Baedah Madjid MEU PSPD Unisa Palu 2014

Setelah pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan sudah mampu menjelaskan tentang bakteri-bakteri penyebab infeksi saluran kemih.

Setelah pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan sudah mampu menjelaskan tentang:

klassifikasi, sifat-sifat, patogenesis, penyakit yang disebabkan, diagnosis laboratorium, epidemiologi

dari bakteri-bakteri penyebab Infeksi Saluran Kemih

Anatomi

Cowan, 2012

Genitourinary Defenses & Normal Biota

Defenses
UT (both genders) Flushing action of urine; specific attachment site not recognized by most nonnormal biota; shedding of UT epithelial cells; secretory IgA, lysozyme and lactoferrin in urine. Mucus secretion, secretory IgA

Normal Biota
Non hemolytic Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacterium, Lactobacillus.

Female GT (Childhood & postmenopause)

Same as for UT

Female GT (Childbearing years)

Male GT

Acidic pH, mucus secretion, secretory IgA

Same as for UT

Predominantly Lactobacillus, but also Candida

Urethra: same as for UT, outer surface of penis: Pseudomonas & Staphylococcus; sulcus of uncircumcised penis:

Cowan, 2012

Saluran kemih: slh st sistem yg paling sering terinfeksi bakt,

terutama pd wanita: 20-30% reccurrent pd laki-laki : lbh jarang, umumnya terjd setelah usia 50 thn.

Isk: sbgn besar acut dan short lived

tp penyebab banyak kematian infeksi berat menybbkan :
- hilangnya fungsi ginjal - long-term squelae

pd wanita hrs dibedakan antara: cystitis, urethristis, dan vaginitis, tp hrs diingat struktur UT berhub st dgn yg lain dan gejalanya sering overlap.

Infeksi saluran kemih:

Sebagian besar pd saluran kemih bgn

bawah: - cystitis - urethritis rethral syndromes Bisa menyebabkan pyelonephritis & bakteriemia Pd laki-laki: prostatitis, epididymitis & orchitis

Infeksi saluran kemih (ISK):

- kolonisasi bakteri dalam urine (bakteriuria), - invasi bakteri

Urine normal steril atau bebas hama.

Kriteria bakteriuria :
100.000 (105) atau > per 1 ml urine porsi tengah, yg diambil secara steril, 2 kali pemeriksaan ditemukan bakteri sama.

ISK dibagi berdasarkan: 1. ada tidaknya simptom

simptomatis asimptomatis

2. perjalanan Penyakit
acute shirt lived reccurent kronis

3. terjadinya
community acquired hospital (nosocomially) acquired

MIKROBA PENYEBAB
BAKTERI Gram- Escherchia coli Negatif Proteus mirabilis Citrobacteri spp Klebsiella spp Enterobacter spp GramPositif Paudomonas aeroginosa Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus epidermidis ter>>>

(batu SK) Lebih sering ditemukan pd infeksi RS R antibiotik

Enterococcus Salmonella typhi Staphylococcus aureus

Wanita uia reproduksi Lebih sering ditemukan pd infeksi RS Hematogen

Catatan
Pada beberapa keadaan bakteri capnophylic (tumbuh baik di udara dengan CO2), termasuk corynebacteria, dan lactobacilli. Bakteri anaerob: jarang. Bakteri anaerob paling banyak: genus Bacteroides B. fragilis. Lanjutan inf. Menul ar seksual: N. gonorrhoea, T. pallium, Chlamydia dan (Trichomonas).

MIKROBA PENYEBAB VIRUS Jarang

Human Papilloma virus Cytomeglovirus (CMV) Ada hubungan dgn hemorrhargic cystitis dll synd rome renal Dari Respiratory tract Asimptomatis pd neonatus inf kongenital

Rubella virus Bbrp serotipe Hemorrhagic cystitis Adenovirus Rodent-borne hantavirus Korean hemorrhagic fever Renal synd dgn proteinuria Mump virus & HIV

MIKROBA PENYEBAB
JAMUR Candida spp Histoplasma capsulatum

PARASIT

Urethritis pada laki-laki & wanita Vaginitis Schistosoma hematobium Telur penetrasi msk dinding VU infeksi serius Rx granulo-mateus yg luas Inf kronis Ca Telur kalsifikasi Obstruksi ureter akibat akibat inflamsi hydronephrose Trichomonas vaginalis

