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Calambres
O. Steichen, A. Ameri
Los calambres verdaderos son contracciones musculares involuntarias dolorosas, localizadas, sbitas y transitorias. Son frecuentes, sobre todo en deportistas, mujeres embarazadas y ancianos. El paciente los reere como sntomas si su frecuencia, intensidad o circunstancias de aparicin son molestas. Hay que distinguirlos de otros fenmenos denominados errneamente calambres. Aunque en ocasiones se deben a un trastorno subyacente que no hay que pasar por alto, en la mayora de los casos son idiopticos y plantean un problema teraputico. Las sales de quinina se prescriben frecuentemente, pese a su ecacia limitada y a algunos efectos secundarios graves.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Calambre muscular; Contractura; Fasciculacin; Quinina

Plan
Introduccin Diagnstico diferencial Contractura Miotona Distonas focales Tetania Rigideces de origen central Contracturas antlgicas Mialgias Dolor de origen vascular Trastornos del sueo relacionados con los miembros inferiores Diagnstico etiolgico de los calambres verdaderos Calambres idiopticos nocturnos Calambres idiopticos relacionados con el ejercicio Calambres iatrognicos Calambres sintomticos de origen metablico Calambres sintomticos de origen neurolgico Diagnstico Se trata de calambres verdaderos? Son idiopticos o sintomticos? Tratamiento de los calambres idiopticos Medidas fsicas Medidas farmacolgicas Conclusin 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 7 8

Se produce en reposo, sobre todo durante el sueo, o en el contexto de un ejercicio fsico infrecuente. Puede desencadenarse por una contraccin voluntaria del msculo, sobre todo si se encuentra previamente en su posicin de acortamiento mximo. El calambre suele ceder con el estiramiento del msculo, aunque puede quedar un dolor residual despus. El calambre verdadero es secundario a la hiperexcitabilidad de un grupo de motoneuronas perifricas, que provoca la contraccin involuntaria y paroxstica de las fibras musculares que dependen de ellas. Su traduccin en el electromiograma (EMG) es un trazado que consta de salvas de potenciales de accin de gran amplitud y alta frecuencia. La fisiopatologa de esta hiperactividad y los mecanismos del dolor no se conocen con detalle.

Punto importante

Denicin El calambre muscular es una contraccin involuntaria, sbita, dolorosa y que se resuelve en unos segundos o minutos.

Diagnstico diferencial (Cuadro I)

El diagnstico diferencial consta esencialmente de los fenmenos musculares involuntarios a los que el paciente puede denominar calambres, pero a los que les falta una de las cuatro propiedades distintivas: dolor asociado, carcter localizado, inicio sbito y duracin breve [1, 2].

Introduccin
El calambre verdadero es una contraccin muscular involuntaria visible y palpable, caracterizada por cuatro propiedades [1, 2]: es dolorosa; se limita a un msculo o a un fascculo muscular; comienza de forma sbita; es breve (unos minutos como mximo).
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Contractura
La contractura muscular es una contraccin involuntaria y dolorosa de uno o de varios msculos, que aparece de forma progresiva durante un esfuerzo sostenido y que persiste durante varios minutos despus de interrumpir el ejercicio o de reducir su intensidad. Puede seguirse de mioglobinuria. Corresponde a

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Cuadro I. Diagnstico diferencial de los verdaderos calambres.

Circunstancias de aparicin Calambre verdadero Contractura Reposo Ejercicio inhabitual Ejercicio intenso + ++ Contraccin muscular involuntaria + Dolor muscular ++ Localizacin Modo de aparicin Sbito Rpidamente progresivo Progresivo Rpidamente progresivo Inmediatamente Duracin Factores que los alivian Estiramiento Interrupcin o disminucin del ejercicio Interrupcin de la actividad Respiracin en una bolsa Calor Repeticin del ejercicio Con la movilizacin Variable Reposo articular

Pantorrillas Pies Msculos solicitados Grupos musculares solicitados Extremidades y boca Msculo previamente contrado Alrededor de la articulacin afectada

Menos de 10 minutos Variable

Distona focal de accin Tetania Miotona

Actividad rutinaria especfica Polipnea

+ +

Variable Varios minutos Varios segundos

Despus Lentitud en de una contraccin la descontraccin Sufrimiento osteoarticular Variable Esfuerzo intenso Ejercicio muscular para la AOMI +

Contractura refleja

Rigidez central Mialgias Dolor vascular

+ -

+ ++ ++

Axial y despus los Progresivo miembros (+ paroxismos) Grupos musculares solicitados Progresivo

Continuo Varios das Variable

Aislamiento sensitivo Reposo, masajes Interrupcin del ejercicio para la AOMI

Msculos solicita- Progresivo (salvo dos para la AOMI isquemia aguda)

