akan menye"a"kan hipoksia pada "ayi+ 1er"aring terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan i"u untuk meneran secara efektif (Enkin, et al, $***)+

(!

Apapun posisi yang dipilih oleh ibu/ pastikan tersedia alas kain atau sarung bersih di bagian punggung dan bokong ibu dan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan.bahan yang diperlukan untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau handuk bersih di atas perut ibu sebagai alas tempat meletakkan bayi baru lahir. 2. Pencegahan Laserasi 2aserasi spontan pada )agina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. #alin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat (dibahas di bagian selanjutnya dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan sangat berman+aat saat kepala bayi pada diameter ,.! cm tengah membuka )ul)a ( cro/ning karena pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. 1imbing ibu untuk meneran dan beristirahat atau berna+as dengan cepat pada waktunya. 7ambar *." memperagakan bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi. =i masa lalu/ dianjurkan untuk melakukan e%isi $ !i se*ara ru$in yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum/ membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi / mencegah penyulit atau tahanan pada kepalan dan in+eksi tetapi hal tersebut ternyata $i"ak "i"ukun( leh #uk$i?#uk$i il!iah )an( *uku% (:nkin/ et al/ '999E Wooley/ (<<, . Tetapi sebaliknya/ hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak diperbolehkan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya/ persalinan dengan ekstraksi cunam/ distosia bahu/ rigiditas perineum/ dsb . Para penolong persalinan harus cermat membaca kata ru$in pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan/ bukan episiotominya. E%isi $ !i ru$in $i"ak "ian9urkan karena "a%a$ !en)e#a#kan: meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum meningkatnya risiko in+eksi (terutama jika prosedur P$ diabaikan In"ikasi un$uk !elakukan e%isi $ !i un$uk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan% 7awat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan Penyulit kelahiran per )aginam (sungsang/ distosia bahu/ ekstraksi cunam (+orsep atau ekstraksi )akum #aringan parut pada perineum atau )agina yang memperlambat kemajuan persalinan #ika perlu dilakukan episiotomi. (2ihat sub judul melakukan episiotomi Melahirkan Ke%ala Saat kepala bayi membuka )ul)a (,.! cm / letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat (3* nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir . 2indungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering / ibu jari pada

(-

salah sisi perineum dan " jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap +leksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. (lasan: ,elindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala "ayi secara "ertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan "erle"ihan (ro"ekan) pada vagina dan perineum+

Perhatikan perineum pada saat kepala keluar dan dilahirkan. >sap muka bayi dengan kain atau kasa bersih atau =TT untuk membersihkan lendir dan darah dari mulut dan hidung bayi. Selalu isap mulut bayi lebih dulu sebelum mengisap hidungnya. Mengisap hidung lebih dulu dapat menyebabkan bayi menarik na+as dan terjadi aspirasi mekonium atau cairan yang ada di mulutnya. #angan masukkan kateter atau bola karet penghisap terlalu dalam pada mulut atau hidung bayi. 8isap lendir pada bayi dengan lembut/ hindari pengisapan yang dalam dan agresi+ Periksa Tali Pusa$ %a"a Leher Setelah kepala bayi lahir/ minta ibu untuk berhenti meneran dan berna+as cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat. #ika ada dan lilitan di leher bayi cukup l n((ar maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. #ika lilitan tali pusat sangat era$ maka jepit tali pusat dengan klem pada ' tempat dengan jarak * cm/ kemudian potong tali pusat di antara ' klem tersebut.

5a!#ar '?0: Melahirkan ke%ala

#angan melakukan pengisapan lendir secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian besar bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah pada dengan mekanisme bersin dan menangis saat lahir. Pada pengisapan lendir yang terlalu dalam/ ujung kanul pengisap dapat 5a!#ar 1: Pe!eriksaan Tali Pusa$ Pa"a Leher menyentuh daerah oro+aring yang kaya dengan persyara+an parasimpatis sehingga dapat 2iadaptasi dari: ,artin, 1%%3 menimbulkan reaksi )aso.)agal. 4eaksi ini menyebabkan perlambatan denyut jantung (bradikardia dan3atau henti napas (apnea sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa Melahirkan Bahu bayi (:nkin/ et al/ '999 . =engan alasan itu maka pengisapan lendir secara rutin menjadi tidak dianjurkan. Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat/ tunggu kontraksi berikut sehingga
terjadi putaran paksi luar secara spontan. 2etakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi/ minta ibu meneran sambil menekan kepala ke arah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati sim+isis.

(&

Setelah bahu depan lahir/ gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan

Melahirkan bahu anterior

Melahirkan bahu posterior

7ambar -% Melahirkan 1ahu

'um"er: arney, 1%%4 /a$a$an: Suli$ untuk memperkirakan kapan distosia bahu dapat terjadi. Sebaiknya selalu diantisipasi kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi/ terutama pada bayi.bayi besar dan penurunan kepala lebih lambat dari biasanya. #ika terjadi distosia bahu maka tatalaksana sebaik mungkin (lihat 2ampiran A.* . Tan"a?$an"a "an (e9ala?(e9ala "is$ sia #ahu a"alah se#a(ai #eriku$: Kepala seperti tertahan di dalam )agina. Kepala lahir tetapi tidak terjadi putaran paksi luar. Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam )agina ( turtle sign .

7ambar &% Melahirkan Tubuh 1ayi

'um"er: arney, 1%%4

(<

Melahirkan Seluruh Tu#uh Ba)i

Saat bahu posterior lahir/ geser tangan bawah (posterior ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. 7unakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. Tangan bawah (posterior menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir (7ambar *.& . Secara simultan/ tangan atas (anterior untuk menelusuri dan memegang bahu/ siku dan lengan bagian anterior. 2anjutkan penelusuran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung/ bokong dan kaki =ari arah belakang/ sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya. (7ambar *.& . 2etakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik. Me! $ n( Tali Pusa$ 1eri kesempatan untuk bayi/ mendapat sejumlah darah melalui tali pusat (' menit setelah bayi lahir / baru lakukan penjepitan tali pusat ( tidak segera menjepit tali pusat . =engan menggunakan klem =TT/ lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar * cm dari dinding perut (pangkal pusat bayi. =ari titik jepitan/ tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat . 2akukan penjepitan kedua dengan jarak ' cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut/ satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi/ tangan yang lain memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting disin+eksi tingkat tinggi atau steril (7ambar *. < . Setelah memotong tali pusat/ ganti handuk basah dan selimuti bayi dengan selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti dengan baik.

7ambar <% Memotong Tali Pusat

'um"er: ,artin, 1%%3 PERSALINAN KALA III DAN KALA I; Ba$asan Persalinan kala $i(a dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban

'9

Persalinan kala e!%a$ dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu +isi l (i Persalinan Kala Ti(a Pada kala tiga persalinan/ otot uterus (miometrium berkontraksi mengikuti penyusutan )olume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil/ sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat/ menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas/ plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam )agina. Tan"a?$an"a le%asn)a %lasen$a !en*aku% #e#era%a a$au se!ua hal?hal "i #a=ah ini: Peru#ahan #en$uk "an $in((i >un"us. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi/ uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi +undus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah/ uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan +undus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan . Tali %usa$ !e!an9an(. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui )ul)a ( tanda Ah+eld Se!#uran "arah !en"a"ak "an sin(ka$. =arah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gra)itasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

In(a$ $i(a $an"a le%asn)a %lasen$a: (. Perubahan bentuk dan tinggi uterus '. Tali pusat memanjang *. Semburan darah mendadak dan singkat

Mana9e!en Ak$i> Kala Ti(a Tujuan manajemen akti+ kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih e+ekti+ sehingga dapat mempersingkat waktu/ mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan +isiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di $ndonesia disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen akti+ kala tiga. Penelitian !revention of !ostpartum )emorrhage #ntervention- '99! tentang praktik manajemen akti+ kala tiga ((ctive ,anagement of Third 'tage of &a"or 3AMTS2 di '9 rumah sakit di $ndonesia menunjukkan bahwa hanya *9@ rumah sakit melaksanakan hal tersebut. 8al ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan pratik manajemen akti+ di tingkat pelayanan kesehatan primer (1PS atau 4umah 1ersalin di daerah inter)ensi AP0 (Kabupaten Kuningan dan 5irebon dimana sekitar -9@ melaksanakan manajemen akti+ kala bagi ibu.ibu bersalin yang ditangani. #ika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka sudah sewajarnya jika manajemen akti+ kala tiga tidak hanya dilatihkan tetapi juga di pratikkan dan menjadi standar asuhan persalinan. Keun$un(an?keun$un(an !ana9e!en ak$i> kala $i(a:

'(

Persalinan kala tiga yang lebih singkat Mengurangi jumlah kehilangan darah Mengurangi kejadian retensio plasenta

#anajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama% pemberian suntikan oksitosin dalam ( menit pertama setelah bayi lahir melakukan penegangan tali pusat terkendali masase +undus uteri

