Raspunsuri la PEDIATRIE:

1.Pediatria ca tiin n lume i RM. Noiune despre copilul sntos conform OMS. Factorii ce influeneaz sntatea copiilor. Pediatria-este o stiinta fundamentala care studiaza particularitatile morfofunctionale a copilului sanatos si bolnav,metodele de ingrijire si prevenire a bolilor,metode de exzaminare si tratament p-u a crea conditii maxime de realizare a potentialului vital al copilului. Primul manual de pediatrie a aparut in 1764 de Nel Rozenstein.Primul spital de copii a fost la Paris in 1801,in 1801-1803 sau deschis mai multe spitale ale capitalelor altor tari.In Romania a fost deschis 1900 la Iasi,dar la Chisinau in 1884 pe strada S.Lazo. Pediatria provine de la 2 cuvinte grecesti care inseamna tratamentul copiilor. Poericulturapueroseste copil si cultura-crestere.Adica ea studiaza perioadele de crestere,dezvoltare in raport cu particularitatile morfologice,functionale si technicile de ingrijire. Semiologia-studiaza semne,sindroame referitoare la copil. Sanatatea-nu numai lipsa de maladii sau defecte fizice,dar si o stare de bine fizic,psihic si social. Factorii care conditioneaza sanatatea copiilor este: 1.endogeni(a)factorul genetic care determina taliadefinitiva si parametrii antropometrici ai copilului in diferite perioade de crestere,indivizii cu formula XY au o talie mai inalta decat indivizii cu formula XX. b) factorul endocrin prin sistemul hormonal hipotlamo-hipofizar) 2.exogeni careactioneaza in perioada intrauterina ca boli materne infectioase si neinfectioase,factori fizici,chimici,medicamentosi,nutritivi,hormonali,placentari. Si care actioneaza in perioada postnatala ca alimentatia,circumstantele de mediu,efortul fizic. 3.de familie-influenteaza mult prin relatie din familie si climatul exzistent din familie. 4,f.socioeconomici-nivelul de trai,cultura sanitara,accesibilitatea ajutorului medicali care influenteaza foarte mult asupra sanatatii copilului. Conform OMS copilul sanatos se determina dupa parametrii esentiali ca talia,greutatea,maturatia osoasa.maturatia dentala si pubertara. 2.Indici de baz la copii altor vrste ce caracterizeaz starea sntii copiilor. Mortalitatea infantil, structura ei pe glob i n Republica Moldova. Indicii sanatatii-este o valoare calculata,care poate fi apreciata si comparata cu alt indice. a)se incepe de la nr.populatiei care sa aprecieze audienta anuala care sau nascut care au murit b)natalitatea-se calculeaza pe un an calendaristic c)mortalitatea-se calculeaza pe un calendaristic referitor la nr.populatiei d)cresterea naturala sau sporul natural al populatiei-este raportul dintre natalitate si mortalitate. e) mortalitatea infantila-un indice care caracterizeaza nu numai starea sanatatii copilului a unei tari,dar si conditiile de trai. Este nr.de copii decedati neatingand varsta de 1 an la 1000 de nou-nascuti vii. Adica din 1000 de copii cat au decedat pana la varsta de1 an coeficientul se calculeaza in promile=180 de copii. Cea mai mica valoare este in Scandinavia=2 copii,in Europa=4 copii,in Moldova=12,2. Cauza deceselor in RM pana la 1 an;este 36%-in perioada perinatala,afectiuni perinatale 26%-malformatii congenitale 15%-afectiunile aparatului respirator(pneumonii) 13%-traumele si intoxicatiile 3%-bolile infectioase Cauzele mortalitatii infantile in lume sunt:Generale( conditii socio economice,f.de educatie si comportament,situatia sector.medico-sanitar,f.de mediu,f.ocazionali ca epidemii,calamitati.) Medicale ( maladii perinatale,infectii,traume si toxice,pulmonare) 3.Perioadele copilriei. Caracteristica lor. Copilaria este socotita perioada de la concepti pana la 18 ani,are 2 etape: 1.prenatala sau intrauterina-din 2 (embrionara primele 12 saptamini de sarcina se caracterizeaza prin dezvoltarea organelor interne si fetala de la 13 saptamini pana la nastere-prin cresterea in dimensiuni si lungime a copilului,formarea imunitatii). 2.postnatala din 6 perioade:a)nou-nascut 28 de zile de la nastere este important prin adaptarea copilului la mediul ambiant,se caracterizeaza prin inceperea respiratiei,dezv.sistemului respirator si includerea in

circulatie a circuitului mic. Copilul este sub observatia medicilor p-u a vedea cum are loc adaptarea copilului la mediul ambiant. In aceasta etapa are loc dezv,reflexelor,analizatorilor,inceperea dezvoltarii coordonarii miscarilor b)copilul sugar 28 zile-1an are loc contactul intensiv intre mama si copil,in aceasta perioada are loc intensificarea dezv.fizice,psihice,intelectuale,motorie creste in talie pana la 50% in masa aproape de 2-3 ori,se intensifica metabolismul copiilor. Cheltuelele de energie cresc,insa apar si multe probleme cu alimentatia copilului,trecerea la diversificarea alimentatiei. c)antiprescolara 1-3 ani se inchee erubtia dentitiei si apar transformari importante motorii,psihice si afective ale copilului. Se micsoreaza ritmul de dezv si crestere,insa creste musculatura,pana la finele anului 2 de viata se termina eruptia dintilor temporari. Copii incep a alerga,a sari,vorbesc cu fraze lungi cu sens,gandesc,apar unele capricii,vorbesc despre sine la persoana intaia. d) prescolara 3-6 ani are loc o adaptare mai buna adaptare la mediul ambiant,stabilitatea si echilibrarea activitatii cmplexe a copilului. Copii merg la gradinita,are loc cresterea in lungime si greutate se micsoreaza,incep sa cada dintii temporari,se dezv.imunitatea,organele interne se dezv rapid intelectul,liber vorbesc,corect conjuga,se imbunatateste memoria,se formuleaza interese individuale.e)solara din 2 perioade:mica 6-11 ani cand are loc inlocuirea primei dentitei,caracterul longilin al cresterii,evidentierea mai pregnanta a elementelor induse genetic se erup dintii permanenti apare dismorfism in dezv.fizica,se dezv bine muschii mici,ceea ce permite de a scrie se imbunatateste memoria copii invata a scrie,a citi,a povesti,petrec mai putin timp la aer liber si mare 12-18 ani este caracteristica instalarea morfo-functionala ale pubertatii,diferentiata de sex. Este o perioada grea pshihologica,apar probleme in relatii cu sine cu parintii,prietenii. Apar dereglari de alimentatie,patologii gastrointestinale. Fiecare copil are ritmul sau de crestere biologica,organele interne sunt ca la maturi. 4.Perioadele critice n dezvoltarea copilului. Caracteristica lor. Perioadele critice: 1.Antinatala avem 2 perioade clinice: a) primele 12 saptamini de sarcina b)ultimele 12 saptamini de gestatie. In primele 12 saptamini are loc formarea organelor si are loc dereglari ce duc la maladii,malformatii.modificari calitative. In ultimele 12 saptamini o crestere interna a maselor organelor.organ.respirator,maturizarea SNC orice factor poate sa perturbeze aceste procese ce duc la prematuritate sau imaturitate,cefalopatii,infectiile intrauterine tot in aceasta perioada placenta,devina permiabila pentru Ac matern care pot influenta negativ. 2.Postnatala avem: nou-nascutul-caracteristic este adaptarea generala a nou-nascutului fata de mediul extrauterin de viata,divizarea interna si continue a neuronilor,formarea interna a sinapselor,datorita maturizarii SNC el este o activitate subcorticala,reactia generalizata a SNC la orice excitant nu este bariera hematoencefalica,starea imunitatii care este caracteristic prin o prevalenta a functiei supresive,nou-nascutul fiind asigurat de facturi numai prin captele matern. Este prezenta insuficienta imunitara fiziologic,prima incrucisare a formulei leucocitare se naste cu 12-25 mii in mod normal predomina granulocitele nesegmentate si segmentate.La varsta de 5 zile se egaleaza granulocitele cu agranulocite,dar pana la 5 ani apare mai multe agranulocite decat granulocite.Pericolul de insuficienta,perturbarea adaptarii si functii la mediul de viata care este manifestata prin insuficienta.,risc de dezv a patolog.perinatale a SNC,risc de infectie si de generalizare a infectiei,risc de manifestare a infectiilor uterine. 3.de la 3 la 6 luni:are loc mielinizarea interna a trunchiului nervoase,formarea reflexelor conditionate,dezvoltarea vederii binoculare,dezv.continue a memoriei,imunodeficienta care se mentine.Riscul:creste frecventa bolilor respiratorii digestive,inclusiv alergia alimentara,dezv.memoriei. 4. de la 2-4 ani:are loc desavarsirea mielinizarii,se intensifica form.reflexelor conditionate,socializarea copiilor,spargerea stereotipului exzistent.Riscurile:retard in vorbire,ticuri nervoase,cresterea infectiilor,inclusiv celor infantile. 5.de la 5-6 ani;are loc a 2-a incrucisare a formulei leucocitare mai multe agranulocite decat granulocite,se formeaza activitatea SNC,se intensifica cresterea copilului,sinteza maxima de IgE,deaceea manifestarile alergice sunt mari foarte frecvente,pot aparea reactiile neurotice si instalarea de maladii cronice. 5. pubertate;are loc formarea gandirii abstractia,cresterea sensib.tesuturilor fata de hormonii in special sexuali,micsorarea masei limfatice,a timusului in primul rand,formarea personalitatii si form.tendintei spre independenta. Riscul:neurosecretii,reactii psihice,instalarea maladiei psiho-somatice,aparitia

endocrinopatiilor,aparitia maladiilor limfopoliferative,creste incidenta de traumatisme,creste incidenta de boli infectioase ginecologice,sexual transmisibile,graviditate precoce. 5.Compartimentele principale de activitate a medicului de familie cu copiii la nivelul medicinii primare. Lucrul profilactic,profilaxia rahitismului hipertrofiei,organizarea alimentatiei rationale:masuri profilactice pentru protejarea fatului si nou-nascutului,lucrul antiepidemic si de vaccinatie,observarea dinamica dupa copii de gr.1-4 de sanatate,pregatirea copiilor pentru gradinita si scoala,organizarea dispensarizarii copiilor,lucrul cu personalul medical. 2,Lucrul curativ:acordarea ajutorului medical copiilor cu afectiuni acute,observarea dispensarica dupa copii din gr.3-4 de sanatate. 3.Lucrul organizatoric:analiza si planificarea documentatiei,lucrul cu documentatia de evidenta operativa,incadrarea formelor de lucru neavansate calificatiei,lucrul cu sora medicala la sector,concentrarea informatiei,despre copii,control asupra dispensarizarii de catre indicii speciali. 6.Criteriile de apreciere a sntii copilului. Grupele de sntate, caracteristica lor. Criteriile de apreciere sunt:prezenta patologiei cronice,starea fiziologica a sistemelor si organelor,rezistenta si reactivitatea organismului,dezvoltarea neuropsihica. I grupa-patologia cronica lipseste,starea fiziologica a sistem. Si organismului,fara abateri.rezistenta si reactivitatea boli acute cu clinica usoara,dezvoltarea fizica si neuropsihica normala,corespunde cu varsta. II grupa-maladii acute cu perioade de reconvalescenta.abateri functionale-apar periodic apatiei,excitari,dereglari de somn,subfebrilitate.Dezv fizica si psihica este normala,hipotrofie gr.I III grupa-sunt prezente patologii cronice,defecte congenitale.este dereglata functionale a unui sistem,organ,fara implicarea altor sisteme,morbiditatea acutizarii a bolii cronice de baza fara modificarea starii functionale.Dezvoltarea fizica normala hipotrofie gr.I sau gr.II statuta joasa. IV grupa-prezenta patologiei somatice,defect congenital,dereglari functionale a organului sau sistem.patologic schimbat,apar acutizari dese a bolii cronice,dereglarea starii functionale generale si perioade de reconvalescenta. Dezvoltarea fizica este normala hipotrofie gr.I sau II,statura mica,dezv.neuropsihica normala sau insuficienta. V grupa-prezenta afectiunii congenitale grave,presenta unui viciu inascut ce determina invaliditatea. Dereglarea functionarii inascute a organelor sistemului si a altor sisteme patologic modificate. Morbiditatea acutizarii dese si grave a bolii cronice de baza imbolnavirii acute si dese.

7.Particularitile supravegherii copilului sntos la diferite vrste de ctre medicul de familie. 8.Dezvoltarea fizic a copilului. Creterea i dezvoltarea. Factorii ce influieneaz creterea i dezvoltarea copiilor. Cresterea si dezvoltarea copilului este un proces foarte importanti,caracteristici perioadei copilariei,fiind un proces dinamic include toate sistemele organele si tesuturile in mod diferit tinand cont de particularitatile de crestere si dezv.a fiecaruia in parte,astfel interesam cresterea in ansamblu.Adica fiecare sistem are ritmul sau de crestere.Este necesar de a cunoaste particularitatile de crestere ale perioadei capilariei p-u a deosebi particular de varsta. Cresterea si dezv.cat si maturizarea pe tot parcursul copilariei este influentata de factorii de influenta externi si interni.Factorii de influenta ai cresterii si dezvoltarii copilului sunt: -f.genetici ereditari -f.endocrini,f.interni ai patologiei,f.exogeni,f.de mediu. F.genetici ereditari-responsabili de diferentierile constitutionale individuale,imprimate in procesul de conceptie precum si fenotipului insasi ai cresterii si dinamicii sale pana la maturitate,dupa genotipul dominat cat si tipul morfologic familial. Adica ceea ce mostinim noi de la parinti.

F.endocrini-in perioada de sarcina indirect se atesta influenta acestor factori desi obiectiv nu este demonstr.acest lucru,dar tulburarile de crestere intalnite la indivizi. Dupa nastere rolul gl.endocrine este mai demonstrativa,activit.lor este coordonata de sist.hipotalamo-hipofizar,adevarat centru coordonator al cresterii. Hipofiza este responsabila de crestere armonioasa. Hormonul somatotrop actioneaza asupra cartilaj.de crestere prin intermed.somato-medinei. El are un rol fundament.in procesele de condrogeneza. Alaturi de hipofiza,tiroida si epifiza actioneaza asupra cresterii in toate perioadele copilariei, F. interni ai patologiei-starile patologice fac ca cresterea copilului sa sufere incetinind-o sau diminuind cresterea:dificitul statual se intalneste in mai toate anomaliile cromosomiale si in sindr.malformative. Afectiuni viscerale cronice sau cu actiune prelungita,diferite afectiuni cronice digestive,afectiuni metabolice si tulburari metabolice,patologie endocrina(hipotiroidism,hipercorticism)tumorile. F.exogeni-este factorul alimentar.e necesar ca sa fie corespunzator cerintelor de varsta p-u ca ele sunt in raport cu particul anatomice si fiziologice a sist.digestiv la varsta cu tare. Carentele alimentare un factor extrem de important p-u copil p-u ca organ in crestere in prezenta carentelor alimentare sufera ponderea anemiilor carentiale,eficienta de Iod. Pana la 3 ani nu se sareaza mancarea la copii. Carenta vit.D ajuta la mineralizarea si cresterea scheletului. Vitaminele se administreaza sistematic,vit.D pana la 2 ani in 700mg zilnic. Carentele de proteine vor provoca malnutritiile. F .mediu-soarele,apa.aerul+cond.geografic,ses.campie,de presiune.odata cu cresterea altitudinei deasupra marii scade cresterea copiilor. F .geografic-cu cat mai aproape de ecuator sunt mai dezv.tare la poli este mai mica cresterea. 9.Legile generale ale creterii copilului (alternanei, proporiilor, pubertii). 1.Alternantei a) osul lung se ingroasa si se alungeste alternativ pauza dintre procesele de crestere in lungime fiind folosite pentru cresterea in grosime si invers. b) legea basculei-perioadele de activ.de crestere si repaos ale unui os lung sunt contrare pentru celelalte 2 oase lungi ale aceluiasi membru.pe cond.primul creste in lungime celelalte in grosime si invers. 2.Legile proportiei-exzista 3 faze in evolutie variatiilor de proportii dintre lungimea si latimea corpului fata de adult:a)I faza-4-6 ani II faza-6-15 ani III faza- dupa 15 ani. b)de la nastere pana la p.de adult fiecare segment al corpului are modul sau propriu de comportament fata de inaltime. Cresterea in lungime este urmata de cresterea in grosime.c)daca un segment al corpului are o crestere proportionala superioara celei staturale segmentele imediat superioare sale inferioare celui considerat vor avea o crestere inferioara celei staturale. 3.Legile pubertatii- a)inainte de pubertate,talia creste in special pe seama memb.inferioare,dar dupa pubertate pe seama trunchiului. b) inainte de pubeni este viu procesul de alungire in timpul pubertatii si dupa ea ingrosarea osoasa. c) inainte de pubertate procesele de crestere intereseaza in special oasele,la pubertate si dupa masa musculara.

10.Metodele de apreciere a dezvoltrii fizice a copiilor. Indicii antropometrici. Aprecierea vrstei biologice. Criteriile de apreciere a dezv.fizici: Talia culcat, pe sezut,in picioare. Masa corpului la fel in 3 pozitii. Perimetrul cutiei toracice,craniului. Spirometria. Dinamometria. Suprafata corpului. Puterea de intindere. Particularitatile dezvoltarii osoase. Gradul de manifestare a tes.adipos subcutanat. Dezvoltarea psihomotorie. Particularitatile aprecierii: aprecierea in context a aspectului fizice in cazuri speciale sau de cercetare a procesului de crestere se vor folosi toti parametrii de mai sus. In cazuri practice se scurge la 4 criterii de apreciere:masa,talia,perimetrul cutiei toracice.perimetrul cranial. La nou-nascut masa corpului pentru un copil nascut la termen eutrof (38-48 saptamini) cu m=25003800g. Creste in primul an de viata este urmatoarea: in primele 6 luni masa corpului creste in mediu cu 800g lunar,de la 6-12 luni cu 400g lunar.apreciera parametrilor ponderial dupa OMS se face dupa tabelele centilice,curbele ponderale in functie de tab.centilic. de la 25-75 limita inferioara si superioara de varsta. Dezv.fizica tine de sex copiilor de fiecare parame.il vom cauta in tabel.respective a sex.dat aprecierile se mai apreciaza prin starile de crestere,metoda devierelor sigmelr,scarilor de regresie,indicelor antiropometrice. P-u un copil pana la 6 luni x(masa)=masa la nastere+800n,unde nvarsta in luni. Daca este dupa 6 luni-12 luni x(masa)=masa la nastere +800x6+400(n-6)

La 12 luni un copil in mediu are 10,5-11 kg. Cresterea masei dupa 1 an este mai lenta avand o crestere anuala medie de 2 kg x=10,5+2(n-1) unde nvarsta in ani Talia sau inaltimea la nastere in mediu este la un copil nascut la termin h=48-53cm. Un an de viata copilul creste foarte intens,pana la 3 luni creste lunara este de 3 cm. De la 3-6 luni cu 2-2,5cm. De la 6-9 luni cu 1-2 cm. De la 9-12 luni cu 1 cm. In mediu la 12 luni creste cu 25-30 cm-este cea mai intensa crestere a taliei in intensa cresterea a taliei in veata omului. Odata cu cresterea varstei timpul taliei descreste. In fazele de alungire talia creste: anul 2-cu 12-13 cm pe an,anul 3-7-8 cm pe an. In prima perioada da alungire a bacilor de la 4-6 ani a 2-a perioada 14-16 ani. la fete de la 4-6 ani,la a 2-a perioada este de la 8-10-11 ani.statistic avem la 8 ani h=130 cm pana la 8 ani,h creste cu 7 cm.dupa 8 ani creste cu h=5cm,anual aceasta regula este valabila de la 2-15 ani. Perimetrul cranial la un copil eutrof=34-36 cm,cel mai mare perimetru al fatului. La 6 luni=43cm,pana la 6 luni= creste 1,5 cm lunar ,dupa 6 luni=creste cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani creste astfel-pana la 2 ani,pana la 5 ani=1 cm anual,dupa 5 ani=cu 0,5cm anual. Torace-eutrof are perimetru =32-34 cm..4 luni devine =cu craniu,6 luni perimetru toracic are 45cm pana la 6 luni=cu 2 cm lunar,dupa 6 luni = cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani:10 ani=63 cm,pana la 10 ani=cu 1,5 cm anual,dupa 10 ani= cu 3 cm anual. Indicii antropometrici se apreciaza in felul urmator:a)nutritional este raportul dintre greutatea actuala catre greutate de varsta catre talia respectiva. b) ponderal-raportul dintre greutatea actuala pentru greutatea ideala p-u varsta data.c)statural-raportul dintre talia actuala si talia ideala pentru varsta data. Indicele la copii eutropi:statura=1,ponderal=0,9-1,2.nutritional=1 11.Metodica determinarii parametrilor antropometrici ai dezvoltarii fizice a copilului. Indicii statural si ponderal,metoda centilica. Somatometria(antropometria)este metoda de baza in estimarea dezv.fizice si a alimentatiei copiilor.Indicii antropometrici sunt:talia,greutatea,perimetrele(craniului,toracelui,abdomenului,coapsei,gambei),pliul cutanat,si ungimea membrelor.aceste metode sunt neinvazive,ieftine,destul de precise,accesibile. Masurarile antropometrice au fost implementate in practica medicala in anii 30 ai sec.IX. Aprecierea indicilor antropometrici: talia-unul din principalii indici ai dimensiunilor de baza a corpului si lungimea oaselor,necesar p-u interpretarea corecta a greutatii corporale. Pentru masurarea taliei se folosesc metode directe si indirecte.Directe-se folosesc la copii mici din pozitie culcat,la copii mai mari si adulti din pozitie sezanda si ortostatica cu ajutorul pediometrului. Indirecta-cuprinde aprecierea distantei dintre membrele superioare,masurarea taliei cu panglica metrica,care se face din pozitie culcat la bolnavii comatosi,bolnavi in stari criticecei care nu pot fi miscati. Technica masurarii taliei: Nou-nascuti si copii sub 2 ani:talia se masoara in pozitie culcata cu pediometrul de 2 exzaminatori.copilul dezbracat se asaza in decubit dorsal pe mijlocul plansetei pediometrului cu coloana vertebrala pe bara gradata,iar varful capului atinge peretele fix al aparatului. Se controleaza pozitia corecta a capului.extensiunea membrelor inferioare se face printr-o apasare usoara a genunchilor,manevrand cursorul pana la atingerea fetei plantare a calcailor,in asa fel ca piciorul sa faca un unghi drept cu gamba.Talia se determina cu exzacitate de pana la 1 mm.daca talia copilului depaseste de 100cm el va fi masurat cu antropometrul in pozitie ortostatica,asemeni copiilor mai mari.Copii de peste 2 ani:Talia se masoara in pozitie ortostatica ori sezanda cu antropometrul.Copilul dezbracat si fara incaltaminte se urca pe planseta cu spatele la perete,care serveste ca plan de sprijin posterior. Pozitia corecta se asigura prin aplicarea a 3 puncte la planul de sprijin:a omoplatilor,feselor,calcaiilor. Bratele liber atarnate de-a lungul corpului,genunchii in extensie,varfurile picioarelor sunt putin indepartate,calcaile aproape. Se asigura pozitia corecta a capului. Examinatorul coboara cursorul pana la varful capului,iar citirea se face la marginea inferioara a cursorului cu exactitate pana la 1mm. Masurarea taliei se face prin asezarea copilului pe scaun,cu genunchii flectati in unghi drept.pozitia corecta se asigura prin aplicarea a 3 puncte:regiunea lombara,omoplatii,ceafa. Pozitia capului si technica masurarii este aceeasi. Technica masurarii taliei prin aprecierea lungimii memb.superioare se poate efectua din mai multe pozitii. Mainele sunt abduse la 90 grade fata de corp,in parti.se masaoara distanta dintra degetele cele mai lungi ale mainilor,eceasta distanta fiind = cu talia corpului.Persoanele imobile:masurarea se face cu panglica metrica din pozitie culcat.Examinatorul se afla de partea dreapta a pacientului se aliniaza corpul-memb.inferioare,trunchiul,umerii si capul in pozitie dreapta. Capul se afla la marginea cearsafului sau mesei. Se masoara de la marginea mesei pana la calcai

cu ajutorul panglicii metrice. Aceasta lungime va fi =cu talia. TECHNICA MASURARII GREUTATII: Nou-nascut si pana la 2 ani:se foloseste cantarul p-u sugari cu un efort max=25kg si exacitatea de pana la 10g.la inceput se cantareste scutecul,se blocheaza pargia,apoi se aseaza copilul complet dezbracat in decubit dorsal pe scutecul,iar apoi pe cea ingusta. Daca copilul poate sta pe sezute el poate fi asezat pe partea lata a cantarului si cu picioarele pe cea ingusta. In momentul cand sta linistit persoana care cantareste sustine copilul cu mana stanga,iar cu cea dreapta face cantarirea. Pentru determinarea corecta a greutatii se scoate greutatea scutecului,pentru o precizie de panala 10g in lipsa cantarului p-u sugari se foloseste cel p-u maturi cu precizia de pana la 50g. La inceput se cantareste mama cu copilul dezbracat in brate,apoi numai mama fara copil. Greutatea copilului se face prin deferentierea dintre primul si al diolea indice.Aceasta masurare nu este precisa,deoarece se fac doua cantariri cu erori de pana la 100g.Copii de peste 2 ani:determinare greutatii este necesar de efectuat la una si aceeasi ora,mai bine dimineata,inainte de masa,dupa mictiune,cu indicarea orei,deoarece pe parcursul zilei greutatea poate varia,la copili pana la 1 kgla maturi pana la 2kg.copilul se cantareste cu cantarul p-u adulti.este dezbracat si asezat pe mijlocul platformei cantarului. In momentul cand copilul sta linistit se face cantarirea, p-u evitarea dereglarilor cantarului se recomanda blocarea parghiei dupa fiecare cantarire. Calibrarea cantarelor se face lunar. 12.Metodele de estimare si evaluare a dezvoltarii fizice a copilului. Criteriile de apreciere a dezvoltarii fizice armonioase. La nou-nascut masa corpului pentru un copil nascut la termen eutrof (38-48 saptamini) cu m=25003800g. Creste in primul an de viata este urmatoarea: in primele 6 luni masa corpului creste in mediu cu 800g lunar,de la 6-12 luni cu 400g lunar.apreciera parametrilor ponderial dupa OMS se face dupa tabelele centilice,curbele ponderale in functie de tab.centilic. de la 25-75 limita inferioara si superioara de varsta. Dezv.fizica tine de sex copiilor de fiecare parame.il vom cauta in tabel.respective a sex.dat aprecierile se mai apreciaza prin starile de crestere,metoda devierelor sigmelr,scarilor de regresie,indicelor antiropometrice. P-u un copil pana la 6 luni x(masa)=masa la nastere+800n,unde nvarsta in luni. Daca este dupa 6 luni-12 luni x(masa)=masa la nastere +800x6+400(n-6) La 12 luni un copil in mediu are 10,5-11 kg. Cresterea masei dupa 1 an este mai lenta avand o crestere anuala medie de 2 kg x=10,5+2(n-1) unde nvarsta in ani Talia sau inaltimea la nastere in mediu este la un copil nascut la termin h=48-53cm. Un an de viata copilul creste foarte intens,pana la 3 luni creste lunara este de 3 cm. De la 3-6 luni cu 2-2,5cm. De la 6-9 luni cu 1-2 cm. De la 9-12 luni cu 1 cm. In mediu la 12 luni creste cu 25-30 cm-este cea mai intensa crestere a taliei in intensa cresterea a taliei in veata omului. Odata cu cresterea varstei timpul taliei descreste. In fazele de alungire talia creste: anul 2-cu 12-13 cm pe an,anul 3-7-8 cm pe an. In prima perioada da alungire a bacilor de la 4-6 ani a 2-a perioada 14-16 ani. la fete de la 4-6 ani,la a 2-a perioada este de la 8-10-11 ani.statistic avem la 8 ani h=130 cm pana la 8 ani,h creste cu 7 cm.dupa 8 ani creste cu h=5cm,anual aceasta regula este valabila de la 2-15 ani. Perimetrul cranial la un copil eutrof=34-36 cm,cel mai mare perimetru al fatului. La 6 luni=43cm,pana la 6 luni= creste 1,5 cm lunar ,dupa 6 luni=creste cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani creste astfel-pana la 2 ani,pana la 5 ani=1 cm anual,dupa 5 ani=cu 0,5cm anual. Torace-eutrof are perimetru =32-34 cm..4 luni devine =cu craniu,6 luni perimetru toracic are 45cm pana la 6 luni=cu 2 cm lunar,dupa 6 luni = cu 0,5 cm lunar. 2-15 ani:10 ani=63 cm,pana la 10 ani=cu 1,5 cm anual,dupa 10 ani= cu 3 cm anual. Indicii antropometrici se apreciaza in felul urmator:a)nutritional este raportul dintre greutatea actuala catre greutate de varsta catre talia respectiva. b) ponderal-raportul dintre greutatea actuala pentru greutatea ideala p-u varsta data.c)statural-raportul dintre talia actuala si talia ideala pentru varsta data. Indicele la copii eutropi:statura=1,ponderal=0,9-1,2.nutritional=1 Daca inaltimea,greutatea se afla in aceiasi zona de variabilitate sigmala copilul este armonic,dezvoltat fizic 13. Notiune de hipotrofie,paratrofie,hipostatura,nanism,gigantism. Daca persoana are indici ai taliei mici sau foarte mici mai mici de 25 percentile si mai mic de 3 percentile se poate afirma ca el este hipostatural. Percentila P10 indica o hipostatura patologica,P3-defineste nanismul. Copii cu talia sub P3 vor fi investigati,cei care cresc intre P3 si P25 trebue examinati

periodic,fiecare 6 luni,p-u a detecta incetinirea vitezei de crestere. Scaderea marcata a vitezei de crestere sau persistenta ei sub 25 fata de media varstei necesita investigatii. Daca copilul are indicii intre 25-75 se considera normostatural. Daca indicii copilului examinat sunt mari sau foarte mari de P75 si mai mare sunt hiperstatural. P90 indica un exes statural si defineste o accelerare patologica de crestere,P95 defineste gigantismul. Nou-nascutul in functie de cresterea intrauterina,indiferent de varsta gestationala (VG) poate fi: Eutrofic-normal p-u VG. Hipotrofic-mic p-u VG. Hiprtrofic-mare p-u VG. Cei cu greutate mica se clasifica in: greutate mica GN<2500g, foarte micaGN<1500g, extrem de micaGN<1000g. Intervalul de timp p-u aprecierea unei eventuale dereglari de greutate la un copil mic este 2 saptamini-1luna. P-u a afirma daca dezv.este hipo-sau hiperponderala. Hiperponderal-cu plus de greutate daca indicii de greutate sunt superiori celor ai taliei. Hipoponderal-cu minus de greutate in care indicii staturali sunt superiori celor ponderali. Daca copilul are mai mult de P25 pana la 2 ani este socotit paratrofie,si daca dupa 2 ani este obezitate. Subponderal cand indicele ponderal este mai mic de 0,9. 14. Particularitatile anatomo-fiziologice ale SNC la copii.lor nervoase,dar nu prin numarul ulelor nervoase in ordinea aparitiei lor reprezinta indecele cel mai importantde celule,care se mareste odata cu cresterea. Mielinizarea axonilor ce in dezv.psiho-motorie un rol primordial revine scoartei cerebrale si evolutiei sale filogenetice,care consta in formarea straturilor corticale caracteristice adultului si diferentierii celulelor nervoase tipice pentru fiecare strat. Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului prin marimea si caracterul celulelor nervoase,dar nu prin numarul ulelor nervoase care se mareste odata cu cresterea. Mielinizarea axonilor celulelor nerv.in ordinea aparitiei lor reprezinta indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a creierului. Mielinizarea celui mai primitiv tract vestibulo-spinal,incepe din luna 6-a de dezvoltare intrauterina,a tract.rubro-spinal-din luna 6-8,iar tract.cortico-spinal-numai dupa nastere. Cel mai intensiv mielinizarea are loc intre 1-2 ani de dezv.postnatala,cand copilul incepe sa mearga cu finalizare catre 3-5 ani. cu toate acestea si la copii mari mai sunt axoni nemielinizati,mielinizarea definitiva fiind intre 30-40 ani. cresterea si dezv.pe langa sine include in sine atat aprecierea dezv.fizice cat si neutropsihice. Aprecierea crest.si dezv.SN este un proces dinamic care intereseaza atat SNC cat si periferic care in perioada prescolara are cea mai furtunoasa dezv.si maturizare. Este un proces complex si necesita cunoasterea a notiunilor de neurologie pediatrica,cat si particularitati de crestere si sistem.a SN la copii. Conform OMS dezv.neuropsihica se apreciaza in primii 6 ani de viata in perioada cand se formeaza si psihicul copilului. Laptele de vaca impiedica dezv.armonioasa a SNCsi impiedica mielinizarea. Cei care se alimenteaza natural sunt linistiti sunt bine dezv,iubesc mult animalele au o formare mai mari complexa. P-u aprecierea functiei SNC este important de al supraveghea in timp. In primii 3 ani se face o milinizare generalizata. 15. Caracteristica LCR la copii de diferite varste. -Pana la 14 zi-culoarea galben-cafeniu,transparent.proteine 0,4-0,8mmol/l,citoza 3-10 cel/litru,predomina limfocitele. Proba Pandei+ glucoza 1,7-3,9mmol/l -14 zi-3luni-incolor,transparent,contine proteine 0,2-0,5mmol/l citoza de la 3-5 cel.predomina limfocite proba Pandei + glucoza 2,2-3,9mmol/l -4-6luni-incolor transparent,proteine 0,8-0,16mmol/l,citoza 3-20cel,limfocitele predomina proba Pandei rar +glucoza 2,2-4,4mmol/l -dupa 6 luni-si adult-incolor,transparent,proteine 0,16-0,24mmol/l,citoza de la 3-10 cel.predomina limfocitele proba Pandei negativa,glucoza 2,2-4,4mmol/l 16. Ontogeneza SNC in perioada antenatala. Factorii ce o influenteaza. In ontogeneza diferite compartimente a SNC se integreaza intr-un sistem functinal activitatea caruia cu varsta se complica si se desavarseste cel mai des SNC se dezv.in viata frageda pana la 3 ani si implica factori eriditari si educativ. Dezv.intrauterina incepe in prima saptamina formand o foita embrionara,care pe urma ea forma unui tub medular,la 5-6 saptamina gestatiei se pot destinge cele 5 compartimente al SNC:telencefalon,diencefalon,mezencefalon,metencefalon,miliencefalon. Cea mai intensa perioada de dezv,intrauterina este 10-18 saptamini de sarcina,ceea ce spune de o perioada critica in formarea SN. Mai tarziu incepe diviziunea accelerata a cel.gliale care continue si pe

parcursul anului 2 de viata. Daca ar numara nr.de cel.nervoase la adult 100% atunci nou-nascutul are 25 %,spre sfarsitul primului an de viata ele ajung la 98%. Substanta cenusie nu este bine deferentiat de subst.alba,celulele sunt asezate compact una fata de alta superficial,practic este absent invelisul mielinic cu varsta se schimba topografia forma si num.circomvolotiunilor este foarte intens in primul an de viata,dar mai incet dupa 5 ani. procesul de diferentiere nervoasa are loc pe seama cresterii axonilor,mielinizarii lor prin cresterea si mielinizarea dendritelor si formarea sinapselor interneuronale. Cu cat copilul este mai mic cu atat aceste procese sunt mai energice foarte active s-t in primele 3 luni de viata. La 8 ani structura nervoasa este asemanatoare cu a maturului. Mielinizarea are loc mai intens in primii ani de viata cand copilul incepe sa mearga. Mielinizarea definitiva are loc la 30-40 ani. mielinizarea nedesavarsita determina viteza mica de conducere a impulsului nervos. Circulatia sangyina la copii este mai buna cala adult se explica prin perfectionarea reteei capelare dupa nastere. Are nevoe de 20 ori mai mult de O2 ca la muschi. Particularitatea se explica asupra regimului zilei. Dupa varsta el se plimba diferit dar nu mai putin de 3 ore pe zi. Refluxul venos este dificil pana la inchiderea fontanelelor se creaza premize p-u acumularea sub.toxice,clinic se reflecta in sind.de neurointoxicoza 17.Particularitatile dezvoltarii neuro-psihice a copilului primului an de viata. Factorii favorabili si nefavorabili in dezvoltarea neuro-psihica in aceasta perioada. Luna 1-in decubit ventral ridica p-u cateva secunde capul,degetele stranse in pumn. Zambeste,prezinta miscari ale gl.oculari tresare la zgomote puternice,brusc. Luna 2-in decubit ventral ridica capul p-u 1-2 minute,degetele usor flectate. Intoarce capul in directia zgomot.auzit,urmareste un obiect din fata ochilor,gangureste. Luna 3- periada de la 3-6 luni este perioada care se caracterizeaza prin elaborarea miscarilor coordonate,apucare,intoarcere,tiriere. In aceasta luna sta in decubit ventral tine capul pe cateva minute,extensia degetelor,isi recunoaste mama,isi priveste mainele se joaca cu ele manifesta bucurie la auzul vocilor cunoscute intoarce capul spre sursa sunetului. Luna 4-sta in pozitie sezanda prin tractiune de antebrate isi ridica umerii si capul.,se intoarce de pe cap pe abdomen,intinde mana dupa o jucarie,cauta syrsa sonora,gangureste,rade spontan la stimulat emite multe vocale izolate. Luna 5-sustinut se sprijina pe plante scurt timp sade sprijinit apuca obiecte si le aduce spre gura,emite grupe de sunete in ritm rapid isi manifesta nemultamirea daca contactul social ii este necunoscut. Luna 6- sta in sezut se intoarce de pe abdomen pe spate incepe sa se tarasca apuca obiectele cu o singura mana isi priveste imaginea in oglinda,articuleaza silabe izolatte. Perioada de la 6-12 luni este caracterizata prin perfectionarea motilitatii formarea mersului si a limbajului. Luna 7- se ridica pe sezut din decubit dorsal apuca obiectele intre palma si degetele 2-3 manifesta interes p-u jucarii cauta o jucarica crescuta,pronunta pe silabe. Luna 8-sustinut de axile paseste,apuca obiectele cu 3 degete,manifesta interes crescut fata de jucarii,incepe sa se formeze intelegerea limbajului,priveste si se bucura de vederea imaginii in oglinda pronunta clar silabele izolate sau repetate. Luna 9- sta in picioare sprijinit mai mult timp,merge sustinut de ambele maini,se ridica singur in picioare motricitatea fina,se joaca emitand pe adult pronunta spontan sau imitativ silabe repetate fara semnificatie. Luna 10-se aseaza si se ridica cu mai multa usurinta,se catara si merge lateral,merge in 4 labe.percepe interzicerea pronunta clar cuvinte formate din silabe Luna 11-merge sustinut de o singura mana sta singur in picioare,ofera obiectele care i se cer,,pronunta 1-2 cuvinte clare si cu sens,intinde piciorul mana p-u imbracat. Luna 12- face pasi fara sprijin dar cu baza larga de tinere,cu trunchiul aplicat inainte stand in picioare se apleaca si ridica jucaria,arata parti ale corpului,pronunta 3-4 cuvinte cu sens. 18.Dezvoltarea neuro-psihica a copilului de 2-3 ani de viata. Factorii care influenteaza favorabil si nefavorabil dezv.neuro-psihica. 2 ani-urca si coboara scara,alearga cu usurinta prinde o minge,se joaca cu alti copii isi inchee nasturii,formeaza propozitii din 3-4 cuvinte isi spune numele.