AOMI: arteriopata obliterante de los miembros inferiores.

una falta de relajacin de las fibras musculares, relacionada con un defecto de recaptacin activa del calcio por el retculo sarcoplsmico. Las contracturas se reproducen por el esfuerzo en condiciones isqumicas (torniquete) y su traduccin en el EMG es un trazado plano. Siempre son patolgicas y obligan a realizar un proceso diagnstico completo. Las enfermedades musculares causantes afectan al metabolismo energtico muscular (miopatas metablicas, mitocondriales, tiroideas) o a los sistemas de recaptacin del calcio (sndrome de Brody, hipertermia maligna) [3]. Tambin pueden producirse en las distrofias musculares (enfermedades de Duchenne, de Becker, etc.).

flexin de las muecas y de las articulaciones metacarpofalngicas en manos de toclogo, pies en extensin y en equino varo). En el grado extremo, existe un espasmo larngeo causante de estridor y una actitud en opisttonos. Las causas aceptadas son la hipocalcemia, la hipomagnesemia y las alcalosis (por aumento de la fijacin proteica del calcio y, por tanto, por disminucin de la calcemia ionizada). La alcalosis respiratoria podra explicar las manifestaciones tetnicas durante la hiperventilacin (espasmofilia).

Rigideces de origen central

El ttanos, la intoxicacin por estricnina, la mordedura de la viuda negra y los sndromes de hiperactividad neuromuscular de origen central (sndrome del hombre rgido, encefalomielitis paraneoplsicas) se manifiestan por rigidez muscular global y permanente. Esta rigidez tiene un predominio axial y se agrava de forma progresiva, con paroxismos localizados o generalizados (opisttonos), desencadenados a menudo por estmulos sensitivos. En algunas formas clnicas de ttanos, los paroxismos pueden ser el dato ms destacado, sin rigidez permanente evidente, y existen formas localizadas en el miembro lesionado. Algunos sndromes piramidales de origen medular, sobre todo en la esclerosis mltiple, se asocian a una desorganizacin de los circuitos reflejos que intervienen en la regulacin del tono muscular. En tal caso, pueden producirse contracciones musculares involuntarias de las extremidades, similares a las de los episodios tetnicos, pero sin parestesias y con dolor. Pueden verse favorecidas por un ejercicio infrecuente, por dolor o por una irritacin visceral (por ejemplo, cistitis). En los sndromes parkinsonianos mal compensados pueden producirse paroxismos musculares dolorosos en forma de calambres verdaderos o de distonas.

Miotona
La miotona se caracteriza desde el punto de vista clnico por una lentitud indolora de la relajacin muscular despus de una contraccin voluntaria. La verdadera miotona se relaciona con una anomala de la membrana de las clulas musculares, asociada a un registro especfico en el EMG. Con frecuencia, se reproduce por la percusin del msculo. Tambin existen miotonas clnicas sin miotona elctrica: seudomiotona en algunas anomalas del metabolismo muscular (como en el hipotiroidismo) o neuromiotona en algunas anomalas de la motoneurona perifrica. Las miotonas requieren un tratamiento neurolgico si la tirotropina (TSH) es normal.

Distonas focales
Las distonas focales son contracciones voluntarias y sostenidas de grupos musculares antagonistas. Obligan a adoptar posturas extremas independientes de la voluntad a algunos segmentos de miembros o a una parte del cuerpo. Los calambres profesionales son distonas focales de accin, que se producen durante la realizacin de un movimiento especfico rutinario. En ocasiones, son dolorosos, pero el dato principal es la repercusin funcional. Las distonas focales sin actividad desencadenante y poco dolorosas pueden observarse en algunos sndromes parkinsonianos, en el sndrome de Gilles de la Tourette y en los pacientes que toman neurolpticos.

Contracturas antlgicas
Las contracturas tal y como se definen en reumatologa corresponden a contracciones musculares reflejas secundarias a una afeccin osteoarticular dolorosa adyacente.

Tetania
La crisis de tetania comienza por parestesias peribucales y de las extremidades, seguidas por contracciones musculares de las mismas regiones (protrusin de los labios en hocico de tenca,

Mialgias
Son cuadros de dolor sin contraccin involuntaria que afectan a los msculos que han participado en un ejercicio de intensidad infrecuente. Comienzan unas horas despus del
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esfuerzo y alcanzan su mximo en 1-3 das, con una duracin de 5-7 das. Aumentan con la palpacin y con el ejercicio. Las mialgias se relacionan con microtraumatismos de las fibras musculares y se asocian a una disminucin de la fuerza motriz. Una vez que aparecen, es beneficioso utilizar baos calientes, masaje y actividad fsica de baja intensidad.

