1

Vol. 4
Sntatea femeii Prioriile de sntate la femeie sunt : preocuparea pentru sntatea sa optim, sub aspect fizic, mintal, emoional, social i spiritual; practicarea protejat a sexului, riscurile femeii fiind mai mari dect la brbai; renunarea la fumat; screening pentru detectarea timpurie a bolilor, n special de inim, cancer de sn, de col uterin i de ovar; cunoaterea unor date personale de sntate: 1. circumferina taliei: sub 87,5 cm. 2. Indexul de mas corporal: 18,5 24,9 kg/m2 ; IMC = Greutatea n kg/(nlimea n metri)2 3. Tesiunea arterial: sub 120/80 mmHg 4. Colesterolul Total: sub 200 mg/dl LDL (colesterolul ru): - dac eti sntoas: sub 130 mg/dl - dac ai risc de boli de inim: sub 100 mg/dl HDL (colesterolul bun): - dac eti sntoas: peste 50 mg/dl 5. Trigliceride: dac eti sntoas: sub 150 mg/dl 6. Glucoza n snge pe nemncate: sub 100 mg/dl recunoaterea simptomelor i tulburrilor genitale; controlul stresului zilnic; pregtirea pentru sarcin; auto examinarea snilor; evitarea amnrii ngrijirii proprii, cnd d prioritate celorlali membri din familie.

Corpul femeii Corpul femeii se modific pe msur ce se maturizeaz i organele genitale nu fac excepie. Familiarizeaz-te cu ele, dei fiecare femeie difer uor ntre anumite limite considerte normale. Autoexaminarea genital ii permite s vezi o parte din corpul tu, pe care uneori o ignori; cum arat secreiile, modificrile mucusului n decursul ciclului menstrual, forma colului uterin .a.

Fig. Autoexaminarea genital Poi folosi o oglind de mn, la lumin, cnd eti singur i relaxat. Vei vedea organele genitale externe sau vulva, prul pubian, muntele lui Venus, deasupra simfizei pubiene.

Fig. Organele genitale femenine externe

Sursa: www.peacemotivate.com

Legenda: 1. Muntele lui Venus; 2. Labiile mari; 3. Acoperiul clitorului; 4. Clitorisul; 5.Labiile mici; 6. Vestibulul; 7. Orificiul uretral; 8. Himenul (rupt); 9. Orificiul vaginal; 10. Orificiul glandelor lui Bartolin; 11. Anusul. Sub muntele lui Venus sunt: Labiile mari, cu pielea mai nchis, acoperite cu pr . Labiile mici, ctre interior, moi i lipsite de pr, sensibile la atingere; se mresc la stimularea sexual. Perineul este zona dntre labiile mici i anus iar cea dntre labiile mici desfcute este numit vestibul. Unirea buzelor mici formeaz acoperiul (gluga) clitorisului. Glandul este vrful clitorisului, partea cea mai sensibil din regiunea genital. Este format din esut erectil care se umfl n timpul excitaiei sexuale. De la acoperiul clitorisului spre simfiza pubian poi simi sub piele un cordon mobil, elastic, reprezentnd corpul clitorisului care poate produce stimulare sexual cnd este atins. n interior clitorisul se mparte n dou brae (crura) ce se prind de oasele pelvine. Aceste pri, nu se vd dar sunt importante n stimularea sexual i orgasm.

Fig. Componentele clitorusului Aceste organe mpreun cu venele si muchii din pelvis se umplu cu snge (congestie pelvin) n timpul excitrii sexuale sau naintea menstruaiei. Muchii din jurul clitorisului i al vestibului contribuie la senzaia de tensiune i plenitudine din timpul excitaiei i se contract n timpul orgasmului, sub form de spasme involuntare. Clitorisul i bulbii vestibulari sunt singurele organe din corp a cror funcie unic este de a produce plcere sexual. Glandele lui Bartolin, de pe laturile marginii vaginale, se vd i simt doar atunci cnd sunt infectate. Pe linia mijlocie, sub clitoris, se poate vedea un orificiu mic - deschiderea uretrei, pe unde se evacueaz urina. Deschiderea vaginului este situat sub acesta. Apropierea deschiderii urinare (uretrei) de vagin explic iritaia acesteia n cursul actului sexual i frecvena crescut a infeciilor urinare la femeie. n jurul deschiderii vaginale se pot vedea urme din himen. Te poi explora n continure introducnd unul sau doua degete, minuios splate anterior, n vagin. Se pot simi cutele moi ale pereilor vaginului care se ating n repaus.

Fig. Autoexaminarea vaginului Legenda: 1. Osul pubis; 2. Vezica urinar; 3. Uterul; 4. Anusul.

Peretele vaginului poate fi uscat, imediat dup menstruaie, uneori n timpul alptrii i dup menopauz; se umezete n timpul ovulaiei, al stimulrii sexuale i n sarcin. Secreiile ce

4 umezesc vaginul i menin aciditatea care previne infecia. Pereii vaginului sunt sensibili n treimea exterioar pentru unele femei iar pentru altele n ntregime. Muchii din jurul vaginului formeaz planeul pelvin i suport organele pelvine i cele din abdomen. Dac aceti muchi sunt slbii, poi avea dificulti n obinera orgasmului i n controlul urinii (incontinen) datorit prolapsului genital.

Fig. Muchii pubococcigieni Degetul care a atins anusul nu trebuie introdus n vagin datorit riscului de infectare a vaginului cu microbi din intestinul gros. Cu degetul introdus mai adnc, ii poi atinge fundul vaginului. Pe el se poate simi o ridictur, numit col uterin, pe mijlocul creia apare o depresiune, deschiderea canalului cervical, prin care se scurge sngele menstrual. La femeia ce nu a nscut, orificiul este punctiform iar dup natere devine o fant transversal. ntre cicluri orificiul este astupat cu mucus. Colul este prelungirea inferioar a uterului i i poate mica poziia odat cu acest.

Fig. Vaginul i organele vecine. Legenda: a. vezica urinar; b. orificiul uretral; c. uretra; d. fundul de sac posterior, e. vaginul; f. rectul; g. anusul. Nu-i poi simi uterul i restul organelor genitale interne dect n timpul orgasmului sau cnd sunt inflamate.

Igiena intim a femeii Splarea zilnic a organelor genitale externe cu ap cald i spun neiritant este n genere suficient. Vaginul se cur singur n mod normal. Spal-i vulva i intrarea vaginului dup fiecare contact sexual. Secreiile vaginale normale poart cu ele ctre exterior celulele descuamate i microorganismele. Aceast secreie normal este clar sau lptoas i se nglbenete cnd se usuc; este uor alunecoas cu un miros slab, nu neaparat neplcut. Secreia crete n perioada ovulaiei i n excitaia sexual.

Fig. Frotiu cu secreii vaginale, vzut la microscop

Sursa: http://gynaeonline.com

Secreii abundente cu schimbare de culoare i miros se datoresc de obicei infeciei, pentru care trebuie consultat neaprat medicul. Splturile vaginale i spray-ul local nu sunt necesare la femeia sntoas, putnd fi chiar duntoare. Soluiile de irigare vaginal din comer conin deseori substane iritante; ele modific aciditatea vaginal i flora normal din vagin favoriznd infeciile. Irigaiile pot deasemenea elimina dopul de mucus cervical care previne ptrunderea microbilor n uter. Medicul poate prescrie splturi cu oet diluat ce ajut meninerea aciditii normale i au efect de curire. Irigatorul trebuie meninut la 50-60 cm. deasupra coapselor pentru evitarea presiunii excesive ce ar putea fora soluia n uter, provocnd infecii. Infeciile vaginale se dezvolt mai uor la cldur i umiditate. Folosete ciorapi-pantalon sintetici cu segment de bumbac n regiunea vaginal sau de bumbac n ntregime. Evit contactul labiilor mici cu creme depilatoare sau de ras. Nu atinge vaginul, dac nu ai minile curate i unghiile tiate scurt. Nu pune nimic n vagin din ce nu ai pune n gur. Ajut plaserea penisului n vagin, fr a atinge orificiul urinar sau anal. De reamintit c trebuie totdeuna s te teargi din fa spre spate pentru a evita contaminarea vaginului cu bacterii din regiunea anal.

Sntatea sexual a femeii Sexualitatea femeii cuprinde o gam larg de comportri i sentimente: identitatea i comportarea sexual, aspectele fiziologice, emoionale, sociale, culturale i spirituale sau religioase.

6 Comparativ cu brbaii, femeile se pare c doresc sex mai puin, sunt mai nclinate ctre monogamie i preuiesc legtura emoional mai mult dect plcerea sexual. Aspecte ale sexualitii femeii includ pe cele legate de sexul biologic, orientarea sexual, imaginea corporal, stima de sine, atitudini, relaii i comunicare. Sexualitatea variaz de la o cultur i regiune a lumii la alta i se schimb de -a lungul timpului. Sexualitatea de-a lungul vieii. Oamenii sunt fiine sexuale nc de la nceputul viaii. Radiografiile arat cum bieii i freac penisul pe cnd sunt n uter iar sugarii simt cldura, apropierea, contactul corpului i senzaiile plcute cnd sunt stni la pieptul mamei i sug la sn. Sexualitatea nscut a copiilor i face ns vulnerabili mai trziu la pedofili i ali criminali. Virginitatea. n adolescen te vei gndi probabil c va trebui s te decizi cnd i cum s -i pierzi virginitatea. Vei simi presiunea prietenelor i a colegilor, dei nu e nimic suprtor prin amnarea ei. Beneficiile ntrzierii primului act sexual sunt: - te protejezi mpotriva BTS - evii riscul de sarcin - scazi riscul de cancer de col uterin. Fetele au tendina s fac sex prima dat ceva mai devreme dect bieii. Adolescenii fac sex fr a folosi totdeauna anticoncepionale sau a cunoate riscurile bolilor cu transmisie sexual. La 20 de ani Dup vrsta de 20 de ani ai o tendin puternic s formezi o relaie romantic. Poi s confuzi iubirea cu sexul. Poi crede c dac un biat vrea s fac sex (dragoste) cu tine, el te iubete. De fapt se poate ntmpla s fii singura fat disponibil. Ce este iubirea: -o emoie puternic de dragoste romantic simit ctre cellalt; -dragostea ntre membrii familiei, prietenii ataai sau cea pentru art i muzic. Ce este sexul: Sexul este un impuls biologic puternic care mpinge oamenii s aib relaii sexuale intime de diferite forme. Sexul depinde n mare parte de hormoni, de ex. testosteron. Uneori sexul se apropie de dorin sau dragoste, dar nu totdeauna. Muli tineri care se ndrgostesc unul de altul vor cu disperare s fac sex mpreun sau cel puin s nu mai fac sex cu nimeni altcineva. Aceast fidelitate poate dura tot restul vieii. Rareori acese relaii dureaz toat viaa; cele mai multe se destram dup cteva luni sau mai puin. n acele momente suferi intens; dar viaa merge nainte. Se pot ivi dificulti, sexul nefiind att de plcut pe ct i-ai imaginat. De ex.: - poi avea dificulti s obii un orgasm, - brbatul poate ejacula prea devreme, nu poate obine o erecie suficient sau o pierde prea repede, - poi gsi sexul incomod, - nu v putei sincroniza orgasmele.

7 Cnd ajung la 25 de ani majoritatea adulilor au avut o relaie sexual intim: hetero -, bisau homosexual. Sexul de o singur noapte poate deveni rutin la unele femei tinere, ca i la brbai. Dei pare atractiv, aceasta este o greeal deoarece dup cteva asemenea aventuri ai risc mare s capei chlamidia, o sarcin al crei tat nu-l cunoti sau altceva mai grav. Majoritatea femeilor au ns puine legturi sexuale de-a lungul vieii, poate ntre 5 i 10, dei recent aceste numere cresc. La 30 de ani Vrsta aceasta este culmea activitii sexuale: te cunoti cu adevrat, tii ce s ceri de la partener, devii o femeie senxual i confident. ncrederea n tine te face sexual i dorit. Optezi pentru stabilitate, chiar cstorie. Stabilitatea este bun pentru tine i societate. Relaiile trec prin diferite stadii. La nceputul legturii predomin dragostea romantic. V preocupai cu plcere unul de cellalt, dominai de un sentiment intens de atracie i excitaie. Exagerezi punctele pozitive ale partenerului iar pe cele negative le ignori. Pasiunea sexual este puternic, activitatea sexual frecvent i pentru un timp variabil -, viaa e minunat. ncepi s te obinuieti cu corpul i dorinele celuilalt, dei nu totdeauna. Dar n toate perechile, aceast stare de euforie face loc realitii traiului de zi cu zi. Cuplurile care triesc mpreun nainte de cstorie simt aceast scdere a pasiunii chiar nainte de logodn. Cauzele scderii activitii sexuale n csnicie sunt multiple: -traiul mpreun scade sensul de urgen a activitii sexuale; -noutatea scade i pasiunea este nlocuit cu afeciune; -distraciile scad, plictiseala ncepe iar sexul stabilizeaz relaia; -dificuti ca: scderea apetitului sexual, dureri sexuale, lipsa orgasmului sau dezinteres; -alte oblifgaii casnice, cariera, familia, copiii i prietenii cer atenie i te obosesc. Va trebui s dai atenie vieii tale sexuale fcnd un efort contient pentru sex cu partenerul dar i masturbndu-te. Asiguur-te c comunicai n pat i-i ntrebi partenerul/a ce vrea. Nu ezita s-i spui: - M doare puin cnd faci aa; las-m s-i art cum se face. - Clitorisul meu nu e chiar acolo; ncearc s m atingi i freca puin mai sus; aa e bine! - Acum faci prea repede; te rog mai ncet. - Mi-ar place mult dac m-ai atinge cu limba chiar acolo. - Nu m simt gata, putem s nu ne grbim? Fii franc/, respectoas i amabil n pat; evit criticismul aspru cnd i ncurajezi partenerul s fac ceva diferit. Majoritatea cuplurilor la 30-40 de ani fac sex n medie de dou ori pe sptmn. La 40 50 de ani. Vrsta divorurilor cele mai frecvente este cam la 11 ani de cstorie. Sugestii pentru prevenirea divorului: -vorbii unul cu altul; lipsa comunicrii este mortal pentru csnicie; -gsete pe cineva experimentat pentru ajutor dac nu putei rezolva singuri problemele; -evit greeli stupide ca adulterul, schimbul ntre soi sau orgiile.

8 La brbai sexul ncepe cu dorina fizic care duce la excitaie i orgasm. Rspunsul sexual la femei ns este mai complex. Dorina fizic nu este totdeauna punctul de plecare. Motivul de a face dragoste este deseori s te simi aproape de partener sau s-i exprimi sentimentele. Unele femei se simt satisfcute sexual doar prin excitare, altele vor s aib orgasm. Activitatea sexual dup 60 de ani. Chiar dup vrsta de 60 de ani poi avea mpreun o via sexual viguroas i plcut. Majoritatea brbailor continu s fie poteni iar n zilele noastre pot s fac dragoste dac vor, folosind medicamente ca Viagra, Cialis i Evitra. Dup menopauz multe femei pot avea un timp minunat n pat, cu orgasme multiple. La aceast vrst sunt mai confidente, se bucur de plcerile oferite de corpul lor i nu le mai este team de sarcin. Nu toate femeile mature vor ns sex tumultos. O mare proporie sufer de uscciune vaginal, datorit scderii hormonilor femenini, dar aceasta poate fi tratat cu lubrefiani sau creme cu hormoni. i la aceast vrst cheia fericirii sexuale este comunicarea. Nu-i fie team s discui cu partenerul/a despre nevoile tale. Deoarece muli oameni maturi au n prezent activitate sexual, a crescut i frecvana bolilor cu transmitere sexual (BTS). De aceea fii atente i practicai doar sex protejat. Comunicarea n csnicie. Partenerul nu-i poate ghici gndurile, de aceea trebuie s i le exprimi. Exprimndu-v gndurile i dorinele sexuale n mod candid v poate apropia i ajuta s avei o plcere sexual mai intens. Stabilii de la ncepul c discuia va fi scurt i nu va degenera n ceart. Alegei un loc i moment linitit. Dai cu banul s vedei cine vorbete plimul. Primul vorbete timp de 5 minute fr a fi ntrerupt, apoi se oprete. Cellalt are alte 5 minute sa spun ce are de spus. Dup 15, sau 30 minute, dup cum ai stabilit nainte, v oprii i facei altceva. Cum discui cu partenerul despre nevoile tale sexuale. Admite c te jenaz ceva. Evit s-i copleeti partenerul sau s-l critici; ncurajeaz-l s se exprime. Dicutai deseori despre experienele i dorinele voastre sexuale. Citii o carte despre sntatea sexual a femeii sau chiar aceste rnduri ori o scen dintr un film ca punct de plecare pentru discuie. Poi atinge subiecte ca: - Timpul. Rezervai suficient timp pentru relaiile intime? Dac nu, ce putei schimba? - Romana; dac lipsete, cum o putei reaprinde? - Plcerea: ce-i place ie i ce v satisface pe amndoi? Negociai diferenele. - Rutina. Cnd sexul a devenit prea obinuit, ncercai ore sau tehnici diferite; de ex. un masaj sexual, mai multe imbriri, masturbare, sex oral sau vibrator, depinznd de ce-i place.

9 - Intimitatea emoional. Reamintii-v c sexul este mai mult dect copulaie ci i o ans pentru legturi sufleteti care v apropie. - Preconcepii. Discutai dac idei preconcepute v afecteaz viaa sexual, ca de ex. c femeia devine mai puin sexual dup menopauz. - Schimbrile de-alungul vieii ca boala, cariera, creterea greutii corpului, modificrile hormonale, stresul, obligaiile sociale sau depresia v pot influena viaa sexual. Discutai efectele lor i moduri de a le ameliora. - Diferene n dorinele sexuale. Dac nevoile tale emoionale sunt diferte de cele ale partenerului/ei i eti mai puin interesat de sex, discut cu el/ea i explorai opiuni care v pot ajuta. Greeli frecvente ntr-o relaie. Iritaii care scap din control. Lipsa conversaiei i dicuiilor. Comentai tirile dup ce le-ai primit. Certurile de la sfritul zilei, cnd suntei obosii. Facei o regul: fr argumente dup ora 9 seara. Prini sau socri posesivi. Lipsa romanei; las-i bileele, sun-o s-i spui doar te iubesc, complimentai-v reciproc, srut-o la plecare. Sexul a devenit rutin, plictisitor. F-i timp pentru sex, nu doar ultimul lucru de noapte; pe rnd fiecare s inventeze ceva mai mult dect vrea cellalt, povestet-i fantezii, citete-i pasagii erotice, incercai poziii noi. Atitudini diferite fa de bani. Discutai de la nceput cum vei acoperi cheltuielile. Facei un cont comun pentru cheltuilile mari, apoi conturi proprii pentru fiecare. Discutai despre grijile financiare nainte de a deveni probleme. Insuficient efort pentru felul cum ari. Uitnd s spui mulumesc, care arat respect o component vital ntr-o relaie. Nu facei destul mpreun, un program de activitate fizic, dans .a. Gelozia i posesivitatea unuia creiaz dificulti. Dac nu exist infidelitate, persoana geloas trebuie s-i corecteze insecuritatea i lipsa de stim de sine nsui. Infidelitatea. Dac ai o aventur, relaia are nevoie de o renovare serioas. Ajut dac ambii parteneri recunosc greelile lor nainte de aventur. Folosii consilierea. Deprinderi pozitive ntr-o relaie sexual -Comunicarea: s tii cum s asculi i te exprimi. -V srutai deseori; srutul des este un indicator mai bun de fericire al unei perechi dect sexul frecvent. -Cunoate-i partenerul: gusturi i preferine. -nva s rezolvi conflictele: concentreaz-te pe subiect, la prezent; fii gata s ieri sau s-i ceri iertare i s tii cnd s te opreti. -Ai grij de tine nsui; progreseaz ca persoan. -nva s rmi atractiv i cum s faci plcere sexual partenerului. -nva cum s combai stresul. Beneficiile activitii sexuale asupra sntii -Este extrem de plcut.

10 -Crete stima de tine nsui. -Scade stresul. -Consum calorii; cca. 90 cal/1/2 or. -ntrete relaia; crete secreia de oxitocin, hormonul dragostei. -Ajut somnul. -Scade durerea cronic i depresia prin secreia de endorfine. -Scade riscul de infarct de miocard la brbaii care au sex regulat de 2-3 ori/spt. Riscurile activitii sexuale asupra sntii -Sarcin nedorit. -Infecii cu transmitere sexual: chlamidia, gonorea, herpes, negi virali, sifilis i HIV. -Infecii pelvine care duc la infertilitate. -Pduchi lai. -Cancer de col uterin. -Cancer de faringe (prin sex oral). Dac nu eti total fidel partenerului i el sau ea nu este total fidel ie, exist un oarecare risc. Singura msur logic este s practici sex protejat. Sexul protejat Toate activitie sexuale cu un partener au un oarecare risc, dei pericolul de infecii este practic inexistent dac ambii parteneri sunt complet fideli unul altuia. Singura form de activitate sexual siguur este masturbarea. Mngierile cu mna sunt relativ sigure. Srutul este mult mai riscant deoarece poate transmite herpesul i gonoreea, rareori sifilisul. Sexul oral poart riscul transmiterii HIV i a virusului papilomatos uman. Prezervativul trebuie folosit cnd ai o relaie cu cineva care nu este partenerul tu constant i fidel. Riscurile sexului neprotejat cresc mult dac ai consumat alcool n prealabil. Sugestii: -Evit sexul ocazional/ntmpltor. -Folosete anticoncepionale dac nu vrei s faci copii. -Folosete riguros prezervativul dac faci sex ocazional. -Evit alcoolul care-i scade protecia pentru sex protejat. Reacia sexual a femeilor n timpul activitii sexuale femeile trec prin urtoarele patru faze: 1. Excitarea/ stimularea/. Stimulii erotici, ca srutul unei persoane atractive, pregtete corpul pentru sex. Femeia are o senzaie plcut, cald n tot corpul pe msur ce se relaxeaz. Sa asociaz cu creterea pulsului i a tensiunii arteriale. Vaginul se umezete i se lungete, iar labiile se deschid. Pe msur ce stimularea continu, snii se umfl puin iar mameloanele devin mai proeminente. Ochii strlucesc, pupilele se mresc i are tendina s-i umezeac buzele. Respir mai repede i ncepe s gfie.

11 2. Faza de platou. Corpul se pregtete pentru un orgasm iminent. Clitorisul devine sensibil, iar partea extern a vaginului se umfl. Are o serie de valuri de plcere tot mai intense pn cnd unul la urm este att de puternic, nct aproape lein. 3. Faza orgasmic se manifest printr-o plcere imens i contracii involuntare ale muchilor pelvini, cu strigte de plcere i spasme musculare ale corpului. Aproape toate femeile ip acum, unele foarte tare.

Fig. Orgasm. Sursa: alfin2500 blogspot.com 4. Faza de rezoluie. Frecvena pulsului i tensiunea arterial scad, pe msur ce se calmeaz. Dac ns stimularea expert continu, este relaxat i fericit, rezoluia poate fi foarte scurt i continu cu alte orgasme. Preludiul sexual Jocul fiecruia cu corpul celuilalt pentru a face plcere unul altuia este important pentru copulaie. Corpul femeii necesit aproape totdeauna un oarecare grad de nclziire nainte de a fi gata pentru sex. Efectele favorabile ale preludiului asupra femeii: -o face mai receptiv pentru sex. -i relxeaz corpul, inclusiv muchii din jurul vaginului, aa nct penisul intr uor i plcut. -i lungete temporar vaginul care se va putea acomoda la orice mrime. -Mrete secreiile vaginale iar penisul va putea aluneca plcut n ea. Dup 10-15 minute de preludiu femeia va fi dornic de copulaie i excitat la gndul c va avea penisul brbatului n ea. n realitate deseori aceasta nu se ntmpl; relaia sexual nu evolueaz bine fiindc femeia nu a fost pregtit corect. Sugestii brbailor pentru preludiul sexual: -Nu te grbi s-i atingi organele genitale. Maseaz uor, mngie i srut-i corpul la distan: degetele i talpa picioarelor, n spatele genunchiului, minile, antebraul, coatele, ceafa, n spatele urechii, apoi la mameloane, pe abdomen i prul pubian. Secvena o stabileti singur, dup preferinele partenerei. V putei juca n faza de preludiu pn la orgasmul femeii, fr a ajunge la copulaie. Modaliti de preludiu pentru femeie:

12 Cu minile. Dup un timp mut mnile pentru a-i stimula snii i organele genitale. Nu uita c centrul plcerii erotice al femeii este clitorisul. Inva s-l gaseti si s-l mngi cu vrful degetelor. ncepe foarte uor apoi schimb ritmul i presiunea dup cum i place femeii, pe care o ntrebi repetat. Cu gura. Folosirea buzelor i limbii n preludiu se numete cunilingus. Le aplici pe vulv (deschiderea vaginului), apoi te centrezi pe clitorus i zona din jur, pentru a-i oferi ct de mult plcere. i aci femeia te ghideaz ce i cum s faci. Cu jucrii sexuale. Vibratoarele sunt deseori folosite n preludiu. Deoarece vibreaz foarte repede produc o stimulare intens. Multe femei au avut primul orgasm produs de vibrator. n preludiu ajut mult brbatul pentru a o pregti pentru copulaie, poate-i chiar declana un orgasm. Nu ncepe ns prin a-l mpige repede n vagin. Centrul aciunii rmne clitorusul. Consult doamna. Preludiul oferit de femeie brbatului Preludiul nu este vital pentru brbai, n special cei tineri, dei le-ar putea folosi i lor pentru a plasa prezervativul. i femeia poate folosi cele trei feluri de preludiu- cu minile, gura (felaio) sau vibratorul- apreciate mai ales de aduli sau vrstnici. Riscurile preludiului sexual Sunt foarte puine. La cuplurile complet// fidele, riscul este practic nul. Riscul cu un partener ocazional este de BTS prin sex oral pentru Chlamidia, herpes, gonorea i sifilis. Preludiul sexual ocazional trebuie evitat sau cel mult protejat.

Probleme sexuale la femeie Disfunciile sexuale care pot tulbura pe femei se manifest prin: - Dorin sczut de a face dragoste. - Evitarea activitii sexuale cu partenerul. - Nu poate fi excitat chiar dac vrea s fac sex. - Nu poate avea orgasm. - Are dureri n timpul activitii sexuale. Cauzele frecvente ale tulburrilor sexuale: -Probeme n relaiile cu partenerul. -Stres i anxietate. -Perimenopauza, menopauza i dup. Ai mai ppuini estrogeni pe msur ce naintezi n vrst. -Boli ca cele de intestin, vezica urinar, dureri de cap, artrit, depresie, cancer . a. - Unele medicamente pentru tensiune, chemoterapie i depresie. - Abuz sexual n trecut. Tratament

13 - Odihnete-te suficient, alimenteaz-te sntos, limiteaz alcoolul, tutunul i elimin drogurile. - Contract i relaxeaz muchii pelvini (exerciii Kegel). -Concentreaz-te pe alte aspecte sexuale, nu doar pe copulaie. -Petrece mai mult timp n preludiu pentru a fi excitat ndeajuns. -Medicul poate schimba sau opri un medicament, recomanda tablete sau creme cu estrogen sau recomanda un sexolog pentru consiliere. Lipsa dorinei sexuale (libido-ului) la femei. Lipsa dorinei de a face dragoste este mai frecvent la femei dect la brbai. Asemenea femei pot totui avea orgasm. Cauze: -Stres, anxietate, depresie, oboseal. -Anemie, alcoolism, abuz de droguri. -Boli ca diabetul. -Tulburri hormonale dup sarcin. - Medicamente sedative, tranquilizante. -Relaii dificile cu partenerul. -Condiii grele de via. - Lesbianism latent. Menopaza nu provoac de obicei scdereaa libido-ului, din contr. Ce se poate face: -Consniliere medical. -Suportul i nelegerea partenerului. -Medicamentele, inclusiv Viagra, i jucriile sexuale nu sunt n prezent eficace.

Vaginism Vaginismul este spasmul involuntar al muchilor din jurul vaginului, pe care-l nchide. Cauze: -Factori emoionali -Disconfort la copulaie n trecut. -Traum sau abuz sexual n trecut. Simptome: -Intrarea n vagin dureruas, dificil sau imposibil. -Durere vaginal n timpul coitului sau a examenului vaginal. -Dei anxioase, asemenea femei pot fi excitate sexual i avea orgasm prin stimularea clitorisului. Tratament: -Educaie i consiliere pentru contact intim progresiv, ducnd progresiv la penetraie. -Exerciii Kegel. -Exerciii de dilatare vaginal. Evoluia este favorabil cu tratament adecvat.

14

Disfuncia orgasmic Este dificultatea de a avea orgasm sau de a-l obine cnd este stimulat sexual sau de avea doar orgasme nesatisfctoare. De cele mai multe ori asemenea femei au avut cel puin un orgasm n viaa lor, dar n prezent sunt nesatisfcute de ct de des sau de uor pot ajunge la orgasm. Cauze: -Conflicte sau lipsa de apropiere emoional n relaie. -Jen sau timiditate de a cere ce fel de stimulare este mai eficace. -Monotonie i plictiseal n relaie. -Oboseal, tensiune, stres sau suprare n relaie. -Atitudini negative despre sex. -Tulburri hormonale din perimenopauz i boli cronice ale femeii sau partenerului. -Unele medicamente, Prozac, Paxil .a. -Abuz sexual sau viol. Abilitatea de a avea orgasm este influenat de numeroi ali factori, de ex. cum se simte femeia n acel moment, dac atmosfera este romantic sau erotic i dac partenerul este ndemnatec i iubitor. Prevenirea disfunciei orgasmice. Necesit o atitudine sntoas despre sex i educaie pentru stimularea i rspunsul sexual. Perechile ar trebui s comunice verbal i neverbal despre nevoile i dorinele lor sexuale. Dac sexul nu este plcut, poate deveni o corvoad, dorina sexual scade i apar conflicte. Diferite forme de orgasm Majoritatea femeilor necesit stimularea clitorisului pentru a avea orgasm. Orgasmul vaginal se pare c este datorat stimulrii clitorisului prin traagerea lui n jos n timpul actului sexual. Unele femei au orgasm prin stimularea punctului G situat pe partea anteriooar a vaginului. Indiferent de localizare, important este s ai orgasme bune ori de cte ori vrei i s te bucuri de ele. Orgasme multiple. Majoritatea femeilor pot avea mai multe orgasme, unul dup altul, dac sunt relaxate i fericite n relaie iar partenerul le stimuleaz repetat. Aceasta este posibil mai ales dup vrsta de 40 de ani. Tratamentul disfunciei orgasmice. Tratamentul include educaie, consiliere i nvarea orgasmului prin stimulri plcute i masturbare direct. Includerea stimulrii clitorusului n actul sexual poate fi tot ce este nevoie n cele mai multe cazuri. Unele cupluri au nevoie s practice comunicarea, stimulri mai eficace sau o atmosfer mai relaxat.