2 ani si 6 luni-sare pe loc pe ambele piciioare se opreste la comanda din alergare,deseneaza tinind corect creionul,isi spune numele intreg varsta si adresa se autoserveste hraneste inchee,imbraca se spala foloseste in cuvinte trecutul. 3 ani-miscarile sunt mult mai sigure,poate sta intrun picior,arunca si prinde mingea inchee si decide nasturii se imbraca si desbraca,recita o poezie,raspunde la intrebarile puse,povesteste mici evenimente,vocabularul format din 300-500 cuvinte. 19. Reflexele nou-nascutului. Caracteristica si evolutia lor pe parcursu primului an de viata. Sunt conditianate de 3 categorii de reflexe: -automatisme inascute stabile pe viata (reflexul cornen,conjunctival,de inghitire,faringian,opticopalpebral,osteo-tendinoase.) -reflexe tranzitorii-de supt,de cautare Kussmaul,punctelor cardinale,mainigura,Moro,plantar,palmar,taraire,de suspendare,de pasire. -care apar mai tarziu-de pregatire p-u saritura,de cadere,de echilibru. Reflexul de subt-prezent la nastere si dispare la 1 an,la atingerea buzelor cu dejetul periodic are loc deschiderea gurii si apar miscari ritmice se supt. R .cautare Kussmaul-dispare la 1 an,la atingerea tegumentelor perorale,are loc deschiderea gurii si intoarcerea capului la stimul. R .punctelor cardinale-dispare la 2 luni si se face prin atingerea coltului gurii,mijlocul buzii superioare sau inferioare are loc miscarea buzelor spre partea atinsa,adica mijl.buzii inferiara cobaora in jos cea superioara se ridica in sus si varful limbii se indreapta spre stimul. R .Moro-dispare la 4-5 luni-consta in raspunderea corpu;ui prin abductia mainilor in parti apoi desfacerea degetelor apoi mainile vin in pozitie initiala,miscarile manior are carater de cuprindere. R .de prehensiune palmar-dispare la 3-4 luni,la plasarea degetului sau a unui obiect in mana copilului apare o flexie involuntara si el prinde obiectul. R .de suspendare-copilul apucat de fose axilare si ridicat in sus face flexia in art.coxofemurala si a genunchiului,dar dupa 4 luni face extensia. R .de sprijin-dispare la 2-3 luni.copilul se coboara lent p-u a atinge un suport,ajuns la suport se sprijina pe el cu toata talpa,sta cu picioarele usor flectate. R .de pasire- dispare la 2 luni-si reapare la 6-7 luni-sub forma mersului antrenat. Copilul din pozitia reflexului de spriji inclinat usor inainte face miscari de pasire. R .de tarare-dispare la 4 luni. Copilul se afla in pozitie de decubit ventral capul si trunciul sunt pe linia mediana,din aceasta pozitie pe cateva clipe copilul ridica capul si efectueaza miscari de tarare,punand palma pe talpile lui,miscarile de tarere reapar din nou cu includerea mainilor. R .de echilibruu-apare la 6 luni,si se pastreaza toata viata,copilul se afla sezand sau in picioare si este impins brusc de examinator intro parte.in mod normal copilul isi verticuleaza toracele si capul intinde mana de partea examinatorului cu intentia de sprijin,mentinindu-se. 20.Etapele dezvoltarii vorbirii la copil. Comportamentul verbal asigura comunicarea printr-un sistem de simboluri verbale si nonverbale,este rezultatul interactiunii dintre factorii genetici si informatiile oferite de mediu. Comunicarea se poate realiza atit prin cuvant,situatie care poarta numele de comunicare verbala,cat si pe cale nonverbala. Comunicarea verbala este utilizata p-u transmiterea informatiilor,in timp ce comunicarea non-verbala se foloseste p-u exprimarea aitudinii interpersonale,iar in unele situatii p-u a inlocui mesajele verbale.In dezv.limbajului se descriu urmatoarele stadii: Stadiul preverbal-de la nastere pana la 1 an.Primele semnale de comunicare sunt tipetele si plansul,care se modeleaza in raport cu starea emotionala a copilului,iar mama invata sa le cunoasca semnificatia.Un semn de placere este ganguritul cu producerea de vocale prelungite. Odata cu alaturarea unei consoane la o vocala,incepe lalarizarea care treptat se leaga realizand primul cuvant. Stadiul verbal-de la 9-10 pana la 18 luni dar pot fi intalnite mari variatii.vocabularul treptat se imbunatateste cu 30-40 cuvinte,care capata apoi semnificatiade cuvantpropozitie. Stadiul propozitiei-de doua cuvinte incepe dupa varsta de 18 luni.Copilul isi imbunatateste vocabularul si formuleaza propozitii din 2 cuvinte. In aceasta perioada copilul invata prepozitii,adjective,formele de plural,conjuga verbele. Alcatueste propozitii mai complicate,corecte

gramatical si adecvate situatii. Limbajul scris-apare in jurul de 6-7 ani,dupa maturizarea SNC prin aparitia conexiunilor intre ariile receptive si expresive ale vorbirii,vizuale si motorii. 21. Metodele de apreciere a dezvoltrii neuro-psihice la copii de diferite vrste. Metoda Denver II, caracteristica. Noiune de retard neuro-psihic. Aprecierea dezv.neuropsihice cuprinde: dezv.motorie,intelectuala,afectiva si psihica. Cea motorie cuprinde:pozitia copilului,miscarea,ton.muscular,reflexele. Pozitia-nou-nascutului isi pastreaza in norma pe o perioada scurta de timp,pozitia in decurs sarcinii,apoi in flexie cu memb.superioara si inferioareflexate la 2 luni pozitia devine din flexie in semiflexie,pozitia in extensie apare la 3 ani. Motilitatea initial este reflexa involuntara,miscarile nou-nascutului fiind dominate de catre tonusul activ si automatism sale primare ale caror influenta se prelungesc si in lunele urmatoare. Miscarile nounascutului au un caracter viu si limitat de scurta durata,spontane globale,de aspect vernicular. Concomitent ce dezv.rapida a sistem.nervos miscarile copilul devine constiente apare motilitatea voluntara care se dezv.in mod diferential in raport cu segm.corpului. dezv.progresiva a miscarilor memb.superioare produce de la radacina spre extremitati in 3-4 luni el foloseste umerii putin mai tarziu apar misc.de pronatie,supinatie. De la 4 luni el poate apuca cu mana. Dupa 8 luni prinde si cu varful degetelor,catre 2 ani pot apuca cu ambele maini,apoi ei devin dreptaci majoritatea si stangaci dupa 4 ani,la 5-6 ani este capabil sa deferentieze mana dreapta de cea stanga. Tonusul muscular-care vb despre dezv si evolutia SNC,cu o hipertonie fiziologica evidenta. Dezvoltarea motorie in functie de varsta: Zambet-la 3-5-8 saptamini Ganguritul-7-11 sapt. Tine capul-1,5-3 luni Miscarea coordonata a manii-3-4 luni Rostogolirea-3-6 luni Sede-5-8 luni Tarare-5-9 luni Apucare spontana-5-10 luni Se scoala-6-11 luni Pas cu sustinere-7-12 luni Sta desinestatator-8-13 luni Mers de sinestatator-9-14 luni. Testul Denver-publicat p-u prima data in 1967. test de evaluare a dezv.include 125 de probe destinate p-u explorarea comportamentului motor,socio-afectiv,a motricitatii fine,a limbajului,auzului,intelegerii. Se folosesc urmatoarele materiale:sfoara rosie,stafide,sticla mica transparenta. Formularul contine numele si prenumele,data nasterii si varsta,data testarii. In urma evaluarii testului poate fi: NORMAL-nu exzista intarziere si exzista un avertisment. Copului va fi retestat la urmatoarea vizita in cadrul exzamenului de rutina al copilului sanatos.SUSPECT-exzista 2 sau mai multe avertismente si una sau mai multe intarzieri. Copilul va fi retestat peste 1-2 sapt.p-u a elimena influenta altor factori ca boala,frica,oboseala. NETESTABIL-copilil refuza indeplinirea mai multor probe. Va fi retestat peste 1-2 saptamini. RETESTAREA-in cazul unui test suspect sau netestabil. RETARDUL MENTAL-este o stare de nedezvoltare sau dezvoltare incompleta a proceselor cognitive si a gandirii,care se produce pana la varsta de 3 ani cu afacerea intelegentei.Sunt catea tipuri de retard mental: USOR-IQ 50-69 varsta mintala este similara cu a unui copil de 9-12 ani,insuseste cunostimntele cursului scolar primar,poate invata o meserie simpla,poate sa-si ntemieze o familie. MODERAT-IQ-35-49,varsta mintala ca a unui copil de 6-9 ani,limbajul verbal prezent,dar nu poate scrie,citi,se autoservesc la nivel elimentar,pot efectua munca sub supraveghere sunt semidependenti. SEVER-IQ-20-39,varsta mintala ca a unui copil de 3-6 ani,limbajul este foarte sarac,ei se autodeservesc cu dificultate sunt dependenti sociali. PROFUND-IQ sub 20.varsta mintala ca a unui copil sub 3 ani,lipseste limbajul,nu poate comunica nu se poate ingriji este total dependent social. 22. Caracteristica perioadei intrauterine de dezvoltare a copilului

Viata prenatala are 2 perioade:a)gametogeneza si b) viata intrauterina propriu-zisa care include:blastogeneza care sunt primele 2 saptamini de sarcina si embriogeneza care cuprinde intre 2-12 sapt. Si viata fetala din luna a 6 de gestatie pana la nastere. Dezvoltarea intrauterina cuprinde:perioada ambrionara(intre 0-12 sapt.de gestatie caracterizata prin ontogeneza rapida). Perioada fetala precoce(intre 12-20 sapt.caract.prin desavarsire a ontogenezei) perioada fetala intermediara(intre 20-28 sapt.) perioada fetala tardiva peste 28 sapt. Dezvoltarea ebriofetala este un proces care se desfasoara in 3 etape:multiplicarea adica cresterea numerica a celulelor,etapa auxotica prin cresterea suprafetei celulelor,etapa acretionara prin cresterea volumului celulelor. Trecerea de la stadiul embrionar la fat se face spre sfarsitul lunii a 2 si inceputul lunii a 3 de sarcina. Viata incepe prin fertilizarea ovulului,cand in zigot sunt inscrise potential toate trasaturile mostenite ale organismului. Evolutia in continuare a zigotului sub forma de ebrion si fat este sub influenta factorilor de mediu intern si a factorilor externi,din mediul extern. Oul fecundat cu un diametru de 0,2 mm dupa 15 zile de gestatie ajunge la diametru de 10 mm linear si de 50 de ori. Greutatea embrionului de 1 g la 15 zile creste pana la 3kg 250g in mediu la 9 luni. Cresterea in lungime este mai acentuata in primele doua trimestre si mai lenta in trimestrul 3 de sarcina. Cresterea este mai accentuata in perioadele timpurii ale ontogenezei,intre luna 1 si 2 greutaea creste cu 24% si lungimea cu 300% iar in lunile 9-10 greutatea creste numai cu 3,4% si lungimea cu 11%. Formarea organelor se termina la sf.primului trimestru,iar maturarea functionala continua in tot cursul sarcinii. 23 Aciunea factorilor teratogeni asupra dezvoltrii ftului n perioada intrauterin. Clasificarea factorilor teratogeni. Factorii cu actiune prenatala pot determina:sterilitate,avort spontan,moartea fatului in uter sau diferite boli fetale. Diferitele noxe cu actiune asupra sarcinii pot determina nasteri premature sau diferite malformatii;anomalii biochimice,anomalii anatomo-histologice. Dupa modul de trasmitere a caracterelor ereditare exista boli dominate si boli recesive,iar dupa localizarea genei mutante,boli autosomale si boli legate de cromosomul X. Factorii nocivi care sunt numiti teratogeni in functie de modul actiunii pot determina embriopatii sa sau malformatii,cand actioneaza asupra produsului de conceptie pana in a 12 sapt.de sarcina sau fetopatii cand actioneaza intre luna a 4 si ultima luna de sarcina. Dezvoltarea produsului de conecptie este determinata de factori intrinseci(eriditari) si extrinseci(de mediu extern). Factorii intrinseci sunt zestrea celor 2 parinti prin multiplicarea se desfasoara programul genetic al evolutiei ontogenetice a organismului si se realizeaza individualitatea biologica a viiitoarei persoane.aceste caractere vor determina structura normala sau anormala a individului. Cele anormale pot fi:infectii virale,bacteriene,factori endocrini ca diabetul,folosirea unor medicamente ca tetraciclinele,clortiazina. Factori fizici ca razele UV,raze X. Dintre factorii de mediu ambiant sunt:geografic,alimentatia mamei,sezonier,consumul de alcool,nicotina,droguri. 24. Simptomele clinice a embriopatiilor i fetopatiilor la nou-nscut. Ebriopatiile apar in perioada embrionara a dezv.intrauterine,adica in primele 5-6 saptamini de sarcina si apar in urma actiunii factorilor teratogeni externi si endogeni ce duc la anomalii de dezv si este perioada cea mai critica deoarece are loc atunci dezv organelor interne. Aceasta perioada critica este socotita de la 3-7 sapt.de sarcina. Fetopatiile apar in perioada fetala,care se incepe de la sapt.a 9 pana la nastere. Aceasta perioada are la fel 2 perioade:1)precoce de la 9-28 sapt.la actiunea factorilor nocivi nu apar anomalii de dezv,dar copilul ramine in dezv fizic are o statura joasa,apar displazii apare imunitate joasa,poate aparea ciroza si fibroza. 2)tardiva dupa 28 sapt.si pana la nastere actiunea fact.teratogeni in aceasta perioada duce la intreruperea sarcinii si la nastere prematuura copilul fiind inca ramas in dezv,caracteristic unui prematur.

25. Msurile de ocrotire a sntii copiilor n perioada antenatal i a nou-nscutului

Cunoasterea factorilor teratogeni ii impune pe medici sa urmareasca evolutia sarcinii,sa depisteze la timp actiunea factorilor si printr-o colaborare stransa cu gravida sai combata cu eficienta maxima. Evolutia sarcinii poate fi apreciata prin diferite metode de lucru:ecografie,examene chimice,dozarea estrogenelor plasmatiici si urinari,cercetarea transferinei serice materne,Hb materna,cercetarea factorilor Rh,ABO,testele p-u sifilis si HIV. In prezent cu alutorul ecografiei fiind o metoda usor efectuata lipsita de nocive prin folosirea ultrasunetelor se poate urmari dezv.ovulului din a 5 sapt.de sarcina.din a 7-8 sapt.se observa polul embrionar si din a 15 sapt.de gestatie poate fi recunoscuta sarcina gemelara. Din a doua jumatate a sarcinii este posibila placentografia si masurarea diametrului biparietal,diagnosticul anencefaliei,micro si hidrocefaliei. 26. Caracteristica morfo-funcional a copilului nou-nscut la termen, prematur dismatur i supraponderal. Metodele de examinare. ngrijirea curent n instituiile medicale i la domiciliu. Copilul nascut la termen este copilul care are masa la nastere nu mai mica de 3250g si durata sarcinii nu mai mica si mai mare de 38-40 saptamini. Prematur este copilul nascut cu masa mai mica de 2500g si sub 37 saptamini de sarcina. Dismatur-sunt nascuti la termen insa cu masa sub 2500g,mai este numit si hipotrofici,congenitali,hipodistrofici. Supraponderali care are mai mult de 5000g. Morfofunctional se caracterizeaza prin dezvoltarea armonioasa a tuturor indecelor antropometrici,cei la termen au m=2500-4500g si h=48-51cm,cei prematuri masa si talie mai joasa,la fel cei dismaturi. Aparatul respirator la termin este dezvoltat suficient,este prezent surfactantul,in schim la cei prematuri nu este bine dezvoltat,apare tahipnee,apnee,creste frecventa respiratie,fiind de tip abdominal si superficial. Sistemul cardiovascular are 4 camere,se separeaza circulatia dreapta de cea stanga,are loc inchiderea sunturilor,FCC este de 120-140b/min,TA mica pana la 70/35mmHg,vasele au lumen larg,insa la cei prematuri nu sunt inchise sunturile,are loc comunicarea intre partea dreapta si cea stanga, fontanelele la copilul nascut la termen sunt intredeschise,dar la cel prematur este larg deschise. Copilul la termin are dezvoltat reflexul de supt,insa la cel prematur reflexul lipseste.

27. Caracteristica morfo-funcional comparativ a copilului nou-nscut la termen i prematur. Particularitile examenului clinic al nou-nscutului.Scorul Apgar.Copilul dismatur cauzele dismaturitii Nou-nascutul la termen de 38-40 sapt,prematurr sub 38 sapt.. h=48-52cm,prematur sub 48 cm. PC=34-36 cm,la cel prematur=1/3 din tale. Fata este mica,la prematur are aspect simian. Parul este prezent la nastre la ambii copii insa la cel prematur este mai abundenta. Ungiile sunt cornoase,ating extremittile falange la nou-nascuti la prematuri sunt slab dezvol,subtiri si scurte nu ating varfurile degetelor. Organele sexuale la baetii nou-bascuti sunt coborate in scrot,la prematuri sunt reduse in volum,testiculele necoborate. Oombilicul sub linia care imparte corpul in 2 jumatati,iar la prematur este mai jos inserat.reflexul de subt este bine dezvoltat la copil nou-nascut si slab la prematur. Oasele craniului bine dezvoltate si fontanelele sint intradeschise la cei prematuri oasele sint putin osificate si fontanelele larg deschise.NN(nou-nascut) plaminii sunt scurti,lati cu capacitatea vitala de 600-700,dar FR 40-60/min,contine surfactant,la P(prematuri):slab dezvoltat,aplatizat,contine putinn surfactant,FR=40-90/min,fiind de tip abdominal,superficial. Cardiovascular este bine dezvoltat cu FCC=120-140/min.TA=65/35mmHg.,pulsul este accelerat,socul apexian se situiaza la niv sp.inerc 3-4 stang in afara liniei medioclaviculare.activitatea motorie este dezvoltata pe cat la prematuri este hipotonie,somnolenta, Imediat dupa nastere se face exzamenul clinic la 1,2 minute,evaluindu-se frecventa si ritmul pulsului,calitatea respiratiei,tonusul muscular,reflexele si culoarea tegumentelor si a mucoasei. Dupa scorul Apgar se considera nou-nascuti normali cu scorul intre 8-10 cu ventilatie ineficace intre 4-7,cu suferinta grava sau moderata,apneici,intre 0-3. nou-nascuti cu scorul sub 7 necesita reanimare in sala de nastere. In continuare se face cantarirea si masurarea copilului. Dismatur copilul mai mic de 2500g la nastere. Cauzele sunt: reduc potentialul de crestere intrauterina a fatului:gemelaritate,iradiatii,intoxicatii endogene,infectii acute sau cronice ale gravidei.,cauze care reduc la denutritia embriofetala prin aport scazut alimentar(proteine,grasimi,saruri minerale,vitamine).

28. Nou-nscutului prematur. Cauzele. Determinarea gradului de prematuritate Duapa OMS m sub 2500g. Avem 3 categorii: -prematuri adevarati,nascuti sub 37 sapt. -prematuri cu greutate mai mmica la nastere decat accea corespunzatoare varstei de gestatie -ccopii nascuti aproape la termen,dar cu m la nastere mica decat cea corespunzatoare varstei Pentru definitia notiunii de prematur trebue sa se tina cont de urmatorii factori:varsta gestationala sub 37 saptamini,m sub 2500g. Cauzele prematuritatii sint factorii care tin de starea sanatatii parintilor,factori medicali feto-placentari si factori economico-sociali. Starea sanatatii parintilor fiind sub 147 cm si m sub 45kg,varsta mamei sub 20 si peste 40 ani,in traumatisme,bolile mamei ca toxemia gravidica,boli infectioase,vvirale.intoxicatii. factori feto-placentari ca gemelaritatea,multiparitatea,placenta praevia. Gradele prematuritatii:gr.I-2500-2000g gr II-2000-1500g gr III-1500-1000g gr IV-sub 1000g. Greutate la nastere mica,talia la fel mica,fata este mica,pavilionul urechii jos inserat,ungiile subtiri,mici,slab dezvoltate,nu ating varfurile degetelor. Organele genitale sunt reduse in volum,testicolele necoborate,cordonul umbilical jos .peretele abdominal este subtire se observa usor peristaltismul intestinal,tesutul celular subcutan este redus in volum,reflexul subtului slab dezvoltat,tonusul muscullar slab dezvoltat,oasele sunt subtiri,fontanelele larg deschise, plaminii sint aproape lipsiti de surfactan ceea ce duce la apnee,cianoza,respiratia este lenta,profunda,alterand cu respiratie scurta superficiala,cu un ritm de 40-90/min,de tip abdominal superficiala, ventricolul drept este marit prin dificultatile circulatiei pulmonare,persistenta canalului arterial care este specifica prematurului se manifesta prin apnee si suflu sistolic,insuficienta cardiaca,TA marita ce sistolica si diastolica mica. Imaturitatea sist.nervos se traduce prin activitate motorie redusa,hipotonie generalizata,somnolenta 29 Reinerea dezvoltrii intrauterine. Copilul dismatur cauzele dismaturitii. Caracteristica. . Dismatur copilul mai mic de 2500g la nastere. Cauzele sunt: reduc potentialul de crestere intrauterina a fatului:gemelaritate,iradiatii,intoxicatii endogene,infectii acute sau cronice ale gravidei.,cauze care reduc la denutritia embriofetala prin aport scazut alimentar(proteine,grasimi,saruri minerale,vitamine). Aspectul:este slab,alungit,cu pielea palida,uscata fisurata,tes.adipos redus,cu aspect de dechidratare,scaderea volemiei,scaderea hematocritului,mani cu aspect de spalatoreasa,craniul este mare cu aspect de hidrocefalee,scrotul si labiile mari tumefiate, activitatea pancreatica crescuta,ficatul mic,creerul si cordul nu au particularitati deosebit,icterele sunt mai putin frecvente si de o intensitate mai redusa la dismaturi decat la prematuri.pierderele in greutate sunt mai mici ca la prematuri,Hb fetala este mai scazuta,hiperbilirubinemia mai putin frecventa,. Diagnosticul pozitiv al dismaturitatii se bazaeaza pe anamneza,indicii antropometrici la nastere,exzamene de laborator. 30. Schimbrile fiziologice tranzitorii a nou-nscutului. Caracteristica lor. Subnutritia fiziologica-se manifesta prin scaderea initiala a nou-nascutului. In primele 3-4 zile de viata cu revenirea in primele 8-10 zile de viata. Cauzele scaderii fiziologice:metabolism insuficient,aport scazut de lichide si alimente,mediu ambiant neprielnic. Descuamatia fiziologica-mai accentuata pe torace si abdomen sub forma furfuracee sau lambouri,uneori chear de la nastere se observa pe piele microvezicule cu lichid clar,cremos,steril. Eritemul alergic-consta dintr-o eruptie de tip scarlatiniform,rubeoliform,de tip maculo-papulos mai frecvent localizata pe torace,fese,extremitati.eruptia respecta plantele,palmele.dispare fara urme in 2-4 zile,rar recidiveaza dupa 8-10 zile de la nastere. Icterul fiziologic-este frecvent intalnit,patogenia este legata de deficientele tranzitorii ale circulatiei bilirubinei la nou-nascut,de insuficienta tranzitorie a glicuronoconjugarii bilirubinei. Pigmentarea icterica apare dupa 2-3 zile si regresia are loc spre ziua a 10-14 zi de la nastere. Scaunul si urina sunt normal colorate. Evolutia icterului fiziologic este buna cu vindecarea fara interventii terapeutice. Criza genitala-apare intre a 3-6 zi ,la ambele sexe cu modificari ale gl.mamare si genitale cu secretie glandulara,metroragie postnatala,semne de pubertare precoce la baeti. Manifestarile crizei genitale sunt conditionate de hormonii placentari. Febra tranzitorie-apare in ziua 3-4 de la nastere,si creste intre 38-39 c care dureaza 24-48 ore.. febra se intalneste mai ales la nou-nascuti cu scaderi mari initiale si care depasesc 8-10% din greutatea la nastere.

Cauza este deschidratarea si resorbtia intestinala. Se manifesta prin agitatie sau somnolenta.buzele uscate,apetit variabil. Tratamentul consta in ratie suficienta de lapte matern ceai solutii de glucoza. Diarea de tranzitie-poate surveni in primele 48-72 ore.cu perioada de inlocuire a meconiului cu scaune mucogrunjoase glersoase sau decolorate cu miros fad in numar de 5-6 orri in 24 ore.normalizarea scaunelor are loc spontan,.cauzele diareei sunt hiperemia mucoasei intestinale,calitatile laxative ale meconiului,invadarea microbiana postnatala a tubului digestiv. 31 Principiile de ngrijire a nou-nscutului. Primele ingrijiri incep in sala de nastere si constau in: -legarea sectionarea si pansarea cordonului ombilical.ligaturarea se face dupa incetarea pulsatiei vaselor ombelicale cu un fir rezistent,fierte si tinute in alcool.legaturarea se face circular la 1-2 cm deasupra insertiei abdominale a cordonului.sectionarea se face intre 2 pense hemostatice aplicate la 0-15mm de insertia lui abdominala cu un foarfece curb steril.se sectioneaza deasupra legaturarii. Se aplica o picatura de tinctura de iod pe bontul ombilical,apoi un pansament din 3-4 comprese sterile de tifon stropite cu alcool.apoi peste pansament se trage o fasa,pansamentul se supravegheaza in 24 ore. -aprecierea secretiilor din nas,gura,faringe cu ajutorul unei sonde cu diametrul de 0,5-0,6 cm,catetere de polietelena. -aprecierea starii clinice a nou-nascutului dupa Apgar. -profilaxia oftalmiei se face imediat dupa nastere,inainte de sectionarea cordonului ombilical. Se indeparteaza secretiile de pe pleoape cu ajutorul unei comprese sterile inmuiate in ser fizioogic steril si apoi se instaleza in sacul conjunctival,cu pleoapele larg deschise -profilaxia vulvitelor este necesara p-u evitarea infectiilor fetitelor in timpul nasterii. Ingrijirea in sectia de nou-nascuti:dupa examinarea din sala de nastere este infasat si transferat in salonul de nounascuti,amenajti in functie de starea sanatatii copilului in saloane de prematuri,pu traumatizati,p-u cei infectati. In patul incalzit nou-nascutul este culcat in decubit lateral cu capul in jos inclinat cu 30 grade fata de orizontala timp de 48 ore p-u drenarea secretiilor din caile respiratorii. Se vor supravegea cu etentie respiratia,pulsul,coloratia tegumentelor,temperatura,modul cum primeste alimentatia,mictiunile,eliminarea scaunelor,evolutia plagii ombilicale. 32 Alimentaia nou-nscutului. Regulile i condiiile pentru succesul alimentaiei la sn. Este indicta alimentatia copilului nou-nascut imediata in primele 30 min dupa nastere. Procesul de sugere consta din 2 actiuni:intinderea sanului dupa forma mamelonului,copilul apuca cu gura nu numai mamelonul,dar ariola si portiunea de pept aflata mai jos,unde e plasat sinusul lactifer. Copilul trebue sa intinda pieptul dupa forma mamelonului. Cea de a 2 actiune este aplicarea areolei intinse cu limba de cerul gurii. De-a lungul limbii,de la varf pana la radacina,trece o unda peristaltica,unda stoarce laptele din sinusul lactife in gura copilului in asa fel ca el sal poata ingiti,in timpul hranirii deseori poate fi vazut varful limbii copilului deasupra buzei superioare.limba parca ar trage pieptul ca o ventuza.. copilul este intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului este aproape de piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul si corpul copilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbata catre exterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara. Contraindicatiile alaptarii la san sunt din partea mamei:TBC in perioada bacilifera,herpesul,hepatita B,HIVinfectia,cancerul mamar,operatia cezariana,terapia medicamentoasa,diabet zaharat tratat cu antidiabetice orale,boli psihice la mama. Din partea copilului:dereglari metabolice,anomalii congenitale ca buza de epure,gura de lup,aderenta totala sau partiala a limbii la planseul bucal,icterul,copii cu masa mica la nastere,fenilcetonuria,galactozemia, . 33 Alimentaia nou-nscutului prematur i dismatur. Prematurii nascuti la termen mai mic de 30 saptamini inmarea majoritate necesita alimentare prin mezagastrala,dar p-u stimularea reflexului de sugere poate fi aplicat pe scurt timp la san. Prematurul nascut la 30-32 saptamini pot fi alimentati din lingurita sau canuta. Daca continue alimentarea prin sonda se va alterna o metoda de alimentare cu alta, alimentarea cu lingurita sau cana permit ca copilul sa simta gustul si mirosul laptelui stimuland totodata reflexul de ingitire.

Prematurul nascut dupa 32 saptamini de gestatie pot fi capabili sa suga sanul mamei,insa se aplica la san numai cei sanatosi. In acesta perioada el inca este destul de slab si necesita alimentare cu lapte stors. Prematurii mascuti dupa 36 sapt.de gestatie pot fara rezerve sa se alimenteze fiind aplicati la san. Determinarea volumului alimentar p-u nou-nascutii prematuri.Formula Romel: V=n+10,unde V-volumul alimentar p-u 100g masa corporala,dar n-ziua de viata. . 34. Fiziologia lactaiei i reglarea ei. Componena colostrului, laptelui de tranziie i a celui definitiv. nsemntatea colostrului, laptelui matern celui pentru sntatea copilului Lactatia-este capacitatea de a aproviziona cu hrana copii indiferent de anotimp. Glanda mamara consta din tesut glandular,de sustinere si adipos. In structura sa distingem alveole,acinusuri,ducte si sinusuri lactifere. Circa 10-20 de canalicule unesc sinusul cu mameonul-varful gl.mamare. in jurul mamelonului este un cerc hiperpigmentar,areola,care delimiteaza sinisul lactifere. Areola si mamelonul contine numerosi neuroreceptori. In timpul graviditatii sensibilitatea acestor receptori creste si devine maxim indata dupa nastere. Mamelonul poseda un numar mare de terminatii nervoase,stimularea corecta a acestor terminatii duce la includerea mecanismelor care duc la formarea ocitocinei si prolactinei. In procesul lactogenezei sint 2 reflexe:de preparare a laptelui si de evacuare a lui,la care participa harmonii de prolactina si ocitocina. Suptul excita term.nervoase ale mamelonului stimulii se transmit in lobul anterior al hipofizei cauzand intensificarea producerii si secretiei de prolactina in sange. Noaptea se secreta o cantitate mare de prolactina decat ziua. Privirea mamei indreptata spre copil,contactul apropiat cu el,vocea,mirosul copilului,suptul excita concomitent si lobul posterior al hipofizei cu secretia de ocitocina. In emotii pozitive secretia si evacyarea laptelui se mareste. Secretia de ocitocina poate fi inhibata in caz de consum de nicotina,alcool si dureri intense. Laptele matern nu este intotdeauna acelas compozitia lui difera in functie de varsta parturientei,de la o luna la alta,de la o zi la alta,de la un supt la altul,p-u satisfacerea necesitatile copilului.De la luna a 7 de sarcina si a 4-5 zi dupa nastere gl mamara secreta laptele numit-colostru.el este dens si filant,culoare galbena,cu densitate mare,cu un continut de 6-7 ori mai multe proteine apoi scade treptat,mai mare cantitatea de Vit.A,C,E,K.IgA,Na,Zn,aminoacizi,cazeina. Proteinele din colostru sint reprezentate in special de albumine si globuline similare cu proteinele din plasma nou-nascutului. Are caloraj inalt 1500kcal. Nounascutul suge o cantitate mica de colostru de 10-15 ml.si necesitatile nutritive sunt acoperite pe deplin. LAPTELE TRANZITORIU;incepind cu ziua a 4-4 dupa nastere pana la 12-14 zi.cu o densitate mai mica ca la colostru,contine mai putine proteine,mai multa lactoza,mai putini corpi colostri,mai putine Ig A,mai putine vit.A,K,E. LAPTELE MATERN MATUR;incepand cu ziua a 12-14.contine lipide,glucide,proteine,energie,fatori de protectie ca:lizozimul,lactoferina,IL6,limf.T,B,antitripsina,macrofage,imunoglobuline A,M,G.I.vitamine A,E,D,B.substabte minerale:Ca,Na,P,Mn,Zn,Cu,Fe. Proteina lap.matern contine 9-14 g/l,consta din a-lactoalbumina care are structura chimica care este apropiata de proteina copilului.este usor asimilabila. Glucidele sint prezente prin oligozaharide care sint compusi din 90% galactozagaride si 10% fructooligozaharide,sunt digerate usor nu necesita cantitati de energie mica. Lipide sint in acizi nesaturati care participa la mielinizarea nervoasa.se contine in 3,4-3,2 g/l.

35. Tehnica aplicrii la sn a copilului. Contraindicaiile alptrii la sn. Obstacolele pentru alptarea la sn. Procesul de sugere consta din 2 actiuni:intinderea sanului dupa forma mamelonului,copilul apuca cu gura nu numai mamelonul,dar ariola si portiunea de pept aflata mai jos,unde e plasat sinusul lactifer. Copilul trebue sa intinda pieptul dupa forma mamelonului. Cea de a 2 actiune este aplicarea areolei intinse cu limba de cerul gurii. De-a lungul limbii,de la varf pana la radacina,trece o unda peristaltica,unda stoarce laptele din sinusul lactife in gura copilului in asa fel ca el sal poata ingiti,in timpul hranirii deseori poate fi vazut varful limbii copilului deasupra buzei superioare.limba parca ar trage pieptul ca o ventuza.. copilul este intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului este aproape de piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul si corpul copilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbata catre exterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara.