Diagnstico etiolgico de los calambres verdaderos (Cuadro II)

La mayor parte de los calambres son idiopticos y afectan a personas de riesgo: ancianos, embarazadas, deportistas. En ocasiones, son la manifestacin de un trastorno metablico o neurolgico [1, 2].

Dolor de origen vascular

El dolor de origen vascular se distingue por la ausencia de contraccin muscular asociada. La isquemia arterial, tanto crnica (arteriopata obliterante de los miembros inferiores) o aguda (isquemia aguda del miembro) y la trombosis venosa profunda causan cuadros de dolor que en ocasiones se denominan calambres.

Calambres idiopticos nocturnos

Se trata de calambres de las pantorrillas o de los pies, que despiertan al paciente y obligan a estirar el msculo o a caminar varios minutos. El decbito, tanto supino como prono, se suele acompaar de una posicin del pie en flexin plantar pasiva. En ese momento, la pantorrilla se encuentra en su posicin de acortamiento mximo, lo que explicara su vulnerabilidad a los calambres durante la noche. En un estudio realizado en Estados Unidos se ha estimado que el 37% de los adultos mayores de 50 aos ha tenido al menos un calambre en los 2 meses previos a la realizacin del cuestionario, con una molestias significativa en alrededor de la mitad de los casos [4]. La prevalencia y las molestias aumentan con la edad (Fig. 1). La frecuencia de los calambres aumenta de forma indiscutible con el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre. Los pacientes que sufren afecciones reumatolgicas o vasculares de los miembros inferiores parecen tener una prevalencia un poco

Trastornos del sueo relacionados con los miembros inferiores

El sndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una necesidad irrefrenable de mover los miembros inferiores. Aparece en reposo y, sobre todo, por la tarde-noche. Se alivia de inmediato con el movimiento. Estas manifestaciones alteran la conciliacin del sueo y suelen asociarse a movimientos peridicos bruscos de los miembros inferiores durante el sueo, que pueden despertar al paciente. A pesar de las caractersticas comunes con los calambres nocturnos, se suelen distinguir con facilidad, debido a la ausencia de contraccin muscular involuntaria paroxstica y dolorosa.
Cuadro II. Causas de los calambres verdaderos.
Calambres idiopticos Relacionados con el ejercicio Nocturnos Ancianos Embarazadas Causas secundarias Iatrognicas Frmacos Hemodilisis Metablicas Bioqumicas

Deshidratacin extracelular hiponatremia Hipopotasemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Insuficiencia renal

Endocrinas

Distiroidismo Insuficiencia suprarrenal hiperparatiroidismo

Cirrosis heptica Txicos Neurolgicas Afectacin caracterstica de la segunda motoneurona Lesin de la segunda motoneurona Afectacin del asta anterior de la Esclerosis lateral amiotrfica mdula espinal Amiotrofias espinales progresivas (Kennedy) Degeneraciones espinocerebelosas (Machado-Joseph) Poliomielitis Neuropata perifrica Radiculopatas y polirradiculopatas Plexopatas Polineuropatas (axnicas) Hiperactividad generalizada de la segunda motoneurona Sndrome de calambres y fasciculaciones benignas (Denny-Brown y Folley) Sndrome de calambres-mioquimias Sndrome de Isaacs Afectacin mal definida de la segunda motoneurona Sndrome familiar de calambres benignos Sndrome espordico de calambres benignos

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60 50 40 % 30 20 10 0 50-59 60-69 70-79 Grupo de edad (aos) leves 80+

Puntos esenciales

Molestias demostradas moderadas graves

Figura 1. Porcentaje de pacientes que reeren calambres de reposo durante los 2 meses previos (segn un estudio realizado entre los pacientes de una consulta de mdicos generales ingleses [4]).

mayor de calambres nocturnos [4, 5]. Sin embargo, estas asociaciones no son muy intensas y carecen de una explicacin fisiopatolgica convincente en la actualidad.

Calambres idiopticos relacionados con el ejercicio

Se producen durante un ejercicio infrecuente o en las horas posteriores al mismo. Es probable que se relacionen con la fatiga, que desorganiza el control neuromuscular de la contraccin [6]. Son ms frecuentes cuando la actividad es ms intensa, prolongada, mal preparada o realizada en un entorno clido y hmedo. Los calambres que se producen durante o despus de un ejercicio de intensidad moderada deben hacer sospechar otra afeccin.