1. Pe!#erian sun$ikan Oksi$ sin (. Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi AS$ '. 2etakkan kain bersih di atas perut ibu. (lasan: .ain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut i"u+ *. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. ( 5ndiagnosed t/in (lasan: 6ksitosin menye"a"kan uterus "erkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen kepada "ayi+ &ati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta ". 1eritahu ibu bahwa ia akan disuntik. ,. Segera (dalam ( menit pertama setelah bayi lahir suntikkan oksitosin (9 unit $M pada (3* bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis . (lasan: 6ksitosin merangsang fundus uteri untuk "erkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat mem"antu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah+ (spirasi se"elum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pem"uluh darah+ /a$a$an: #ika oksitosin tidak tersedia/ minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. $ni akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. #ika peraturan3program kesehatan memungkinan/ dapat diberikan misoprostol !99 mcg (oral3sublingual sebagai pengganti oksitosin. &. Pene(an(an Tali %usa$ Terken"ali (. 1erdiri di samping ibu. '. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala dua pada tali pusat sekitar ,.'9 cm dari )ul)a. (lasan: ,emegang tali pusat le"ih dekat ke vulva akan mencegah avulsi *. 2etakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain tepat di atas sim+isis pubis. 7unakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat/ tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso.kranial . 2akukan secara hati hati untuk mencegah terjadinya in)ersio uteri (7ambar ,.' ". 1ila plasenta belum lepas/ tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali. ,. Saat mulai kontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur tegangkan tali pusat ke arah bawah/ lakukan tekanan dorso.kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

''

5a!#ar 17. Melahirkan %lasen$a "en(an %ere(an(an $ali %usa$ !. Tetapi jika langkah , diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan %lasen$a $i"ak $urun setelah *9."9 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda.tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta/ 9an(an $eruskan %ene(an(an $ali %usa$. a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. #ika perlu/ pindahkan klem lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang. Per$ahankan kesa#aran %a"a saa$ !elahirkan %lasen$a. b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi/ ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso. kranial pada korpus uteri secara serentak. $kuti langkah.langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga $erasa plasenta terlepas dari dinding uterus. -. Setelah plasenta terpisah/ anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus )agina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir . (lasan: 'egera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

Jan(an !elakukan %ene(an(an $ali %usa$ $an%a "iiku$i "en(an $ekanan " rs ?kranial se*ara seren$ak %a"a #a(ian #a=ah u$erus @"i a$as si!>isis %u#isA.

&. Pada saat plasenta terlihat pada introitus )agina/ lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robekE pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu. <. 2akukan penarikan dengan lembut dan perlahan.lahan untuk melahirkan selaput ketuban. (lasan: ,elahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan mem"antu mencegah tertinggalnya selaput ketu"an di jalan lahir+

'*

5a!#ar 11: !elahirkan %lasen$a "an !ene!%a$kann)a ke "ala! =a"ah 'um"er: 2anforth7s 6"stetrics 8 9ynecology, 1%%% (9. Jika sela%u$ ke$u#an r #ek "an $er$in((al "i 9alan lahir saat melahirkan plasenta/ dengan hati.hati periksa )agina dan ser)iks dengan seksama. 7unakan jari.jari. tangan anda atau klem =TT atau steril atau +orsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.

5a!#ar 1&: !ele%as sela%u$ ke$u#an !en((unakan kle! 'um"er: 2anforth7s 6"stetrics 8 9ynecology, 1%%% /a$a$an: Jika %lasen$a #elu! lahir dalam waktu (, menit/ berikan (9 unit oksitosin $M dosis kedua. Periksa kandung kemih. #ika ternyata penuh/ gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter 0elaton disin+eksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. >langi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso.kranial seperti yang diuraikan di atas. 0asehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu *9 menit. Pada menit ke *9 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. #ika plasenta tetap tidak lahir/ rujuk segera. In(a$/ apabila plasenta tidak lahir setelah *9 menit/ jangan mencoba untuk melepaskannya dan segera lakukan rujukan. Perha$ikan% jika se"elum plasenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri+ 0ika setelah manual masih terjadi

'"

perdarahan maka lakukan kompresi "imanual internal:eksternal atau kompresi aorta+ 1eri oksitosin 1* #5 dosis tam"ahan atau misoprostol 3**-1*** mcg per rektal+ Tunggu hingga uterus "erkontraksi kuat dan perdarahan "erhenti, "aru hentikan tindakan kompresi+ '. Ran(san(an Tak$il @MasaseA +un"us U$eri Segera setelah plasenta lahir/ lakukan masase +undus uterus% (. 2etakkan telapak tangan pada +undus uteri. '. #elaskan tindakan kepada ibu/ katakan bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang diberikan. Anjurkan ibu untuk menarik napas dalam dan perlahan serta rileks. *. =engan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada +undus uteri supaya uterus berkontraksi (lihat 7ambar !., . #ika uterus tidak berkontraksi dalam waktu (, detik/ lakukan penatalaksanaan atonia uteri (lihat di bawah . ". Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh% a. Periksa plasenta sisi maternal (yang melekat pada dinding uterus untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada bagian yang hilang . b. Pasangkan bagian.bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. c. Periksa plasenta sisi +oetal (yang menghadap ke bayi untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan (suksenturiata . d. :)aluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya. ,. Periksa kembali uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. #ika uterus masih belum berkontraksi baik/ ulangi masase +undus uteri. Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan masase uterus sehingga mampu untuk segera mengetahui jika uterus tidak berkontraksi baik. !. Periksa kontraksi uterus setiap (, menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap *9 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

5a!#ar 1?0: Masase +un"us U$eri

5a!#ar 11: Melakukan ran(san(an $ak$il 2 !asase >un"us u$eri

',

In(a$4 a"a $i(a lan(kah !ana9e!en ak$i> kala $i(a: (. 1erikan oksitosin (9 unit $M dalam waktu satu menit setelah bayi lahir. '. 2akukan penegangan tali pusat terkendali *. 2akukan masase +undus uteri segera setelah plasenta lahir.

Asuhan "an Pe!an$auan Pa"a Kala E!%a$ Setelah plasenta lahir% (. 2akukan rangsangan taktil (masase uterus (7ambar !., untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. '. :)aluasi tinggi +undus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. >mumnya/ +undus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Sebagai contoh/ hasil pemeriksaan ditulis% Gdua jari di bawah pusatH. *. Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. ". Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi perineum . ,. :)aluasi keadaan umum ibu. !. =okumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian belakang partogra+/ segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan. /a$a$an : W863>0$5:?3$;A57 Task ?orce/ '99! merekomendasikan pemberian ' dosis )itamin A '99.999 $> dalam selang waktu '" jam pada ibu pascabersalin untuk memperbaiki kadar )itamin A pada AS$ dan mencegah terjadinya lecet puting susu. Selain itu suplementasi )itamin A akan meningkatkan daya tahan ibu terhadap in+eksi perlukaan atau laserasi akibat proses persalinan. Me!%erkirakan Kehilan(an Darah Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk/ kain atau sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam. macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah/ bukanlah cara e+ekti+ untuk mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya. Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat )olume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol ,99 ml dapat menampung semua darah tersebut. #ika darah bisa mengisi dua botol/ ibu telah kehilangan satu liter darah. #ika darah bisa mengisi setengah botol/ ibu kehilangan ',9 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. 5ara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas/ pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari (9 mm8g dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari ,99 ml. 1ila ibu mengalami syok hipo)olemik maka ibu telah kehilangan darah ,9@ dari total jumlah darah ibu ('999.',99 ml . Pen$in( un$uk selalu !e!an$au kea"aan u!u! "an

'!

!enilai 9u!lah kehilan(an "arah i#u sela!a kala e!%a$ !elalui $an"a ,i$al4 9u!lah "arah )an( keluar "an k n$raksi u$erus. Pen*e(ahan In>eksi Setelah persalinan/ dekontaminasi alas plastik/ tempat tidur dan matras dengan larutan klorin 9/,@ kemudian cuci dengan deterjen dan bilas dengan air bersih. #ika sudah bersih/ keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di atas matras yang basah. =ekontaminasi linen yang digunakan selama persalinan dalam larutan klorin 9/,@ dan kemudian cuci segera dengan air dan deterjen. >ntuk in+ormasi lebih jauh mengenai pencegahan in+eksi lihat 1ab (. Pe!an$auan Kea"aan U!u! I#u Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan terjadi selama empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini sangatlah penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah persalinan. #ika tanda.tanda )ital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pascapersalinan/ mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Pen$in( un$uk #era"a "i sa!%in( i#u "an #a)in)a sela!a "ua 9a! %er$a!a %as*a %ersalinan.

Sela!a "ua 9a! %er$a!a %as*a %ersalinan:

Pantau tekanan darah/ nadi/ tinggi +undus/ kandung kemih dan darah yang keluar setiap (, menit selama satu jam pertama dan setiap *9 menit selama satu jam kedua kala empat. #ika ada temuan yang tidak normal/ tingkatkan +rekuensi obser)asi dan penilaian kondisi ibu. Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap (, menit selama satu jam pertama dan setiap *9 menit selama jam kedua kala empat. #ika ada temuan yang tidak normal/ tingkatkan +rekuensi obser)asi dan penilaian kondisi ibu. Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. #ika meningkat/ pantau dan tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan. 0ilai perdarahan. Periksa perineum dan )agina setiap(, menit selama satu jam pertama dan setiap *9 menit selama jam kedua pada kala empat. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. 1ersihkan dan bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering/ atur posisi ibu agar nyaman/ duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. #aga agar bayi diselimuti dengan baik/ bagian kepala tertutup baik/ kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi AS$ (lihat 1ab " . 2akukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (lihat 1ab " .