15 Tratamentul problemelor medicale sau schimbarea medicaiei pot ameliora disfunia. Rolul tratamentului hormonal este nesigur i controversial. Ajutorul brbatului n obinerea orgasmului femeii. -Reine c femeile necesit stimularea clitorisului. -Nu te grbi. -Cere s-i arate ce vrea. - Amintete-i c pe lng mngieri, dragostea, romana, dezmierdrile i o atmosfer tandr excit femeile n faza de preludiu. -Mngie-i snii; uneori doar aceasta o poate duce la orgasm. - Ofer-i sex oral; cele mai multe femei l accept, iar altele nu pot avea orgasm fr aceasta. -Folosete un vibrator dac-i place. -Discutai intimiti n care ea s ia iniiativa i s decid ce vrea. -Dac ejaculezi naintea ei, continu s o stimulezi i s o srui aa nct s aib orgasm i ea. -Spune-i apoi c e adorabil, frumoas i sexual. Masturbarea la femei. Masturbarea nseamn stimularea sexual proprie. Asemenea stimulare duce deseori la orgasm, dei nu totdeauna. Femeile ncep aceasta mai trziu i o fac mai rar dect brbaii. Masturbarea este practicat de cele mai multe femei cu sexualitate normal, n ocazii rare sau regulat, chiar dac nu sunt ntr-o relaie. Este o activitate sntoas, un mod foarte nepericulos de a avea orgasm i neruinos, dei unele femei religioase pot privi acesta ca un pcat. Femeia poate astfel nva multe despre reacia sa sexual i ce s cear partenerului ei, s-i micoreze crampele menstruale sau frustrarea i ca parte a preludiului sexual. Cum ajungi la orgasm. ncepe singur pentru a afla ce-i place i cum o faci. Planificc-i cnd i cum s o faci. Alege un timp n care s fii singur i nederanjat. F un du sau stai ndelungat n baie, spunte-te abundent, atingndu-i snii i genitatele. Usuc-te apoi freac-te cu o loiune parfumat pe tot corpul, mngindu-i corpul n oglind. Mut-te n dormitor, f-te confortabil, ascult o muzic relaxant. Stai culcat n pat i cu o oglind privetge-i organele genitale. Deprteaz-i uor labiile, folosind evenual puin lubricant sau saliv. ntrete i relaxeaz muchii de la baza pelvisului. Poi verifica aceasta introducnd dou degete n vagin. ntrind i relaxnd n ritm rapid aceti muchi vei simi contraciile ca cele din timpul orgasmului.

16 Poi avea acum o senzaie uoar de cldur n abdomen. Mngie -i tot corpul, n special snii i genitalele unde vei descoperi punctele cele mai sensibile. Atinge n special lng deschiderea vaginului i clitorusul aa cum i place mai mult. Dac eti relaxat i nu te grbeti, degetele vor gsi n mod automat viteza i intensitatea optim. Obiniete-te cu ce simi cnd te atingi. Ignor totul din jur. Viseaz c faci dragooste cu cineva iubit, ntr-un loc romantic. n timp ce te atingi poi privi la ceva ce te excita: foto, film sau o carte eerotic. Continu n timp ce tensiunea ta erotic crete. Nu te grbi; cu timpul nu vei dori s te mai opreti. Vei simi deodat un val imens de extaz i ncepe orgasmul. Unele femei nva s foloseasc vibratorul, mai ales dac obin greu orgasmul. Aproape fiecare femeie va reui s obin orgasm urmnd aceste sugestii. Cu practica vei gsi moduri mai bune pentru tine. (Dup Christine Weber, netdoctor)

Sexul oral Se pare c majoritatea persoanelor active sexual l practic uneori. Varieti de sex oral: -Cunilingus: sex oral practicat pe femeie de ctre partener (brbat sau femeie); srutul sau sugerea vulvei n special pe zona din jurul clitorisului. -Felaio: practicat pe brbat de partenerul lui (femeie sau brbat) mngierea oral n care penisul intr n gura partenerului. -Sexul oral simultan (69) n care brbatul are gura pe vulva femeii iar ea are gura pe penisul lui. Cunilingus Poate fi foarte excitant pentru ambii partneri. Sugestii: -ncepe progresiv; srut-i nti abdomenul i coapsele apoi avanseaz ctre vulv. -Umezete-i buzele. -ncepe prin a sruta uor toat suprafaa vulvei, apoi progreseaz ctre clitoris. -Evit s presezi direct pe clitoris la nceput, fiind foarte sensibil. -n primele cteva minute srut-l doar pe o parte sau deasupra lui. -Stimularea cea mai intens se obine cu vrful limbii pe zona clitoridian, provocnd orgasm la cele mai multe femei. Felaio Penisul poate fi srutat, lins sau supt, provocnd senzaii asemntoare celor creiate de vagin. Poate ajuta la obinerea ereciei, n special la vrstnici, apoi se continu cu actul sexual. Brbaii prefer s ejaculeze n gur sau chiar s le fie nghiit sperm a, dar acestea pot fi negociate n prealaabil. Avantajele sexului oral -Este distractiv pentru muli.

17 -Nu poate creia sarcin. -Creiaz varietate n relaia sexual. -Stimularea oral a femeii este un mod excelent de a o excita pn la orgasm. -Stimularea oral a brbatului favorizeaz erecia. Pericolele sexului oral -Cancer al gurii i faringelui provocat de virusul papilomatos uman (HPV) care a atins recent proporii epidemice. Acest virus produce cancer de col uterin i de anus, negi genitali .a. Vaccinurile anti HPV vor fi folosite mai intens n viitor, dei nu toi infectai de HPV fac cancer. Se sper c pentru cuplurile monogame, care fac sex doar unul cu altul, riscul este mic. -Chlamidia i gonorea gurii i faringelui pot fi transmise deasemenea prin sex oral. Sexul anal Sexul anal sau rectal este tipul de copulaie n care penisul intr n rect. Alte moduri de actiivitate sexual care includ anusul folosesc vibratoare, srutul, pumnul etc. Este practicat nu numai de homosexuali. Riscurile sexului anal sunt foarte mari de a transmite boli sexuale: -HIV i SIDA, risc mai mare dect celelalte activiti sexuale, n special pentru partenerul receptiv. - Negi genitali prin virusul papilomatos uman (HPV) - Cancer de anus to prin infecie cu HPV. - Hepatita A, B i C. -Infecii cu E. Coli care provoac gastroenterite i infecii de tract urinar. Prezervativele ofer oarecare protecie. Sexul anal este o form foarte riscant de activitate sexual i trebuie privit ca atare.

Alegerea medicului ginecolog Poi avea nevoie s consuli un ginecolog pentru tulburrile menstruaiei, pentru recomandarea de anticoncepionale, modificri ale snilor sau organelor genitale, tratamentul infeciilor genitale, a infertilitii (nepuina de a avea copii), a problemelor sexuale sau pentru un chiuretaj. Poi alege, (vorbi cu), un ginecolog pentru ngrijirea obinuit sau pentru probleme de urgen. Cei mai muli ginecologi practic i obstetrica, ngrijind femeia n timpul sarcinii i naterii. La prima vizit constat: - cum te nelegi (te simi confortabil) cu medicul, - dac-i acord timp s-i asculte problemele, - s-i rspund la ntrebri i s-i explice, - dac eti tratat cu respect i

18 - dac este disponibil prin telefon pentru urgene. Cum s profii mai mult din vizita medical: -Obine o or devreme, cnd medicul este mai puin presat de timp. -Vino pregtit; noteaz-i cronologic ce te supr, istoricul medical cu toate medicamentele pe care le iei. -Adu un nsoitor/oare ce te poate ajuta s-i reaminteti ulterior instruciunile primite. -Pune ntrebri adecvate; de ex. dac i se spune c ai sni fibrochistici intreab dac poate fi altceva i de ce crede aceasta. -ncearc s nelegi diagnosticul pus i ce urmeaz s faci. -ntreab cnd i cum vei primi rezultatele probelor de laborator. -Urmrete-i progresul i compar-l cu cel prezis de doctor; dac nu coincid anun-l. -Cere o nou opinie dac tratamentul nu d rezultate, mai ales dac medicul nu este de acord.

Examenul ginecologic Medicul sau moaa te va ntreba despre: Istoricul sntii personale i familiale. Istoricul i caracterul menstruaiei (ritm, cantitate, simptome asociate) avorturi, sarcini i evoluia lor. Cercetarea n greutate, a tensiunii arteriale i pulsului i compararea lor cu cele din trecut. Observ dac pierzi urina cnd rzi sau tueti. Examenul urinii pentru semne de infecie sau diabet. Examenul vizual i manual al snilor pentru neregulriti, piele ngroat, noduli sau secreie; medicul ii va palpa ganglionii din axil si de deasupra claviculei; in anumite situaii i dup vrsta de 40 de ani ii poate recomanda mamografie.

Fig. Mamografie a snului drept.

Sursa: uchospitals.edu

19 Medicul va examina abdomenul palpnd ficatul i splina i ascultnd cu stetoscopul activitatea intestinal i zgomotele anormale (fcute de trecerea sngelui prin vasele de snge ngustate) Aezarea in poziie ginecologic pe spate, cu genunchii si coapsele ndoite; medicul ii explic pacientei n acest timp; alteori explicaia se poate da pe o plan alturat. Examenul pelvin complet are patru pri : examenul extern, examenul intern cu speculul, examenul cu ambele mini i un examen recto-vaginal. Nu totdeauna se efectueaza toate cele patru. Prin examinarea vizual a organelor genitale externe, medicul observ distributia prului i orice anomalie, secreie sau inflamaie, infecii sau chisturi, glandele Bartholin situate lateral de deschiderea vaginului i glandele lui Skene, situate sub deschiderea uretrei. Aspectul regiunii poate fi normal sau ridic suspiciuni de tulburri hormonale, infecii, traumatisme sau cancer. Medicul deprteaz labiile cu mna nvelit in mnu, pentru a examina deschiderea vaginului. Introduce apoi n vagin un instrument de metal sau plastic, numit specul, uns i eventual nclzit, pentru a examina zona profund a vaginului i colul uterin. Colul uterin (cervixul) este examinat atent pentru semne de iritare sau cancer; pentru o mai bun vedere medicul poate proiecta o lumin n aceast zon. Urmeaz recoltarea secreiei din vagin pentru examenul microscopic. Se rzuie uor colul uterin cu o spatul i o periu n canalul uterin.

Fig. Luarea unui probe vaginale

Sursa: nursingazette.blogspot.com

Legenda: 1. Uter; 2. Vezica urinar; 3 Specul; 4. Colul uterin; 5. Lamel cu celule. Probele obinute se trimit la laborator, de ex. proba Papanicolau (Pap) ), pentru depistarea cancerului de col sau alte probe. Proba Pap este cea mai bun metod de depistare a cancerului de col uterin, chiar n stadiile timpurii. Va trebui s nu foloseti medicamente vaginale sau s faci splaturi vaginale cu 24 de ore nainte de aceasta. Va aprecia apoi tonusul i suportul pereilor vaginali pentru eventuala proeminen a vezicii urinare n partea anterioara (cistocel), a rectului n partea posterioar (rectocel) sau a intestinului n partea superioar (enterocel). Medicul face apoi examinul pelvin bimanual introducnd dou degete n vagin iar cu cealalt mn pe peretele abdominal anterior, deasupra pubisului.

20

Fig. Examinarea ginecologic bimanual

Sursa: Common Wikipedia

Legenda: 1. Trompa; 2. Ovarul; 3. Uterul; 4. Vezica urianar; 5. Colul uterin; 6. Vaginul; 7. Rectul. Uterul poate fi simit ntre cele dou mini ca o formaiune ferm i neted; va nota poziia, forma, consistena i sensibilitatea uterului. Pentru a simi ovarele pe laturile uterului, medicul va apsa mai profund. Va face apoi un examen recto-vaginal, insernd cte un deget in vagin i rect, pentru a observa eventualele anomalii. Se examineaz apoi rectul pentru fisuri, hemoroizi, polipi i noduli i poate lua o prob de materii fecale pentru snge n scaun. Prezena acestuia poate fi un semn precoce de cancer de rect sau colon. La femeia de peste 40 ani, se face i examinarea rectului. Pentru a micora disconfortul, ncearc s-i relaxezi muchii pelvini i abdominali i s respiri adnc. Dac eti jenat sau nfricoat de examenul genital sau i este team s pui ntrebri, este recomandt s fii nsoi de o prieten, s ceri medicului prezena unei surori in timpul examinrii sau s-i alegi o doctori.

Examenul pelvin se face fie in cadrul unei examinri medicale complete, fie pentru o problem genital specific. Medicii folosesc examenul genital pentru a afla dac femeia este gravid, dac are un avort, dac uterul sau ovarele sunt mrite, colul uterin inflamat, muchii pelvini slbii, dac are o infecie vaginal (vaginit), prolaps genital, atrofie vaginal, veruci (negi), boli vulvare, tumori sau dureri ovariene. Nu exist probe care s dovedeasc beneficiile examenului genital la femeile fr simptome. Muli medici recomand ns ca femeile de peste18 ani si chiar mai tinere, dac au via sexual, sa aib examene genitale periodice. Femeile peste 65 de ani ar trebui sa aib examri pelvine pentru a descoperi dac au tumori, in special cancer de vulv, col uterin sau ovar. Femeile crora li s-a scos uterul dar au rmas cu ovarele, au nevoie de examen pelvin pentru a descoperi semnele de cancer ovarian. Examenul ginecologic trebuie fcut o dat pe an la femeia care este activ sexual i folosete pilule contraceptive, sterilet, diafragm, sau care are in familie rude cu cancer ovarian. Examenul nu se face in timpul menstruaiei deoarece aceasta poate influena rezultatele probei Pap.

21 Procedeele de diagnostic ginecologic: Examenul secreiei vaginale. Proba Babe Papanicolau. Colposcopia; examinarea vizual a colului uterin cu un instrument ce mrete imaginea de 10 ori; este nedureroas i nu necesit anestezie.

Fig. Colposcopie cu aspect normal, proiectat pe un ecranul unui computer.

Sursa: http://www.beautifulcervix.com

Biopsia este o scoatere de esut pentru examinare microscopic. Biopsia de col uterin uterin este nedureroas; se iau probe mici de esut din zona suspectat prin trei tehnici: - Chiuretajul de canal endocervical; un instrument subire se introduce in canalul cervical pentru a scoate o zon mic de esut care este apoi examinat de anatomopatolog; Biopsia prin conizaie a colului uterin; se excizeaz cu laser, electrocauter sau bisturiu o bucat n form de con din colul uterului, dup anestezie local sau general. Biopsia prin puncie: se scot una sau mai multe zone mici de esut din colul uterin.

Fig. Biopsia de col uterin: conic i prin puncie

Surusa: www.womenhealthzone.com fig.

Legenda: 1. Uterul; 2. Colul uterin; 3. Vaginul; 4. Biopsia conic; 5. Biopsie conic; 6. Celule anormale; 7. esut scos; 8. Forceps de puncie.

22

Complicaii posibile sunt sngerarea i infecia. Poate scade mucusul cervical prin nlturarea multor glande secretorii i influena fertilitatea. Cnd este efectuat la femeia gravid poate provoca avort. Tratamentul local cu laser al zonei anormale a colului uterin poate nlocui biopsia prin conizaie; produce mai puine complicaii i se vindec mai repede. Laserul ns distruge esutul i nu permite biopsia. Biopsia de endometru, a mucoasei uterine; Histeroscopia: examinarea vizual a interiorului uterului. Curetaj biopsic; Histero-salpingografia, a uterului i trompelor (salpingelor): radiografia cavitii uterine i a trompelor dup injectarea n colul uterin a unei substae radio-opace. Ecografie: examinarea organelor interne cu ajutorul ultrasunetelor. Laparoscopia este o operaie efectuat n pelvis sau abdomen printr-o incizie mic, cu ajutorul unei camere de luat vederi. Puncia fundului de sac uterin.

Fig Puncia fundului de sac uterin

Sursa: hurt-hurtownia.pl

Legenda: 1. Pens; 2. Sering; 3. Deprttor.

Ciclul menstrual. (vezi vol. 3, Adolescenii)

Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual (SPM) este format dintr-un grup de simptome care afecteaz viaa normal a femeii, aprute repetat n zilele dnaintea menstruaiei. Simptome:

23 Emoionale: iritabilitate, depresie, crize de plns, anxietate, confuzie, dificulti de concentrare, izolare social, tulburri de somn, modificri ale poftei de mncare i ale apetitului sexual. Fizice: sensnibilitatea snilor, dureri de cap, balonare abdominal i cretere n grutate, umflarea minilor sau a piciorelor, dureri articulare, musculare sau abdominale, oboseal, acnee, constipaie sau diaree. Cele mai multe femei au doar o parte din aceste simptome. Afeciuni care se aseamn n parte cu SPM: perimenopauza, depresia, sindromul de oboseal cronic i boli de gland tiroid. SPM poate agrava unele stri anterioare, de ex. migrena, astmul, alergiile i convulsiile. Depresia premenstrual este o form grav de PMS cu depresie sever, recurent, care creeaz dificulti la lucru i n relaiile personale; se trateaz cu medicamente antidepresive. Cauze: fluctuaii ciclice hormonale i ale serotoninei din creier, stres, alimentaie deficitar cu scderea unor vitamine i minerale, excesul de sare, consumul de alcool i cafea. Tratament n formele uoare i moderate de PMS: Modificri n stillul de via: exerciii aerobice, ca mers repede, alergat, ciclism sau innot, cel puin 30 minute n cele mai multe zile ale sptmnii, n mod regulat, nu doar cnd ai simptome. Metode de relaxare i scdere a stresului: exerciii de relaxare muscular progresiv i de respiraie profund, meditaie, masaj, joga. auto-hipnoz, meninerea unui program regulat de somn. Diet: - glucide complexe din cereale integrale, orez brun, fasole i linte; - alimente bogate n calciu: lactate, zerzavaturi verzi; - scade consumul de grsimi saturate, sare i dulciuri; - bea ap mult; - evit cafeina i alcoolul; - mnnc ase mese mici pe zi pentru a menine stabil nivelul glucozei din snge. Suplimente alimentare: - calciu 1200 mg/zi; - magneziu pentru a scade retenia de ap i sensibilitatea snilor; - o mulivitamin cu minerale, zilnic; - plante medicinale: ceai de leutean sau de mrar, smochine sau decoct din rdcini de ptrunjel sau pstrnac. Medicamente: - ibuprofen pentru calmarea durerilor; de evitat folosirea prelungit; - pilule anticoncepionale; eficace dar nu pentru toate simptomele; - anxiolitice; - diuretice. Menine un jurnal pentru a afla condiile care declaneaz simptomele i a le evita mai uor.

24

Cele mai multge femei au perioade menstruale cu durata de 4-7 zile la interval de 28 zile, dei ciclul normal variaz ntre 21 i 35 de zile.
Menstruaii (cicluri) neregulate

Includ: . Amenorea: lipsa a trei sau mai multe menstruaii consecutive; anormal dac femeia nu este gravid, alpteaz sau la menopauz; . Oligomenorea se refer la un flux menstrual mic; . Dismenorea menstruaii dureroase; . Flux menstrual abundent, prelungit peste 7 zile sau sngerare ntre menstre, dup sex sau dup menopauz. Cauze: - Stres - ntreruperea pilulei anticoncepionale; poate dura pn la ase luni; - Polipi sau fibroame uterine; - Endometrioza mucoas uterin crescut n afra uterului; - Boala inflamatorie pelvin; - Sindrom de ovar polichistic n care ovarele produc cantiti mari de hormoni masculini i conin chiste multiple cu lichid; - Insuficien ovarian; - Medicamente, de ex. steroizi; - Boli generale, de ex. anemie, boli de snge, ale gladei tiroide sau hipofizei; - Avort sau sarcin extrauterin. Consult medicul dac prezini: Dureri mari asociate; Sngerri abundente sau cu cheaguri mari; Miros anormal, neplcut; Febr mare, Menstruaie cu durata de peste 7 zile; Sngerare dup menopauz; Asociere de grea sau vrsturi; Menstruaii neregulate aprute dup cicluri normale; Semne de sarcin; Febr mare, vrsturi, diaree, ameeli (posibil de os toxic).

Dismenoreea Dismenoreea sau menstruaii dureroase sunt acelea n care femeia are crampe n abdomenul inferior, care vin i trec sau dureri de spate n timpul menstruaiei.

Simptome: - Durere surd sau n crampe n abdomenul inferior; pote radia n abdomenul inferior sau coape. - Se pot asocia: grea i vrsturi

25 o transpiraii o ameeli o diaree. Cauze: Endometrioz Fibroame uterine Stenoz cervical Pies intrauterin (sterilet) Boli cu transmitere sexual Boala inflamatorie pelvin Stres i anxietate Nivele crescute de prostaglandin, substane cu aciune hormonal care declaneaz contracii uterine. Factori de risc: - vrsta tnr, fr copii - menstruaii abundente sau nereegulate - dismenoree n familie - fumatul. Tratament La domiciliu: - comprese calde pe abdomenul inferior; - masaj uor pe zona durerioas; - mese uoare i dese, - diet bogat n cereale integrale, fructe i zarzavaturi, sczut n zahr, sare, cafea sau alcool; - buturi calde; - ridic picioarele cnd stai culcat sau stai pe o parte cu genuchii ndoii;

Fig. Poziie pentru ameliorarea durerii menstruale

Sursa: cafe.cz

tehnici de relaxare, ca yoga sau meditaie; bi sau duuri calde; activitate fizic regulat, dar nu excesiv, inclusiv mersul i micri de rotaie a pelvisului, scdere n greutate dac eti gras;

26 - schimb tampoanele cel puin de dou ori pe zi pentru a preveni infeciile; - o mulivitamin cu minerale zilnic; - medicamente ca ibufrofen, luat naintea inceperii menstruaiei i continut cteva zile. Consult medical dac: - tratamentul la domiciliu nu este eficace dup 3 luni; - ai un sterilet plasat de peste 3 luni; - ai eliminat cheaguri; - durerea apare i n afara menstruaiei. Tratament medical: - pilule anticoncepionale timp de 1 an; uneori durerile dispar dup ntreruperea lor; - scoaterea piesei intrauterine; - operaie pentru endometrioz, chiste, fibroame .a.

Metodele anticoncepionale

Metodele de prevenire a sarcinei sunt mai numeroase la femeie dect la brbat. De obicei ea este responsabil n alegerea i folosirea lor. Deseori femeile ezit s le foloseasc, n parte datorit credinei c sunt periculoase. Metodele contraceptive moderne au mbuntit i modificat pe cele vechi (pilula anticonceptional i steriletul) i lmurit ce este sigur i eficace. Hormonii se administreaz pe gur n doze mai mici, deseori combinai, alteori sub forma de implante sub piele sau inele vaginale contraceptive. Alegerea unei metode anticoncepionale trebuie fcut in funcie de: - ct este de eficace n prevenirea sarcinei, - dac e uor de folosit i acceptat de partener, - dac protejeaz mpotriva SIDA-ei i altor boli transmise sexual i - ct cost.

Fig. Principalele metode anticoncepionale

Sursa:www.babymed.com

27

Legenda: 1. Prezervativ masculin 2. Prezervativ femenin 3. Injecii 4. Piesa intrauterin 5. Pilule anticoncepionale 6. Plastrure anticoncepional 7. Diafragma i cupa vaginale 8. Metoda de planificare familial Eficacitatea lor difer de la 100 % (sterilizarea femeii) la cca. 30 % (spermicidele); vezi tabelul de mai jos. TABEL Eficacitatea comparativ tipic a metodelor contraceptive
Cele mai eficace 1 sau mai puine sarcini pe an la 100 de femei Descriere Ligatura trompelor, vasectomia, implantul uterin, implantele subcutane Injectabile Pilule, plasturi sau inele anticoncepionale Metoda de amenoree lactaional (MAL) Prezervativul masculin Diafragma Cupa cervical, buretele, prezervativul femenin Retragerea, anumite metode bazate pe respectarea perioadelor de fertilitate (RPF) Cele mai puin eficace. Cca. 30 de sarcini la 100 femei ntr-un an. Spermicidele Cum s faci metoda mai eficace Odat fcut, nu mai ai nevoie s-i reaminteti Injeciile trebuesc repetate la fiecare 1-3 luni Trebuie s iei o pilul sau s pori un plasture sau inel vaginal n fiecare zi Trebuie s urmezi indicaiile MAL Trebuie folosit de fiecare dat cnd faci sex; necesit cooperarea partenerului Trebuie folosit de fiecare dat cnd faci sex. Trebuie folosit de fiecare dat cnd faci sex. Trebuie folosit de fiecare dat cnd faci sex; pentru RPF trebuie s te abii sau s foloseti prezervativul n zilele fertile. Trebuie folosit de fiecare dat cnd faci sex.

Dup World Health Organization and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Nu fiecare metod de prevenire a sarcinii se potriveste pentru orice femeie sau dealungul ntregii sale perioade reproductive. Metodele de barier Metodele anticoncepionale prin bariere fizice (prezervative, diafragme i cupe) i spermicide ofer oarecare protecie mpotriva bolilor transmise sexual (BTS). Cel mai de temut n prezent este HIV (virusul de imunodeficien uman) ce produce SIDA. Alte virusuri transmise sexual sunt cel Papilomatos uman ce produce negii venerici i cancer de col i cel herpetic ce produce leziuni dureroase repetate. Bacteriile transmise sexual sunt Chlamidia (infecie cu imanifestri uneori minore dar care poate produce inflamaie pelvin i blocarea trompelor), gonoreea i sifilisul, a caror frecven a crescut mult in ultimii ani. Un alt microorganism transmis sexual este Trichomonas ce produce o secreie mirositoare i iritant.

28 Prezervativul masculin Prezevativul din poliuretan sau latex scade riscul contaminrii bolilor cu transmitere sexual. Sunt de folosin unic, n diferite forme.

Fig. Prezervative masculine n diferite forme, culori i gust.

Sursa: www.xessentials.co.uk

Prezervativele masculine vin in diferite culori, arome, gusturi i texturi; pot chiar strluci n ntuneric; se prefer cele cu o prelungire la capt ca rezervor pentru sperm. Trebuie asezat pe penisul n erecie nainte de a atinge corpul femeii deoarece prima picatur de secreie poate conine spermatozoizi; el trebuie fixat bine la baza penisului pentru a nu aluneca n timpul micrii i scos cu grij pentru a nu se scurge sperm pe vulv.

Fig. Secvena folosirii prezervativului la brbat.

Sursa: www.kypf.org.uk

Legenda: 1. 2. Vezi dac ambalajul prezervativului este intact. Deschide pachetul fr a rupe coninutul.

29
Pune prezervativul cnd penisul este n erecie dar nainte de a atinge partenera, deoarece lichidul este deseori eliberat la nceputul ereciei cu risc de sarcin sau infecie. 4. ine vrful prezervativului ntre degetul mare i arttor pentru a scoate aerul din el i a preveni ruperea, asigurndu-te c e n poziia de a fi derulat. 5. Cu mna cealalt deruleaz prezervativul n jos pe loat lungimea penisului, n timp ce ii ferm vrful. Asigur-te c prezervativul rmne ataat n timpul actului sexual. Dac se desprinde , deschide un alt prezervativ i pune-l nainte de a continua sexul. Altfel femeia ar trebui s apeleze la anticoncepionale de urgen i ambii parteneri s fie controlai pentru posibile BTS. 6. Dup ejaculare ine baza prezervativului n timp ce-l retragi; scoate prezervativul doar cnd penisul este complet afar. Nu atinge vaginul sau anusul cu penisul sau prezervativul folosit. 7. Dup folosire nvelete prezervativul ntr-o hrtie igienic i arunc-l la co.

3.

8. Nu-l arunca n closet cci l poate nfunda sau revine la suprafa ! Nu folosi lubicante uleioase care pot leza prezervativele din latex. Nu folosi niciodat prezervativul dect odat.

Prezervativul femenin Are aspectul unei pungi de plastic subire. O poriune a lui se introduce n vagin naintea actului sexual. Se folosete deasemenea o singur dat.

Fig. Introducerea prezervativului femenin

Sursa:www.feroniaproject.org

Legenda: A. 1. La inelul extern se poate aduga lubrefiant dup dorin. 2. Extremitatea intern. B. 1. Degetul arttor.

30 2. Inelul intern. 3. Extremitatea deschis. C. Introducerea n vagin. D. Osul pubic, folosit ca reper. E. Poziia corect. Prezervativele, inclusiv cel feminin, au puine efecte secundare cu excepia reaciei alergice la latex. Este singura metoda anticonceptionala care ofer protecie relativa mpotriva infeciei HIV. Diafragma vaginal Este o cup flexibil din latex sau cauciuc moale, de diferite mrimi, care se introduce n vagin naintea actului sexual pentru a preveni sperma s ntre n uter. Se poate aplica pe ea o crem spermicid. Trebuie meninut n vagin 7-8 ore dar scoas n primele 24 de ore.

Fig. Interoducerea diafragmei vaginale.

Sursa: pics.wactech.com

Cupa cervical ente mai mic i mai rigid dect diafragma; se poate folosi mpreun cu un unguent spermicid. Se introduce cu mna proaspt splat i se menine n vagin cel puin 6-8 ore dup ultima ejaculare n vagin; se scoate dup cel mult 24 de ore.

Fig. Cupa cervical (vaginal)

Sursa: www.infocomrade.com

Bureii anticoncepionali

31 Sunt moi, plini cu spermicide, de folosin unic. Se introduc n vagin naintea actlui sexual, lsai acolo cel puin 6 ore i scoi dup cel mult 30 de ore.

Fig. Burei anticoncepionali

Sursa: www.moondragon.org

Spermicidele, diafragma i cupa cervicala ofer relativ puine complicaii . Diafragma poate totui favoriza infeciile urinare fcnd necesar folosirea unei diafragme mai mici. Spermicidul poate provoca roeat i mncrimi (prurit) n regiunea genital prin mecanism alergic. Se poate ncerca alt produs. Diafragma sau cupa cervicala nu trebuiesc inute in vagin mai mult de 6 ore n timpul menstruaiei i 24 ore n afara acesteia, datorit riscului de sindrom de oc toxic. Spermicidele Spermicidele sunt substane care distrug spermatozoizii cnd sunt inserai n vagin 30 de minute naitea actului sexual, pentru a preveni sarcina. Folosite singure au eficacitate redus. Combinate cu diafragma, prezervativ, capsula cervical sau burei, le crete eficacitatea, ofer lubrefiere i previne BTS dar poate crete riscul de transmitere a HIV datoit iritrii.

Fig. Spermicid aplicat pe diafragm

Sursa: www.health.com

Metodele hormonale Metodele hormonale folosesc hormoni pentru a regla sau opri ovulaia i preveni sarcina. Hormonii sunt introdui n corp prin pilule, injecii, plasturi sau ungueni pe piele, inele vaginale, piese intravaginale i implante sub piele.

32 Dup felul de hormon ce-l conin pilulele pot preveni ovulaia, ngroa mucusul colului uterin sau subia mucoasa uterului (endometrului). Pilulele anticoncepionale folosite n prezent conin cantiti mici de hormoni cu efecte puternice. Efectele lor secundare au sczut mult fa de cele din trecut.

Anticoncepionalele orale combinate (Pilula anticoncepional sau pilula) Conin diferite combinaii de estrogeni sintetici i progestin.