Causas farmacolgicas de los calambres verdaderos Diurticos Laxantes b2-mimticos (broncodilatadores o relajantes uterinos) b -bloqueantes con actividad simpaticomimtica intrnseca: pindolol, oxiprenolol Nifedipino Clonidina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Corticoides de sntesis Fibratos Cimetidina Prostaglandinas oxitcicas Raloxifeno Danazol Sales de litio Dihidroergotamina Anticolinestersicos Tolcapona 3-4 diaminopiridina cido nicotnico Estavudina Quimioterapia, en especial con vincristina y cisplatino Ciclosporina Micofenolato mofetilo D-penicilamina Morfnicos (abstinencia)
Puede haber calambres en el hipertiroidismo, pero son mucho menos frecuentes. La insuficiencia suprarrenal tambin puede complicarse con calambres, probablemente relacionados con la deplecin hidrosdica. Los calambres son frecuentes en el hiperparatiroidismo primario. Por ltimo, pueden producirse en pacientes diabticos durante los episodios de hipoglucemia y, en tal caso, se acompaan de signos simpticos clsicos (diaforesis, palpitaciones, temblores, palidez).

Calambres iatrognicos
Frmacos
Los frmacos causantes de calambres con ms frecuencia son los diurticos y los laxantes, debido a la hipopotasemia y la hipovolemia. Tambin hay que citar los b2-mimticos sistmicos, los b-bloqueantes con actividad simpaticomimtica intrnseca, el nifedipino, la cimetidina, el litio, los corticoides y la morfina. Aproximadamente un 25% de los pacientes que reciben nutricin parenteral domiciliaria presenta calambres durante las perfusiones. Las estatinas pueden causar una miopata que se traduce no por calambres, sino por mialgias y/o una elevacin de las enzimas musculares plasmticas.

Cirrosis
Entre el 25-50% de los pacientes cirrticos sufren ms de un episodio semanal de calambres. Es probable que la hipovolemia efectiva intervenga en su aparicin (las perfusiones de albmina tienen un efecto preventivo adecuado).

Hemodilisis
Alrededor del 50% de los pacientes hemodializados refieren calambres durante al menos una sesin en los 2 meses previos. Son ms frecuentes cuanto mayor es la deplecin hidrosdica. La perfusin de solutos hipertnicos hace que cesen de inmediato, lo que corrobora el papel de la hipovolemia.

Txicos
Se producen calambres en algunas intoxicaciones: metales pesados (cadmio y plomo o litio), plantas (madreselva), organofosforados. Los venenos o toxinas de origen animal (peces, escorpiones, serpientes) pueden provocar calambres, entre otras alteraciones.

Calambres sintomticos de origen metablico

Trastornos bioqumicos
La deshidratacin extracelular, sobre todo si se acompaa de hiponatremia, provoca calambres. Las hiponatremias sin deshidratacin extracelular no provocan calambres. La hipopotasemia se acompaa de una hiperexcitabilidad muscular causante de calambres, antes de que se instaure una parlisis flccida. Los calambres son una manifestacin clsica de la hipocalcemia y de la hipomagnesemia. La insuficiencia renal crnica y aguda predispone a los calambres, sin que el trastorno bioqumico responsable se haya aclarado por completo.

Calambres sintomticos de origen neurolgico

Se acompaan a menudo de fasciculaciones. De forma general, cualquier calambre puede precederse y/o seguirse de fasciculaciones, pero en las causas neurolgicas, estas ltimas se producen tambin pasado un tiempo de los calambres. Cuando hay otras anomalas neurolgicas clnicas (dficit motor, amiotrofia, etc.), la presencia de fasciculaciones, de calambres y, sobre todo su asociacin, indica un sufrimiento de la segunda motoneurona.

Trastornos endocrinos
Los calambres nocturnos o por esfuerzos moderados se observan en el 40-50% de los pacientes con hipotiroidismo.

Afectaciones del asta anterior de la mdula espinal

La esclerosis lateral amiotrfica suele comenzar alrededor de los 50 aos y asocia signos de la primera motoneurona (dficit
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motor, sndrome piramidal) y de la segunda motoneurona (dficit motor, amiotrofia, fasciculaciones, calambres). Los trastornos comienzan en la mayora de las ocasiones a nivel distal y terminan por afectar a los cuatro miembros, la encrucijada faringolarngea y los msculos respiratorios. Las formas iniciales puede que slo afecten a un miembro. Los calambres son muy frecuentes al principio de la enfermedad y suelen disminuir cuando se instaura la amiotrofia. Las amiotrofias espinales progresivas son afecciones hereditarias que se caracterizan por una afectacin selectiva de la segunda motoneurona. Comienzan en la infancia o en la adolescencia con un dficit motor, amiotrofia e hiporreflexia osteotendinosa. Puede haber fasciculaciones y calambres. Son especialmente frecuentes en la forma bulboespinal regresiva ligada al X o en la enfermedad de Kennedy. Como aspectos especficos, no comienza hasta despus de la segunda dcada, afecta a los msculos faciales y se asocia a hipogonadismo. Algunas degeneraciones espinocerebelosas, como la enfermedad de Machado-Joseph (autosmica dominante), presentan una afectacin del asta anterior responsable de calambres, asociados a signos cerebelosos y piramidales. La poliomielitis es una afectacin viral aguda del asta anterior de la mdula. Existe un contexto seudogripal en el que aparecen con rapidez parlisis de tipo perifrico. Experimentan una regresin a partir del 15. da, en un perodo de alrededor de 2 aos, con secuelas variables. Puede haber un sndrome pospolio, que se caracteriza por un reagravamiento motor, a los 20-30 aos de la fase aguda. Los calambres pueden existir en cualquier fase de la enfermedad.

