stase interna RSUD Cianjur

KASUS A. IDENTITAS Nama Umur Alamat Pekerjaan Suku Agama Status Masuk RS No RM B. ANAMNESIS Keluhan Utama Muntah sejak 2 minggu SMRS : Tn. A : 61 tahun : Kp Pasir Cauh Desa Sukawangi Kec Warung Kondang : Jualan Bubur ayam : Sunda : Islam : Menikah : 20 Maret 2014 : Ruang samolo kelas 3 / 40.22.83

Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun sebelum masuk rumah sakit os mengatakan alergi terhadap daging-dagingan berupa ayam, sapi, kambing dan ikan yang berasal dari laut maupun tawar. Setiap kali os memakan daging-daging tersebut selang waktu beberapa jam kemudian seluruh tubuh os menjadi merah dan terasa seperti ditusuk-tusuk, kemudian os membeli obat di apotik berisi 4 macam obat (1 capsul dan 3 tablet) kemudian setelah 3 hari os merasa lebih enakan tetapi kulit diseluruh tubuh os menjadi kering dan mengelupas dan terasa perih. Os rutin meminum obat itu jika os merasa alergi lagi. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit os sudah tidak berjualan bubur ayam lagi dikarenakan os sudah tidak sanggup karena os mudah lelah. Dan berat badan dirasa turun karena calena terasa lebih longgar, jika mau tidur os biasa membawa 1 botol besar air jika tidur dan pagi sudah habis. Os suka terbangun saat malam hari bisa lebih dari 3 kali karena os ingin BAK. 2 minggu sebelum os masuk rumah sakit os muntah setiap habis makan dan minum, muntahan berisi makanan dan terkadang cairan. Os juga merasa demam sejak 2 minggu dan terasa menggigil saat malam hari, dan banyak keringat yang keluar. Os juga sudah
laporan kasus II_Syndorme Cushing |1

stase interna RSUD Cianjur

minum obat tapi demam timbul lagi. Os juga sering mengeluh pusing dibagian kepala sebelah kanan, kepala terasa berdenyut dan pandangan terasa buram di kedua mata. Dan terkadang kedua telinga terasa berdengung. Os juga merasa batuk berdahak yang terkadang bisa hilang dengan os meminum obat warung. Os juga sering mengalami jantung berdebar-debar dan selalu mudah lelah. Os merasa nyeri di ulu hati dan pada kedua kaki terasa nyeri jika digerakkan. Nafsu makan menjadi menurun, makan paling banyak hanya 6 sendok makan. 3 hari selama dirawat di rumah sakit BAB menjadi susah, keluar hanya sedikit-sedikit dan sempat hitam seperti aspal. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu o Os mengatakan 1 tahun yang lalu os didiagnosa hipertensi tapi os tidak rutin ke puskesmas maupun ke rumah sakit. Melainkan jika os sudah merasa pusing dan pundak terasa berat, os membuat obat tradisional yang berasal dari rumput-rumput disekitar rumahnya dan kemudian direbus dan diminum 1-2 gelas dalam sehari. o Os menyangkal adanya penyakit DM, Asma, dan Jantung, dan Maag.

Riwayat Penyakit keluarga o Riwayat penyakit Hipertensi, DM, Asma dan Maag disangkal

Riwayat psikososial o Os makan dalam sehari jika sehat bias lebih dari 3 kali, dan merokok sudah berhenti sejak 4 bulan terakhir. Sebelumnya os merokok 1 3 batang dalam sehari dan jarang. Os tidak mengkonsumsi alcohol

Riwayat Pengobatan o Os tidak berobat ke dokter, os hanya meminum obat yang dibeli di apotik yang berisi 4 macam obat (1 capsul dan 3 tablet)

laporan kasus II_Syndorme Cushing |2

stase interna RSUD Cianjur

Riwayat Alergi Alergi terhadap daging-dagingan seperti ayam, sapi, kambing dan ikan. dan Alergi Obat dan cuaca disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK KU Kesadaran : Sakit sedang : Compos mentis : 370C : 63 kg : 158 cm

Tekanan darah Nadi Pernapasan

: 160/100 mmHg : 78 x/menit : 20 x/menit

Suhu BB TB

IMT Ket:

= 25.23

BB kurang Normal Lebih

: < 18.5 : 18.5 22.9 : 23.0

BB dengan resiko : 23 24.9 Obesitas I Obesitas II : 25.0 29.9 : > 30

Status generalis Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva anemi -/Sclera ikterik -/Reflex pupil +/+ , pupil bulat, isokor Hidung :Deviasi septum nasi -/Secret -/Epistaksis -/Pernapasan cuping hidung (-) Mulut : Sianosis (-) Bibir kering (-)
laporan kasus II_Syndorme Cushing |3

stase interna RSUD Cianjur

Stomatitis (-) Lidah kotor (-) Telinga : normotia Tidak ada serumen yang keluar, otitis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar tiroid (-) Leher nyeri tekan (-) JVP tidak meningkat

Thorax Pulmo

: Normochest, jaringan parut (-) : Inspeksi simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal (-) Palpasi Perkusi vocal fremitus sama kedua lapang paru sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS VI dextra Auskultasi ronkhi -/-, vesicular +/+, wheezing -/-, ictus cordis tidak terlihat ictus cordis terada di ICS IV linea midclavicularis sinistra Perkusi batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah pada ICS IV linea midclavicularis sinistra Auskultasi BJ I dan II normal, reguler gallop (-), murmur (-) datar , jaringan parut (-)
bising usus normal

Cor

: Inspeksi Palpasi

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi

timpani di 4 kuadran abdomen

laporan kasus II_Syndorme Cushing |4

stase interna RSUD Cianjur

Palpasi Ekstremitas

Nyeri tekan (+) epigastrium, organomegali (-)

: akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detik Bercak merah dan kulit mengelupas di ekstremitas atas maupun bawah.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 20 Maret 2014

Hasil Laboratorium tanggal 21 maret 2014

DAFTAR MASALAH : Gastritis erosiva Sindrom Cushing Hipertensi Obesitas

laporan kasus II_Syndorme Cushing |5

stase interna RSUD Cianjur

ASSESSMENT Masalah I : Gastritis erosiva S : Tn. A mengeluh muntah-muntah sejak 2 minggu dan nyeri di ulu hati disertai dengan BAB hitam seperti aspal, riwayat menggunakan obat dengan jenis 4 macam (stelan) yang dibeli di apotik dan dikonsumsi selama 1 tahun. O : TD: 160/100 mmHg, HR: 78 x/menit, RR : 20x/menit, pada abdomen palpasi Nyeri tekan(+) di epigastrium. hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit 12.8 Bagaimana meng-assessment masalah diatas? Gastritis erosiva. Gastritis erosiva biasanya terjadi pada orang yang mengkonsumsi alcohol, stress berat atau pasien dengan penggunaan jangka panjang obat NSAID, pasien post operasi dan hipertensi portal. Biasanya asimtomatik, bias menyebabkan nyeri epigastrium, mual, muntah dan biasanya terdapat hematemesis dan perdarahannya tidak signifikan. Factor resiko mayor pada gastritis termasuk ventilasi mekanik, koagulopati, trauma, luka bakar, syok, sepsis, cedera system saraf pusat, liver failure, gagal ginjal dan multi organ failure. Bagaimana cara mendiagnosis gastritis erosiva? Untuk mendiagnosis pasti gastritis erosive berdasarkan pemeriksaan endoskopi untuk melihat sumber perdarahan pada dinding lambung. Planning pada pasien : H 2 Reseptor Antagonis (ranitidine 2 x 1) Omeprazole (2 x 1)
CMDT 2013 Gatrointestinal Disorder hal 607-608

laporan kasus II_Syndorme Cushing |6

stase interna RSUD Cianjur

Sindrom Cushing Sindrom cushing lebih mengarah pada manifestasi kortikosteroid yang berlebihan, yang biasanya karena dosis obat kortikosteroid supraphysiologic dan jarang karena untuk produksi spontan kortikosteroid yang berlebihan oleh korteks adrenal. Essentials of diagnosis Central obesity Muscule wasting Thin skin Hirsutism Psychological changes Osteoporosis Hipertensi Poor wound healing Hiperglikemia, glucosuria, leukositosis, hypokalemia Pada Pasien ?