Fig. Set de pilule

Sursa:www.knowabouthealth.com

Beneficiile pilulei : - Metod foarte eficace de prevenire a sarcinei. - Multe femei au menstruaii mai uoare, mai regulate, cu mai puine crampe. - Acneea este deseori ameliorat, chistele ovariene scad, iar snii se mresc. - Previne multe din simptomele dinaintea menopauzei. - Scade riscul de cancer de ovar, de endometru (uterin) i de fibroame uterine dac este folosita timp de 4 ani. Exist o uoar cretere a cancerului de sn la femeile tinere ce au nceput s ia pilula nainte de 20 ani. - Scderea bolilor pelvine: infecii, endometrioza, fibroame, chiste ovariene i sarcini extrauterine. Aceasta nu nseamn ns c pilula protejeaza femeia mpotriva bolilor transmise sexual. Trebuesc folosite mpreun cu prezervativul cnd relaia nu este stabil. - Previne unele boli ca osteoporoza, anemia prin pierderi excesive de snge menstrual i artrita reumatoid. . Pilula previne nu numai bolile enunate mai sus la femeia tnr, dar ajut la meninerea sntii femeii dup 40 ani. Folosirea pilulei la femeile de peste 40 ani, nefumtoare, nu crete riscul de infarct de miocard. La cele ce fumeaza peste 15 igri / zi, acest risc crete de 21de ori. Femeile fumtoare vrstnice trebuie sa evite anticoncepionalele sau s se lase de fumat. Dezavantajele pilulei - Trebuie luat zilnic, preferabil la aceii or.

33 - Crete riscul formrii de cheaguri de snge. - Protecia lor scade dac nu sunt luate zilnic la aceiai or. - Cretere uoar in greutate. - Scderea apetitului sexual. - Acneea i modificri ale pielii; acneea scade prin folosirea pilulelor noi deoarece scade producerea de hormoni androgeni de ctre ovare i suprarenal. - Unele femei sensibile la estrogeni prezint grea n prima sptmn de administrare a pilulei; n aceste cazuri pilula va fi luat seara nainte de culcare iar dac greaa persist atunci va fi nlocuit cu alta cu o cantitate mai mic de estrogeni. Sngerarea abundent apare mai ales n primele luni; pentru a le preveni nu trebuie omis nici o pilul, mai ales la nceputul pachetului. Trebuie luate la aceai or din zi iar dac s-a omis una, trebuie luat a doua zi mpreun cu pilula din ziua respectiv. Cnd sngerarea continu dup aceste schimbri medicul poate suspecta fibroame sau polipi uterini i recomand o ecografie sau histeroscopie. Lipsa menstruaiei nu nseamn ca femeia este nsrcinat i c trebuie s opreasc pilula, deoarece n luna urmatoare poate rmne ntr-adevr gravid. Trebuie s nceap noul pachet, iar dac are dubii, s consulte medicul pentru semne de sarcin care n cele mai multe cazuri vor fi negative dac a folosit pilula corect. Durerile de cap; pilula agraveaz migrenele ce sunt precedate de tulburri vizuale, paralizii, amoreli etc. Deoarece progesteronul agraveaz migrenele, se prefer pilule cu un coninut sczut de progestin pentru celelalte tipuri de migrene. Contraindicaiile pilulei: Cheaguri de snge n venele mari, infarct de miocard sau hemoragie cerebral n trecut, funcie hepatic alterat, cancere dependente de estrogeni (de sn, uterin), sngerare vaginal anormal, fetele care au mai puin de 16 ani, femeile care alpteaz, fumtoarele sau cele hipertensive n vrst de peste 35 ani. Femeile ce fumeaz au un nivel mai sczut de estrogeni, o frecvent mai mare de osteoporoz i o menopauz mai timpurie. Sarcina; dac femeia ia din greeal pilula la nceputul sarcinii, nu trebuie s ntre n panic deoarece nu exist dovezi clare c aceasta ar influena negativ dezvoltarea fatului. Ciii cu atenie prospectul.

Contraindicaii relative. - Prolapsul de valv mitral; poate crete riscul formrii de cheaguri. - Diabetul tip 2 ce necesit insulin i se asociaz cu complicaii vasculare; poate crete riscul de chiaguri sub aciunea pilulelor. - Diabetul dezvoltat n sarcin (gestaional). Aceste femei pot folosi pilula cu doze mici de progestin i necesit controlul anual ndelungt al glucozei din snge . Minipilula conine doar progestin i este mai puin eficace la femeile tinere dect contraceptivele ce conin estrogeni i progestin. La femeia peste 40 ani la care fertilitatea scade, ambele tipuri de pilule au o eficacitate asemanatoare.

34 Este indicat la femeile fumtoare, cele ce au migrene neurologice, cheguri sau cele care nu tolereaz pilulele de tip combinat. Progestinul nu blocheaz complet ovulaia dar ii scade calitatea. In plus mucusul cervical se ngroa, prevenind intrarea spermatozoizilor n uter. Unele femei, care iau minipilule, nu mai au menstruaie, iar altele sngereaza neregulat, provocnd numeroase neliniti. Progesteron injectabil intramuscular la fiecare 3 luni cu aciune lung (Depo-provera, DNPA) sau implante. Opresc ovulaia dar nu blocheaz complet activitatea ovarului ce continu sa produc estrogeni n cantiti mici. Prezint numeroase efecte secundare: sngerri neregulate, creteri n greutate, risc crescut de cancer de sn, osteoporoz, n special la adolescente, depresie, dureri de cap, ameeala, pierderea apetitului sexual, cderea prului, balonri, dureri de sni etc. Implantele subcutanate Norplant 6 - sunt tuburi subiri, flexibile, de silastic, coninnd un progestogen - se introduc prin incizie, toate 6 odat, pe faa intern a braului. Previn ovulaia i mai ales maturarea oului, - mpiedicnd fertilizarea. Este foarte eficace ( 99% ) pe o perioada de 5 ani. Dezavantaje: cost ridicat, episoade de sngerare abundent, pentru care femeile cer uneori extragerea lor, nu protejeaz mpotriva cancerului ovarian deoarece nu inhib ovulaia. Plasturele anticoncepional este un plastic subire ce se aplic pe piele i elibereaz hormoni n snge. Se aplic la fiecare 3 sptmni, dup care se scoate pentru a permite menstruaia. Inelul vaginal este subire i flexibil. Elibereaz o combinaie de doi hormoni timp de 3 sptmni, dup care femia l scoate i reintroduce un altul nou dup 7 zile. Nu este recomandat la femeile care au avut cheaguri de snge, hemoragie carebral, infarct miocardic sau unele forme de cancer, ca i la cele cu pilule anticoncepionale. Anticoncepionale de urgen. Pilula de avort (mifepristone sau RU-486) blocheaz aciunea progesteronului produs de ovar; se folosete mpreun cu miniprostol, un prostaglandin, provocnd avortul spontan.

35 Fig. Pilula de avort i piesa intrauterin.

Sursa: nationalmirroronline.net

Este eficace in 95% din cazuri in primele 50 de zile de la ultima menstruaie. Alte efecte sunt: micorarea fibroamelor uterine i micorarea reapariiei cancerului de sn, de endometru i ovarian. In lipsa pilulei de avort se pot folosi pilule anticoncepionale ce conin doze mari de estrogen i progestin. In primele 3 zile dup un act sexual neprotejat se folosesc 2 pilule cu doze mari de estrogeni (50 micrograme), urmate de altele dou dup inca 12 ore; se pot preveni astfel 75% din sarcini. Dac femeia are la dispoziie doar pilule cu doze mici (30-35 micrograme estrogeni) este nevoie sa ia cte 4 pilule. Aceste metode anticoncepionale de urgen, dei nu pot nlocui folosirea regulat a pilulei, pot fi utile cnd alte metode au euat (diafragma deplasat sau prezervativ rupt) sau n caz de viol. Efecte secundare pot fi grea i vrsturi. Dac femeia nu poate lua pilule, medicul i poate implanta un sterilet cu cupru n primele 5 zile dup actul sexual, ca o alt form anticonceptional de urgen (mpiedic implantarea oului). La unele femei aceste metode anticoncepionale nu sunt eficace. Dac menstruaia nu apare dup 2-3 sptmni trebuie consultat medicul pentru diagnosticul sarcinii. Piesa intrauterin, aa zisul sterilet, are diferite forme de plastic sau cupru, iar unele conin un rezervor de progesteron n poriunea vertical.

Fig. Piesa intrauterin (IUD) plasat n uter

Sursa: www.ayurvedicnaturalcure.com

Progesteronul este eliberat lent timp de un an. Este introdus de medic n cavitatea uterin unde poate rmne ntre 1 i 8 ani i controlat anual. Se prelungete cu un fir de plastic ce iese prin colul uterin n vagin permind verificarea fixrii n uter. Avantaje: - Este n genere bine tolerat. - Protecie continu timp de 5 ani. - Cost sczut, n timp.

36 Piesa de cupru poate scade riscul de cancer uterin (de endometru). Piesa cu hormoni scade cantitatea de snge i crampele menstruale ca i durerea din endometrioz.

Posibile complicaii : - perforaia uterului n momentul inserrii, - eliminarea involuntar i nesesizat de femeie, - menstruaii abundente, - risc de inflamaii pelvine, iar - dac se produce sarcina, - exist riscul ca aceasta sa fie extrauterin (n tromp). Metoda este recomandat la femei de peste 25 ani, monogame i care au deja un copil. Contraindicaii: - femeia fr copii (nulipar), - n suspiciune de sarcin, - menstruaii abundente sau dureroase, - inflamaii pelvine recente, prezente sau repetate, - femei cu mai muli parteneri sexuali i deci risc crescut de boli transmise sexual, - femei cu proba Papanicolau anormal, fibroame sau cancer uterin, sarcin extrauterin n trecut i - alergie la cupru. Anunta medicul dac foloseti sterilet i ai dureri pelvine, scurgere vaginal ru mirositoare, febr - fr cauz aparent sau crezi c poi fi nsrcinat. Avortul Sarcinile nedorite sunt terminate deseori prin avort la cerere. Avortul spontan provocat prin anticoncepionale de urgen (vezi mai sus). Avortul chirurgical poate avea numeroase complicaii, unele din ele grave. Avortul nu este o metoda anticonceptionala bun, ci doar ultima scpare.

Sterilizarea Sterilizarea este o form permanent de control a sarcinei care previne femeia s devin gravid sau brbatul s emit sperm. Implantul de sterilizare este o metod nechirurgical de blocare permanent a trompelor uterine printr-o pies subire de plastic introdus prin vagin i uter. Este practicat rareori. Legarea trompelor produce sterilizarea permanent a femeii. Trompele uterine sunt legate sau cauterizate - mpiedicnd trecerea oului i a spermei. Operaia poate fi fcut dup naterea unui copil, printr-o mic incizie la nivelul ombilicului sau prin laparoscopie.

37

Fig. Legarea trompelor prin laparoscopie.

Sursa: howtogetoregnantwithpcos.com

Legenda: 1. Laparoscop; 2.Peretele abdominal; 3.Pens; 4.Vezica urinar; 5.Vaginul; 6.Colul uterin; 7.Uterul; 8.Recrul; 9. Ligamentul ovarian; 10.Ovarul; 11. Troma uterin; 12. Lumin. Ligatura trompelor nu are nici un efect asupra feminitii femeii. Ovulele eliminate de ovar nu se mai pot ntlni cu spermatozoizii, fiindu-le blocat calea i astfel mor - fr a provoca vre-o tulburare. Extrem de rar operaia nu este perfect i sarcina este posibil; n asemenea cazuri, 20% pot fi sarcini extrauterine. Avantajele sunt evitarea sarcinii pentru restul vieii i scderea riscului de cancer de ovar cu 33%. Dei exist posibilitatea de repermeabilizare a trompelor prin operaie, ansele sunt sczute. De aceea operaia este indicat pentru femeile cu mai muli copii care nu mai vor alt sarcin. Dezavantaje: operaia dei simpl este costisitoare i se poate asocia cu complicaii ca sngerare, infecie sau lezarea intestinului, vezicii ori uterului. Operaia nu protejeaza mpotriva bolilor transmise sexual, dei scade transmiterea infeciei la pelvis. Metodele anticoncepionale de care dispun brbaii sunt: abstinena, retragerea penisului naintea ejacularii, prezervativul i vasectomia (sterilizare chirurgical). (Vezi cap. Sntatea Brbatului). Infertilitatea (vezi vol. I, Mama si pruncul)

Menopauza

38 Menopauza este ncetarea ireversibil a menstruaiei. Este un fenomen natural n cursul cruia corpul trece prin modificri care nu-i mai permit femeii s devin gravid. Etapele menopauzei: Perimenopauza (Tranziia spre menopauz): Dup 40 de ani pn la nceputul de 50 de ani. Variaii de peste o sptmn n durata menstruaiilor. Valuri de cldur, tulburri de somn, iritabilitate. Menopauza Postmenopauza La 50 de ani i dup. Lipsa menstruaiilor. Uscciunea vaginului i scderea densitii oaselor. Premenopauza numita si preclimacteriu. Se manifest prin modificri ale ciclului menstrual, ale temperamentului i prin valuri de cldur, nainte i dup vrsta de 40 ani. La cele mai multe femei apar cu 2-6 ani nainte de ncetarea complet a menstruaiei. La 10% dintre femei menopauza se instaleaz brusc. Fumtoarele int la menopauz cu aproape 2 ani mai devreme i au o premenopauz mai scurt dect nefumtoarele. Nivelul de hormoni estrogeni scade progresiv in acest perioada.

Fig. Ciclul hormonilor ovarieni de-a lungul vieii

Sursa: bcendocrineresearch.com

Legenda: A: nivelul hormonilor ovarieni; 1: naterea; 2: adolescenta; 3: adulta; 4: perimenopuza; 5: vrstnica. Foliculii din ovar se mpuineaz rapid la femeia de 40 ani, producnd modificri hormonale ce provoac menstruaie mai devreme, mai trzie, mai lung i abundent sau lipsa ei. Dac menstruaia se oprete (amenoree) nu nseamn totdeauna c femeia a ajuns la menopauz. Ea poate fi gravid sau avea tulburri ale glandelor tiroid sau suprarenale. Menstruaiile neregulate. In premenopauz menstrele pot fi mai lungi sau mai scurte, cu flux mai uor sau mai abundent, iar intervalul dintre ele este variabil. Deseori apar la intervale tot mai lungi, cu un flux tot mai mic. Uneori fluxul menstrual neregulat poate fi produs de alte boli ca cele ale glandei

39 tiroide, ale uterului (polipi, fibroame, tumori precanceroase sau canceroase) sau tulburri hormonale ce opresc ovulaia. Dac menstrele neregulate se asociaz cu durere, oboseal, simptome urinare sau digestive, trebuie consultat de ndat medicul.

Tratamentul simptomelor premenstruale. Femeile cu flux abundent i prelungit au risc de anemie prin deficit de fier. Ele necesit un surplus de fier din alimentaie (carne, ficat, prune, spanac etc.) sau tablete cu fier. Este necesar i suplimentarea cu vitamina C din alimente (citrice, fructe proaspete) sau prin tablete, pentru a ajuta absorbia fierului. Tratamentul de nlocuire hormonal se mai poate face sub form de implant sau de discuri aplicate pe piele cu eliminare lent de hormoni. Unele femei nu au nevoie de nici un tratament. Femeile ce trec prin acest perioad fr tulburri majore, sunt sntoase, au greutate normal, folosesc metode anticoncepionale adecvate, nu au istoric de cancer n familie i nu vor s fac tratament hormonal n premenopauza, pot folosi urmatoarele sugestii: nva ce se ntmpl n corpul tu; aceasta ii va scdea nelinitea i stressul care pot contribui la apariia simptomelor; exerseaz zilnic; activitatea fizic crete nivelul de endorfine i senzaia de bunstare i scade stresul; femeile active fizic au pe jumtate valuri de cldur fa de cele sedentare; evit ceea ce stimuleaz valurile de cldur: cafa, alcool, alimente condimentate, camere supranclzite, mbrcminte groas; consum multe cereale, fructe i zarzavaturi proaspete, puin grsime i multe alimente bogate n calciu; las-te de fumat; consider suplimentarea cu vitamina E, produse de soia i ceai verde. Menopauza este sfritul natural al perioadei de reproducere, marcat prin ncetarea menstruaiei. Diagnosticul se face retrospectiv, dup o perioada de 1 an - fr menstruaie. Menopauza apare de obicei atunci cnd corpul femeii sufera modificri legate de mbtrnirea normal cum sunt: cretere in greutate, subierea, uscarea i riduri ale pielii, subierea prului de pe cap i regiunea pubian i creterea prului pe fa (hirsutism), unghii fragile i deformate, slbiciune muscular, rigiditatea articular, subierea oaselor i scderea metabolismului. Atitudinea fa de menopauz variaz de la o femeie la alta. Pentru cele mai multe menopauza este un semn de declin, de pierdere a tinereii i a frumuseii i nceputul btrneii. Mai rar, femeia obine o poziie mai important n familie i o mai mare libertate n societate.
Mecanism de producere. Fetia se nate cu 1-2 milioane de ovocite si rmne cu circa 400.000 la pubertate. La menopauz rmn cteva mii n ovare. Aceste ovocite rmase nu produc ns suficient estrogen pentru a provoca menstruaia, nici s satisfac receptorii de estrogen din diferite organe - genitale, inim, vase, creier, oase, piele i vezica urinar. Femeia nu este ns lipsit total de estrogeni. Persist secreia tipului de estrogeni cu activitate sczut (estrone). In plus, ovarele continu s produco form de testosteron mai puternic (androsten-dion). Producerea de estrogeni ovarieni scade cu peste 90% iar cea de hormoni masculini scade doar cu 30-50%. Aceasta cretere relativ

40
a hormonilor masculini imprim femeii la menopauz unele caractere brbatesti: vigoare, iniiativ, tendint de dominare. Exist i alte surse de estrogeni n afra ovarului: grsime, muchi i piele, ce compenseaz deficitul, dup apariia menopauzei (transformand testosteronul n estrogeni). Femeile grase, la menopauz au mai muli estrogeni dect cele slabe i pot avea mai puine simptome de menopauz, precum i mai puine boli legate de deficitul de estrogeni ca osteoporoza i boala Alzheimer. Aceasta nu nseamn c grsimea ofer un avantaj pentru sntate, deoarece ea crete n acelai timp riscul de boli de inim, hipertensiune i cancer de sn, endometru i ovar. i la aceasta vrst femeia trebuie sa lupte mpotriva obezitii.

Menopauz apare ntre 47-53 ani , in medie la 51 ani. Alteori apare mai devreme (prematur) sau mai trziu. Vrsta la care apare este influenat de ereditate; deseori fetele au acelai fel de menstruaie ca mamele lor. Vrsta la care a aprut prima menstruaie, cea la care a nceput activitatea sexual i numrul sarcinilor, nu influeneaz vrsta apariiei menopauzei. Menopauza prematur Oprirea menstruaiei nainte de 40 ani este rar. Cauzele pot fi ereditare, sarcina, stresul, unele boli ca anorexia nervoas, medicamente antidepresive, oprirea anticoncepionalelor sau tumori ale glandei hipofize. Femeia cu menopauz prematur are un risc crescut de boli de inim i osteoporoz i trebuie s consulte medicul care poate recomanda tratament de nlocuire hormonal. Menopauza prematur poate permite femeii s rmn gravida folosind tratament hormonal i ovule donate de alt femeie. Menopauza chirurgical rezult dup scoaterea ovarelor. Scoaterea unui singur ovar nu influeneaz concentraia de hormoni estrogeni deoarece ovarul rmas secret suficieni hormoni pentru a evita simptomele de menopauz. Dac ovarele nu au fost scoase n cursul extirprii uterului (histerectomie) ele continu s funcioneze pana la apariia normal a menopauzei. In menopauza chirurgical simptome ca valuri de cldur sau uscciunea vaginului apar brusc i sunt dese; fiind greu tolerate, aceste simptome pot fi ns tratate cu hormoni de nlocuire. Dup scoaterea ovarelor femeia are un risc mai mare de a face boli de inim dect naintea operaiei. Estrogenii au efect protector asupra colesterolului din snge, crescnd concentraia de colesterol bun(HDL) i scznd colesterolul rau(LDL). Acest efect se pierde prin extirparea chirurgical. Menopauza temporar survine dup chemoterapie pentru cancer la femeia tnr, deoarece aceste medicamente influeneaz maturarea ovulelor din ovar. La femeile sub 35 ani menstruaia nceteaz i prezint simptome de menopauz iar la cele ntre 35 si 40 ani menopauza devine permanent. Menopauza trzie. Survine cnd menstruaia continu dup vrsta de 54 ani. Cauza este eredita sau mai rar diabetul zaharat. Asemenea femei au un risc mai mare de cancer de uter sau sn. Dac femeia n vrst de peste 53 ani continu sa aiba sngerari vaginale nu trebuie sa considere neaparat c are o menstruaie normal. Sngerarea vaginal poate fi simptomul unei boli grave i necesit consult medical urgent. Modificri psihologice: insomnie, iritabilitate , depresie, anxietate, tulburri de memorie, uneori creteri n energie i agresivitate.

41 mbtrnirea este influenat de ereditate, alimentaie, activitate fizic, hormoni, stres, boli, accidente i unele medicamente. Cnd femeia adult se ngrijete cu atenie, ea poate ncetini multe din aceste modificri datorate mbtrnirii. Semnele menopauzei - cicluri neregulate, rare sau absente timp de cteva luni, - valuri de cldur, - transpiraii profuze, - insomnie, - modificri emoionale ca iritabilitate, depresie i anxietate, - scderea interesului n sex i a rspunsului la stimularea sexual, - atrofia organelor genitale, uscciune vaginal, dureri la actul sexual, - infecii vagiinale, - dureri articulare, - palpitaii.

Fig. Principalele manifestri ale menopauzei

Sursa: smerete.com

Legenada: 1: Dureri de cap i valuri de cldur; 2: Prul se subiaz i i pierde luciul; 3: Gingia se retrage i dinii se mic; 3:Risc de boli cardiovasculare; 4: Snii cad i se aplatizeaz; 5: Mameloanele se micoreaz; 6: Dureri de spate; 7: Pielea i mucoasele se usuc i se aspresc; 8:Abdomenul i pierde din tonusul muscular; 9: Prul de pe corp i cel pubian se ngroa; 10: Inconinen la efort; 11: Uscciune i prurit (mncrime) vaginale; 12: Rarefierea i fragilitatea oaselor.

42

Valurile de cldur (Bufeuri) Se pot asocia cu ameeli i palpitaii. Bufeurile sunt o senzaie de cldur ce dureaza de la cteva secunde la cteva minute, apar la toracele superior i se ntind la cap, gt, cuprinznd uneori tot corpul. Sunt urmate de roea, transpiraie i de o senzaie de rceal. Intensitatea lor variaz, unele femei abia simt o senzaie uoar de cldur, la altele cldura vine in valuri cu transpiraii profuze i bti rapide ale inimii. Apar la nceput noaptea sau n momente de tensiune apoi de cteva ori pe zi sau o dat pe sptmn i chiar mai rar. Pot ntrerupe somnul ducnd la oboseal i nervozitate. Sunt prezente la majoritatea femeilor n pre- i menopauz. Femeile grase au mai puine bufeuri deoarece androgenii lor sunt transformai n estrogeni de enzimele din esutul adipos. Sugestii pentru ingrijirea bufeurilor; noteaz cnd apar, pentru a gsi ce le declaneaz; mbrac-te n mai multe straturi pentru a le scoate uor cnd te simi nclzit; menine temperatura camerei rcoroas; umezete-i faa cu ap rece i eventual un du rcoritor la culcare; deschide fereastra noaptea; evit situaiile sresante dac i cnd poi; evit cafeaua i alcoolul; practic exerciii de respiraie adnc n momentele de stres; alimenteaz-te sntos, scade grsimile, obsearv alimentele ce declaneaz bufeurile; Asigur-i un consum suficient de vitamina E din ulei vegetal, cereale, germeni de gru i nuci; consult medicul pentru suplimentare cu vitamina E 800-1600gr./ zi. . Modificri genitale Menopauza produce micorarea vaginului, uterului i ovarelor. Mucoasa vaginului se subiaz iar tonusul muscular scade. Secreiile vaginale i ale colului uterin sunt reduse producnd uscciunea vaginului. Buzele mari se subiaz, plesc i devin mai puin elastice. Muchii i ligamentele de suport ale pelvisului i scad tonusul; se adaug incontinena urinar i creterea frecvenei infeciilor tractului urinar. Concomitent apar modificri n forma, mrimea i consistena snilor. Uscciunea vaginului se asociaz cu senzaie de mncrime i produce durere i sngerare n cursul actului sexual. Atrofia vaginului modific aciditatea normal, sczut, ctre una mai alcalin, ceea ce scade lactobacilii care lupt de obicei cu flora anormal. Creterea florei patologice produce iritare, secreii i se ntinde la orificiul uretral, producnd infecii urinare. Atrofia vulvei retrage acoperiul clitorisului ce rmne expus i este iritat mai uor de presiune sau friciunea lenjeriei. Subierea pielii vulvare mpreun cu scurgeri vaginale iritante produc mncrimi intense. Medicul pote prescrie tratament cu etrogeni (de nlocuire) ca tablete sau discuri ce se aplica pe piele sau lubrifiani vaginali. Cnd exist secreii vaginale cronice, splturile vaginale cu oet pot ajuta, nu mai des de 2 ori pe sptmn. Sugestii pentru a face fa modificrilor vaginale de menopauz:

43

Rmi activ sexual. Ceea ce nu foloseti se pierde. Nefolosii, muchii vaginali i

pierd tonusul i se atrofiaz. Femeile cu activitate sexual ce produce orgasm, cel puin o dat pe sptmn, i menin un vagin mai sntos dect cele ce nu au. Excitaia sexual produce umezirea natural a vaginului prin creterea fluxului de snge i a secreiei. Dac ai un partener sexual, medicul ii va recomanda activitate sexual regulat cnd aceasta nu este contraindicat, ceea ce este extrem de rar. Orice activitate sexual, inclusiv masturbarea, mreste fluxul de snge n pelvis i supleea vaginului. Practic exerciii Kegel pentru a ntri muchii din jurul vaginului i deschiderii urinare. Aceste exerciii trebuiesc ncepute n adolescen i continuate toat viaa, inclusiv n timpul sarcinii. Ele amelioreaz mult satisfacia sexual a femeii i partenerului, ajut naterea i micoreaz incontinena urinar la menopauz. Sugestii pentru exerciiile Kegel:
ncepe prin a-i goli vezica. Contract muchii planeului pelvin pn numeri la 10. Relaxeaz cumplet muchii numrnd la 10. F 10 repetiii de 3-5 ori pe zi, dimineaa, seara i noaptea, oriunde i oricnd. Evit folosirea muchilor abdominali, ai coapsei sau fesei. Dac o mn plasata pe abdomen simte contracia muchilor, exerciiul nu este corect. Respir adnc i relaxeaz-i corpul cnd faci aceste exerciii. Nu crete prea repede numrul sau frecvena exerciiilor; aceasta ar obosi muchii i crete pierderea de urin.

Folosete un unguent hidrosolubil pentru a micora uscciunea n timpul actului sexual. Vaselina se evit deoarece inhib secreia natural vaginal. Medicul poate prescrie un unguent vaginal cu estrogeni. Ali lubrefianti vaginali utili sunt: uleiuri neparfumate cu vitamina E, unt de cacao i ulei din germeni de gru. Se folosete un aplicator.

Modificarea apetitului sexual Pofta sexual depinde de numeroi factori, ca starea de sntate, ereditate, modul de cretere i experiena vieii. Dei apetitul sexual la femeie este dominat de factori psihologici, poate fi sczut de modificrile vaginale i hormonale din menopauz. Anticiparea durerii in timpul actului sexual scade dorina i orgasmul. La femeia dup 45 ani interesul i plcerea sexual nu scad, ci pot chiar crete. Pe masur ce hormonii femenini scad la menopauz, proporia de testosteron crete i cu ea, interesul sexual al femeii. De aceea menopauza nu nseamn sfritul activitaii sexuale. Tradiia, condiiile precare de viaa, stressul, boala pot ns scade apetitul sexual. Tratamentul menopauzei depinde de mai muli factori: intensitatea simptomelor, starea general de sntate i de posibiliti. Forme de tratament hormonal la menopauz. Estrogenul poatefi folosit n form de: - Pilule sau tablete pe care le iei pe gur. - Spray (pulverizare) n nas. - Crem (gel) cutanat. - Plasture aplicate pe pielea coapsei sau abdomenului. - Crem sau tablete vaginale care amelioreaz uscciunea i durerea actului sexual.

44 - Inele vaginale. Progesteronul se prezint sub form de: - Pilule. - Crem vaginal. - Plasture cutanat. Tratamentul de nlocuire hormonal. Tratamentul dup menopauz cu hormonii estogen i progesteron crete riscul femeilor pentru: - cancer de sn, - cancer de uter (endometru), - boli de inim, - accident vascular cerebral, - chiaguri de snge, - boli de vezic biliar i - inconinen urinar. Beneficiile tratamentului hormonal (TH) constau mai ales n ameliorarea: - Valurilor de cldur. - Transpiraiilor nocturne. - Tulburrilor de somn. - Uscciunii vaginului. - Anxietii. Efectele secundare ale TH: - Dureri de cap. - Grea. - Indispoziie. - Retenie de ap. - Balonare abdominal. - Umflarea snilor. Recomandrile recente (2013) pentru simptomele menopauzei, n special valurile de cldur: Tratamentul hormonal se poate face doar pentru femeile care au risc mic boal de inim, de ficat, cancer de sn sau de uter (endometru), accident vacular cerebral sau sngerare vaginal neexplicabil. TH poate fi nceput doar la femei care au intrat recent n menopauz. Durata TH nu trebuie s depeasc 5 ani. Pentru a scade riscurile TH se recomand: - Dozele cele mai mici posibil de estrogen sau un preparat diferit de estrogen, de ex. inel vaginal sau plasture n loc de pilul. - Examinri pelvine, ale snilor, frotiu Pap, i mamograme frecvente i regulate pentru a detecta complicaii ct mai devreme posibil. Cu ce poi nlocui tratementul hormonal: - crem, tablete sau inel cu estrogen vaginal;

45 - doze mici de antidepresorii, de ex. venlafaxine (Effexor), fluoxentine (Prozac) .a. - gamapectin, anticonvulsivant, pentru valuri de cldur; - ameliorarea stilului de via: activitate fizic zilnic, alimentaie sntoas, exerciii de relaxare. Osteoporoza vezi cap. Oase, articulaii i muchi.

Snii
In societate snii reprezint mult mai mult dect dou organe mamare, contribuind la identitatea femeii. Snii normali Anatomic sunt proeminene formate din esut glandular fibros i gras, situate pe muchiul pectoral. Snii aduli au o form de par cu esutul glandular ntinzndu-se de la clavicul spre ultimele coaste i de la stern ctre axil.

Fig. Structura snului

Sursa: mammary.nih.gov

Legenda: 1. Muchiul pectoral; 2. Coaste; 3. Grsime; 4. Canale de lapte; 5. Mamelonul i areola; 6. esut conjunctiv. Cea mai mare parte din esutul glandular se gsete n partea superioar i axilar (ctre subioar) a snului. Grsimea este localizat mai ales n poriunea de jos i ctre mijloc. Areola - partea mai nchis de piele ce nconjoar sfrcul sau mamelonul - variaz n form, mrime i culoare. Ea i schimb culoarea n timpul excitaiei sexuale. La blonde este de obicei roz, la brunete mai cenuie. Ca restul organelor din corp, snii au nervi, artere i vene. Cele mai frecvente schimbri n starea snilor este umflarea lunar i uneori sensibilitatea dureroas dinaintea menstruaiei. Acest discomfort poate fi micorat prin purtarea unui sutien supraelastic i evitarea excesului de sare, zahar, cafea, ceai si alcool.