Contraindicatiile alaptarii la san sunt din partea mamei:TBC in perioada bacilifera,herpesul,hepatita B,HIVinfectia,cancerul mamar,operatia cezariana,terapia medicamentoasa,diabet zaharat tratat cu antidiabetice orale,boli psihice la mama. Din partea copilului:dereglari metabolice,anomalii congenitale ca buza de epure,gura de lup,aderenta totala sau partiala a limbii la planseul bucal,icterul,copii cu masa mica la nastere,fenilcetonuria,galactozemia,. 36. Semnele ce indic poziionarea i aplicarea corect a copilului la sn. Cele 10 condiii pentru alptarea cu succes la sn. Copilul este intors cu tot corpul spre mama si e strans lipit cu burtica de burta mamei,fata copilului este aproape de piept,corpul si capul copilului formeaza o linie dreapta,mama sustine cu ambele maini capul si corpul copilului. Barbia copilului atinge pieptul mamei,gurita este larg deschisa,buza de jos este curbata catre exterior,deasupra buzei superioare se observa o fasie mai mare a areolei decat sub buza inferioara. Cei 10 pasi p-u o alaptare favorabila: 1.in fiecare institutie medicala primara e nevoe de avea o politica serica,privind alaptarea si adusa sistematic la cunostinta intregului personal 2 formarea componentelor generale fiecarui membru al personalului medico-sanitar p-u punerea in practica a acestei politici. 3.informarea tuturor femeilor gravide in consult.prenatale despre avantajele alimentatiei la san,bineficiile alaptarii. 4.consilierii individual si de grup,colaborarea cu maternitatea 5.ajutarea mamelor sa continue si sa mintina alaptarea dupa externarea din maternitate 6.insttruirea mamelor cum sa alapteze si cum sa mentina laptarea atunci cand p-u indeplinirea altor responsabilitati,copii sunt despatriti de mamele lor o parte din zi 7.incurajarea alaptarii exclusive pana la 6 luni,apoi continuarea alaptarii concomitent cu diversificarea cel putin pana la 1 an,recoen.pana la 2 ani 8.incurajarea mamei sa doarma in aceias camera cu copilul care il alapteaza. 9.incurajarea alaptarii la cererea sugarului 10.ne oferirea biberonului se recomanda utilizarea linguritei sau canii la nevoe. 11.incurajarea constituirii grupurilor comunitare de sustinere a alimentatiei la san si promovarea colaborarii in institutiile din lacalitati. 37. Diversificarea alimentaiei sugarului. Tehnica i regulile de introducere a complimentului. Cronologia introducerii diferitor alimente de diversificare Diversificarea sau ablactarea as cu pas consta din inlocuirea treptata a laptelui matern sau a preparatului de lapte cu alte alimente. Ea se poate incepe la copilul eutrof dupa 4-6 luni de viata,cand laptele nu mai satisface in totalitate nevoile de crestere ale organismului. Cand lactatia mamei este insuficienta si crestrea ponderala nesatisfacatoare diversificarea se poate incepe si mai devreme. Diversificarea alimentatiei se face la copii sanatosi,daca este o problema de sanatate ea se amana pana copilul nu se insanatoseste. Produsele de diversificare este:terciurile,piureurile de legume,cernea,ouale,paine,sucuri. Vom incepe cu terci atunci cand masa copilului este la limita inferioara de varsta sau este risc de malnutritie. Cu piureul de legume se da la copii la care greutatea este la limita superioara sau peste 75 de percentile,cei care suporta anemie,rahitism. Produsul de diversificare va substitui o alimentatie la orele de dimineata pe la 10 de a monitoriza starea de sanatate a copilului vizavi de toleranta a copilului. Produsul de diversificare se introduce inainte de alimentatia cu lapte matern,se introduce odata pe zi incepand cu cantitati mici marind treptat pana la o substitutia unei alaptari.,diversificarea se va face cu lingurita sau cana nu cu biberonul.,nu vom adminestra un alt produs de diversificare pana nu finisam introducerea precedenta la fel la alta substitutie. In primele 6 luni se exclud sucuri de struguri,peri,prune,morcov. Oua de la 7 luni sa fie fert vartos,galbenusul,este contraidicat crud in primul an de viata. Carnea de la 7 luni cate 10g de gaina,epure,curcan,mai putin de rata,porc.de la 8 luni se adauga ficatul de gaina.la fel si painea de la 8 luni mai intai pismeti 3g,apoi paine 3g apoi cate 2 biscuiti. Orez,frisca,porumb de la 6 luni,se va prefera fructe si legume proaspete,dar numai nu cele de culoare oranj. Deeoarece au predispunere la alergie. Obisnuind diversificare este inceputa de la varsta de 4-6 luni,termenul poate varia in functie de gradul de dezvoltare a copilului si alimentatia anterioara,e poate fi initiata cu 2-3 saptamini inainte in alimentatia artificiala,daca sugarul a atins masa de 6 kg sau daca sa

dedublat masa de la nastere.Cronologia introducerii alimentelor de diversificare este importanta ea impune anumite reguli.de obicei pimul aliment este supa de legume initial pasanduse numai orcovul,apoi cartoful si celelalte legume.apoi cu ulei proaspat de floarea soarelui,porumb sau masline.se ofera intaii pana la 100 ml supa la o masa si a doua parte amesei se introduce lapte,care va fi inlociut complet.la varsta de 5 luni va primi numai supa. Alt aliment de diversificare este terciul de gris,nu este recomandat pana la 6-7 luni,se foloseste un fainos fara gluten care va inlocui laptele de la ora 10. dupa 6 luni piureul de legume poate fi completat cu carnea de pasare sau vita bine mixata sub forma de pasta in cantitate de 30-40 g,apoi cu supa de carne de 2-3 ori pe saptamina in cantitati mici de 20-30ml.peste 7 luni la aceasta masa se poate adauga si galbenusul de ou. Dupa luna a 7 al 3 aliment de diversificare este laptele fermentat sau acidulat ca kefirul sau biolactul,care calitati organoleptice mai agreabile ,mai usor asimilabil.Dupa 10 luni se foloseste carnea de peste alb cate 30-40 g/zi.impreuna cu pureul de legume. 38. Ablactarea (nrcarea). Vrsta i regulile. Realactarea Alimenntatia la san este indispensabila in primele 4-6 luni de viata cu durata optima pana la 6-9 luni.Ablactarea progresiva se face prin inlocuirea unui supt,fie cu o masa de diversificare fie cu un preparat de lapte. Inceputul diversificarii e ca atare debutul ablactarii in trepte. Daca este efectuata corect,ablactarea este bine suportata atat de mama cat si de copil. De obicei se face la varsta de la 1 an,cand copilul este alimentat la san de 2 ori pe zi dimineata si seara. La inceput treptat alimentatia de dimineata este inlocuita cu un produs lactat ca laptele de vaca apoi si alaptarea de la 22.00 este substituit cu un latescent. Ablactarea brusca se va face numai in caz de imbolnavire a mamei sau in caz de deces al copilului si este uneori suportata penibil de catre o lactata generoasa. La femei perioada de involutie dupa oprirea suptului este mult mai indelungata decat la alte mamifere,ajungand pana la 40 zile. Avantajul este ca lactatia poate fi restabilita dupa o intrerupere a alaptarii in aceasta perioada daca copilul reia suptul frecvent. Dezavantajul este ca ablactarea brusca poate fi suportata de catre mama foarte greu,provocand mastite. De multe ori metodele traditionale de micsorare a lactatiei cum ar fi aplicarea unui bandaj strans pe gl.mamare,micsorarea cantitatii de lichid,nu sunt eficiente. In aceaste cazuri este necesara administrarea de medicamente,notamentei esterogeni de sinteza,antagonisti de prolactina,cum ar fi Parlodelul. 39 Noiune de alimentaie mixt i artificial. Reguli i cerine n alimentaia mixt i artificial. Alimentatia mixta-este alimentatia sugarului din primele 4 luni cu lapte uman si cu un alt fel de lapte. Indicatiile alim.mixte sint:hipogalactia,absenta mamei de la unele supturi prin reluarea activitatii profesionale,prematuritatea. Tehnica alimentatiei mixte consta in punerea copilului la san,se face apoi proba suptului,dupa care se completeaza cu un preparat de lapte pana la acoperirea ratiei alimentare la o masa-fiind numita metoda complementara. Si metoda alternativa-se foloseste la sugari a caror mame lipsesc o perioada a zilei de acasa. Alimentatiile complete de lapte uman alterneaza cu alimentatiile complete cu un alt preparat de lapte. Metoda de dezavantaje:perioadele de timp indelungat intre alaptari conditioneaza stagnarea laptelui in gl.mamara si ca urmare micsorarea secretiei lactate printrun mecanism fetback. Se va persevera in primele 4-6 luni de viata sugarul sa fie alaptat exclusiv la san. Rezultatele alimentatiei mixte sint superioare alim.artificiale si apropiate de cele ale aliment.naturale,daca suplimentul nu depaseste cantitativ 1/3 din ratia alimentara. Alimentatia artificiala-este alim.sugarului in primele 4 luni de viata cu un alt lapte in loc de laptele uman. Technica alimentatiei artificiale:care necesita respectarea unor principii ca:noul alimet se va introduce in alimentatia numai cand copilul este sanatos,fiecare aliment nou se va introduce in cantitati mici,treptat marind,nu se introduc niciodata simultan 2-3 preparate,fiecare aliment nou necesita o perioada de adaptare,se va tine cont de pregatirea, pastrarea si respectarea unor reguli suplimentare de igiena. 40 Hipogalactia. Clasificarea. Cauzele. Profolaxia. Este capacitatea de secretie deminuata a gl.mamare in perioada de lactatie, dificienta laptelui matern,care poate aparea in orice perioada a alaptarii. Se clasifica: dupa etiologie:a)primara-dereglari nervoase si hormonale,insuficienta gl.mamare b)secundara- complicatii,sarcini,nasteri,postnatale. Dupa tipul de manifestare: a)precoce-in primele 10 zile dupa nastere b)tardiva-dupa 10 zile de la nastere

Dupa gradul de hipolactatie: a) grad I-atunci cand deficitul de lapte matern fata de dificitatile de varsta este 25% b) grad II-atunci cand dif.de lapte matern fata de necesitati este de 50% c) grad III- pana la 75% d) grad IV-peste 75% Profilaxia consta in:atata timp cat dureaza sarcina si alaptarea trebue sa foloseasca mama 500 ml de lapte,lactate pana la 1 l zilnic de a folosi branza de vaci 100-150 g,50g cascaval, 1 ou,200 g carne,400600g fructe si legume proaspete. Ulei vegetale 30-40% grasimi animaliere,obligator sa se odihneasca 2-3 ore cu respectarea regimului noaptea.zilnic e nevoe de a fi la aer curat nu mai putin de de 3 ore. Efortul fizic este dozat. Nu se recomanda in alaptare si sarcina:cafea,fumatul,alcool,drogurile. Pentru cresterea lactatiei: aplicatii calde umede pe saini cu 3-5 minute inainte de plasarea copilului la san,masarea peptului inaintea si in procesul alaptarii,stimularea atenta a mameloanelor si areolei,alaptarea copilului sau stocarea pieptului mai mult de 8-12 ori pe zi,dintre perioadele de alaptari,respectarea regimului de alimentare,dupa stoarcere se recomanda de a bea lichid p-u a potoli setea,lactatia va creste daca se va alimenta mai frecvent. Medicatia:in hipogalactie primara se recomanda administrare de preparate hormonale ca prolactina,mamofisina,ocitocina,vit.E,A,PP. 41 Clasificarea formulelor lactate, folosite n alimentaia sugarului i caracteristica lor general. Exista mai multe clasificari ale formulelor in raport cu principiul dupa care sunt impartite: Dupa gradul de adaptare: 1.neadaptate 2 partial adaptate 3adaptate 4preparate speciale(teraprutice,dietice) Dupa virsta la care sunt indicate: 1.De start(p-u prematuri,p-u nou-nascuti la termen) 2 de continuare(de diversificare) Dupa particularitatea tehnologica de pregatire: 1 dulci 2 aciduale(fermentative) Dupa sursa proteinelor: 1 din lapte de vaca 2 din soia(lapte vegetal) 3 din carne Dupa particularitatea compozitionala: 1 fara lactoza sau cu cantitatea redusa de lactoza 2 semiecremate sau degresate 3 cu ontinut sporit de lipide 4 cu continut sporit d proteine 5 cu continut sporit de oligoelemente,vitamine. Cele neadaptate sunt bazate pe laptele de vaca care contine o cantitate mare de glucide B-izomeri ce necesita o cantitate mare de energie,enzime si sucuri gastrice,proteine ca b-lactoalbumine care la fel se digereaza greu si necesita o cantitate mare de energie,lipide cu acizi saturati care impiedica mielinizarea nervoasa,nu contine Ig A,vitamine necesare,contine mult Ca,P care nu este absorbit bine. Cele partial adaptate sunt bazate pe laptele de vaci degresat si pulverizat la care sa adaugat uleiuri vegetale si care au fost indulcite prin adaus de glucide,amidon de porumb,zaharoza si fructoza. Cele adaptate se bazeaza pe laptele degresat si zerul demineralzat in care subst.nutritive sint corectate si aduse la un nivel calitativ si cantitativ cat mai aproape de laptele matern. Cele de start acopera toate nevoile nutritionale ale sugarului sanatos intre primele 4-6 luni,pot fi folosite si pana la un an ca supliment la alte alimente. Cele de continuare a alimentatiei se folosesc dupa varsta de 6 luni si se mai numesc de diversificare. Cele medicale sau terapeutice se folosesc in caz de prematuritate,boli diareice acute sau cronice,boli metabolice reiditare,intoleranta la laptele de vaca sau de alt tip. 42.. Formulele lactate neadaptate. Caracteristica. Neajunsurile lor. Preparatele de praf semiecremate sint caracterizate prin scaderea procentului de grasimi,devinind mai usor asimilabil in starile de malnutritie sau dupa boli diareice. Laptele conventional la fel este neadaptat si

care are compozitia laptelui de vaca cu unele imbunatatiri rezultate prin procesul tehnologic de fabricare in sensul incarcarii cu germeni,apropierii cu microflora simbiotica fiziologic necesara,coagularii cazeinei si omogenizarii lipidelor. Cele neadaptate sunt bazate pe laptele de vaca care contine o cantitate mare de glucide B-izomeri ce necesita o cantitate mare de energie,enzime si sucuri gastrice,proteine ca b-lactoalbumine care la fel se digereaza greu si necesita o cantitate mare de energie,lipide cu acizi saturati care impiedica mielinizarea nervoasa,nu contine Ig A,vitamine necesare,contine mult Ca,P care nu este absorbit bine 43. Formulele lactate adaptate. Caracteristica. Avantajele i dezavantajele Cele adaptate se bazeaza pe laptele degresat si zerul demineralzat in care subst.nutritive sint corectate si aduse la un nivel calitativ si cantitativ cat mai aproape de laptele matern Avantajele : 1sunt prepart.superioare celor clasice,inlocuesc cu succes laptele matern 2concentratiile de lipide,proteine,glucide,subs.minerale,energie sunt apropiate ca in continutul laptelui matern 3glucidele constau exclusiv din lactoza 4prin folosirea lor se evita infometarea prin restrictie de lipide,insetarea prin exces de glucide,suprasolicitarea metabolica hipatorenala 5 au continutul de acizi nesaturati apropiat ca cel matern din cauza adaosului de zer demineralizat 6raportul dintre acizi garsi adaptati si neadaptati este apropiat ca a celui matern 7sunt suplimentate cu vitamine si fer Insa aceste preparate niciodata nu vor fi mai bune ca laptele matern cat de tare nu sar dezvolta tehnologiele nu vor face un produs mai bun ca laptele mamei. Dezavantajele: 1.efectele de lunga durata asupra dezvoltarii inca nu sunt cunoscute 2este un lapte standartizar 3este neadaptat p-u alimentarea nou-nascutului normal ca laptele colostral si de tranzitie care este mai bgat in proteine,saruri,aminoacizi liberi si mai sarac in lipide 4 adaptarea laptelui se face prin adaus de zer care duce la cresterea de beta lactalbumina care este foarte alergizanta 5este lipsit sau sarac in antiinfectiosi ca IgA,lizozim,lactoferina,nu are cantitatea normala de fer,

44. Formulele lactate dietice adaptate. Caracteristica i folosirea lor Cele medicale sau terapeutice se folosesc in caz de prematuritate,boli diareice acute sau cronice,boli metabolice reiditare,intoleranta la laptele de vaca sau de alt tip. Formele de lapte speciale se clasifica la randul lor in functie de continutul deosebit: -cu continut scazut de lactoza sau fara lactoza(NAN,Similac-izomil,Similac-aldolac) -formule adaptate fara lapte,continand proteina din soia,indicate p-u copii cu intoleranta la laptele de vaci,lactoza precum si bolnavii de galactozemie(NAN,Bona-soia,Nutri-Soia) - formule adaptate ce contin hidrolizat de proteina din zer-aceste formule sint indicate copiilor cu grad sever de prematuritate,copiilor cu mucoviscedoza,sindrom de malabsorbtie,precum si in perioada pre si post operatrie(alfare,portagen,Humana HA1 si HA2,Hipp HA1 si HA2) 45. Necesitile de proteine, lipide i glucide ale sugarului n diferite tipuri de alimentaie. Cerinele OMS privind necesitile n ingredientele nutritive la copii Daca copilul va fi alimentat cu formule de laptebadaptate,necesitatile sale energetice si nutritive vor fi aproape la fel ca si in alimentatia naturala. In cazul folosirii partial adaptate sau neadaptate cantitatea lor va fi marita in primele 6 luni de viata cu 10 % ajungand la 4 g/kg corp/zi. Necesitatile in lipide si glucide raman neschimbate.

46. Metodele de apreciere a volumului alimentar zilnic pentru nou-nscut i pentru sugar. Necesitile energetice n primul an de via Se calculeaza: Frecventa alimentatiei pe zi,volumul alimentatiei pe zi,volumul unei alimentatii. Pana la 10 zile se foloseste formula lai Finkenstein: -daca copilul are la nastere masa pana la la 3200g atunci calculam prin: X=70x(n-1);unde n-nr.de zile -daca copilul are la nastere masa dupa 3200g atunci calculam cu formula: X=80x(n-1) Si aflam cat copilul manca in zi,cantitaea totala ca sa aflam cat maninca la o alimentatie ce primi impartim la cate ori pe zi maninca si primim cat maninca la o singura masa. Mai este o formula x=0,2(2% din masa corpului)x n;unde n-nr.de zile. Peste 10 zile de viata se foloseste formula Volumetrica: -de la 2 saptamini-2 luni x=1/5 masa corpului la moment -de la 2-4 luni x=1.6 De la 4-6 luni x=1/7 -de la 6-8 luni x=1/8 -de la 9-12 luni x=1/9 Metoda Apert x=1/10+200g apoi tot de impartit la cate ori maninca pe zi. In zi sugarul consuma 60-80kcal/zi la scaderea temperaturii mediului ambiant consumul crestecu 2,4 kcal si scad la adolescenti pana la 25-30kcal. Cheltuelele energetice p-u crestere la sugar 52-20 kcal/kg/zi. La 6 luni este de 25-75 kcal/kg/zi intre 6-12 luni 11 kcal/kg/zi.

47. Caracteristica alimentelor folosite n diversificarea alimentaiei sugarului Diversificarea sau ablactarea as cu pas consta din inlocuirea treptata a laptelui matern sau a preparatului de lapte cu alte alimente. Ea se poate incepe la copilul eutrof dupa 4-6 luni de viata,cand laptele nu mai satisface in totalitate nevoile de crestere ale organismului. Cand lactatia mamei este insuficienta si crestrea ponderala nesatisfacatoare diversificarea se poate incepe si mai devreme. Diversificarea alimentatiei se face la copii sanatosi,daca este o problema de sanatate ea se amana pana copilul nu se insanatoseste. Produsele de diversificare este:terciurile,piureurile de legume,cernea,ouale,paine,sucuri. Vom incepe cu terci atunci cand masa copilului este la limita inferioara de varsta sau este risc de malnutritie. Cu piureul de legume se da la copii la care greutatea este la limita superioara sau peste 75 de percentile,cei care suporta anemie,rahitism. Produsul de diversificare va substitui o alimentatie la orele de dimineata pe la 10 de a monitoriza starea de sanatate a copilului vizavi de toleranta a copilului. Produsul de diversificare se introduce inainte de alimentatia cu lapte matern,se introduce odata pe zi incepand cu cantitati mici marind treptat pana la o substitutia unei alaptari.,diversificarea se va face cu lingurita sau cana nu cu biberonul.,nu vom adminestra un alt produs de diversificare pana nu finisam introducerea precedenta la fel la alta substitutie. In primele 6 luni se exclud sucuri de struguri,peri,prune,morcov. Oua de la 7 luni sa fie fert vartos,galbenusul,este contraidicat crud in primul an de viata. Carnea de la 7 luni cate 10g de gaina,epure,curcan,mai putin de rata,porc.de la 8 luni se adauga ficatul de gaina.la fel si painea de la 8 luni mai intai pismeti 3g,apoi paine 3g apoi cate 2 biscuiti. Orez,frisca,porumb de la 6 luni,se va prefera fructe si legume proaspete,dar numai nu cele de culoare oranj. Deeoarece au predispunere la alergie. Obisnuind diversificare este inceputa de la varsta de 4-6 luni,termenul poate varia in functie de gradul de dezvoltare a copilului si alimentatia anterioara,e poate fi initiata cu 2-3 saptamini inainte in alimentatia artificiala,daca sugarul a atins masa de 6 kg sau daca sa dedublat masa de la nastere.Cronologia introducerii alimentelor de diversificare este importanta ea impune anumite reguli.de obicei pimul aliment este supa de legume initial pasanduse numai orcovul,apoi cartoful si celelalte legume.apoi cu ulei proaspat de floarea soarelui,porumb sau masline.se ofera intaii pana la 100 ml supa la o masa si a doua parte amesei se introduce lapte,care va fi inlociut complet.la varsta de 5 luni va primi numai supa. Alt aliment de diversificare este terciul de gris,nu este recomandat pana la 6-7 luni,se foloseste un fainos fara gluten care va inlocui laptele de la ora 10. dupa 6 luni piureul de legume poate fi completat cu carnea de pasare sau vita bine mixata sub forma de pasta in cantitate de 30-40 g,apoi cu supa de carne de 2-3 ori pe saptamina in cantitati mici de 20-30ml.peste 7 luni la aceasta

masa se poate adauga si galbenusul de ou. Dupa luna a 7 al 3 aliment de diversificare este laptele fermentat sau acidulat ca kefirul sau biolactul,care calitati organoleptice mai agreabile ,mai usor asimilabil.Dupa 10 luni se foloseste carnea de peste alb cate 30-40 g/zi.impreuna cu pureul de legume.

48. Particularitile alimentaiei copilului dup un an. Necesitile n proteine, lipide, glucide i energie n raport cu vrsta. Produsele alimentare indispensabile, folosite n alimentaia copilului, necesitile lor n raie. Dupa atingerea varstei de un an copilul face un salt calitativ de dezvoltare,incepe sa se formeze capacitatea de a comunica,copilul incepe a cunoaste mediul ambiant,se perfectioneaza procesele metabolice si digestive.la aceasta varsta creste dorinta de a se alimenta singur si copilul trebue invatat de a minca singur la masa,sa foloseasca furculiita,lingurita cu toate ca el se murdareste. La alcatuirea meniului vor fi luate in consideratie necesitatile copilului,componenta si importanta diferitelor nutrimente,modul de preparare. Proteinele au rol important in mentinerea echilibrului azotat in caz de consum insuficient se produce un dezechilibru azotat care duca la retard psihic,fizic tes,osos,sist.hematopoetic. lipidele au rol energetic si plastic continand acizi saturati si nesaturati. La copii de peste un an consumul de lipide si proteine sa fie de la 1;1. glucidele au rol energetic,participand in metabolismul proteic.din totalul energiei se acopera 50 % din necesarul caloric. Ca din produse lactate asupra capacitatii de asimilare a Ca influenteaza cantitatea de P si Mg in ratie si coraportul lor.Necesitatea zilnica in Ca este de 1-1,5g. P(fosforul) este de 1,5 ori mai mare la copil decat la adult.alcatuind 1-2 g/zi. Se contine in carne,peste,lapte,produse lactate.Coraportul dintre Ca:P este de 1:1,5.Na este asigurata prin aportul de sare de bucatarie.la varsta de 1-3 ani nevoile energetice sint de 90kcal/zicu variatii in functie de activitatea fizica. Ratia proteica este de 2 g/kgcorp/zi. Ratia de lipide este de 4-5 g/kgcorp/zi. Ratia de glucide este de 12 g/kgcorp/zi. Se va folosi carne,lapte,fructe,biscuiti,orez,produse fainoase,cartofi,morcov,spanac,mazare. Se va administra cate 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Cu cresterea varstei cresc si necesitatile copiilor in energie si in produse alimentare.

49. Produsele alimentare indispensabile, folosite n alimentaia copilului, necesitile n raia zilnic. Particularitile alimentaiei copiilor n instituiile colare i precolare . Proteinele au rol important in mentinerea echilibrului azotat in caz de consum insuficient se produce un dezechilibru azotat care duca la retard psihic,fizic tes,osos,sist.hematopoetic. lipidele au rol energetic si plastic continand acizi saturati si nesaturati. La copii de peste un an consumul de lipide si proteine sa fie de la 1;1. glucidele au rol energetic,participand in metabolismul proteic.din totalul energiei se acopera 50 % din necesarul caloric. Ca din produse lactate asupra capacitatii de asimilare a Ca influenteaza cantitatea de P si Mg in ratie si coraportul lor.Necesitatea zilnica in Ca este de 1-1,5g. P(fosforul) este de 1,5 ori mai mare la copil decat la adult.alcatuind 1-2 g/zi. Se contine in carne,peste,lapte,produse lactate.Coraportul dintre Ca:P este de 1:1,5.Na este asigurata prin aportul de sare de bucatarie.la varsta de 1-3 ani nevoile energetice sint de 90kcal/zicu variatii in functie de activitatea fizica. Ratia proteica este de 2 g/kgcorp/zi. Ratia de lipide este de 4-5 g/kgcorp/zi. Ratia de glucide este de 12 g/kgcorp/zi. Se va folosi carne,lapte,fructe,biscuiti,orez,produse fainoase,cartofi,morcov,spanac,mazare. Se va administra cate 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Cu cresterea varstei cresc si necesitatile copiilor in energie si in produse alimentare. P-u copii care frecventeaza gradinita este necesar de asigura cina acasa fiind constituita din branza,smintina,legume,ou,pine cu unt,lapte,iaurt,fructe.circa 400-450kcal. Alimentatia copilului scolar devine din ce in ce mai independent in stilul sau de a se alimenta. Ratia calorica a copilului scolar este de de 50-60kcal/zi,necesarul in proteine este de 2 g/kgcorp/zi,din lapte 400ml/zi.carne 100-150g/zi,branza 30-50g/zi.un ou la 2 zile. Necesarul de glucide este de 8 g/kgcorp/zi din paine,cartofi,orez,legume,fructe,produse zaharoase. Fructe in cantitate de 200-250g.va avea la fel 3 mese principale si 1-2 gustari pe zi.

50. Particularitile metabolismului energetic la copii Schimbul de substante consta in multiple procese care sunt supuse diferiti compusi din momentul intrarii in organism si pana la eliminarea sub forma de produse false, metabolismul este calitatea de baza a materiei vii si in urma schimbarilor de substante organele primesc energie p-u procese vitale. Acest schimb consta din procese de asimilare si desasimilare. Procesele de sinteza a produselor organice se numesc procese anabolice si cele de degradare catabolice, cele anabolice folosesc energie,cele catabolice elibereaza energie. Schimbarile de subst si energie sunt minutios studiate la maturi organismele carora sunt:intro stare de echilibru mediul ambiant in organismul copilului au loc diferite procese metabolice si in aceste conditii schimul de subst si energie sunt supuse schimbarilor nu doar cantitative dar si calitative. La copii predomina procesele de scindare. Factorii generali de aprecierea schimbului de subst si energie sunt: necesitatea in material plastic,schimbul perioadei de crestere si deferentiere a tesuturilor,cresterea rezervelor energetice in organism, Perioadele critece legate de restructurarea proceselor metabolice sunt perioada intrauterina cre are 2 faze:in primul trimestru p-u ca se intensifica diferentierea maxima a tesuturilor,formarea organelor si sistemelor. In ultimul simestru de sarcina are loc cresterea masei corporale si necesita mai multa energie. In periada perinatala sau de nou-nascut aptarea metabolica si functionala a nou-nascutului la noile conditii de viata. Periada de sugar se intensifica sinteza de crestere si de metabolism energetic trecerea la o alimentatie independenta. Periaoda prescolara prin finisarea proceselor de melinizare a SNC. 51. Particularitile metabolismului proteic la copii. Caracteristica proteinogramei la copii de diferite vrste. In procesul de crestere si dezvooltare se schimba raportul de asimilare si desasimilare. Din aceasta cauza metabolismul o data cu intensificarea dezvoltarii copilului se schimba forma organismului p-u fementi care regleaza genetic diferentierea celulara. Ca rol de ferment are sistemul neuro-endocrin in perioada intrauterina p-u protectia fatului si pregatirea lui p-u o viata de sine statatoare din organismul matern in organismul fatului are loc trecerea Ig G. Nivelul Ig G la fat cat si nou-nascut este echivalent cu nivelul Ig G la mama. Imunitatea pasiva de la mama primele 3 luni,apoi dupa 3 luni incepe Ig proprii. Cantitatea generala de proteina in organismul fatului alcatueste mai mic de 10% din masa corpului la nou-nascut ea fiind de 10-12% la matur reprezinta 18-20% din masa. Cei mai intens are loc sinteza proteinelor in ficat,rinichi,piele,creer. Perioada de accelerare a tempului de sinteza a proteinelor nu coincide in diferite organe a organismului. In tesutul copilului pierderile hidrofice ce regenereaza repede la pubertare mai mare cantitatea de scheleroproteidelor ce se deosebesc dupa o structura mai dura si metabolism proteic hidrofil.cresterea concentratiei de colagen in tesut este pe parcursul perioadei de crestere si este legata de scaderea proceselor de regenerare. Duritatea structurii este precedata de cresterea legaturilor intercelulare. In tesutul muscular cu varsta mica concentratia mioalbuminilor creste cantitatea mioglobinei. In metabolismul proteic putem avea stari patologice ca hiperglobulinemia ce se manifesta prin 1.2 fractia proteica se petrece in cadrul bolilor scurt sau in acutizarea bolilor cronice in hipoalbuminemie se determina in nefrite,ciroze,enterite. In sindromul necrotic avem scaderea considerabila a albuminelor si cresterea fractiei a alfa si beta cu scaderea fractiei proteice. In sindromul tumoral scaderea fractiei albuminice cu o cresterea excesiva a globulinei mai ales a fractiei beta in cirozele hepatice avem scaderea albuminelor si cresterea globulinelor. 52 Particularitile metabolismului glucidic la copii. Indicii biochimici . Glucidele sunt principala sursa de energie:1g de glucide la descompunerea lor totala elimina 16,7kj.sau 4 kkal. Cantitatea consumata de glucide depinde de varsta copilului si necesitatilor in energie. La un an copilul necesita 40 % de energie,dupa un an creste pana la 60%,in primele luni de viata necesitatile in glucide sunt acoperite de lactoza care intra in componenta laptelui matern. Dupa introducerea alimentatiei artificiale copilul incepe sa primeasca polizaharide care acopera necesitatile copilului in glucide,aceasta alimentatie favorizeaza amilazei pancrreatice si eliberarea ei. Dizaharidele la nivelul mucoasei intestinale descompune pana la monozaharide;glucoza,galactoza,fructoza. La nivelul intestinal se intalnesc diferite dereglari de absorbtie a lactozei care poate fi tranzitiva si dobandita,cea tranzitorie din cauza ca nu este

bine dezv sau itirzie dezvoltarea lactozei intestinale care odata cu cresterea copilului dispare.Se datoreaza faptului ca in laptele matern se contine de 2 ori mai multa lactoza ca in laptele de vaci si clinic la copii apare dearee,semne de deshidratare cu instalarea unei stari generale grave.Cu virsta avtivitatea lactazei scade.Sint cazuri cind este dereglata absorbtia zaharozei si se intilneste mai des la capiii care sunt alimentati artificial.Majoritatea glucidelor sunt absorbite de mocoasa intestinala,patrunde in vena porta de acolo in celulele hapatice,care este rezerva de glucide(glicogenului),care sub influienta nivelului de glucoza in singe este inhibat sau eliminat secretia glicogenului.Sinteza glicogenului are lok sub actiunea multiplelilor enzeme ce duce la formarea din multe molecule de glucoza si la necesitate glicogenul se scinteaza in molecule de glucoza,insa sunt insuficiente de enzime care duc la dereglarea depozitarii si sintezii glicogenului. Copiii nou nascuti au o hipoglicemie din cauza scaderii glicogenului in organizm,iar dupa 5-6 zile glicemia putin creste. Absorbtia glucozei la copii este mai ijntensiva ca la maturi si deaceia in caz de diabet zaharat copiii sufera mai grav, lor le este administrata insulina, indiferent de ce tip de diabet. 53. Particularitile metabolismului lipidic la copii. Indicii biochimici Schimbul de lipide include schimbul acizilor grasi,fosfatilor,glicolipidelor si calesterolului. Capacitatea lor de a se dizolva greu in apa si usor in solventi organici permite sa accentuam ca transportul lipidelor in apa este favorrabila daca este legata cu o proteina. S-a demonstrat ca lipidele in orgamismul uman repede se regenereaza ,asa ca jumatate de lipidele org. uman se regenereaza timp de 5-9 zile. Avem 2 tipuri de lipide: cele propriu zile care intra in coponenta celulelor,aceste lipide se pastreaza in organism si dupa o foame indelungata. Alt tip de lipide sint cele de rezerva , care se gasesc in tes. cululo-adepos sub piele.Cantitatea acestor lipide este diferit , uneori se foloseste in surplus ,uneori depozitat in surplus, care depinde de cantitatea folosirii lipidelor in alimentatie. S-a demonstrat ca acumularea lipidelor in organismul copilului are loc inca de la a 25-a saptamina de sarcina, dupa nastere cantitatea de lipide creste pina la 26 % din masa lui, dupa 6 luni cantitatea de lipide scade in raport cu masa lui. Cea mai mica cantitate este depistata la 6-9 ani, cu inceperea dezvoltarii sexuale adica pubertare din nou creste cantitatea de lipide in org. La fel creste si la femei de la 3- pina la 40 ani pina la 35% din masa corpului.Siteza lipidelor are loc in citoplazma celulelor se folosesc enzime NADH2, fermenti hidrogenati nicotinici. La alimentatia naturala cantit. De lipide scade,dar la cea artificiala creste.La prima luna din viata are loc cresterea colesterolului tranzitoriu,care duce la stimularea precoce a lipoproteinlipazii. Care presupune ca inhiba dezvotarea in urmatorii a ateromatozei. Insa surplusul de alimentatie la copii duce la obezitatea lor. In primele saptamini de viata la copii se poate observa steatoreia datorita absorbtiei insuficiente di TGI. 54. Particularitile metabolismului hidrosalin la copii. Indicii biochimici. Gradul de hidratare este in dependenta de gradul de imaturitate a copilului . La un nou nascut de 1500 gr. volumul de apa alcatuieste 85% din masa corpului. Clinic copii mai des sufere de insuficiente hidrice decit maturii. Explicatia este ponderea vadita a apei in raport cu masa corpului si dezechilibrul hidric favorizeaza schimbari ireversibile. La copiii de o virsta frageda eliminarea lichidelor are loc prin plamini si piele, acest fenomen este importatnt cind avem o dispnee vadita care se iau in consideratie in tacticele tratamentului de urgenta. Pierderile cu respiratia este de 1 g./kg corp/ora ,dar la maturi sunt de 0.5. Fenomenul dat se explica prin suprafata mai mare la copii la un kg carp decit la maturi si participa activ la termoreglare. Cu ajutorul ei are lok eliminarea metabolitilor si toxinelor din organism. Cu ajutorul apei se mentine viscozitatea lichidelor in organism. Apa in org. se divizeaza in : lichide intravasculare 85%, spatiu intercelular, spatiu intracelular. In dependenta de virsta cantitatea apei este diferita.La nou-nascut apa totala reprezinta 85%, extracelular 40%, intracelular 40% si plazma 5%. Dar la 1 an acesti indici sunt: extracelular 30%, intracelular 35%, plazma 5%. La adult acesti indici sunt: extracelular 20%, intracelular40%, plazma 5%,total 60%. Necesitatile fiziologice ale apei in functie de virsta: la 3 zile 80100 ml/kg carp, la 10 zile 130-150 ml, la 6 luni 130-150 ml, la 5 ani 100-90 ml,la 10 ani 70-85 ml, la 14 ani 50-60 ml corespnde la adult. Lichidele sunt in strinsa legatura cu concentratia sarurilor minerale. Natriul in norma = 140 mmol/l. Scade nivelul seric al Na la 135 se considera hipanatrimie, cresterea a mai mult de 130 - hipernatriemie . K in norma = cu 4.5 mmol/l < de 4,5 hipocaliemie >de 5,5 hipercaliemie .In cazul cind creste K in singe pina la 6 avem o situatie foarte grava deoarece putem avea un stop cardiac. Calciu = 2.5-2.8 mmol/l < de 2 hipocalciemie > de 3 hipercalciemie. Exicoza sunt pirderi excesive de lichide care poate avea 3 grade : primul grad pina la 5%,gr. 2 5-10 % si gr. 3 10-

15%. Exicoza este o stare extrem de grava ce necesita adresarea urgenta la medic in caz contrar pierdem copilul. Exicaza poate fi izotonica pierdere de lichide sint echivalente. Hipertonica prevaleaza pierderea de apa asupra celor elictrliti. In tabloul clinic se va prevala hiperventilatia si HTA, agetatie, sete, mucoase uscate. Exicaza hipotonica tegumente uscate, turgurul si elasticitatea pielii sunt scazute, copilul este adinamic, tegumentele de culoare cianotic pamintie. Exscretia renala a apei si sarurilor este limitata doar particular. Filtratia glomerulara este redusa. La nou-nascut filtrare = cu 1/9 din capacitatea filtratiei la maturi, la o luna 350 ml, la 6 luni 250-500 ml, la un an 300-600 ml, la 10 ani 1000-1300 ml aproape ca la maturi. Deureza in raport cu suprafata standarta = cu 1.73 metri patrat, la un an de zile este de 2-3 ori mai mare ca la maturi. Zilnic un sugar necesita 100-150 ml apa in 24 de ore, iar un om matur necesita 35 ml/kg corp. 55. Rolul vitaminelor i mineralelor n metabolismul copilului. Avem vitamine : liposolubile (A,D,K,E) si hidrosolubile (B1,B2,B3,B6,B12,C,P). Vitamina A itirzie activitatea gl.teroide si homonului tireotrop din hipofiza si mareste activitatea horm. Gonadotrop. Aceaste vitamine este num. Antiinfectioasa, in lipsa ei se micsoreaza imunitatea organismului, duce la micsorarea cresterii in lungime a scheletului, in SNC apare schimbari de denevrare, actioneaza asupra vederii, aceasta vitamina este foarte raspindita in alimente alimaniere si vegetariene (morcov,in fructe si legume de culoare verzi inchisi). Vitamina D sunt citeva tiputi (D1D2D3D4D5),cel mai important este D3,apsorbtia lui are loc in duaden sau in portiune procsimala a intestinului subtire,dupa absorbtie patrunde in vena porta apoi in ficat unde sufera un complex de modificari sub actiunea fementilor. In caz de boli ale ficatului insuficienta vit. D pot duce la rahitism ,osteoporoza. Vitaminsunita K are 3 tipuri dintre care 1, 2 sunr liposolubile dar K3 sunt hidrosolubile. Insuficienta de vitamina duce la deateza hemoragica, are loc dereglarea hemostazei, apar hemoragii. Vit. E are o functie antioxidanta putenca care preintimpina distrugerea membranei celulare,mai ales in diferite boli si stresuri. O cantitate mare de vit.E copilul primeste drept depozit in ultimele 2 luni de sarcina. Bogate in vit.E sunt: carene , ficat, galbanus de ou si ulei. Vit. B1 teamina,intra in componenta unor enzime,ia parte la excitarea si transmiterea senzatiei nervoase spre organul efector. Necesitatile in vitamina B1 creste odata cu cresterea organismului si in caz de folosirea unor cantitati mari de energie. Insuficienta vit. B1 duce la scaderea poftei de mincare , voma, dispepsie, slabiciuni generale, astenie, somnolenta. Vit. B2- periboflavin , are rolul de transportarea hidrogenului de la substra la receptor,schimbul de vit.B2 depinde de cantitatea de proteine in alimentatie ,in caz de insuficienta sau cantitate mica vitamine nu este zelo,apsorbita si este repede eliminata din organism. In caz de insuficienta apare: stomatita angulara, glosita, uscaciunea gurei, fisuri ale buzelor, conjunctivita,colaps. Vit. B3(PP)- intra in componenta NATPH sau NAT,o mare cantitate se gaseste in ciuperci,lapte ,ficat,peste,in caz de insuficienta apare pelagie din parte pielii si mucoasei GI, apare dearee, glusita, astenie, dimenta. Vit. B6- joaca un rol important in schmbul de lipide,intra in componenta unor enzime, se absoarbe mucoasa intestinului, in caz de insuficienta duce la stoparea cresterii copilului. Copilul este exitat,anemie. Vit . B12 prticipa la maturizarea eritrocitelor, in caz de insuficienta duce la anemie B12 dificitar. Vit. C acidul ascorbic, are functii de activarea fermentilor,care duc la schimbarea de lipide,glucide,participa la absorbtia glucozei din intestin, sporeste activitatea ficatului. Insuficienta de vit. C este foarte rar intilnit,doarec ea este aproape in toate produsele alimentare si apare numai in caz de o foame indelungata. Vitaminele joaca un rol important in metabolismul proteic, lipidic, glucidic, ele activeaza actiunea unor enzime intestinale, participa la absorbtia mai buna a mucoasei intestinale.

IMUNITATEA 56.Imunologia ca tiin. Noiune despre imunitate. Organele centrale i periferice a sistemului imun. Caracteristica lor. Imunologia - studiaz mecanismele genetice , moleculare si celulare de interaciune a organismului cu substanele heterogene. L. Pasteur care pentru prima data a tcut presupunerea ca in organisme exista substane ce lupta cu infecia. Vaccinul contra rabiei a fost descoperit de Pasteur. Paul Erlih a constatat ca aceasta substana circula in singe, tine de imunitate umorala. L. Mecinikov, autorul teoriei iagocitozei, in 1908 a primit premiul Nobil. K Lanshteiner a descoperit grupele de singe A Vincr a descoperit factorul Rh de pe eritrocitele umane. Bazele reaciei imune.

Sistemul imun intruneste organele si esuturile care asigura aprarea organismului de substane si corpui strini care ptrund in organism din afara sau se fosrmeaza in interiorul lui. Aceste substane pot fi bacterii, virusuri, protozoare. substane proteice, esuturi de organe strine sau celule modificate ale propriului organ. Reaciile imune - procesele ce asigura aprarea organismului de aceste substane. De asigurarea imunitii organismului este responsabil sistemul imun, care este reprezentat de timus, esutul limfoid al mucoasei, tractul gastro-intestinal si sistemul respirator, mduva osoasa, splina, ganglioni si singe. Funcia organelor lirnfoide este strict difereniata : maduva osoasa, timusul si apartul limfoid al tractului iniestinal reprezint organe primare sau centrale, pe cind celelalte : splina , ganglionii, single sunt organele periferice. Principalul element al esutului limfoid sunt limfocite care se maturizeaz in organe!le centrale si dup acumulare de competenta imunitara ajunge in single periferic sau m limfa, de unde hematogen sau limfa sau repartizat in toate organele periferice. Organele sistemului imun sunt repartizate la hotarul diferitor medii de viata a florei microbiene , adic ia nivelul mucoasei tractului gastro-intestinal sau respirator formind aici nite filtre (bariere) care blocheaz ptrunderea acestei ageni in organism. In mduva osoasa se afla celulele STEM -pluripotente din care si iau inceputul toate celulele singelui si a sistemului imun. Cantitatea de hematii in mduva osoasa este aproximativ este 6-8 %, limfa asigura raspunsul imun. Hemograma consta din : T-limfocite -75%, B-limfocie -15%, nici B si nici T-limfocite -10%. T-hmfocite-50-60% (T-helper). CD4 amplifica rspunsul imun stimulind producerea anticorpilor. Insuficienta de T-helperi este prezent la SIDA. T-supresori frimeaza rspunsul imun(CD8)-5 %, T-efectoare(CDl l)-sunt citotoxice si rspund de procesele necrotice. 1-supresori stopeaz formarea anticorpilor, insuficienta acestora este prezenta in bolile auioimmune: Imunodeficite, procesele blastice, reacii alergice tardive, expresia reaciilor imune de transplant. Limfocitele-T se maturizeaz si se difereniaz in timus sub aciunea mediate unor limfocite-T maturecelula rotunda ( 4.5 uni). T-helper cu limfociielc-B stimuleaz transformarea acestora in plasmocite si secreia de imunoglobuhne. T-supresori blocheaz aciunea T-helperi. acestea la rmdul lor blocheaz sinteza inumoglobulinelor. T- efectoare amplifica rspunsul imun. Limfocite-B isi iau nceputul de la celula STEM-polipotenta si premergatoare a limfocitelor-B ajunge in aparatul limfoid al tractului gastro-intestinal. Se maturizeaz si se transforma in plasmocite sau plasmoblasti. Plasmocitele simt responsabile de producia anticorpilor care sunt niste proteine specifice numite inumoglobine ce circula in singe. Antigenele au urmtoarele particulariti: 1. Antigenele sunt heterogene 2. au proprieti de aritigen 3. poseda imunogenitate- adic au capacitatea de a induce reaciile imune 4. poseda specificitate Antigenele pot fi de urmtoarele tipuri: organice si neorgamce, la fel sunt naturale ( proteinele, nucleoproteine), modificate( aniline). sintetice(colorartii), haptene( antibiotice). Reaciile de hipersensibilitate De tip 1-reacie imediata de hipersensibilitate, de ea sunt responsabili IgE si IgG De tip 2- reacie citotoxice : IgG si IgM De tip 3- cu complexe imune De tip 4-reactia tardiva de hipersensibilitate (tip cellular) De tip 5- autosensibilizare, stau la baza formarii patologiilor autoimune: artrita reumatica, glomerulonefrita. Semiologia sistemului imun include 3 tipuri de afeciuni: 1. Strile imunodeficitare 2. Reactiile autoimmune 3. Tulburrile funcionale.