#angan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pascapersalinan atau hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain pembebat perut menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus secara memadai. #ika kandung kemih penuh/ bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkannya setiap kali diperlukan. $ngatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin

'-

berbeda setelah dia melahirkan bayinya. #ika ibu tak dapat berkemih/ bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat ke perineumnya. 1erikan pri)asi atau masukkan jari.jari ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. #ika setelah berbagai upaya tersebut/ ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan/ mungkin perlu dilakukan kateterisasi. #ika kandung kemih penuh atau dapat dipalpasi/ gunakan teknik aseptik saat memasukkan kateter 0elaton =TT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung kemih dikosongkan/ lakukan masase pada +undus agar uterus berkontraksi baik. Se#elu! !enin((alkan i#u4 %as$ikan #ah=a ia "a%a$ #erke!ih sen"iri "an keluar(an)a !en(e$ahui #a(ai!ana !enilai k n$raksi "an 9u!lah "arah )an( keluar. A9arkan %a"a !ereka #a(ai!ana !en*ari %er$ l n(an 9ika a"a $an"a?$an"a #aha)a se%er$i: demam perdarahan akti+ keluar banyak bekuan darah bau busuk dari )agina pusing lemas luar biasa penyulit dalam menyusukan bayinya nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa

/a$a$an Asuhan "an Te!uan 5atatlah semua temuan selama persalinan kala empat di halaman belakang partogra+ #am Ke Waktu Tekanan darah 0adi Suhu Tinggi ?undus Kontraks i uterus #umlah >rin #umlah =arah Keluar

' 5a!#ar 1': /a$a$an Penilaian Sela!a Kala E!%a$ @hala!an #elakan( Par$ (ra>A

Melakukan E%isi $ !i "en(an Anes$esia L kal In(a$ : E%isi $ !i #isa "i%er$i!#an(kan han)a %a"a kasus?kasus : 7awat janin Persalinan per )aginam dengan penyulit (sungsang/ distosia bahu/ ekstraksi +orceps/ ekstraksi )akum #aringan parut pada perineum atau )agina yang menghalangi kemajuan persalinan.

'&

5a!#ar 1.: 9enis e%isi $ !i !e"i ?la$eral Persia%an Pertimbangkan indikasi.indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyamanan ibu dan3atau bayi. Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan.bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disin+eksi tingkat tinggi atau steril. 7unakan teknik aseptik setiap saat (lihat bab ( . 5uci tangan dan pakai sarung tangan disin+eksi tingkat tinggi atau steril. #elaskan pada ibu mengapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedurnya dengan ibu. 1erikan alasan rasional pada ibu.

Me!#erikan anes$esi l kal 1erikan anestesi lokal secara dini agar obat tersebut memiliki cukup waktu untuk memberikan e+el sebelum episiotomi dilakukan. :pisiotomi adalah tindakan yang menimbulkan rasa sakit dan menggunakan anestesia lokal adalah bagian dari asuhan sayang ibu. (. #elaskan kepada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu dia untuk merasa rileks. '. 8isap (9 ml larutan lidokain ( @ tanpa epine+rin ke dalam tabung suntik steril ukuran (9 ml (tabung suntik lebih besar boleh digunakan/ jika diperlukan . #ika lidokain ( @ tidak tersedia/ larutkan ( bagian lidokain ' @ dengan ( bagian cairan garam +isiologis atau air distilasi steril/ sebagai contoh larutkan , ml lidokain dalam , ml cairan garam +isiologis atau air steril. *. Pastikan bahwa tabung suntik memiliki jarum ukuran '' dan panjang " cm (jarum yang lebih panjang boleh digunakan/ jika diperlukan . ". 2etakkan dua jari ke dalam )agina di antara kepala bayi dan perineum. ,. Masukkan jarum di tengah +ourchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan di episiotomi. !. Aspirasi (tarik batang penghisap untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika "arah !asuk ke "ala! $a#un( sun$ik4 9an(an sun$ikkan li" kain4 $arik 9aru! $erse#u$ keluar. >bah posisi jarum dan tusukkan kembali. !lasan% #"u "isa mengalami kejang dan "isa terjadi kematian jika lidokain disuntikan ke dalam pem"uluh darah. -. Tarik jarum perlahan.sambil menyuntikkan maksimum (9 ml lidokain. &. Tarik jarum bila sudah kembali ke titik asal jarum suntik ditusukkan. Kulit melembung karena anestesia bisa terlihat dan dipalpasi pada perineum di sepanjang garis yang akan dilakukan episiotomi.

'<

Pr se"ur (. Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat/ dan *." cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi . (lasan : ,elakukan episiotomi akan menye"a"kan perdarahan; jangan melakukannya terlalu dini+ '. Masukkan dua jari ke dalam )agina di antara kepala bayi dan perineum. Kedua jari agak direnggangkan dan berikan sedikit tekanan lembut kearah luar pada perineum. (lasan : )al ini akan melindungi kepala "ayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga mem"uatnya le"ih mudah di episiotomi+ *. 7unakan gunting tajam disin+eksi tingkat tinggi atau steril/ tempatkan gunting di tengah Btengah +ourchette posterior dan gunting mengarah ke sudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomi mediolateral (jika anda bukan kidal/ episiotomi mediolateral yang dilakukan di sisi kiri lebih mudah dijahit . Pastikan untuk melakukan palpasi3mengidenti+ikasi s+ingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jauh ke arah samping untuk menghindari s+ingter. ". 7unting perineum sekitar *." cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap (7ambar.2'.' . 8indari Hmenggunting H jaringan sedikit demi sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhannya lebih lama. ,. 7unakan gunting untuk memotong sekitar '.* cm ke dalam )agina. !. #ika kepala bayi belum juga lahir/ lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan dilapisi kain atau kasa disin+eksi tingkat tinggi atau steril di antara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan. -. Kendalikan kelahiran kepala/ bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan episiotomi (lihat 1ab *. &. Setelah bayi dan plasenta lahir/ periksa dengan hati.hati apakah episiotomi/ perineum dan )agina mengalami perluasan atau laserasi/ lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomi atau laserasi tambahan (lihat 1ab ! .

5a!#ar 10: Tin"akan e%isi $ !i Su!#er : Buku A*uan M "ul Asuhan %ersalinan n r!al4 JNPK?KR

Eks$raksi + rse%s "an ;aku!

*9

De>inisi Tindakan ekstraksi kepala pada partus per)aginam dapat dilakukan dengan alat )akum atau cunam atas suatu indikasi obstetric. Prinsi% Dasar >mumnya tindakan dilakukan atas alasan kala ' lama dan gawat janin. Tindakan ekstraksi bukan tanpa risiko% perdarahan intrakranial/ jejas3trauma pada kepala3muka/ cephal hematoma dan kematian. Morbiditas bayi pada kedua teknik tak berbeda / pada tinjauan ,&*.*"9 bayi. Telaah perbandingan )akum )s +orsep ditemukan% )akum lebih mudah gagal (64 (.. menimbulkan se+al hematoma (64I'." B menimbulkan perdarahan retina (64I'.9 / kecamasan ibu (64I '.' B cidera ibu lebih kecil (64I 9.! B nyeri perineum kurang (64I 9.," B mengurangi kecenderungan seksio (64I9.! . tidak berkaitan dengan as+iksia (SA.,J, (64I(.- . =engan demikian dianjurkan bahwa pilihan pertama pada )akum. In"ikasi $ndikasi% a. preeklampsia b. partus lama c. gawat janin d. ibu% )itium cordis/ kelelahan e. inertia uteri +. oksiput posterior. Syarat tindakan pada )akum dan +orsep adalah sama% presentasi kepala/ kepala telah masuk panggul (8odge $$$.$;3bidang K' / pembukaan lengkap/ ketuban telah pecah/ posisi kepala jelas. Kontraindikasi% presentasi dahi/ puncak kepala ()akum / preterm (utk )akum / muka ()akum / anese+alus/ kembar siam thorako.abdomino+agus/ sungsang. (Kejadian malpraktek berkaitan dengan % a. kekurangan pengalaman b. pengertian keterbatasan teknik3alat c. kesadaran akan lama tindakan ekstraksi d.kesalahan penentuan posisi . Dia(n sis Penolong harus kompeten/ dan menentukan indikasi/ presentasi/ posisi kepala/ penempatan daun +orseps atau mangkok )akum/ tekanan )akum dan demikian pula lamanya ekstraksi. Setelah bayi lahir nilai kondisi kepala dan bayi/ juga penilaian/ tindak lanjut pada bayi % apakah ada cidera dan komplikasi pada ibu dan bayi. Mana9e!en Pada +orsep yakinkan bahwa tindakan tersebut adalah +orsep rendah/ demikian pula pada )akum. Saat ektraksi perhatikan bahwa kepala turun dengan mudah/dan nilai beratnya tarikan. 1ila ternyata kepala tidak turun hentikan setelah ' kali ekstraksi. Selama tindakan upayakan dengar denyut jantung. 2amanya tindakan jangan lebih dari '9 menit karena morbiditas bayi aakn meningkat. Perhatikan bahwa pada ekstraksi +orsep / daunb +orsep diupayakan pada biparietal/ sebaliknya pada )akum mangkok berada pada sutura sagitalis mendekati oksiput. Audit perlu dilakukan terhadap% a. angka tindakan dan indikasi/ b. komplikasi% kegagalan ekstraksi/ perawatan intensi+/ c. rekam medik yang lengkap d. tuntutan3keluhan pasien.