46 Uneori dup ncetarea menstruaiei se pot simi noduli n sni. O oarecare senzaie de noduli n sn este normal, dar orice noduli noi necesit examinarea de ctre medic. Cei mai muli noduli de sni sunt chiste pline cu lichid ce se mresc ctre sfritul ciclului menstrual. Nodulii pot fi sau nu dureroi, dar cei mai muli nu sunt canceroi. Datorit ns riscului de cancer toi nodulii trebuie evaluai cu grij. Este vital pentru fiecare femeie s-i examineze snii lunar i s fie examinat de medic odata pe an. Autoexaminarea snilor Trebuie s-i cunoti corpul mai bine dect oricine altcineva i autoexaminarea ii permite sa te obisnuieti mai bine cu aspectul i textura unic a propiilor ti sni. Trebuie s-i examinezi snii stnd in faa oglinzii, n poziie culcat i sub du, cu spun pe mini. Un examen amnunit al snilor ncepe cu inspectarea n oglind n care snii sunt cutai de orice modificri de la aspectul lor anterior. Autoexaminarea regulat poate descoperi o tumor de trei ori mai mic dect aceea observat ntmpltor.

Fig. Autoexaminarea snilor

Sursa: en.wikipedia.org

Sugestii pt autoexaminarea snilor 1. Stai cu braele n jos n faa unei oglinzi bine luminate i privete-i atentp snii, mameloanele i areolele din fa i dintr-o parte, observnd dac a aprut ceva anormal. 2. Ridic-i braele, du-le la ceaf i observ din fa i lateral dac sunt proeminene sau adncituri, care por indica prezena unui nodul sau o alt leziune a snului. 3. Aeaz-i minile pe olduri i apas n jos pentru a-i contracta muchii pieptului; uit-te dac vezi vre-o neregularitate. 4. La baie sau du: apas-i snii uor, cu micri circulare, n sensul acelor de ceasornic, pentru a simi orice ngroare a esuturilor sau prezena unor nodului. Dac snii sunt mari sau czui, ridc-i pe fiecare n parte pentru a-i observa dedesubt.

47 5. Stnge fiecare mamelon s vezi dac iese lichid din el; secreia nchis la culoare, cu snge sau puroi, este anormal. 6. Dup ce ai ieit din baie, stai ntins pe spate cu o mn sub cap iar cu cealalt examineaz-i pe rnd, cu micri circulare, fiecare sn. Cerceteaz toate prile snului, inclusiv prelungirea dinspre axil, palpnd din afar spre mamelon, cu micri uoare. Dac observi neregulariti, consult medicul. La femeia ce menstrueaz, cel mai bun timp de examinare a snilor este la 2-3 zile dup sfritul menstruaiei, cnd snii sunt de obicei mai puin nodulari sau sensibili. Femeile care nu mai menstrueaz, menstrueaz neregulat sau sunt gravide, pot alege o anumit dat, (de ex. prima zi) a lunii, pentru a-i examina snii. Dac iei pilule anticoncepionale sau hormoni, examineaz-i snii nainte de a ncepe un pachet nou de pilule.

Nodulii de sn Caut noduli care nu dispar sau se modifica. Nodulii canceroi nu sunt de obicei dureroi, par s apar brusc i rmn. Se simt uneori ca zone ngroate - fr limite precise. TABEL
Simptome Sensibilitate la sn naintea menstruaiei Sensibilitate, durere sau umflarea snilor; oboseala, grea ; lipsa menstruaiei n primele 5 zile dup natere : ntrirea , umflarea i sensibilitatea snilor. Poate apare i mai trziu cnd mama ce alapteaz nu poate face fa programului de supt. Mamelon dureros n timpul/ alptrii.

Noduli i dureri ale snilor

Diagnostic posibil Sindrom premenstrual Sarcina Sugestii (Vezi mai sus) Consulta medicul pentru proba de sarcin. Schimb sutienul pentru a micora jena. Alpteaz mai des; comprese locale calde.

Furia laptelui.

Mameloane crpate sptmni de alptare.

primele

Dup naterea unui copil: durere, sensibilitate, ntrirea , roeaa snului i febr.

Infecia snului (mastit). Roeata i durerea pot fi produse de un abces.

Sni umflai sau cu noduli; jen sau durere mai ales naintea menstruaiei

Sni fibrochistici la peste jumtate din femei de obicei ntre 25-50 ani

Nodul de obicei nedureros sau la subioara. ntinderea sau nfundarea snilor, schimbarea n contur, consisten, mrime sau simetrie a snilor; modificri ale mamelonului, senzaia de mncrime, arsur sau

Chiste sau tumori necanceroase; cancer de sn (dac snul este dureros cancerul poate fi avansat).

Splarea uoar a mameloanelor dup alptare i aplicarea de ulei cu vitamina E. Dac apare febr, cheam medicul Consulta imediat medicul. Continu alptarea. Repaus la pat i lichide din abunden. Dac ai un abces, golete snul infectat prin mulgere sau pomp i continu alptarea la snul sntos Consulta medicul dac ai observat un nodul nou sau dac nodulul se mrete, se ntrete sau este mai dureros. Bea mai puin cafea i poart un sutien mai ferm. Consulta imediat medicul ce poate prescrie o mamografie i eventual o biopsie.

48
secreie de culoare nchis. Dureri de sni in timp ce iei hormoni estrogeni.

Efect secundar al medicamentului.

Consulta medicul.

Mamografia Este o radiografie speciala a snilor folosit pentru a detecta tumori mici nainte de a putea fi simite sau palpate in ei.

Mamogram; arat un cancer la sn.

Sursa: commons. wikimedia.org.

Ea i poate salva viaa descoperind cancerul de sn intr-o faz n care poate fi tratat. Testul nu este ns perfect. Uneori tumora nu se vede, alteori arat o anomalie cnd nu exist o tumor. Cele mai bune rezultate ale mamografiei se obin cnd se combin cu examenul periodic al snilor. Medicii nu sunt toi de acord cu vrsta la care ar trebui sa faci mamografii periodice. In genere se accept ideea c mamografia nu este indicat la femeia tnr, la care esutul mamar este prea dens pentru o bun mamografie. Examinarea lunar a snilor de ctre femeie este considert suficient. Femeile sub 40 ani cu risc mare de cancer de sn (cancer anterior de sn, mama sau sora cu cancer de sn la vrsta tnr, lipsa oricrei sarcini sau prima sarcin la o vrsta de peste 35 ani i apariia precoce a menstruaiei) necesit o mamografie ncepnd cu 5-10 ani naintea vrstei la care mama sau sora au avut cancer, n afara examinarii lunare de ctre femeie i anuale de ctre medic. Pentru femeile ntre 40-49 ani cu risc mare de cancer de sn se recomand examinare periodic i mamografie anual. Pentru cele fr risc mare de aceeai vrst nu se recomand mamografie anual. Pentru femeile ntre 50-75 ani, normale sau cu risc crescut, experii sunt de acord n a recomanda mamografia anual, pe lang examinarea periodic a snilor. Pentru femeile vrstice de peste 75 ani, rmn aceleai recomandri, dei expertii nu mai sunt de acord asupra mamografiei anuale. Ecografia mamara folosete unde sonore de mare frecven (ultrasunete).

49

Fig. Mamografie
Sursa: www.takepart.com

Permite diferenierea ntre un nodul plin cu lichid (chist) i unul solid. Primul de obicei nu este tratat dac femeia nu are simptome, pe cnd unul solid necesit biopsie. Alte investigaii moderne. Imagistica molecular a snului. O substan slab radioactiv se injecteaz n ven, se ataeaz de celulele canceroase i este detectat de o camer special. Mamografia n 3 dimensiunni. Imaginele obinute la mamografia uzual sunt combinate ntr-o imagine cu 3 dimensiuni.

Fig. Mamografie n trei dimensiuni

Sursa: news.yale.edu

Aceasta permite radiologului s vad unele detalii mai clar din prima examinare. Detectarea genelor asociate cu cancere mai agresive (Her-2) - acelea care tind s revin i s produc metastaze, ceeace permite selectarea celor care vor beneficia mai mult de tratamentul adiional dup operaie. Detectarea celulelor canceroase din snge. Interpretarea acestor rezultate este nc n studiu. Snii fibrochistici Snii fibrochistici nu constitue de fapt o boal; medicii o consider n prezent doar o exagerare a modificrilor lunare, naturale, ale snilor.

50

Fig. Sn normal i fibrochistic

Sursa: curezone.com

Legenda: Sn normal. 1.Coast; 2.Grsime; 3.glande mamare; 4.esut fibros. Sn fibrochistic: 1.esut fibros n exces; 2.Chiste. Se manifest prin noduli necanceroi sau chiste. Sunt 2 feluri de sni fibrochistici. Intr-unul nodulii i sensibilitatea apar n ambii sni, mai pronunat n sptmn dinaintea menstruaiei, dup care scad. Al doilea fel apare mai ales ntr-un sn sub form de noduli rotunzi, distinci i mobili, uneori dureroi. Unii pot fi plini cu lichid, altii sunt solizi. Nodulii ii schimb mrimea i simetria cu ciclul menstrual. Diagnosticul se face prin examinarea snului sau mamografie. O biopsie a nodulului folosind aspiraia cu seringa pentru a extrage lichidul sau o incizie mic pentru a scoate esutul solid i a-l examina la microscop (biopsie de san) este modul sigur de a determina dac nodulul este benign sau malign (canceros). Fibroadenomul de sn este o tumor benign, rotund, ferm i nedureroas, mobil i neaderent la piele, ce apare n perioada reproductiv a femeii.

Fig. Fibroadenom detectat pe mammogram

Sursa: gfmer.ch

Este mai frecvant n partea superioar a snului i n jurul mamelonului. Nu sunt considerate precanceroase. Cnd se simte un chist la sn ns medicul trebuie sa elimine posibilitatea de cancer.

51

Modificrile mamelonului Scurgeri din mamelon. Dac din mamelon se scurge un lichid albicios sau verzui, este probabil lapte, mai ales dac secreia este bilaterala. Un lichid verzui poate fi produs de snul fibrochistic. O scurgere rou inchis sau negricioas poate indica o mic tumor benign ntr-un canal de lapte (duct galactofor) numit papilom intraductal. Cancerul de sn este o alta posibilitate, mult mai rar. Mamelon retractat poate fi normal, datnd de la pubertate. Dac retracia apare mai trziu poate fi un semn de cancer. Mamelonul infectat cu bacterii sau ciuperci (Candida). Zona este roie, cu mncrimi, apare n cursul alptrii cnd sugarul poate avea candidoz bucal sau eritem fesier. Mameloanele crapate care nu se vindec sunt suspecte. Descuamarea unui mamelon este de obicei benign. Dac ns persist, necesit o biopsie pentru excluderea cancerului. Nodulii din zona areolei sunt n general chiste formate prin blocarea glandelor sebacee. Dac se infecteaz chistul, devine un furuncul.

CANCERUL DE SN

Este o tumor malign (canceroas) care ncepe n celulele snului. Este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Foarte rar poate afecta i brbaii. Factori de risc - Vrsta riscul de cancer de sn crete cu vrsta. Este foarte rar la femeile sub 35 de ani, iar cele mai multe apar dup vrsta de 50. - Istoricul personal de cancer de sn femeile care au avut cancer de sn au un risc mai mare de a dezvolta cancer n cellalt sn. - Istoric familial de cancer de sn riscul crete dac mama sau sora au avut cancer de sn la o vrst tnr. - Leziuni ale snilor ca hiperplazie atipic sau carcinom globular in situ. - Snii cu esut dens, lobular cancerul apare mai repede n acest tip de sni comparativ cu cei cu mai mult esut adipos. - Sni expui la radiaii nainte de 30 de ani de exemplu pentru limfoame, boala Hodgkin. - Modificri genetice brca-1, brca-2 vezi mai jos- Nulipare, femei care au nscut dup 30 de ani sau nu au alptat sunt mai susceptibile la cancer de sn. - Apariia primei menstruaii nainte de 11 ani. - Instalarea trzie a menopauzei dup vrsta de 55 de ani. - Chiste i tumori benigne. - Diet bogat n grsimi animale. - Consum moderat sau intens de alcool peste 3 buturi- - pe zi. - Folosirea prelungit peste 5 ani a terapiei hormonale de nlocuire combin hormonii estrogeni i progesteron.

52 Factori de mediu pesticide, solveni, cadmiu, aceton.

Tipuri de cancer de sn Clasificarea cancerului de sn se face dup: - locul de pornire: din canale sau lobuli; - invazia celulelor sau nu; - aspectul microscopic. Cancerele aflate n lobuli sau canalele lactifere sunt denumite neinvazive sau carcinom in situ; cele care au nceput s creasc n afar i s-au rspndit dincolo de pereii canalelor sau lobulilor sunt denumite invazive sau infiltrante. Uneori cele dou forme de cancer invaziv i neinvaziv se pot ntlni la aceeai persoan.

Fig. Stadii ale cancerului din canalele lactifere

Sursa: mediconweb.com

Legenda: 1.Celule normale; 2.Hiperplazia celulelor ductale; 3.Hiperplazie atipic ductal; 4.Canrcinom ductal in situ (CDIS); 5.CDIS cu invazie microscopic; 6.Cancer ductal invaziv. Carcinomul in situ Carcinom este alt denumire pentru cancer. Este o form precoce de cancer limitat la ductele sau lobulii unde a nceput i nu s-a rspndit la esutul adipos din jur sau la alte organe. Este de dou feluri: - carcinom ductal in situ este cel mai frecvent tip de cancer de sn neinvaziv. Netratat progreseaz i devine cancer invaziv; - carcinom lobular in situ numit i neoplazie lobular; ncepe n lobuli, dar nu a crescut prin pereii acestuia. Femeile cu asemenea cancer au risc mare de a dezvolta un cancer invaziv ntr-unul din sni. Cancere invazive Sunt acelea care au crescut i s-au ntins dincolo de canale sau lobuli. Sunt submprite n diferite tipuri de cancer invaziv sau grade dup felul cum arat celulele canceroase la microscop. - Carcinom ductal invaziv este cancerul care a nceput n canalele de lapte ale snului, a trecut prin peretele canalului i s-a rspndit la esutul adipos. De aici celulele canceroase trec n

53 canalele limfatice sau n vasele de snge ale snului i apoi n alte pri din corp. Aproape 80% din toate cancerele de sn sunt carcinoame ductale invazive. - Carcinoame lobulare invazive acest fel de cancer ncepe n glandele care produc lapte i se rspndete n esuturile din jur sau la distan. Cam 10-15% din cancerele invazive de sn sunt carcinoame lobulare invazive. - Tumori mixte se refer la combinaii ntre cancerele invazive ductale i cele lobulare de sn. Asemenea tumori se trateaz ca i cum ar fi un cancer ductal invaziv. - Cancer medular este un cancer ductal infiltrant cu limite destul de bine definite ntre tumor i esutul normal. Drept caracteristic conine numeroase celule imune la marginea tumorii. Reprezint cam 5% din toate cancerele de sn. Practic este tratat ca un cancer ductal invaziv. - Tumori metaplastice forme foarte rare de cancer ductal invaziv. Conine celule asemntoare celulelor squamoase din piele sau celulelor care formeaz osul. Aceste tumori sunt tratate ca i cancerul ductal invaziv. - Cancer de sn inflamator form rar (1-3%), n care celulele canceroase s-au rspndit la vasele limfatice din pielea snului. Pielea afectat este roie, cald, cu aspect de coaj de portocal. Snul afectat se poate mri, ntri, deveni pruriginos, dureros. Este deseori confundat cu infecia snului (mastita). Are un risc mai mare de metastaze i un prognostic mai grav dect cancerul ductal sau lobular. - Carcinom coloid form rar de cancer ductal invaziv; mai este denumit carcinom mucinos, deoarece este format din celule canceroase care produc mucus. Are o evoluie mai bun i un risc mai sczut de metastazare dect cancerele ductale sau lobulare invazive, de aceeai mrime. - Carcinomul tubular este o form mai puin invaziv de cancer ductal invaziv cu celule receptoare pentru hormoni, dar negative pentru Her-2. - Boala Paget este o form rar, care ncepe n canalele de lapte, se rspndete la pielea mamelonului i apoi la arelol. Pielea apare acoperit de cruste i roie, cu zone de secreie i sngerare, asociat cu senzaie de arsur sau mncrime. Boala este asociat deseori cu carcinom n situ sau cu carcinom invaziv de sn. Are o evoluie mai bun dac biopsia arat carcinom ductal n situ. - Tumora Phyllodes este foarte rar, cuprinde att celulele ductale i lobulare ct i esutul gras, vasele de snge i limfaticele. Se ntlnete la femeile tinere. Nu este o tumor canceroas, dar se poate maligniza. Detectarea precoce a cancerului de sn Autoexaminarea lunar a snilor, consulturile medicale periodice care includ examinarea snilor i mamografiile periodice sunt recomandate pentru prevenirea cancerului. Mamografia este metoda cea mai bun pentru a descoperi cancerul de sn naintea apariiei simptomelor. Mamogramele regulate ii pot scade riscul de deces prin cancer de sn cu peste 30%. Ele pot evidenia tumora nainte de a fi palpat, precum i depozite mici de calciu sub form de granule de calciu numite microcalcificri care pot fi un semn precoce de cancer. Dac o zon din sn arat suspicios la mamografie va fi urmat de alte mamografii detaliate i de biopsie. Nu toate cancerele sunt prinse de mamografie rezultate fals negative, iar unele modificri de la mamografie pot s nu fie canceroase rezultate fals poziive. Se recomand ca femeile de 40 de ani i peste s aib o mamografie la fiecare 1-2 ani. Simptome i semne

54

La nceput simptomele lipsesc. Pentru detectarea precoce a cancerului de sn ai nevoie de mamografie anual dup vrsta de 40 de ani; nu neglija aceasta! Pe msur ce cancerul se dezvolt pot aprea urmtoarele: - un nodul sau umfltur de obicei nedureroas n sn sau subsioar (axil), cel mai frecvent n regiunea superioar i lateral a snului; - schimbri n aspectul pielii snului netezire, nfundare, cutare, nroire, aspect de coaj de portocal, descuamare; - schimbri n forma, mrimea i simetria snilor; modificri ale mamelonului nfundare, senzaie de arsur, roea, mncrime, hiperpigmentare, secreii cu snge.

Fig. Semne tardive ale cancerului de sn

Sursa: trialx.com

Legenda: 1. Ganglioni limfatici axilari; 2. Vene; 3. Nodul; 4. Mamelon inversat; 5. Secreie. Aceste semne sunt tardive; ele apar dup muli ani de evoluie a cancerului, ntr-un stadiu avansat, cnd supravieuirea timp de 5 ani este sczut. Diagnosticul Vizita medical include examen clinic general i palparea atent a snilor precum i ntrebri despre trecutul personal i familial. Medicul va examina: - snii incluznd mrimea, consistena, legtura cu pielea i muchii, prezena de noduli, mrimea, consistena i mobilitatea lor; nodulii benigni deseori se simt diferit de cei maligni - mameloanele i pielea snilor - ganglionii limfatici din axil i deasupra claviculei - i alte organe precum ficatul, splina, etc. Diagnosticul necesit n plus, mamografie, ecografie i biopsie. Mamografia de diagnostic. Femeile cu simptome suspicioase, cu un nodul n sn sau cu modificri gsite la mamografia de screening vor avea o alt mamografie mai amnunit, numit

55 mamografie de diagnostic. Aceasta include mai multe imagini ale zonei suspecte pentru a obine mai multe informaii despre mrimea i aspectul regiunii. Ecografia arat n plus dac zona suspect conine un chist plin cu lichid, care de obicei nu este cancer, sau este esut solid care poate fi cancer. Bazat pe aceste examinri medicul poate decide dac mai sunt necesare alte probe sau tratamente sau dac femeia trebuie doar s urmeze vizitele medicale periodice. Biopsia de sn Dac imaginile de sn arat o zon suspect sau medicul gsete un nodu l, femeia trebuie s aib o biopsie. esutul extras este examinat la microscop de ctre patolog. Exist mai multe feluri de biopsii de cancer. - Biopsia cu acul poate fi fcut n mai multe feluri. Biopsia cu un ac mai gros cea mai frecvent i se extrage un cilindru mic de esut. Alteori se folosete o pies de aspiraie pentru a extrage esutul de examinat. Biopsia de aspiraie cu ac subire extrage doar un numr mic de celule i se folosete pentru extragerea de lichid dintr-un chist. Biopsia este ghidat de ecografie sau mamografie pentru o localizare exact a zonei de biopsie. Tehnica se numete biopsie stereotactic cu acul. - Biopsia chirurgical prin excizie; chirurgul nltur zona suspect mpreun cu o zon de esut normal din jur numit margine. Dup anestezie local tumora este localizat prin imagini de ecografie sau raze X pentru a ghida un ac la zona anormal din sn. Prin ac se introduce o srm care rmne n sn dup ce acul este retras i ghideaz chirurgul pentru a localiza zona de excizat. Alte teste dup diagnosticarea cancerului Dac biposia de sn a artat prezena cancerului, medicul poate cere alte probe pentru a afla dac cancerul s-a rspndit, pentru a determina tratamentul potrivit. - Radiografia toracic evideniaz eventuale metastaze n plmni. - Scanarea osoas la pacientele cu cancer avansat. - Tomografie computerizat abdomen i torace pentru a vedea eventuale metastaze. - Imagini de RMN obinute pentru cazurile cu metastaze n creier, mduva spinrii i oase. Sunt indicate la femei la care biopsia arat cancer n axil i la cele care nu pot fi evaluate complet prin mamografie. - PET poate fi folosit iniial pentru a evalua pacientele cu cancer de sn metastatic sau recurent. - Probe de snge necesare naintea operaiei i pentru a cuta semne de rspndire a cancerului. Numrarea globulelor roii poate arta anemie, care sugereaz ntinderea cancerului la mduva osoas. n timpul chemoterapiei probele de snge pot arta efectul medicamentelor asupra mduvei osoase. - Probe de enzime i alte substane chimice la pacientele cu cancer invaziv de sn, metastaze n ficat sau oase. - Teste pentru receptorii hormonali estrogeni i progesteron; sunt utile pentru deciderea celui mai bun tratament n cazurile respective. Hormonii estrogeni i progesteron stimuleaz creterea celulelor normale ale snilor i au un rol n formarea multor cancere de sn. Celulele canceroase rspund la aceti hormoni prin receptorii de estrogen (RE) i progesteron (RP) de pe suprafaa celulelor. Tumora este testat

56 pentru prezena acestor receptori hormonali. Cnd celulele canceroase nu prezint aceti receptori este denumit receptor negativ la estrogen i progesteron. Cnd acei receptori sunt prezeni, cancerul este denumit receptor poziiv la estrogeni i/sau receptor pozitv la progesteron. Cancerul cu celulele RE sau RP poziive poate rspunde la tratamentul hormonal sau la scdrea nivelului de estrogeni din corp. Aceste medicamente scad i riscul cancerului de a reveni i amelioreaz ansele de supravieuire; ele nu sunt eficace cnd cancerul este receptor negativ. Toate cancerele de sn cu excepia carcinomului lobular in situ ar trebui cercetate pentru prezena receptorilor hormonali. Femeia trebuie s cear medicului rezultatul acestor probe i ce medicamente sunt indicate n cazul ei. Proba pentru Her-2. Her-2 este o protein (gen) care ajut creterea celulelor canceroase. Tumorile cu niveluri crescute de Her-2 sunt denumite Her-2 poziive. Tumorile canceroase de sn Her-2 poziive tind s creasc i s se rspndeasc mai rapid dect alte forme de cancer de sn i cresc riscul revenirii cancerului. n asemenea cazuri se folosesc medicamente specifice ca Trastuzumab i Lapatinib, care blocheaz efectul stimulant al proteinei Her-2. Testarea pentru Her-2 se face n laboratoare special dotate, cu stndarde ridicate. Pentru femeile la care cancerul de sn nu s-a rspndit la ganglioni sunt n cercetare probe noi ale anumitor gene (profil genetic) din tumora canceroas cu scopul de a evalua riscul de metastaze ale cancerului. Deciziile de tratament se bazeaz n special pe starea receptorilor hormonali ai tumorii, Her-2, aspectul microscopic al celulelor canceroase (gradul tumorii), ca i dimensiunea i rspndirea cancerului de sn, denumit stadiul cancerului. Gradarea cancerului de sn Gradul tumorii canceroase este determinat de patolog, care observ la microscop asemnarea ntre celulele canceroase i cele normale. Cancerele care seamn mult cu esutul normal au un grad mai mic i tind s cresc i s se rspndeasc mai ncet. Gradul este bazat pe aranjamentul celulelor n legtur cu altele, dac formeaz tubuli, ct de mult seamn cu celulele normale (grad nuclear) i ct de multe celule canceroase sunt pe cale de diviziune. Gradul I este denumit bine difereniat pentru c seamn mult cu celulele de sn normale. O tumor cu un grad mare (grad III) este denumit slab difereniat deoarece i -a pierdut asemnarea cu celulele normale. Gradul tumorii este cel mai important la pacientele cu tumori mici, fr prinderea ganglionilor limfatici. Carcinomul ductal in situ este gradat diferit; i se d un grad nuclear care descrie ct de anormal este nucleul celulei ce conine materialul genetic. Stadiile cancerului de sn Se bazeaz pe observaia dac tumora este invaziv sau neinvaziv, mrimea ei, ci ganglioni limfatici a cuprins i dac s-a rspndit n alte pri din corp. Stadiul arat ct de extins este cancerul la diagnostic i este un factor important de prognostic. Sunt 5 stadii: 0,1,2,3 i 4. Stadiul 0 este un cancer neinvaziv, stadiul 4 arat o rspndire n afra snului. Pentru a calcula stadiul, medicul trebuie s cunoasc mrimea tumprii (T), prinderea ganglionilor limfatici (N) i dac sunt metastaze (M) sau cancerul s-a ntins n a fra snului.

57

Fig. Stadiile cancerului de sn.

Sursa: www.cancer.co.in

Legenda: 0. Stadiul 0; 1. Stadiul 1; 2. Stadiul 2; 3. Stadiul 3A; 4. Stadiul 3B/C; 5. Stadiul 4.

Tabel Stadiul T Pentru stadializare este folosit nomenclatura TNM. N M Comentarii

Stadiul 0 Stadiul I

Tis T1 T0 T1 T2

N0 N0 N1 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Carcinom in situ sau neinvaziv; nu este rspndit la ganglionii limfatici i nu sunt metastaze Diametrul tumorii este egal sau mai mic de 2 cm.

Stadiul IIA

T2 - cancer cu diametrul ntre 2 i 5 cm; N1 - s-a rspndit la 1-3 ganglioni din axila respectiv

Stadiul IIB

T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4

N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 orice N

T3 - cancer cu diametrul peste 5 cm

Stadiul IIIA Stadiul IIIB

N2 - cancerul s-a rspndit la 4-9 ganglioni n axil de aceeai parte a snului sau la ganglionii de sub stern T4 - cancer de orice mrime ntins la peretele toracic sau la piele

Stadiul IIIC Stadiul IV

orice T orice T

N3 orice N

M0 M1

N3 - cancerul s-a rspndit la 10 sau mai muli ganglioni n axil sau n alte zone din jurul snului M1- cancerul s-a rspndit la distan

Tratamentul cancerului de sn

58 Include tratamentul chirurgical, iradierea i tratamentul general prin hormono- i chemoterapie. Tratamentul chirurgical Cele mai multe femei cu cancer de sn au nevoie de operaie. Interveniile chirurgicale sunt de 2 feluri: de conservare a snului i mastectomia. Interveniile de conservare a snului - Lumpectomia scoate doar nodulul din sn i o margine de esut normal din jur, fr piele.

Fig. Lumpectomie
Sursa: beasurvivoravera.com

- Mastectomia parial sau segmentar se scoate mai mult esut dect precedenta, pn la un sfert din sn.

Fig. Mastectomie radical. Legend: 1. Tumora, 2. Ganglioni limfatici, 3. Zona excizat.

Sursa : www.mdguidline

Dac celulele canceroase sunt prezente la marginea extern, se excizeaz mai mult pentru a nltura orice urm de cancer rmas. Efectele secundare includ edem, durere trectoare, ntrirea snului datorit cicatrizrii n zona operat. Dup operaie se continu cu tratament de iradiere. Tratamentul de conservare a snului este tot att de eficace ca i mastectomia. Asemenea tratament conservator nu se face de regul la urmtoarele categorii de femei: - care au avut tratament de iradiere anterioar pe snul afectat, - cu leziuni posibile canceroase rspndite n ntregul sn, - la care lumpectomia repetat nu poate elimina complet cancerul, - gravide care ar necesita iradiere n timpul sarcinii,

59 cu lupus sau scleroderm, cu tumori mai mari de 5 cm sau la care marginile la excizie prezentau celule canceroase, sub 35 de ani, femei n premenopauz cu mutaii genetice de BRCA-1 i BRCA-2, cu risc crescut de cancer recurent n snul opus. Are avantajul c pstreaz aparena snului, anse de supravieuire asemntoare cu cele din mastectomie i dezavantajul ctorva sptmni de iradiere dup operaie. Unele femei prefer mastectomia radicl pentru a scoate afar i a termina ct mai repede. Dup mastectomie femeia poate dori s aib o operaie de reconstrucie a snului. Mastectomia reprezint scoaterea ntregului sn. Mastectomia radical; prin aceast intervenie se scoate snul, muchii pectorali mare i mic i ganglionii limfatici din axil. Operaia a fost efectuat mai nti de W.S. Halsted n 1882. Este rareori folosit astzi deoarece nu este mai eficace dect celelalte forme mai conservatoare de mastectomie.

Fig. Mastectomie radicl.

Sursa: liuxifan.blog.sohu.com /de scos primele 3 figs de sus/

Legenda: 1.Muchii pectorali; 2. Tot esutul mamar; 3.Ganaglioni limfatici; 4.Pielea.

Mastectomia radicl modificat se scoate ntregul sn i unii ganglioni axilari, fr muchii pectorali.

Fig. Mastectomie radicl modificat

Sursa: beasurvivor.com

60

Biopsia ganglionului santinel n tratamentul cancerului invaziv prin mastectomie sau lumpectomie pacienta i medicul trebuie s cunoasc dac ganglionii limfatici au fost atini de cancer. Cnd ganglionii limfatici sunt afectai este posibil ca celulele canceroase s se fi rspndit n alte pri din corp. Unul din primele locuri n care cancerul de sn metastazeaz sunt ganglionii limfatici din apropiere. n trecut se scoteau cei mai mulli sau toi ganglionii limfatici axilari n timpul mastectomiei. Acest procedeu nu se mai practic astzi, deoarece produce complicaii ca edem limfatic o acumulare de lichid cu umflarea i rigiditatea braului. Operaia era inutil deoarece nu se gseau urme de cancer la 80% din pacientele la care s-au scos ganglionii limfatici axilari. Astzi se face biopsia ganglionului santinel. Metastazele canceroase se gsesc de obicei n ganglionii cei mai apropiai de tumor i ganglionul aa zis santinel este primul care primete esut limfatic de la zona canceroas. Examinarea acestui singur ganglion arat cnd cancerul de sn s-a rspndit i prezice dac pot fi gsite metastaze n restul esutului limfatic. Cnd ganglionul santinel nu conine celule canceroase este foarte posibil ca i ali ganglioni s nu fie atini i scoaterea lor s nu fie necesar. Dac ganglionul santinel conine celule canceroase toi ceilali ganglioni axilari trebuiesc scoi. Pentru a localiza acest ganglion se injecteaz o substan radioactiv, albastru de metilen, n piele la locul tumorii. Substana intr n vasele limfatice i dreneaz n ganglionul cel mai apropiat sau santinel. Scoaterea doar a ganglionului santinel micoreaz riscul de edem limfatic.