RISK FACTORS FOR LOWER URINARY TRACT INFECTION

Young Adult Women Past history of UTI Sexual intercourse Diaphragma use Spermicide Parity Diabetes Primary biliary cirrhosis Sicle cell anemia (pegnancy) Instrumentation

Men
Elderly People Women

Lack of circumcisian AIDS

Homosexual activity

Loss of extrogen effect Abnormality of Urinary Tract Incomplete emptying of Rectoceles bladder Urethroceles Bladder diverticula Strictura Instrumentation Prostatic Diseases: Benign enlargement Calculi Loss of bacterial secretion

Men

Both Sexes

Neurologic Diseases: Alzheimers disease Parkinsons disease

Cerebrovascular disease

PRVALENCE OF BACTERIURIA IN DIFFERENT AGE GROUPS

SEX Female Schoolgirls Sexually active women Women > 60 years 70 years 80 years Institutionalized eldery Males Childhood to midle age Men 60 65 years > 80 years Institutionalized eldery GROUP PREVALENCE (%) 12 2-4 6-8 5 - 10 20 30 - 50 <1 1-3 > 10 20 - 30

1. Penularan ascendens :
- Sumber penularan : saluran cerna dan komensal kulit - Paling sering terjadi - Penyebab: koensal

2. Penularan descendens
- Sumber penularan: fokus infeksi di tempat lain - Bakteri penyebab : patogen

Tindakan invasif pd UT Operasi Sumber Penularan:

Sonde Kateterisasi
Alat Kedokteran

Mikroba Penyebab
Bakteri pd lingkungan RS Flora normal petugas dokter/perawat

Mikroba Penyebab
Tidak patogen atau patogen Resisten antibiotik

Pengambilan Urine
- Sebelum antibiotik - Steril - urine pagi, kecuali u/ M. tb : urine 24 jam

Cara :
1. Mid stream 2. Punksi suprapubik 3. Kantong urine

1. Mid stream urine (urine porsi tengah)

- Daerah meatus eksterna dibersihkan. - Urine pertama dibuang urine berikut ditampung langsung dlm botol steril, - Botol diberi label dan dikirim atau disimpan ditempat yg dingin Transportasi urine: dalam termos berisi es

2. Kantong urine
- Anak-anak atau orang dewasa yg tidak kooperatif. - Kantong plastik

3. Supra-pubic punction (punksi suprapubik)

Cara paling steril.
Daerah suprapubik dibersihkan dan disuci hamakan Dgn spoeit 10 ml steril, urine diisap dari 1 jari di atas os pubis masukkan ke botol steril.

4. Kateterisasi
- Sebaiknya dihindari - Pd pend. dgn kateter tetap: dari pangkal kateter setelah dibebas hamakan

PENGAMBILAN, PENYIMPANAN DAN TRANSPORTASI URINE

URINE PORSI TENGAH Pengambilan STERIL URINE PUNKSI SUPRA PUBIK
PUNKSI DGN SPOEIT

KANTONG URINE

KANTONG URINE

Penyimpanan

BOTOL STERIL 4 oC

BOTOL STERIL 4oC

KANTONG URINE
4oC

Transportasi DIBAWA SEGERA DLM TERMOS BERISI ES Laboratorium SENTIRIFUS PREPARAT GRAM

ISOLASI & IDENTIFIKASI

HITUNG BAKTERI

-Disimpan dlm wadah steril bertutup ulir - Segera dibawa ke lab: dalam termos berisi es - Diperiksa dalam 2 jam setelah pengambilan.

Kantong Urine

Kantong urine untuk anak-anak

1. Pewarnaan Gram dari sediaan langsung

- Jumlah bakteri perlapangan penglihatan. - Jumlah leukosit /lp piuria : 10 lekosit/lp.

2. Hitung bakteri :
- Pour plate method. - Surface drop method. - Dip Slide Method.

3. Isolasi dan identifikasi 4. Tes kepekaan antibiotik 5. Menentukan serotipe/biotipe bakteri penyebab

1. Urethritis 2. Cystitis 3. Pyelonephritis 4. Prostatitis

a. Akut b. Kronis

Antibiotik :
- sensitif hrs tes R

- masih aktif disaluran kemih - tidak nefrotoksik

ANTIBAKTERI YG BIASA DIGUNAKAN UNTUK ISK

Antibakteri
Trimethoprim

jenis
Antimetabolit/ inhibitor sintesis as nukleat

Keterangan
Insiden strain yg R Slh st obat pilihan pertama, berguna unt terapi pertama, tp lebih toksik dp Trimethoprim. Jg masalah R Unt uncomplicated UT krn E. coli & Staph. Saprophyticus; tdk aktif pd pH alkali (tdk berguna pd inf. Proteus. Sgt broad spectrum, tdk terlalu aktif terhdp enterococci; R