ejercicio. No hay otras manifestaciones neurgenas perifricas clnicas, pero el EMG muestra la disfuncin de la segunda motoneurona. Se puede producir un cuadro anlogo sin que exista ningn contexto familiar (sndrome espordico de calambres benignos).

Puntos esenciales

Diagnstico etiolgico Los calambres idiopticos son los ms frecuentes. Se producen en deportistas, ancianos y mujeres embarazadas. Son benignos, pero alteran el sueo y afectan a la calidad de vida. Los calambres sintomticos son menos frecuentes, pero deben identicarse. Pueden indicar una enfermedad metablica o neurolgica.

Diagnstico (Fig. 2)(Cuadro III)

Se trata de calambres verdaderos?
En la anamnesis hay que caracterizar el sntoma, definiendo las circunstancias de aparicin, la presencia o no de contraccin muscular involuntaria, su localizacin, su modo de instauracin y su duracin, la presencia o no de dolor muscular y los posibles factores que la alivian. En la exploracin fsica se buscan sobre todo anomalas que podran orientar hacia otro fenmeno motor distinto a los calambres verdaderos o hacia cuadros de dolor de origen osteoarticular o vascular.

Neuropatas perifricas
En las afectaciones perifricas, los calambres afectan a los msculos deficitarios. Puede tratarse de una afectacin mono o plurirradicular, por lo general de tipo compresivo, o de una polirradiculoneuritis. Tambin se han descrito calambres en las afectaciones de los plexos, en especial en las de tipo traumtico o por radiacin. Tambin se observan en las polineuropatas axnicas (diabtica, alcohlica, urmica, hereditaria) y en la neuropata motora multifocal con bloqueo de conduccin. En todos los casos, se asocian otros signos de afectacin perifrica en grados diversos: signos motores (fasciculaciones, dficit, amiotrofia), signos sensitivos (parestesias, dficit), dolor neurgeno, abolicin de reflejos osteotendinosos.

Son idiopticos o sintomticos?

En la anamnesis se buscan antecedentes familiares, la toma de frmacos o la exposicin a txicos. La exploracin fsica, sobre todo neurolgica, se centra en descartar los signos de alerta que orienten hacia los calambres sintomticos (Fig. 2). No es necesario realizar ninguna prueba complementaria si el cuadro corresponde al de los calambres benignos, sin otros datos etiolgicos en la anamnesis o la exploracin fsica. Si hay signos de alerta o si los calambres son lo bastante molestos para plantear un tratamiento, est justificado realizar algunas pruebas biolgicas: ionograma sanguneo, calcemia, magnesemia, creatininemia, TSH. Otras pruebas complementarias pueden estar justificadas por la presencia de signos clnicos (glucemia en ayunas, pruebas hepticas, tiempo de protrombina, prueba con tetracosactida, plumbemia/plumburia, etc.). La determinacin de la creatina fosfocinasa no est justificada porque las enfermedades musculares no causan calambres verdaderos. Adems, esta enzima puede estar moderadamente elevada de forma inespecfica hasta 3 o 4 das despus de un calambre. Si la exploracin neurolgica muestra anomalas (dficit motor, amiotrofia, fasciculaciones frecuentes, parestesias, dficit sensitivo) o si los calambres son invalidantes o evolutivos, es necesario consultar con el especialista y realizar un EMG.