Fig. Detectarea ganglionului santinel

Sursa: pathologle-vechtade din primehealthchannel.com

Efectele secundare ale scoaterii ganglionilor limfatici axilari sunt : edemul limfatic al snului i braului, scderea temporar sau permanent a sensibilitii pielii pe partea intern a braului, limitarea temporar a micrii braului i umrului. Msuri pentru a micora riscul de edem limfatic: - evitarea folosirii venelor din braul respectiv pentru a lua probe de snge sau perfuzii intravenoase; - evitarea lurii tensiunii arteriale la braul respectiv;

61 - folosirea de mnui protective pentru activiti care poart riscul de tieturi sau lovituri; - folosirea de manete compresoare la nevoie; - evitarea comprimrii braului n timpul somnului; - anun medicul dac edemul se accentueaz. Terapia de iradiere Folosete un fascicol de energie radiant pentru a distruge celulele canceroase rmase dup operaie din sn, noduli limfatici sau perete toracic. O metod recent folosete iradierea doar la locul rezeciei de sn.

Fig. Iradierea snului

Sursa: vbcf.org

Radioterapia poate fi necesar dup operaie pentru a preveni rspndirea cancerului. In formele avansate, incurabile, de cancer, radioterapia poate fi folosit pentru a micora tumora i cu aceasta durerea sau sngerarea. Uneori la iradierea externa cu raze X se asociaz o forma mai nou de radioterapie ce folosete electrozi radioactivi implantai n san. Acetia produc iradierea direct la locul cancerului fr lezarea esuturilor din jur. O sedin de tratament dureaza cteva minute, de 5 ori pe sptmn, timp de 6 sptmni. Efectele nedorite ale radioterapiei includ pierderea poftei de mncare, grea, edemul i nroirea snului, oboseal, dureri musculare i sensibilitate la soare. La cteva luni dup radioterapie poate apare o inflamaie moderat a plamanilor ce dureaza 6 sptmni, cu tuse uscat si respiraie dificil la efort. Tratamentul general Include chemoterapia, hormonoterapia i tratament specific pentru tumorile Her-2 pozitive. Chiar n formele iniiale ale bolii celulele canceroase se pot desface de la sn i rspndi n corp, fr a produce simptome. Ele nu se vd pe radiografii i nu se simt la examenul medical. Dac sunt lsate s creasc, aceste metastaze microscopice se pot dezvolta n alte locuri din corp. Tratamentul general al pacientelor fr semne de rspndire a cancerului, dar cu risc de metastaze este numit tratament adjuvant. Rolul acestui tratament este s distrug celulele canceroase nedetectate, din afra snului.

62 Pentru femeile cu cancer de sn metastatic forma principal de tratament este tratamentul sistemic (general). - Chemoterapia este prescris de medicii oncologi ca un singur medicament sau o combinaie de medicamente. Este mai eficace cnd se folosete o combinaie de medicamente. Exemple de medicamente chemoterapice folosite n tratamentul cancerului de sn: Doxorubicina (Adriamicin), Ciclofosfamida (Citoxan), Epirubicin (Ellence), Vinorelbin (Navelbin), Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Taxotere), Capecitabin (Xeloda), Gemcitabin (Gemzar). Tendina este de a oferi acest tratament chiar n stadiile precoce ale bolii. Efectele secundare ale chemoterapiei: - scderea numrului globulelor de snge prin lezarea mduvei spinrii; produce anemie cu oboseal; este cel mai frecvent efect secudar al chemoterapiei; - scderea leucocitelor crete riscul de infecii, - scderea trombocitelor produce sngerare sau echimoze dup lovituri minore; - cderea prului.

Fig. Caderea prului dup chemoterapie

Sursa : dailymail.co.uk

- temporare scderea poftei de mncare, grea, vrsturi, oboseal, ulceraii bucale; - amenoree; - cardiotoxicitate la cei cu boli de inim care iau doxorubicin sau epirubicin. Exist tratamente pentru aceste efecte secundare, de exemplu medicamente pentru oprirea greii i vrsturilor sau stimularea producerii de hematii i leucocite de ctre mduva osoas. -Tratamentul hormonal Hormonoterapia cuprinde dou mari grupe: medicamente care blocheaz efectul estrogenilor asupra celulelor canceroase, numite antiestrogeni Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant, Raloxifen i medicamente care scad nivelul de estrogeni (inhibitori de aromataz) Anastrozol, Letrozol, Exemestan eficace doar la femeile n postmenopauz. Inhibitorii de aromataz au mai puine efecte secundare dect Tamoxifenul deoarece nu produc cancer de endometru i rareori provoac tromboze venoase; pot ns favoriza osteoporoza care se poate trata cu bisfosfonai (Pamidronat (Aredia), Zoledronat (Zometa)). Tratamentul hormonal cel mai frecvent folosit este antiestrogenul Tamoxifen. Durata tratamentului este de 5 ani sau mai mult. Tamoxifenul nu pare a fi eficace la femeile in premenopauz. La cele postmenopauz tratamentul hormonal se poate combina cu chimioterapie. Efectele secundare ale tamoxifenului includ bufeuri i scurgeri vaginale mucoase. Muli medici recomand includerea unui inhibitor de aromataz n tratamentul hormonal adjuvant la femeile n postmenopauz cu cancer de sn receptor poziiv la estrogen.

63 nainte de a administra tratamentul cu un inhibitor de aromataz la femeile tinere, se verific nivelurile estrogenilor i FSH-ului n snge pentru a fi sigur c ovarele nu produc hormoni. Blocarea ovarelor sau extirparea lor este o parte a tratamentului hormonal la femeile n premenopauz cu cancer de sn poziiv pentru receptorii de estrogen sau progesteron. Se face prin: - intervenie chirurgical; - iradierea ovarelor; - medicamente care acioneaz asupra hormonilor eliberatori de hormon luteinizant (LHRH) previn secreia estrogenilor de ctre ovare: Goserelin, Leuprolid (Lupron). Chirurgia plastica de reconstructie. Se poate face odat cu scoaterea tumorii sau mai trziu. Se poate folosi implant de silicon sau ser fiziologic sau esut luat din alte pri ale corpului. Implantul este o pung de plastic fcut din carbon, hidrogen, oxigen i silicon, umpluta fie cu gel de silicon fie cu ap srat. Punga se poate rupe arareori iar lichidul s fie absorbit in snge fr a periclita ns sntatea. Snul reconstruit arat mai natural dect cel tratat cu radioterapie, mai ales dac tumora era mare. In snul reconstruit cu implant senzaia pielii se menine relativ normal dar snul se simte diferit la atingere. Tratamentul cancerului de sn cu metastaze. Metastazele sunt de obicei muliple chiar dac nu sunt diagnosticate iniial i pot apare dup ani sau chiar decade dup primul diagnostic i tratament. Cancerul de sn cu metastaze nu se poate vindeca dar cele mai multe din asemenea femei traiesc cel puin doi ani i unele ntre 10 - 20 de ani. Tratamentul medicamentos asociat cu cel chirurgical prelungete doar puin viaa. Medicamentele se dau pentru a micsora simptomele i imbuntati calitatea vieii, dei ele insele au efecte secundare neplcute. O femeie care are cancer de sn cu metastaze dar fr simptome nu beneficiaz de obicei de tratament. Tratamentul se face doar cnd apar dureri sau cancerul se agraveaza rapid. O femeie cu dureri i alte simptome debilitante este tratata de obicei cu Tamoxifen sau chimioterapie pentru a limita extinderea cancerului. Dac ns se gsete doar o zona de metastaze n os sau n creier se poate face doar iradiere local, oprind uneori evoluia cancerului timp de muli ani. Cnd cancerul ncepe sa metastazeze n oase, dup luni sau ani de tratament cu tamoxifen, se poate folosi un alt medicament de blocare al estrogenilor ca Aminoglutetimid. Se asociazcu hidrocortizon (hormon steroid) a crui secreie naturala este suprimat de Aminoglutetimid. Alte medicamente noi apar experimental ce nu mai necesit asocierea cu hidrocortizonul. Cu cat doza chimioterapic este mai mare, cu atat este mai eficace; dozele mari ns distrug nu numai tumora dar lezeaz i celulele normale. O doza prea mare poate suprima producerea de celule albe noi n maduva spinrii. In transplanul de mduv osoas autolog (transplant ce folosete maduva osoas propie a bolnavei) se colecteaz celulele mam din maduva osoas (care formeaza alte celule de snge)

64 nainte de chemoterapie. Se pot folosi astfel doze mai mari de chimioterapeutice iar maduva osoas se napoiaz pacientei dup ce organismul a eliminat medicamentele. Tratamente experimentale pentru cancerul de sn includ modificatori ai raspunsului biologic. Acestea sunt substante naturale sau forme uor modificate ale acestora care sunt parte a sistemului imun. Ele includ interferonii, interleukina-2, limfocite T-killer activate, TNF (tumor necrosis factor) i anticorpi monoclonali. Aceste medicamente trebuie administrate ct mai devreme, naintea chimioterapiei extinse, ns efectul lor nu a fost nc stabilit. Tratamentul cancerului de sn n sarcin n general se aseamn cu al femeii negravide cu urmtoarele excepii: - chemoterapia nu se administreaz n primul trimestru de sarcin; - metotrexatul trebuie evitat; - terapia de iradiere nu este recomandt n sarcin, datorit riscului de defecte de natere; - terapia hormonal trebuie nceput dup naterea copilului. Biopsia de sn i mastectomia nu afecteaz ftul. Tratamentul complementar i alternativ Multe din metodele complementare nu au o valoare verificat tiinific. Dac sunt alese cu grij ele pot contribui la confortul pacientei. Unele metode au artat beneficii posibile, n timp ce altele se dovedesc duntoare. Tratamentul alternativ folosete unele metode n locul ngrijirii medicale clasice. Chiar dac aceste metode alternative nu duneaz prin ele nsi, ele pot diminua lupta ta cu cancerul prin ntrzierea sau nlocuirea tratamentului clasic verificat tiinific. nainte de a-i schimba tratamentul sau a aduga orice metod discut-le sincer cu oncologul tu. Unele metode complementare pot fi folosite fr pericol mpreun cu tratamentul medical stndard. O alt alternativ ar fi s participi n unele studii clinice, n care se folosesc medicament e noi.
Ghid de tratament

Opiunile de tratament ale cancerului de sn depind de vrsta femeii, starea de menopauz, sntatea general, mrimea, localizarea i stadiul tumorii, rezultatul probelor de laborator ca receptorii hormonali i Her-2, precum i de mrimea snilor. Cel mai important factor este stadiul tumorii. Stadiul 0 numit i carcinom neinvaziv sau carcinom in situ Carcinom ductal in situ (CDIS) sau carcinom intraductal

65

Fig. Schia snului, a unui canal mamelonar normal i a altului invadat de cancer
Sursa: cancervic.org.au

Legenda. 1. Snul, sectiune schematica; 2. Coaste ; 3. Muchi ; 4. esut gras ; 5. esut conjunctiv; 6. Mamelon ; 7. Deschiderea canalului mamelonar ; 8. Ducte i lobuli mamelonari ; 9. Duct cu carcinom localizat. Dei cancerul este limitat la canalele de lapte exist un risc crescut de a crete i invada esuturile din jur. Unele femei cu CDIS au operaie care pstreaz snul urmat de iradiere. Dup mastectomia parial se face o mamogram pentru a se asigura c ntreaga tumor a fost scoas i se coninu cu tratament de iradiere al snului. Altele aleg s aib o mastectomie cu sau fr chirurgie plastic de reconstrucie a snului. Ganglionii axilari nu sunt scoi de obicei n acest stadiu. Femeilor cu cancer receptor poziiv la estrogen li se recomad tratament cu Tamoxifen timp de 5 ani, examinare medical la fiecare 6 luni, mamografie i examen ginecologic anual. Anun medicul despre orice sngerare vaginal anormal deoarece Tamoxifenul crete riscul de cancer endometrial. Carcinom lobular in situ (CLIS)

66

Fig. Carcinom lobular in situ

Sursa: cancervic.org.au

Legenda: 1. Snul, sectiune schematica; 2. Coaste ; 3. Muchi ; 4. esut gras ; 5. esut conjunctiv; 6. Mameelon ; 7. Desschiderea canalului mamelonar; 8. Ducte i lobuli mamelonari ; 9. Lobul mamelonar invadat de cancer. Acesta rareori devine cancer invaziv. Exist ns un risc crescut de a face cancer n cellalt sn. Pentru a scade riscul de a dezvolta un cancer invaziv se d Tamoxifen la femeile n premenopauz sau Rolaxifen la femeile n postmenopauz timp de 5 ani. Unele femei opteaz pentru nici un tratament, urmnd doar vizitele medicale periodice. La femeile cu CLIS cu istoric familial poziiv pentru cancerul de sn, care au un risc mare de a face cancer de sn invaziv, exist opiunea unei mastectomii preventive la ambii sni fr scoaterea ganglionilor limfatici. Consilierea genetic este necesar naintea operaiei. Pentru majoritatea femeilor cu CLIS fr operaie, urmrirea include vizite medicale la fiecare 6-12 luni i examinare ginecologic anual pentru cele sub tratament cu Tamoxifen/Raloxifen. Stadiul I, II Sunt stadii n care cancerul s-a rspndit dincolo de ducte i lobuli i a invadat esuturile din jur.

67

Fig. Stadiul I i II de cancer de sn

Sursa: salud.univision.com

Cele mai multe femei cu cancer n aceste stadii vor avea mastectomie parial prin scoaterea zonei cu cancer i a unei zone de siguran. Se biopsiaz ganglionii santinel. Urmeaz apoi tratament de iradiere al snului, dac ganglionii sunt atini de cancer. O minoritate pot avea mastecomie cu sau fr reconstrucia snului. Mastecomia parial este la fel de eficace cu cea total n cazul stadiului I sau II de cancer. Alegerea ntre mastectomia parial i cea total depinde de mrimea, localizarea, caracteristicile tumorii, mrimea snilor i opiunea femeii da a-i pstra snul. Unele femei n stadiul I i cele mai multe n stadiul II de cancer au chemoterapie i/sau terapie hormonal dup tratamentul iniial (operaie sau operaie i iradiere). Tratamentul general poate fi administrat i nainte de operaie pentru a micora tumora. Stadiul III Este numit i cancer avansat local.

68

Fig. Cancer de sn. Stadiul III Pacientele din acest stadiu au tratament local i general. Tratamentul local const n operaie i/sau tratament de iradiere la sn i axil. Tratamentul general const din chemoterapie i hormonoterapie, nainte sau dup operaie. Stadiul IV Este cancer metastatic cu rspndire n alte pri din corp.

Fig. Cancer de sn. Stadiul IV Femeile din acest stadiu primesc chemoterapie i/sau hormonoterapie pentru a distruge celulele canceroase i a controla boala. Pentru cancerul din sn pot avea operaie i/sau tratament de iradiere. Iradierea se poate face i n alte pri din corp, unde s-au gsit metastaze. Dup mastectomie total este necesar o mamografie anual pe snul rmas, iar dup o mastectomie parial, o mamografie pe snul tratat la 6 luni dup iradiere apoi mamografie anual. Cancerul recurent Boala a revenit n ciuda tratamentului. Boala revine deoarece celulele canceroase rmn neobservate n corp (metastaze microscopice) dup tratament. Dac metastazele sunt locale i femeia a avut mastectomie cancerul reaprut trebuie nlturat chirurgical dac e posibil. Cnd nu este posibil femeia va avea tratament prin iradiere dac nu i s-a dat nainte. Se asociaz chemoterapie, hormonoterapie sau inhibitori de aromataz. Modificarea stilului de via dup tratamentul pentru cancer de sn Impactul emotional al cancerului de sn asupra femeii este devastant. De aceea suportul emotional al bolnavei de ctre membrii familiei, prieteni si personalul medical este extrem de important. Sprijinul lor nelegtor alin mult din frica, anxietatea, depresia, impresia de desfigurare, scderea stimei de sine i disfuncia sexual ce insoesc diagnosticul i tratamentul unui cancer de san. Femeiele sunt ngrijorate de pierderea prului prin chemoterapie, modificri ale snilor prin terapia de iradiere i interveniile chirurgicale, schimbarea nivelului hormonal i efectele asupra sexualitii lor. Adaptarea la schimbrile n imaginea corporal:

69 privete i mngie-i corpul; caut sprijinul celor apropiai nainte i dup operaie; implicarea partenerului imediat dup operaie; folosirea de implant sau protez la sutien

Fig. Protez sub sutien

Sursa : softeeusa.com

exprim-i deschis grijile i emoiile produse de schimbarea imaginii corporale. alturarea la grup de alte bolnave cu experien asemntoare este util; femeile care se alatur unui astfel de grup au o mortalitate mai sczut. Alteori se poate folosi psihoterapia.

Afeciunile organelor genitale externe Vulva Pruritul vulvar se manifest prin mncrime intens, arsur i iritaie n regiunea genital. Poate fi produs de dermatita seboreic, alergie, infecie sau o boal general: candidioza, diabetul. nainte de pubertate i dup menopauz mncrimile vulvei pot fi datorate cantitii insuficiente de estrogeni. Diagnosticul medical se face prin examinare i probe ale secreiei vaginale. Ingrijirea personal ncepe cu ntreruperea produselor ce pot irita regiunea de ex. sprayuri igienice. Poart lenjerie larg de bumbac i spal-te cel puin zilnic cu sapun neiritant! Medicul poate recomanda un tratament n funcie de cauza, de ex. infecii sau vrst. Dac pielea zonei vulvare are zone albicioase se va recomanda extirparea lor. O crem cu corticosteroid ajut calmarea pruritului. Cnd simptomele sunt mai grave se folosete o crem cu testosteron. Aceasta se aplic prin masarea pielii cu ea, de dou ori pe zi, pn ce pruritul scade, apoi se folosete de 2 ori pe sptmn ca tratament de meninere. Dei aceast crem este bine tolerat ea poate provoca uneori mrirea clitorisului. Un medicament steroid local cu efect puternic dar fr efecte secundare importante este clobetasol (Dermovate, Cloderm). Aceste pete albicioase pot fi o distofie vulvar atrofic (lichen scleros). Cu timpul se ntinde pe toat vulva i n jurul anusului. Mncrimea este de nesuportat, femeia se scarpin iar pielea devine roie, zgriat i dureroas. Cnd lichenul scleros devine dureros poate fi un semn de cancer vulvar.

70 Lichenul plan este o alta inflamaie a vulvei ce produce mncrime i durere. Se manifest prin couri albe, proeminente, dureroase ce provoac lipirea labiilor i ngustarea intrrii n vagin. Actul sexual sau examenul genital provoac dureri i sngerare.

Fig. Lichen plan vulvar

Sursa: medicalobserver.com.au

Simptomele locale sunt micorate prin tratamentul cu creme de corticosteroizi aplicate local, ns ngustarea vaginal poate necesita tratament general cu corticosteroizi asociat cu efecte secundare grave sau chirurgie de reconstructie. Vulvita Este inflamaia organelor genitale externe (vulva). Poate fi produs prin igien deficitar, inflamaii bacteriene, virale sau micotice (ciuperci), reacii alergice la spray-uri vaginale, detergentul cu care se spal lenjeria sau un medicament ori poate fi de origine canceroas. Diagnosticul este pus de medic prin examinare pelvin i analize de laborator. Dac inflamaia persist poate fi necesar o biopsie fcut n cabinet cu anestezie, spre a elimina posibilitatea unui cancer. Prevenirea vulvitei este aseamanatoare cu cea a vaginitei cu care se asociaz deseori (vezi vaginita). Distrofia vulvar atrofic (lichen scleros i atrofic) este un fel de degenerare a esuturilor ce formeaz vulva, ntlnit n menopauz. Zonele albe se pot ntinde la pielea din jurul rectului i suferi o degenerare canceroas.

Fig. Lichen vulvar atrofic

Sursa: dermnet.org.nz

71 Cu excepia cancerului, distrofia vulvar nu este grav. Tratamentul depinde de cauz. De obicei se prescrie o crem cu testosteron sau cortizon. Cancerul vulvar Apare ca o ridictur ndurat i pruriginoas cu margini ridicate n pielea vulvei. Leziunea poate secreta un lichid sau sngera.

Fig. Cancer al vulvei

Sursa: actasdermo.org

Cancerul vulvar este foarte rar i n general crete foarte incet. Pentru orice leziune suspect medicul va face o biopsie. Tratamentul este chirurgical, posibil asociat cu roentgen-terapie. Chirurgul scoate tumora, pielea din jur, posibil ganglionii limfatici din regiunea inghinal (vulvectomie). Amploarea operaiei depinde de felul cancerului i tipul tumorii. Tratamenntul timpuriu nseamn de obicei vindecare complet.

Vaginul Pruritul vaginal Cauze: vaginita - se manifest prin mncrimi, iritaie i scurgeri vaginale; actul sexual este dureros i urmat de sngerare mic; n formele avansate apar dureri; candidioza - este infecia cu ciuperci a organelor genitale, gurii sau altor membrane. Se manifest prin scurgeri albe, groase, din vagin, iritaie i mncrimi locale, dureri la urinare i act sexual, puncte albe pe mucoasa bucal, la brbai inflamaia glandului (capul penisului);

72

Fig. Candidioza vaginal

Sursa: scorpiomentamedicina.blogspot

gonoreea - secreie purulent glbuie din vagin (i din penis), roeat i edem local, sngerari vaginale anormale. herpesul genital - mncrimi, arsuri, dureri i bici mici (cu lichid) n regiunea genital ; bicile se rup lasand ulceratii dureroase ce se vindec dup 20 zile.

Fig. Herpes vaginal

Sursa: herpes-terminator.com

Se poate asocia cu ganglioni limfatici dureroi la rdcina piciorului (regiunea inghinal), febr, dureri de cap, erupie n jurul gurii i dureri la urinare; cancerul vaginal - prurit vaginal, sngerare ntre menstruaii sau dup act sexual, scurgeri vaginale anormale; pereii vaginului prezint leziuni cu marginile groase i ridicate, dureri la urinare, defecaie i n timpul actului sexual; pduchii lai - mncrimi intense n zona acoperit de pr, lindeni vizibile pe firele de pr, urme roii de mucturi, pduchi vizibili pe lenjerie; tratamentul (vezi pediculoza la copil, Copilul nostru, vol. 2) oxiurii - mncrimi anale deseori noaptea, iritabilitate, insomnie. Actul sexual dureros Durerile vaginale pot fi persistente sau apar doar in timpul actului sexual.

73 In afara infeciilor, vaginul poate fi iritat de splturi, spray-uri aa zise igienice sau creme anticoncepionale. Durerea vaginal ce apare doar n timpul actului sexual se numete dispareunie. Cauza cea mai frecvent este infecia vaginal ce irit pereii vaginului, infecii urinare, cancere ale organelor sexuale sau pelvine, artrite i alergii la latexul din prezervativ sau diafragm sau la spermicide. Tulburrile ce produc durere la penetrarea vaginal adnc cuprind: boli inflamatorii pelvine, endometrioza, chiste ovariene, sarcina extauterin i varicoziti pelvine. Alte cauze frecvente sunt: - vaginismul, caracterizat prin tulburri emoionale, - contracia involuntar a muchilor vaginali inferiori ce impiedic penisul s ptrund n vagin, - scderea secreiilor vaginale, - uscciunea peretelui vaginal, datorat frecvent insuficientei excitaii preliminare a femeii si/sau deficitului hormonal de estrogeni din timpul alptrii i menopauzei, - cicatrici dup o epiziotomie la natere, - modificri ale colului uterin sau uterului. Vaginismul se produce din dorina incontien a femeii de a preveni penetrarea. Ea nu vrea sa participe de teama durerii, a sarcinii sau dominrii de ctre brbat. Frica de actul sexual se poate asocia cu suprare i repulsie fa de partener. Simptome. Durerea poate fi uoar sau intens, poate dura tot timpul actului sexual sau apare doar in anumite condiii. Se poate manifesta ca durere n regiunea vaginal, durere n spate sau senzaie de arsur. Pentru a gasi cauza durerii vaginale medicul va face un consult incluznd examenul pelvin i analize de laborator. Tratamentul Depinde de cauza ce provoac durerea. Consultul ginecologic stabilete cauza patologic sau factorii emoionali. Dac vaginismul persist dup corectarea modificrilor patologice, femeia este invat metode de scdere a spasmelor muchilor vaginali. Femeia face exerciii de ntrire a muchilor pelvini introducnd un deget n vagin, n timp ce face exerciii Kegel repetate. Strngnd i apoi relaxnd muchii vaginului, femeia nva s-i controleze. n cabinetul medical se poate face o dilatare gradat, femeia nserndu-i singur n vagin dilatatori uni cu lubrifiani ncepnd cu unul foarte mic. Dup dilatatori se practic exerciiile Kegel. Concomitent cuplul beneficiaz de edine de psihoterapie sexual ce micoreaz anxietatea i i se ofer sfaturi privind aspectul practic al intimitii i activitii sexuale. Vaginita Este inflamarea mucoasei vaginului. Se asociaz de obicei cu inflamarea vulvei (organ genital extern), cnd este numit vulvovaginita. Simptomele cele mai comune sunt scurgerile vaginale anormale n cantiti mari, cu miros neplcut, asociate cu mncrimi sau durere; au culoare galben-verzuie sau sunt amestecate cu snge i au consisten brnzoas. Vulva i pereii vaginului sunt de culoare rou aprins. Cauzele cele mai frecvente sunt: infecii bacteriene (gonoree), cu ciuperci (candidoza) sau parazitare (de ex. trichomonas).

74 Gonoreea produce dureri la urinare, scurgeri glbui purulente, roeat cu edem local i sngerari vaginale anormale. Chlamidia de obicei este asimptomatic. Cnd apar simptomele, acestea sunt: dureri sau arsuri la urinare, scurgeri apoase din vagin sau penis, couri pe labiile mari (sau pe penis), rareori tuse, febr, respiraie dificil, inflamaia conjunctivei (membrana ce cptuete pleoapele i albul ochiului), umflarea testiculelor. Candida produce o mncrime intens, senzaie de arsur i roeat a regiunii intravaginale. Scurgerea este alb, branzoas sau cremoas.

Fig. Aspect de candidioz vaginal

Sursa: beautifulcervix.com

La cele mai multe femei infectate cu candidioz secreiile vaginale sunt ns normale. Actul sexual provoac dureri. Este favorizat de lenjerie (nylon i lycra) ce reine umezeal i cldur, sarcina, obezitate, pilule anticoncepionale, antibiotice, consumul excesiv de dulciuri, diabet i SIDA. Vaginita cu ciuperci nu se transmite de obicei dela brbai; ei ns o pot lua prin contact sexual frecvent cu o femeie infectat. In asemenea caz apar pe penis mici ridicturi roii, sensibile, pruriginoase. Dac infeciile vaginale cu ciuperci sunt frecvente, de 3-4 ori pe an, tratamentul ncepe prin eliminarea cauzelor predispozante. Dac infecia persist, medicul poate prescrie doze preventive de creme sau supozitoare. Se introduc adnc n vagin unul sau de mai multe ori pe ciclu. Tot pentru a preveni reapariia infeciilor, se pot folosi capsule vaginale cu acid boric, seara la culcare ncepnd la o sptmn dup menstruaie pn la apariia urmtoarei perioade. Trichomoniaza sau tricho, se manifest printr-o secreie iritant galben-verzuie, aerat, cu sau fr miros neplcut i prin arsuri, mncrimi i roeata vulvei i vaginului, precum i usturimi la urinare.

75

Fig. Aspect de vaginit cu trichomonas.

Sursa: healthydemeanor.wordpress.com

Trichomonas este un parazit format dintr-o singura celula, in forma de pictur, cu filamente la extremiti. Se transmite de obicei prin actul sexual. Totui cei mai muli brbaii i aproape jumtate din femeile cu trichomonas nu au nici un simptom! Este diagnosticat de medic prin istoric, examen pelvin i examinarea microscopic a secreiei vaginale; mai rar este necesar o prob Pap sau cultur pentru tricho dac diagnosticul nu este clar. Tratamentul cel mai eficace este cu metronidazol. Pentru a preveni reinfecia trebuie tratat i partenerul sexual. Medicamentul trebuie evitat in timpul sarcinii cnd se poate folosi climdamicina sau creme antimicotice, cu bun rezultat. Se vor evita buturile alcoolice n timp ce se ia acest medicament. Vaginita nespecifica (vaginoza bacterian) esste produs de diferite forme de bacterii. Dei apare mai frecvent la femeile active sexual, nu este n mod necesar o boal transmis sexual. Se asociaz frecvent cu bacteria Gardnerella vaginalis, care este dealtfel prezent la 3040% din toate femeile. Pentru a produce infecia, ea trbuie sa se asocieze cu cel puin alte trei bacterii i ntregul grup s prolifereze suficient pentru a nlatura microorganismele normale, ca Lactobacillus. Nu se cunoaste cauza acestei proliferari, dar are legatur cu actul sexual. Simptomul cel mai frecvent al vaginitei nespecifice este o scurgere vaginal allbcenuie, cu un miros neplcut, specific, de pete.

Fig. Aspectul secreiei n vaginoza bacterian

Sursa: atsu.edu

Mirosul este mai puternic atunci cnd scurgerea vine in contact cu substante alcaline, ca sapun sau sperm, n baie sau dup sex. Mncrimea i iritaia sunt uoare sau absente iar femeia poate sa nu observe secreia. Fiind att de frecvent, unele femei cred ca mirosul vaginal este

76 normal. Aceasta credin greit favorizeaz folosirea multor produse igienice femenine inutile. Pentru cele mai multe femei vaginoza bacterian este doar deranjant. Alteori ns poate favoriza apariia bolii inflamatorii pelvine (infecia bacterian a uterului, trompelor si ovarelor) iar la femeia gravid crete riscul de rupere prematur a membranelor (pungii apelor) i natere prematur. Tratamentul const din antibiotice (de ex metronidazole- Flagyl) pe gur sau crem vaginal timp de 5-7 zile. Se recomand tratamentul simultan al partenerului sau al partenerei in cuplurile lesbiene. Brbaii pot fi purttori de infecie, - fr a avea nici un simptom sau vreun risc pentru sntatea lor. Vaginita atrofic este produs prin subierea mucoasei i scderea secreiilor datorit scderii de estrogeni; - apare la menopauz sau dup scoaterea ovarelor; - reacie alergic sau iritare prin sapun, splturi vaginale, spermicide i ulei de baie; - reacie la corticosteroizi, antibiotice i pilule anticoncepionale; - favorizat de lipsa de igiena, malnutriie, diabet zaharat i sarcin. Scurgeri vaginale anormale produse frecvent de afeciuni, in afr vaginitei, sunt: - modificri cervicale necanceroase. Se asociaz cu senzaii de mncrime sau arsur vaginal, sngerari dup act sexual, ntre menstruaii sau dup scaun; - cancer cervical (de col uterin); la nceput asimptomatic, mai trziu apar secreii ntre menstruaii, dup act sexual, n menopauz sau sngerare vaginal brusc, tardiv dureri pelvine; - cancerul de corp uterin: sngerari ntre menstruaii, dup coitus sau in menopauz, menstruaii abundente, pierdere n greutate, scurgeri apoase i striate cu snge; - cancer vaginal: sngerare ntre menstruaii sau dup coitus, prurit vaginal, durere la urinare, defecare sau activitate sexual, urinare frecvent; leziuni vaginale cu marginile groase i ridicate; - polipi endometriali (creteri ale stratului endometrial al uterului); deseori nu prezint simptome; cnd exist, simptomele sunt: menstruaie anormal de abundent sau prelungit, sngerare uoar ntre menstruaii mai ales dup act sexual, crampe abdominale joase i scurgeri vaginale urt mirositoare; - chiste ovariene; frecvent asimptomatice; simptome: umflarea nedureroas a abdomenului inferior, absena sau din contr abundena menstruaiei, act sexual dureros, scurgeri vaginale maronii, creterea anormal de pr pe fa i corp, vrsturi; - uretrita (inflamaia uretetei): urinare frecvent i dureroas, snge n urin, dificultate de urinare, urinare dificil si/sau greu de controlat, scurgere galben cu puroi. Pentru a diferenia diagnosticul scurgerilor vaginale anormale femeia se poate ntreba astfel: 1. Este scurgerea de culoare i consisten normal, dar mai abundent? Da: esti nsrcinat? Da: creterea scurgerilor vaginale, - fr snge. Medicul va exclude posibilitatea unei infecii (vaginita).