Co-trimoxazole (Tri- Antimetabolit/ inhibitor methoprim + sulsintesis as nukleat phamethoxazole Nitrofurantoin Antiseptik uriner

Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, dll

Quinolone

1. Bakteriemia 2. Shok septik 3. Batu saluran kemih 4. Pyelonephritis (jarang) 5. Kerusakan ginjal

1. Enterobacteriaceae nonpatogen 2. Pseudomonas 3. Basil-basil negatif-Gram lain 4. Kokkus positif-Gram

basil negatif Gram, flora normal usus manusia dan hewan. fakultatif anaerob atau aerob, meragikan bermacam-macam karbohidrat, struktur antigennya kompleks

 20 genera & 100 species

1. Citrobacter C. frundii 2. Edwardsiella E. tarda 3. Enterobacter E. aerogenes 4. Escherechia : E. coli 5. Hafnia: H. alvei 6. Klebsiella K. aeroginosa 7. Morganella M. morganii 8. Proteus P. mirabilis, P. vulgaris 9. Providencia P. retrii, P. stuartii 10. Serratia S. marcescence

Penyebab ISK terbanyak:

- Penghuni terbanyak usus manusia - Waktu generasi sngt singkat - Mempunyai affenitet khusus dgn mokosa sal kemih

- basil kecil-pendek (cocco-bacil), negatif-Gram - aerobik atau fakultatif anaerob. - ada yg bergerak dan tidak bergerak. - menghasilkan katalase - tidak menghasilkan oksidase. - glukosa diragikan dengan menghasilkan gas. - tidak menghasilkan H2S - tidak menggunakan citrat sebagai sumber energi.

Gambaran Gram

Koloni pada

Endo Agar

McConkey Agar
A. Bakteri meragikan laktose B. Bakteri tdk meragikan laktose

- menghasilkan hemolisin dan bisa meragikan dulcitol. - memiliki Ag yg menybbkan E. coli bisa melekat pd epitel saluran kemih. - Penyebab ISK bawah: Ag O - Penyebab ISK atas: Ag K - Pyelonephritis : Ag P (fimbriae)

- Sebgn besar : saprofit di alam terutama dlm air. - Kadang-kadang: komensal usus manusia dan binatang.

- basil yang bersifat negatif-Gram, - fakultatif anaerob - berkapsul dan tidak bergerak. - meragikan laktosa, - tidak membentuk indol - tak menghasilkan H2S

Gambaran Gram

Koloni pada McConkey Agar

Genus Klebsiella Species: Kl. aeroginosa, Kl. pneumoniae, Kl. edwarsiella, Kl. atalantae, Kl. ozeaneae, Kl.rhinosecleromantis. Yang sering diisolasi dari urine: Kl. aeroginosa, Kl. pneumoniae, Kl. edwarsiella.

- Kapsul - Klebsiella dapat bertukar plasmid: Resistensi terhadap antibiotik. Sifat Toksis

. penghuni biasa usus manusia dan binatang, . lingkungan terutama pd air limbah, tanah, . sayur mayur, dan lain-lain.

Genus Proteus
Species P. mirabilis, P. vulgaris,
P. myxofaciens, P. pinneri.

-basil negatif-Gram yg pleomorfik - bergerak cepat, - tidak berkapsul, - menghasilkan urease pH urine alkalis:
- komplemen menjadi non-aktif - mineral mengendap inti batu
NH2.CO.NH2 + H2O
Urease

2NH3 + CO2

Koloni pada McConkey Agar

- flora normal usus, - erat sekali hubungannya dengan Proteus. - menghasilkan indol. - Morganella spp menghasilkan urease, sedangkan Providencia spp tidak - menyebabkan infeksi nosokomial pada saluran kemih. - biasanya sudah multiresisten.

Ada 5 species Providencia: 1. P. rettgeri, 2. P. alcalifaciens, 3. P. stuartii, 4. P. rustigianii 5. P. heimbachae.

- Bbrp spp erat hubnya dgn Salmonella.

- ditemukan pd lingkungan, atau FN tinja. - penyebab inf noso pd sal kemih, infeksi luka dan sepsis.