1.Stri imunodeficitare se intilnesc mai des ca la aduli, sunt reprezentate prin urmtoarele tipuri: primare congenitale; secundare dobindite. Cele primare au o etiologie ereditara, cele secundare: HIV si SIDA. 2.Reaciile autoimmune se intilnesc mai des ca la mature. Sunt cauza urmtoarelor patologii: Boala Hashimoto Glomerulonefrita acuta Reumatismul articular acut (febra reumatica). tireotoxicoza anemiile maligne lupus eritematos patologiile sistemice 3.Tulburrile funcionale- tulburrile ale a reactivitatii imunologice temporare care sunt induse de diferii factori exogeni: medicamente radiaia temperatura 57.Imunitatea celular humoral la copii de diferite vrste. Imunoglobinele si anticorpii circula in singe si reprezint imunitatea umorala. Deosebim 5 grupe de imunoglobuiine: IgA reprezint 10%din toateIg, este reprezentata pin IgA plasmatica, ce se afla in plasma singelui cu concentraia de IgA-4 g/l. IgA secretoare , secretul epiteliului glandular al tractului gastro-intestinal sau a sistemului respirator, sistemul prezent in saliva, lichid lacrimal, eliminrile nasale, colostrul, laptele matern , secreia bronsica, eliminrile vaginale si la nivelul mucoase intestinale. Funcia IgA-secretoare: asigura protecia mucoaselor si tegumestelor de faeton microbieni din mediul extern; asigura aprarea mucoaselor; neutralizarea agenilor microbieni cit si a toxinelor lor, localizarea virusurilor. Perioada de viata 10-12 zile IgG asigura de obicei rspunsul imun secundar. Sunt responsabili de formarea memoriei imunitare de durata. Constituie 80% din toate imunoglobuhne din organism. Concentraia plasmatica este de 8-18 g/l. Perioada de viata mai munga de 1 luna. Exista 4 grupe de IgG(IgGl; IgG2;IgG3; IgG4). Funcia lor este de aprare de durata de boli infeclioase in special o paricularitate este ac IgG au capacitatea de a trece bariera placentara si- sunt responsabili de reaciile imune in caz de Rh -conflict. IgM reprezint 5-10% din numrul total de Ig plasmatice. Concentraia plasmatica constituie 0,5-1,8 g/l> perioada de viata a lor constituie aproximativ 10 zile. Funcia lor este de i sigura rspunsul imun primar, nu au proprietatea de a cumula memoria imunitara , nu pot asigura un rspuns imun de durata. Raspuusul imun este reprezentat prin aglutinarea celulelor microbiale, stimularea complexului. Nu trec bariera placentara. Perioada de viata este de 10 zile. IgE se intilnesc de obicei la subiecii cu statut allergie , dar poate fi apreciat in cantiti minimale la 15% sntoi, fara manifestri alergice. Aceasta cantitate imn nu trebuie sa depeasc 0,25 mg. Perioada de viata constituie 6 zile. Funcia lor este de a apar organismul de diferii ageni cu funcia antigenica atopici Capacitatea de sinteza a IgE este determinate genetic. Nu coopereaz cu.complementul, nu trece bariera placentara, este deosebit de sporit nivelul in caz de patologii alergice si a helminatzelor. IgD are concentraia plasmatica de 0,25-0,30 mg/l. Perioada de viata este de 6 zile. Are influenta asupra stimulrii funciei limfocitelor-B. 58.Mijloacele nespecifice de aprare . Caracteristica lor la copiii de diferite vrste. Factorii nespecifici ai imunitii: 1. Celulele epiteiiale dormice si celulele mucoasei reprezint bariera mecanica 2. K-celule - kilerii naturali.' 3. eozinofile 4. Complementul 5. Lizozima 6. Interferonii 7. lactoferina

8. Fagocitele( monocitele, macrofagi alveolari) 9. mediul acid 59.Ontogeneza sistemului imun. Ontogeneza sistemului imun: Primordiile sistemului imun sunt apreciate la embrion in a 7 saptamina de dezvoltare intrauterine la care se detecteaz limfocitele-T. La embrionul de 12 saptamini de sarcina e deja prezent timusul si incepind de la aceasta virsta gestationala pot aprea reaciile de respingere a transplantului (avort spontan). La 13 saptamini in organismul ftului deja se determina limfocite-B, iar la 20 saptamini ftul are capacitatea de a sintetiza toate Ig. dar cel mai efectiv sintetizeaz IgM. La nou-nascuti mecanismele de protecie mpotriva infeciei include factorii nespecifici ca fagocitoza si reacia cu interferoni. Interaciunea factorului lizozima, properdina si complementul. Imunitatea celulara la nou-nascuti e imatura , sczuta dar IgM se sintetizeaz uor si spre virsta de 2 ani atinge nivelul adulilor. La nou-nascuti este insuficienta producia de IgG, sinteza crora se intensifica ctre sfirsitul 1 an de viata. Concentraia IgG atinge nivelul maturilor la virsta de 5 ani. Nou-nascutii sintetizeaz insuficienta IgA, sintenteza acestora se activeaz dupa 2-3 ani si atinge adult la 14-15 ani. IgE la nou-nascuti sintetizata sufficient, maximum de sinteza a acestor Ig revine la virsta de 6-7 ani, apoi scade treptat, cel mai mult ctre virsta pubertara. 60.Perioadele critice n maturizarea sistemului imun la copii. Caracteristica lor. Perioadele critice de dezvoltare a imunoreactivitatii La aciunea antigenelor in acesata perioada duce la o reacie paradoxala sau neadecvata. Perioadele critice sunt: I perioada este cea a nou-nasctitului II perioada este de la 4-6 luni III perioada este de al 1-2 ani IV perioada de 4-6 ani V perioada la 12-15 ani Perioada nou-nascutului- in acesta perioada copilul prezint o rezistenta sczuta la flora condiionat patogena purulenta (Gram negative). E characteristic predispoziia la generalizarea procesului inlamator. strii septice e sporita sensibilitatea la infecii virale, contra crora nu e protejat de anticorpii materni. Perioada de la 4-6 luni - scade imunitatea pasiva ca rezultat al catabolismuiui anticorpilor malerini, creste activitatea limfocitelor T-helper. se produce IgM, care nu poate pstra memoria pe iun timp mai ndelungat, se produce o cantitate insuficienta de IgG. scade IgA. Predispoziia la infecie respiratorie virala acuta, pneumonii, etc. Perioada 1-2 ani - creste contactul cu mediul ambiant. Se pstreaz rspunsul imun primar (IgM). insuficienta de IgG. IgA. Se determina nefrite, vasculite, infecii respiratorii virale acute. O RV. reacii alergice. Perioada de la 4-6 ani - se produce a doua incrucisare in formula alba a singelui. Coninutul limfocitelor scade. Concentractia IgG si IgM corespunde adultului, este mea insuficienta IgA. creste IgF. Sistemul imun local este imatur. Predispunerea la boli alergice , boli prin compleze imune, manifestri dc strai imunodeficitare tardive. Se determina multe boli comice de origine poligemca. Perioada 12-15 ani - puseul pubertar este insotit de scderea masei organelor limfatice. Stimularea secreiei androgenilor duce al inhibarea imunitii celulare si la stimularea celei umorale. Coninutul Ig E in singe scade. Creste influenta factorilor nocivi (fumatul, xenobioticele) asupra sistemului imun. Creste sensibilizarea la micobacterii. Se constata o noua cretere a frecventei bolilor comice inflamatorii, boli autoimmune si limfoproliferative. 61.Metodele de apreciere a imunitii. Indicii ce caracterizeaz imunitatea umoral, celular i local. Schema de diagnostic : 1. evidenierea din anamnez a diferitor antecedente legale cu reactivitatea la infecii si revaccinari 2. frecventa sporita de infecii si reacii alergice 3. tulburrile depistate in hemoleucograma ce tine de coninutul leucocitelor si formula leucocitara este anormala 4. tulburrile ale proteinogramei: concentraia f-globulinei. 5. cercetrile microbiologice si imunologice ce depisteaz agentul patogen si tulburrile imunogramei

6. radiografia cutiei toracice cu evidenierea dimensiunilor timusului 7. biopsia nodulului limfatic si a maduvei osoase.

62Simptomele clinice ce caracterizeaz afeciunile sistemului imun. Clasificarea strilor imunodeficitare la copii. 1.Stri imunodeficitare se intilnesc mai des ca la aduli, sunt reprezentate prin urmtoarele tipuri: primare congenitale; secundare dobindite. Cele primare au o etiologie ereditara, cele secundare: HIV si SIDA. IMUNOPROFILAXIA 63. Imunoprofilaxia la copii. Calendarul de vaccinare. Vaccinurile Vaccinurile / imunizarile reprezinta un capitol foarte important in ingrijirea copilului dumneavoastra. Ele protejeaza copilulde o serie de boli infectioase potential grave. In prezent difteria si poliomielita sunt aproape eradicate, iar rujeola si tuseaconvulsiva apar rareori. Totusi atat timp cat exista pericolul de imbolnavire, copiii trebuie vaccinati la timp. In Moldovavaccinarea copiilor este gratuita, insa parintii trebuie sa stie ca ei sunt cei care dau sau nu acordul. Cum actioneaza vaccinurile? Vaccinurile sunt facute din bacterii sau virusi care determina bolile respective, dar cu actiune diminuata sau chiar morti.Atunci cand acesti virusi sau aceste bacterii modificate sunt injectate in corpul copilului, sistemul imunitar actioneaza insensul stimularii organismului in a produce anticorpi. Odata produsi, acesti anticorpi ramani activi in corpul copilului tau sisunt gata de actiune daca apare pericolul unei boli reale.De exemplu, daca in zona apare .virusul tusei convulsive (cineva il aduce din alta tara), copilul tau nu se va imbolnavisau va face o forma mult mai usoara a bolii comparativ cu un copil nevaccinat. Problemele legate de vaccinarile copiilor: Majoritatea vaccinurilor se administreaza prin injectare. In plus pentru a obtine protectia dorita aproape toate vaccinurileinjectate trebuiesc administrate repetat. Cei mai multi copii nu au nici o problema dupa ce sunt vaccinati. Inainte deadministrarea vaccinului medicul va verifica starea de sanatate a copilului si tot istoricul imunizarilor anterioare. Atentie: COPILUL TREBUIE SA FIE PERFECT SANATOS! Daca copilul este bolnav, vaccinarea trebuie amanata. Uneori, dupa administrarea unui vaccin copiii sunt mai agitati,sau somnolenti, au putina febra sau o rosata a pielii in jurullocului unde s-a injectat vaccinul. Nu aveti nici un motiv de ingrijorare atat timp cat copilul nu pare bolnav.In primele 24 de ore dupa administrarea vaccinului DTP este bine sa dati copilului cate o doza pediatrica deparacetamol la fiecare 6 ore, mai ales dupa prima administrare a acestui vaccin. Dupa fiecare administrare de vaccinpuneti intrebarile necesare medicului de familie pentru a nu va face griji inutile in cazul reactiilor normale dupa vaccin dar si pentru a sti cum sa actionati in orice situatie deosebita. Calendarul vaccinarilor in republica Moldova Virsta HVB BCG VPO DTP DT/Td ROR Vaccinari 24 ore HVB1 3-5 zile BCG1 1 luna HVB2 2 luni VPO1 DTP1 4 luni VPO2 DTP2 6 luni HVB3 VPO3 DTP3 12 luni ROR1 22-24 luni VPO4 DTP4 6-7 ani BCG2 VPO5 DT ROR2 14-15 ani Td adulti:20. Td 25,30,35,40,50,60ani

bolile severe ce pot aparea daca nu se respecta calendarul imunizarilor: Difteria: Difteria este o boala infectioasa severa, in care se poate forma o membrana in portiunea posterioara a nasului si gatului,impiedicand astfel respiratia,la intirzierea primului ajutor copilul poate deceda prin sufocare. Se poate preveni prinvaccinarea DTP. Rujeola: Rujeola este o boala potential severa. Ea poate determina febra mare si complicatii de tipul infectiei la nivelul ochiului,surditate, crup, complicatii la nivelul creierului. Se poate preveni prin vaccinare ROR. Tusea convulsiva: Este o infectie bacteriana periculoasa, mai ales la sugari. Tusea are un aspect particular &ndash; copilul are crize de tuse &ldquo;latratoare&rdquo; care se termina printr-un &ldquo;latrat&rdquo;. Acest &ldquo;latrat&rdquo; inspirator duce la stop al respiratiei. Complicatiile include convulsii, pneumonie, infectie otica, hernii si uneori complicatii cerebrale. Sepoate preveni prin vaccinare DTP. Tetanosul: Tetanosul este o infectie care poate duce la deces. Ea apare atunci cand o rana (chiar superficiala) este contaminata cupamant continand spori de tetanos. Afecteaza sistemul nervos central (creierul si maduva spinarii). Este foarte importantsa preveniti boala prin vaccinare si revaccinare periodica. Se poate preveni prin vaccinare DTP. Poliomielita: Este o boala virala care afecteaza sistemul nervos central. Poate determina paralizii ale membrelor, si uneori paralizii extensive, cuprinzand muschii respiratori, meningita si chiar moartea.Protectia impotriva acestei boli este esentiala.Se previne prin vaccinarea repetata cu VPO. 64. Contraindicatiile pentru vaccinarea copiilor. Contraindicatiile: - anaflilaxia si alte complicatii grave dupa doza precedenta a vaccinarii ( toate) - anafilaxia la oua, neomicina ( ROR contraindicat ); - starile imunodeficitare imunodeficiente congenitale, dereglari dobindite a sistemului imunitar in cazuri de neoplasme, leucoze, tratament de lunga durata cu imunodepresive ( BCG, Vpo, ROR sunt contraindicate); - boli acute (toate) *; - boli cronice in forme moderate si grave (toate); - boli si simptome neurologice grave (forme recidivante, progresive) (DTP, DT) **; - alergie, inclusiv bolile alergice cu evolutie grava (toate) *** * Copii care au suferit de hepatita acuta urmeaza sa fie vaccinati peste 4 saptamini dupa normalizarea indicilor clinici si de laborator. ** Copii ca sufera de afectiuni perinatale a SNC ( inclusiv paralizie infantila cerebrala fara convulsii) urmeaza sa fie vaccinati peste o luna dupa stabilitatea compensarii, aplicindu-se terapie protectiva cu preparate anticonvulsive. Copii care au suferit de neuroinfectii ( meningita, encefalomielita, poliradiculoneurita) urmeaza sa fie vaccinati peste 1 luna dupa insanatosire in stare de compensare a sindromului convulsiv si indicilor licvorului in dinamica. Copii care sufera de sindromul convulsiv urmeaza sa fie vaccinati peste 6-12 luni dupa ultimul acces si dupa consultarea neuropatologului, folosind preparate anticonvulsivante, deshidratante si desensibilizante. *** In caz de maladii alergice grave copii urmeaza sa fie vaccinati la conditii de stationar, folosind preparate desensibilizatoare. 65.Reaciile adverse i complicaiile posibile, survenite dup vaccinri. 1.Reactii locale: fenomene inflamatorii in locul de inoculare (eritem, durere, edem, impotenta functionala). Dureaza 24h si nu necesita tratament. 2.Reactii generale: febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, diaree (necesita tratament simptomatic); 3.Soc vaccinal precoce: este un soc anafilactic, necesitind tratament de urgenta pentru combaterea colapsului cardiovascular (rar); 4.Reactii de organ: rar intilnite. Dupa vaccinarea antitetanica poate aparea nefropatie, dupa vaccinarile antipoliomielita si antirabica apar rareori encefalita, respectiv paralizie de neuron motor periferic;

5.Reactii focale: intr-un numar mic de cazuri se poate constata agravarea unor boli preexistente. Mecanismul de producere a acestor reactii consta in eliberarea de substante histaminice si de endotoxine de catre vaccin, cu declansarea de reactii alergice fata de proteinele microbiene continute in vaccin. 66.Particularitile anatomo - fiziologice ale tegumentelor la nou-nscut i sugar. Funciile pielii, gradul lor de dezvoltare la sugar. Pielea consta din epiderm si derm. In prima perioada de dezvoltare intauterina pielea consta din aceste straturi. In saptamina 1 epidermul consta dintr-un strat de celule poligonale. Dar la a 5-7 saptamina epidermul este in forma de strat de celule cornoase. Stratul de baza Malpighi este format din celule ce se inmultesc retinind integritatea pielii. Pielea este indicator al virstei intrauterine. De exemplu, santurile plantelor apar la 32-34 saptamini de gestatie, preponderent la partea superioara a plantei. Parul (puful) Lanugo la 20 de saptamini acopera toata suprafata corpului ce va atinge maximum de dezvoltare in luna a 7-ea si va disparea complet la 42 saptamina. Grosimea epidermului la copil si nou-nascut si a sugarului in diferite zone ale pielii este de 0,15-0,25 mm. La adulti este de 0,25-0,36 mm. Din toate straturil.e pielii o valoare majora o are dermul a carui celule sunt irigate de capilare sangvine, la acest nivel se gasesc foliculi pielosi, glande sebacee si canalele de excretie ale glandelor sebacee, in profunzime hipodermul care este format din tesutul conjunctiv si din tesut grasos isi iau originea glandelor sudoripare. Membrana bazala este dezvoltata insuficient ceea ce provoaca aparitia epidermolizei. Suprafata pielei la copilul nounascut si adult difera mult. La nou-nascut 0,20-0,25 m iar la 9 ani este de 1m, iar la adulti 1,7-2m. Pielea copilului nou-nascut si a sugarului este foarte sensibila datorita epidermului subtire. Pielea la aceasta virsta se poate compara cu o foaie alba, la atingere lasa urma. Maturarea dermului este celulara la copii iar la adulti este fibrilara. La 6 ani pielea este ca la adulti. Anexele pielii: unghiile, parul, glandele sebacee, sudoripare, cordonul ombelical, urechile se dezvolta din primele celule epiteliale ale embrionului. Unghiile primele se evidentiaza la 5 saptamini de dezvoltare intrauterina si prezinta un epiderm modificat fara stratul granular si conjunctiv. Parul si glandele sebacee apar la 5-7 saptamini de gestatie, iar glandele sudoripare la a 8-a saptamina. Parul de pe cap la copilul nou-nascut este de o lungime si coloratie variabila. El are o dezvoltare incetinita in primii 2 ani de viata. Totodata sprincenele se dezvolta rapid si la 5-6 ani sunt ca la adulti. Unghiile nou-nascutului ating marginea libera a falangelor si prezinta o notiune a maturizarii copilului. 67.Particularitile anatomo fiziologice ale esutului adipos subcutanat la sugar. Particularitile glandelor sudoripare i sebacee la sugar. Reglarea termic. Tesutul adipos subcutan se formeaza la 5-a luna de dezvoltare intrauterina. Pe parcursul al primului an de viata al copilului se multiplica din stratul adipos celular. Tesutul subcutan la nou-nascut este prezent pe fata copilului si reprezentat pe membre, lipsit pe abdomen. La nivelul fetii copilului se afla corpusculii adiposi Bishar.Rolul tesutului adipos subcutanat consta in: - realizare a formei armonioase a corpului copilului; - protectia organelor fata de socul trecerii de la temperatura intrauterina la cea extrauterina reducind pierderea de caldura; - constituie un depozit de apa aproximativ in 16-17%; - asigura nutritia pielii. Particularitatile: - adipocitele sunt mai mici si contin nucleu. Pe parcursul vietii celulele cresc in volum, dispar nucleele. - la copil de 1 an raportul dintre stratul adipos subcutan fata de masa corpului este mai mare ca la adulti prin ce se explica formele rotunde ale corpului copilului. - in cavitatea toracica, in abdomen, spatiul retroperitoneal lipsesc acumulari de tesut adipos ceea ce permite transpozitia unor organe sau mobilitatea crescuta a rinichilor, ficatului, cordului, intestinului. - la nou-nascut este prezent tesutul brun care este implicat in termoreglare Tesutul adipos subcutan este predispus la edeme, datorita permeabilitatii inalte a endoteliului capilar si imatur si functia renala scazuta. Clinic prezinta o importanta semiologica inalta in aprecierea starii de deshidratare, hidratarea si gradul de distrofie. Pina la virsta de 2 ani, daca este un surplus de tesut adipos la acesti copii se defineste paratrofie. La copii mai mari de 2 ani se spune ca surplusul de tesut adipos se numeste obezitate cu o localizare specifica de etiologie endocrina (hipofizara).

68.Metodele de examinare ale tegumentelor i esutului adipos la copii. Metodele de examinare a pielii constau in: - anamneza - examenul obiectiv: inspectia, palpatia, - examenele paraclinice Coloratia pielii: A 2-a si a 3-a zi apare eritrodermia fiziologica, o coloratie rosie aprinsa a tegumentelorata de hemoliza marita a hematiilor si hemoglobinei.A 3-a zi poate aparea o coloratie galbena- icter fiziologic, care este prezent la 1/3 din copii nascuti la termen si la 2/2 de prematuri. El va atinge o intensitate maxima la 5-10 zi. Icterul poate avea mai multe nuante: galben deschis- anemie hemolitica; galben verzui- icter mecanic datorita acumularii pigmentilor biliariin singe, pete mongoloide albastrui violacee in regiunea sacrala, fesiera sau pe membrele inferioare determinate de acumularea temporara a pigmentilor sub piele. Nu au semnificatie patologica si dispar in cursul fiziologic de dezvoltare. Icterul are loc datorita imaturitatii sistemelor enzimatice a ficatului si distrugerea rapida a eritrocitelor. Starea tegumentelor se apreciaza dupa urmatoarele semne: culoarea, elasticitatea, turgorul, umiditatea, prezenta hipo- sau hipertrihiozei.Mucoasele ochilor si a cavitatii bucale se caracterizeaza dupa inspectarea conjunctivei si gingiilor, indicindu-se culorii si prezenta unor modificari patologice ( de culoare, umidiate, prezenta unor hemorogii, sedimentari). Elasticitatea pielii se determina apucind un pliu cutanat de pe abdomen cu degetele mare si aratator ale miinii drepte. Daca pliul se desface repede elaticitatea pielii este normala; daca pliul se desface incet, treptat elasticitatea pielii este scazuta. Acest simptom este prezent in caz de deshidratarea a organismului, de pierdere rapida a lichidului, mai ales in bolile gastro-intestinale. Turgorul pielii este rezistenta opusa de piele si toate tesuturile moi apasate cu degetele. Turgorul se determina pe suprafata interna a coapselor. El este scazut de cele mai dese ori in dereglarile alimentare acute si cronice. Examinarea tesutului adipos se face apreciindu-se gradul de pronuntarea a reliefului vaselor si grosimea stratului adipos subcutanat. Grosimea pliurilor cutanate, cuprinzind si stratul adipos subcutanat se apreciaza cu ajutorul caliperelor in urmatoarele regiuni: pe cutia toracica vertical, la nivelul linei medioclaviculare coasta III; pe abdomen, vertical cu 5 cm spre stinga de ombelic; sub omoplat, la unghiul inferior al scapulei; pe umar, deasupra muschiului triceps pe linia dintre procesul acromion si olecranon Grosimea pliului se apreciaza in mm: Gradul I de dezvoltarea a tesutului adipos subcutanat oasele centurii scapulare si coastele conturate pronuntat, grosimea pliurilor subcutane pina la 5 mm inclusiv; Gradul II relieful oaselor slab atenuat, grosimea pliurilor subcutane 6-9 mm; Gradul III relieful oaselor atenuat, contururile corpului rotungite, grosimea pliurilor la copii 10-15 mm, la mature pina la 20 mm; Gradul IV e constatat cind grosime pliului subcutanat macar intr-o regiune depaseste la copii 15 mm, la adulti 20 mm. 69.Semiologia afeciunilor tegumentelor la copii. Boli de piele: 1.Piodermita (greaca: puon-puroi: derma-piele) sunt leziuni superficiale ale pielii care imbraca diferite aspecte. Piodermitele sunt pustule purulente ale glandelor sudoripare si ale foliculilor pilo-sebacei localizate de cele mai multe ori la plicele pielii. Factorul etiologic cel mai fregvent stafilococul, dar pot fi si : streptococii, pioceanic, ciuperici. 2.Eczema atopica (eczema infantila) este o dermatoza alergica care poate debuta din primele 2-3 luni de viata, cu evolutie cronica, caracterizata prin eritem, edem, papule, vezicule, exudatie, cruste, scuame si prurit intens. Initial se observa placarde eritematoase pe care se formeaza ulterior papule si vezicule mici, localizate la sugar pe obraji, frunte, cap, ceafa, regiune retro-auriculara, pe trunchi si extrimitati. La copilul mare sunt considerate localizari particulare pe zonele antecubitale, poplitee si incheietura minii.

Dupa faza eritemo-veziculoasa, pielea se fisureaza, zemuieste si apar cruste. In formele usoare crustele sunt uscate si scuamoase. Pruritul intens determina escoriatii, leziuni de grataj, care prin lipsa de igiena se pot infecta, impetigina. Prin cronicizare pielea se ingroasa si se lichenifica. Zonele neafectate pot capata uneori aspect inhitioziform. Evolutia poate fi cu exacerbari si remisiuni. Tratament inlaturarea factorului cauzant: alergeni, substante chimice iritante, haine sintetice, umezeala locala. Ingrijirea corecta a pielii pentru prevenirea escoriatiilor. In caz de afectiune in faza zemuida: comprese cu ceai de musetel, solutie Burov cite 15-20 min. la interval de 3-4 ore; dupa care se aplica unguente cu corticosteroizi (hidrocortizon) care reduc inflamatia. In faze cronice preparate pe baza de gudron. In cazurile infectate antibioticoterapia, in forme severe corticoterapia. Pruritul este influentat prin utilizarea antihistaminecelor: Tavegyl, Romergan. 3.Pediculoza infectarea cronica a scalpului si a pleoapelor cu pediculul humanus, varietatea capitis. Parazitul se hraneste cu singe si in absenta gazdei moare in 2-3 zile. Ouale (lindini) sunt aglutinate de-a lungul firelor de par si ajung la maturitate in 2-3 saptamini. Boala se manifesta prin mincarime (prurit sever) a pielii capului, escoriatii cu infectii secundare posibile si adenopatii satelite, cervicale posterioare si occipitale. Pot fi observate puncte hemoragice si spoturi din care paduchele a extras singele. Leziunile de obicei apar in partea superioara a spatelui, laturile trunchiului si zonele supero-externe ale bratelor. Pediculoza pubiana, extrem de rara la copii, poate fi depistata si in parul axilar si a genelor. Profilaxie spraiuri cu piretina, administrarea locala de benzil-benzoat 2%, benzocaina 20%, cu spalarea parului in cursul diminetii cu inlaturarea parazitilor morti, a lindenilor si spalarea cu otet. Tratament: cremele, sampoanele ce contin benzen-hexaclorid 1% (Lidanest), insa au un potential de nerotoxicitate. Piretina sub forma de lichid sau gel, se aplica pe scalp sau corp pe cel putin 10 minute, dupa care se spala (1 data /24h). 4.Scabia este o dermatoza parazitara contagioasa, pruriginoasa, provocata de Sarcoptes scabiei varietatea hominis, parazit animal artropod. Se observa la copii de toate virstele, favorizata de conditii igienice foarte proaste in locuinte supraaglomerate. Transmiterea se face prin lenjeria de pat sau de corp infectata, de cele mai multe ori prin contactul direct cu pielea. Leziunile caracteristice, intens pruriginoase sunt reprezentate prin santuri sub forma de strii, lungi de mai multi milimetri, la capatul carora parazitul se vede ca un punct negru. Santull poate fi facut vizibil ungindu-l cu cerneala si stergindu-l usor, ramine colorat. Cu un ac putem scoate parazitul. Cel mai des sunt afectate plicile interdigitalice, articulatiile pumnului, cotul, sinii, regiunea abdominala, sezutul, penisul, gleznele si calciile. Fata intodeauna este respectata.Tratament: boala nu se vindeca niciodata spontan. Se utilizeaza balsam peruvian, preparate de sulf (Mitigal), gudroane, preparate de benzil-benzoat (Scabitoxul) 25% odata pe zi, betanaftol pomada 12%. 70.Erupiile. Elementele morfo-patologice ale tegumentelor (primare i secundare) i semnificaia lor n diferite afeciuni. 1.Dermatita de scutec - poate aparea in zona perineo-fesiera si genitala prin contactul prelungit al pielii delicate a sugarului cu urina sau materiile fecale. Consta in papule roz-rosiatice de diferite dimensiuni sau placarde de piele rosie, aspra. Erupiile cutanate pot fi din cauza scutecului sunt o situaie frecvent care pot face ca pielea unui copil s devin roie, solzoas i sensibil. Erupii cutanate, apar, de obicei, deoarece pielea este iritat de scutece murdare care au fost lsate prea mult timp sau prin frecarea cu scutecul. Anumite mrci de detergent, spunuri, erveele umede pentru copii, pot afecta pielea sensibila a copilului. Folia din plastic a scutecului care previne scurgerea nu las aerul s circule crend astfel un mediu cald, umed n cazul n care erupiile cutanate i fungii s poat prospera. 2.Erupiile cutanate care dureaz mai mult de cteva zile, chiar i cu toate modificrile aduse n schimbarea scutecului, ar putea fi cauzate de o drojdie numita Candida albicans (un tip de ciuperca). Aceast form de erupie cutanat este, de obicei de culoare roie, uor proeminent, i are puncte mici de culoare roie i se ntinde dincolo de partea principal a erupii cutanate sau eruptii de mici pustule albicioase. De multe ori ncepe n cutele de piele i se poate rspndi la pielea de pe fa i spate a copilului. Antibioticele date unui copil sau o mama care alpteaz poate duce la o infecie de drojdie prin uciderea bacteriei "bune" care stopeaz creterea ciupercii. 3.Scarlatina - e caracterizata de o eruptie cu papule mici ca o gamalie, rosiatice, dispuse pe o piele rosie la culoare,

aspre la pipait, care incep in zonele calde si umede ale corpului (spate, axila, regiunea inghinala). Copilul se simte rau chiar cu 24 de ore inaintea aparitiei eruptiei, avand de obicei febra, dureri de cap si in gat, varsaturi."Roseata de caldura" apare la copii in timpul anotimpului cald. Incepe pe gat si la ceafa si consta in mici papule (ridicaturi) roz-maronii, grupate in placarde, dintre care unele se transforma in vezicule. SISTEMUL MUSCULAR I OSOS 71.Particularitile anatomo - fiziologice ale sistemului muscular al copilului. Dezvoltarea sistemului osteomuscular incepe la a 6-7 a saptamina de dezvoltare intrauterina din tesutul mezodermal al embrionului. La copil pina la 5-7 ani tesutul muscular este foarte slab dezvoltat, iar fibrele musculare sunt scurte, subtiri, fine si putin se palpeaza sub tesutul adipos subcutanat. In raport cu masa corpului a copilului, masa musculara este mai mica decit la adult.La nou-nascut tesutul muscular reprezinta 23,3% din masa corpului.La 8 ani 27,7%, la 15 ani 32,6%, la adulti 44,2%. Sporul total al sistemului muscular inregistrat pe parcusul vietii este de 37 ori. La nou-nascut spre deosebire de cei adulti muschii nu se relaxeaza nici in timpul somnului, adica se afla in hipertonus fiziologic. Daca acest hipertonus se mentine si dupa virsta de 3 luni atunci este vorba de o stare patologica din partea SNC. Tonusul muscular scade in asa stari ca: rahitism, malnutritie, infectie. Muschii exteriori fixati pe scheletul osos fac parte din muschii striati fiid deosebiti de cei netezi din componenta organelor interne ( vase sangvine, bronhii, intestine, stomac). Muschii situati la nivelul capului, gitului, trunchiului constituie aproximativ 500 de muschi. Componenta biochimica a muschilor la copil, mai ales la cel de virsta pina la 1 an difera prin faptul ca continutul de proteine miofibrice este de 3 ori mai redus ca la adulti. O particularitate calitativa este prezenta in muschii copilului a formei fetale a miozinei cu textura specifica si activitatea adenozintrifosfatului crescuta. Pe masura ce creste copilul diferentele se atenueaza. In mod firesc creste continutul de proteine sarcoplasmatice , iar cu virsta scade cantitatea de glicogen, acid lactic si acizi nucleici in raport cu masa muschilor. Cu virsta scade si cantitatea de apa in muschi. Cei mai importanti indicatori ai starii sistemului muscular sunt: tonusul, forta, activiatea motorie. Starea tonicitatii se manifesta prin pozitia membrelor copilului si se testeaza cu proba de tractiune. Copilul se culca pe spate si se trage de miini spre sine. Cercetarea miscarilor pasive se face indoind si dezdoind membrele copilului. Controlul si coordonarea muschilor se dezvolta de sus on jos si se incepe cu muschii gitului, a trunchiului si a membrelor. In cazul cind se atesta o asimetrie la nivelul membrelor, atit ca pozitie, cit si ca miscare atunci este vorba de o patologie a sistemului muscular. Semiologia sistemului muscular include: 1. Hipokinezia este o stare a copilului caracterizata printr-un efort mic al miscarilor care reprezinta un factor ce reduce starea de sanatate a copilului. Ea provoaca unele stari patologice cum ar fi obezitate sau distonia vegeto-musculara. 2. Hipotonia se evidentiaza in leziuni de neuron motor periferic si se manifesta prin lipsa de rezistenta la miscare pasiva. 3. Contracturile musculare se caracterizeaza prin regiditate musculara ( intarirea, bombarea muschilor ). Pot fi de ordin general sau local. 4. Pareze/parelizii sunt expresia unor afectiuni ale sistemului nervos 5. Miscari coreice - caracterizate prin niste miscari bruste si involuntare. 6. Atrofiile pierderea a unui grup muscular in masa si afectarea miscarilor. 7. Hipertrofiile prezenta cresterii musculare in urma unor suprasolicitari prin exercitii. 72.Metodele de examinare ale sistemului muscular. Semnele de hipertonie muscular patologic. Metodele de examinare ale sistemului muscular sunt: 1) anamneza; 2) inspectia: Musculatura se apreciaza prin evaluarea gradului de dezvoltare, elasticitatea musculara, forma cutiei toracice, a abdomenului, precum si parametrilor fortei musculare si diferenta perimetrelor bratului in satre de repaos si incordare. Somatoscopia aprecierea reliefului muscular a copilului prin 3 grade: gr. I musculatura slab dezvoltata relieful muscular slab pronuntat, elasticitatea scazuta, cutie toracica plata, omoplatii deplasati pe suprafata cutiei toracice, abdomen ptozat, forta musculara slaba;

gr. II musculatura dezvoltata suficient, relieful muscular destul de pronuntat, elasticitate medie, cutia toracica cilindrica, unghiurile scapulare deplasate, peretele abdominal in tonus, forta musculara medie; gr. III musculatura dezvoltata foarte buna. 3) Palpatia se apreciaza tonusul muscular (prin aprecierea pozitiei copilului, tinutei lui normala, girbovita, lordotica, cifotica, dreapta; pozitiei membrelor; prin palparea diferitelor grupe de muschi, prin metoda miscarii pasive a membrelor indoirea si dezdoirea), forta si activitatea motorie ( determinarea puterii diferitor grupe de muschi cu ajutorul dinamometrului printr-o stringere maxima, investigarea repetinduse de 2-3 ori fixindu-se rezultatul maxim in kg sau prin opunerea unei rezistente active unei sau altei miscari), aprecierea volumului miscarilor pasive si active in articulatii; 4) Investigatiile paraclinice si de diagnostic functional ECG, veloergometria, radiografia, investigatii de laborator (analiza biochimica a singelui, analiza generala a urinei colectate in 24 h). Hipertrofia musculara cresterea masei musculare 73.Ontogeneza sistemului osos i factorii ce influeneaz dezvoltarea. Metodele de examinare ale sistemului osos n perioada postnatal. Dezvoltarea sistemului osteomuscular incepe la a 6-7 a saptamina de dezvoltare intrauterina din tesutul mezodermal al embrionului. Osul are o structura trabecular-lamelara cu canale de osteon Havers. Sructura osoasa la copii se desfasoara dupa nastere si va coincide cu mersul vertical stabil. Sporul total al sistemului osos inregistrat pe parcusul vietii este de 27 ori. Biodinamica tesutului constituie 100-200% , la virsta de 2 ani 50-60%, la 3-7 ani 10%, dupa 8 ani peste 1% ( in perioada pubertatii are loc o crestere a indicilor ). Aceasta caracteristica de reinoire se refera la oasele corticale dar pentru tesutul osos trabecular se evidentiaza indicii de 3-10 ori mai mari. In procesul de ontogeneza se pot evidentia 3 stadii: 1.reprezinta un proces anabolic pe parcursul caruia are loc formarea temeliei proteice a tesutului osos (matrice); 2.are loc formarea centrelor de cristalizare a hidroxiapatitei cu mineralizarea ulteroara a osteoidului. In aceasta stadie o importanta majora o are aprovizionarea organismului cu asa substante ca Ca, cupru, fosfor, microelemente, vitamina D. 3.reprezinta un proces de remodelare si reinoire a tesutului osos si care este supus unui control din partea glandelor paratiroide si se afla in legatura cu cantitatea de vitamina D. Ca particularitate vasta este predominarea statusului cartilaginos din care evolueaza procesul de formare a tesutului osos. Scheletul copilului in procesul cresterii si dezvoltarii sufera complexe, conditionate de un sir de factori externi si interni. Fctorii exogeni actioneaza atit in perioada vietii intrauterine, cit si in viata extrauterina: 1. Alimentatia actioneaza inca in perioada intrauterina, deficienta in dieta mamei va duce la nasterea unor copii cu greutate mica in 24-45% si lungimea mica fata de cea normala 10%. Carenta de saruri minerale influenteaza mineralizarea scheletului. 2. Mediul geografic influenteaza cresterea prin conditiile de microclimat (aer, soare, temperatura, umiditatea, presiunea atmosferica, raze ultraviolete). Clima calda excesiva se asociaza cu o talie mica, pe cind clima temperata este cea mai favorabila pentru crestere. Altitudinea peste 1500 m ,duce la un ritm de crestere mic atit ante- cit si postnatal. 3. Factorii socio-economici influenteaza deasemenea cresterea staturo-ponderala: conditiile sanitare, morbiditatea infectioasa si parazitara, locuinta, stresul, nivelul de trai al familiei, profesia parintilor, dinamica sociala. 4. Factorii afectiv-educativi abuzul si neglijarea copilului duce la intirzierea dezvoltarii si cresterii copilului. 5. Exercitii fizice aplicate in primul an de viata vor stimula cresterea si dezvoltarea. 6. Noxele chimice, radiatiile, diverse traumatisme pot influenta cresterea si dezvoltarea. 7. Factorii culturali si politici procese limitative. Factorii endogeni:

1. Factorii genetici cresterea si descresterea este in mare parte determinata de factorii genetici mosteniti de la ambii parinti prin cele 2 seturi de gene. 2. Factorii hormonali intervin atit in perioada ante- cit si postnatala. Hormonii materni ce transverseaza bariera placentara, prolactina care are un efect asemanator cu hormonul somatotrop asupra cresterii fetala. Hormonul somatotrop secretat de lobul anterior al hipofizei, anabolizant intervine in reglarea cresterii. Timusul are actiune sinergica cu STH-ul; extirparea lui duce la incetinirea cresterii. Tiroida are influenta in primii ani de viata prin tiroxina si triodtironina care stimuleaza cresterea. Paratiroidele intervin in mineralizarea scheletului prin parathormon, mentinind o calciemie constanta si la nevoie mobilizind calciul din oase.Suprarenalele glucocorticoizii au o actiune inhibitorie asupra procesului cresterii; mineralocorticosteroizii intervin in metabolismul mineralelor; hormonii androgeni suprarenali stimuleaza anabolismul proteic, cresterea si proliferarea celulara si maturarea osoasa care odata realizata, printr-un mecanism de legatura inversa stopeaza cresterea. Glandele sexuale hormonii androgeni exercita o actiune anabolizanta asupra muschilor, oaselor, maduvei osoase, stimuleaza proliferarea celulelor cartilaginoase, diferentierea si maturarea sexuala, iar la pubertate stopeaza cresterea staturala prin calcificarea cartilajului de crestere. 3. Factorii patologici intrauterin ( infectii acute: rubeola, varicela, HIV;infectii cronice: TBC, sifilisul; intoxicatiile cronice (alcoolismul, tabagismul; dupa nastere tulburari acute si cronice, de digestie si nutritie, neuroendocrinopatiile infantile (mixedem, nanism hipofizar), anomaliile cromozomiale, nefropatiile cronice, tulburarile metabolice. Factori care acioneaz asupra copilului: tulburri cronice de nutriie i digestie (nanism intestinal), afeciuni organice ale SNC; boli congenitale de cord (nanism cardiac); boli congenitale renale (nanism renal); rahitism, acondroplazie. Metodele de examinare: 1.anamneza 2.examenul general: - pozitia copilului in pat (libera-fortata, activa-pasiva); mersul copilului: corect, dereglat; - examenul dezvoltarii fizice simetria fiecarui segment in parte ( raportul dintre inaltimea capului si lungimea totala a corpului, corelatia dimensiunilor superioare si inferioare). 3. Examinarea unor parti separate ale sistemului osteoarticular: a) examenul capului (forma capului, simetria, proportionalitatea dintre craniul facial si cerebral, masurarea perimetrului cranian si compararea cu normele de virsta, percutia oaselor craniului. b) Examinarea toracelui: forma (conica, cilindrica, plata, piramidala), simetria, palparea cutiei toracice starea claviculelor, coastelor, masurarea perimetrului toracelui, percutia. c) Examinarea coloanei vertebrale curburile fiziologice , patologice. d) Examinarea membrelor simetria, lungimea, palparea cu scopul de a ivedentia senzatii de durere si a deformatiilor, examinarea mobilitatii articulatiilor, desfacerea coapselor in articulatia coxofemurala la copii pina la 1 an si constatarea simetriei pliurilor fesiere si femurale, examinarea boltii plantare. e) Explorari radiologice asupra oaselor f) Date de laborator: analiza biochimica a singelui ( nivelul calciului, fosforului, fosfatazei alcaline in serul sangvin); analiza urinei ( gradul de eliminare a Ca, fosforului). 74.Creterea i dezvoltarea sistemului osos n perioada postnatal. Perioada post-natal copilria post-natal cuprinde: 1)Prima copilrie de la natere pn la 3 ani (se termin dentiia de lapte) care se mparte n: a)perioada de nou-nscut corespunde primelor 28 zile de via i are cteva particulariti: - cretere rapid staturo-ponderal; - existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic, criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologic, meconiul; - slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i deci i a funciilor de relaie cu predominena centrilor subcorticali; - importana imunitii transmis transplacentar; - deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor; - tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic; - patologia dominat de malformaii congeniatle i afeciuni legate de actul naterii (traumatisme, infecii).

b) perioada de sugar (28 zile 1 an) cu urmtoarele particulariti: -creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid; - dezvoltarea treptat a funciilor de relaie; - dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului; - apariia primului sistem de semnalizare;- apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea alimentaiei; - dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii transplacentare; - patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii. c)perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani: - ncetinirea ritmului de cretere; - modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre; - completarea primei dentiii; - desvrirea funciei motorii; formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem de semnalizare Prima copilrie este caracterizat printr-o funcie de nutriie intens ceea ce explic creterea accentuat i dependena de mediul nconjurtor, ceea ce determin necesitatea unor ngrijiri speciale. 2)Copilria a 2 a (3 6-7 ani precolar) dentiia de lapte complet aprut ncep s apar primii dini definitivi: - dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceea ce duce la creterea independenii copilului; - ritm de cretere mai lent; -patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile ctigate, tuberculoza osteo-articular. 3)Copilria a 3 a (6-7 ani pubertate) la fete pubertatea apare la 12 14 ani, iar la biei la 14 16 ani. maturizarea zonelor corticale ale creierului, - ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada prepuber; - apar primii dini definitivi; - boli contagioase rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri) Pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete i dezvoltrii funciei sexuale la biei:- se ncetinete ritmul creterii staturale;- se accelereaz creterea n greutate;- se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a adultului. Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la natere pn la vrsta adult. Fiecare tinde spre un ciclu de schimbri care formeaz aa-zisa direcie de dezvoltare. Aceste schimbri apar iniial n regiunea cefalic i progreseaz ctre extremitatea caudal a toracelui. La membre sensul dezvoltrii este proximo-distal. Aceste schimbri determin o cretere relativ important a prii inferioare a corpului, astfel c mijlocul corpului este mereu cobort n jos. Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani = 52 cm; 15 ani = 54-55 cm. Perimetrul cranian = T/2 10 ( 2) n luna II intrauterin nlimea capului = din lungimea corpului; La n.n. nlimea capului = din lungimea corpului; La 2-3 ani nlimea capului = 1/5 din lungimea corpului; La 6 ani nlimea capului = 1/6 din lungimea corpului; La 12 ani nlimea capului = 1/7 din lungimea corpului; La 18 ani nlimea capului = 1/8 din lungimea corpului; Perimetrul toracelui la n.n. = 34 cm La 1 an = 44 cm; I.P. = G real/G ideal 0,90 1,10 copil eutrofic

2 ani = 48 cm; 4 ani = 50 cm; 6 ani = 55 cm; 12 ani = 65 cm;

0,89 0,76 distrofie gr.I 0,75 0,60 distrofie gr II < 0,60 distrofie gr. III

I.N. = G real/G ideal pentru talie

Raportul Quetelet = G (g) / T (cm) = 60 g/cm la n.n. (sau pondo-statural) 120 130 g/cm la 1 an

75.Semiologia de baz a afeciunilor scheletului la copii. 76.Termenii de nchidere a fontanelelor i suturilor craniene. Fontanela anterioar i modificrile ei n diferite stri patologice. Capul nou-nascutului are dimensiuni mari, constituind din lungimea corpului, si o forma rotunda. Craniul e prezentat de mai multe oase: parietale, occipital, temporal si osul frontal. La copil aceste oase nu sunt complet osificate, intre ele ramin niste zone membranoase care formeaza fontanelele si suturile. Exista 4 fontanele: mare, mica si 2 laterale. La nou-nascutul la termen este prezenta fontanela mare care se mai numeste anterioara sau bregmatica. In mod obisnuit are forma romboida cu diametrul 3/2, 4/3 cm, cu virsta diametrele se reduc treptat. Fontanela mare dispare la virsta de 8 luni, 1 an/1,5ani. Daca are dimensiuni mici sau se inchide mai devreme de termen atunci este vorba de o patologie infantila ( encefalopatie infantila, microcefalie, hipervitaminoza cu vit. D). In caz de majorarea ei odata cu virsta ne vorbeste de hidrocefalie. Fontanela mare poate fi: deprimata (infundata) in deshidratarea organismului; bombata (hidrocefalie, tumori maligne sau meningita); inchisa tardiv (rahitism sau hipotiroidism); inchisa precoce (craniostenoza) Fontanela mica (posterioara, occipitala, triunghiulara) poate fi la 25% de nou-nascuti. Are forma triunghiulara cu dimensiunea de 0,5-1,5 cm. Se inchide la a 2-a luna de viata a copilului. Din partea craniului deformarile craniene pot aparea prin turtire, proliferare de tesut osteoid. Turtirea craniului in regiunea occipitala duce la plagiocefalie si aparitia unor bose (protuberante) frontale si occipitale, in rahitism datorita proliferarii de tesut osteoid. Aceasta se prezinta ca capum cvadratum/ cranium mitiforn. Acestea pot fi si in luesul congenital. Cranio-tabesul este simptom al rahitismului caracterizat prin prezenta pergamentoasa a regiunii occipitale prin prezenta mineralizarii osului occipital la sugarii de 3-4 luni. 77.Cronologia i succesiunea erupiei dinilor de lapte i permaneni. Copilul se naste cu primordiile dintilor de lapte si celor permanenti care erup la diferite termene. De regula dintii erup in grupuri la anumite intervale de timp. Dintii de lapte apar in urmatoarea succesiune: la 5-8 luni - incisivii mediani al maxilarului inferior; la 6-10 luni incisivii mediani al maxilarului superior; la 7-10 luni incisivii laterali al maxilarului inferior; la 8-12 luni incisivii laterali al maxilarului superior; la 16-20 luni caninii inferiori si superiori; la 11-18 luni premolarul 1 inferior si superior; la 20-30 luni premolarul 2 inferior si superior; Prin urmare la 1 an copilul are de obicei 8 dinti. La 2 ani si inceputul celui de-al treilea se termina eruptia celor 20 de dinti de lapte. La virsta de 5-6 ani se incepe inlocuirea dintilor de lapte prin dinti permanenti. Inlocuirea dintilor de lapte cu cei permanenti are loc in aceeasi consecutivitate in care are loc eruptia si se incheie la 11-12 ani. La virsta de 12-14 ani erup molarii 2, iar cind se termina perioada pubertatii apar in

majoritatea cazurilor ultimii dinti molarii 3 (molari de minte). Dentitia permanenta are loc in urmatoarea succesivitate: la 6-7 ani erup incisivii mediani al maxilarului inferior; la 7-8 ani incisivii mediani al maxilarului superior si incisivii laterali al maxilarului inferior; la 8-9 ani incisivii laterali al maxilarului superior; la 9-11 ani caninii inferiori; la 11-12 ani caninii superiori; la 10-11 ani premolarul 1 superior; la 10-12 ani premolarul 1 inferior si premolarul 2 superior; la 11-13 ani premolarul 2 inferior; la 5,5-7 ani molarii anteriori inferiori si superiori; la 12-13 ani molarii medii inferiori; la 12-14 ani molarii medii superiori; la 17-30 ani molarii posteriori inferiori si superiori. Dentitia permanenta e compusa din 32 de dinti. Se poate aprecia numarul de dinti dupa formula X= 4n-20 (n numarul de ani). De obicei eruptia dintilor de lapte si a celor permanenti este fara durere.Insa la unii copii (cu rahitism, anemie, neurastenie) eruptia dintilor este insotita de edem, ingrosiea gingiilor si sensibilitatea lor la durere, de hipersalivatie, excitabilitate, somn nelinistit, anorexie. Nu toate bolile sunt insotite de acest act. Unii copii in timpul eruptiei dintilor aduc obiectele ce le nimeresc in mina la gura pentru a le roade. 78.Punctele de osificare prezente la nou-nscutul la termen. Vrsta osoas. Totalitatea punctelor de osificare reprezinta o caracteristica destul de importanta la nivelul dezvoltarii biologice a copilului. Punctele de osificare numesc virsta perioadei osoase. Osificarea incepe in perioada de dezvoltare intrauterina. La nastere diafizele sunt osificate, pe cind epifizele contin doar nuclee de osificare ( epifiza proximala a tibiei, epifiza distala a femurului, cuboidul, talusul si calcaneul). Aceste 5 centre de osificare sunt constatate radiologic la nastere. Osificarea se raspindeste asupra tuturor nucleilor de osificare. Pentru determinarea virstei osoase se face radiografia minii stingi si a incheieturii minii si se compara cu serii normale. Cresterea normala va fi atunci cind exista o concordanta intre virsta cronologica si cea osoasa. La fete nucleele osoase se osifica mai devreme decit la baieti, deosebirele se accentueaza cu inaintarea in virsta. APARATUL RESPIRATOR 79.Ontogeneza aparatului respirator i anomaliile de dezvoltare ale lui mai des ntlnite. Mecanismul primei respiraii. Dezvoltarea intrauterina a aparatului respirator incepe de la sfirsitul saptaminii III si inceputul sapt. IV de gestatie prin proeminarea peretelui anterior al tubului embrionar. La inceput se formeaza faringele, apoi traheea, bronhiile si plaminii. Divizarea are loc foarte intens indeosebi in saptamina IV unde putem destinge partea dreapta si stinga a plaminilor. Catre sapt. XVI de gestatie se formeaza indeosebi arborele bronsial perioada glandulara a dezvoltarii intrauterine. A doua perioada cuprinde virsta de gestatie intre 16-24 sapt. perioada de recanalizare. Dupa 24 sapt. de gestatie se formeaza viitorii acini si corespund perioadei alveolare. Vasele sangvine se formeaza din mezenchim incepind cu sapt. 20 de sarcina. Vasele limfatice se formeaza pe parcursul sapt. 9-10 iar motoneuronii se dezvolta la inceputul sapt. 15 de gestatie. Acinul incepe sa se formeze cu sapt. 24, dar formarea definitiva are loc mult mai tirziu dupa nastere. Surfactantul inepe sa se sintetizeze in ultimile saptamini de sarcina. Anomaliile dezvoltare mai des intilnite sunt: Mecanismul primei respiratii: Prima respiratie se declanseaza printr-un mecanism complex: intreruperea circulatiei feto-placentare duce la acumulare de CO2 care asociata cu lipsa de O2 constituie factori chimici care excita direct centrii respiratori; excitatiile mediului ambiant (aerul rece, curentii de aer, diferenta dintre presiunea intrauterina si cea atmosferica) asupra terminatiunilor nervoase libere din piele, stimuleaza pe cale reflexa centrul respirator;

 toracele care a fost comprimat de canalul pelvi-genital se destinde datorita elasticitatii sale, membrele superioare din adductie trec in abductie, fenomene care duc la marirea de volum a custii toracice si datorita vidului pleural se produce o aspiratie de aer in caile respiratorii care excita terminatiile nervoase ale nervului vag de la nivelul pulmonului si declanseaza respiratia. Mecanismele nervoase de reglare a respiratiei sunt complet dezvoltate la nastere si intra imediat in functie.

80.Particularitile anatomo - fiziologice ale aparatului respirator la copilul nou-nscut i sugar. Rolul surfactantului. Caile respiratorii sunt divizate in 3 nivele: 1.Superior nasul, faringile; 2.Mediu laringile, traheea, bronhiile lobare si segmentare; 3.Inferior bronsiole si alveole. Nasul este mic, cu o cavitate nazala foarte ingusta, meatul nazal superior de 1 mm, iar meatul nazal inferior lipseste. Din aceasta cauza o simpla rinita la sugar creeaza dificultati majore in respiratie. Mucoasa nazala este fina, usor lezabila, bine vascularizata, cartilajul nazal moale. Catre 4 ani se formeaza meatul nazal inferior. Pina la 1 an au loc foarte rar singerarile nazale, explicatia este insuficienta de dezvoltare a pars pietrosa si a tesutului submucos nasal care se dezvolta catre virsta de 8-9 ani. Cavitatile nasale incep sa se formeze intrauterin iar functia lor incepe mult mai tirziu dupa nastere. De exemplu: sinusul frontal se dezvolta incet pina la 7 ani, dezvoltarea completa fiind la 15-20 ani; sinusul haimoroidal se incepe a dezvolta de la 2-7 ani; sinusul sfenoidal se dezvolta pina la 7 ani, dezvoltarea completa avind loc la 15 ani. Respiratia pe nas inilneste o rezistenta mult mai mare din caile respiratorii si respiratia pe nas e mai profunda. In cavitatea nasala aerul se incalzeste, umezeste si purifica. Fiziologic in cavitatea nasala avem o secretie mucoasa componenta careia este Ig A secretorie care asigura protectia locala a mucosei respiratorii si este o parte componenta a imunitatii locale. Faringele este mic, ingust, inelul limfatic Pirogov este insuficient dezvoltat, amigdalele palatine in norma nu proemina in cavitatea faringiana, iar catre virsta de 12 luni incepe o hipertrofie fiziologica a tesutului limfoid din amigdale, criptele in amigdale sunt insuficient dezvoltate. Amigdalele sunt bine formate catre virsta de 14 ani. Particularitati: 1.Cu cit copilul e mai mic cu atit e mai predispus catre generalizarea infectiilor si starile septice sunt mai fregvente; 2.Imaturitatea sistemului imun atit local cit si general duce la generalizarea procesului inflamator. 3.O foarte buna retea vasculara si paralel cu o circulatie sangvina foarte buna (pulsul 60, apoi 140-120 b/min.); 4.Metabolismul la copilul mic este foarte intens care deasemenea favorizeaza generalizarea infectiei. Vegetatii adenoide - se formeaza la trecerea tesutului limfoid din cavitatea nasala in cea faringiana. Fiziologic aceste vegetatii nu sunt o problema, dar la o anumita categorie de copii este o hiperplazie a acestui tesut limfoid si excesul de tesut limfoid creeaza dificultati in sanarea nasala sustinind un proces inflamator local formind un focar cronic de infectie. Laringele forma de pilnie, cartilajul flasc, coardele vocale localizate sus la nivelul vertebrei Ch 4, mucoasa fina bine vascularizata, retea limfatica buna, tesutul elastic insuficient dezvoltat. Pina la 3 ani laringele se dezvolta la fel indiferent de sex. Catre 10 ani laringele la baieti este asemator cu al maturilor. Coardele vocale sunt mici si scurte, din care motive vocea copilului are un tembru inalt si usor se poate distinge. Traheea aproape formata catre nastere, forma de pilnie, limita superioara este Ch. 4 (la matur Ch. 7). Bifurcatia traheii la copil este mai sus decit la maturi. Bifurcatia traheii este la intersectia liniei mediane a coloanei vertebrale si linia ce uneste spina scapulae superior dextra et sinistra. Mucoasa traheei este fina, roza, bine vascularizata, usor lezabila. Cartilajul este moale, usor se deformeaza. Traheea se bifurca in bronhul drept sub un unghi obtuz intins. Din acest considerent cind nimereste un corp strain in trahee mai des se dezvolta pneumonie unilaterala.

Plaminii masa pulmonara la nastere alcatuieste a 50-a parte din masa corpului copilului. Cel mai intens masa pulmonara creste in primele 2 luni de viata si la pubertate. La 6 luni masa se dubleaza, la 5 ani creste de 5 ori, la 12-13 ani creste de 10 ori, si la 20 ani creste de 20 de ori. La nou-nascut tesutul este mai putin aerat si se caracterizeaza prin retea vasculara si tesutul conjunctiv abundent intre acini ceia ce impiedica functia obisnuita a acinului si capacitatea lui de drenare. Tesutul elastic e insuficient din care motive pneumonia la nou-nascuti si sugari este fregvent manifestata prin emfizem pulmonar. Raportul dintre elastina si colagen este de 1:4 la copii, iar la maturi 1:2. Unitatea de structura a plaminilor este acinul care este insuficient dezvoltat la momentul nasterii. Dezvoltarea si maturizarea acinului are loc pina la virsta de 8 ani. Lumenul bronhiilor se dedubleaza la 2 ani, se tripleaza la 4 ani si se mareste de 5 ori la 18 ani. Etapele postnatale de dezvoltare a plaminilor: 81.Structura lobar i segmentar a plmnilor i nsemntatea ei clinic. Plaminul drept este constituit din 3 lobi: superior, mediu si inferior.Plaminul sting este format din 2 lobi: superior si inferior. Lobului mediu a plaminului drept contine segmentul apical care ii corespunde segmentului apical din plaminul sting. Dezvoltarea in parte a segmentelor plaminilor este neechilebrata (nu are loc intr-un timp). La copii primului an de viata mai rau este dezvoltat lobul superior al plaminului sting, iar lobii mediu si inferior a plaminului drept au aproximativ aceleasi marimi. Numai la 2 ani marimile fiecarui lob a plaminului corespund unul altuia, ca la adult. O mare insemnatate are si cunoasterea structurii segmentare a plaminilor ce ne ajuta sa deosebim localizarea afectiunii, si intotdeauna se tine cont la interventiile chirurgicale. Formarea structurii pulmonare provine in dependenta de dezvoltarea bronhiilor. Dupa impartirea traheii in bronhiile dreapta si stinga; care la rindul lor se impart in bronhii lobare care vin la fiecare lob a plaminilor. Apoi bronhiile lobare se impart in segmentare. Fiecare segment are forma de con sau piramida cu virf directionat spre hilul pulmonar. Insemnatatea anatomica si functionala a segmentului se determina de prezenta vetilatiei de sine statatoare, arterei pulmonare terminale si septurilor intersegmentare constituite din tesut conjuctiv elastic. Bronhia segmentara cu vasele corespunzatoare ocupa un anumit loc in lobul pulmonar. Structura segmentara a plaminilor deja este bine evidentiata la nou-nascuti. In plaminul drept se afla 10 segmente: in lobul superior segmetul apicosuperior (1), posterio- superior (2), anterio-superior (3); in lobul mediu segmentul medio-lateral (4), medio-anterior (5); lobul inferior segmentul apico-bazal (6), medio-bazal (7), anterio-bazal (8), latero-bazal (9), postero-bazal (10). In plaminul sting se afla 9 segmente ( nu este segmentul 7) : in lobul superior segmetul apicosuperior (1), posterio- superior (2), anterio-superior (3); in lobul inferior segmentul apico-superior (4), apico-inferior (5); segmentul apico-bazal (6), anteriobazal (8), latero-bazal (9), postero-bazal (10). La copii pneumoniile cel mai des se localizeaza in anumite segmente, ce este legat de particularitatile ventilatiei acestor segmente, functia de drenare a bronhiilor, evacuarea din bronhii a secretului si posibilitatile petrunderii infectiei. Cel ma des pneumonia se localizeaza in lobul inferior, si anume segmentul apico-bazal (6). Acest segment intr-o anumita masura este izolat de alte segmente a lobului inferior, bronhia lui segmentara este localizata mai sus (isi ia inceputul mai sus) decit bronhiile celorlalte segmente, si se ridica sub un unghi drept. Aceasta formeaza conditiile pentru o drenare rea, deoarece copii de virsta mica de obicei mult timp se afla in pozitie culcata. De rind cu segmentul 6, pneumonia la fel de des se localizeaza in segmentul 2 si segmentul 10. Anume prin asta se explica forma deasa asa numitor pneumonii paravertebrale. Un anumit loc il ocupa afectiunile lobului mediu. In asa localizare pneumonia decurge acut. Avem chiar si termenul sindromul lobului mediu. Bronhiile segmentului 4 si 5 se localizeaza in regiunea nodulilor limfatici bronhopulmonari, ele au un diametru relativ ingust, o anumita lungime si se ridica sub un unghi drept. Prin urmare bronhiile usor se comprima la marirea ganglionilor limfatici, ceea ce duce la micsorarea semnificativa a suprafetei de ventilatie, fiind cauza dezvoltarii unei isuficiente respiratorii severe. 82.Particularitile de vrst ale respiraiei la copii: tipurile, frecvena, profunzimea, datele auscultative. Aspectul respiratiei : Frecventa respiratiei poate fi apreciata vizual, cu ajutorul fonendoscopului sau palpator. Centrul respirator este labil, in special usor excitabil : la efort fizic sau psihic, cresterea temperaturii mediului extern. Din care motive aprecierea corecta a respiratiei trebuie sa fie in liniste sau in somn. Atentie!

Obligatoriu fregventa respiratiei se masoara intr-un minut. Norma fregventei respiratiei intr-un minut este in functie de virsta: Nou-nscut: 40-60/minut Pina la 1 an: 30-35 5 ani: 25 10 ani: 20 Atentie!Devierea fiziologica a fregventei respiratorii 10%. In afectiunile respiratorii avem cresterea fregventei respiratorii peste 10% - tahipnoe. Temperatura corpului crescuta cu fiecare grad mai sus de 37C duce la majorarea fregventii respiratorii cu 10 respiratii. Micsorarea fregventei respiratorii cu 10% si mai mult se numeste bradipnoe, adesea fiind un semnal de afectare a circuitului respirator. Dupa OMS pentru copii de la 2 sapt. Pina la 2 luni se considera respiratie accelerata, daca este peste 60/min. Respiratia accelerata fiind semn clinic veridic, pentru pneumonie la copilul pina la 5 ani. Pentru copii de la 2 luni pina la 12 luni respiratia accelerata se considera cind este 50/min si mai mult. Pentru copii de la 1 an pina la 5 ani respiratia este accelerata cind e 40/min. si mai mult. Tipul respiratiei. Activitatea ritmica si armonioasa a musculaturii respiratorii se asigura prin activitate neurologica. La copii in functie de virsta si sex distingem 3 feluri de respiratie: 1.Diafragmala dupa nastere cel mai activ in actul de respiratie se implica diafragmul, musculatura intercostala foarte neinsemnat. 2.Toracoabdominala (mixta este prezenta la sugar). Dar inceputul excursiei toracelui vadit se pronunta in etajul inferior, mai slab superior. La schimbarea pozitiei copilului lucrurile se echilibreaza. 3.Tip toracal acest tip de respiratie se manifesta la copilul de 3-7 ani la care musculatura centurii scapulare e dezvoltata bina, functia carora la respiratie considerabil predomina muschii diafragmali. Nou-nscut: - Respiratie abdominal - Respiratie pe cale nazal (detres respiratorie) n cazul n care cile aeriene nu sunt permeabile - Ritm adesea neregulat Sugar: - Progresiv respiratia devine toracoabdominal - Dup vrsta de 6 luni poate respira pe cale oral - Regularitatea ritmului respirator Dup vrsta de 2 ani: - Respiratie identic cu a adultului De la 8 pina la 14 ani tipul respiratiei este in dependenta de sex: la baieti se formeaza tipul toracic, la fetite cel abdominal. Dereglarile tipului de respiratie indica afectarea muschilor ca atare. In situatii grave de diferite etiologii se manifeste tipurile de respiratie patologica (in urma schimbarilor de activitate de coordonare a centrului respirator): - respiratia Cein-Stokes dereglarea circulatorie cerebrala in zona centrului respirator: - respiratia Crokko-Frugoni in meningita, come, dereglari circulatorii cerebrale; - respiratia Cussmaul (zgomotoasa) motivul fiind excitarea centrului de respiratie de acidoza, in asimilarea metabolitilor acizi (diabet zaharat, procese intestinale cu toxicoza, in hipotrofii gr. II). - respiratia Biot in afectari considerabile cerebrale; - respiratia haotica aritmica cu profunzime diferita. Ritmul respiratiei la nou nascuti in special prematuri cu termen de gestatie pina la 36 saptamini, respiratia este arutmica, adica fregventa diferita. Uneori 8-10sec. Respiratia lipseste, apnoe. Aritmia fiziologica si apnoia sunt caracteristice pentru copii primelor 3 luni de viata, din cauza imaturitatii centrului respirator. In continuare pe tot parcursul vietii respiratia trebuie sa fie ritmica, aritmia fiind patologica. Profunzimea respiratiei: - superficiala; - profunda. 83.Acuzele caracteristice afeciunilor aparatului respirator la copii. Acuzele in vegetatii adenoide sunt: respiratie bucala din cauza blocarii nasale;

eliminari nasale periodice seroase, seropurulente, purulente, absente si iar de la inceput, indiferent de anotimp cu temperatura corpului normala; dispnee atunci cind respiratia nasala e dificila, respiratia bucala permanenta duce la dereglari de formare si maturizare normala a craniului facial la copil ( forma alungita a capului, deregleaza muscatura); poate se complica cu otita cu scaderea acuitatii auditive; din cauza hipoxiei este afectat si functi SNC ( sindromul neuroastenic - agitatie, irascibilitate); somn nelinistit; sforaitul si respiratia bucala duce la uscarea mucoasei bucale cu aparitia tusei uscate (la acesti copii avem o voce nasala). Acuzele in laringite: respiratia suieratoare care se aude de la distanta (Wising); dispnee; agiatatia, nelinistea copilului; schimbarea vocii (ragusita); Semnele clinice la prezenta unui corp strain aspirat de copil: in plina sanatate avem o criza de sufocare cu aparitia cianozei si dificultatii de respiratie Acuze in laringotraheite: schimbul de voce pina la afonie; dispnee insotita de neliniste; agitatie, mucoasele uscate din care cauza este prezenta o tuse uscata chinuitoare 84.Inspecia i palpaia cutiei toracice i modificrile ntlnite n diferite afeciuni. Percuia plmnilor la copii. Caracteristica sunetului percutor n diferite afeciuni. Inspectia toracelui este un timp esential. Ea permite: vizionarea copilului respirnd, a ampliantelor toracice, a frecventei respiratorii, a existentei eventuale a unei asimetrii ventilatorii si a unui tiraj (depresiuni). Percutia cerceteaz existenta unei matitti. Inspecia general: 1.Tegumentele - cianoz difuz - din cauza hipoxemiei; 2. Edemul i cianoza gitului i membrelor superioare in pelerin in compresia venei cava superioar. 3. Deplasarea lateral a traheii (colecie pleural). 4. Forma unghiilor ca sticl de ceas in boli cronice obstructive pulmonare 5. Poziie forat eznd cu fixarea centurii scapulare de speteaza patului (in acces de astm bronic) Inspecia local : Respiraia nazal (congestie nazal?). Participarea aripilor nasului n actul de respiraie, prezena herpesului. Vocea - afonie, disfonie (posibil n compresia nervului Laringean de o tumoare. Inspecia toracelui: 1) Configuraia general. 2.) Forma cutiei toracice. 3.) Tipul respiraiei. 4.) Frecvena respiraiei. 5.) Ritmul respiraiei. 6.) Implicarea muchilor accesorii in respiraie. FORME NORMALE ale toracelui : 1.) Normostenic - la normostenici; (90). 2.) Hiperstenic - la hiperstenici (>90). 3.) Astenic - la astenici. (<90). FORME PATOLOGICE ALE TORACELUI: 1.) Emfizematos 2.) Rahitic

3.) Paralitic 4.) Infundibuliform 5.) Conoid 1.) Toracele Emfizematos Cauze: emfizemul pulmonar. egalizarea diametrului antero-posterior i transversal; Coastele-sunt orizontale, spaiile intercostale lrgite; Fosele supra- i subclaviculare terse (nivelate) sau proieminente; Este un torace blocat n inspir configuraie de butoi. 2) Toracele Rahitic Cauze: rahitism suportat n copilrie stern proeminent, numit stern n caren, piept de gin; Deformarea coastelor ( ngrori ale articulaiilor condro-costale mtnii costale); diametrul antero-posterior marcat comparativ cel transversal; - se asociaz cu cifoz. 3.) Toracele Paralitic Cauze: tbc pulmonara (avansat); cancer, pneumoscleroz. - Unghi epigastral ascuit, coastele verticalizate; - Micorarea ambelor diametre ale toracelui; - Fosele supra- i subclaviculare evideniate, umerii cobori, - Omoplaii detaai de torace (aspect de aripi), asimetrie a poziiei claviculelor. 4.) Toracele Infundibuliformtorace de pantofar, cizmar Cauze: congenital, profesional, traume. infundarea sternului in poriunea inferioar, cu bombarea celei superioare. 5.) Toracele Conoid (form de clopot) Cauze: creterea presiunii intraabdominale prin ascit sau din cauza unor tumori epigastrice voluminoase. dilatarea poriunii inferioare a toracelui. Deformri de origine vertebral: 1. Scolioz - deviere lateral a coloanei vertebrale; 2. Cifoz - deviere posterioar a coloanei vertebrale; 3. Cifo-scolioz - deviere postero-lateral. 4. Lordoz - deviere anterioar a coloanei vertebrale. Dilatarea unui hemitorace: - in pleurezie, - tumori voluminoase; - cardiomegalii Depresiunea (retracia) unui hemitorace: - in atelectazie, - pleuro-pericardice, - pahipleurite. Tipurile respiraiei: -Toracal -Abdominal - Mixt Dereglri ale ritmului respiraiei (raportul inspir/expir)

Dispneea acidotic Kussmaul (inspir i expir ample, separate de scurte pauze (diabet zaharat, uremie).

...............Cheyne-Stokes (succesiunea unor cicluri respiratorii : amplitudinea respiraiilor crete treptat,

apoi scade n acelai ritm, dup care urmeaz o perioad de apnee de cteva secunde (com)

.............. (Biot) - respiraii neregulate, inegale i zgomotoase (com terminal).

** Implicarea muchilor accesorii in respiraie - sternocleidomastoideus, trapezius, pectoralis major et minor (astm bronic). Palparea toracelui are ca scop identificarea : 1. Elasticitatea cutiei toracice. 2. Zonele dureroase 3. Simetria micrilor respiratorii. 4. Freamtul vocal 5. Zgomotul frotaiilor pleurale

Rigiditatea unilateral - in revrsatul gasos sau lichidian pleural Elasticitatea crescut - la copii.

Freamtul vocal (vibraia vocal, freamtul pectoral) Este o senzaie vibratorie, format la transmiterea undelor sonore produse la nivelul coardelor vocale prin bronii, esutul alveolar, pleur pn la suprafaa peretelui toracic.

Se apreciaz n regiuni simetrice, rugnd pacientul s pronune rar i tare cuvntele treizeci i trei.
Determinm vobraiile vocale in 5 Regiuni simetrice: anterior (sub clavicule), lateral (palmele - strict vertical), posterior- suprascapular, posterior- interscapular (vertical) posterior- subscapular (orizontal), Freamtul vocal este fiziologic diminuat sau abolit in : - Voce diminuat - Perete toracic ingroat

Freamtul vocal este diminuat sau abolit in stri patologice: - Obturaia total a bronhiei (tumori, corpi strini). - Emfizem pulmonar - transmitere mai proast a undelor sonore - Separarea pulmonilor de peretele toracic de o cantitate mare de lichid (hidrotorax) sau aer (pneumothorax), Freamtul vocal este accentuat in: - Perete toracic subire -Condensri pulmonare - Cavitate in plmn, cu diametrul de cel puin 6 cm, situat la cel puin 5-6 cm de suprafaa plmnului, cu perei subiri, i care comunic larg cu o bronhie, producind efect de rezonan. Percuia plmnilor La percuie se produc sunete auzibile, care permit aprecierea densitii esutului in zona examinat . Avem dou tipuri de percuie:

Percuia Comparativ

- are ca scop determinarea tipului sunetului percutor de asupra plmnilor, fiind comparate regiuni simetrice ale CT.

Percuia Topografic - are ca scop aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i mobilitii marginii
lor inferioare. Sunt cunoscute sunete percutorii: Clar pulmonar - se determin de asupra esutului pulmonar sntos, este inalt, sonor, lung.

Sunet Mat Se percepe in norm de asupra esuturilor dense - ficat, oase, muchi, inima. De asupra plmnilor Sunetul Mat se va percepe la condensarea masiv a plmnilor - pneumonie, hidrotorax. Este un sunet surd, scurt. Sunet Submat E un sunet intermediar ntre cel mat i clar pulmonar, In norm - de asupra inimii, acoperite de plmni; In patologie: condensri pulmonare mai profunde pneumonii, tbc, cancer. Hipersonoritate , sinonim- sunet de cutie In emfizem pulmonar (se mrete cantitatea de aer n plmni); Sunet timpanic In norm : de asupra organelor cavitare - stomac, intestin. De asupra plmnilor se va depista in: 1.) prezena unei caviti dure in plmni > 6 cm, situate superficial, 2.) pneumotorax Sunet mat + timpanic - este perceput in colecii mixte pleurale : aer + lichid. Astfel, sunetul percutor de asupra plmnilor permite: - de a depista modificrile patologice n plmni i pleur, - aprecierea limitelor (topografiei) plmnilor i a mobilitii marginii inferioare a plmnilor. Percuia topografic stabilete: I. Limitele superioare ale plmnilor Inlimea apexurilor pulmonare anterior: 3-4 cm de asupra claviculelor; Limita superioar a apexurilor pulmonare posterior se afl la nivelul spinei posterioare a vertebrei VII cervicale; Limea benzilor Kronig (aria de sunet clar pulmonar de asupra apexurilor) = 6-8 cm. 2) Limitele inferioare ale plmnilor (pe liniile topografice) 3) Mobilitatea limitei inferioare ale plmnilor (excursia pulm)= 3-8 cm, maximal pe limia axilar medie 4) Poziia Hilurilor pulmonare. Metodica percuiei comparative. Se incepe percutarea regiunii anterioare supraclaviculare cu aplicarea degetuluiplesimetru paralel cu clavicula, pe urm se percuteaz direct pe clavicule i n continuare, deasemenea simetric pe linia medioclavicular, n spaiul intercostal I,II i III din dreapta i stnga. In prile laterale se percuteaz simetric bilateral fosele axilare, spaiile intercostale IV i V(la nivelul mameloanelor si mai jos). Posterior se percuteaz ncepnd cu regiunile suprascapulare, apoi spaiile interscapulare, unde plesimetrul se aplic vertical la marginea omoplailor, i regiunile subscapulare spaiile intercostale VIII i IX. In fiecare punct de percutare se analizeaz sunetul percutor,comparnd regiuni simetrice. Deplasarea limitelor inferioare a plmnilor n jos poate fi cauzat de 2 cauze: - scderea presiunii intraabdominale cu ptoz a diafragmului i organelor abdominale (enteroptoz). - Procese patologice ale plmnilor i pleurei (emfizem pulmonar, astm bronic). Deplasarea limitelor inferioare ale plmnilor n sus ca rezultat a proceselor de ratatinare a esutului pulmonar:

tuberculoza pulmonar; dup cicatrizarea abcesului pulmonar; dup pleurite, mai ales purulente cu formarea aderenelor n ngroarea pleurei. acumulrii de lichid n cavitatea pleural, ce provoac atelectazie de compresie. Deplasarea limitei superioare a plmnilor n jos i micorarea limii cmpului Krenig se ntlnete la
ratatinarea apexurilor(tuberculoza pulmonar).