77 Nu: scurgerile crescute apar ntre menstre (la jumtatea intervalului)? Da: creterea normal a secreiilor vaginale n timpul ovulaiei Nu: secreiile sunt groase, albicioase, cu grunjuri asociate cu mncrimi vaginale? Da: posibil infecie cu ciuperci Nu: este secreie galben sau verzuie cu miros neplcut? Da: ai dureri n abdomenul inferior i febr ? Da: posibil infecia trompelor sau uterului. Consult urgent medicul. Nu: posibil infecie vaginal ce necesit tratament. Consulta medicul. Nu: este scurgerea patat cu snge ? Da: posibil infecia colului uterin. Consult medicul urgent. Nu: dac nu poi afla astfel cauza scurgerii anormale consulta medicul. Diagnostic. Examenul medical include o prob de secreie vaginal pentru examinare microscopic sau cultur. Tratamentul infeciilor vulvo-vaginale
Infecia Candida (ciuperc) Bacterian Chlamidia Trichomonas Papilloma virus uman (negii genitali) Herpes virus Tratament Nistatin (Stamicin, Mycostatin), Miconazol, Clotrimazol, Butoconazol, Terconazol (creme, tablete vaginale, supozitori); Fluconazol, Ketoconazol (pe gur); Acid boric (capsule vaginale) Metronidazol (crem sau oral), Clindamycina (crem vaginal) ; in infecia gonococic: Cefriaxon (i.m.) + doxiciclina (pe gura); Doxiciclina/Azitromicina (pe gura) la ambii parteneri Metronidazol (pe gur); Acid tricloracetic aplicat direct pe negi; azot lichid sau fluorouracil direct pe negi n infeciile severe; Acyclovir (pe gur sau unguent).

Prevenirea infeciilor vulvo-vaginale: - igien intim atent incluznd du zilnic cu spun neiritant i neparfumat; spal ntotdeauna regiunea genital din fa spre spate; evit tmpoanele deodorante; - la toalet tergerea din fa spre spate pentru prevenirea contaminrii vaginului cu bacterii i ciuperci din anus; evit hartia de toalet parfumat; - folosirea de lenjerie de bumbac i dresuri cu piesa interioar de bumbac pentru a preveni umezeala; nu purta chiloi n timpul somnului noaptea; - nu se mprumut lenjeria sau prosoapele; - evitarea splturilor vaginale cu excepia celor indicate rareori de medic; - folosirea prezervativelor n orice relaie sexual cu mai mult de un partener.

Chistele sebacee Sunt noduli moi n pielea vulvei, uneori cu un punct n centru. Se produc prin astuparea deschiderii unei glande sebacee formndu-se un chist plin cu lichid, nedureros, ce se poate

78 infecta. Odat infectat, chistul se sparge i dreneaz, dar poate reapare deoarece camaa chistului rmne. Cele mai multe femei l ignor. Chistul neinfectat poate fi scos chirurgical sub anestezie local. Chistul infectat poate fi tratat cu antibiotice. Abcese ale glandelor Bartholin Glandele Bartholin sunt localizate lateral de vagin. Se pot infecta uneori mpreun cu vaginul n special n gonoree. Dac infecia astup deschiderea glandei se formeaz un abces.

Fig. Abces al unei glande Bartholin

Sursa: gyneco-ledigabel.fr

Abcesul se trateaz cu antibiotice, asociat cu o mic incizie i drenaj. Chistul benign care persist dup tratament se extirp chirurgical.

Cancerul vaginal Se manifest prin: scurgeri apoase din vagin; sngerari vaginale ntre menstre, dup act sexual sau examinare pelvin i dup menopauz; dureri sau mncrimi vaginale; durerea este mai intens n timpul actului sexual sau la urinare; urinri frecvente sau involuntare sau scaune dureroase; ulceratie dur, proeminent sau excrescent (ca o umfltur) n vagin; Este extrem de rar, apare la femei n vrst de peste 50 ani. Se ntinde deseori la vezic sau rect. Cauza nu se cunoate. Se ntlnete mai frecvent la femeile ce au primit radioterapie n regiunea pelvin n trecut, femei a caror mame au luat in timpul sarcinii un estrogen sintetic (dietilstilbestrol), femei ce au suferit o histerectomie i cele cu negi genitali netratai. Diagnosticul se face prin examen medical, inclusiv pelvin, proba Papanicolau (Pap), colposcopie i biopsie. Prevenirea nu este posibil dar examenul ginecologic i Pap periodice permit descoperirea i tratarea precoce. Tratamentul. In fazele incipiente se poate aplica n vagin un medicament chimioterapic numit 5fluorouracil timp de 5-10 zile. Tratamentul chirurgical depinde de localizare, extindere, vrsta i starea pacientei. O singur tumor, neinfiltrat, poate fi scoas prin chirurgie cu laser. Chirurgia clasic recomand

79 scoaterea regiunii canceroase din vagin cu esuturile din jur i ganglionii limfatici adiaceni. Cnd tumora este situat n partea superioar a vaginului, chirurgul poate scoate i uterul (histerectomie). Dac se scoate o poriune mare din vagin se poate face un grefon de piele pentru a reconstitui un vagin funcional. Se poate adauga roentgen-terapie, intern sau extern, pentru a distruge celulele canceroase. Prolapsul uterin (vaginal) Uterul, vaginul i alte organe din abdomenul inferior sunt meninute la locul lor de muchi i ligamente puternice situate la baza abdomenului. Aceti muchi ajut deasemenea nchiderea uretrei dup ieirea din vezica. Slbirea acestor muchi care suport pelvisul produce prolapsul organelor interne din pelvis, adic alunecarea lor n partea de jos a a corpului. Slbirea muchilor pelvini se produce de obicei datorit naterilor muliple. Ridicarea de obiecte grele sau efortul de defecaie (screamt) pot contribui la prolapsul uterin cnd muchii pelvici sunt deja slbii. Alte cauze ce cresc riscul de prolaps uterin sunt: obezitatea, bronita cronic, astmul, ascita, diabetul zaharat, cancerul uterin i uterul retroversat (ndoit spre spate). Simptome: multe femei nu au nici un simptom; incontinena de efort (femeia pierde urin cnd tuseste, rde, stnut, ridic obiecte grele,etc.); poate fi primul semn al prolapsului; dificulti n trecerea urinii sau defecaiei; senzaie de discomfort, durere i senzaie de plin n vagin i n abdomenul inferior cnd se screme, uneori cu dureri n spate sau senzaie de tragere in regiunea inghinal; actul sexual poate fi dureros; o proeminen n pereii vaginului; senzaie de apsare sau presiune pelvin cnd ridic ceva sau st n picioare timp ndelungat; menstruaie excesiv. Prolapsul este mai frecvent la femeile n vrst i la cele ce au nscut muli copii. Uterul coboar uneori n vagin la diverse nivele sau poate iei prin deschiderea vaginal.

Fig. Stadii de prolaps uterin.

Sursa: femalepelvichealth.com.au

80

Aceast deplasare a uterului trage n jos alte organe din pelvis. Cnd coboar vezica (cistocel) sau uretra, produc o proeminen pe peretele anterior al vaginului; acestea favorizeaz apariia infeciilor urinare. Prolapsul intestinului subtire (enterocel) sau rectului (rectocel) provoac o proeminen pe peretele posterior al vaginului. Un rectocel mare face dificil golirea complet a intestinului mai ales la femeia constipat. Tratament. Exerciiile Kegel pentru ntrirea muchilor pelvini. Scderea in greutate dac femeia este gras i alimentele bogate n fibre vegetale uureaz eliminarea scaunului, fr scremete. Ct timp prolapsul este minor i nu produce discomfort, asemenea tratament poate fi suficient. Dac nu apar ameliorri medicul poate recomanda tratament de nlocuire hormonal la femeile in menopauz. Stimularea electrica (printr-un electrod mic introdus in vagin) pentru ntrirea muchilor planeului pelvin poate fi o alt metod ce provoac contracia muchilor pelvisului, la fel ca exerciiile Kegel. In cazuri rare medicul poate da instruciuni de folosire la domiciliu a aparatului. Introducerea n vagin a unei piese de cauciuc numit pesar caare se aeaz n jurul colului uterin i ajut meninerea uterului prolapsat.

Fig Pesar n poziie

Sursa: 2womenshealth.com

Femeia va trebui s-l scoat la fiecare 2 sptmni pentru a-l cura cu ap cald i spun neiritant spre a evita infecia. Dac este necesar operaia, se repar perineul cu sau fr scoaterea uterului pe cale vaginal. Rareori n loc de operaie se poate folosi injectare de colagen (o protein a esutului conjunctiv, cum ar fi ligamentele), printr-un cistoscop n jurul uretrei pentru a micora pierderile de urin.

81

Fig. Poziia diferitelor implante pentru tratamentul inconinenei urinare n prolapsul uterin.
Sursa: google.co.in

Repararea perineului anterior se face prin vagin pentru a ridica i ntri suportul vezicii urinare n caz de cistouretrocel. Pentru a corecta incontinena de efort, intervenia chirurgical numita suspensie retropubic include o incizie n abdomenul inferior i ridicarea esuturilor din jurul uretrei n poziia lor normal din spatele pubisului, prin suturi.

Fig. Schia suspensiei retropubice pentru incontinena urinar datorit prolapsului uterin.
Sursa: http://kidney.niddk.nih.gov

Legenda: 1.Vezica urinar; 2.Gtul (colul) vezical; 3.Uretra; 4. Sututri; 6.Osul pubis.

Colul, uterul si trompele uterine Anomalii de dezvoltare. Unele femei se nasc cu anomalii ce variaz de la absena aproape total a organelor de reproducere pn la variaii minore care pot totui ngreuna sarcina. Colul uterin poate fi prea slab pentru a suporta ftul sau uterul, nu se poate mri ndeajuns, producnd avort. Pentru diagnostic medicul poate cere examinri suplimentare radiologice ca histerosalpingografia. Deoarece esuturile moi nu sunt vizibile la raze, se injecteaz n uter, prin col, o substanta radioopac. Aceasta ajunge n trompe apoi n cavitatea abdominal de unde este resorbit.

82 Pentru examinarea ovarelor, trompelor i a uterului, medicul poate folosi ecografia cu sond intravaginal sau laparoscopia. Ultima permite vizualizarea direct a organelor genitale interne dar necesit anestezie general n sala de operaii. Tratamentul chirurgical poate corecta uneori un col uterin incapabil s susina o sarcin pn la termen (vezi vol. 1, Mama i Pruncul). Cervicita este inflamaia colului uterin produs de o infecie local sau vaginal, boli transmise sexual sau inflamaii ale pelvisului.

Fig. Cervicit purulent datorit infeciei cu Chlamydia

Sursa: picsearch.com

Se manifest prin: scurgeri vaginale ce pot fi clare, glbui sau cenuii; senzaie de arsur sau mncrime n zona genital; sngerare vaginal ntre menstruaii sau n timpul actului sexual; durere la act sexual; infecii ale organelor vecine - pot fi produse de urinri frecvente i dureroase sau dureri abdominale ori de spate.

Diagnosticul include cteva etape: - analiza B Pap (examinarea microscopic a unei cantiti mici de celule luate din col i partea superioar a vaginului), - analiza unei probe de scurgere vaginal, - colposcopie (inspectarea vaginului i a colului cu un microscop special pentru a descoperi anomalii) - eventual o biopsie a colului uterin. Tratament. Medicul poate prescrie antibiotice, sulfamide, antimicotice sau antivirale n funcie de agentul provocator. Dac tulburrile persist, zona afectat a colului poate fi cauterizat prin cldur sau prin nghetare cu azot lichid (criogenie), iar mai nou cu laser. Dac infecia a ptruns adnc n esuturi zona afectat poate fi ndeprtat chirurgical printr-o incizie conic (conizatie). Histerectomia este indicat rareori, n caz de cervici cronic sever. Eversiunea cervical (eroziunea cervical). Este migrarea celulelor din stratul intern al uterului ctre col i vagin.

83 Se manifest printr-o scurgere vaginal alb sau uor sngerand, mai des n sptmna dinaintea menstruaiei i prin sngerare vaginal ntre menstruaii sau dup actul sexual. Este mai frecvent la pubertate i accentuat de sarcin i folosirea frecvent a pilulelor anticoncepionale. Tratamentul nu este necesar dac afectiunea este asimptomatic. esuturile lezate pot fi distruse prin cauterizare, criochirurgie sau operaie cu laser.

Polipii cervicali Sunt excrescene (creteri) ca boabele de struguri n mucoasa colului ce ies din colul uterin, singure sau grupate.

Fig. Polipi cervicali vzui la examinare i n seciune schematic prin colul uterin.
Sursa: .womenhealthzone.com

Se manifest prin: - scurgeri vaginale abundente apoase sau sngerande; - sngerari vaginale ntre menstruaii, dup activitate sexual, dup scaun sau n menopauz; - menstruaii abundente; - dureri pelvine sub form de crampe. Asemenea simptome pot fi datorate unui polip cervical nepericulos sau unui cancer de col uterin. De aceea trebuie consultat imediat medicul. Uneori polipii nu produc nici un simptom putnd fi descoperii ocazional la examenul ginecologic. Rareori polipii sunt canceroi; cei mari pot sngera i ngreuna posibilitatea de a rmne gravid. Tratamentul consta din excizia chirurgical. Displazia cervical Este prezena de celule anormale pe suprafaa colului. Depinznd de gradul anomaliei celulare, displazia se clasific n uoar, moderat sau sever. Dei nu este canceroas i se poate vindeca spontan, aceast displazie este prima etap n dezvoltarea eventual de cancer cervical i de aceea necesit tratament imediat. Nu are nici un simptom. Este necesar o proba Papanicolau (Pap) pentru a o detecta. Se poate ntlni de la adolescen pn la btrnee dar este mai frecvent ntre 25-35 ani, precum i la cele care au mai muli parteneri sexuali i au nceput activitatea sexual nainte de 18 ani.

84 Este asociat cu virusul papilomatos uman, transmis sexual. Dac examenul Pap arat displazie, femeii i se va face o colposcopie i biopsie pentru diagnostic. Forma uoar poate dispare fr tratament. Formele persistente necesit operaie ce poate include cauterizare, criogenie (criochirurgie), conizaie sau chirurgie cu laser i doar extrem de rar histerectomie. Uneori medicul poate inltura o parte din esut folosind o ans subire de srm incandescent (excizie elecrochirurgical n ans). In chirurgia cu laser, un fascicul de lumin puternic activat cauterizeaz zona displazic. esuturile din jur sunt lezate puin iar zona se vindec rapid. Procedeul se poate face ambulator. Cnd displazia este extins poate fi necesar biopsia conic, ceea ce necesit anestezie general n spital. Femeia are nevoie de repaus la pat acas cteva zile dup aceasta. Dac examenul de laborator arata ca ginecologul a excizat tot esutul anormal, femeia nu mai are nevoie de alt tratament. Conizarea extins scade ns mucusul cervical i crete riscul de avort. Femeile cu displazie de col necesit examen ginecologic periodic. Prima reactie a unei femei cnd aude ca proba P este anormal este sa cread ca are cancer. De fapt cele mai multe asemenea probe anormale nu nseamn cancer cervical, dei un oarecare procentaj de displazii vor deveni cancer dac nu sunt diagnosticate i tratate. Majoritatea displaziilor uoare sunt datorate infeciei cu virus papilomatos uman pe care sistemul imunologic al organismului le limiteaz. Starea funcionala a sistemului imunologic este important i pentru lupta mpotriva acestei boli. O diet proast, poluia mediului, stresul cronic, stima sczut de sine nsui creeaz condiii pentru displazie cervical. Femeile pasive i pesimiste n situaii stresante fac forme mai severe de displazie dect cele care se adapteaz stresului ntr-un mod mai optimist i activ, cutnd soluii creatoare pentru problemele lor.

CANCERUL DE COL UTERIN Colul uterin sau cervixul este poriunea inferioar, ngust, a uterului care formeaz un canal ce se deschide n vagin. Prin canalul cervical se scurge snge din uter n vagin, n timpul menstruaiei. Colul uterin conine glande care formeaz mucus ce ajut spermatozoizii s avanseze din vagin n uter. Cancerul de col uterin este al treilea ca frecven ntre cancerele genitale, dup cel de endometru i ovarian, dar este al doilea ca mortalitate dup cancerul de sn.

85
Fig. Structura colului uterin Sursa: emcd.ardes.ung.ro

Suprafaa colului are dou tipuri de celule i ambele se pot canceriza. Un tip sunt celule glandulare n form de coloane, iar cellalt tip sunt celule squamoase i au form plat. La jonciunea dintre cele dou tipuri de celule apare cel mai frecvent cancerul de col, deoarece este o zon de proliferare activ a celulelor squamoase. Activitatea sexual precoce poate duce la anomalii celulare, care cu timpul se transfom n celule displazice sau canceroase. Factori de risc - Infecia cu virusul papilomatos uman (HPV) este principalul factor. Infecia cu HPV este foarte frecvent, se transmite prin contact sexual. Cancerul de col uterin este o boal cu transmitere sexual. Unele subtipuri din acest virus produc modificri n celulele colului. Pot rezulta negi genitali, cancer sau alte tulburri. - Lipsa testelor periodice Babe-Papanicolau (Pap). Cancerul de col este mai frecvent la femeile care nu i-au fcut testul Pap n mod regulat, care are rolul de detecta stadiile precanceroase (displazia). Tratarea modificrilor precanceroase poate preveni cancerul. - Sistemul imunitar slbit. De exemplu femeile sub tratament cu corticosteroizi prelungit, cele cu HIV. - Vrsta. Este mai frecvent la femeile peste 40 de ani. - Istoricul sexual. Risc mai mare la femeile care au avut parteneri sexuali mulipli sau al cror partener a avut partenere muliple. Activitatea sexual precoce, nainte de 15 ani crete riscul infeciei cu HPV, n plus celulele imature ale colului uterin sunt mai susceptibile la modificrile precanceroase pe care HPV le produce. - Alte boli cu transmitere sexual: gonoreea, clamidia, herpes, sifilis, SIDA sau infecia cu HIV. - Fumatul. - Folosirea de pilule anticoncepionale peste 5 ani. - Cele care au avut muli copii. Romnia se situeaz pe primul loc din Uniunea European n ceea ce privete mortalitatea cauzut de cancerul de col uterin. Screeningul Examenele periodice preventive sunt foarte importante n descoperirea modificrilor de col uterin nainte de a apare simptomele, deoarece permit gsirea i tratarea leziunilor de col nainte de apariia cancerului sau ajut descoperirea precoce a cancerului cnd tratamentul este posibil i foarte eficace. Screeningul include testul Pap i AND-ul de HPV. Testul Pap Se face n cadrul examenului ginecologic, folosind o spatul sau periu pentru colectarea de celule. Mai nou celulele se colecteaz n lichid.

86

Fig. Tehnica testului Papanicolau Sursa: roportal.ro Medicul perie celulele de pe suprafaa colului i din canal, apoi trimite proba la laborator care este examinat pentru anomalii. Cu 48 de ore nainte de test se recomand evitarea activitii sexuale, splturilor sau a medicamentelor intravaginale. Este recomandat tuturor femeilor peste 18 de ani sau care sunt active sexual indiferent de vrst. Se face anual cu testul convenional sau la fiecare 2 ani cu testul Pap lichid. Dup 30 de ani, femeilor cu 3 rezultate consecutive normale li se recomand testul Pap la fiecare 2-3 ani. Ca alternativ, se face test Pap plus testare ADN pentru HPV la fiecare 3 ani. Dac sistemul imun este slbit screenigul se face mai frecvent. Celule de pe frotiul luat prin testul Pap pot fi normale, atipice, displazice sau canceroase.

Fig. Frotiu prin testul Pap cu celule normale i anormale

Sursa: gulfcoastobstetrics.com

Diagnosticul testului Pap Interpretarea rezultatelor se face cu ajutorul mai multor clasificri: numeric foarte rar folosit azi singur, displazia, neoplazie cervical intraepitelial (CIN) i sistemul Bethesda care folosete termeni de leziuni intraepiteliale squamoase de grad sczut sau crescut. Tabel. Clasificri ale testului Pap
Numeric
1

Displazia
Benign

CIN
Benign

Sistemul Bethesda
Normal

87

2 3 3 3 4 5

Benign inflamaie

cu

Benign cu inflamaie CIN II CIN II CIN III

Normal sau ASC-US Low SIL High SIL GradeGrade-

Displazie uoar Displazie moderat Displazie sever Carcinom in situ Cancer invaziv

Cancer invaziv

Cancer invaziv

Legenda: CIN neoplazie cervical intraepitelial; ASC-US celule squamoase atipice de semnificaie nedeterminat. Low Grade-SIL celule squamoase intraepiteliale cu grad sczut de transformare malign (malignizare); High Grade-SIL celule squamoase intraepiteliale cu grad crescut de malignizare;

Testul AND-ului de HPV Determin dac femeia este infectat cu unul dntre cele 13 subtipuri de virus papilomatos uman (HPV), care duc mai frecvent la cancer de col. Se face asemntor cu testul Pap i poate detecta subtipuri de virus din ADN-ul celulei, nainte s survin modificri celulare la nivelul colului. Acest test nu nlocuiete screeningul prin testul Pap i nu se folosete la femeile sub 30 de ani al cror test Pap este normal, deoarece cele mai multe infecii cu HPV la femeile din acest grup se vindec de la sine i nu progreseaz ctre cancer de col uterin. Semne i simptome Simptomele lipsesc n fazele iniiale de displazie sau cancer in situ. De aceea este nevoie de o examinare periodic (screening), cnd femeia nu are nici un simptom. Este important s nu atepi s ai dureri sau sngerri nainte de a consulta medicul. Cnd boala este avansat poi avea unul din urmtoarele simptome: - sngerare vaginal anormal ntre menstruaii, dup act sexual, splturi vaginale, examen ginecologic sau dup menopauz; - menstruaii prelungite, mai abundente dect anterior; - sngerare dup menopauz; - durere n timpul activitii sexuale; - secreii vaginale crescute; - durere n pelvis (abdomenul inferior) sau n spate; - stare general alterat, scdere n greutate i pierderea poftei de mncare cnd cancerul s-a rspndit. Asemenea simptome pot fi provocate i de infecii sau alte tulburri. Consult medicul ct mai curnd posibil. Diagnosticul Diagnosticul displaziei i cancerului de col n faza precoce se face pe baza probei Pap, urmat de colposcopie i biopsie, deoarece simptomele lipsesc.

88 Dac femeia are un simptom sau un rezultat anormal de Pap, medicul va apela la alte procedee pentru un diagnostic sigur i anume: colposcopie, biopsie i conizare. Colposcopia este o metod de diagnostic prin care cu ajutorul unui colposcop aparat care mrete de cca. 10-20 de ori se poate evalua amnunit colul, dup aplicarea de acid acetic (oet). Acidul acetic accentueaz contrastul dintre epiteliul normal i cel anormal. Zonele anormale apar ca pete albe i indic activitate celular accentuat. Atingerea colului cu o soluie de iod concentrat se numete testul Schiller. Celulele epiteliale squamoase normale se coloreaz ; zonele necolorate sunt suspecte i se biopsieaz. Este indicat la toate femeile cu testul Pap anormal. Biopsia Medicul scoate poriuni mici de esut pentru a detecta prezena celulelor precanceroase sau canceroase. Se poate face n cabinetul medical sub anestezie local. Proba de biopsie se trimite apoi la patolog. Tipuri de biopsie: - prin ciupire de esut; - cu o ans de srm electric; - chiuretaj endocervical folosete o chiuret mic care scoate pri mici de esut din canalul cervical; n locul chiuretei se poate folosi o perie moale. Conizarea Este o biopsie sub form de con, centrat pe canalul cervical, pentru a analiza celulele anormale din profunzime. Se face n spital sub anestezie general. Se folosete i n tratamentul cancerului in situ i a leziunilor precanceroase (CIN III). ntrebri pe care le poi pune medicului naintea procedurilor de diagnostic: - Ce probe de diagnostic mi recomandati? - Cum i unde se fac? - Sunt dureroase? - Ce riscuri au? - Cum s m pregtesc nainte de prob? - Voi putea s mai rmn gravid i s am copii? - Cnd voi afla rezultatele i cine mi le explic? Stadiul cancerului de col Arat dac tumora a invadat esuturile din jur, dac cancerul s-a rspndit i unde. Pot fi necesare i alte examinri ca ecografie, radiografie pulmonar, CT sau RMN abdominal i pelvin. n afar de col se mai examineaz vezica i rectul prin cistoscopie respe ctiv proctoscopie. (endoscopia rectului) Stabilirea stadiului este important pentru diagnostic si tratament. Stadiul 0 numit i carcinom in situ. Cancerul este mic i limitat la epiteliul colului i nu a invadat esuturile adnci.

89

Fig. Stadiile cancerului cervical

Sursa: picsbox.biz

Stadiul I cancer invaziv cu tumora strict limitat la colul uterin. IA tumora poate fi vzut doar la microscop; IB include tumorile ce pot fi vzute fr microscop; de asemenea include tumorile care pot fi vzute la microscop care sunt mai ntinse de 7 mm i mai adnci de 5 mm. Stadiul II Cancerul s-a ntins n esuturile din jur, n poriunea superioar a vaginului. Nu a ajuns la peretele pelvisului sau la poriunea inferioar a vaginului. IIA tumora s-a rspndit dincolo de col la partea superioar a vaginului. IIB tumora s-a rspndit la esuturile din apropierea colului. Stadiul III Cancerul s-a ntins dincolo de col la poriunea inferioar a vaginului, peretele pelvisului i ganglionii limfatici din jur. IIIA tumora s-a rspndit la poriunea inferioar a vaginului. IIIB tumora s-a ntins la peretele pelvin i/sau blocheaz fluxul de urin de la rinichi la vezic.

90 Stadiul IV Cancerul s-a ntins la organele vecine vezic sau rect i n alte regiuni din corp ca plmn, ficat sau oase. IVA tumora s-a rspndit la vezic i rect. IVB tumora s-a rspndit la organe ndeprtate de col. Cancer recurent Cancerul a fost tratat, dar a revenit la cervix sau n alte pri din corp dup o perioad de timp. Obinerea unei a doua opinii ocul i stresul produs de diagnosticul de cancer ii ngreuneaz luarea deciziilor pentru un tratament optim. Este bine s ai o a doua opinie privind diagnosticul i planul de tratament. Procur-i copii dup foaia de observaie i probele de laborator i consult un alt medic cu experien n domeniu. Specialitii care trateaz cancerul de col uterin sunt ginecologi, oncologi i radiologi oncologi. Prevenire Scderea riscului de cancer cervical se poate face prin: - prevenirea bolilor cu transmitere sexual, folosind prezervativul sau diafragma, - limitarea numrului de parteneri sexuali, - oprirea fumatului sau expunerii la fumatul pasiv. - n plus se recomand screening prin testul Pap. Secvena ulterioar a testelor Pap este modificat periodic pe msura apariiei unor date noi de cercetare clinic. Din 2006 se folosete un vaccin quadrivalent (pentru subtipurile 6, 11, 16, 18 de HPV) Gardisil pentru a preveni cancerul cervical produs de HPV 16,18 i a proteja mpotriva leziunilor precanceroase de grad sczut i a negilor genitali produi de HPV 6, 11, 16, 18. Vaccinul este recomandat pentru toate fetele i femeile ntre 9-26 de ani i la biei dup vrsta de 11-12 ani. Vaccinul este mai eficace dac se administreaz nainte de a ncepe activitatea sexual. Poate preveni pn la 70% din cazurile de cancer de col uterin. Testarea Pap rmne foarte important chiar dup vaccinare. Tratamentul ntrebri pentru medic nainte de a ncepe tratamentul - Care este stadiul bolii mele? - Ct de mult s-a ntins cancerul? - Ce posibiliti de tratament am i ce mi recomandai? - Ct timp va dura tratamentul? - Ce beneficii sunt de ateptat de la fiecare fel de tratament? - Care sunt efectele secundare i riscurile posibile ale tratamentului? - Cum poi micora sau trata aceste efecte secundare? - Cum mi va influena tratamentul viaa mea zilnic? - Trebuie s stau n spital sau pot fi tratat ambulatoriu? - Ct de des trebuie s vin la vizite? - A putea participa n studii clinice? - Ct m va costa tratamentul?

91 Alegerea tratamentului depinde n special de stadiul cancerului mrimea, ntinderea tumorii i dorina de a ma avea copii. Tratamentele disponibile sunt chirurgia, iradierea, chemoterapia sau combinaii ale lor. Pe parcursul tratamentului se pot trata efectele secundare, durerea, manifestrile emoionale. Tratamentul displaziei cervicale Displaziile de grad sczut au 60 % anse s revin la normal fr tratament; se fac teste Pap i colposcopii frecvente pentru a vedea dac celulele revin la normal. Chiar n aceste cazuri se prefer extirparea esutului anormal, deoarece o parte din displazii se pot canceriza: 10-15% progresaz la CIN2-3, i 0.3% progreseaz la cancer invaziv. Toate displaziile de grad mare trebuiesc tratate. esutul anormal poate fi scos prin mai multe tehnici, iar intervenia se face n ambulatoriu. Aceste tehnici includ: cauterizare, crioterapie, operaie laser, excizie cu ansa electric (LEEP) i mai rar conizaie. Cauterizarea sau crioterapia se folosete pentru leziunile mici, vizibile de pe col, fr ntindere n canalul cervical. Operaia cu laser micoreaz distrugerea celular, vaporizeaz esutul anormal i nchide vasele de snge fr s fie nevoie de incizie. Micoreaz durerea, sngerarea, timpul de vindecare, riscul de infecie sau alte complicaii . Se poate folosi i pentru leziuni mai mari. Se practic n ambulatoriu cu anestezie general sau local. Exicizia cu ans electrica (LEEP) se folosete pentru displazii mai ntinse. esutul excizat se examineaz apoi microscopic. Cum te pregteti pentu excizia cervical. Evit s faci sex sau spltur vaginal cu 48 de ore nainntea operaiei. Intervenia are loc n afara perioadei menstruale. Descrierea procedeului Vei sta pe masa de tratament cu picioarele sprijinite, ca pentru examenul ginecologic. Medicul ii va examina vaginul i colul uterin prin coloscop, un fel de lup binocular, apoi pune o soluie pe col pentru a evidenia leziunea, pe care o va scoate cu o ans de srm metalic, ce opete parial i sngerarea. Se aplic apoi pe col o crem care scade mai mult riscul de sngerare. Procedeul dureaz circa 5 minute, n care timp vei simi doar uoare furnicturi. esutul scos este trimis la laborator pentru examinare microscopic. Dup operaie ii poi relua activitatea normal, dei poi avea uoare crampe i sngerare timp de 1-2 zile urmate de secreii cenuii pentru aprox. 2 sptmni. Colul se vindec complet ntr-o lun. n prima lun evit ridicarea de obicte grele, folosirea tampoanelor interne, splturile vaginale, sexul vaginal i bile fierbini. Prezint-te pentru vizitele medicale i testele Pap recomandate. Beneficiile extirprii leziunii precanceroase de col cu ansa de srm sunt faptul c poate fi fct ambulator n cabinetul medical fr anestezie general. Dac se face excizie chirurgical vei avea nevoie de anestezie general.