Masalah II : Hipertensi gr II S: Tn. A Mempunyai riwayat hipertensi yang diderita selama 1 tahun. Dan tidak rutin mengontrol ke puskesmas maupun ke dokter. O: Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi : 78 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 370C BB TB : 63 kg : 158 cm

Bagaimana cara meng-assessment masalah tersebut? Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-10%). Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit/keadaan seperti

laporan kasus II_Syndorme Cushing |7

stase interna RSUD Cianjur

feokromositoma, hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing, penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat . TD sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 160 Dan Atau Atau Atau TD diastolic (mmHg) <80 80-89 90-99 100

Klasifikasi

Normal Pre-Hipertensi Hipertenssi Stage 1 Hipertensi Stage 2

Bagaimana cara mendiagnosisnya?

laporan kasus II_Syndorme Cushing |8

stase interna RSUD Cianjur

Masalah III : Obesitas S O : Os makan lebih dari 3 kali sehari saat sehat dan tidak teratur. : IMT Ket: BB kurang : < 18.5 Normal Lebih : 18.5 22.9 : 23.0 = 25.23

BB dengan resiko: 23 24.9 Obesitas I : 25.0 29.9 Obesitas II: > 30 Bagaimana cara meng assessment masalah tersebut? Obesitas adalah keadaan berlebihan massa jaringan adiposa. Obesitas tidak harus didefinisikan oleh berat badan saja, tetapi pada seseorang yang mempunyai massa otot berlebih mengakibatkan obesitas.

laporan kasus II_Syndorme Cushing |9

stase interna RSUD Cianjur

Bagaimana cara mendiagnosanya? Diet, olahraga dan terapi perilaku yang direkomendasikan untuk semua poin dengan BMI 25 kg/m2. Modifikasi perilaku termasuk adanya buku diet harian dan perubahan pola makan. Makanan terkait dengan perilaku yang harus dipantau secara hati-hati (menghindari cafeteria, makan-makanan ringan yang sering dan sarapan). Defisit 7500 kkal dapat menurunkan berat badan sekitar 1 kg. Oleh karena itu makan 100 kkal/hari 1 tahun dapat menurunkan 5 kg, dan defisit 1000 kkal/hari dapat menurunkan 1 kg/minggu. Aktifitas fisik ditingkatkan minimal 150 min dengan intensitas sedang per minggu.

l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 10

stase interna RSUD Cianjur

TINJAUAN PUSTAKA Syndrome Cushing

A. PENDAHULUAN Sindrom cushing menggambarkan suatu sindroma yang ditandai khas oleh obesitas tubuh, hipertensi, kelemahan dan keletihan, amenore, hirsutisme, striae abdominal yang keunguuan, edema, glukosuria, osteoporosis dan tumor basofilik hipofisis. Suatu kesadaran akan sindroma ini meningkat. Tanpa memperhatikan etiologi, semua kasus sindroma cushing endogen diakibatkan oleh peningkatan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal. Kebanyakan diakibatkan oleh hyperplasia adrenal bilateral; penyebab harus stimulasi adrenokortikal akibat hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor nonendokrin. Insiden hyperplasia adrenal yang tergantung hipofisis pada perempuan adalah tiga kali dibandingkan pada laki-laki, dengan kebanyakan usia awitan pada decade ketiga atau keempat. Penyebab sindroma Cushing paling sering adalah pemberian iatrogenic steroid untuk alasan lain. Sementara gambaran klinis menunjang beberapa kemiripan dengan individu yang menderita adenoma adrenal, pasien ini biasanya dapat dibedakan pada studi laboratorium awal dan anamnesis. Tanda klinis, gejala dan temuan laboratorium Banyak tanda dan gejala sindroma Cushing secara logis mengikuti kerja glukokortikoid yang diketahui sebagai berikut:

l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 11

stase interna RSUD Cianjur

Sebagai hasil mobilisasi jaringan suportif perifer, kelemahan otot dan kelelahan, osteoporosis, stria kutaneus dan mudah memar. Dua tanda terakhir sekunder terhadap kelemahan dan rupture serat kolagen di dermis. Osteoporosis bias sangat parah sehingga menjadi kolaps korpus vertebra dan fraktur patologik tulang lain. Peningkatan gluconeogenesis hepatic dan resistensi insulin dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Diabetes mellitus berat terjadi pada kurang dari 20% pasien, mungkin pada pasien dengan predisposisi jaringan adipose pada daerah karakteristik, khususnya pada bagian wajah atas, wajah bulan tipikal; pada area interskapula, buffalo hump; dan pada bantalan mesenteric, yang dalam keadaan ini menyebabkan obesitas badan.