*(

@Su!#er : Buku S$an"ar Pela)anan Me"is O#s$e$ri "an 5inek l (i4 PB PO5IA DISTOSIA BAHU PEN5ERTIAN Setelah kelahiran kepala/ akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. 1ahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (obliLue di bawah ramus pubis. =orongan pada saat ibu meneran akan menyebabkan bahu depan (anterior berada di bawah pubis. 1ila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul dan tetap berada pada posisi anteroposterior/ pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap sim+isis. =istosia bahu terutama disebabkan oleh de+ormitas panggul/ kegagalan bahu untuk MmelipatM ke dalam panggul (misal% pada makrosomia diisebabkan oleh +ase akti+ dan persalinan kala $$ yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala $$ sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. INDIKASI S:ARAT : : =istosia bahu

Kondisi )ital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan Masih memiliki kemampuan untuk meneran #alan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi 1ayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup 1ukan monstrum atau kelainan kongenital yang menghalangi keluarnya bayi

GAMBAR : TEKNIK MELAHIRKAN BAHU PADA DISTOSIA a. Manuver Hibbard (1969) / Resnick (1980)

*'

b. Manuver McRoberts

c. Manuver "Corkscrew" Woods

d. Me a!"rkan ba!u be akan# (Sch art! dan Di"on)

**

@Su!#er : Buku A*uan M "ul PONEK4 JNPK?KRA

SESI II : SEKSIO SESAREA TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Waktu

*"

Tahap Pembekalan (classroom session Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi KOMPETENSI II. Melakukan seksi sesarea Ke$era!%ilan : '.(. Melakukan seksio sesarea '.'. Melakukan seksio sesarea dengan penyulit

'" #am "& minggu

PERSIAPAN SESI Alat 1antu 2atih % Model anatomi 4e+erensi % 1. /esarean Deli,er) an" Peri%ar$u! H)s$ere*$ !). 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw.8ill. '99, &. Buku A*uan M "ul PONEK4 JNPK?KR TUJUAN SESI Sesi ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi dalam melaksanakan pertolongan persalinan per abdominam (operati+ melalui sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan tingkatan kompetensi sesuai dengan yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN (. Memahami tentang teknik.teknik seksio sesarea '. Memahami tentang komplikasi seksio sesarea *. Memahami tentang anestesi umum dan regional ". Melakukan seksio sesarea STRATE5I DAN METODA PEMBELAJARAN (. Sesi Pembekalan (di kelas % Waktu '" jam. Sebelas sesi diskusi kelompok/ masing.masing ' jam dan simulasi kasus selama ' jam. '. Praktik klinik % Selama & minggu *. Persiapan pembelajaran% peserta didik harus mempelajari ( bahan acuan/ ' ilmu dasar yang berhubungan dengan topik pembelajaran/ * ilmu klinik dasar penuntun belajar ( learning guide (terlampir / " tempat belajar ( training setting seperti poliklinik rawat jalan/ ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi ". Media pembelajaran% buku acuan/ internet/ 5= dll ,. Alat 1antu pembelajaran% model anatomi !. Metode pembelajaran%

Tujuan 1-; (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan alasan dan syarat persalinan per a"dominam, keunggulan, keter"atasan dan pencegahan komplikasi "er"agai teknik seksio sesarea, prinsip prosedur anestesi umum dan regional
7unakan metoda curah pendapat/ diskusi/ bermain peran atau berbagai teknik interakti+ lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai kompetensi kogniti+ dalam

memahami dan mampu menjelaskan alasan dan syarat persalinan per abdominam, keunggulan, keterbatasan dan pencegahan komplikasi berbagai teknik seksio sesarea, prinsip prosedur anestesi umum dan regional yang merupakan modal utama pelaksanaan
pertolongan persalinan per abdominam.

*,

Tujuan ;-< (psikomotor): melakukan anamnesis, diagnosis dan penatalaksanaan persalinan per vaginam, "er"agai teknik seksio sesarea secara aman dan efektif, pemilihan dan memfasilitasi prosedur anestesi umum dan regional
Sebagaimana telah disebutkan pada tujuan sebelumnya/ tujuan pembelajaran (." merupakan gabungan dari aspek kogniti+ (memahami dan mampu menjelaskan alasan dan syarat

persalinan per abdominam, keunggulan, keterbatasan dan pencegahan komplikasi berbagai teknik seksio sesarea, prinsip prosedur anestesi umum dan regional dan
aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan dan memperoleh man+aat dari

anamnesis, diagnosis dan penatalaksanaan persalinan per vaginam, berbagai teknik seksio sesarea secara aman dan efektif, pemilihan dan memfasilitasi prosedur anestesi umum dan regional yang diperoleh melalui proses pembelajaran dan pengembangan
keterampilan menggunakan diskusi/ studi kasus/ bed.side teaching/ demontrasi/ praktik/ bimbingan dan penilaian peragaan kinerja. =iperlukan serangkaian demonstrasi/ bimbingan dan praktik berulang.kali dari tahapan akuisisi ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan. Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja/ juga dilakukan melalui metoda% o P12 o Kuliah pengantar (pembekalan dan !eer assisted &earning, video session, diskusi o 1elajar mandiri ('elf-paced &earning o Praktik pada model o Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Kon+erensi audit klinik sub.bagian/ studi kasus/ sinopsis/ penelitian dan bimbingan khusus PENILAIAN KOMPETENSI >ntuk penilaian kompetensi/ setiap peserta didik akan die)aluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tu9uan Pe!#ela9aran (. Memahami tentang teknik.teknik seksio sesarea '. Memahami tentang komplikasi seksio sesarea *. Memahami tentang anestesi umum dan regional ". Melakukan seksio sesarea Me$ "e Penilaian >jian 2isan dan Tulis >jian 2isan dan Tulis >jian 2isan dan Tulis Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log

DA+TAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN SEKSIO SESAREA

(=iisi oleh Pen(a9ar

*!

Berikan tanda dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan T/D Memuaskan: Tidak memuaskan: Tidak diamati: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

N . 1 (.( (.' (.* (." (., (.! & '.( '.' '.* '."

LEMBAR PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA KE5IATAN KASUS

PERSIAPAN Memberikan penjelasan dan iNin tindakan Menetapkan indikasi seksio sesarea Menentukan jenis seksio sesarea Mempersiapkan tim Memasang +olley kateter Melakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya TEKNIK Melakukan insisi abdomen Mengeskplorasi uterus dan organ genitalia lainnya Memasang kasa perut basah Mengidenti+ikasi dan menyayat plika)esikouterina/ kandung kemih disisihkan ke bawah '., Menyayat S1> '.* cm dan dilebarkan secara tajam ke samping berbentuk semilunar atau > '.! Memecahkan ketuban dan melahirkan janin '.Menjepit insisi uterus dengan klem '.& Melahirkan plasenta '.< Mereparasi uterus/ tepi luka dijahit dengan simpul &/ lapis pertama dijahit secara jelujur dengan kronik 0o. (/ atau seksio interrupted/ tepi kedua secara jelujur. '.(9 Melakukan reperionisasi dengan plika)esikouterina '.(( Mengeksplorasi genitalia interna dan melepaskan kasa perut dasar '.('. Menjahit peritoneum secara jelujur dengan benang plain cut gut 0o. '.9 '.(* Menjahit +asia dengan deCon atau )icryl 0o. ( secara jelujur '.(" Menjahit subkutis dengan beberapa simpul cat gut '.(, Menjahit kulit ' PAS/A BEDAH *.( Menutup luka operasi *.' Mengawasi +ungsi 3 tanda )ital ibu *.* Membuat catatan rekam medik/ termasuk rencana penatalaksanaan selanjutnya *." Merencanakan rawat gabung sedini mungkin *., Memberi in+ormasi pada kasus dan keluarganya MATERI RUJUKAN

SEKSIO SESAR

*-

=e+inisi Seksio Sesar (5S adalah prosedur operasi untuk melahirkan bayi melalui sayatan pada dinding perut dan uterus. #enis.jenis Seksio Sesar Tidak ada klasi+ikasi standar untuk Seksio Sesar. >ntuk proses pembelajaran pada 1ab ini/ klasi+ikasi yang disepakati adalah sebagai berikut% Seksio Sesar Primer dan >langan Seksio Sesar :mergensi dan :lekti+ Seksio Sesar Segmen 1awah dan Segmen Atas 4ahim Seksio Sesar Postmortem 5esarean hysterectomy $ndikasi Seksio Sesar

Ma$ernal 5P= Persalinan abnormal (partograph Seksio Sesar ulangan dengan indikasi yang sama Perdarahan Antepartum 6bstruksi #aringan 2unak Kegagalan induksi Persalinan 4iwayat operasi pada rahim (mis./ SS Segmen Atas atau miomektomi hingga membuka ka)um uteri Ba)i

Persistent +etal distress Malpresentasi Postmaturitas dan gawat janin (induksi persalinan 8amil Kembar37anda Prolapsus Tali Pusat (anak hidup

Persia%an Tin"akan
Ana!nesis 2akukan pengkajian% >sia $bu #umlah/ cara dan luaran pesalinan sebelumnya 8P8T 4iwayat medik atau operasi sebelumnya KP= dan Perdarahan Per)aginam Alergi 6bat Pe!eriksaan +isik Kea"aan U!u! Tanda ;ital (nadi/ T=/ temperatur and pernapasan Paru dan #antung