Hiperactividad generalizada continua de la segunda motoneurona

Los tres elementos que constituyen el ncleo de estos sndromes son la neuromiotona (lentitud de la descontraccin muscular, que no se reproduce por la percusin del msculo y que se agrava por la repeticin del movimiento), las mioquimias (contracciones fasciculares lentas que se propagan en ondas por la superficie del msculo) y la rigidez muscular. Suelen asociarse calambres y fasciculaciones. El extremo ms grave del espectro de estas enfermedades corresponde al sndrome de Isaacs, donde la rigidez es predominante con anomalas posturales de las extremidades y puede complicarse con fracturas seas durante los paroxismos. En el extremo contrario, se sita el sndrome de calambresmioquimias, donde la neurotoma y la rigidez slo se manifiestan durante el ejercicio. En este grupo se engloba el sndrome de calambresfasciculaciones benignas (sndrome de Denny-Brown y Folley), que consta de calambres y fasciculaciones que predominan en los miembros inferiores y se asocian a mialgias de esfuerzo. No hay dficit muscular, amiotrofia ni anomalas de los reflejos osteotendinosos. Aparte de la intolerancia al esfuerzo que provoca, la evolucin de este sndrome suele ser benigna. Sin embargo, es obligatorio vigilar al paciente, porque la esclerosis lateral amiotrfica puede manifestarse por calambres y fasciculaciones aisladas sin otros datos clnicos durante varios meses.

Tratamiento de los calambres idiopticos (Cuadro IV)

Los calambres se alivian con el estiramiento del msculo, que suele eliminar la contraccin involuntaria. Cuando su frecuencia, su intensidad o sus circunstancias de aparicin (sueo) hacen que los calambres sean molestos, los pacientes pueden solicitar un tratamiento preventivo. Previamente, hay que asegurarse de que en los medicamentos que toma el paciente no haya ninguno potencialmente responsable que pueda interrumpirse o sustituirse (Cuadro IV). A continuacin, se plantean

Sndromes de calambres benignos

El sndrome familiar de calambres benignos es infrecuente. Se transmite de forma autosmica dominante y se caracteriza por calambres difusos en la adolescencia, que se favorecen por el
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E 1-0350 Calambres

Diagnstico positivo = anamnesis Dolor sbito localizado en un msculo Relacionado con una contraccin involuntaria, visible y palpable Durante unos minutos como mximo, interrumpido por el estiramiento del msculo

Diagnstico etiolgico = signos de aviso Paciente joven (salvo mujeres embarazadas) Calambres de aparicin reciente y frecuentes Calambres diurnos en reposo o durante esfuerzos poco intensos Calambres difusos en los miembros superiores o en la musculatura abdominal

Elementos de orientacin neurolgica Antecedentes familiares de calambres Antecedentes personales neurolgicos Anomalas clnicas neurolgicas: - dficit motor, fasciculaciones, amiotrofia - parestesias, dficits sensitivos - abolicin de los ROT

Tratamientos potencialmente responsables

Elementos de orientacin metablica Antecedentes personales o factores de riesgo metablico Anomalas clnicas que orienten hacia una causa metablica: - trastorno hidroelectroltico - endocrinopata - cirrosis, etc.

Consulta neurolgica Electromiograma

Na, K, bicarbonato, Cl, Ca, Mg Creatinina TSH ALAT, GGT, TP pruebas orientadas

Figura 2. rbol de decisiones. Diagnstico positivo y etiolgico de los verdaderos calambres: ROT: reejos osteotendinosos; Na: sodio; K: potasio; Cl: cloro; Ca: calcio; Mg: magnesio; TSH: tirotropina; ALAT: alanina aminotransferasa; GGT: gamma glutamil-transferasa; TP: tiempo de protrombina.

Cuadro III. Calambres y exploracin fsica.

Problema Se trata de verdaderos calambres? Son idiopticos o sintomticos Respuesta clnica Caracterizar el sntoma: circunstancias de aparicin, frecuencia, localizacin, modo de aparicin, contraccin muscular involuntaria, dolor, duracin, factor que lo alivia Definir los antecedentes neuromusculares familiares y los antecedentes generales personales Anamnesis farmacolgica y de txicos Exploracin neurolgica: fasciculaciones, dficit motor, amiotrofia, trastornos del tono, parestesias, dficit sensitivo, reflejos osteotendinosos Exploracin vascular: abolicin de los pulsos, soplos vasculares, varices, trastornos trficos Exploracin general Exploracin reumatolgica Exploracin endocrinolgica (tiroides, signos de distiroidismo) Exploracin abdominal (diarrea, vmitos, aspecto del hgado, signos de insuficiencia hepatocelular y de hipertensin portal, ictericia) Signos de deshidratacin extracelular

medidas fsicas. Si esto fracasa y despus de haber sopesado la relacin beneficio/riesgo con el paciente, puede plantearse un tratamiento farmacolgico.

