TARIF INA CBG UNTUK JKN 2014

Bambang Wibowo National Casemix Center Kemenkes

PERSI_JAKARTA 7 NOV 2013

POKOK BAHASAN
Sistem casemix Proses pembentukan tarif INA-CBG Besaran tarif JKN Hasil simulasi tarif JKN Konsep mutu dan biaya Kekurangan casemix Kesimpulan

CASEMIX
Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan dengan biaya pelayanan Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi penyakit

CASEMIX
Costing

CLINICAL PATHWAY

Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs
Length of stay (OR) 1.67 days (95% CI 2.73 to 0.62) Hospital costs (OR) 0.52 (95% CI 0.78 to 0.26) Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13) Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)
The Cochrane Library 2010, Issue 7

PEMANFAATAN SISTEM CASEMIX

Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan Perencanaan dan penganggaran rumah sakit Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya National data base Benchmarking

IMPLEMENTASI CASEMIX DI INDONESIA

Januari 2014
Metode pembayaran RS era JKN

Sept 2008
Diimplementasikan di 15 RS vertikal

2006
Awal pembangunan casemix

Okt 2010 Jan 2009

INA-DRG INA-CBG Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Juli 2008
Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Proses Pengembangan Tarif INACBGs

Persiapan Sosialisasi Pengumpulan data Evaluasi Data Analysis Draft tarif Simulasi Sosialisasi Pelaporan

INA-CBG
Indonesia Case Base Groups

Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN Berbasis pada data real cost dari beberapa rumah sakit terpilih Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode) Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

Struktur tarif diupayakan: stabil, berbasis pada jenis pelayanan simple dan

Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang mengacu pada biaya RS Melibatkan semua pemangku kepentingan

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS CASE MIX INDEX HOSPITAL BASE RATES PRELIMINARY: CBG TARIFF ADJUSTMENT

Berbasis pada data coding dan costing rumah sakit

FINAL CBG TARIFF

Formula tarif:

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN)

Jenis Perbedaan Data Coding Data Costing Tahun Data Kosting Kontributor data cost Distribusi Kasus Metode Trimming Pilihan Tarif Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul Jumlah group INADRG/INA-CBG Kelompok Tarif Besaran Tarif yg diimplementasikan Regionalisasi Tarif kls perawatan Tarif INA-DRG (2008) 127,554 record 15 RS Tarif INA-CBG (2012) 1,048,475 record 100 RS Tarif INA-CBG (JKN) 6.000.000 record 137 RS 2011 Semua kls +swasta normal IQR Mean 851 (IPD 583, OPD 268) 1077 + 6 Special CMG 6 100 % 5 skala 3, 2, 1

2006 Kls A & B Tidak Normal

2010 Kls A,B,C,D & Khusus Tidak Normal IQR Median 833 (IPD 635, OPD 198) 1077 12 75 % 4 regional 3

L3H3 Mean 759 (IPD 604, OPD 155) 1077 12 75 % 3

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang memberikan pelayanan dengan outcome yang baik

KONTRIBUTOR DATA COSTING

Kontributor Data Kosting th 2011

RS Pemerintah
A BP BNP C D Khusus A B C Jmlh B C

RS SWASTA
D Khusus A B C Jmlh

Dipakai
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4

137
94 25 14 4
64 46 11 6 1 124 56 31 21 16 325

10
8 1 1

11
6 3 2

13
11 1 1

28
13 7 5 3

10
5 4 1

14
12 1 1

5
3 1 1

91
58 17 12 4

10
8 2

22
17 4 1

11
8 2 1

2
2

1
1

46
36 8 2 0
0 36 33 2 1 0 46 29 6 5 6

Tidak terpakai
Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4

0
1 1

2
3 2 1

17
11 1 4 2

1
1 1

28 13 9 5 1 78 27 25 16 10

3
2 1 1 1

18
16

15
15

Tidak bisa dipakai

Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4

4 3 1

17 11 3 3 47

27 4 7 9 7 62

20 4 9 4 3 30

2 1 1

6 3 3

2 1 1

3 3

13 8 2 3 53

29 17 4 2 6 55

1 1

Jumlah

14

13

16

12

3 197

16

2 128

KARAKTERISTIK TARIF INA_CBG

Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS Berbasis pada CBG cost dan cost weight yang dibangun dari data lokal Berbasis pada belanja operasional RS Saat ini mempunyai 3 tingkat keparahan Rencana tarif JKN: special CMG

ADJUSTMENT
Bed Occupancy Rate (70 %) 6 kelompok tarif Tarif regional (5 skala) Tarif RS klas C dan D pada kasus rawat inap terbanyak (15 CBG) Special CMG (menggunakan CCR) Kelas perawatan kelas 1, 2 dan 3

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C

4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 A B C D 2014 (ADJ) 2014 (UN-ADJ)

KLS RS

CONTOH KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBESAR DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

A - REG.1 TARIF 2014 2,745,861 3,783,365 3,435,440 5,484,728 7,833,764 TARIF 2012 2,038,994 2,810,382 2,549,529 4,769,415 5,798,743 % 35 35 35 15 35 TARIF 2014 2,214,995 3,051,914 2,771,255 4,424,347 4,877,741 B - REG.1 TARIF 2012 1,545,967 1,702,604 1,447,148 3,124,760 4,452,650 % 43 79 91 42 10