C. amalonaticus, C. diversus, C. freundi.

 tes sitrat positif, tidak mendekarboksilasi lisin, meragikan laktose sangat lambat atau tidak sama sekali

Gram

Koloni

Tes Biokimia

- flora normal usus, dan pada lingkungan - menyebabkan inf nosokomial pada saluran kemih, bakteriemia dan sepsis.

 hasil tes sitrat positif,

dekarboksilase ornitin positif, menghasilkan gas pada peragian glukose. kebanyakan menghasilkan laktamase

famili Enterobacteriaceae species: - E. aerogenes, - E. agglomerans, - E. amnigenus, - E. cloacae, - E. gergaviae, - E. sakazakii, - E taylorai.

- anggota Enterobacteriacene yang bergerak - saprofit tanah dan air, - banyak menyebabkan inf noso pd saluran kemih.

- basil-basil negatif-Gram - tidak berspora dan bergerak - kadang berkapsul (polisakharida). - menghasilkan asam tdk stabil tp tdk menghasilkan gas. - menghasilkan pigmen merah yg tdk larut (prodigiosin).

Famili : Pseudomonadaceae, Genus: Pseudomonas. Species: P. aeroginosa, P. fluorescens, P. putida, P. mallei, P. pseudomallei, P. cepacia, P. maltophilia, P. pseudoalcaligenes, P. putrifaciens, dan P. stutzeri

- tersebar luas di alam - pd lingkungan RS yang lembab. - menghuni tubuh manusia

- basil, negatif-Gram tersebar atau berpasangan - mempunyai kapsul poliksakharida. - obligat aerob - pigmen pyocyanine, pyorubin, dan pyomelanin. - menghasilkan oksidase, - tidak meragikan karbohidrat - tidak menghasilkan indol dan H2S, - reaksi MR dan VP yang negatif.

Morfologi

Gram

Pseudomonas

Koloni

Pyocyanine: biru
a. menghambat pertumbh. bakteri b. Sitotoksin c. Warna biru pd koloni

Pyoverdin:
warna biru pd medium

Flourescein:
flouresensi hijau pd koloni

1. Pili : melekat 2. Kapsul: melindungi diri, melekat 3. Hemolisin: merusak jaringan 4. Protease: menghancurkan protein merusak jaringan 5. Toksin: - Eksotoksin menghambat sintesis protein, - Eksotoksin S & Eksotoksin menghambat fagositosis 6. Resistensi terhadap antibiotik

- di tanah, air dan air buangan. - komensal pada kulit, selaput mukosa - air pada pelembab ruangan. - Sumber infeksi: kateter intra-venous. - banyak sudah resisten terhadap antibiotik .

-basil-basil pendek (cocco-bacil) negatif-Gram, - tidak bergerak, - aerobik - tidak berkapsul. - tidak menghasilkan osidase - menghasilkan katalase.

- basil-basil negatif-Gram - menghasilkan oksidase. - bergerak - tidak meragikan karbohidrat, - tes sitrat positif, - tes urease negatif.

- kokkus positif-Gram, - hemolisis atau non-hemolisis - flora normal saluran intestinal dan cavum oris. - banyak menyebabkan ISK

- kokkus positif Gram - tidak menghasilkan koagulase - Hemolisis atau non-hemolisis - Resisten novobiocin - flora normal kulit perineum - penyebab ISK pd

SIFAT2 Pigment Hemolysis Coagulase production Mannitol fermentation Novobiocin sensitivity

S. aureus Yellow to white + Yes Yes Sensitive

S. epidermidis White No No Sensitive

S. saprophyticus White to pale gray No No Resistance

1. Cowan, MK. Microbiology, a Systems Approach, 3th Edition, International Edition, McGraw-Hill, New York, 2012. 2. Brooks, GF., Carroll, KC, Butel, JS., Morse, SA, Mietzner, TA. Jawetz, Melnick, & Adelbergs Medical Microbiology. 26th Edition, International Edition, McGraw-Hill, USA, 2013. 3. Greenwood, D., Barer, M., Slack, R., Irving, W. Medical Microbiology, 18th Edition, International Edition, Churchill-Livingstone, Sydney, 2012. 4. Mims, C., et al. Medical Microbiology, 5th Edition, International Edition, Elsevier- Sanders, China, 2014. 5. Nath, S.K., Revankar, S.G. Problem Base Microbiology, Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2006. 6. Nester, EW., Anderson, DG., Robert, CE., Jr. Microbiology, a Human Prespective, 7th Edition, International Student Edition, McGraw-Hill, New York, 2012