Medidas fsicas
Calambres idiopticos nocturnos
Se ha propuesto procurar que el pie no est en flexin plantar mxima durante el sueo. De este modo, el trceps sural no est en posicin de acortamiento mximo, vulnerable a los calambres. Para las personas que duermen en decbito prono, se trata de poner los pies fuera de la cama o de colocar un cojn bajo las tibias; para las que duermen en decbito supino, hay que

poner la planta del pie en ngulo recto con la pierna, contra un cojn situado al fondo de la cama. Estas medidas nunca se han evaluado adecuadamente. Tambin se ha propuesto estirar los msculos afectados por los calambres antes de acostarse. En el caso del trceps sural, un mtodo simple consiste en colocarse frente a una pared, a un metro de distancia e inclinarse hacia delante apoyndose sobre la pared, con los talones en contacto con el suelo. La postura se mantiene 10 segundos para estirar las pantorrillas. La maniobra se repite despus de 5 segundos de reposo. Este mtodo de estiramiento, que ha sido aparentemente eficaz en un estudio observacional, no ha sido mejor que los ejercicios placebo propuestos en un estudio controlado [7]. Sin
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Cuadro IV. Prevencin de los calambres idiopticos.

Calambres idiopticos nocturnos Interrupcin o sustitucin de los tratamientos potencialmente responsables de calambres Magnesio, vitaminas B1 y B6 en mujeres embarazadas Exploraciones complementarias mnimas y correccin de una posible causa Medidas fsicas Estiramientos Mantenimiento del pie en ngulo recto con la pierna durante el sueo Vitaminas B1-B2-B6-B12, naftidrofurilo, verapamilo o diltiazem si no hay contraindicaciones Difenhidramina si no hay contraindicaciones; interrupcin si se tolera mal o si es ineficaz despus de 1 mes Sales de quinina si no hay contraindicaciones, despus de informar al paciente; interrupcin si se tolera mal o si es ineficaz despus de 1 mes Calambres idiopticos relacionados Los das previos al esfuerzo con el esfuerzo Entrenamiento fsico Reposo Acumulacin de reservas energticas El da del esfuerzo Calentamiento justo antes del esfuerzo Aportes energticos e hidrosdicos Estiramientos durante y despus del esfuerzo Despus del esfuerzo Aportes hidrosdicos Estiramientos y masajes

embargo, este estudio es poco concluyente, porque la mitad de los pacientes reciban tambin sales de quinina, lo que puede haber diluido el efecto de los estiramientos. Por otra parte, no se ha descartado que los ejercicios propuestos en el grupo control tengan un efecto preventivo sobre la aparicin de calambres, que enmascare al de los estiramientos. En cualquier caso, estos estiramientos son inocuos y su aplicacin permite adquirir experiencia para evaluar mejor la repercusin y la evolucin de los calambres antes de decidir un posible tratamiento farmacolgico.

Calambres idiopticos relacionados con el esfuerzo

El tratamiento preventivo de los calambres idiopticos relacionados con el esfuerzo consiste en prepararse y adecuarse para el ejercicio. La fase de preparacin consta de un entrenamiento adecuado, reposo previo y la acumulacin de reservas energticas suficientes. La adecuacin consiste en realizar un calentamiento previo, reponer las prdidas hidrosdicas en la medida de lo posible durante y despus de la actividad y, por ltimo, en realizar los estiramientos al final de la sesin.

reconoca an en 2009 una utilidad mdica dbil para el benzoato de quinina, de modo que est subvencionado en un 35%. En cambio, el bisulfato de quinina no est subvencionado, debido a que se considera que su utilidad mdica es insuficiente. La prescripcin de quinina debe plantearse con el paciente, al que hay que informar de la benignidad de los calambres y de los posibles efectos secundarios del tratamiento. Si se mantiene la indicacin, se debe precisar que se trata de un tratamiento preventivo que debe tomarse de forma sistemtica y no de forma ocasional. El paciente debe cumplimentar un calendario de sus calambres para objetivar el efecto del tratamiento. No hay razn para continuar las sales de quinina si el tratamiento no tiene efecto pasado 1 mes de su toma continua. Si su efecto es favorable, se aconseja intentar interrumpir el tratamiento despus de unos meses: no hay efecto rebote y un tercio de los pacientes pueden suspenderlo [7].