NO INACBGs

DESKRIPSI MEDICAL

1 2 3 4 5

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN K-4-17-I (RINGAN) SURGICAL A-4-14-I O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

NO INACBGs 1 2 3 4 5

DESKRIPSI MEDICAL

C - REG.1 TARIF 2014 TARIF 2012 2,013,632 2,774,467 2,519,323 4,022,134 3,569,933 1,485,117 1,149,740 1,149,740 2,972,942 3,418,952

% 36 141 119 35 4

D - REG.1 TARIF 2014 TARIF 2012 1,830,574 2,522,243 2,290,293 3,656,485 3,008,854 923,077 1,005,645 960,990 2,836,209 2,629,963

% 98 151 138 29 14

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN K-4-17-I (RINGAN) SURGICAL A-4-14-I O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

RATA-RATA KENAIKAN TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 MEDICAL SURGICAL SURGICAL+MEDICAL

KELOMPOK MEDICAL SURGICAL SURGICAL+MEDICAL

A-REG.1 34% 27% 31%

B-REG.1 61% 27% 48%

C-REG.1 112% 44% 85%

D-REG.1 116% 52% 91%

Kelompok kelas rumah sakit

1. 2. 3. 4. 5. 6. RS kelas A RS kelas B RS kelas C RS kelas D RSUPN RS Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = tarif RS pemerintah

KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

Perawatan kelas 1, 2 dan 3 Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 % Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI
TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai Berdasarkan Survey dapat skala/index. Dasar IHK dari BPS dikelompokkan 5

Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes

Special CMG
Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan Ditambahkan pada tarif dasar Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi BPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

Diberikan pada kasus/prosedur tertentu Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu saja Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)

Procedures & Prostheses In-Patient

Unbundled Components: Compilations

Core CBG

Special Procedures

Special Investigations + Sub-Acute Group / Chronic Group

Special Prosthesis

Special Drugs

Special Procedure
No 1 2 3 4 5 Kode List Item Special Special CMG CMG YY02 YY06 YY10 YY13 YY14 Hip Replacement / knee replacement Kode Kode ICD utk koefisien INA-CBG sbg Prosedur/Diagnosis top up tarif dasar 8151,8152,8153,8154 ,8155 0.5 1 1 1 1 M-1-04-I I-1-06-I J-1-10-I H-1-30-I H-2-36-0 A Regional 1 3,903,531 40,776,323 12,125,411 4,670,726 2,802,435 B Regional 1 2,989,271 32,621,059 6,209,543 3,008,837 2,260,631 C Regional 1 2,391,417 12,846,455 4,967,634 2,320,059 2,055,119 D Regional 1 1,765,428 9,452,662 3,655,308 1,761,640 1,868,290

Repair of septal 3550,3551,3552,3553 defect of heart with ,3555 prosthesis Lobektomi / 3241.3249 bilobektomi Vitrectomy 1473 Phacoemulsification 1341

Special Prosthesis
No Kode List Item Special Special CMG CMG Kode Kode ICD utk koefisien A INA-CBG sbg Prosedur/Diagnosis top up Regional 1 tarif dasar B Regional 1 C Regional 1 D Regional 1

RR01

Subdural grid electrode

0293

0.5

G-1-10-I

9,120,064

3,052,060

2,441,648

1,799,015

RR05

Hip Implant/ knee 8151,8152,8153,815 implant 4,8155

M-1-04-I

7,807,062

5,978,542

4,782,834

3,530,855

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

Khusus untuk CMG F dan T Fase Akut : Hari 1 s/d 42 Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103 Fase Kronik : Hari 104 s/d 180 Tarif Fase Akut Fase Sub Akut Fase Kronik

: Paket INA CBGs : UC X 0,75 X RIW X LOS : UC X 0,5 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assesment Schedule (DAS) 2.0

SIMULASI KLAIM RS DIBANDINGKAN ANTARA TARIF 2013 DAN 2012 (regional 1)

2,000,000,000,000 1,800,000,000,000 1,600,000,000,000 1,400,000,000,000 1,200,000,000,000 1,000,000,000,000 800,000,000,000 600,000,000,000 400,000,000,000 200,000,000,000 A B C D 2014 2012

A PROSENTASI KENAIKAN JML RS 37 27

B 38 103

C 56 147

D 53 126

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:

Mendorong peningkatan mutu Mendorong layanan berorientasi pasien Mendorong efisiensi Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event Mendorong untuk pelayanan tim
(Miller 2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

Perubahan cara pandang & cara mengelola rs serta pelayanan pasien Perubahan proporsi penerimaan rs Perubahan beban risiko keuangan dan mutu pelayanan

Mutu rekam medik grouping tarif INA-CBG

Medical Record

Coding

CBG Group

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

PULANG

KLAIM KE P2JK

Cost and Quality The Efficient Production Frontier

Cost Value Cost or Value (S) Q

Quality

Rate Setting Its Effect on the Market

Cost A DRG Rate (S)

C B

Quality

KEKURANGAN CASEMIX
Code creep Under provide services discharge prematurely Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

KESIMPULAN
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN. Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan; mutu efisiensi pelayanan RS, performa RS dll. Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan. Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah kesetaraan antara pasien - BPJS RS Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik

Era baru metoda pembayaran rumah sakit

Terima kasih