*&

A#" !en 2etak/ presentasi/ dan =## S$a$us L kalis =ilatisi/ selaput ketuban/ penurunan bagian terbawah janin Pe!eriksaan La# ra$ riu! 8b atau 8ct 7olongan darah (A16 dan 4h type/ >ji Silang (rossmatched Penapisan )irus berbahaya 7ula =arah Analisis >rin Persia%an U!u! (. Kaji indikasi tindakan. Periksa kembali presentasi dan pastikan bahwa persalinan per)aginam memang tidak memungkinkan. '. Mintakan Persetujuan Tindakan Medik setelah memberikan penjelasan obyekti+. *. Periksa konsentrasi 8b/ jangan tunggu hasilnya bila ibu dan anak dalam keadaan gawat atau kritis. Periksa golongan darah dan siapkan trans+usi. ". Pasang in+us dan mulai beri cairan. ,. 1eri natrium sitrat *9 ml 9.* molar/ ranitidine (,9 mg (oral atau ,9 mg ($; . Waktu kerja natrium sitrat adalah '9 menit sehingga harus segera diberikan sebelum induksi anestesia (bila menggunakan anestesia umum . !. Pasang kateter menetap. -. 1ila kasusnya partus macet dan kepala bayi sudah turun jauh ke dalam jalan lahir maka persiapkan )agina apabila nanti perlu bantuan asisten untuk mendorong kepala bayi dari bawah. &. Pasien dimiringkan (,O ke kiri dan pertahankan posisi ini dengan ganjal bantal $pinggul kiri untuk mencegah supine hypotension syndrome. <. Periksa kembali =## sebelum melakukan operasi. 7ambar (% 7aris insisi )ertikal pada dinding abdomen dan kateter menetap telah terpasang

*<

7ambar '% Melebarkan insisi dinding segmen bawah rahim secara tumpul

7ambar *% Meluksir kepala bayi dari dalam ka)um uteri

7ambar "% Asisten mendorong kepala dari bawah untuk membantu operator meluksir kepala

"9

Pilihan Anes$esia Pada kondisi yang sangat ekstrim/ anestesi umum dapat dilakukan jauh lebuh cepat dari abestesia spinal dan juga mempunyai e+ek yang menguntungkan apabila ibu mengalami hipo)olemia atau syok. Pada kondisi dimana anestesia tidak perlu diberikan secara tergesa.gesa (waktu untuk melahirkan bayi sekitar *9 menit dapat dilakukan anestesia spinal oleh tenaga anaesthetist yang kompeten untuk minimalisasi risiko pada ibu dan bayi. 8al.hal ini tersebut diatas perlu didiskusikan oleh operator dan anaesthetist Me!#uka "in"in( %eru$ "an !e!#ua$ >la% kan"un( ke!ih Prosedur Seksio Sesar (. Posisikan pasien sedikit miring ke kiri dan ganjal pinggul kanan dengan bantal. '. 2akukan tindakan aseptik3antiseptik pada dinding abdomen hingga lipat paha. *. 2akukan tindakan diatas dengan gerakan melingkar atau atas.bawah dan hindarkan persentuhan siku dan gaun operasi dengan area operasi. ". 1atasi daerah operasi dan kemudian tutup bagian tubuh lain dengan kain a. 1ila menggunakan kain berlobang/ tempatkan lobang tersebut diatas area operasi kemudia buka lipatan kain dengan menjauhi area operasi. b. Tindakan aseptik3antiseptik dan penutupan tubuh dengan kain/ dilakukan setelah prosedur anestesia regional dilakukan. ,. 1uka dinding perut dengan ' cara pilihan/ yaitu% )ertikal trans)ersal (akses ke uterus lebih sulit tetapi pertautan jaringan lebih kuat Insisi ;er$ikal Keuntungan% Akses ke rongga abdomen dan uterus lebuh baik Perdarahan lebih sedikit 6rientasi ke bagian atas dan bawah menjadi lebih mudah Waktu operasi lebih singkat Keterbatasan% 4isiko dehiscence dan hernia lebih tinggi karena pasokan darah kurang baik Kurang kosmetik

(. 1uat ' . * cm insisi )ertikal pada +ascia. '. 7unakan +orseps atau koher untuk memegang tepi sayatan +ascia/ angkat dan dengan menggunakan gunting/ perluas sayatan ke atas dan bawah. *. Pisahkan muskulus rectus abdominalis secara tumpul. ". 7unakan jari untuk menembus peritoneum dekat umbilikus. ,. Perluas sayatan peritoneum dengan gunting ke bagian atas dan bawah sehingga uterus ditampakkan dengan jelas. !. Sayat plika )esiko uterina dan segmen bawah rahim hingga menembus rongga uterus. Insisi Trans,ersal @P>annens$ielA Keuntungan % 2ebih kosmetik $nsidens hernia lebih kecil Keterbatasan%

"(

Waktu operasi lebih lama (terutama yang kurang berpengalaman Perdarahan lebih banyak Terbatasnya akses ke bagian atas dan bawah rongga abdomen

(. 1uta insisi trans)ersal pada kulit perut/ sekitar * cm dibawah garis diantara kedua spina iliaka anterior superior. Panjang insisi sekitar (!B(& cm. '. Perdalam insisi di bagian tengah (*B" cm menembus lemak bawah kulit hingga ke lapisan +ascia muskulus rectus. *. 1uat sayatan trans)ersal pada +ascia muskulus rectus kemudian perlebar ke lateral kiri dan kanan. ". Masukkan jari diantara muskulus rectus dan pisahkan otot tersebut untuk menampakkan peritoneum. ,. 1uka peritoneum parietalis dengan ujung jari kemudian perlebar ke laterla. Me!#uka Din"in( U$erus (. 7unakan scalpel untuk menyayat segmen bawah dinding rahim (* cm secara trans)ersal/ pada sekitar ( cm dari bawah insisi plika )esikouterina. '. Perlebar sayatan ke kiri dan kanan dengan menggunakan dua jari telunjuk. 1ila dinding S14 tebal dan sempit/ perlebar sayatan dengan gunting dimana kedua ujungnya mengarah keatas untuk menghindarkan robekan arteri uterina. *. Setelah sayatan S14 dirasakan cukup lebar/ luksir kepala bayi untuk dilahirkan tanpa menambah panjang robekan dinding S14. Melahirkan #a)i "an %lasen$a (. 2uksir kepala bayi dengan memasukkan satu tangan melalui luka insisi ke dalam ka)um uteri sehingga berada disebelah bawah kepala bayi.. '. Sambil mengait kepala dari bawah/ keluarkan kepala bayi dari dalam ka)um uteri *. Keluarkan kepala bayi tanpa merobek insisi pada S14. ". =engan tangan yang lain/ tekan +undus untuk membantu lahirnya kepala. ,. Minta asisten mendorong kepala bayi dari bawah apabila kepala bayi telah masuk jauh ke jalan lahir. !. 2ahirkan kepala. -. 2ahirkan tubuh bayi. &. 1eri '9 unit oksitosin dalam ( larutan in+us (0S atau 4ingerPs lactate dan jalankan dengan !9 tetes per menit untuk ' jam. <. #epit dan potong tali pusat. (9. Serahkan bayi ke asisten untuk mendapat asuhan bayi baru lahir. ((. 1eri antibiotika pro+ilaksis setelah tali pusat di jepit. ('. 1ila cairan ketuban berbau maka berikan antibiotika terapetik (*. 2epaskan plasenta dari tempat implantasinya. (". 2ahirkan plasenta. Menu$u% luka insisi SBR (. '. *. ". ,. #epit tepi insisi S14 atas dan bawah Perhatikan agar kandung kemih aman dari manipulasi tindakan operati+. Periksa kedua ujung luka insisi. Tautkan kembali luka insisi secara jelujur dengan chromic 9 atau polyglycolic thread. #ahit dengan jahitan angka delapan apabila terlihat perdarahan dari dinding uterus atau luka insisi.

"'

Menu$u% "in"in( a#" !en (. Perhatikan sekali lagi dinding uterus dan hasil penjahitan luka insisi. Pastikan tidak ada perdarahan dan kontraksi uterus baik. '. Tautkan +ascia dengan chromic 9 atau polyglycolic thread. Peritoneum tidak perlu dijahit. *. Perhatikan tanda.tanda in+eksi karena diperlukan tindakan khusus pada +ascia/ subkutis dan kulit agar tidak terjadi dehisensi. ". 1ila tidak ada tanda.tanda in+eksi maka lakukan penjahitan kulit dengan jahitan )ertikal matras dengan sutra atau nylon *.9 kemudian tutup jahitan dengan kasa. ,. Secara perlahan tapi e+ekti+/ tekan uterus melalui dinding abdomen untuk mengeluarkan sisa bekuan darah dari uterus dan )agina.

7ambar ,% Menutup luka insisi S14

Masalah :an( Serin( "i$e!ui erdarahan (. 2akukan masase uterus. '. 1ila terjadi atonia/ lanjutkan in+us oksitosin dan tambahkan ergometrine 9.' mg atau prostaglandin !99 mcg. *. Trans+usi. ". Minta asisten melakukan kompresi aorta. ,. 1ila perdarahan tetap terjadi/ lakukan ligasi arteri uterina and arteri utero.o)arika atau histerektomi. resentasi 'okong (. 5ari kaki bayi melalui luka insisi. '. 2ahirkan seperti melahirkan bayi pada persalinan bokong% 2ahirkan kaki hingga ke bahu/ kemudian lahirkan lengan. Tumpangkan tubuh bayi pada salah satu lengan kemudian lahirkan kepala dengan manu)er Mauriceau.;eit.Smellie.