Puntos esenciales

Medidas farmacolgicas
Sales de quinina
Varios estudios controlados han demostrado que las sales de quinina tienen un efecto favorable sobre la frecuencia de los calambres nocturnos (reduccin de alrededor del 20%), sin que modifiquen su intensidad ni su duracin [8-10]. Este beneficio no se ha demostrado en todos los estudios; parece que algunas personas responden y otras no [11]. Las sales de quinina estn contraindicadas en caso de trastornos de la conduccin intraventricular, miastenia, neuropata ptica, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o en el embarazo. La quinina tiene efectos txicos (dependientes de la dosis) bien conocidos (cinconismo: acufenos, hipoacusia, vrtigo, vmitos; trastornos visuales; hipoglucemia; dolor abdominal, diarrea). Tambin provoca complicaciones inmunoalrgicas (independientes de la dosis) en ocasiones graves (trombocitopenia, sndrome hemoltico-urmico, hepatitis citoltica, reaccin cutnea, shock anafilctico). Debido a los numerosos efectos secundarios graves producidos en Estados Unidos, con ms de 90 fallecimientos desde 1969, la Food and Drug Administration (FDA) ha prohibido la venta de preparados contra los calambres que contengan quinina. El sulfato de quinina slo est aprobado para el tratamiento del paludismo y el prospecto estadounidense especifica que no debe utilizarse contra los calambres. En Francia, por ejemplo, la Commission de la Transparence
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Sales de quinina Las sales de quinina reducen de forma moderada la frecuencia de los calambres en algunos pacientes, pero no su duracin ni su intensidad. Sus efectos indeseables inmunoalrgicos son imprevisibles y a veces mortales. Por tanto, la relacin benecio-riesgo debe sopesarse con el paciente antes de cualquier prescripcin.

Otros tratamientos
Los anticomiciales, administrados al acostarse (carbamazepina, 100-200 mg; fenitona, 100-200 mg; gabapentina, 300 mg) se utilizan con buenos resultados en los calambres secundarios a enfermedades neurolgicas. Sin embargo, sus efectos indeseables y la ausencia de estudios especficos contraindican su utilizacin en los calambres idiopticos, salvo casos especiales. Un pequeo estudio aleatorizado con grupo placebo sugiere que el naftidrofurilo en dosis de 300 mg/12 h tiene un efecto favorable en los calambres idiopticos [12]. La difenhidramina (o su derivado, la orfenadrina) en dosis de 25-50 mg, el verapamilo (120 mg) y el diltiazem (30 mg, medio comprimido de 60 mg), tambin pueden administrarse al acostarse segn estudios realizados con un nmero pequeo de pacientes [13-15]. Sin embargo, los efectos anticolinrgicos,

E 1-0350 Calambres

hipotensores y bradicardizantes de estas sustancias invitan a ser prudente en las personas ancianas. Una asociacin de vitaminas B (B1 50 mg + B2 5 mg + B6 30 mg + B12 0,25 mg, tres veces al da) ha reducido de forma significativa la frecuencia de los calambres en ancianos hipertensos [16]. El magnesio y la vitamina E se han estudiado frente a placebo, sin que se haya demostrado su eficacia. Se han evaluado otros tratamientos en estudios no controlados, cuyos resultados no son interpretables debido a un efecto placebo considerable sobre los calambres idiopticos. Se ha observado una reduccin de alrededor del 50% de la frecuencia de calambres en alrededor de la mitad de los pacientes que reciban placebo en los estudios controlados. En los calambres de la gestacin, el magnesio (200-300 mg/ da) y la combinacin de vitaminas B1 (100 mg) y B6 (40 mg) han demostrado una eficacia superior a la del placebo [17, 18]. Los otros tratamientos (quinina, naftidrofurilo, difenhidramina, verapamilo, diltiazem, anticomiciales) estn contraindicados o desaconsejados en embarazadas. La vitamina E parece tener un efecto preventivo sobre los calambres en pacientes cirrticos, pero la dosis utilizada (200 UI/8 h) se asocia a una sobremortalidad en los estudios de prevencin cardiovascular. El zinc, la taurina y los aminocidos ramificados se han evaluado en pacientes cirrticos en estudios no controlados, difciles de interpretar [19].

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Conclusin
Los calambres verdaderos son un fenmeno corriente, a menudo benigno y responden favorablemente a las medidas fsicas simples. En pocas ocasiones, se deben a una enfermedad subyacente grave, salvo si hay otras anomalas clnicas asociadas o si sus caractersticas son muy infrecuentes (difusos, continuos). El problema que plantean es sobre todo de tipo teraputico, en la medida en la que la eficacia de la mayor parte de los tratamientos propuestos es inconstante e incompleta. Las sales de quinina son los frmacos mejor estudiados y los ms utilizados, pero tambin los ms txicos, pues exponen al paciente a complicaciones, que en ocasiones son mortales. Por tanto, el tratamiento farmacolgico slo se inicia una vez agotadas las medidas preventivas y si la repercusin funcional hace que sea verdaderamente necesario.
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O. Steichen, Chef de clinique assistant (olivier.steichen@tnn.aphp.fr). Service de mdecine interne, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. A. Ameri, Praticien hospitalier, chef de service. Service de neurologie, Centre hospitalier de Meaux, 6-8, rue Saint-Fiacre, 77104 Meaux, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Steichen O., Ameri A. Crampes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-0350, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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