Hipertensi sering terjadi, dan sering terdapat perubahan emosional, mulai dari mudah emosi atau emosi labil sampai depresi berat, kebingungan atau psikosis. Pada perempuan, peningkatan sekresi androgen adrenal dapat menyebabkan jerawat, hirsutisme an oligomenore atau amenore. Tanda dan gejala paling sering pada pasien dengan hiperkortisolisme adalah obesitas, hipertensi, osteoporosis dan diabetes, merupakan gejala nonspesifik dan kurang membantu dalam mendiagnosis kondisi ini. Selain itu mudah memar, striae tipikal, miopati dan efek androgen (meski kurang sering), jika ada lebih mendukung sindroma Cushing. Kecuali pada sindroma Cushing iatrogenik, kadar kortisol urin dan plasma dan 17hidrokortikosteroid urin meningkat bervariasi. Kadang-kadang, terdapat hypokalemia, dan alkalosis metabolic, terutama pada individu yang mempunyai produksi ektopik ACTH.

l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 12

stase interna RSUD Cianjur

DIAGNOSIS Diagnosis sindroma Cushing tergantung pada terlihatnya peningkatan produksi kortisol dan kegagalan menekan sekresi kortisol endogen secara normal bila deksametason diberikan. Begitu diagnosis ditegakkan, uji lanjutan dilakukan untuk menentukan etiologi

hiperkortikolisme.

Menentukan etiologi sindroma Cushing sangatlah kompleks karena kurangnya spesifisitas semua tes yang tersedia dan perubahan spontan, kadang klinis pada sekresi hormonal sering dramatic, yang terjadi pada tumor yang menghasilkan sindroma ini (hormogenosis periodik). Tidak ada tes yang mempunyai spesifisitas lebih dari 95%, dan perlu menggunakan kombinasi tes untuk mencapai diagnosis tepat. Langkah berguna untuk membedakan pasien dengan mikroadenoma hipofisis yang mensekresi ACTH atau gangguan fungsi hipofisis-hipotalamik dengan pasien yang mengalami bentuk lain sindroma Cushing untuk menentukan respons luaraan kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama 2 hari). Tentu saja, bila diagnosis sindroma Cushing jelas pada uji plasma dan urin garis dasar, tes supresi deksametason dosis tinggi dapat digunakan tanpa melakukan tes supresi dosis rendah awal. Tes supresi dosis tinggi menunjukkan spesifisitas hamper 100% jika kriteria adalah supresi kortisol bebas urin lebih besar dari 90% dan/atau kadar 17-hidrokortikosteroid lebih besar dari 65%. Terkadang pada individu dengan hyperplasia noduler bilateral dan/atau produksi CRH ektopik, keluaran steroid juga ditekan. Kegagalan untuk menekan produksi kortisol setelah pemberian deksametason dosis tinggi dan renda biasa pada pasien dengan hyperplasia adrenal sekunder terhadap makroadenoma hipofisis yang mensekresi ACTH atau tumor dari nonendokrin yang menghasilkan ACTH dan pada pasien dengan neoplasma adrenal.
l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 13

stase interna RSUD Cianjur

Flow-chart diagnostic untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita sindroma Cushing. Respons 17-hidroksikortikosteroid terhadap metirapon (750 mg diberikan oral setiap 4 jam untuk 6 dosis) dapat digunakan sebagai tes alternative untuk tes deksametason dosis tinggi (2 mg diberikan peroral setiap 6 jam). Peningkatan eksresi 17-hidrokortikosteroid urin setelah metirapon terjadi pada beberapa pasien dengan hyperplasia sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis; tidak ada respons yang mendukung neoplasma adrenal atau hyperplasia adrenal atau hyperplasia adrenal sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH. Kelompok pasien ini terdiri dari subjek dengan gangguan fungsi hipotalamik-hipofisis dan mikroadenoma hipofisis. Pada beberapa keadaan, mikroadenoma hipofisis dapat terlihat dengan penindaian MRI sela tursika.

l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 14

stase interna RSUD Cianjur

DAFTAR PUSTAKA Current Medical Diagnosis & Treatment; Mc Graw Hill LANGE; 2013, hal 1158 1161. Harrisons Manual Of Medicine; Intenational Edition; Mc Graw Hill, 18th Edition, Section 13 hal 1127-1128. Harrison, Isselbacher, Braunwald, Wilson dkk; Edisi 13, Volume 5; hal 2176 - 2179

l a p o r a n k a s u s I I _ S y n d o r m e C u s h i n g | 15