"*

(etak (intang (. 1ila bahu diarah +undus/ cari kedua kaki untuk melahirkan bayi seperti pada persalinan bokong3sungsang. '. 1ila bahu ke arah bawah maka diperlukan insisi )ertikal atau T untuk mencari kaki dan kemudian lahirkan seperti persalinan sungsang. 2akukan rekonstruksi dinding uterus sebelum menutup dinding abdomen. $bu ini menjadi kandidat untuk Seksio Sesar Primer untuk kehamilan berikutnya. lacenta previa (. 1ila plasenta di depan/ lakukan juga insisi pada plasenta untuk melahirkan bayi. '. 1ila plasenta melekat erat dan tidak dapat dilepas secara manual/ mungkin hal ini adalah placenta accreta. 1iasanya ini berhubungan dengan parut dinding uterus akibat operasi sebelumnya. 1ila memang demikian/ lakukan histerektomi. *. Placenta pre)ia adalah risiko tinggi untuk 8PP. 1ila plasenta berimplantasi di S14 maka sebaiknya dilakukan penjahitan area yang mengalami perdarahan di tempat implantasi plasenta dengan benang chromic atau polyglycolic. @Su!#er : Buku A*uan M "ul PONEK4 JNPK?KRA

""

SESI III : PROSEDUR OPERATI+ UNTUK PENAN5ANAN PERDARAHAN OBSTETRI TAHAPAN PEMBELAJARAN Mengembangkan Kompetensi Tahap Pembekalan (classroom session Tahap Praktik Klinik dan pencapaian kompetensi Waktu & #am "& minggu

KOMPETENSI III. Melakukan %enan(anan #e"ah %er"arahan #s$e$ri* Ke$era!%ilan : $$$.(. Menatalaksana robekan jalan lahir $$$.'. Menatalakasana ruptura uteri $$$.*. Melakukan jahitan b.lynch $$$.". Melakukan ligasi arteri uterina asendens $$$.,. Melakukan histerektomi obstetri PERSIAPAN SESI Alat 1antu 2atih % Model anatomi 4e+erensi % 1. /esarean Deli,er) an" Peri%ar$u! H)s$ere*$ !). 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw.8ill. '99, &. O#s$e$ri*al He!! rha(e. 5unningham et al/ ed. Williams 6bstetrics ''nd edition. Mc7raw. 8ill. '99, '. Buku A*uan M "ul PONEK4 JNPK?KR Penuntun belajar dan da+tar tilik TUJUAN SESI Sesi ini disusun untuk proses pembelajaran bagi pengembangan dan pencapaian kompetensi dalam melaksanakan tindakan penanggulangan perdarahan obstetri secara operati+ melalui sesi pembelajaran di dalam kelas dan praktik dalam situasi yang sesungguhnya terkait dengan standar keilmuan dan praktik terbaik agar tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan tingkatan kompetensi sesuai dengan yang disyaratkan. TUJUAN PEMBELAJARAN (. Memahami tentang pendarahan genitalia interna '. Memahami prinsip hemostasis *. Memahami prinsip dan teknik ligasi arteri dalam penanganan perdarahan obstetric ". Memahami prinsip dan teknik jahitan b.lynch ,. Memahami prinsip dan teknik histerektomi obstetric !. Menatalakasana ruptura uteri -. Melakukan jahitan b.lynch &. Melakukan ligasi arteri uterina asendens <. Melakukan histerektomi obstetri STRATE5I DAN METODA PEMBELAJARAN (. Sesi Pembekalan (di kelas % Waktu & jam. Tiga sesi diskusi kelompok/ masing.masing ' jam dan simulasi kasus selama ' jam. '. Praktik klinik % Selama (' minggu

",

*. Persiapan pembelajaran% peserta didik harus mempelajari ( bahan acuan/ ' ilmu dasar yang berhubungan dengan topik pembelajaran/ * ilmu klinik dasar penuntun belajar ( learning guide (terlampir / " tempat belajar ( training setting seperti poliklinik rawat jalan/ ruang perawatan serta ruang diskusi dan praktik simulasi ". Media pembelajaran% buku acuan/ internet/ 5= dll ,. Alat 1antu pembelajaran% model anatomi !. Metode pembelajaran%

Tujuan 1-; (kognitif): memahami dan mampu menjelaskan etiologi dan patofisiologi perdarahan uterus dan jalan lahir, prinsip hemostasis (ligasi arteri, penjahitan dan teknik kompresi "-lynch), prosedur histerektomi o"stetrik dan reparasi ruptura uteri
7unakan metoda curah pendapat/ diskusi/ bermain peran atau berbagai teknik interakti+ lainnya dalam menyampaikan alih pengetahuan dan upaya mencapai kompetensi kogniti+ dalam

memahami dan mampu menjelaskan etiologi dan patofisiologi perdarahan uterus dan jalan lahir, prinsip hemostasis (ligasi arteri, penjahitan dan teknik kompresi b-lynch), prosedur histerektomi obstetrik dan reparasi ruptura uteri yang merupakan modal utama
pelaksanaan asuhan 112 dan penanggulangan segera komplikasi 112. Tujuan <-% (psikomotor): melakukan penanggulangan perdarahan uterus dan jalan lahir, upaya hemostasis (ligasi arteri, penjahitan dan teknik kompresi "-lynch), prosedur histerektomi o"stetrik (-esarean hysterectomy) dan reparasi ruptura uteri Sebagaimana telah disebutkan pada tujuan sebelumnya/ tujuan pembelajaran (.</ merupakan gabungan dari aspek kogniti+ ( memahami)mampu menjelaskan etiologi dan patofisiologi perdarahan uterus dan jalan lahir, prinsip hemostasis (ligasi arteri, penjahitan dan teknik kompresi b-lynch), prosedur histerektomi obstetrik dan reparasi ruptura uteri dan aspek psikomotor atau keterampilan untuk melaksanakan dan memperoleh man+aat dari berbagai upaya penanggulangan perdarahan uterus dan jalan lahir, upaya hemostasis (ligasi arteri, penjahitan dan teknik kompresi b-lynch), prosedur histerektomi obstetrik dan reparasi ruptura uteri yang diperoleh melalui proses pembelajaran dan pengembangan keterampilan menggunakan diskusi/ studi kasus/ bed.side teaching/ demontrasi/ praktik/ bimbingan dan penilaian peragaan kinerja. =iperlukan serangkaian demonstrasi/ bimbingan dan praktik berulang.kali dari tahapan akuisisi ke kompetensi untuk mencapai tingkat keterampilan yang diinginkan. Penguatan proses pembelajaran dan perbaikan kinerja/ juga dilakukan melalui metoda% o P12 o Kuliah pengantar (pembekalan dan !eer assisted &earning, video session, diskusi o 1elajar mandiri ('elf-paced &earning o Praktik pada model o Praktik dan pengulangan praktik klinik pada klien o Kon+erensi audit klinik sub.bagian/ studi kasus/ sinopsis/ penelitian dan bimbingan khusus PENILAIAN KOMPETENSI >ntuk penilaian kompetensi/ setiap peserta didik akan die)aluasi dengan menggunakan instrumen dan kriteria seperti yang disebutkan pada tujuan pembelajaran Tu9uan Pe!#ela9aran (. Memahami tentang pendarahan uterus dan jalan lahir Me$ "e Penilaian >jian lisan dan tulis

"!

'. Memahami prinsip hemostasis *. Memahami prinsip dan teknik ligasi arteri dalam penanganan perdarahan obstetric ". Memahami prinsip dan teknik jahitan b.lynch ,. Memahami prinsip dan teknik histerektomi obstetri !. Menatalakasana ruptura uteri

>jian lisan dan tulis >jian lisan dan tulis >jian lisan dan tulis >jian lisan dan tulis Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log Penilaian kompetensi da+tar tilik Penilaian selama diskusi/ praktik dan kinerja Pemenuhan syarat dan jumlah keterampilan yang tertera di dalam buku log

-. Melakukan jahitan b.lynch

&. Melakukan ligasi arteri uterina asendens

<. Melakukan histerektomi obstetri

"-

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR LI5ASI ARTERI UTERINA AS/ENDENS DAN DES/ENDENS

0ilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.% 1 & . Perlu %er#aikan% langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan Ma!%u% langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan . Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal Mahir% langkah dikerjakan dengan benar/ sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat e+isien