Deplasarea limitei superioare n lrgirea cmpurilor Krnig se menioneaz n procesele de distenzie alveolar (emfizem pulmonar, astm bronic). Mobilitatea limitelor inferioare a plmnilor se poate efectua pe trei linii topografice din dreapta (lin. medioclavicularis, lin. axilaris media i lin. scapularis), iar din stnga pe lin. axilaris media i lin. scapularis). Mai des se determin mobilitatea limitelor inferioare ale plmnilor pe lin. axilaris media (max =6-8cm). Pentru asta bolnavul este rugat s inspire profund maximal cu reinerea respiraiei, percutnd determinm iar-i limita inferioar a plmnului. Dup asta, n acelai mod, determinm excursia plmnilor n expiraie maximal. Micorarea mobilitii limitelor inferioare ale plmnilor poate fi cauzat de:

procesele inflamatorii n plmni; distenzia cu micorarea elasticitii alveolelor (emfizemul pulmonar); acumulrile de lichid sau aer n cavitatea pleural, sau aderentiale; micorarea mobilitii diafragmului (ascit, meteorizm, graviditate, chist masiv (al anexelor) ovarian,
pancreatic .a.).

Schimbri patologice ale topografiei plmnilor: Elevarea apexurilor pulmonare i lrgirea benzilor Kronig + coborrea limitelor inferioare a plmnilor n emfizem pulmonar, nlime redus a unui sau ambelor apexuri pulmonare sau micorarea benzilor Kronig condensri pulmonare la acest nivel - tbc, pneumonie, pneumofibroz. Coborre unilateral a limitelor inferioare pulmonare emfizem vicar Elevarea unilateral a limitelor inferioare pulmonare : pneumoscleroz, atelectazie pulmonar acumulare de lichid sau aer n cavitatea pleural mrirea n volum a ficatului, splinei 85.Auscultaia la copii. Tipul respiraiei n funcie de vrst. Caracteristica datelor auscultative n diferite afeciuni ale aparatului respirator la copii: respiraie aspr, tubar, bronho-vezicular, diminuarea murmurului vezicular. Auscultatia noteaz deplasarea posibil a zgomotelor cardiace, intensitatea comparativ a murmurului vezicular pe diversele arii pulmonare, existenta de raluri si sufluri si reverberatia tiptului. 86.Caracteristica ralurilor uscate, umede, a crepitaiei, frotaiei pleurale, bronhotoniei, diferenierea lor. I)Raluri uscate: dupa tanalitatea lor sunt de 2 feluri: 1.Raluri sibilante cu tonalitate ascutita ca suietul vintului, percepute in ambele faze de respiratie, se produc la nivelul bronsiilor de calibru mijlociu, in inspir se percep intii ronflante si apoi sibilante, iar in expir invers. Sunt prezente bilateral in bronsite si localizate in bronsiectazii. 2.Raluri ronflante cu tonalitate joasa, se pot asemana cu sunetele scoase de coardele contrabasului sau cu sforaitul din somn. Prezente in ambele faze ale respiratiei, iau loc la nivelul bronsiilor mari si a traheei. II)Raluri umede: sint de 3 feluri: crepitante, buloase si cavernoase. 1.Raluri crepitante zgomotele produse la frecare intre 2 degete a suvitei de par. Se percep in pneumonii. 2.Raluri buloase de diferite marimi (mici, mari, mijlocii), inegale si discontinui se formeaza la distrugerea bulelor de aer din lichidul prezent in caile respiratorii. Raluri buloase: - mici sau raluri subcrepitante fregvent intilnite la copii cu bronhopneumonii, bronsiolite, in faza de resorbtie a pneumoniei franclobara etc., se percep in ambele faze ale respiratie. - mari cu tonalitate mai joasa si durata mai mare, se percep in bronsiectazii bazale.

3.Cracmentele raluri subcrepitante groase inegale, care imita zgomotele facute la ruperea unei crengi, sunt raluri umede, mai rar la copii (TBC); III)Raluri cavernoase cu tonalitate grava, joasa, intense cu tembru metalic, muzical, sunt raluri buloase de calibru mare, care se modifica cu tusea si sunt prezente in ambele faze. Se produc in cantitati mai mari, care comunica cu o bronhie (abces sau chist hidatic evacuat), bronsiectazie, pleurezie localizata si deschisa in bronsii. IV)Frotatie pleurala se aseamana cu mersul pe zapada la auscultatie, se intilneste in plurezii. Din terapie: Zgomote respiratorii supraadugate 1.Ralurile 2.Crepitaia 3.Frectura (frotaia) pleural 4.Zgomotul picturii cznde 5.Sucussiunea Hipocratic Ralurile - apar ca urmare a unor modificri morfo-funcionale in bronhii. Deosebim raluri : 1.) Uscate, care se clasific in: Sibilante Ronflante 2.) Umede (subcrepitante) buloase, care se clasific n: buloase mici, fine (in bronhiile mici) buloase medii (in bronhiile medii) buloase mari (in bronhiile mari) Ralurile uscate se formeaz in caz de: - bronhospasm ingustarea lumenului duce la turbulena aerului; - secreii broniale vscoase. M-sm : vibraia mucusului vscos, lipit de peretele bronhiei, sub aciunea aerului ce ptrunde la inspir i iese in expir. Ralurile sibilante: Se formeaz in bronhiile mici Sunt ca un uierat, iuit, au tonalitate inalt. Ralurile ronflante: Se formeaz in trahee, bronhiile mari Sunt ca un sforit, au o tonalitate joas Ralurile umede (subcrepitante): - se formeaz in prezena secreiilor fluide in bronhii sau in caviti pulmonare. M-smul: La trecerea aerului prin zonele de secreii fluide - in ele se formeaz bule gazoase, care la ieire din fluid se sparg i produc zgomote, asemntoare cu frecarea unei uvie de pr la ureche. Sunt caracteristice pentu: bronite, staz in circulaia mic, secreii in caviti pulmonare. Ralurile umede cer sa fie difereniate de alte zgomote supraadugate (crepitaie, frotaie pleural): - la apsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede nu se modific; - dup tuse ele se modific cantitativ i calitativ; Ele se auscult in ambele faze ale respiraiei; - la imitarea respiraiei cu gura i nasul inchise ralurile dispar (aerul nu va ptrunde in lumenul bronic). Sonoritatea ralurilor umede: In caz cind bronhia afectat este nconjurat de esut pulmonar nemodificat, ralurile vor fi nesonore. Ex : in bronit. cind bronhia afectat este nconjurat de esut condensat ralurile vor fi sonore. Ex : in pneumonie.

Crepitaia (Raluri crepitante): Apare in prezena uniu lichid lipicios pe pereii alveolelor (exudat, transudat) in expir lichidul va alipi pereii alveolari, iar la inspir, cnd in alveole va intra aer, pereii se vor dezlipi, producind un zgomot specific - crepitaie. Caracteristicile crepitaiei: se percepe ca pocnituri fine, numeroase, asemntoare cu trosnetul srii de buctrie n tigaie. Se aude numai n inspir, preponderent la apogeul inspiraiei, nu se modific la apsarea fonendoscopului pe torace; nu se modific dup tuse; nu se ascult la imitarea respiraiei (aerul nu va ptrunde n alveole i nu se dezlipesc pereii lor). Frotaia (frectura) pleural: - zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foielor pleurale, care duc la apariia neregularitilor pe ele (depuneri de fibrin, diseminare tbc). - La normal micarea foielor e silenioas. - Auscultativ se aseamn cu crepitaia i ralurile subcrepitante Caracterisitcile FP: -se aude n ambii timpi ai respiraiei (inspir, expir), - Nu este influenat de tuse, - Se intensific la apsarea stetoscopului pe torace - se menine auscultativ la imitarea respiraiei (foiele pleurale se vor mica). Alte zgomote respiratorii: - in cazul rspindirii inflamaiei pleurei pe poriunile adiacente ale pericardului - poate s se dezvolte suflul pleuropericardial (frotaie pleural sincron cu respiraia i cu contraciile inimii). Bronhofonia: Bolnavul este rugat s pronune ceac cu ceai , pe cnd medicul efectuiaz auscultaia n punctele murmurului vezicular, Bronhofonia poate fi exagerat (vocea se aude clar) in: - condensarea esutului pulmonar, - in atelectaziile de compresie, - in prezena cavitilor ce comunic cu o bronhie . Bronhofonia, poate fi atenuat sau abolit in: - emfizem pulmonar, - Hidro- sau penumotorax - atelectazie prin obturaie. 87.Dispneea, mecanismul i tipurile n diferite afeciuni la copii, deosebirea dintre dispnee i polipnee. Caracteristica i semnificaia. Dispneea unul din semnele fregvent intilnite in afectiunile respiratorii si prezinta respiratie dificila cu dereglarea fregventei, profunzimii si ritmului respirator. Dispneia poate fi: - inspiratorie - expiratorie - mixta 1.Dispnea inspiratorie este rezultatul dereglarii miscarii de aer in timpul trecerii lui prin caile respiratorii superioare. Semnele clinice: - inspir dificil prelungit - respiratie profunda,

- evolueaza bradipnoe - implicarea musculaturii auxiliare in actul de repiratie - deoarece volumul de aer este mai mic decit norma se observa triajul costal, jugular, supraclavicular si epigastral. - in caz de rahitism (oasele moi) avem triajul in zona Harison Dispnea inspiratorie este unul din semnele principale ale laringitei stenozante (crup fals) si difteriei (crup adevarat), corp strain, tumori in laringe sau trahee. 2.Dispnea expiratorie fiind rezultatul trecerii dificile ale aerului in timpul expirului din caile respiratorii inferioare bronsiole si bronsii mici. Semne clinice: - expir prelungit - expir dificil - tahipnoe cu trecerea in bradipnoe la inrautatirea starii - participarea in actul de respiratie a musculaturii auxiliare, in special a celei abdominale - deoarece e dificila expiratia si are loc acumularea aerului in tesutul pulmonar, se observa tensionarea muschilor intercostali - in situatiile trenante poate trece in accese de sufocare Dispneea expiratorie este unul din semnele principale in bronsita obstructiva, astm bronsic in cazul carora are loc ingustarea bronsiilor terminali. 3.Dispneea mixta este expir si inspir dificil adesea pe fon de tahipnoe. Se intilneste in diferite boli respiratorii (pneumonie, bronsite, pleurezii, atelectazii, infarct pulmonar), deasemenea in patologia altor sisteme (meteorism, insuficienta circulatorie, anemie, intoxicatii, boli neurologice, boli cardiovasculare). Dou tipuri particulare de dispnee: Dispneea Cheyne-Stokes Ritmul respirator caracterizat printr-o perioad de apnee (oprirea respiraiei mai mult sau mai puin pe o durat de timp prelungit. Dac dureaz sub 10 secunde fr bradicardie si fr cianoz apneea este considerat fiziologic la nou-nscut. Repetitia apneei trebuie s nelinisteasc si impune consult medical), mai mult sau mai putin lung, la care succede o serie de respiraii de amplitudine crescut apoi descrescnd urmat de o nou pauz. - poate traduce o suferin a centrilor respiratori - este foarte frecvent observat la prematuri Dispneea Kssmaul - respiratie lent si profund n doi timpi egali; traduce acidoza la copilul mare; - nu se constat la sugar care lupt, n cursul acidozei, prin polipnee. Wheezing este o form particular a dispneei, caracterizat prin bradipnee expiratorie cu un expir lung, uiertor, auzit la distan, indicnd existena unei obstrucii difuze incomplete a broniilor mici i mijlocii. - bronit obstructiv - acces de astm bronic. Polipnee respiraie > 20 pe minut de durat scurt (la efort, emoii) la adult, la copil in dependenta de virsta. Respiratie superficial si rapid (diminuarea ciclului ventilator). Din cartea rusa: Dispnee - jena respiratorie resimtita de catre un bolnav. Dispneea este definita ca respiratie dificila (cu efort), respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Dispneea reprezinta senzatia de respiratie dificila, definita subiectiv prin senzatia de "lipsa de aer", iar obiectiv, prin tulburarea frecventei, amplitudinii sau/si a ritmului miscarilor respiratorii. In anumite conditii, dispneea este produsa prin stimularea receptorilor din tractul respirator superior; la alti pacienti, ea isi poate avea originea in receptorii din plamani, caile respiratorii, muschii respiratori sau unele combinatii ale acestor structuri. in orice caz, dispneea este caracterizata printr-o reactie anormala sau excesiva a centrilor respiratori din trunchiul cerebral. Aceasta reactie provine de la stimulii transmisi de la sau printr-o varietate de structuri si cai, incluzand (1) receptorii intratoracici prin nervii vagi; (2) nervii somatici aferenti indeosebi de la muschii respiratori si peretele toracic, dar si de la alti muschi

scheletici si articulatii; (3) chemoreceptori din creier, peretii aortici si carotidieni si din alte parti ale circulatiei; (4) centrii (corticali) superiori si probabil (5) fibrele aferente ale nervilor frenici. in general, in ciuda variatiilor individuale descrise mai sus, exista o corelare rezonabila intre severitatea dispneei si amploarea tulburarilor functiei cardiace sau pulmonare care o determina. Dispneea apare in hipoxemii, hipercapnii, surplusul de produse neoxidative care se acumuleaza in singe si substantele creierului; acidoza. Se deosebesc urmatoarele tipuri de dispnee: 1.Dispnee inspiratorie se intilneste in obstructia cailor respiratorii superioare (corpi straini, chisturi, tumori, stenoza congenitala a laringelui, traheii, bronhii). Ingreunarea respiratiei la inspir, clinic se manifesta prin tractiunea epigastrica, spatiilor intercostale, supraclaviculare, fosei jugulare si contractarea mm. sternocleidomastoidian si a altor mm. auxiliari. 2.Dispneea expiratorie cutia toracica este ridicata in sus si practic nu participa in actul de respiratie. Mm. netezi ai abdomenului, invers, sunt incordati. Expirul este ingreunat, este lent, uneori cu suierare (Wheezing). Se intilneste in: astm bronhial, obstructia partiala a bronhiilor. 3.Dispneea ica gifiit expirator, in caz de compresie de infiltrat tuberculos si noduli limfatici a hilului pulmonar, partea inferioara a traheii, a bronhiilor, care liber inspira. 4.Dispneea expirator-inspiratorie (mixta) se manifesta prin emfizemul cutiei toracice. Se intilneste in brosiolite si pneumonii. 5.Respiratia asmatica inspirul si expirul sunt inalte, prelungite, des auzite la distanta. Se intilneste in astmul bronsic. Se deosebeste de bronsita cronica obstructiva prin administrarea de salbutamol si usurarea starii. 6.Distres respirator intotdeuna este insotit de insuficienta respiratorie. Acest sindrom se intilneste mai des la copii prematuri. In acest sindrom tipatul copilului la nastere este slab sau chiar lipseste. Se evidentiaza o hipotonie musculara, abolirea reflexelor, paliditate si cianoza. Respiratia la copil este cu un inspir gemator. 7.Stridor inascut el este izolat sau asociat cu dispnee, se caracterizeaza printr-o respiratie zgomotoasa ( suieratoare, sunator) asematoare cu freamatul pisicii, codcodacirea gainii. Intensitatea se micsoreza in somn, la tranferul copilului dintro camera rece in una calda, daca copilul e linistit; se intensifica cind copilul este nelinistit, are tuse, tipa. Se trateaza de sinestatator pina la 2-3 ani. La baza acestei boli se constata anomalia de dezvoltare inelului laringian. Stridorul poate fi inspirator si expirator. Diagnostic diferential: bronhoadenita, anomalii cardiace congenitale, tumorii laringiene. Un stridor exclusiv inspirator este de origine laringian, n timp ce un stridor expirator sau prezent n cei doi timpi, este adesea de origine traheal. Foarte numeroase anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmente ale axei aeriene. Un stridor laringian poate aprea n: laringite (n acest caz se vorbeste de cornaj), frecvent n laringomalacie (stridor laringian congenital), n cursul unui abces retrofaringian, unui corp strin laringian sau esofagian (n zona superioar), n cursul unei tumori a laringelui (papilom, chist, angiom), a unei paralizii laringiene, a unui diafragm laringian partial sau unei alte malformatii laringiene mai rare. Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiune traheal prin o mas mediastinal (adenopatie sau tumori), prin un vas n pozitia normal (arc aortic sau arter pulmonar etc.), sau o malformatie traheal (angiom, stenoz, traheomalacie primitiv sau secundar). El este aproape totdeauna legat de o cauz precis; laringoscopia, la nevoie traheobronscopia, examenul radiografic al toracelui, esofagului si laringelui de profil trebuie s permit precizarea etiologiei. Polipneea (hiperpneea) este dispneea ce se caracterizeaza prin accelerarea ritmului respirator. 88.Tusea la copii, tipurile i semnificaia n diferite afeciuni. Caracteristica sputei n diferite afeciuni. Unul dintre cele mai semnificative semne al bolilor aparatului respirator. I)Felul tusei: 1.umeda (productiva) cu expectoratii, copilul scuipa sputa sau o inghite; 2.uscata (neproductiva) fara expectoratii; 3.putin productiva la tuse copilului obiectiv se simte prezenta spuei in caile respiratorii, dar eliminarea ei este instabila, dupa tuse chinuitoare, de durata, dureroasa. II)In functie de localizare a afectarii cailor respiratorii tusea poate fi superficiala (in faringite) si profunda (bronsite, pneumonii);

III)Dupa durata tusei ea poate fi de scurta durata, uneori pur si simplu superficiala (faringita, TBC pulmonar, bronsita) si durabila (bronsita obstructiva si astm bronsic). IV)Fregventa tusei. V)In ce perioada a zilei si cind mai fregvent tuseste copilul ziua, noaptea ( daca la debutul bolii tusea este ziua si nopatea pe fonul tratamentului tusea cedeaza noaptea tratamentul este suficient); VI)Prezenta si localizarea durerii in timpul tusei (unul din semnele certe de pleurezie este durerea localizata in sectorul afectat); VII)La copii sugari in special si copilul mic poate fi voma reflectorie din cauza inghitirii sputei. Exista tuse patognomica, care semnificativ ajuta medicul in argumentarea unui diagnostic. La ele se refera: tusea in infectii pertusis, tusea grosolana (latratoare) si tusea bitonala. Tusea in infectia pertusis este posibila in timpul noptii. Incepe cu o tuse cu repetate reprize, ce duce la hiperimie, cianoza, edematierea tegumentelor fetei, lacrimi. Dupa aceasta tuse apare un inspir adinc suierator repriza. Se elimina o sputa viscoasa. Dupa tuse adesea apare voma. Deci tusea cu reprize e patognomonica pentru infectia pertusis. Tusea latratoare sunetul emis se aseamana cum ai sufla printr-un tub intr-un butoi gol. Se asociaza cu latratul ciinelui. Este semnul inflamarii laringelui (laringita acuta, laringotraheita stenozanta, difterie). In esenta tusei latratoare sta dereglarea pasajului de aer prin larige. Sindromul respiratiei dificile, care apare se numeste crup. Crupul poate fi fals si adevarat. Crupul fals evolueaza in afectiunele virale (laringotraheita stenozanta) numai la copii sugari de virsta frageda si prescolari. Acest sunet este motivat de particularitatile anatomice ale laringelui. Fisura coardelor vocale ingusta si mucoasa spongioasa in zona sub coardele vocale. In caz de proces inflamator are loc edemarea si stenozarea laringelui ce impiedica trecerea libera a aerului. Motivele crupului veritabil este difteria, unde avem depuneri fibrinoase pe coardele vocale. Difteria poate fi la orice virsta. Deci, tusea latratoare este patognomonica afectarii laringelui. Tusea bitonala in timpul unei tuse reflectorii se ausculta 2 tonuri la inceput grosolan sau, dupa aprecierea mucienilor, de tonalitate joasa, iar la final sonor, sau de tonalitate inalta. Tusea bitonala este un semn patognomonic afectiunilor ce se insotesc cu iritarea in regiunea bifurcarii traheei (majorarea nodulilor limfatici in TBC, limfadenita, tumoarea mediastinului etc.). Aspectul sputei in diferite boli: - spumoasa, rozata: edem pulmonar acut (insuficienta inimii stingi); - seroasa, clara: chist hidatic drenat, bronsite acute, astm bronsic; - mucoasa, cu aspect de perle sau elemente in forma de spirala (spirale Curschmmann): laringo-traheite, congestie pulmonara; - muco-purulenta: bronsite acute, cronice; bronsiectazii, bronhopneumonii; - purulenta: bronsite acute, cronice; bronsiectazii, TBC; - sangvinolenta, hemoragica: pneumonii, infarct, tumori etc.; - pseudomembranoasa: difterie, chist hidatic etc. Mirosul sputei: De obicei fara miros. Miros fetid in abces pulmonar, brosiectazii. Pe frotiu nativ, poate pune in evidenta: spirale Curschmann, cilindri, fibrina, filamente, cristale de colecterina, hematoidina si leucina, acini grasi, cristale Charcot-Lezden, particole de grasimi, paraziti (amibe, scolesi, cirlige sau membrane hidatice), microbi. Examenul bacteriologic al sputei: Prin insamintari pe medii aerobe sau anaerobe sau medii speciale (Lovenstain, Sabourand etc.) si prin diferiti coloranti (albastru de metilen, Gram, Ziehl-Neelsen) evidentiaza germenii microbieni diferiti. 89.Sindromul insuficienei respiratorii (cauzele, gradele i mecanismul). 90.Caracteristica sindromului de obstrucie i restricie a cilor respiratorii la copii. 91.Particularitile de examinare ale aparatului respirator la copiii de vrst fraged.

92.Investigaiile paraclinice folosite n afeciunile aparatului respirator la copii. n pneumologia pediatric sunt frecevent utilizate: Aspectul radiologic Cliseul de fat al toracelui trebuie efectuat la un copil bine imobilizat, strict de fat (repere: articulaiile sterno-claviculare, arcurile anterioare ale coastelor), profitnd de o apnee n inspiraie (cel puin 8 arcuri posterioare ale coastelor vizibile deasupra cupolelor diafragmatice). Cliseul n expiratie (cmpurile pulmonare ntunecate, traheea n baionet) nu este adecvat pentru un examen standard. Cliseul efectuat n profil completeaz datele topografice obtinute pe cliseul de fat Un cliseu de fat n decubit lateral este util pentru evidentierea unui revrsat lichid sau gazos discret Timusul poate fi voluminos la sugar si copilul mic; n acest caz, o opacitate mediastinal anterioar nalt, ce poate descinde foarte jos, cu margini nete, cu margini cu aspect ondulat (prin mulajul pe spatiile intercostale). n acest caz trebuie prudent nainte de a face un diagnostic eronat (adenopatii traheobronsice, de obicei de etiologie tuberculoas). Tehnici radiologice: CT-scan, ce poate nlocui o tomografie standard pulmonar; bronhografie (indicat cu prudent la copilul mic); angiografia (ce permite aprecierea perfuziei diferitelor segmente pulmonare) Ecografie (n caz de mase solide sau lichidiene) Rezonant magnetic nuclear (MRI) Metode endoscopice Aceste metode sunt utilizate frecvent n ultimii ani. Exist aparate adaptate perioadei neonatale. Endoscopia laringo-traheo-bronsic se practic curent; ea permite studiul configuratiei tractului respirator, dinamicii sale, aspirrii de secretii purulente, extragerea de corpi strini, efectuarea unei biopsii, realizarea unui lavaj alveolar ce permit stabilirea diagnosticelor citologice, virusologice, bacteriologice si micologice. Scintigrafia pulmonar de ventilaie si de perfuzie permite aprecierea calittilor ventilatorii si circulatorii ale teritoriilor ariilor pulmonare. Explorrile functionale respiratorii sunt fundamentale n patologia pulmonar pediatric, dar necesit echipe bine pregtite. Unele tehnici sunt adaptate la orice vrst, cum ar fi pletismografia care studiaz variatiile de volum. Indicatiile biopsiei parenchimului pulmonarrmn excepionale. 93.Investigaiile de laborator folosite n afeciunile aparatului respirator la copii. nsemntatea antibioticogramei n tratamentul contemporan al afeciunilor aparatului respirator. 94.Insuficiena respiratorie la copii de diferite vrste. Cauzele gradele i mecanismul. Insuficienta respiratorie insuficienta respiratiei externe, ce duce la evolutia hipoxemiei insuficienta cantitativa de oxigen in singele arterial. Aceasta e situatia cind nu se asigura nivelul normal de oxigen in singe. In rezultatul hipoxemiei evolueaza hipoxia insuficienta cantitativa de oxigen in organism. Motivele pot fi si altele: - hipoxia anemica in urma hemoglobinei scazute; - hipoxia circulatorie in singele arterial continutul de oxigen fiind suficient, cedarea lui tesuturilor e diminuata si in cantitati insuficiente; - hipoxia tisulara cantitatea de oxigen in singe e suficient si circulatia e buna, dar sezuturile nau capacitatea de insusire ce pervine dereglari metabolice. Insuficienta respiratorie este o complicatie raspindita in afectiunile respiratorii. In functie de gradul de manifestare a semnelor clinice distingem 3 stadii ale insuficientei respiratorii. Gradul I semnele manifestate numai la efort fizic ( tahipnoe neinsemnata, fara participarea musculaturii auxiliare, paliditate. TA normala sau usor crescuta. FR:FR 3,0-2,5:1). Saturatia cu oxigen 90-100%. Gradul II FR-25-50%>norma; FR:FR= 2-1,5:1; participarea musculaturii auxiliare, acrocianoza, starea generala flaxa; transpiratia crescuta. Saturatia cu oxigen 70-90%. Gradul III FR- mai mult de 50%>peste norma, tipul patologic de respiratie; FR diferita; participarea musculaturii auxiliare; cianoza generala, mramorarea tegumentelor; constiinta diminuata, convulsii; transpiratia e lipicioasa; saturatia cu oxigen <70%.

SISTEMUL CARDIO-VASCULAR 95.Ontogeneza aparatului cardio-vascular i factorii ce determin apariia angiocardiopatiilor congenitale. Ontogeneza sistemului cardiovascular incepe din sapt. 2 in mezoderm prin formarea tubului cardiac primitiv care ulterior va genera 5 segmente: 1.trunchiul arterial comun ( vasele magistrale); 2.ductul cardiac din care se dezvolta ventricolul drept; 3.ventrcolul primitiv din care se dezvolta ventricolul sting; 4.sinusul venos venele mari; 5.atriul primitiv atriul drept si atriul sting In a 3 sapt. de gestatie din aceste 5 segmente se formeaza 2 straturi in acest tub: 1.stratul intern endocardul; 2.stratul extern miocardul si epicardul. In a 4 sapt. se formeaza sistemul de conducere al inimii. Avem cordul cu 2 cavitati. Sapt. 5 - avem cordul cu 3 cavitati. Sapt. 6-7 divizarea trunchiului arterial in artera pulmonara si aorta. Formarea septului interventricular. Avem cordul cu 4 cavitati. Intrauterin este o comunicare intre acele 2 atrii orificiul oval. Factorii ce determina aparitia angiocardiopatiilor congenitale: - perturbari de ontogeneza 96.Circulaia sangvin fetal. Circulatia principala a fatului este coriala, prezentata de cordonul ombelical. Cordonul ombelical este format din 2 artere si o vena. Cele 2 artere omelicale transporta singe venos fetal, vena ombelicala transporta singe oxigenat, oxigenarea facinduse la nivelul spatiilor intervilozitare placentare. Toate organele fatului primesc doar singe amestecat. Circulatia coriala (placentara) asigura tranferul de gaze la fat deja la sfirsitul sapt. 3, inceputul sapt. 4 de viata intrauterina. Reteaua capilara al vilozitatilor coriale a placentei se unesc si formeaza vena ombelicala. In corpul fatului vena ombelicala se indreapta spre ficat si inainte de a intra in ficat prin circulatia mica si mare tranfera o cantitate semnificativa de singe in vena cava inferioara si apoi se uneste cu vena porta care este slab dezvoltata. In asa fel, ficatul primeste oxigenare maxima din vena ombelicala. Parcurgind prin ficat acest singe se tranfera in vena cava inferioara prin sistemul de reintoarcere a venelor hepatice. Singele amestecat trece din vena cava inferioara in atriul drept; aici vine si singe venos din vena cava superioara, care aduce singele de la cap. Singele din vena cava superioara se indreapta prioritar prin orificiul venos drept in atriul drept si artera pulmonara, unde se imparte in 2 circulatii : circulatia mica (pulmonara) trece prin plamini si circulatia mare care trece prin ductul arterial Batalo in aorta si se raspindeste in segmentele corpului necesare. Singele venit din vena porta in cordul drept nimereste prioritar prin orificiul oval in cordul sting, unde se amesteca cu o cantitate nu mare de singe venos, care a trecut prin plamini, si nimereste in aorta pina la locul de transferare in fluxul arterial , in asa fel asigurind o oxigenatie buna. Cea mai buna oxigenare are loc in ficat, creier si membrele superioare; o oxigenatie mai rea o au plaminii si jumatatea inferioara a corpului. Singele din aorta, cedind oxigenul, se intoarce prin arterele ombelicale in reteaua capilara a vilozitatilor coriale placentare. Activitatea mai mica a teritoriului hepatic si pulmonar in viata intrauterina explica scurt circuitarea lor partiala prin existenta celor 3 sunturi. Plaminii primesc doar 7 % din debitul ventricular din viata intrauterina. Ventricolul dominant fiind cel drept asigura expulsia a 66 % din debitul ventricular combinat. Cele 3 sunturi sunt: 1.Ductul venos (Arantius) sunteaza partial ficatul prin deschiderea sa directa in volumul circulant sangvin (VCI). Acest duct se inchide dupa ligaturarea cordonului ombelical. 2.Foramen ovale asigura trecerea unei parti de oxigen din atriul drept in atriul sting. 3.Canalul arterial ( Batallo) leaga artera pulmonara cu aorta si asigura devierea unei parti din singele arterial spre circulatia sistemica.

Caracteristici: - existenta circulatiei intre partea dreapta si stinga a cordului precum si vasele magistrale; - cresterea semnificativa a minut volumului circulant din cauza absentei functiei pulmonare; - asigurarea preferentiala cu singe bogat oxigenat al organelor vitale; - presiunea echivalenta intre artera pulmonara si aorta. 97.Evoluia modificrilor circulaiei sangvine la nou-nscut. Dupa nastere circulatia sangvina se remodeleaza. Dupa expulsia fatului si efectuarea primului inspir, scade rezistenta pulmonara si se produc o serie de modificari: 1.sistarea circulatiei ombelicale plin ligaturarea si sectionarea cordonului ombelical; 2.inchiderea comunicatiilor vasculare fetale ( ductul venos, arterial; orificiul oval); 3.scaderea rezistentei vasculare pulmonare si cresterea semnificativa a debitului vascular pulmonar; 4.cresterea rezistentei vasculare periferice si scaderea debitului sangvin periferic secundar intrarii in functie a circulatiei pulmonare 5.cresterea necesitatii in oxigen, cresterea fortei cardiace sistolice. Cu inceputul respiratiei pulmonare circulatia prin plamini creste aproximativ de 5 ori, de 5-10 ori se micsoreaza rezistenta vasculara in circuitul mic. Prin plamini trece tot volumul ejectiei cardiace, pe cind in viata intrauterina prin plamini trece doar 10% din acest volum. Rolul de baza in micsorarea rezistentei vasculare il are dilatarea arterelor si arteriolelor musculare sub influenta pO2. In urma micsorarii rezistentei in circulatia pulmonara, cresterea influxului de singe in atriul sting, micsorarea presiunii in vena cava inferioara, are loc impartirea presiunii intre atrii si suntul prin orificiul oval inceteaza sa functioneze. Insa la prezenta unei hipertensiuni pulmonare acest orificiu poate sa se pastreze sau sa se redeschida ( ce are loc in caz de sindrom de destres respirator la copii, pneumonii). Uneori se intimpla invers, suntarea singelui de la stinga spre dreapta, care se urmareste atunci cind septul intercardiac secundar nu astupa suficient orificiul in septul primar. Insa mai des aceasta expulsie de singe intre cordul drept si cordul sting este foarte mica si defectul se inchide in primele luni sau ani de viata fara nici un tratament. Orificiul oval se inchide tirziu. Deodata dupa prima respiratie sub influenta presiunii partiale a O2 are loc spasmului fluxului arterial (nu e exclus ca in acest proces au un rol si substantele biologic active prostaglandinele, acetilcolina, bradikinina). Insa fluxul, functional inchis dupa primele miscari respiratorii, se poate dinou deschide, daca efectivitatea respiratiei e dereglata. Inchiderea anatomica al canalului arterial are loc mai tirziu (la 90% la 2 luni de viata). In rezultatul stoparii circulatiei prin canalul arterial se termina si circulatia si in suntul venos care se oblitereaza. In asa fel incepe sa functioneze circulatia mare si mica. 98.Particularitile morfologice miocardului i vaselor sanguine. Pulsul i tensiunea arterial la copii de diferite vrste. Cordul la sugar este in pozitie mai orizontala, mai sus (diafragm ridicat), cu socul apexian localizat in spatiul intercostal IV, inafara liniei medioclaviculare. Forma cordului la sugar este ovala, in procesul de dezvoltare socul apexian se localizeaza in spatiul intercostal V, pe linia medioclaviculara. Pina la pubertate exista o predominare relativa a ventricolului drept (morfologic) in ceia ce priveste grosimea si greutatea; dupa ce se evidentiaza ventricolul sting a carui greutate devine tripla dupa nastere. FCC scade de la 140 b/min la nastere la 60-70 la adult. La nou-nascut minut volumul circulant constituie 120 ml/kg, la adult 60 ml/kg. Vascularizarea inimii este atit mai bogata cu cit copilul este mai mic. Pericardul este constituit din tesut conjuctiv elastic mult mai slab si mai rigid decit la adult (clinic pericardita exudativa decurge mai grav). Particularitatile morfologice: 1.Masa cordului la nou-nascuti este de 0,8% - 0,9% din masa corpului, la maturi este de 0,4%-0,5% din masa corpului; 2.La nou nascuti cordul e pozitionat transversal, ocupa jumatate din latimea cutiei toracice, catre 2-3 ani pozitia devine oblica. 3.Diametrul atriilor in raport cu ventricolele sunt mai mari aspect globulos. 4.Grosimea peretilor ventricolelor la nastere (undeva 5mm) este in raport 1:1,4; masa la fel, iar catre 14 ani masa VS se mareste de 17 ori, iar a VD de 10 ori. 5. Cresterea masei cordului dupa nastere practic se face pe contul VS.