92 Cheam medicul dac ai: febr peste 37.8C; dureri mari abdominale; scurgeri vaginale urt mirositoare; sngerri de peste o sptmn.

Riscurile interveniei: sngerare prelungit, strmtorarea colului i ngreunarea sarcinilor ulterioare datorit infeciei sau vindecrii cu cicatricie excesiv i relaxarea colului (col incompetent) care poate provoca o natere prematur n caz de sarcin ulterioar. Conizaia const n scoaterea unui con de esut, care cuprinde zona afectat i epiteliul din canalul cervical. Se folosete n cazurile de displazie sever sau carcinom in situ. Conizarea se poate face cu bisturiul, laser cu CO2 sau cu ansa electric. Acest tip de operaie poate ngreuna o viitoare sarcin. Pentru a micora durerea i riscul de infecie n timp ce colul uterin se vindec, trebuie evitate tampoanele interne i contactul sexual timp de 3 sau mai multe sptmni. La gravide intervenia este temporizat, datorit riscului de a declana un avort sau sarcin prematur. Tratamentul carcinomului in situ (Stadiul 0) Tratamentul de elecie este histerectomia total (se scoate uterul, trompele i ovarele) la femeile care au copii. Dac femeia dorete s pstreze uterul, alte metode acceptabile de tratament includ: conizaia, operaia laser sau crioterapia. Urmeaz probe Pap la fiecare 3 luni timp de un an, apoi Pap la fiecare 6 luni timp de un an dup operaia cu laser sau crioterapie. Stadiul I i II se trateaz cu histerectomie radicl (se scoate uterul, trompele, ovarele, o parte din vagin i ganglioni limfatici regionali) asociat cu iradiere i chemoterapie sau paliativ doar prin iradiere i chemoterapie. Stadiul III i IV se trateaz cu iradiere plus chemoterapie cu Cisplatin. Dup completarea tratamentului femeile trebuie s continue vizitele medicale i probele Pap periodice. Prognosticul Supravieuirea n primii 5 ani este invers proporional cu stadiul cancerului. Stadiul 0 100%, stadiul IA1- 99%. IA2- 85-95%, IB 70-95%, IIA 70-95%, stadiul IB-IIA 70-90%, stadiul IIB 65%-80%, stadiul III 40%-60%, stadiul IV sub 30%.

Fibromul uterin Fibroamele uterine sunt tumori necanceroase ale peretelui muscular al uterului. Mai sunt numite mioame, leiomioame sau fibromioame. Pot fi mici ct un bob de mazre sau mari ct un cap de copil. Pot fi limitate la peretele uterului sau crete n afara lui.

93

Fig. Lacalizarea fibroamelor uterine

Sursa: carolinashealthcare.org

Legeda: 1. Submucos; 2.Pedunculat; 3. n peretele uterin; 4. Subperitoneal. De obicei fibroamele cresc ncet. Cresc rapid cnd nivelul de estrogeni este ridicat, ca n sarcin sau folosirea de pilule anticoncepionale. Sunt mai frecvente la femeile ntre 30-45 ani. Se micoreaz i pot chiar dispare dup menopauz. Rareori fibromul se cancerizeaz i cele mai multe produc puine tulburri. Simptome: menstruaii abundente i frecvente; tulburri abdominale tip plenitudine sau durere de la uoar la sever n abdomen sau n spate; urinare frecvent; infertilitate uneori sau dac femeia rmne gravid poate provoca avort sau ngreunaz naterea; constipaie; durere acut brusc n abdomenul inferior; este un semn de urgen cnd un fibrom pedunculat se rsucete i se stanguleaz. Diagnostic: examen pelvin; ecografie; histerosalpingografie; histeroscopie - este examinarea interiorului uterului printr-un instrument cu lunet introdus prin vagin i col; laparoscopie - permite ginecologului sa vada interiorul pelvisului printr-un instrument tubular introdus prin o mic incizie n abdomen i prevzut cu camer de luat vederi ce proiectaz imaginea pe un televizor. Tratamentul poate sa nu fie necesar dac nu sunt simptome. Dac menstruaiile sunt abundente se recomand suplimentarea cu fier. Fibroamele se pot inlturara chirurgical (miomectomie). Aceasta operaie este efectuat doar de unii chirurgi (fiind o operaie mai complicat dect histerectomia are un risc mai mare de sngerare). Se face mai ales la femeia care vrea sa aib copii. Operaia poate fi urmat totui de

94 cicatrici, numite aderene, ce scad probabilitatea de a rmne gravida sau provoac dureri. Gravida ce a avut o miomectomie are anse mai mari de a nate prin cezarian. Uneori medicul poate prescrie tratament hormonal pentru a micora fibroamele. Dup oprirea tratamentului hormonal fibroamele cresc rapid la mrimea lor iniiala aa nct acest tratament nu poate nlocui operaia.

Polipii endometriali Sunt excrescene moi ale stratului intern al uterului (endometru), cilindrice sau sferice, de obicei mici, singure sau n ciorchini. Sunt mai frecveni dup instalarea menopauzei i nu sunt n general periculoi.

Fig. Polip endometrial

Sursa: scoe.com

Simptome: asimptomatici de cele mai multe ori; sngerare uoar ntre menstruaii mai ales dup actul sexual; menstruaii abundente i prelungite; crampe abdominale; scurgeri vaginale mirositoare dac se infecteaz (infectarea se face prin rsucirea polipului ce ntrerupe circulaia la nivelul su); uneori ies prin canalul cervical i pot fi vzui la examenul ginecologic sngernd la atingere; Nu se malignizeaza aproape niciodat. Tratamentul const n nlaturarea polipului prin chiuretaj uterin. Hiperplazia endometrial Este o ngroare anormal a stratului intern al uterului. Se ntlnete mai frecvent la adolescente i la femeile ce se apropie de menopauz. Simptome: - sngerare vaginal ntre menstruaii sau dup menopauz; - menstruaii abundente i/sau prelungite. Este provocat de creterea excesiv de estrogeni. Diagnostic:

95 examen Pap pentru excluderea cancerului de endometru; biopsie de endometru prin chiuretaj; msurarea nivelului de estrogeni in snge. Diagnosticul precoce este important deoarece cancerul endometrial uterin trece totdeauna mai nti printr-o faza de hiperplazie. Cele mai multe cazuri de hiperplazie endometriala sunt ns benigne i rspund bine la tratamentul hormonal sau chirurgical. De cele mai multe ori chiuretajul mucoasei uterine necesar pentru diagnostic este suficient. La femeia tnr pilulele anticoncepionale luate timp de cteva luni rezolv problema, subiind endometrul. La femeia postmenopauz sub tratament cu estrogeni, medicul poate opri tratamentul sau suplimenta cu progesteron. Dac biopsia de endometru arat celule precanceroase, la femeia n premenopauz ce nu mai dorete copii sau la cea n postmenopauz, medicul poate recomanda histerectomia pentru a scdea riscul de cancer.

CANCERUL UTERIN

Este denumit i cancer de endometru deoarece cel mai frecvent se dezvolt din mucoasa uterin endometru. Apare mai frecvent la femeile cu vrsta cuprins ntre 50-70 de ani. Are tendina s creasc i s se rspndeasc lent. Factori de risc: obezitatea, hipertensiunea, diabetul, polipi endometriali, ovare polichistice cu lipsa prelungit a ovulaiei, menopauze instalate tardiv cu sngerare ulterioar, femeile care nu au avut copii, tratamentul prelungit cu Tamoxifen, pentru tratamentul cancerului de sn, sau estrogeni necombinai cu progesteron n postmenopauz. Cancerul de endometru este mai puin frecvent la femeile care au luat contraceptive orale. Simptome i semne Sngerare vaginal dup menopauz, scurgeri vaginale abundente i persistente sau neobinuite apoase sau ptate cu snge. Dureri n abdomenul inferior i scdere n greutate sunt simptome care apar tardiv n cursul bolii; se datoreaz metastazelor sau infeciei. Diagnostic Istoricul pacientei i examinarea ginecologic. Testul Pap este frecvent negativ. Ecografie vaginal ca indicaie pentru hipertrofie i eventual modificri neoplazice. Biopsia endocervical i endometrial, obinute prin chiruretaj, sunt cele mai sigure metode de diagnostic ale cancerului de endometru. Se pot asocia cu histeroscopie pentru a localiza polipi sau alte leziuni. Proba de biopsie este examinat la microscop i permite diferenierea ntre cancer i hiperplazie care este tratat doar cu progesteron. Evaluarea stadiului tumorii Necesit examen ginecologic sub anestezie, chiuretaj, radiografie toracic, cistoscopie, sigmoidoscopie, examen de snge i eventual urografie intravenoas, ecografie transvaginal, RMN pentru a determina extinderea cancerului i tratamentul adecvat.

96 Cancerul endometrial are 5 stadii; poate progresa de la anomalii ale esutului (hiperplazie) la cancer rspndit n alte pri ale corpului. Stadiile includ: stadiul 0 - cancer limitat la mucoasa uterin i nu s-a rspndit; se mai numete carcinom in situ i uneori se refer la formele grave de hiperplazie anormal; stadiul 1 - cancer limitat la uter; acest stadiu poate fi submprit dup profunzimea invadrii cancerului n peretele uterin; stadiul 2 - cancerul s-a rspndit la colul uterin dar este nc limitat la uter; stadiul 3 - cancerul s-a rspndit la vagin i/ sau la ganglionii limfatici; stadiul 4 - cancerul s-a rspndit la colon, vezica urinar sau alte organe din afara pelvisului. Prevenire - Femeile tinere cu anovulaie cronic au risc de hiperplazie uterin i ulterior cancer de uter; ele ar trebuie s urmeze un tratament cu anticoncepionale orale combinate sau cu progesteron. - Examenul ginecologic regulat n timpul i dup menopauz. - Biopsia prompt la cele cu sngerri anormale. Tratamentul Principala form de tratament este histerectomia total i scoaterea bilateral a trompelor i ovarelor. n funcie de extinderea cancerului se poate scoate i poriunea superioar a vaginului i ganglionii limfatici regionali. n formele de nceput, cancer neivaziv cu celule de aspect normal, tratamentul const doar n histerectomie. n cancerul care a invadat muchiul uterin, miometrul sau ganglionii limfatici sunt prini de tumor, se practic tratament de iradiere extern i intern. Pentru cancerul metastatic avansat se dau doze mari de Progestin. Prognostic Factorul major de prezicere a supravieuirii n primii 5 ani este profunzimea invaziei tumorii n muchiul uterin. Cnd cancerul a invadat mai puin de 60% din grosimea uterului, supravieuirea n primii 5 ani este de 98% i de 78% cnd invazia este mai mare de 60%.

Endometrioza Este produs prin implantarea esutului endometrial (ce cptuete uterul) n afara cavitii uterine, pe alte organe din pelvis, mai ales pe ovare, trompe, uter i ligamentele sale, mai rar pe peretele pelvisului sau pe intestin.

97

Endometrioz Se crede ca implantarea se produce datorit fluxului menstrual ce iese prin trompe i se rspndete n cavitatea pelvin. Mai exist o forma de endometrioz, cea intern sau adenomioza, cu evolutie mai grav, n care mucoasa uterin este implantat n muchiul uterin. S-au descris cazuri de endometrioz n plmni i chiar n creier. Aceste celule endometrice situate anormal imit ciclul menstrual ngrondu-se, apoi sngernd n timpul menstruaiei. Sngele este reinut n esuturi i cu timpul se nchisteaz, formand esut cicatricial sau aderene ce pot mpiedica sarcina. Este mai frecvent ntre 25-40 ani. Unele femei n-au nici un simptom. La celelalte simptomele tind s se nruteasc cu timpul, dar scad n sarcin si nceteaz la menopauz. Simptome: - durere in abdomenul inferior, n spate i vagin, ce ncep naintea menstruaiei, continu n timpul acesteia i se agraveaz imediat dupncetarea fluxului menstrual; menstruaii anormale sau abundente; sngerare din rect sau urinare cu snge n timpul menstruaiei; durere vaginal n timpul actului sexual (dispareunie); grea i vrsturi imediat naintea menstruaiei; diaree, constipaie sau dureri la defecaie (n tinpul scaunului); infertilitate; agravat sau reactivat prin tratament cu estrogeni. Diagnostic Laparoscopia este singurul mod de confirmare a diagnosticului. In timpul laparoscopiei chirurgul va cauteriza esutul cu un electrod sau va lua biopsii pentru analize de laborator. Este important ca medicul sa fie sigur de diagnostic deoarece cancerul de ovar produce simptome asemntoare iar hormonii folosii pentru a trata endometrioza poate agrava cancerul. Cnd chirurgul nu poate aborda toate zonele de endometrioza, va continua tratamentul cu hormoni. Tratament Femeile tinere cu endometrioz ce vor sa aiba copii vor fi sftuite s devin curnd nsrcinate, deoarece mai trziu poate fi mai dificil. n timpul sarcinii punctele de edometrioz se micoreaz i simptomele dispar. Gravidele cu endometrioz au risc mai mare de sarcin extrauterin.

98 Pilulele anticoncepionale pot micora simptomele. Pilulele se iau zilnic - fr pauza de 7 zile din timpul menstruaiei. Ele suprim producerea normal de hormoni a ovarelor care provoac creterea i sngerarea dureroas a endometriozei. Medicamentele mpotriva durerii sunt n primul rnd ibuprofen (Paduden, Artofen, Advil, Motin), apoi aspirin. Ambele sunt mai eficace pentru durerile menstruale, deoarece scad efectul prostaglandinelor (compui cu actiune hormonal ce particip la producerea durerii i inflamaiei) i care cresc rapid in timpul menstruaiei. Derivaii de testosteron (Danazol), progesteron sau agoniti de hormoni eliberatori de gonadotrofine (GnRH) se pot administra timp de 3-6 luni pentru a opri menstruaia i a micora esutul endometrial. Dup acest interval tratamentul se oprete, iar unele femei pot rmne gravide. Toate aceste medicamente au i efecte secundare: danazolul - acnee, creterea greutii i a pilozitaii; agonitii GnRH - bufeuri i uscciune vaginal. Tratamentul chirurgical const n nlturarea esuturilor anormale sau distrugera lor cu elecrocauterul. Extirparea cu laser fcut tot prin laparoscopie produce mai puine cicatrici si aderene. Scopul acestui tratament este micorarea simptomelor i cretera anselor de sarcin. Cnd ns asemenea tratament este ineficace iar durerea este sever se recurge la histerectomie i uneori a altor organe de reproducere. Dac ovarele au fost scoase este necesar apoi tratament hormonal de nlocuire. Tratament complementar. Diet alimentar antiinflamatorie: (vezi i cap. Nutriia) sczut n produse lactate i grsimi sataurate, bogat n acizi omega-3: pete gras de ap rece de 3 ori/spt. sau o lingur ulei de flaxeed (cnep) zilnic, sau suplimente: ulei de pete 1 g de 2 ori/zi; fibra alimentar amelioreaz simptomele. Supliment de polivitamine i minerale, bogat in vit. B complex i magneziu. Endometriooza este o boal sensibil la hormoni; consumul excesiv de grsimi stimuleaz producerea de estrogeni care accenueaz boala. Energia terapeutica. Orice stimuleaz functia sistemului imunitar i crete fluxul de energie n corp poate ajuta endometrioza. Sugestii: ncearc s-i satisfaci nevoile emoionale. Odihnte-te suficient. Gsete puterea de a-i schimba o parte din condiiile vieii. Pune-i comprese cu ulei de castor pe abdomen cte o or de cel puin trei ori pe sptmn. In acest timp concentreaz-te pe gndurile, imaginile i sentimentele tale. Ofer-ti un masaj total al corpului la cel puin dou sptmni timp de doua luni; noteaz ce simi dup fiecare masaj. Bolile transmise sexual (Vezi cap. Boli infecioase) Boala inflamatorie pelvin (BIP) Boala inflamatorie pelvin (BIP) este o infecie bacterian acut sau insidioas, persistent sau repetat, a organelor genitale interne incluznd uterul, trompele i ovarele. BIP nu

99 este o singur boal, ci un termen comun pentru diferite infecii ale organelor genitale pelvine, incluznd uterul, trompele, stratul endometrial al uterului, peretele uterin, ligamentele de suport ale uterului i nveliul abdomenului (peritoneul). Cauze: - infeciile polimicrobiene transmise n timpul actului sexual; chlamidiaza i gonoreea sunt cauzele cele mai frecvente. Infecia ncepe la colul uterin, se extinde la trompe apoi la cavitatea pelvin; - piese intrauterine anticoncepionale (sterilet) la femeile cu parteneri mulipli; pentru cele cu parteneri mulipli alte metode anticoncepionale, ca prezervativul, diafragma i spermicidele -de ex. nonoxinol 9 - ofer o protecie mai mare contra BIP dect striletul. - chiuretaj, biopsia de endometru i sarcina; - prin rspndirea infeciei de la alte organe interne (complicaia apendicitei); - mai frecvente la femeile: active sexual la vrsta tnr (75% din cazuri apar la femei sub 25 de ani), cu parteneri sexuali mulipli, fr copii. Femeia este mai vulnerabil la infecii n timpul menstruaiei. Cauzele mai rare sunt: trichomonas, mycoplasma, tuberculoza, actinomicoza (infecie bacterian) si schistosomiaza (infecie parazitar). Simptome si semne: durere sever i sensibilitate n abdomenul inferior. uneori asociat cu febr i vrsturi n faza acut; - durere recurent, moderat n abdomenul inferior asociat uneori cu dureri de spate datorit aderenelor; - menstruaii absente, neregulate sau abundente; - febr joas, uneori cu frisoane; - grea i vrsturi cnd boala a progresat la peritoneu - pierderea poftei de mncare, durere la urinat; - scurgeri vaginale abundente i ru mirositoare; - durere n timpul actului sexual; - infertilitate n faza cronic; - n caz de abces rupt, puroiul se rspndete n pelvis, simptomele progresnd rapid la durere sever in abdomenul inferior cu grea i vrsturi pn la prbuirea tensiunii arteriale (oc septic). Unele femei nu au nici un simptom i nu sunt niciodat diagnosticate, mai ales cele infectate cu Chlamidia. Jumtate dintre femeile infertile datorit inflamaiei trompelor (salpingit) cu Chlamidia nu-i amintesc s fi avut vreun simptom.
-

Evolutie. Infecia ncepe de obicei n vagin apoi urc n organele genitale interne prin col, n uter, apoi n trompe i n final la ovare. n inflamaiile cu gonococ simptomele sunt mai severe dect cele produse de chlamidia. n cele mai multe cazuri tratamentul corect duce la o vindecare complet - 1 sptmn - dei revenirea bolii (recurena) este frecvent (15-25% cazuri). Netratata, BIP poate duce la complicaii grave inclusiv peritonita (infecia cavitii abdominale), abcese abdominale amenintoare de via i septicemie (infecie generalizat n snge), formarea de cicatrici cu blocarea trompelor urmate de infertilitate i sarcini extrauterine.

100 Infertilitatea apare cam la 12% din femei dup un singur episod de BIP i la peste 50% dup 3 sau mai multe pusee. Dac rmi gravid i ai avut BIP, spune-i medicului curant care va face investigaii suplimentare spre a se asigura ca nu ai sarcin extrauterin. Diagnostic. Deoarece BIP se prezint sub forme diferite de la varianta mut ( fr simptome) la infecia fulminant cu febr, durere i probe anormale de laborator, nu exist un procedeu de diagnostic standard. Se folosesc : - istoricul i examenul ginecologic; BIP este greu de difereniat de alte boli dureroase pelvine, deci greu de diagnosticat; - cultura scurgerilor vaginale de la nivelul colul uterin pentru identificarea cauzei infeciei; uneori se fac culturi i din mucoasa faringian i rectal; - globulele albe din snge (leucocitele) sunt de obicei ridicate; - medicul poate introduce un ac n cavitatea pelvin prin peretele vaginal posterior pentru a obine o prob de puroi (puncia fundului de sac Douglas); - laparoscopia pentru identificarea infeciei, prelevarea de lichid din pelvis pentru examene de laborator, localizarea i drenarea abceselor sau secionarea aderenelor; - gonadotrofina corionica uman, un hormon crescut n sarcin, se msoar n snge pentru a preciza dac durerea este datorit unei sarcini extrauterine. Tratament. Antibiotice administrate imediat. Tratamentul poate fi modificat dup cunoaterea analizelor de laborator (culturi din secreiile vaginale i sensibilitatea la antibiotic antibiograma). - se ncepe cu 2 sau mai multe antibiotice intravenos pentru a elimina infecia ct mai repede i mai complet posibil. Cu ct infecia este mai grav i mai prelungit cu att crete riscul de sterilitate i de alte infecii; - cazurile mai grave se trateaz n spital; repaus la pat i tratamentul durerii prin analgezice; - intervenia chirurgical poate fi necesar pentru drenajul abcesului sau pentru cazurile complicate ce nu rspund la antibiotice; un abces rupt poate amenina viaa femeii i necesita histerectomie; alteori se scoate o trompa, un ovar sau ambele; partenerul sexual trebuie tratat pentru gonoree i chlamidia chiar dac este asimptomatic pentru a preveni reinfectarea femeii (dup vindecare). Deoarece infecia in BIP este de obicei produs de mai multe bacterii, medicul va precrie o combinaie de antibiotice cu spectru larg. Nu-ti prescrie singur medicamentele. Se ncepe imediat tratamentul pentru BIP chiar dac se suspecteaz boala. Intrzierea chiar cu cteva zile crete mult riscul complicaiilor. Indiferent de schema de tratament aleas, medicul va examina pacienta dup 2-3 zile de la nceperea antibioticelor spre a asigura c lucreaz. Dac infecia este destul de grav poate necesita internarea n spital i administrarea de antibiotice intravenos. Durerea pelvin cronic

101 Diferenierea durerii pelvine: *dac esti gravida in primele trei luni - consulta urgent medicul ! Sarcina poate fi complicat printr-un avort iminent sau sarcin extrauterin; *dac ai sngerare vaginal ntre menstruaii - cauza poate fi cancer de col uterin sau de endometru, sterilet, pilule anticoncepionale n primele luni, menstruaii neregulate la adolescente sau la femeia n premenopauz; *durerea se asociaz cu scurgeri vaginale anormale - posibil infecia vaginului, uterului sau trompelor; *durerea apare chiar nainte sau n timpul menstruaiei - poate fi o infecie inflamatorie pelvin, endometrioz, sterilet implantat sau menstruaie dureroas; *durerea asociat cu presiune in pelvis sau o senzaie de cdere la sfritul zilei - posibil prolaps uterin; *durere surd i lipsa scaunului de 3-4 zile - posibil constipatie; *senzaie de balonare -fr legtur cu menstruaia, iar hainele apar mai strmte dect de obicei - consulta medicul ! Posibil tulburri ovariene; *crampe i diaree - posibil inflamarea stomacului i intestinelor (gastroenterit) provocat de o infecie sau intoxicaie alimentar. Consul medicul imediat dac observi snge sau mucus n scaune; *durerea este puternic i localizat n special n partea dreapt, inferioar, a abdomenului i ai grea i vrsturi - apendicit. Consult imediat medicul ! *durere intermitent asociat cu crampe, mai ales n poriunea stng, joas, a abdomenului - posibil diverticulit. Consult imediat medicul ! *senzaie de arsur la urinat sau urinare mai frecvent dect de obicei - posibil infecia vezicii urinare (cistit); * senzaie de arsur la urinat asociat cu febr i durere n spate - poate fi o infecie renal (pielonefrit). Consulta imediat medicul ! *dac nu poti diferenia durerea pelvin din datele de mai sus consult imediat medicul. Durerea pelvin grav i continu necesit consult medical urgent cnd: -persist peste 4 ore; -este asociat dar necalmat de vrsturi; -abdomenul este umflat i sensibil i se nsoete de febr, lein, somnolen sau confuzie. Dac ai durere n pelvis i atepi consult medical, nu mnca nimic i, dac tolerezi, bea cte o nghiitur de ap n caz c ai nevoie de operaie de urgen. Nu lua aspirin sau bea alcool deoarece cresc riscul de sngerare.

Chistele de ovar Chistele ovariene sunt formaiuni anormale pline de obicei cu lichid. Sunt mai multe feluri de chiste ovariene: - functionale (producatoare de hormoni) - foliculare i ale corpului galben - dermoide - endometriale /endometrioame i - chistadenoame.

102 Sunt destul de frecvente i n majoritatea cazurilor sunt benigne (necanceroase). Mrimea lor variaz, putnd ocupa rareori o mare parte din abdomen.

Fig. Ovar normal i chistic.

Sursa:eggciteddonor.blogspot.com

Chistele foliculare se formeaz cnd un folicul matur nu se rupe ca s elibereze ovulul ci se umfl cu lichid. De obicei asemenea chiste nu sunt durerose, dispar dup cteva luni iar cele mai multe femei nu tiu c le au. Dac ns unul se rupe, de obicei n timpul actului sexual, durerea abdominala poate fi intens, accentuat de activitatea fizic i dureaz cteva zile. Chistele corpului galben se formeaz dintr-un folicul care persist dup ovulaie; poate sngera n interior i produce durere pe o parte a abdomenului inferior ntre ziua 20-26 a ciclului, menstre trzii sau sngerri ntre menstruaii. Ovarele polichistice numite i sclerochistice sau sindromul Stein- Leventhal. (Vezi mai jos). Chistele dermoide sau teratoame sunt formate din esuturi ca piele, pr i chiar dini. Pot fi prezente de la natere dar cresc ncet i devin evidente la femeile tinere. De obicei sunt benigne (99%), nu produc simptome pn nu se mresc i apas pe intestin, vezic sau rect. Aa cum se ntmpl cu cele mai multe chiste de ovar, pot sngera, rupe sau torsiona. Chistele endometriale (endometrioame) se dezvol cnd un esut asemantor cu mucoasa uterin (endometrul) se ataeaz i crete n ovar formnd un chist plin cu snge gros, roucenuiu, ca ciocolata. Este o forma de endometrioz situat n ovar. Adenoamele chistice (Chist-adenoamele) pot conine un lichid seros sau mucilaginos. Sunt aproape totdeauna benigne. Cele mucilaginoase pot ajunge la dimensiuni enorme. Tumorile benigne de ovar nseamn o cretere anormal n ovar necanceroas; 80% din ele sunt benigne. Tumora ovarian are mai multe anse sa fie benigna dac este mic, sub (5 cm), neaderent de alte organe iar la investigaia cu ultrasunete apare ca plin cu lichid. Simptomele sunt asemanatoare cu ale chistelor. Alte tumori au potential, dei sczut, de malignizare. Dac o femeie tnr are o tumora ovariana la limita, de granita i dorete s aib copii, medicul poate nltura doar ovarul bolnav. Femeile cu asemenea tumor sunt ncurajate de medic s aib copii ct mai curand posibil, urmat de scoaterea uterului i a ovarului rmas. Tumori producatoare de hormoni. Pot declana semne de masculinizare sau feminizare sau simula sarcina.

103 Tumorile feminizante produc pubertate precoce la fetie iar mai trziu menstruaii neregulate i hiperplazie endometrial. O tumor numita disgerminom produce hormoni ce determin simularea sarcinii cu lrgirea uterului i dereglarea menstruaiilor. Tumorile masculinizante secret hormoni ce produc micorarea snilor i a conturului feminin al corpului, creterea prului pe fa i piept, creterea clitorisului i ngroarea vocii. Simptomele dispar dup extirparea tumorii. Simptomele chistului ovarian: - deseori nici unul; - durere uoar sau senzaie de presiune n abdomen; - menstruaii neregulate, posibil absente (amenoree), dureroase (dismenoree) sau abundente (menoragie); - dureri n timpul actului sexual; - urinare frecvent, dureroas sau retenie de urin dac chistul preseaz, rareori, vezica urinar; - cretere excesiv de pr pe fa i corp prin secreia abundent de hormoni masculini; - durere abdominal brusc, ascuit, febr i grea cnd chistul se torsioneaz sau se rupe; - umflatura ferm, nedureroas n abdomenul inferior. Diagnostic. Examenul ginecologic poate descoperi o formaiune n ovar. Medicul va face examinri suplimentare pentru a nlatura posibilitatea cancerului de ovar. Ecografie pelvin sau abdominal. Laparoscopie pentru a confirma diagnosticul i preciza mrimea, poziia chistului, pentru drenarea lichidului din chist, oprirea eventualei sngerri sau efectua o biopsie. Tratament. Cele mai multe chiste ovariene dispar fr nici un tratament. La femeile sub 40 ani medicul poate atepta cteva cicluri menstruale i dac nu regreseaz prescrie tratament hormonal. Pilulele anticoncepionale ajut la resorbia unui chist funcional deoarece conin hormoni ce previn ovulaia; ele pot bloca deasemenea formarea de noi chisturi funcionale. Tratamentul chirurgical are mai multe aspecte. Chistul poate fi drenat prin laparoscopie. Operaia este de obicei indicat cnd chistul este foarte mare, apare dup menopauz sau produce dureri. Operaia se poate face prin incizia abdomenului (laparotomie) sau mai rar prin laparoscopie. La femeile tinere cu chist mic, ovarul poate fi lsat intact. Femeile ntre 50-70 ani cu chist ovarian au un risc mai mare de cancer ovarian i necesit extirparea ovarelor. Dup scoaterea unui ovar pentru chist ovarian, o femeie tnr are aceleai anse de a rmne gravid ca o femeie cu dou ovare, deoarece cellalt ovar suplinete funcional. Chistul de ovar se poate torsiona uneori mpreun cu trompa alturat. Torsionarea produce durere sever, grea i vrsturi, putnd fi confundat cu apendicita sau ocluzia intestinal. Laparoscopia de urgen este necesar pentru diagnostic i tratament care const n detorsionarea ovarului i scoaterea chistului. Cnd chistul este mare, sngereaz, este ataat altor

104 organe sau laparoscopia nu este posibil, poate fi necesar o operaie mai mare numit laparotomie. Boala polichistica ovarian Boala polichistica ovarian (sindromul Stein-Leventhal) se formeaz din numeroase chiste foliculare. Rezult dintr-un dezechilibru hormonal n care ovulele nu se maturizeaz i nu se rup; nu se produce ovulaia. Este frecvent la adolescente i femei tinere. Deseori femeile nu au nici un simptom, dar ovulaia rar poate micora fertilitatea. Menstrele sunt neregulate i abundente. Dezechilibrul hormonal duce la creterea excesiv a prului i a greutii corpului. Creterea excesiv a endometrului mrete riscul cancerului de uter (de endometru). n boala polichistic foliculii din ovar nu se mai sparg la suprafa pentru a elimina ovule. n schimb continu s creasc, formnd un chist sub nveliul ovarului. Menstruaiile normale prezente la nceputul pubertii ncep s scad pe masur ce ovarele produc chiste n loc de ovule; cu timpul ambele ovare se umplu cu chiste mici.