T2D 2angkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan

PROSEDUR LI5ASI ARTERI UTERINA LAN5KAH KLINIK A. P:4S:T>#>A0 T$0=AKA0 M:=$K B. PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN $. PASIEN II. PENOLON5 /. PEN/E5AHAN IN+EKSI SEBELUM TINDAKAN D. TINDAKAN Me!#uka "in"in( %eru$ (. Tanyakan kepada petugas anestesi tentang kesiapan untuk memulai tindakan operasi. Setelah siap/ lakukan sayatan mediana dari suprasim+isis hingga setinggi +undus uteri '. Perdalam sayatan pada kulit ke subkutis dan +ascia. 2akukan hemostasis pada pembuluh darah yang terpotong. *. Pisahkan otot dinding perut secara tumpul/ kemudian jepit peritoneum pada dua tempat secara bergantian dan trans.iluminasi (untuk menghindarkan terjepitnya atau cedera pada organ dalam abdomen . tembus dan sayat peritoneum dari ujung atas sayatan hingga ( sm diatas kandung kemih. ". tembus dan sayat peritoneum secara )ertikal/ dari ujung atas sayatan hingga ( sm diatas kandung kemih. 2indungi kandung kemih dengan retraktor lebar. Eks%l rasi "an s$i!ulasi (. =engan bantuan kasa lebar di kiri dan kanan uterus/ sisihkan usus dan organ yang menghalangi daerah operasi. '. Keluarkan uterus melalui sayatan dinding perut/ lakukan rangsangan taktil dan perhatikan kemungkinan adanya kelainan pada organ pel)ik dan abdomen *. 1uka plika )esikouterina kemudian pisahkan secara tumpul dari uterus (keatas dan kebawah ". Perluas pelepasan lapisan serosa tersebut kearah parametrium atau ligamentum latum kiri dan kanan (hati.hati agar tidak merobek anyaman pembuluh darah yang melebar akibat proses kehamilan ,. $kuti ramus decendens arteri uterina hingga mencapai percabangannya dengan ramus ascendens Li(asi ar$eri u$erina (. Ambil pengait arteri atau ujung mosLuito untuk mengambil arteri uterina kanan atau kiri kemudian ikat dengan benang kromik ( dengan jarak ( sm dari percabangan ramus ascendens dan decendens '. Perhatikan perdarahan yang terjadi sambil melakukan stimulasi taktil pada dinding uterus

"&

 1ila perdarahan berhenti dan kondisi membaik (pantau * C , menit / jahit kembali plika )esikouterina dan lakukan penutupan dinding perut. 1ila perdarahan tidak dapat dikendalikan maka lakukan tindakan histerektomi supra )aginalis atau subtotal (lebih cepat dari histerektomi totalis dan cukup e+ekti+ untuk menghentikan perdarahan masi+ . Bila suli$ un$uk !e!#e#askan la%isan ser sa un$uk !en(i"en$i>ikasi ar$eri u$erina "an =ak$u san(a$ $er#a$as4 lakukan u%a)a #eriku$: Angkat dan keluarkan uterus dari ka)um pel)is 2akukan palpasi pada dinding lateral uterus (perbatasan segmen bawah uterus dengan ser)iks Tentukan pulsasi arteri uterina pada dinding lateral tersebut (kecuali bila kondisi pasien kurang memungkinkan untuk perabaan pulsasi d. 1ila pulsasi tidak teraba/ tentukan titik ikatan cabang ascendens dengan jalan mengukur ' sm lateral atas dari ujung sayatan S14 (bila sesaat setelah seksio Sesar atau ( jari lateral atas dari batas uterus dan ser)iks e. 2akukan pengikatan cabang ascendens dengan jalan menusukkan jarum ke dinding uterus (pada bagian yang telah ditentukan tersebut diatas dari anterior jalannya arteri ke posterior (sekitar ( sm melingkupi arteri uterina kemudian ikat dengan kromik 9 dengan simpul kunci +. 2akukan hal yang sama pada sisi lateral yang lain g. Agar upaya hemostasis berlangsung e+ekti+/ lakukan pula pengikatan arteri utero.o)arika/ yaitu dengan melakukan pengikatan pada ( jari atau ' sm lateral bawah pangkal ligamentum suspensorium o)arii kiri dan kanan Pen9ahi$an %lika "an ser sa (. Setelah ligas arteri cukup e+ekti+ untuk mengetasi perdarahan/ jahit kembali lapisan serosa dan plika )esikouterina dengan plain '39 secara jelujur '. Setelah penjahitan selesai/ perhatikan kembali perdarahan dan kontraksi uterus *. Pastikan tidak ada perdarahan dalam rongga abdomen (akibat prosedur operati+ E. PENUTUPAN DINDIN5 PERUT (. 2akukan penutupan dinding perut lapis demi lapis (peritoneum/ otot/+ascia/ subkutis dan kulit '. 2akukan aposisi kulit setelah penjahitan *. Tutup daerah sayatan pada kulit dengan kassa steril yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik +. KAJIAN PAS/AOPERATI+ 5. DEKONTAMINASI DAN PEN/E5AHAN IN+EKSI PAS/AOPERATI+ H. REKAM MEDIK DAN INSTRUKSI I. PERA3ATAN PAS/ATINDAKAN (. Pantau tanda )ital tiap (, menit pada ' jam pertama. Apabila kondisi pasien stabil3 membaik/ pemantauan tanda )ital dilakukan setiap ( jam hingga (' jam pertama '. 4estorasi cairan dan darah *. Teruskan pemberian uterotonika dalam larutan kristaloid yang sesuai ". 0ilai kesadaran penderita/ lakukan komunikasi sesegera mungkin ,. 1erikan analgesia dan antibiotika seperti yang telah direncanakan !. Segera lakukan mobilisasi pasi+ dan akti+ -. 4ealimentasi setelah +ungsi sistem pencernaan ber+ungsi secara normal &. Pindahkan pasien dari ruang pulih ke ruang perawatan apabila hasil obser)asi menunjukkan perkembangan seperti yang diharapkan <. Kunjungi secara berkala dan nilai kemajuan hasil pengobatan a. b. c.

"<

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR B?L:N/H HEMOSTASIS KOMPRESI+ KORPUS UTERI (=igunakan oleh Peserta =idik

0ilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.% 1 & 0 Perlu %er#aikan% langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan Ma!%u% langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan . Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal Mahir% langkah dikerjakan dengan benar/ sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat e+isien

T2D 2angkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan

PROSEDUR B?L:N/H LAN5KAH KLINIK A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK B. PERSIAPAN /. TINDAKAN I. MEMBUKA DINDIN5 PERUT BILA BERSAMAAN DEN5AN SEKSIO SESAR TINDAKAN PADA DINDIN5 UTERUS (. =engan jarum jaringan semisirkuler (*3& cur)e no.&/ atraumatik atau +rench eye/ tusukkan benang kromik no.( pada * sm dari bawah sayatan S14/ * sm dari tepi lateral kiri hingga menembus dinding dalam S14 '. Tusukkan kembali jarum tersebut melalui dinding dalam S14 pada * sm diatas sayatan dan " sm dari tepi lateral S14 hingga menembus dinding S14 depan kiri *. Kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus depan/ +undus hingga ke korpus belakang dan tusukkan kembali jarum pada S14 belakang kiri/ * sm dari tepi lateral setinggi tusukan awal pada S14 depan/ hingga menembus dinding dalam (perhatikan jalannya tusukan jarum melalui luka sayatan S14 depan ". Setelah menembus dinding dalam/ arahkan jarum ke sisi kanan dengan arah trans)ersal (sejajar depan arah sayatan S14 depan hingga * sm dari tepi lateral kanan dan tusukkan jarum pada dinding dalam hingga tembus ke dinding belakang ,. Tarik jarum dan benang kromik keluar/ kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus belakang/ +undus dan korpus depan kanan !. Tusukkan jarum pada dinding S14 depan/ " sm dari tepi lateral kanan/ * sm diatas sayatan pada S14 depan (sama tinggi dengan tempat tusukan diatas sayatan S14 depan kiri / hingga menembus dinding dalam -. Arahkan dan tusukkan jarum ke dinding dalam S14 depan/ * sm kebawah dari luka sayatan S14/ * sm dari tepi lateral kanan/ hingga tembus ke depan (luar &. Minta bantuan asisten untuk menekan uterus (dari +undus ke S14 agar operator dapat menarik benang dengan aman dan e+ekti+ (tidak terjadi robekan dan benang dapat mengecilkan ukuran uterus semaksimal mungkin <. 2akukan pengikatan benang dengan simpul kunci pada S14 depan

,9

(9. Perhatikan perdarahan yang keluar per)aginam dan perdarahan dari bagian lain/ bila perdarahan dapat diatasi (terkontrol / selesaikan penjahitan S14 depan MENUTUP DINDIN5 PERUT BILA DINDIN5 UTERUS UTUH II. TINDAKAN PADA DINDIN5 UTERUS ((. =engan jarum jaringan semisirkuler (*3& cur)e no.&/ atraumatik atau +rench eye/ tusukkan benang kromik no.( pada * sm dari garis trans)ersal imajiner yang berjalan pada pertengahan S14 depan/ * sm dari tepi lateral kiri hingga menembus dinding dalam S14 ('. Tusukkan kembali jarum tersebut melalui dinding dalam S14 pada * sm diatas garis imajiner pertengahan S14 dan " sm dari tepi lateral S14 hingga menembus dinding S14 depan kiri (*. Kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus depan/ +undus hingga ke korpus belakang. Angkat S14 depan dengan mengangkat benang yang ditusukkan pada S14 depan. Kemudian tusukkan jarum pada S14 belakang kiri/ * sm dari tepi lateral setinggi tusukan awal pada S14 depan/ hingga menembus dinding dalam (lakukan secara hati hati agar tidak mengenai dinding S14 depan (". Setelah menembus dinding dalam/ arahkan jarum ke sisi kanan dengan arah trans)ersal (sejajar dengan garis imajiner pada S14 depan hingga * sm dari tepi lateral kanan dan tusukkan jarum pada dinding dalam hingga tembus ke dinding belakang (angkat dinding S14 depan dengan benang seperti pada langkah (* (,. Tarik jarum dan benang kromik keluar/ kemudian lingkarkan benang tersebut pada korpus belakang/ +undus dan korpus depan kanan (!. Tusukkan jarum pada dinding S14 depan/ " sm dari tepi lateral kanan/ * sm diatas garis imajiner pada S14 depan (sama tinggi dengan tempat tusukan diatas garis imajiner pada S14 depan kiri / hingga menembus dinding dalam (-. Arahkan dan tusukkan jarum ke dinding dalam S14 depan/ * sm kebawah dari garis imajiner pada S14/ * sm dari tepi lateral kanan/ hingga tembus ke depan (luar (&. Turunkan dinding depan S14 (lepaskan benang pengangkat setelah semua tempat tusukan jarum pada dinding S14 dapat diselesaikan (<. Minta bantuan asisten untuk menekan uterus (dari +undus ke S14 agar operator dapat menarik benang dengan aman dan e+ekti+ (tidak terjadi robekan dan benang dapat mengecilkan ukuran uterus semaksimal mungkin '9. 2akukan pengikatan benang dengan simpul kunci pada S14 depan '(. Perhatikan perdarahan yang keluar per)aginam dan perdarahan dari bagian lain/ bila perdarahan dapat diatasi (terkontrol D . MENUTUP DINDIN5 PERUT E. MENUTUP LUKA OPERASI DAN OBSER;ASI ULAN5 PERDARAHAN +. PEN/E5AHAN IN+EKSI PAS/ATINDAKAN 5. OBSER;ASI DAN PERA3ATAN LANJUTAN