6. Cu virsta creste masa cordului in felul urmator: la 8 luni masa se dedubleaza, la 3 ani masa se tripleaza, la 5 ani masa cordului se mareste de 4 ori, la 6 ani de 11 ori; peurma cresterea mase cordului se incetineste. Exista 3 perioade cind cresterea masei cordului este maximala: primii 2 ani, 12-14 ani, 1720 ani. Masa cordului la baietei este mai mare decit la fetite. 7.Atriile si vasele magistrale au diametre relativ mai mari. 8.Sructura morfologica miofibrile subtiri, tesut conjuctiv slab dezvoltat, vascularizatie buna. 9.Morfologic catre 7 ani cordul copilului este asemanator cu cel matur. Pulsul la nou-nascuti este aritmic, de amplitudine diferita, unde pulsative nesimetrice, cu durata diferita intre ele. Pulsul la copii de toate virstele este mai fregvent decit la adulti ce se explica datorita metabolismului mai intens; inervatia simpatica predominanta ( inervatia vagala se dezvolta mai tirziu). Schimbarea fregventei pulsului la inspir si expir se atesta deja incepind cu 2 ani de viata, dar indeosebi aceste schimbari au loc la copii mai mari si adulti care se ocupa cu sportul. Virsta: Nou-nascut 140-160 b/min, in efort - 200 1 an 120 b/min, in somn 110 2 ani 110 b/min 3 ani 105 b/min 5 ani 100 b/min 8 ani 90 b/min 10 ani 85 b/min 12 ani 80 b/min 14-16 ani 80-75 b/min Fregventa pulsului la copii mobili este mai mica decit la cei cu hipodinamie. Fregventa pulsului la fetite este de regula mai mare decit la baiatei. In timpul somnului pulsul la copii scade, se incetineste. Aceasta nu se observa la copii in primele luni de viata, deosebirea pulsului in timpul somnului si energetica la copii pina la 1-2 ani constituie 10 batai pe minut; la 4-5 ani este de 15-20 batai pe minut. Tensiunea arteriala (TA): Copii mici au hipotensiune fiziologica datorata vaselor relativ largi si elasticitatii mari a vaselor. TA sistolica maxima: la nou-nascuti 60-65 mmHg, la 1 an 80-84 mmHg, la 5 ani 100 mmHg, la 10 ani 110-120 mmHg La fetite cu 15 mmHg mai jos decit la baieti. TA diastolica este din cea sistolica. Pentru a calcula TA in medie se poate folosi formula Cadzenberg: TA sistolica = 2x+8010 (n - nr. anilor) TA diastolica = TA sistolica Alte formule: TA sistolica = 80(sau 90)+2n (la copii mai mari de 1 an) 99.Limitele matitii relative i absolute ale cordului la copii de diferite vrste. Metoda percutiei la copii cu virsta peste 4 ani nu se deosebeste de percutia la adulti. La copii mai mici de 4 ani percutia se face direct pe torace. Tehnica de percutie a matitatii relative si absolute nu se deosebesc de cea la adult. Copii cu virsta 0-1 ani Matitatea relativa: 1.limita superioara coasta II, 2.limita stinga (externa) 1-2 cm in afara liniei medioclaviculare, 3.limita dreapta (interna) linia parasternala dreapta Diametrul in cm a matitatii lelative - 6-9 cm. Matitatea absoluta: 1.limita superioara coasta III,

2.limita stinga intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala, 3.limita dreapta aproape de linia medioclaviculara Dm 2-3 cm Matitatea relativa: 1.limita superioara spatiul intercostal II, 2.limita stinga (externa) 1-2 cm in afara liniei medioclaviculare, 3.limita dreapta (interna) putin intern de linia parasternala dreapta Dm 8-12 cm Matitatea absoluta: 1.limita superioara spatiul intercostal III, 2.limita stinga intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala, 3.limita dreapta la mijlocul dintre linia parasternala si linia medioclaviculara Dm 4 cm Copii cu virsta 7-12 ani Matitatea relativa: 1.limita superioara coasta III, 2.limita stinga linia medioclaviculara, 3.limita dreapta la mijlocul distantei dintre linia parasternala dreapta si limita dreapta a sternului Dm 9-14 cm Matitatea absoluta: 1.limita superioara coasta IV, 2.limita stinga intre linia medioclaviculara (mamelon) si linia parasternala, 3.limita dreapta aproape de linia parasternala dreapta Dm 5-5,5 cm Granitele inimii se modifica la schimbarea pozitiei corpului. Deaceea percutia terbuie de efectuat in pozitie culcata repetat pentru controlul schimbarilor dimensiunilor inimii. Cind starea pacientului ne permite putem percuta in pozitie sezinda si sculata. Granitile inimii la copii sanatosi cu virsta se schimba cu corespunderea cu schimbarea pozitie cordului in cutia toracica si pozitia organelor adiacente. 100.Indicele cardio-toracic la copii de diferite vrste i n afeciunile cordului. Radiografia cutiei toracice ne permite vizualizarea urmatoarelor date: 1. informatia despre cutia toracica ( anumite semne costale amprente pe coastele III, IV in coarctatie de aorta); 2.informatia privind circulatia pulmonara ( prezenta suntului stinga-dreapta imbogatirea circulatiei pulmonare; stenoza de artera pulmonara circulatia pulmonara saraca) 3. Indecele cardio-toracic ( raportul umbrei cordului in cutia toracica): - peste 0,60 pina la 2 luni; - peste 0,55 pina la 2 ani; - peste 0,50 pina la 12 ani; - peste 0,45 dupa 22 ani. 101.Caracteristica zgomotelor cardiace la copii de diferite vrste. 102.Caracteristica cordului juvenil. 103.Caracteristica suflurilor organice i funcionale cardiace. Suflurile organice se caracterizeaza prin: - intensitate mare (gr. IV, VI), - se ausculta si dupa limitele cordului, Copii cu virsta 2-6 ani

- sunt insotite de freamat, - nu se modifica in functie de efort sau schimbarea pozitiei Suflurile organice sunt : 1.valvulare (leziuni valvulare congenitale sau dobindite), 2.miocardiale (miocardiodistrofie), 3.anomaliilor congenitale Sulfurile functionale se caracterizeaza prin: - intensitate mai slaba (gr. I, II), - scurte, la mijlocul diastolei, - nu sunt insotite de freamat, - nu se propaga, - dispar dupa efort sau schimbul de pozitie a corpului - pot avea geneza si localizare diferita Suflurile functionale sunt: 1. anemice (modificari al proprietatilor reologice a singelui), 2.cardiopulmonare la compresia cailor respiartorii (timomegalie), 3.hipertonice (hipertrofia muschilor papilari), 4. la bifurcatia arterei pulmonare, 5. sufluri in focare cronice, 6. din cauza compresiei vaselor mari Suflurile functionale nu sunt stabile, apar la copii sanatosi fara plingeri, pot aparea la copii cu patologii a codului, la copii cu infectii acute. 104.Acuzele caracteristice afeciunilor cardio-vasculare la copii. Acuzele sunt: 1.Dispnee, oboseala, slabirea si intirzierea cresterii in greutate insuficienta circulatorie la copii. 2.Palpitatii simtirea propriilor contractii ale inimii. Palpitatiile pot surveni episodic la orice bolnav chiar in afara patologiilor cardiace (tireotoxicoza, anemie, distonia vegeto-vasculara, stresele emotionale , infectii contagioase) 3.Dureri retrosternale, precardiaca la copii mari dupa 5 ani care ne pot relata despre prezenta durerii si localizarea. Pot aparea in tulburari circulatorii coronare, anomalii, pericadita, cardita, afectiuni pulmonare din stinga. 4.Tahicardia, bradicardia 5.Lipotimia pierderea cunostintei pe surt timp cu pastrarea functiilor vitale (tulburari de irigare a creierului) 6.Sincopa pierderea cunostintei fara pastrarea functiilor vitale. 7.Edeme la majoriatte copiilor se localizeaza pe talpi, genunchi. La sugari cel mai fregvent sun edemele fetii, scrotului la baitei, la fel se poate acumula lichid in abdomen ascita; hidrotorax. 8.Cianoza este modificarea de culoare a mucoselor si tegumentele in albastru violaceu in anomalii congenitale a cordului, dextrapozitia cordului, trnspozitia totala a vaselor; culoarea palida in insuficiente valvulare, mramoroasa. Cianoza poate fi localizata si generalizata. Cianoza localizata se afla la palme, talpi, virful degetelor. Pielea poate fi rece, lipicioasa. 105.Cianoza, dispneea i edemele de origine cardiac la copii. Cianoza este modificarea de culoare a mucoselor si tegumentele in albastru violaceu in anomalii congenitale a cordului, dextrapozitia cordului, trnspozitia totala a vaselor; culoarea palida in insuficiente valvulare, mramoroasa. Cianoza poate fi localizata si generalizata. Cianoza localizata se afla la palme, talpi, virful degetelor. Pielea poate fi rece, lipicioasa. Dispneea reprezinta totalitatea modificarilor de frecventa, intensitate si ritm a respiratiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala cardiaca dar reprezinta unul din simptomele majore ale insuficientei cardiace mai ales stangi, reprezentand primul simptom care tradeaza reducerea rezervei miocardului. Dispneea de cauza cardiaca este de tip inspirator si este insotita de polipneea care este cu atat mai intensa cu cat hematoza este mai afectata. Aparitia ei la un pacient semnifica instalarea insuficientei car diace stangi care duce la: cresterea presiunii telediastolice in ventriculul stang, staza in venele pulmonare cu

cresterea presiunii in capilarele pulmonare. Prin scaderea compliantei pulmonare apar tulburari ventilatorii prin scaderea capacitatii vitale. In dispneea paroxistica prin acumularea de lichid in interstitiul pulmonar apar si fenomene de stenozare a bronsiolelor terminale ducand la instalarea wheezingului denumit astm cardiac. Daca presiunea din capilarele pulmonare creste mai mult, se instaleaza edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu sputa aerata sanguinolenta datorita transudatiei hematiilor in alveole. Dispneea cardiaca se prezinta sub urmatoarele forme clinice: 1. Dispneea de efort este primul semn de insuficienta cardiaca. Initial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului; poate apare la efort si la persoanele sanatoase. Frecvent, dispneea de efort este mai evidenta seara, fiind denumita dispnee vesperala. Examenul clinic remarca tahipnee si reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii. Dispneea de efort se reduce in cazul aparitiei insuficientei ventriculare drepte, prin preluarea de catre circulatia periferica a unei parti din staza pulmonara, ducand la o falsa stare de bine a pacientului. 2. Dispneea de repaus cu ortopnee este o forma mai grava de insuficienta cardiaca stanga, debitul cardiac neputand fi asigurat nici in repaus. Bolnavul sta in pozitie sezanda cu capul pe doua, trei perini, prezentand polipnee inspiratorie. 3. Dispneea paroxistica nocturna reprezinta o forma acuta de insuficienta cardiaca stanga, care poate sa apara in infarct miocardic acut, stenoza mitrala, stenoza aortica,hipertensiunea arteriala, aritmii paroxistice (tahicardie ventriculara, fibrilo-flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecventa noaptea, dar poate aparea si ziua si poate fi declansata de eforturi fizice, regim hipersodat,etc. Se manifesta sub doua forme: Astmul cardiac se manifesta prin dispnee marcata, frecvent nocturna, insotita de anxietate marcata. Pacientul prezinta tuse, expectoratie, transpiratii care se amelioreaza prin pozitia ortopneica. Uneori aparitia fenomenelor de bronhospasm determina instalarea unui tablou clinic asemanator astmului bronsic cu wheezing, greu de deosebit de astmul bronsic. Edemul pulmonar acut este o forma agravata de dispnee paroxistica determinat de aparitia unui transudat hematic care inunda alveolele si caile respiratorii determinand aparitia unor secretii nazale si orale de tip serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesita tratament de urgenta bolnevul putand deceda prin asfixie datorita invadarii pulmonare cu aceste secretii. 4. Dispneea Cheyne-Stokes poate aparea uneori la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga prin lipsa apneei, constand din alternante de tahipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul trezindu-se in perioada de apnee ceea ce determina o insomnie rebela. Daca dispneea apare in timpul zilei, ea determina intreruperea vorbirii, pacientul putand chiar sa-si piarda cunostinta. 106.Particularitile ECG la copii de diferite vrste. 107.Geneza elementelor ECG (unde, intervale, segmente). 108.Axa electric: metodele de apreciere i particularitile la copii de diferite vrste. Este determinata de gradul de dominare unilaterala a activitatii electrice a ventricolelor si pozitia inimii in cutia toracica. Se masoara raportul undelor R si S in doua derivatii standarte I si III si expunerea acestor marimi in triunghiul Eitoven. La nou-nascuti se noteaza devierea ascutita (brusca) a axei electrice a inimii spre dreapta, ajungind la marimi de unghi in mediu de la +135 la +150. Asa deviere se pastreaza nu mult timp, si in intervalul de la 3 luni la 1 an se micsoreaza pina la 90-75, iar la copii mai mari poate se fie in mediu de 35. Corespunzator virstei pozitia axei electrice poate semnificativ sa se schimbe in caz de blocade sau hipertrofii a unui dintre ventricole. Axa electrica a vectorului T formeaza cu axa electrica a inimii (QRS) un unghi adiacent, care este maxim la nou-nascuti. Aici marimea lui poate atinge 75-85. In continuare marimea acestui unghi se micsoreaza semnificativ. 109.ECG nou-nscutului i sugarului, particulariti. pertrofie a ventricolului stng i drept n afeciunile cardiovasculare

117Insuficiena cardiac la copii: cauze i simptomatologie Apare in rezultatul patologiei endocardului,miocardului sau a pericardului(cardiomiopatie,miocardita,timoare cardiaca).Daca sunt afectate toate impreuna atunci avem pancardita.Pancardita de obicei apare in boli reumatice.Insuficienta cardiaca poate se apare in cazul patologiei extracardiace: 1.patologia pulmonara 2.pat. hepatica 3.pat. renala 4.pat. sistemului hematopoetic In primul an de viata cauza majora a insuficientei cardiace este viciile cardiace congenitale.La copiii de virsta prescolara si scolara insuficienta se instaleaza in cazul proceselor inflamatorii avansate, deseori de origine virala.Dereglarile de ritm si conductibilitate de asemenea pot duce la insuficienta cardiaca in diferite etape ale vietii(mai frecvent la adolescenti). In dependenta de factorul etiologic deosebim 4 forme de insuficienta cardiaca la copii: 1. Miocardita-metabolica-apare in cazul patologiei miocardului de origine toxica ,infectioasa sau alergica. 2. Insuficienta cardiaca care apare din cauza dereglarilor functionale ale miocardului(hiperfunctia miocardului ,vicii cardiace cu tensiunea marita in cercuitul mic si mare de hemodinamica). 3. Mixta-diferite cauze(reumatizm, tireotoxicoza,anemie). 4. Energodinamica-apare in rezultatul dereglarilor proceselor metabolice (hipokaliemie,coma diabetica,diferite infectii). 118 Particularitatile anatomo-fiziologice ale cavitatii bucale si glandelor salivare ale nou-n si sugarului. Cavitatea bucala la copil este relativ mica, apofizele alveolare maxilare sunt immature, scurte,palatul moale este situat orizontal, iar palatur dur este larg si plat.Dintii lipsesc. Mucoasele sunt fine,uscate si foarte bine vascularizate.Pe liniile medii se gasesc nodulii epiteliali Bon.Pe gingii se observa niste dublicaturi ale mucoasei labiale , plici vilozate pe partea inferioara cavitatii bucale.Pe mucoasa palatine sunt prezente filamente si margatarele(Candid Albicans)-stomatita candidozica.Saliva este insuficienta sau uneori chiar absenta.Din aceasta cauza apar fisuri si inflamatie.Una din cauzele ce contribuie la aparitia inflamatiei este absenta lizozimului.Obrajii si buzele : relativ groase cu o musculatura bine dezv.; mai proeminente datorita corpilor adiposi bine dezvoltati. Limba-scurta,groasasi lata cu un strat muscular bine dezvoltat. Glandele salivare sunt formate la nastere, dar nu sunt functionale(secretia de saliva este scazuta).Insuficienta salivatiei in primele luni de viata se explica prin dezvoltarea incompleta a SNC si marimea redusa a glandelor salivare.Salivatia incepe sa se majoreze odata cu eruptia dintilor ,datorita excitarii n. trigemen(perec. a V)sau prin excitarea receptorilor dolorosi.Glanda parotida lipseste la nastere, dar se dezvolta intensiv in a 3-4 luna ,salivatia se intensifica mult ,copilulu nu reuseste se inghite cantitatea de saliva astfel apare sialoreea fiziologica. Hiposalivatia se noteaza la copii cu tulburari de nutritie ,stari fibrile,diaree. Hipersalivatie survine in cazul stomatitelor,afectiunelor insotite de dereglari da deglutitie(abces retrofaringian,epiglotita,stenoza osofagiana),encefalite,tumoare a trunciului cerebral,tulburari cerebrale. 119 Particularitatile anatomo-fiziologice ale esofagului la copilul nou-nscut i sugar. Apreciea distanei dintre dini i cardie(formula Bischof). Lungimea esofagului la diferite vrste. Esofagul este dezvoltat bine,are o forma de 2 pilnii largite superior si inferior ,ceea ce faciliteaza scurgerea laprelui.Lungimea la n-n este de 11-16 cm.La copilulu mai mare se respecta proportia lungimea esofagului si talia este egala cu 1:5. Dupa formula lui Bioschoff avem:lungimea esofagului =1/5 din talie +63 cm.Peretele esofagului este slab din cauza subdezvoltarii tunicii musculare,ceea ce duce la insuficienta fortelor de propulsare. 120 Particularitile anatomo-fiziologice ale stomacului la copilul nou-nscut i sugar. Cauzele predispunerii sugarului la regurgitaii. Stomacul : are forma cilindrica si ovala cind este plin la sugari stomacul este in pozitie orizontala ,iar cind incepe sa mearga stomacul ocupa o pozitie verticala partea cardiala se fixeaza din sting ape vertebra X

pilorul -linia medie a vertebrei toracice ThXII

Volumul fiziologic la n-n este de 7 ml,iar cel anatomic 30-35ml catre ziua a 4-a ajunge 40-45ml la ziua a 10 atinge volumul 80 ml,adica sa majoreaza de 11 ori lunar se mareste cu circa 25ml la 1 an 250-300ml

Sunt particularitati de dezvoltare a sfincterului cardiei care explica predispozitiea copiilor pina la un an la regurgitatii. 121 Particularitile anatomo-fiziologice ale mucoasei stomacale la copii primilor ani de via. Caracteristica glandelor stomacale, tipurile de celule ce secret mucusul, acidul clorhidric, pepsinogenul. Mucoasa gastrica la n-n este relativ mai groasa.Plica mucoasei la intrare in stomac se dezvolta numai la 8-9 luni.Canalul gastric este bine dezvoltat. Epiteliu glandular contine 3 tipuri de glande: 1. cardiale secreta mucine neuter. S. 2-3 cm 2. fundice cu 4 tipuri de celule: mucoide parietale-ele secreta ac. clorchidric,apa, electrolitii principale-secreta peptinogen endocrine-celule A glucagon celule D somatostatina D1 polipeptid vasoactiv endocromafine-motilina,histamina,kalikreina.

3. pilorice(celule exocrine -mucine neutre si celule G-gastrina,D-somatostatina,cromafina) Sucul gastric reprezinta 10-15% din cantitatea laptelui ingerat la sugarul alimentat la sin,fata de 35% la cel alimentat cu lapte de vaca.Aciditatea totala a sucului gastric este de 0,5 g% HCl,pH de 2,5-5, in functie de felul alimentatiei .Dupa virsta de 3 luni aciditatea creste si pHul scade. 122. Caracteristica secreiei gastrice la copii. Particularitile sucului gastric la copilul nou-nscut i sugar. Secretia la n-n este stabile si constituie 1 ml/kg/h.La 1-2 ani ea creste pina la 2-3 ml/kg/h.Aciditatea totala este de 2 ori mai mica ca la adulti.La sugar pH-ul gastric variaza intre 4,5-3,8.La virsta de 7-10 ani ajunge pina la 2-2,5. Tunica mucoasa la n-n este groasa mai ales la nivelul pilorului .La intrarea in stomacplica mucoasei se ingroasa,formind sfincterulncardial.Acest sfincter apare doar la 8-9 luni. 1.longitudinal(superficial)este foarte slab dezvoltat. 2.circular(mediu)este bine dezvoltat ,mai ales in regiunea pilorica unde formeaza un sfincter puternic sfincterulpiloric. 3.oblic(profund) la nastere este foarte slab dezvoltat,dar care in scurt timp isi va tripla grosimea si numarul fibrelor musculare. 123.Particularitile anatomo-fiziologice ale intestinului subire la copilul nou-nscut i sugar. Intestinul subtireare urmatoarele portiuni anatomice :duoden,jejun,ileon.Intestinul copilului este mai lung ca la adult in raport cu lungimea corpului.La sugar lungimea intest. subtire este de 6 ori mai lung decit lungimea corpului ,pe cind la omul matur este de 4ori.La copil predomina digestia parietala,de aceea este nevoie de o lungime corespunzatoare a intestinului. Duodenul este situat retroperitoneal .Are forme de semicerc ,mobil.dureros la palpare.Duodenul este localizat la nivelul vertebrei I lombare.La12 ani se gaseste la nivelul vertebrelor lombare III-IV.Abia la 7 ani incepe sa se dezvolta tesutul adipos care-l fixeaza.

Mezenterul este foarte lung ceea ce contribuie la mobilitatea sporita a itestinului subtire,prin urmare apare volvulus intestinal.Vascularizatia intestinului este foarte buna.Deci are o absorbtierapida atit a alimentelor ,cit si a toxinelor si alergenelor.Aceasta explica intoxicatia generala frecventa a copilului.Sistemul limfatic este comun cu cel renal de aceea infectia deseori este asociata cu aceea a cailor urinare. Particularitatile de constructia a peretelui intestinal. 1.mucoasa intestinala este foarte fina si bine vascularizata si vilozitati dezvoltate. 2.submucoasa intestinala fina si hidrofila . Mucoasa si submucoasa adera slab la tunica musculara astfel deseori apare pericol de dezlipire si invaginatie intestinala.Mucoasa este foarte permeabila pentru multe substante nocive ,iclusiv proteinele nescindate care constituie alergeni puternici.La 5-7 ani mucoasa devine indentica cu ceea a maturului. 124. Particularitile anatomo-fiziologice ale intestinului gros la copilul nou-nscut i sugar. Intestinul gros Lungimea intestinului gros este aproximativ egala cu lungimea corpului.Mucoasa este neteda,nu contine vilozitati , dar contine glande Lieber....mai mari si mai multe.Foliculi limfatici sunt mai numerosi ,dar nu formeaza placile Peyer.Aceste placi apar abia la 2-3 ani rezulta ca protectia locala este slaba.Tesutul muscular este slab dezvoltat ,haustrele sunt inca deferentiate deci capacitatea de propulsie este insuficienta.Aceasta este cauza majora a constipatiilor inflamatiei frecvente la nivel de intestin gros. Rect ca si duoden ,rinichiul ,rectul nu poseda capsula adipoasa ,de aceea la constipatii deseori are loc prolabarea acestuia. Apendicele vermicular la n-n are lungimea de 4 cm ,dar uneori ajunge pina la 10cm, orificiul de intrare este larg si permanent deschis.Lumenul este mai larg ca la maturi .Foliculii limfatici se dezvolta dupa a 3-ea za si ajunge in apogeu la 14-15 ani.Stratul muscular este slab dezvoltat ,este foarte mobil de aceea poate fi localizat oriunde. 125.Particularitile anatomo-fiziologice ale ficatului i cilor biliare la nou-nscut i sugar. Ficatul este destul de mare ocupind 1/2 parte din tot abdomen.Pina la un an lobul sting al ficatului este destul de masiv.Poate fi mai jos de rebordul costal cu 2-4 cm.Cu virsta ficatul tot mai putin se palpeaza sub rebordul costal.Ficatul poate fi palpat sub rebord pina la virsta de 7 ani.Dimensiunele mari ale ficatului se explica prin functia important pe care o exercita ficatul-organ hematopoietic.Functia hematopoietica la nou-n este inperfecta de aceea are loc o compensare cu volum din partea ficatului.Capsula ficatukui este foarte fina .Atit in capsula cit si in parenchim sunt prezente fibrele elastice si cele de colagen. Functiile ficatului. 1.Sediul unde are loc sinteza la majoritatea proteinelor plasmatice: albumina 100% a-globulina 75-90% b-globulina 50% protrombina fibrinogen proconvertin proaccelerina

2.Metabolismul glucidelor 3.Dezintoxicarea Vezica biliara la n-n are o forma cilindrica,este mai mica in raport cu ficatul si este in totalitatea protejata de acesta.Fundul vezicii biliare este acoperit de peritoneu.Lungimea ductului este mai mare in raport cu cea a a adultului si constituie 5-18 mm. Bila copiilor de virsta frageda este bogata in apa si mult mai saraca in colesterina si pigmenti biliari.In componenta bilei predomina acidul taurocolic. 126.Particularitile anatomo-fiziologice ale pancreasului la copilul nou-nscut i sugar. Abdomenul acut la copii: cauzele, semnele clinice.

Pancreasul este bine dezvoltat la sugar,cintareste 2-3 g la n-n, cu dublarea greutatii la virsta de 6 luni ,triplarea greutatii la 1 an ,30g la pubertate si 60-100g la adult. Pancreasul contine celule exocrine (97%) si endocrine(3%) Functia exocrina se manifesta prin secretia fermentilor: -proteolici(tripsina,kimotripsina,elastaza) -glicolici(amilaza a,b,lactaza,maltaza) -lipolitici(lipaza,fosfolipaza A si B) Functia endocrina este exprimata prin secretia hormonilor(insulina,glucaonul,somatostatina,lipocaina) 127.Care sunt metodele contemporane de investigaie paraclinic a aparatului digestiv. Metode de explorare ale esofagului: 1. analiza generala a singelui 2. coprocitograma(se indica cind sunt hemoragii esofagiene) 3. proba Gregherrson(se depisteaza prezenta singelui in masele fecale) 4. esofagograma 5. roengen 6. biopsia mucoasei(se indica in caz de tumori) 7. pH-metria(in caz de reflux gastro-esofagian) 8. esofagotonokimografia(se apreciaza mobilitatea esofagului) Metode de explorare ale stomacului 1.analiza gen. a singelui 2. reactia Gregherson 3. esofagograma 4. pH-metria(aprecierea uropepsinei in urina , aprecierea in continutul stomacal a Helicobacter Pylori,cercetari imunologice in suspectie de tumori ,analiza maselor fecale la helminti). Indicatiile p/u endoscopie: 1. dureri abdominale cronice de origine neclara 2. singerarea tractului gastro-intestinal superior 3. identificarea ulcerului gastric sau a tumorilor 4. vome recurente asociate cu disfagie , dureri retrosternale 5. ingestia substantelor nocive 6. extragerea corpilor straini Metodele de explorare ale pancreasului 1. analia urinei la continutul diastazei 2. analiza generala si biochimica a singelui 3. coprograma 4. ultrasonografia 5. scintigrafia 6. tomografia 7. termografia 8. pancreatografia Metodele de examinare ale ficatului: 1. ultrasonografia furnizeaza urmat. informatie: -dimensiunile -forma -modificari de ecogenitate(consistenta parenchimului) Dezavantajul acestei metode consta in faptul ca nu apreciaza ce gen de afectiune ,este posibil doar de a presupune. 2. Examenul de laborator este cea mai informativa metoda si ne ofera posibilitatea de a clasifica urmatoarele sindroame: a)citolitic b)mezenchimal inflamator c)colestatic 128.Particularitile durerii abdominale la copii. Durerea somatic i visceral. Coli ca sugarului Durere abdominala.Ea poate avea mai multe cauze: -organice : afectiuni ale peretelui abdominal-herniile

afectiuni ale organelor intraabdominale -pancreas ,rinichi,organele genitale afectiuni ale organelor extraabdominale-plaminii,cordul -functionale:apar la copiii labili din punct de vedere neurovegetativ(alintati,protejati) -alimentare:foame ,supraalimentare,la administrarea alimentelor neadecvate. 129.Tipurile de tulburri ale poftei de mncare la copii. a) Anorexie -gastrite -ulcere -hepatite cronice -hipotiroidism -boli infectioase -uremia -la sugar in cazul alimentatiei excesive cu lapte de vaci b) Sitofobie(teama de a minca-ca urmare a durerii aparute I urma insuficientei enzimatice) c)Parorexie -apetit vicios(copii doresc doar dulciuri , condimente .In aceasta grupa se include si termenul de coprofagia) d)Polifagia-(bulimia)pofta excesiva e)Polidipsia-senzatia de sete exagerata(apare in caz de hipotermia sau diaree) 130.Voma la copii. Tipurile Voma poate fi acuta si cronica. Vomele acute se caracterizeaza printr-un debut brusc ,in plina stare de sanatate ,fara greata si pot genera tulburari severe ale homeostazei interne . Voma poate fi primara (alimentara) si secundara(in afectiuni ale tractului gastro-intestinal sau a altor organe care pot actiona asupra centrului vomei). Cauzele chirurgicale la vomele acute se impart in 2 grupe mari: pentru n-n - atreziea esofagiana ,atrezia oricarui segment p/u copil mare-apendicita ,peritonita,ulcer perforativ,hernie ,invaginatie. Mai exista si voma de origine extradigestiva : afectiuni ale SNC, tumori,megrene, intoleranta la lactoza ,intoxicatii acute sau cronice cu vit. D, dereglari metabolice(voma cetonica). 119.Particularitile anatomo-fiziologice ale esofagului la copilul nou-nscut i sugar. Apreciea distanei dintre dini i cardie(formula Bischof). Lungimea esofagului la diferite vrste. Esofagul sub forma de pilnie nu are ingustari si suportul bine dezvoltat. L=0,2x+6,3 L=lung esofagului :x=virsta sau 1/3 din talie +6,3 exprimata in cm : Lungimea sondei nazogastrice se calculeaza :y=20+n n-virsta . Intrarea in esofag topographic se situeaza : La Nn intre V3 si V4 :la 2 ani intre V4 si V 5: la 12 ani intre V6 si V7 Curburile esofagului : 1.in regiunea cervicala la nivelul Th1 ( la sugar din cauza traheei) 2.la nivelul V3-7 ,8 toracic din cauza aortei si cordului . 3.ingustari fiind ale lumenului ,prezente la adult .mucoasa si tunica musculara foarte fina. Forma esofagului este asemenea unei clepsidre. 120.Particularitile anatomo-fiziologice ale stomacului la copilul nou-nscut i sugar. Cauzele predispunerii sugarului la regurgitaii. Stomacul forma cilindrica la Nn ,situate orizontal intre parte cardiaca si pilorica.Partea cardiaca situate la nivelul V10- Th si partea pilorica la nivelul V12 Th. Volumul fiziologic al stomacului:la Nn 7 ml(care il poate digera) :la ziua a 4 (dupa nastere) 40 ml : la ziua a 8 -80 ml: Lunar crewte cu 25 ml constituind la 1 an 250-500ml;la 3 ani 400-600ml;la 7 ani 9001200 ml; la 10-12 ani 1300-1500ml. Secretia gastrica:1.Cardiale secreta mucina neutral.2.Fundice-contin cellule mucoide ,parietale(srcreta HCl,apa,electroliti,principalele secreta pepsinogen).CelN-secreta glucogen;cel.D somatostatina;Enterocromafine-secreta histamine.3.Piloricecel.exocrine,mucine,neuter si endocrine ,cel.G gastrina.

Secretia este relative mai slaba constituind la Nn si sugar 1ml gpe ora Valoarea PH 4,5-3,8: 131.Caracteristica scaunului normal la copii de diferite vrste. Tulburrile de scaun n diferite afeciuni. Scaunul copilului se modifica in mod considerabil in functie de virsta ,caracterul almentatiei,starea tractului TGI si a glandelor digestive. Materiile fecale ale copilului alimentat natural sint omogene,au consistenta unei alifiii moi de culoare galben aurie ,cu miros acriu.La aer culoarea fecalelor dvine verde in urma oxidarii.Fregventa defecatiei la copilul sanatos este de 1-4 ori pe zi ,la unii copii o data in 2-3 zile ,ceea ce atesta o buna digestie si asimilare a laptelui matern.Fecalala copilului alaptat ramin moi si chiar daca are scaun 1 data 3in 2-3 zile .In primele saptamini ale vietii unii copii,la care starea sanatatii e satisfacatoare se mama corpului lor crewte au scaun de 6-8 ori pe zi ceea ce se explica prin adaptarea intestinului la noile conditii de alimenatie .Fecalalele sugarului hranit cu lapte au coloare mai deschisa,miros mai intepator cu nuanta putreda.In caz de alimentatie artificiala apare adesea predispozitiea la constipatii.Trebuie evitata folosirea regulate a pyrgativelor sau a clismelor,deoarece copilului se deprinde cu ele foarte repede.In asemenea cazuri copilului I se vor oferi 2-4 prune fierte. Cu cit hrana contine mai multa proteine cu atit fecalele sint mai dense ,culoarea lor este mai deschisa si mirosul mai de putreficatie mai puternic .Daca in alimentatie predomina hidrantii de carbon fecalele dvin mai putin dense,de culoarea galben-burna,capata o reactie mei acida.Legumele de exemplu morcovul,determina culoarea respective a maselor fecale .O data cu virsta fregventa scaunului scade,dupa un an fiind de 1-2 ori pe zi . 132. Acuzele ntlnite n afeciunea aparatului digestiv la copii. Simptomele care desemneaza afectare TGI sunt :greata,varsaturi,eructatii,diareea si durerile in burta . Greata este o stare neplacuta in regiunea epigastrica care adesea e insotita de paloare si secretarea de saliva Greata deseori precede vomitarea .copilului I se va da 1-2 pahare de apa cu 2-3 picaturi de ammoniac . Vomitare prezinta un act reflector complicat in timpul careia din cauza ecitarii centru lui vomitiv are loc aruncarea maselor vomitive prin esofag ,faringe gura si uneori prin nas .In timpul vomitarii tre sa depunem maximum effort sis a ajutam copilul .El este awezat comod ,pieptul se acopera cu un wervetel muwama sau scutec linga gura se adduce un vas special curat sau ligean ,o caldare. Copiilor istoviti care nu se pot ridica din pat le intoarcem capu introparte astfel incit el sa fie mai jos decit corpul si sai dam un vas .Sub vas punem un stergar ca san u muradareasca muwamaua .Dupa vomitare se recomanda clatirea cavitatii bucale cu apa calda stergerea buzelor.La copiii slabiti cavit bucala se sterge cu tifon inmuiat in apa calda sau solutie dezinfectanta.de ex sol de permanganant de potasiu roz pal sau sol de hidrocarbonat se sodium 2% pentru intreruperea vomitariii copiluli I se va da apa rece bucati de gheata sau pic de novocaina 1 % sau citeva pic de menta Masele vomitive se pastreaza pina la sosirea medicului ,dupa care sunt trimise la laborator . Voma (zat de cafea) desemneaza o hemoragie gastro intestnala se acorda ajutorul premedical necesar si se cheama medicul. Eructatia este conditionata deseori de inghitirea aerului in timpul mesei indeosebi la copii de virsta frageda .Adesea ea desemneaza o presiune inalta in stomac Copii cu eructatiii tre sa manince incet ,mestecind meticulous hrana ceea ce preintimpina o supraincarcare a stomacului. Jigaraea este senzatiea de arsura in esofag datorita continutului acidic aruncat aici in stomac Pentru a inlesni starea bolnavului se recomanda sa I dam pahar de lapte apa alcalina ( borjomi ,smirnovskaea) hidrocarbonat de sodium ,magnezii calcinata nu main u ceai dupa mincare copilul nut re sa se culce 20-30 min din ratie se exclude acele produse ce provoaca arsuri : pine de secara,dulceturi ,chiseluri mincari prajite,condimente,mincari picanta . Meteorismul balonare burtei apare in urma formarii unui continut sporit de gaze si a miscarii incetinite a lor prin intestine citeodaa el apare ca rezultat al inghitirii aerului si a consumului excesiv de pine neagra,lapte,cartofi,boboase,varza .In meteorism este indicat crabunele activate

cite 0,5 1 tableta 2/ zi ,clisme cu infuzii de romanita.Sugarilor si bolnavilor la pat li se introduce tub de gaze . 133 Constipaia la copii (cauzele i formele). Constipatiea retinerea scaunului in decursul de 48 ore in urma evacuarii lenta a intestinelor.Constipatieiile sint atonice si spastice.Primele apar la slabirea muschilor intestinului subtire si a peristalticii,celelalte apar in urma ridicarii tonusului muscular in anumite sectoare ale intestinului gros .Copiilor cu constipatii atonice li se exclude din ratie produselel uwor asimilabile( smintina,terciurile s,a,) li se recomanda produselel care contin un spor de celuloza vegetala : varza,sfecla,,prunele uscate,pine neagra) Acestor copii li se recomanda un mod de viata mobil li se formeaza un reflex cotidian de evacuare a intestinului,lise administreaza laxativele.de obicei de origine vegetala ( revent,radacina de verigat) mai rar saline ( sol.de sulfat de magneziu 20 % cite 1 lingurita pe nemincate) Se ittine cont de doza individuala de laxative pentru copii. Din ratia copiilor cu constipatii spastice se exclude hrana bogata in celuloza > Se recomanda un regim mobil , copilului I sse va forma deprinderea de a evacua intestinal la un timp anumit.Dintre medicamentele de intrebuintare se utilizeaza remediile care calmeaza SNC:valeriana,bromurile.In constipatii rebele se aplica clismele . 134Diareile sugarului i copilului mic Diareile cel mai fregvent apar in timpul infectiilor iintestinale si este legata de activitatea microbilor patogeni si peristaltica intensive a intestinelor.Mai rar se intilneste la disbacterioza intestinala,insuficienta pancreatica,enterita cronica.Prezenta mucozitatilor singelui in fecale consemneaza de obicei afectarea intestinului gros . Pentru scaun copilului I se pune la dispozitie o oala aparte care va fi pastrata intro incapere racoroasa pina la sosirea medicului apoi s e transmite in laborator pentru examinare .La confirmarea infectiilor intestinale copilul se transfera in sectia de boli infectioase sai in incaperile isolate-boxe.Se efectueaza dezinfectia curenta olitelor,urinarelor.Daca diarea este ne origine ne infectioasa copilului I se prescrie o dieta uwor asimilabila cu continut sporit de proteine,vit.C ,B si lichide.Nu se recomanda laptele si produselel lactate ,grasimi,bucate prajite,celuloza vegetala .Copii vor fi spalati dupa fiecare defecatie unisi cu vazelina in jurul orificiului anal. Aparitea scaunului intunecat indica o hemoragie a TGI.Indeferent de starea normala a copilului el va fi culcat in pat si se cheama medical. Diareile in burta _ este un fregvent symptom characteristic pentru bolile acute ori acutizarea bolilor cornice ale TGIla copii.La aparitia durerilor este necesara consultaia medicului pina la sosirea caruia copilul va sta in pat .Aplicarea termofoarelor sau administrarea medicamentelor pina la sosirea medicului sunt contraindicate. 135.Sindromul de deshidratare n diaree la copii de vrsta fraged Diareele acute pot sa se complice in evolutie cu pierderi importante de apa si electroliti prin: varsaturi, scaune diareice si pierderi cutanate, care antreneaza deshidratari severe ce pot merge pana la 10-15% din greutatea corporala. Un alt element deficitar este reprezentat de hidratarea necorespunzatoare a sugarilor care prezinta tulburari digestive acute, nevoia zilnica de lichide a acestora variind intre 120-150 ml/kgcorp. Pierderile lichidiene si de eletroliti in cadrul diareelor acute severe, se produc prin scaune diareice numeroase, explosive, emise in jet si varsaturi alimentare sau/si bilioase, necompensate prin administrare corespunzatoare a unei solutii polielectrolitice de tipul Gesol. Din punct de vedere fiziopatologic, prin pierdere de apa si electroliti se realizeaa trei tipuri de sindroame de deshidratare acuta:

sindromul de deshidratare acuta extracelulara (hipotona) - este cel mai frecvent in diareele acute din Romania sindromul de deshidratare acuta izotona sindromul de deshidratare acuta intracelulara (hipertona)

Sindromul de deshidratare acuta extracelulara Sindromul de deshidratare acuta extracelulara apare cel mai fecvent in bolile diareice acute severe. Semnele clinice cele mai importante sunt urmatoarele:

ochi infundati in orbite semne precoce de colaps hipovolemic: hipotensiune arteriala, extremitati reci, cianotice (vinete) frecventa crescuta a respiratiei (polipnee) - semnele de gravitate sunt: sugar sub 3 luni, la care scaderea ponderala este de peste 15%, cu semne de colaps (scadere brusca a functiilor vitale) si modificarea starii de constiienta - convulsiile si coma

Sindromul de deshidratare acuta intracelulara Sindromul de deshidratare acuta intracelulara este tipul cu evolutie grava la nou-nascut si sugar. Semnele clinice cele mai importante sunt:

temperatura crescuta 39-40 grade tulburari severe de constienta sete vie - devoreaza biberonul cu lichide uscaciunea tegumentelor si mucoaselor semnele de colaps hipovolemic apar tardiv

Tratamentul sindroamelor de dishidratare acuta Atunci cand nu exista semne de gravitate si semnele de deshidratare sunt minore, este obligatoriu sa corectam necesarul de lichide al nou-nascutului sau sugarului, calculand acest necesar intre 150-200 ml/kgcorp/zi, administrand in cadrul dietei hidrice o solutie polielectrolitica de tipul Gesol.