,(

MATERI RUJUKAN PERDARAHAN PAS/A PERSALINAN Pada periode pascapersalinan/ sulit untuk menentukan terminologi berdasarkan batasan kala persalinan dan jumlah perdarahan yang melebihi ,99 ml. Pada kenyataannya/ sangat sulit untuk membuat determinasi batasan pascapersalinan dan akurasi jumlah perdarahan murni yang terjadi. 1erdasarkan temuan diatas maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah periode waktu setelah bayi dilahirkan. Sedangkan batasan jumlah perdarahan/ hanya merupakan taksiran secara tidak langsung dimana disebutkan sebagai perdarahan abnormal yang menyebabkan perubahan tanda )ital (pasien mengeluh lemah/ limbung/ berkeringat dingin/ menggigil/ hiperpnea/ sistolik < <9 mm8g/ nadi > (99 C3mnt/ kadar 8b < & g@ . #asalah Morbiditas dan mortalitas ibu yang disebabkan oleh perdarahan setelah bayi lahir dan dalam '" jam pertama persalinan Perdarahan pascapersalinan lanjut (setelah '" jam persalinan 8asil upaya pertolongan sangat tergantung dari kondisi awal ibu sebelum bersalin/ ketersediaan darah dan paokan medik yang dibutuhkan/ tenaga terampil dan handal serta jaminan +ungsi peralatan bagi tindakan gawatdarurat enatalaksanaan umum

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan Perdarahan Pascapersalinan 2akukan obser)asi melekat pada ' jam pertama pascapersalinan (di ruang persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga " jam berikutnya (di ruang rawat gabung . Perhatikan pelaksanaan asuhan mandiri. Selalu siapkan keperluan tindakan gawatdarurat Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi Atasi Syok (lihat Penatalaksanaan Syok Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah/ lakukan pijatan uterus/ beri uterotonika (9 $> $M dilanjutkan in+us '9 $> dalam ,99 cc 0S342 dengan "9 tetesan per menit Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap/ eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir 1ila perdarahan terus berlangsung/ lakukan uji beku darah (lihat Solusio Plasenta Pasang kateter menetap dan pantau masuk.keluar cairan

,'

5ari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesi+ik

enilaian klinik 5EJALA B TANDA Tak ada penonjolan uterus supra sim+isis akibat uterus tidak berkonraksi dan lembek Kadang disertai plasenta adhesi)a Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan =ini =arah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir >terus berkontraksi dan keras Plasenta lahir lengkap Teraba diskontinuitas portio atau dinding )agina Plasenta belum lahir *9 menit setelah bayi lahir Terdapat perdarahan bila terjadi separasi parsial Kontraksi uterus tergantung dari jenis retensio (lemah pada adhesi)a dan kuat pada inkarserata Plasenta atau sebagian selaput amnion tidak lengkap Adanya +ragmen plasenta yang hilang Perdarahan segera bila diameter +ragmen plasenta yang tertinggal cukup besar. Perdarahan lanjut bila diameter sisa plasenta relati+ kecil Tidak terdapat penonjolan suprasim+isis ataupun pada perut bawah >terus tidak teraba saat palpasi 2umen )agina terisis massa kenyal dengan menampakkan plasenta bagian +etal dan tali pusat (bila belum terlepas PEN:ULIT Syok 1ekuan darah pada ser)iks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar DIA5NOSIS KERJA Atonia >teri

Pucat 2emah Menggigil Presyok atau syok Tali pusat putus akibat traksi berlebihan $n)ersio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan

4obekan jalan lahir

4etensio Plasenta

>terus berkontraksi baik tetapi ukurannya segera mengecil $n+eksi sisa plasenta Perdarahan lanjut

Tertinggalnya sebagian plasenta

0eurogenik Syok Pucat dan limbung

$n)ersio uteri

,*

Sub.in)olusi uterus 0yeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan lanjut 2ochia mukopurulen dan berbau (bila disertai in+eksi enatalaksanaan khusus

Anemia =emam

:ndometritis atau sisa +ragmen plasenta (terin+eksi atau tidak

Per"arahan Pas*a%ersalinan Dini =alam persalinan yang bersih dan aman/ penatalaksaan akti+ kala $$$ seharusnya sudah merupakan prosedur standar sebagai upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan A$ nia U$eri

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja Atonia >teri (lihat penilaian klinik Pasang in+us/ beri uterotonika/ kemudian lakukan pijatan uterus Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal/ lakukan e)akuasi sisa plasenta dan pastikan tidak ada laserasi jalan lahir 1erikan trans+usi darah bila sangat diperlukan 2akukan uji beku darah (lihat Solusio Plasenta untuk kon+irmasi sistem pembekuan darah 1ila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesi+ik (lihat prosedur klinik sebagai berikut %

Sebelum tindakan operati+ dapat dilaksanakan/ lakukan tindakan sementara untuk mencegah memburuknya kondisi pasien ** $ompresi bimanual eksternal Meremas uterus melalui dinding abdomen dengan jalan menjepitnya diantara kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. 1ila perdarahan berkurang/ kompresi diteruskan/ pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau diilakukan tindakan operati+. Apabila upaya ini belum berhasil/ coba dengan kompresi bimanual internal ** $ompresi bimanual internal >terus dijepit diantara telapak tangan yang menekan bagian posterior uterus melalui dinding abdomen dan kepalan tangan dalam sebagai upaya untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi . Perhatikan perdarahan yang terjadi. 1ila perdarahan berkurang atau berhenti/ tunggu hingga uterus berkontraksi kembali dan bila tindakan ini tidak e+ekti+/ lakukan kompresi aorta abdominalis. ** $ompresi aorta abdominalis 4aba arteri +emoralis dengan ujung jari tangan kiri dan pertahankan posisi ini untuk memantau keberhasilan kompresi aorta abdominalis dengan kepalan tangan kanan (pada daerah umbilikus/ tegak lurus dengan sumbu badan/ hingga mencapai kolumna )ertebralis . Penekanan yang tepat/ akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri +emoralis.

,"

1ila kondisi ibu dan sarana memungjinkan untuk tindakan operati+/ lakukan% .. 2igasi ramus ascendens dan decendens arteri uterina dan arteri o)arika .. 8isterektomi

@Su!#er : Buku A*uan M "ul PONEK4 JNPK?KRA Ru%$ura U$eri De>inisi Separasi komplit dinding uterus pada kehamilan dengan atau tanpa ekspulsi janin yang membahayakan ibu dan janin.

Prinsi% Dasar $nsiden 9.-@ dalam persalinan ?aktor risiko/ termasuk riwayat pembedahan uterus/ hiperstimulasi uterus/ multiparitas )ersi internal atau ekstraksi/ persalinan operati+/ 5P=/ pemakai kokain. Klasi+ikasi% o $nkomplit/ tidak termasuk peritoneum o Komplit/ termasuk peritoneum )isceral o =ehisens/ terpisahnya skar pada segmen bawah uterus tidak mencapai serosa dan jarang menimbulkan perdarahan banyak.

Dia(n sis $denti+ikasi +aktor risiko/ parut operasi/ multiparitas/ stimulasi uterus/ persalinan operati+/ 5P= 8ipoksia atau gawat janin/ perdarahan )aginal/ nyeri abdominal dan perubahan kontraktilitas uterus :ksplorasi uterus

Mana9e!en #alur intra)ena besar (no. (! atau (& Atasi syok dengan resusitasi cairan dan darah 8isterektomi% o ?ungsi reproduksi tidak diharapkan o Kondisi buruk yang membahayakan ibu 4epair uterus% o Wanita muda masih mengharapkan +ungsi reproduksinya o Kondisi klinis stabil o 4uptur yang tidak komplikasi o 4ekurensi ".(9@/ disarankan seksio sesaria elekti+ pada kehamilan *! minggu atau mauritas paru janin telah terbukti.

Pr (n sis 1er)ariasi/ tergantung kondisi klinis ibu dan banyaknya perdarahan

,,

@Su!#er : S$an"ar Pela)anan Me"is O#s$e$ri "an 5inek l (i4 PB PO5I4 &77'A

,!