APARATUL RENO-URINAR 136.Particularitile anatomo-fiziologice ale rinichilor copilului nou-nscut. a.masa relative mare( in raport cu masa corpului) a rinichilor. b.amplasarea rinichilor mai jos ca la maturi. c.dimensiuni mai mici ale ansei Henle. d.dezvoltarea slaba a suportului muscular si elastic . e.volum mic(40-100ml) si amplasarea mai superioara a vezicii urinare. f.uretra relative larga si scurta la fetite. g.filtratiea glomerulara relative joasa. h.functiea de concentrare relative joasa.

i.predispunerea catre retentie urinei . f.lipasa reflexului conditionat de mictiune. j.mictiuni dese involuntare l.componenta fiziologica a unei cantitati mici de proteisi si eritrocite in urina nou nascutului. Functiile renichiulor. 1.Functiea de mentinere si reglare a constantei medinei ,interne a volumui circulant( izovoluniea) a electrolitilor(izoionia),a presiunii osmotice (izoionia a ionilor de H izonioria). 2.eliminarea unor cataboliti rezultati din metabolismele endogene (urea,creatinina,acizii urici,fosfati,sulfati etc.) 3.Detonificarea si eliminarea unor substante endogene (toxice,medicamentoase) si a metabolitiilor lor. 4,Functiea endocrina: a. reglarea volumului entracelular si a presiunii singelui prin sistemul reninangiotenzin,prostaglandinele renale,sistemul renal kalikrein ureinic. B.controlul nr de hematii prin eritropoetina .C .Control al metabolismului mineral ,formarea de 1,25 dehidrocoli calciferon si 24-25 hidron. 5.Degradarea si catabolizarea unor H peptidici .( insulina,glucagonul,hormonal paratiroidian,calcitonina) 6.Catabolismul unor proteine cu greutate moleculara mica B2 microglobulina ,lanturi uwoare. 7.Interconventii metabolice: gluconeogeneza,metabolismul lipidic(ex: rinichiu are capacitatea sa converteasca uniii acizi organici,ac.lactic,L cetoglutarat ,in glucoza( substanta neutral) minimalizind astfel modificarile potentiale ale PH plasmatic . 137.Cauzele de risc n apariia nefropatiilor la copii. 1.Patologii respective in familie. 2 patologii fregvente in perioada sarcinii ex gripa ,paragripa,,bacteriile din ifectiile cornice,infectii cornice virale materne,citomegalovirusul ,hlamidii,taxoplasmoza. 3.Complicatiile sarcinii. 4.Conditii de trai ( mucegai,curenti de aer,demisol,jocurile la podea) 5.Factorul alimentar. 138.Acuzele ntlnite n afeciunile aparatului renourinar. La colectarea anamnezei se vat rage atentiea la acuzele cele mai fregvente senzatii de durere in timpul mictiunilor ,dureri in burta si in spate ,cefalee,modificari de culoare si transparenta a urinei ,modificari de fregventa a mictiunilor modificari de volum a diurezei ,modificari ale poftei de mincare( inapetenta) prezenta febrei sau a temperaturii subfebrile,prezenta edemelor ,HTA,incontenenta de urina. Se concretizeaza neaparat urmatoarele : Termenii aparitiei simptoamelor patologice, Starea premorbiala si factorii declansatori ( supararacirea,IRA,angina,scarlatina,vaccinari ) Daca e o patologie cronica care a fost tactica diagnostica curative anterioara, Prezenta in familie si la rudele apropiate a patologiilor nefrologice Dinamica si dezvoltarii fizice B . La inspectiea copilului se evidentieaza : pozitea in pat ,constiinta,reactiea copilului la examen Dezvoltarea fizica ,nutritea si constitutia Culoarea tegumentelor si mucoaselor Prezenta edemelor pe fata Forma si volumul abdomenului Regiunea lombara( edeme,hiperemie) Miros specific(din gura si la piele ) Starea organelor genitale externe. C

. La palpare se concretizeaza : Prezenta edemelor in regiunea lombara,sacrala,pe membrele inferioare Prezenta durerii rinichilor Prezenta dureri vezicii urinare D .La percutie se concretizeaza: Dimensiunile vezicii urinare Simptomul Giordano-pausternatchi Prezenta lichidului in cavitatea abdominala E .La aprecierea analizei sumare se evidentieaza :proprietatile fizice( culoare,miros,transparenta,densitate) Proprietatile clinice(prezenta proteinei,pigmentilor,biliari,urobilinei,generezi,acetonei) Sedimentul urinar(leucocite,epiteliu ,cilindri) F.La aprecierea analizelor cantitative se evalueaza excretiea elementelor figurate si a proteinei in analiza urinei dupa Cacavski-addis si Neciporenco Rezultatele uroculturii,prezenta leucocitelor active G La aprecierea capacitatii functionale a rinichilor se evalueaza Functiea de concentrare si dilutie a urinei (proba Zinmintchi,Woldgart) Functiea de filtrare glomerulara(dupaCcE) Functiea de excretie a produselor azotice (analiza biochimica a singelui creatinina,urea azot restant) Functiea de mentinere a bilatului hidroelectrolitic K,ca,chloride Functiea de mentinere a homeosaziei acidobazice ( proba cu clorura de amoniu) h. La aprecierea investigatiilor instrumentale se iau in consideratie : Examen radiologic sumar al abdomenului(amplasarea,marimea,forma rinichilor,prezenta calculilor) Urografiea(amplasarea,dimensiunile,mobilitatea rinichilor,starea sistemului calice basinet a ureterelor) Cistografiea(anomalii de dezv a uretrei ,vezicii urinare,prezenta refluxului)

139.Caracteristica sindroamelor: urinar, edematic i hipertensiv n patologia sistemului renourinar la copii. Importana lor clinic. Sindromul urinar : Cuprinde o serie de manifestari biologice evidentiate la examenul urinei ,cu semnificatie diagnostica deosebita hematurie,proteinurie,piurie ,cilindrurie,etc. Hematuria este prezenta singelui in urina,testul Addis arata valori de peste 1000 hematii pe min .Culoarea urinei de la rowu deschis pina la rosu inchisinseamna- hematuria vera ( adevarata) .Se impune diferentierea hematuriei de urina colorata prin prezenta urocron,Hg,mioglobina,porfirina,dupa ingestiea de sfecla rosie etc.L a copii hematuria poate fi produsa de cauzele glomerulare (glomerulonefritele) sau extraglomerulare litiaza urinara,pielonefita,cistite,anomalii congenitale renale ,traumatismele ,corpi straini,masturbatii,effort fizic major. Proteinuriea este o eliminare patologica a proteinei serice in urina . Proteinurie in norma este de 200 mg/zi . Proteinurie benigne: Proteinuriea febrile apare in starile febrile ale copilului la o temperature corporala de 39-40c

Proteinuriea de effort apare la tineri cu ocaziea unor eforturi majore. Proteinuriea ortostatica apare la personae care mentin timp indelungat o pozitie ortostatica. Proteinurie patologica: Proteinuriiile glomerulare sunt rezultatele afectarii functionale a membranei bazale in glomerulonefritele acute si cornice ( peste 1-2 h/zi) in sd nefrotic ( peste 3-4 g/zi) se perd predominant albuminele . Proteinuriile tubulare sunt reprezentete de proteinele cu greutate moleculara mica . Proteinuriea asimptomatice apar la copii apparent sanatosi au valori de peste 200mg/zi iar la explorari renale nu de evidentieaza modificari .Acest tip de proteinurie trebuie atent suprevegheat pentru ca ele pot fi primul symptom al unei glomerulopatii progressive. Piuria este prezenta de puroi in urina .Se depisteaza prin proba Donne se amesteca in parti egale urina si hidroxid de potasiu in prezenta puroiului se formeaza o masa gelatinoasa cu aparitia de bule gazoase care se ridica lent spre suprafata.Microscopic in piurie se evidentieaza leucocite isolate sau grupate.Cauzele piuriei sunt in principal afectiunile inflamatoriii grave ale cailor urinare :pilonefrite acute si cornice ,tuberculoza renala si cistite Edemele sunt unile dintre primele semen si de obicei apar in nefrita acuta.La inceput apar pe fata observa mai mult dimineata ,apoi edemele se extend pe trunchi si member .Edemele mari sunt caracteristice pentru forma nefrotica si au un character mai stabit .In nefrita acuta edemele se micsoreaza treptat . La nicelul sistemului cardio vascular semnul cel mai constant este hipertensiunea arteriala.La majoritatea bolnavilor tensiunea arteriala in perioada acuta a boliii este crescuta si se normalizeaza in decurslu primelor 3-4 saptamini in cazuri rare ea ramine ridicata 2-3 luni .Hipertensiunea arteriala stabila si indelungata este un symptom nefavorabil.Afara de aceasta la unii copii in perioada acuta se poate constata dispnee ,dilatarea matitatii cardiace ,zgomotele asurzite ,accentual zgomotelor 2 pe artera pulmonara,hepatomegalie.

140.Nefrotic i nefritic n afeciunile renale Sd nefrotic :edeme generalizate,proteinurie ( albuminurie) semnificativa peste 2 gr/mg/zi,selective(90% albumina) + hipoproteinemic,hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 220mg/zi. .Se prezinta sub 2 forme primare ( adesea idiopatic) si secundare. Sd nephritic :hematurie de diferit grad ,proteinurie,scaderea filtratiei glomerulare,edemul,hipervolemie.HTA n sindromul nefrotic este alterata permeabilitatea peretilor acestor capilare, ceea ce permite proteinelor din sange sa strabata peretii capilarelor si sa se piarda prin urina, ceea ce se cheama proteinurie. Consecintele ce deriva din aceasta sunt de fapt semnele si simptomele care alaturi de proteinurie definesc sindromul nefrotic: hipoalbuminemia (scaderea nivelului de proteine din sange), hiperlipidemia (creste nivelul de lipide din sange), edeme, lipidurie (eliminare de lipide prin urina), hipercoagulabilitate. Alte complicatii care pot apare in timp sunt: malnutritia proteica, anemia, hipocalcemia si scaderea rezistentei antiinfectioase. La majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic, leziunile de la nivel renal sunt minime. Bolile care pot constitui cauza unui sindrom nefrotic sunt multiple si variate: diabetul zaharat, sialidoza, nefropatia IgA, nefrita interstitiala indusa dedicamente precum AINS, rifampicina, interferonul, boala Hodgkin, infectia HIV, hepatita B,C, boli autoimune etc. Insa in foarte multe cazuri sindromul nefrotic este idiopatic, neputandu-se depista o cauza. Tratamentul sindromului nefrotic consta in cure de corticosteroizi (prednison) si tratamentul cauzei. In general copiii au un prognostic bun, majoritatea intrand in remisiune dupa tratament; cu toate acestea sindromul nefrotic recidiveaza la aproximativ jumatate dintre acestia dupa incetarea tratamentului. Mai exista posibilitatea utilizarii unor agenti alchilanti, agenti citotoxici (de tipul ciclosporinei), dar cu pretul unor efecte adverse semnificative, care nu incurajeaza utilizarea lor la copii.

Prognosticul pe termen lung la copii cu sindrom nefrotic este in general bun si este in stransa dependenta cu prevenirea si controlul infectiilor si al altor complicatii precum si cu tratamentul corect al recaderilor. Se considera vindecare dupa 5 ani de remisiune completa, insa recaderi pot apare si dupa 5-10 ani. Sindromul nefritic caracterizat prin aparitia brusca a unei hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule rosii deformate in urina), unei proteinurii (prezenta unei cantitati semnificative de proteine in urina) si a unei eventuale reduceri tranzitorii si deobicei moderate a functiei renale (care este recunoscuta prin cresterea nivelului in singe a unor substante eliminate in mod normal prin urina - de exemplu ureea si creatinina). In acelasi timp sint retinute in vasele sangvine si in tesuturi importante cantitati de apa si sare, ceea ce duce la cresterea tensiunii arteriale, umflarea fetei si a gambelor (edeme) si citeodata chiar insuficienta cardiaca acuta. O reducere temporara a cantitatii de urina eliminate (=oligurie) este posibila. Acest tablou clinic este caracteristic pentru glomerulonefritele post-streptococice si alte tipuri de glomerulonefrite postinfectioase. 141.Poliuria, oliguria, anuria: caracteristica i semnificaia n diagnosticul diferitor afeciuni. Poliuria este definite prin cresterea cu peste 50% a valorii medii a diurezei normale ,poate ajunge la 80-90 ml/h poliuria este in strinsa relatie cu polidipsia si se asociaza fregvent la copil cu enurezisul si polalhiluri Oliguriea este definite ca o scadere a emisiei de urina pe 24 h sub valorile normale de 180-240 ml.m2/zi poate exista o falsa reducere a diurezei in unele situatii anatomice particulare megavezica congenitala sau dobindita ,creind inpresia ca este vorba despre o oligurie . Anuria este echivalenta cu sistarea excretiei de urina ea reflecta o suferinta grava a IR urinar. Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi. Mecanismele poliuriei: 1. Absena secreiei ADH - diabetul insipid 2. Inhibarea secreiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) 3. Insensibilitatea tubului renal la ADH - leziuni tubulare ctigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) 4. Prin diurez osmotic - diabetul zaharat , insuficiena renal cronic. 5. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstuctia cailor urinare, medicamente polakiuria mictiuni frecvente cu volum mai mic. Asa zisa polakiuria poliuriei este falsa, este o necesitate determinata de capacitatea maxima a vezicii. - Polakiuria este determinata de scaderi functionale sau organice, temporare sau definitive a capacitatii vezicale: acelasi volum de urina totale este impartita in mai multe mictiuni. Ex: - inflamatia vezicii: cistita. Vezica inflamata devine intoleranta la destindere: comanda mictiunea la volume mai mici. Poate sa ajunga pana la incontinenta - din diferite motive detrusorul este iritat: - tensiunea neuro-psihica - accidente vasculare cerebrala. Apare mictiunea impetoasa cu incontinenta. - Reducere organica a vezicii: - vezica fibroasa TBC - tumora vezicala vegetanta

- litiaza vezicala masiva - rezectii vezicale chirurgicale - o situatie particulara este polakiuria prin prea plin - polakiuria retentiei urinare incomplete, cand la sfarsitul mictiunii in vezica ramane un reziduu urinar. Cand se acumuleaza capacitatea maxima vezicala, bolnavul trebuie sa mictioneze- elimina o parte, restul se retine. - Polakiuria reflexa, incadrabila in prima situatie. De exemplu in colica ureterala - Se analizeaza si din punctul de vedere al ritmului nictemeral. Polakiurie -; nocturna: in a prima parte a noptii litiaza vezicala, legata de miscare - nocturna si diurna - scaderea capacitatii vezicale. - Manifestari asociate polakiuriei cel mai frecvent se asociaza cu disuria - in sindromul ureteral. In iritatiile / inflamatiile de vezica se asociaza cu retentia de urina si cu tulburari de diureza. - Aspectele calitative ale urinii - prezenta / absenta urinii tulburi; a urinii Oliguria= diureza < 800 ml / zi. Oliguria relativa = 800-400 ml / zi fiziologica = bilant hidric negativ (aport scazut, pierderi) puterea de concentrare maxima (uree urinara 57 mg % ; osmolaritate 1200mOsm/ 24 h. ; densitate 1045 patologica = leziuni renale cu scderea puterii de concentrare

Oliguria absoluta < 400 ml / zi - este ntotdeauna patologica urgenta de diagnostic i tratament Oliguria poate fi sau nu fiziologica: - Oliguria fiziologica apare la aport de apa scazut sau cand pierderile de apa sunt crescute: transpiratii abundente; diaree profuza; arsuri intinse. - Suferintele renale sau extrarenale pot determina oligurie: - glomerulonefrite - retentie hidrosalina - sindrom nefrotic - insuficienta cardiaca - ciroza hepatica cu ascita osmolaritatea urinii: -oligurie cu densitate crescuta: functie renala buna, de oricare ar fi cauza oliguriei: insuficienta cardiaca; sindrom nefrotic. - oligurie cu densitate mica - insuficienta renala - prezenta in insuficienta renala acuta sau in stadii avansate ale insuficientei renale cronice. In aceasta situatie, poliuria scade - pseudo normalurie - oligurie. In plus la majoritatea pacientilor cu insuficienta renala cronica sub dializa apare oliguria. Anuria = diureza < 100 ml pe zi. absena secreiei i excreiei de urin = absenta miciunilor spontane clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retenia acuta de urina miciune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical

cauzele anuriei : -

prerenale ( tensiunea arteriala, echilibrul hidro-electrolitic)

- renale ( parenchimul renal ) postrenale ( permeabilitatea cailor urinare superioare) = anuria

obstructiva

Fiziopatologie obstrucia ureterala presiunea n caile urinare creste => hidronefroza acuta presiunea n caile urinare continua sa creasc i depaseste presinea de filtrare g lomerulara => anuria Anuria fie o cantitate mult prea mica de urina, insuficienta pentru functia de epurare Fie absenta totala a urinii. Poate sa apara in insuficienta renala , frecvent acuta sau cronica, sub dializa. Diagnosticul diferential principal trebuie pus cu retentia de urina. Se realizeaza cateterizarea / punctionarea vezicii. 142Particularitile analizelor de urin la copii (analiza general, analizele urinei dup Neciporenco, Addis, Zimnichii, probele cu efort). In urina copilului sanatos prin metode de cercetare obisnuite se observa leucocite razlete ( 2-3 in cimpul de vedere) eritrocite ( 0,1 in cimpul de vedere) cellule epiteliale ( 0,1 in cimpu de vedere) ,cilindri nu se atesta.O crestere reltiva mare a numarului de leucocite in comparative cu cele mentionate este caracteristica pentru pielonefrite iar a numarului de eritrocite si cilindri pentru glomerulonefrite fapt important din punct de vedere diferential diagnostic.Copii sanatosi elimina cu urina pe zi cca 1,5-2,5 mln leucocite,cca 1 mln eritrocite,cca 10mii cilindri si cilindroizi . Pentru depistarea leucocituriei si hematuriei latente se aplica metoda Kakovski addis si Neciporenco.Dupa metoda kakovski Addis se recolta urina in 24 h si se calculeaza numarul elementelor figurate ale singelui si sedimentul ei . In cazul neciporenco se cerceteaza sedimentul din 5-10 ml urina recoltata la intimplare >In practica pediatrica aceasta proba este mai aplicabila .1ml de urina a copilului sanatos contine cca 2000 leucocite si 1000eritrocite.Ambele probe mai servesc si la controlarea eficientei tratamentului ,ele pot scoate la evidenta modificari latente din sediment care arata ca procesul nui inca lichidat si e necesara continuarea tratamentului .Proba Zemnitki are oo raspindire inalta.Oscilatiile densitatii relative si cantitatea urinei eliminate sint indicatori care reflecta orientativ starea rinichilor.Pentru aceasta proba dupa metoda Zemnitki este nevoie sa se adune toata urina eliminate in 24 ore pentru a stabili diureza pe intreg intervalul de timp si repartizarea ei in decursul celor 24 ore.Dupa fiecare urinare se determina cantitatea si densitatea urinei .Diureza de zit re sa constitue 2/3 din cea totala . Se spune ca rinichi functioneaza mai bine atunci cind oscilatiile densitatile relative depashesk 1,012 adica cind sit in limetele a 1,012-1,025 si mai mult insa nu sint in limite 1,001-1,012.Desitatea relative in limite a 1,010-1,012 este un indiciu a tulburari functii de concentrare a rinichilor .In ultimi ani proba Zimnitki a fost completata: se cerceteaza, sendimentul din fiecare portie de urina pe zi, pentru a evita evidentzia elementele patologice din el. Recalcularea rinichilor la compii mai mare nu prezinta greutati pe cind la copii mici este intodeauna dificila. Mai intii de toate urina nu trebuie recoltata in bucatii mici de vata, deoarece in felul acestea in ea patrund diverse substantze heterogene iar elementele figurate pot sa ramina in vata.Inainte de recoltatre urinei pentru analiza generala se face toaleta organelor genitale externe.Se recomanda sa se recolteze urina intru-un pahar curat cind copilul se trezeshte din somn.Pentru recoltarea cantitatii zilnice de urina de la sugar se folosesc dispositive speciale de masa plastica, care se imbraka pe membru sexual sau se lipeshte in jurul lui. E mai usor de recoltat urina de la nou nascuti la care dispozitivele se tin bine pentru ca ei sunt pe aproape imobili. 143.Metodele de investigaie paraclinic n afeciunile renale la copii.

Examenul de urina se apreciaza:culoarea urinei,fiziologic ea este de culoarea chimflimborului,densitatea(n,1015-1020) ofera informatie despre puterea de concentratie sau dilutie a rinichiului ,PH ul urinar este acid (5,8-6,8),proteinuria in conditii normale nu depawewte 60-200 mg/zi crewterea ei semnificativa semnifica o suferinta reno urinara,Glucozuria este absentain conditii normale apare in diabet zaharat ,nidritii rezultati prin transformarea nutritilor sub actiunea florei bacteriene ,sunt determinati ca test screening pentru diagnosticul infectiilor urinare,se mai determina pigmentii biliari ,corpii cetonici,cerobilinogenul,aminoacizii,electrolitii etc. Sedimentul urinar: Se pregateste prin centrifugarea a 10 ml de urina timp de 3 minuteurmata de indepartarea a 9,5 ml.Din produlul ramas se ia o picatura si se examineaza la microscop intre lama si lamella . Se constata ca: Hematiile urinare nu depasesc 1-2 elemente pe cimpul microscopic. Leucocitele in urina nu depasesc 1-2 elemente ,crewterea numarului de peste 10 elemente semnifica infectie urinara,stari de deshidratare,nephrite interstitiale. Celulele epiteliale suntnt relative fregvente in urina.Epiteliile plate orivin din urina sau caile urinare,cele in forma de racheta provin din vezica urinara,iar cele rotunde sau ovale in caile urinare superioare. Cilindrii pot fi hematici,leucocitari ,epiteliali,granulose.Acesi cilindri sugereaza sediul si tipul afectiunii urinare. Cristalele urinare sunt prezente in urina in norma,fosfati,oxalate,urati predominarea unui anumit tip de cristale ridica problema urolitiazei . Examenul bacteriologic al urinei :In conditii normale urina nu contine bacterii.Existenta lor semnifica fie o infectie urinara,fie prezenta unei flore bacteriene de suprainfectie,prezenta a peste 100000 germeni /ml inseamna infectie urinara sigura. Explorarile imagistice: Ragiografia abdominala de ansamblu este utila in litiaza si nefrocalcinoza. Ecografia abdominala ofera date in malformatiile reno urinare,litiaza hidramorfoza,in modificari diverse de volum si forma renala. Urografia descendenta cu substanta de contast ofera informatii despre grosimea corticalei renale despre functia diferitor structuri ale aparatului reno urinar,conturul ,dimensiunea si forma rinichiilor si a cailor urinare. Cistografia mictionala ofera date asupra conturului marimei si formei vizicii urinare ,despre prezenta litiazei ,a corpilor straini sau compresiei unilor externi . Tomografia computerizata este utila in diagnosticultumori renale si retroperitoniale. Angiografia renala si aortografia ,ofera informatii despre stenozele veselor renale etc. Explorarile morfologice alu la baza examenul histologic al fragmentului de rinichi obtinuti prin punctia biopsiei renale transcutanate.Este un examen final la care se recurge numai dup ace au expuizat celelalte posibilitati de investigatie si daca starea clinica a bolnavului impune si permite efectuarea manevrei . Indicatiile punctiei biopsiei renale sunt: Sindromul nefrotic,idiopatic, cu debut inainte de virsta de 1 an sau dupa 10 ani care evolueaza cu corticorezistenta,hematurii macroscopice. Hematurie prelungita ,ne insotita de alte simptome . Proteinuria izolaa cu functie renala alterata. HTA de origine necunoscuta. Sindromul nefrotic impus ( lupus eritematos systemic,glomerulonefrita acuta,cronica) Transplante renal cind se reduce functia renala . Contraindicatii punctiei biopsie renale sunt:.Rinichi unic ,diateza hemoragica,HTA severe,pilonefrita acuta in puseu,pilonefrita cronica,IR cronica

144Anomaliile de dezvoltare ale cilor urinare i importana lor n apariia afeciunilor renourinare. Sunt printre cele mai frecvente din organism (10%), dar multe dintre ele sunt fie asimptomatice fie dau o simptomatologie usoara. Dupa gravitate pot fi anomalii minore, medii, majore si letale. Anomaliile minore, care nu au consecinte medicale sau estetice serioase, pot fi incluse in categoria variantelor populationale ale unui caracter normal. Dar cele care provoaca tulburari renale grave trebuie depistate de timpuriu pentru a se putea interveni prompt. Din punct de vedere patogenic anomaliile congenitale se clasifica in malformatii congenitale, disruptii congenitale, deformatii congenitale si displazii congenitale. Malformatiile sunt consecintele unor erori de morfogeneza care apar intrinsec si precoce (embriopatii) . Majoritatea anomaliilor aparatului urogenital sunt malformatii. O clasificare clinica imparte anomaliile congenitale in: - simple sau izolate (la randul lor impartite in defecte de camp de dezvoltare si secvente- o anomalie primara determina in cascada anomalii secundare) - multiple care daca au o etiopatogenie comuna sunt denumite sindroame plurimalformative iar daca nu, asociatii malformative cum ar fi VATER (anomalii Vertebrale, Anale, Traheo-esofagiene, Renale), MURCS (de la denumirea in engleza mullerian ducts aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dyspasia) s. a. Cauzele sunt necunoscute in apoximativ jumatate din cazuri; restul fiind de natura genetica (~45%) si prin actiunea unor factori externi numiti factori teratogeni (~5%) . Acestia pot fi la randul lor de natura chimica, biologica (in special virusuri), fizica (radiatii) . Cunoasterea acestor factori prezinta importanta din perspectiva profilaxiei. Rinichiul este organul atins in proportia cea mai mare dar toate celelalte componente ale aparatului urogenital pot prezenta intr-o masura mai mare sau mai mica anomalii congenitale .Anomaliile congenitale ale rinichilor pot fi de numar, de forma si fuziune, rotatie, pozitie, vascularizatie, volum si structura. Anomalii de numar sunt: - Agenezia renala - Rinichiul supranumerar Anomalii de rotatie se mai numesc si malrotatii. In timpul ascensiunii rinichiului spre loja renala acesta sufera si o rotatie interna de 90 astfel incat bazinetul din anterior devine medial. Se deosebesc urmatoarele tipuri: - rinichi rotat excesiv (bazinetul priveste posterior), - rinichi rotat incomplet (bazinetul situat pe fata anterioara a rinichiului) si - rinichi rotat invers (bazinet orientat spre exterior) . De obicei malrotatiile renale sunt insotite de anomalii complexe ale rinichiului (de forma, de vascularizatie, de pozitie) . Anomaliile de pozitie ale oricarui organ, de cauza congenitala sunt denumite prin termenul de ectopie. Ectopia renala prezinta doua varietati: ectopie renala simpla si incrucisata - Ectopia renala directa (simpla) - Ectopia renala incrucisata Anomalii de forma si fuziune afecteaza aproximativ 1%o din populatie sub o forma sau alta. Cea mai comuna anomalie de forma si fuziune este rinichiul in potcoava, o alta forma fiind simfiza renala unilaterala cu ectopie incrucisata (la randul ei cu mai multe variante: rinichiul sigmoid, rinichiul in forma de L sau tandem, forma de disc, scut, s. a. )

Anomalii de volum si structura - Aplazia renala - Hipoplazia renala - Hiperplazia (hipertrofia) renala apare ca o consecinta a hipofunctiei rinichiului controlateral (agenezie, hipoplazie, aplazie) ; este deci de natura compensatorie. - Rinichiul spongios - Chistul simplu renal Anomaliile vasculare cunosc numeroase variante dar cele mai intalnite sunt anevrismul arterei renale si fistula arterio-venoasa renala. - Anevrismul arterei renale - Fistula arterio-venoasa renala Anomaliile de rotatie cuprind urmatoarele forme: - rinichi rotat excesiv, - rinichi rotat incomplet si - rinichi rotat invers. De abicei apar impreuna cu alte anomalii renale (de forma, de vascularizatie, etc. ) 145 Noiune despre insuficien renal: criterii clinice i biochimice Reducere a capacitatii rinichilor de a asigura filtrarea si eliminarea produselor de rebut ale sangelui, de a controla echilibrul corpului in apa si saruri si de a regulariza presiunea sangvina. Insuficienta renala, cronica sau acuta, nu este o boala in sine: ea rezulta din afectiunile care ating rinichii, caracterizata printr-o diminuare a numarului de nefroni, aceste unitati functionale al caror element principal este glomerulul, mica sfera in care se efectueaza filtrarea sangelui si unde se elaboreaza urina primara. Insuficienta renala cronica -In aceasta insuficienta renala, atingerea glomerulara este ireversibila; gradul ei de gravitate este totusi variabil. Cauzele sunt multiple: aproape toate bolile care ating rinichii pot evolua spre o insuficienta renala cronica. Ele se pot clasifica in doua categorii: - bolile renale propriu-zise, fie ca ele ating exclusiv rinichii sau nu (diabet); - bolile cailor excretorii (calice, bazinet, uretera, vezica), congenitale sau dobandite Semne si simptome - Insuficientele renale cronice minime sau moderate nu antreneaza, in general, decat putine semne. Ele sunt adesea diagnosticate in mod intamplator, de exemplu cu ocazia unui bilant privind hipertensiunea arteriala, prin proteinurie sau hematurie. Insuficientele renale cronice mai avansate au, din contra, consecinte clinice si biologice importante si complexe. O insuficienta renala se complica aproape intotdeauna cu o anemie legata de diminuarea secretiei de eritropoietina ; complicatii osoase grupate sub termenul de osteodistrofie renala, provocand o demineralizare osoasa si o intarziere a cresterii denumita nanism renal la copil; complicatiile nervoase antrenand indeosebi tulburari senzitive; o retentie de sodiu la originea consecintelor cardiace grave ca o insuficienta cardiaca stanga care se manifesta printr-un edem pulmonar acut; o crestere a nivelului potasiului in sange, aflata uneori la originea tulburarilor de ritm cardiac. Diagnosticarea insuficientei renale se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii functiei de filtrare glomerulara printr-o crestere a nivelului sangvin al creatininei. Examenul consta in masurarea clearancelui creatininei. Clearance-ul normal al creatininei este de 130 mililitri/minut. Insuficienta renala acuta -Este o insuficienta renala in care pierderea functiei renale este brusca, dar , reversibila se deosebesc trei tipuri de insuficienta renala acuta. - Insuficienta renala acuta functionala este cauzata de un soc hipovolemic, antrenand o scadere a debitului sangvin care iriga rinichii - Insuficienta renala acuta organica este consecutiva unor alterari anatomice ale tubilor (necroza tubulara acuta) sau ale tesutului interstitial (nefrita interstitiala acuta) al rinichiului - Insuficienta renala acuta mecanica este legata de aparitia brusca a unui obstacol (calcul. tumora) pe caile

excretorii (bazinete, uretere, vezica). Simptome si semne -Semnul clinic cel mai revelator al insuficientei renale acute este anuria . volumul urinelor poate sa nu fie decat diminuat, chiar poate sa ramana normal. Compozitia urinei este modificata: urina este foarte concentrata in potasiu si saraca in sodiu in caz de insuficienta renala acuta functionala sau, invers, saraca in potasiu si bogata in sodiu, in caz de insuficienta renala acuta organica. Diagnostic -Ca pentru orice insuficienta renala, acesta se bazeaza pe punerea in evidenta a diminuarii filtrarii glomerulare prin masurarea cresterii nivelului sangvin de creatinina la pacientii care au avut anterior niveluri normale ,urografie, ecografie si la scaner cu scopul de a vizualiza obstacolul. 146 Metodele aprecierii funciilor renale de concentrare si diluie la copii. Explorarea mecanismelor de dilutie si concentratie se realizeaza in mod obisnuit cu ajutorul probei de dilutie si concentratie, imaginata de Volhard. Functia de concentrare (economisirea apei) si de dilutie (economisirea electrolitilor) se desfasoara la nivelul tubilor si a canalelor colectoare. Se exploreaza deci functia tubulara. Proba de dilutie se incepe dimineata pe nemancate. La ora 7 bolnavul isi goleste vezica, apoi pana la ora 7,30 ingera 1,5 1 ceai. De la 8 la 12 din jumatate in jumatate de ora, bolnavul sta in repaus la pat si urineaza in borcane diferite. La fiecare emisie se masoara cantitatea si densitatea urinii. Normal, in primele 2 ore se elimina jumatate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul in urmatoarele 2 ore. Densitatea urinei trebuie sa scada la 1 001 -1 003. Proba de concentratie se practica in continuare. La dejun si seara se prescrie bolnavului un regim uscat: carne, oua, branza, paine prajita, sunca. Urina se recolteaza la fiecare 4 ore (la orele 16-20-24 - 4 - 8), in borcane separate. in mod normal, densitatea depaseste 1 028, putand urca pana la 1035. Densitatea sub 1025 indica semne de insuficienta renala moderata (hipostenurie). Cand densitatea nu depaseste 1010-1011 (izostenurie), insuficienta renala este grava. Proba de concentratie este mult mai utila decat proba de dilutie, deoarece este mai putin influentata de factori extrarenali, iar functia de concentratie este mai precoce alterata in cursul leziunilor renale. in insuficienta renala compensata, capacitatea de concentrare este mult mai scazuta, in timp ce capacitatea de dilutie ramane normala. in insuficienta renala grava decompensata, si dilutia si concentratia sunt pierdute. Proba de dilutie este contraindicata in caz de insuficienta cardiaca, hipertensiune severa etc. Proba de concentratie trebuie evitata in insuficientele renale avansate, cu hipe-razotemie sau edeme 147.Rolul focarelor cronice de infecie i afeciunile aparatului reno-urinar n apariia maladiilor renourinar Factori prenatali (nainte de natere), la care se refer: - gestozele (disgravidiile) la mam n timpul sarcinii; - iminena de avort; - virozele intercurente acute; - pielonefrita cronic; - lucru n condiii nocive; - deprinderile duntoare (fumatul, alcoolul, narcomania, folosirea medicamentelor contraindicate n timpul sarcinii); - acutizarea maladiilor cronice. 2. Factori de risc n perioada postnatal (dup natere):

- asfixia la natere; - afeciuni perinatale a sistemului nervos central; - prematuritatea; - infecia intrauterin, maladiile infecioase, ct i procesele inflamator-purulente n perioada nounscutului i vrstei fragede; - diatezele, - virozele acute, - alimentaia artificial, - disbacterioaza intestinal i constipaia; - focare cronice de infecie; - anomalii nefro-urinare, urolotiaza; - blocajul urinei n tractul urinar (de exemplu, o tumor la nivelul vezicii urinare); - refluxul vezico-ureteral sau vezico-renal (ascensionarea urinei din vezica urinar n uretere, care nu este fiziologic normal); - dereglri de enervare a vezicii urinare; - copiii care au o igien precar au un risc mai mare de a face infecii ale tractului urinar; - vulvovaginite i balanopostite; - hipodinamia. 3. Factorii declanatori sunt: - diverse bacterii: Esherihia Coli, Proteus mirabilis, Staphilococcus saprophitus etc. - frigul; - umezeala. Particularitile anatomice a uretrei fetielor, i anume, uretra la fetie este mai scurt i cu un diametru mai mare, comparativ cu a bieilor, face ca incidenta ITRU s fie mai nalt la indivizii de sex feminin. - Cum se clasific infeciile de la nivelul tractului urinar? - n dependen de elementul component al tractului urinar afectat de invazia bacterian, deosebim urmtoarele entiti: - pielonefrita, procesul este localizat la nivelul rinichilor; - cistita, procesul fiind localizat la nivelul vezicii urinare; - uretrita, localizarea procesului la nivelul uretrei, prin care se evacueaz urina din vezica urinar;

- ureterita; Un alt principiu de clasificare este nivelul afectrii tractului urinar, n dependen de care se deosebesc infecii urinare: - nalte, care include pielonefrita; - joase, din care fac parte cistita i uretrita.

148Particularitile manifestrilor clinice n afeciunile aparatului renourinar la sugari i copii de vrst fraged, care frecventeaz instituiile precolare. Simptomatologiea clinica obiectiva: Inspectiea regiunii lombare poate evidential bombarea sau tumefierea zone in situatii de hidronefroza,pionefroza,abces subfrenic,tumori renale .Uneori se poate observa retraclia regiunii bombare,in stari casestice cu ptoza renala . Palparea in mod normal ,rinichiii nu se palpeaza decit la indivizii foarte slabi .Palparea rinichilor demonstreaza fie cai rinichi mare patologic ,fie ptoza renala. Procedeul Guyon palpeaza rinichiul mare in ispir si balonarea lui intre cele 2 palme una plasata in loja renala alt ape peretele abdominal anterior. Procedeul Glenard foloseste o singura mina Se incearca prinderea lojei renale intre degetele 2-5 situate posterior si plicele situate anterior. Percutia se face cu virful degetelor sau u marginea cubitala a miinei pe regiunea lombara .Semnelel lui Giordano si Pasternatki declanseaza o durere vie in unele afectiuni renale ( nephrite,litiaza,pielonefrite etc.) Simptomatologiea clinica subiectiva: Durerea este cel mai important symptom functional al suferintei reno urinare .Poate fi localizata : Durere lombara periperitoneala ,funiculoscrotala sau durere abdominala difuza,aceasta durere este de origine renala daca este insotita de tulburari de mictiune sau de alte simptome generale,care orienteaza diagnosticul. La copilul mare durerea abdominala difuza poate fi prezenta in litiaza renala.infectii si malformatiii reno urinare.Durerea este cu localizare lombara se reperzinta ca o durere surda cu character de apasare uneori chiar colicativa cu iradiere scrotala la baieti . Durerea abdominala de origine renala poate aparea ca o colica rennala ,durere vezicala joasa( in cistitte ,uretrite etc.) durere cu localizare in hipogastru si iliolombara ( in disurii si reflux vezico ureteral) La sugar sugar simptomatologiea indusa de durere abdominala de origine renala necaracteristica. Copilul mic poate prezenta flexia toracelui pe abdomen si a bratelor ,tintind protejarea impotriva durerii. Tulburarile de mictiune: Polialkiuria este cresterea fregventei mictiunii fara cresterea diurezei fiziologice .Numarul mictiunii este in relatie cu : virsta copilului ,volumul urinal,capacitatea de distenzie a vezicii urinare . Disuria se caracterizeaza prin eliminarea cu dificultate a urinei asociata sau nu cu durere.Copilul mic poate manifesta anxietate la oprirea olitei ,generat de discomfortul si durerea care e ewteptata la mictiune.Disuria apare mai fregvent in cistite ,uretrite,balanite,litiaza vezicala,stinoze etc. Nicturiea in imprejurari fiziologiece .raportul urinar mictional este de si 1/3 cond acest raport se egaleaza sau inverseaza este vorba de nicturie . Retentiea urinara sau iscuria este incapacitatea vezicii urinare da 0 si elimina spontan ,continutul poate fi completa si incomplete.

Incontenenta urinara este o emisiune involuntara si inconstienta de urina .Incontienenta nocturna se numeste enuresis. Poliuria este definite prin cresterea cu peste 50% a valorii medii a diurezei normale ,poate ajunge la 80-90 ml/h poliuria este in strinsa relatie cu polidipsia si se asociaza fregvent la copil cu enurezisul si polalhiluria Oliguriea este definite ca o scadere a emisiei de urina pe 24 h sub valorile normale de 180-240 ml.m2/zi poate exista o falsa reducere a diurezei in unele situatii anatomice particulare megavezica congenitala sau dobindita ,creind inpresia ca este vorba despre o oligurie . Anuria este echivalenta cu sistarea excretiei de urina ea reflecta o suferinta grava a IR urinar.

149. Particularitile sindromului nefrotic la copii. Sd nefrotic la copii se manifesta prin edeme generalizate,proteinurie ( albuminurie) semnificativa peste 2 gr/mg/zi,selective(90% albumina) + hipoproteinemic,hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 220mg/zi. .Se prezinta sub 2 forme primare ( adesea idiopatic) si secundare. Consecintele ce deriva din aceasta sunt de fapt semnele si simptomele care alaturi de proteinurie definesc sindromul nefrotic: hipoalbuminemia (scaderea nivelului de proteine din sange), hiperlipidemia (creste nivelul de lipide din sange), edeme, lipidurie (eliminare de lipide prin urina), hipercoagulabilitate. Alte complicatii care pot apare in timp sunt: malnutritia proteica, anemia, hipocalcemia si scaderea rezistentei antiinfectioase. La majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic, leziunile de la nivel renal sunt minime. Bolile care pot constitui cauza unui sindrom nefrotic sunt multiple si variate: diabetul zaharat, sialidoza, nefropatia IgA, nefrita interstitiala indusa dedicamente precum AINS, rifampicina, interferonul, boala Hodgkin, infectia HIV, hepatita B,C, boli autoimune etc. Insa in foarte multe cazuri sindromul nefrotic este idiopatic, neputandu-se depista o cauza. Tratamentul sindromului nefrotic consta in cure de corticosteroizi (prednison) si tratamentul cauzei. In general copiii au un prognostic bun, majoritatea intrand in remisiune dupa tratament; cu toate acestea sindromul nefrotic recidiveaza la aproximativ jumatate dintre acestia dupa incetarea tratamentului. Mai exista posibilitatea utilizarii unor agenti alchilanti, agenti citotoxici (de tipul ciclosporinei), dar cu pretul unor efecte adverse semnificative, care nu incurajeaza utilizarea lor la copii. Prognosticul pe termen lung la copii cu sindrom nefrotic este in general bun si este in stransa dependenta cu prevenirea si controlul infectiilor si al altor complicatii precum si cu tratamentul corect al recaderilor. Se considera vindecare dupa 5 ani de remisiune completa, insa recaderi pot apare si dupa 5-10 ani.