Fig. Aspect ecografic de ovar polichistic

Sursa: infertilitynepal.com

Lipsa ovulaiei produce ncetarea menstruaiilor, infertilitate i secreie crescut de testosteron de ctre ovare. Cauza este un dezechilibru hormonal hipofizar. Boala afecteaz femeile ntre 15-30 ani. Simptome: menstruaii neregulate sau absente; acnee; obezitate; creterea anormal de pr pe fa -de tip masculin (hirsutism); sterilitate. Diagnostic. Istoricul, examenul general i ginecologic ce poate detecta ovarele mrite.

105 Ecografia. Probe de laborator pentru msurarea nivelului sangvin al FSH-ului, LH-ului i testosteronului. Laparoscopia. Evolutie. Excesul de hormoni estrogeni comparativ cu nivelul progesteronului, crete riscul de cancer uterin, dac boala nu este tratat. Boala raspunde bine la tratament ce elimin simptomele i restabilete fertilitatea. Tratament. Felul tratamentului depinde de: tipul i gravitatea simptomelor, vrsta femeii i inteniile sale privind sarcina. femeia fr hirsutism poate primi un progestogen (medroxiprogesteron) sau pilule anticoncepionale dac nu vrea sa rmn gravid, a ajuns la menopauz sau are alte riscuri de boli cardiovasculare. Progestogenul scade riscul de cancer endometrial. La nceputul tratamentului medicul face o biopsie de mucoas uterin pentru a elimina posibilitatea de cancer. pentru femeia cu hirsutism prin sindrom polichistic de ovar nu exist un tratament ideal pentru nlaturarea excesului de pr. Se folosesc diverse metode ca: elecroliza, depilare cu cear, lichide sau creme. Efectul pilulelor anticoncepionale este moderat. Spironolactona, medicament ce blocheaz formarea i efectele hormonilor masculini, poate scade hirsutismul. Medicamentul are ns efecte secundare scznd tensiunea arterial la ridicarea brusc n picioare, posibil pn la lein, crete fluxul urinar, provoac durerea snilor i menstruaii neregulate. In plus spironolactona poate leza ftul. De aceea femeia activa sexual trebuie sa foloseasca metode anticoncepionale cnd ia acest medicament. Pentru cele ce doresc sa rmn gravide se administreaz Clomifen, ce stimuleaz ovulaia. Cnd Clomifenul nu este eficace, se ncearc stimularea cu gonadotrofine, tot pentru a provoca ovulaia. Cnd medicamentele nu sunt eficace se poate folosi chirurgia laparoscopic cu secionarea partial a ovarului sau se cauterizeaz chistele ovariene, pentru mbuntairea condiiilor de ovulaie. Chirurgia pentru ovarul polichistic se practica mult mai rar dect in trecut i rmne ultima soluie, cnd celelalte tratamente au euat, deoarece poate fi urmat de formare de cicatrici ce pot ingreuna ovulaia. Pentru cele ce nu doresc sa rmn gravide se administreaz progestagene, ca Ciclotal, Megestron, Provera etc. sau pilule anticoncepionale n doze mici, permind femeii s menstrueze. Chiar dac are ovare polichistice femeia poate ovula uneori i rmne gravid. n lipsa tratamentului, cnd corpul este expus doar la estrogeni, fr progesteron, pe timp ndelungat, creterea exagerat a mucoasei uterine mrete riscul femeii de a dezvolta cancer n uter. Avantajul pilulelor anticoncepionale este scderea secreiei de hormon androgen, ceeace ajut controlul creterii excesive de pr i scade riscul bolii de inim la cele cu ovar polichistic.

CANCERUL DE OVAR

106 Este o form relativ rar de cacer la femei, dar cu mortalitate ridicat. Supravieuirea sczut n cancerul ovarian se datorete lipsei simptomelor n stadiile precoce, absena probelor de screening i diagnosticarea cancerului cnd acesta este deja avansat i rspndit. Factori de risc: - femei care nu au avut copii, - cele cu un istoric de cancer de ovar, endometru sau de sn n familie, - precum i femeile dup menopauz. Femeile fr rude cu cancer de ovar n familie au un risc de 1,6% de a fac e cancer de ovar. Dac o rud de gradul I a avut cancer de ovar, riscul este de 5%, iar cnd dou sau mai multe rude de gradul I au avut cancer de ovar riscul este de 7%. Circa 3% din aceste femei cu 2 sau mai multe rude de gradul I afectate pot avea un risc de 40% de sindrom ereditar de cancer ovarian. Femeile cu mutaia genei BRCA-1 au un risc de 45% de cancer ovarian, iar cele cu mutaia genei BRCA -2 un risc de 25%. Datorit riscului mare de cancer la aceste femei se recomand s aib un screening cu ecografie transvaginal i scoaterea profilactic a ovarelor la vrsta de 35 de ani sau dup ce au avut copii. Beneficiile screeningului la femeile fr rude afectate nu sunt clare. Semne i simptome Cele mai multe femei cu cancer de ovar nu au, din pcate, simptome n fazele precoce ale cancerului. Pot apare simptome gastrointestinale nespecifice sau presiune i durere n pelvis ulterior. n fazele avansate apare durere i balonare abdominal, care se pot asocia cu ascit; urinare frecvent, pierdere n greutate. Screeningul Pentru detectarea precoce a cancerului de ovar nu exist, n prezent, metode suficient de sensibile i specifice. n lipsa lor, se folosete examenul pelvin, ecografia transvaginal i nivelul CA-125. Utilitatea examenului pelvin pentru detectarea cancerului de ovar este limitat, dar coninu s fie recomandat femeilor peste 45 de ani ca element de screening. Comparat cu datele obinute prin ecografie, laparoscopie i laparotomie, examenul pelvin este insuficient n circa 30% din cazuri. Folosirea markerului tumoral CA-125 pentru detectarea precoce a cancerului de ovar este limitat, datorit lipsei de sensibilitate i specificitate sczut. Acest marker poate fi crescut n numeroase afeciuni benigne i anume: variaiile ciclului menstrual, endometrioz, boli inflamatorii pelvine, pancreatit, insuficien renal, fibroame uterine, sarcin incipient, boli de ficat, peritonit, dup tratament de iradiere abdominal sau pelvin. CA-125 poate fi ridicat n urmtoarele cancere: ovar, endometru, col uterin, trompe uterine, ci biliare, ficat, pancreas, sn, plmn i colon. De aceea acest marker nu este folosit de rutin pentru screeningul cancerului de ovar. Diagnosticul Se bazeaz pe prezena simptomelor, examenul ginecologic, ecografie, markerul tumoral CA-125, mrimea tumorii i dac tumora este uni sau bilateral. n faza iniial a bolii , femeile sunt diagnosticate de obicei prin examenul ginecologic periodic. De aici importana examenului ginecologic anual nsoit n cazurile suspecte de ecografie. Nivelul CA-125 crescut n snge peste 35 uniti indic probabilitatea ca tumora ovarian s fie malign. Proba are totui valoare limitat: CA-125 poate fi crescut i la femeile n

107 premenopauz cu endometrioz, iar n fazele precoce de cancer de ovar este crescut doar la 50% din femei.

Fig. Inagine ecografic de cancer ovarian

Sursa: acfs2000.com

Ecografia transvaginal permite diferenierea tumorilor ovariene benigne de cele cu potenial malign. Imaginile de Dopller color aduc detalii asupra vascularizrii tumorii. Tratamentul La femeile tinere asimptomatice un chist simplu sub 7,5 cm, mobil, unilateral, poate fi inut sub observaie timp de 4-6 sptmni, deoarece de cele mai multe ori se reduce spontan. Femeile n postmenopauz fr simptome, cu un chist unilateral, sub 5 cm diametru i un nivel de CA-125 normal, pot fi urmrite periodic prin ecografie transvaginal. Toate celelalte femei cu tumori ovariene necesit evaluare chirurgical prin laparoscopie sau laparotomie. Dac se suspecteaz cancer se fac probe de snge, de ficat, rinichi i radiografie pulmonar naintea operaiei. Tratamentul chirurgical al cancerului de ovar se face de ctre un ginecolog oncolog. Tratamentul standard al cancerului de ovar n fazele precoce este histerectomia abdominal, extirparea bilateral a trompelor i ovarelor, a ganglionilor limfatici regionali i a omentului poriunea de peritoneu i grsime care acoper organele abdominale. Se face apoi iradiere i chemoterapie. Dup operaie se pot face intervenii chirurgicale de control pentru a evalua efectul tratamentului i a extirpa eventuale tumori noi. Prognosticul Supravieuirea n primii 5 ani este de 89% n faza precoce a bolii, 36% n faza cu metastaze locale i 17% cnd sunt metastaze la distan.

Incontinena de urin Este pierderea involuntar de urin. Incapacitatea de a pstra urina n vezic pn te hotrti s o elimini are cauze i tratament diferit. Proporia incontinenei crete progresiv cu vrsta. Cam una din trei persoane n vrs are probleme cu controlul vezicii urinare iar femeile sunt de 2 ori mai afectate dect brbaii.

108 Funcia de a ine i elibera urina este complex, iar capacitatea de a controla urinarea poate fi alterat la diverse nivele de ctre multe cauze. Incontinena urinar poate fi descris dup cum a nceput : de curnd i brusc sau s-a dezvoltat treptat i este persistent. Prima arat de obicei o tulburare a vezicii urinare ca infecie (cistit). Alte cauze sunt efectele unor medicamente, imobilizarea prelungit, boli ce produc confuzii mintale, consum excesiv de cofein sau alcool, vaginit atrofic i constipaie sever. Incontinena cronic rezult din modificri ale vezicii urinare, uretrei, ale nervilor vezicii sau tulburri ale creierului, mai frecvente la femei dup menopauz i la btrni. Incontinena urinar poate fi mparit dup simptomele prezente. Incontinena de efort este pierderea necontrolat de urin cnd persoana tuete, strnut, se screme, ridic obiecte grele sau la orice efort de crete brusc presiunea din abdomen. Este forma cea mai frecvent la femei. Urina se pierde n cantiti mici. Se produce datorit slbirii sfincterului urinar (muchiul ce controleaz eliminarea urinii). Alt cauz este slbirea muchilor care suport organele pelvine dup natere sau operaii n pelvis. Dup menopauz incontinena de efort apare datorit scaderii estrogenilor ce slbete uretra. La brbai poate apare dup scoaterea prostatei, cnd sunt lezate gtul vezicii urinare sau partea superioar a uretrei. Incontinena de urgen este senzaia stringent de a urina urmat de pierderea necontrolat de urin. Piederea este uneori mare i se produce prin contracia involuntar a muchilor vezicii. Este asociat frecvent cu infeciile urinare. Este forma cea mai comun de incontinen la persoanele n vrsta. Incontinena de supraplin este pierderea periodic, necontrolat de cantiti mici de urin din vezica plin. Se produce cnd vezica se lrgete i devine insensibil datorit reteniei cronice de urin. Presiunea din vezic crete mult i cantiti mici de urina picur afr. Apare la persoane cu diabet, scleroz mulipl, constipaie, medicamente ce mpiedic contracia vezicii urinare ca narcoticele, iar la brbai prin hipertrofia prostatei sau cancer de prostat. Se poate ntlni i dup leziuni ale mduvei spinarii (vezica neurogen). Incontinena totala este pierderea continu de urin, ziua i noaptea, datorat lipsei de contracie a sfincterului urinar. La copii se datoreaz unui defect de natere . La femei apare prin lezarea uretrei i gtului vezicii n timpul naterii iar la brbai dup operaii pentru cancer de prostat. Incontinena psihogenic are cauze predominent emoionale. Este mai frecvent la copii (enurezis) dar se ntlnete i la aduli asociat cu depresie i stres. Incontinena de tip mixt rezult din combinarea mai multor cauze. Femeile pot avea incontinen mixt de stres i de urgen. Simptome: - pierdere de urin la tuse, strnut sau activiti ce cresc presiunea n vezic;

109 - neputina partial sau total de a controla vezica; - urinare involuntar, neateptat. Diagnostic. nainte de a consulta medicul, pacientul poate nota cnd urineaz i cnd pierde urina, precum i activitile ce declaneaz aceasta pierdere pe o perioada de 2 zile. Este bine sa fi pregtit s rspunzi medicului la ntrebri cum ar fi: ct de des pierzi urina? de cnd a nceput ? ct de mult urin pierzi, cteva picturi sau cantitate mare? pierzi urina dac tueti sau strnui? ai vreun semn preliminar sau o senzaie de urgen nainte de a pierde urina? te scoli noaptea s urinezi? De cte ori? bei lichide nainte de a te culca? este nevoie s pori un tampon datorit pierderii de urin? dup ce ai urinat ai senzaia ca nu i-ai golit complet vezica? ai observat dac pierderea de urin apare dup un anumit medicament, aliment sau butur cum ar fi cafea, ceai, buturi dulci cu cafein sau alcool? ai semne de infecie urinar (urina tulbure, dureri la urinare, febr)? ai fost tratat pentru incontinen urinar i ce fel de tratament? Dup asemenea istoric i examinarea pacientului, medicul va cere examinarea urinei pentru a determina dac exist o infecie, mai rar sondajul vezicii i ecografie pentru a msura cantitatea de urin ce rmne dup urinat. O cantitate mare de reziduu urinar indic obstructie, leziuni ale nervilor sau muchiului vezicii. n incontinena cronic poate fi nevoie de probe ce msoar presiunea n vezic n repaus sau cnd este plin (examan urodinamic). In mod normal presiunea din vezic crete treptat pe masur ce se umple. La unele persoane presiunea crete spasmodic sau foarte repede nainte de a se umple complet. Aceasta ajut medicul sa gseasc mecanismul incontinenei i tratamentul optim. Alta prob masoar viteza fluxului urinar pentru a determina o eventual obstrucie i dac muchii se contracta destul de puternic. Examenul ginecologic permite observarea vaginului pentru eventuala atrofie a acestuia i a uretrei, datorit lipsei de estrogeni. Tratamentul. Multe persoane triesc cu incontinen urinar datorit jenei sau fricii de a discuta cu medicul sau credinei greite c nu se poate face nimic. Muli evit diferite situaii i activiti sociale de team sau jen. Totui multe cazuri de incontinen pot fi tratate sau ameliorate mai ales dac tratamentul este nceput devreme. Tratamentul depinde de felul tulburrii. Se ncepe prin educarea pacientului. Igiena zilnica normal i folosirea corect a tampoanelor previne mirosul neplcut i evit infeciile. - exist tampoane speciale pentru incontinen ce protejeaz pielea i permit persoanei sa rmn uscat, confortabil i s participe la viaa social. Folosite incorect tampoanele pot da ns complicaii i nu trebuiesc aplicate pe timp ndelungat fr aprobarea medicului.

110 Rectigarea controlului vezicii ncepe prin antrenarea acesteia i exerciii Kegel. Muli pacienti ii pot recpta controlul vezical prin tehnici de modificare a comportrii, ca urinatul la intervale regulate, de ex. 2-3 ore, pentru a menine vezica relativ goal. Antrenarea vezicii are ca scop imbuntirea capacitii acesteia de a ine urina, formnd un mod previzibil de urinare. Dac de exemplu din evidena scris reiese c persoana merge la baie de obicei la 2 ore fr a pierde urina, atunci se planific vizita la baie la fiecare 2 ore, fie c are nevoie sau nu. Intervalul este crescut treptat cu cte o jumtate de or, la fiecare sptmn, pana la 4 ore. Deseori corpul se adapteaz la acest program eliminand incontinena. Se poate folosi un ceas detepttor. Antrenarea vezicii este un tratament util pentru incontinena de urgen moderat i cea de supraplin. Exerciiile Kegel sunt recomandate pentru a ntri muchii pelvisului. Este posibil ca la nceput femeia s nu-si poat contracta muchii de fiecare dat pentru 10 secunde, dar crete treptat durata. Dup cteva luni de efort poate nota o mbuntire n controlul urinii. Se recomand: - evitarea iritantelor vezicale ca buturile ce conin cafein; - consumul de 6-8 pahare de apa/ pe zi; se evit consumul de lichide cu 2-3 ore nainte de culcare; - medicamentele ce tulbur funcia vezicii pot fi luate dimineaa sau oprite cu avizul medicului; - antibiotice pentru tratamentul unei infecii asociate; oala de noapte lng pat; tehnica ce folosete echipament electronic, care d semnale auditive sau vizuale pentru a crete nelegerea controlului vezicii, poate ameliora incontinena la unii pacienti. Tratamentul inconinenei de efort: - crem aplicat vaginal, pilule sau disc pe tegument, coninnd estrogeni ; - medicamente ce ntresc sfincterul ca fenil-propanol-amina sau pseudoefedrina folosite mpreun cu estrogeni; - contractarea muchilor planeului pelvin prin exerciii Kegel;

Fig. Schia efectului ntririi muchilor planeului pelvin prin exerciii Kegel.

111 A. Muchii slbii permit pierderea involuntar de urin. B. ntrirea muchilor permite controlul sfinterului uretrei. Legenda: 1. Vezica urinar; 2.Muchii pelvini slbii; 3.Muchii pelvini puternici; 4.Sfincterul uretrei; 5.Uretra.
Sursa: lifematters.com

- injecii de colagen n jurul uretrei; - intervenii chirurgicale prin care se ridic vezica. Incontinena de urgen se trateaz prin: antrenarea vezicii, exerciii Kegel i (bio)feedback cu echipament electronic, medicamente ce relaxeaz vezica de ex. Imipramina, Propantelina, Hiosciamina, Oxibutin, Dicyclomin. Fiecare are aciune uor diferit i posibil efecte secundare. Uneori efectul secundar al unui medicament poate fi folosit n mod avantajos de ctre medic. De ex. Imipramina care are efecte antidepresive poate fi indicat unui pacient care este i deprimat. Pentru incontinena de supraplin se fac intervenii chirurgicale ca extirparea partial sau total a prostatei. Finasteridina, medicament ce scade volumul prostatei sau i oprete creterea, poate ntarzia sau evita operaia. Terazosinul, medicament ce relaxeaza sfincterul, poate fi util. Bethanecholul mrete contracia vezicii i se folosete n cazuri de contracie slbit a muchilor vezicali. Persoanele ce nu-i pot goli complet vezica se pot ajuta apasnd cu minile pe partea inferioar a abdomenului, deasupra vezicii. n cazuri grave poate fi necesar sondajul vezicii facut n condiii sterile, pentru a evita infeciile urinare. Incontinena psihogenic poate beneficia de modificarea comportrii, trezirea n timpul nopii, psihoterapie sau medicamente ce micoreaz contraciile vezicii.

Infeciile tractului urinar (vezi i capitolul Aparatul urinar) Tractul urinar poate fi mprit in 2 prti: una superioar ce include rinichii i ureterele adic tuburile ce i leaga de vezic i una inferioar format din vezic i uretr, prin care se evacueaz urina. Infeciile tractului urinar inferior sunt mult mai frecvente. Infeciile tractului urinar inferior cuprind cistita (infecia vezicii urinare) i uretrita (infecia uretrei). Sunt de 25 ori mai frecvente la femei dect la brbai. Cauzele infeciilor urinare: Principala cauza este anatomic. Uretra femeii este situat n apropierea vaginului i mult mai scurt dect a brbatului.

112

Fig. Seciune schematic prin pelvisul de femeie

Sursa: bodylinehospitals.com

Legenda: 1. Vezica urinar; 2.Uterul; 3.Colonul sigmoid; 4.Uretra. Cam 80% din infeciile urinare sunt produse de bacterii din regiunea anal. Bacteriile, cea mai frecvent fiind Escherichia Coli (E. Coli), ce triesc n mod normal n regiunea anal, produc tulburri cnd intr n uretr i apoi n vezic, unde gsesc un mediu umed i cald n care se multiplic rapid. Obiceiuri la toalet; dup un scaun sau urinare bacteriile pot intra in uretr prin tergerea din spate n fa i prin trecerea E. Coli de pe lenjerie la uretr i vagin in timpul micrilor. Activitatea sexual prin micrile de mpingere poate traumatiza trector uretra i rspndi bacteriile n regiunea genital . Cu ct mpingerile sunt mai viguroase i prelungite, cu att sunt mai mari ansele de infecie. Deseori durerile de cistit apar la 12-24 ore dup sex. Chiar o activitate sexual mai puin traumatic poate provoca infecia. Stimularea prelungita a clitorisului poate irita uretra. Femeile care devin active sexual dup o perioada mai ndelungat de inactivitate fac frecvent o infecie vezicala numit i cistita lunii de miere. Infeciile transmise sexual precum chlamidiaza, gonoreea i herpesul genital pot provoca infecii urinare. La brbai, uretrita este contactat deseori dup un act sexual i este produs mai ales de Chlamydia i gonococ. Infecia ncepe n uretr, ajunge la prostat apoi la vezica urinar. Infecia cronic a prostatei este cauza cea mai frecvent de infecii repetate ale vezicii urinare. Tratamentul cu antibiotice poate vindeca cistita, dar nu i infecia prostatei; dup oprirea tratamentului bacteriile rmase n prostat vor reinfecta vezica. Unele metode anticoncepionale pot irita esuturile urinare i vaginale favoriznd dezvoltarea infeciei. Diafragma de exemplu poate apsa pe uretr, provocnd infecie. Nonoxilolul 9, componenta activ din gelurile spermicide, omoar unele bacterii nepatogene din vagin, permind colonizarea bacteriilor patogene care produc cistita. Unele femei sunt alergice la latexul din prezervativ suferind iritaii vaginale. Folosirea unui cateter urinar poate introduce bacteriile n vezic. Malformatii anatomice: - diverticulii; sunt pungi n peretele mucoasei n care stagneaz sedimentul de urin i care se pot infecta;

113 - prolapsul vezicii n vagin formeaz o pung numit cistocel care colecteaz urina, favoriznd infecie; - ngustarea uretrei numit stenoz ngreuneaz golirea vezicii; apare la adult dup infecii urinare, dup sarcin i n menopauz prin deficit de estrogeni; - la persoanele n vrst vezica este mai puin elastic i nu se golete complet; - sedentarismul micoreaz activitatea muchilor vezicii ngreunnd golirea ei; - o diet nesntoas micoreaz deasemenea funcia vezicii. Urina rmas favorizeaz infecia. Simptome: Arsuri, usturime, la urinat; urinri frecvente i n cantiti mici; nevoia urgent de a urina; lipsa controlului urinar n cistit; senzaia c vezica nu s-a golit; snge n urin; durere abdominal joas sau n spate; act sexual dureros; febr joas; scurgere glbuie din uretr (n uretrit); simptomele pot lipsi n infeciile vezicii urinare la vrstnici care pot dezvolta apoi incontinen urinar. Cistita asimptomatic se ntlnete la: pacienii a cror inervaie a vezicii nu functioneaz normal (vezica neurogen); cei cu un cateter lsat n vezic timp ndelungat, pn cnd apar febr i semne de infecie renal.

Diagnostic. Este pus in genere de medicul de familie sau ginecolog. Cazurile mai dificile sunt trimise la urolog. Diagnosticul include examinarea microscopic i cultur din scurgerea uretral i urin. Proba de urin se ia din mijlocul jetului urinar, colectat astfel nct s nu fie contaminat cu bacterii din vulv sau penis. Se spal regiunea vaginal sau vrful penisului cu un dezinfectant. Persoana ncepe s urineze la toilet, se oprete, apoi urineaz ntr-un vas steril. Dac examenul de urin arat bacterii anormale se face o cultur pentru a determina sensibilitatea la antibiotice. Probe mai complexe n infeciile repetate pot include: cistoscopie: un instrument cu vizor numit cistoscop permite medicului s priveasc direct n uretr i vezic, pentru iritaie i tumori; prin cistoscop medicul poate colecta probe de urin sau esut pentru analize de laborator; cistouretrografie: o substan radiologic de contrast se introduce n vezic prin cistoscop apoi se fac radiografii n timp ce pacientul urineaz; se urmrete dac urina reflueaz n sus, n loc de a curge afar; cistometrie; msoar presiunea din vezic n timp ce se umple sau se golete; se introduce prin cateter n vezic ap i bioxid de carbon, iar tehnicianul noteaz cantitatea pe care o urinezi de fiecare dat;

114 urografia; o substant radioopac se injecteaz n ven ce apoi ajunge cu sngele la rinichi de unde este eliminat n tractul urinar; se fac radiografii repetate la fiecare cteva minute. Radiologul caut semne de blocaj, ca pietre la rinichi sau variaii anatomice ale tractului urinar ce pot favoriza infecia.

Evolutie. Asemenea infecii sunt neconfortabile i suprtoare. Unele cazuri se rezolv fr tratament. Infeciile netratate pot provoca ns stricturi ale uretrei, pielonefrite, boala inflamatorie pelvin, artrite, meningite i inflamaia inimii (endocardit), sterilitate. Prevenire. Menine o igien minuioas: curenie, micorarea iritaiei i tergerea din fa n spate dup folosirea toaletei. Menine curate regiunile genital i anal prin splarea zilnic cu sapun neiritant, neparfumat, apoi cur-te cu ap i usuc-te prin tamponare. Spal-i minile i spaiul de sub unghii nainte de stimularea sexual reciproc i de sex. Spal regiunea genital nainte i dup sex. Pentru a micora traumatizarea uretrei, variaz poziiile sexuale sau folosete un lubricant steril. Dac practici sexul anal folosete totdeuna un prezervativ, care se arunc imediat. Consum 8 pahare de ap pe zi pentru a mri fluxul urinar care spal microbii.. Urineaz i bea un pahar cu ap naintea actului sexual i urineaz n primul sfert de or dup aceea pentru a elimina bacteriile ce au intrat n uretr. Dac infeciile urinare sunt frecvente, spal-i regiunea vaginal sub du dup sex. Urineaz la 2-3 ore, mai degrab dect s te reii, deoarece meninerea unei vezici pline favorizeaz infecia. Dup ce fluxul de urin s-a oprit, apleac-te nainte pe toalet i apas uor ultimele cteva picturi. Aceasta se chiama golire dubl. Evit spunri parfumate, baie cu spum, uleiuri, sprayuri igienice femenine, talc i pudre vaginale sau splturi vaginale care sunt iritante favorizand infecia, cu excepia celor indicate de medic. Folosete duul n loc de cad, mai ales dac ai cistite repetate. Oricum nu sta afundat n cad mai mult 5 minute. Nu folosi uleiuri sau spum de baie. Schimb frecvent tampoanele- de orice fel- folosite n perioada menstruaiei; ele ofer o cale de respndire a bacteriilor. Tampoanele interne ii pot presa uretra, favoriznd infecia. Dup menopauz folosete un unguent vaginal hidro-solubil n timpul actului sexual, deoarece esuturile fiind mai uscate, sunt iritate mai uor i se infecteaz. Poatr acas dac poi fuste lungi fr chiloi timp de cteva ore pe zi. Elimini astfel contactul genital cu un material ce poate transmite infecia. Evit lenjeria de nylon i pantalonii strmi; folosete lenjerie de bumbac i schimb-o cel puin o dat pe zi. Folosete un detergent slab i cltete minutios lenjeria dup aceea. Dac nu ai masin de splat, sterilizeaz lenjeria prin fierbere n cldare. Dac ai mai mult de 2 cistite pe an medicul ii poate recomanda profilaxie cu antibiotice luate zilnic de 3 ori pe sptmn sau imediat dup actul sexual. Nu neglija infeciile urinare; netratate pot duce la infecii grave de rinichi. Tratament

115 Consumul lichidelor din abunden adesea elimin o infecie vezical uoar. Lichidele dau afr bacteriile iar mecanismele de aparare ale corpului atac restul. Tratamentul cu antibiotice timp de 3 zile sau chiar ntr-o singur doz este suficient dac boala nu este complicat. Pentru infecii mai tenace tratamentul dureaza 7-10 zile. O singur doz de trimethoprim sau 3-5 zile trimathoprim/sulfametoxazol (Tagremin, Biseptol, Sumetrolin, Septra, Bactrim, etc.) pot vindeca cistita. Dac pacienta este alergic la sulfamide poate lua antibiotice tip chinolone ca ciprofloxacin (Ciprinol, Grenis-Cipro), norfloxacin (Nolicin, Epinor), ofloxacin (Tarivid), perfloxacin (Abactal, Peflacin), enoxacin (Penetrex), lomefloxacin (Maxaquin). Alte antibiotice (cefalosporine) folosite sunt cefalexin (Keflex, Oracef), cefimixin (Suprax), cefuroxim (Kefurox, Ketocef, Zinaceff). Tratamentul de scurt durat folosit n prezent d rezultate mai bune dect cura de 7-14 zile de antibiotice. Asemenea tratament cu antibiotice prelungit favorizeaz infeciile vaginale cu ciuperci care la rndul lor declaneaz infeciile urinare. Alte reacii secundare sunt alergiile i diareea. Tratamentul este mai prelungit i necesit medicamente diferite cnd urocultura arat bacterii diferite de E.Coli, cum ar fi Stafilococul, Chlamydia ori Mycoplasma. Unii medici prefer alte antibiotice ca Amoxicilina sau Nitrofurantoinul. Antibioticele prescrise trebuiesc luate n continuare chiar dac simptomele dispar dup cteva ore. Pacienta trebuie s se prezinte la urmtoarea vizit la medic pentru a repeta cultura de urin chiar dac se simte bine. Femeile cu cistit cronic pot fi instruite de unii medici cum s se trateze singure la primele semne de infecie sau chiar profilactic. Se pot asocia medicamente mpotriva durerii ca paracetamolul, fenazopiridina, medicamente antispastice ca methenamina (Urised), flavoxate (Urispas) sau alcalinizarea urinii cu praf de copt sau lapte. Alta alternativ de tratament este sa bei 1 litru de ap amestecat cu 1 linguri de bicarbonat de sodiu la primele semne de infecie. Se continu cu 1 pahar mare de ap la fiecare 20 minute timp de 3-4 ore. In acest timp se adaug la apa baut o linguri de bicarbonat la fiecare or. Metoda poate fi riscanta pentru cei cu hipertensiune sau boli cardiace in care caz trebuie consultat medicul. Cnd bicarbonatul nu este tolerat se poate lua citrat de potasiu. Modificri de diet folositoare pot fi evitarea citricelor i a alimentelor condimentate, scderea consumului de dulciuri, finoase rafinate (fin alb, paste fainoase, orez decorticat), fasole, ceap i ciocolat. Alte metode vechi dar utile sunt folosirea ceaiurilor diuretice i o compres cald pe abdomen sau chiar pe zona genital , cu efect relaxant. Cea mai bun metod de tratament este aceea care d rezultate pentru tine. Cistita hemoragic Este inflamaia dureroas, asociat de hematurie, a vezicii urinare provocat de medicamente, iradiere, virusuri, toxine, microbi . a. Rezult lezarea mucoasei i a veselor de snge a vezicii urinare. Cauze: - chemoterapie, de ex. ciclofosfamid;

116
-

iradierea pelvisului sau a ntregului corp; poate apare n timpul sau dup tratament; infecii virale, mai ales la copii; substane industriale toxice, ca anilina sau toluidina; rareori medicamente ca penicilina sau danazol (steroid anabolic), intoxicaie alimentar cu salmonella sau zborul prelungit cu avionul la mare altitudune.

Simptomele: - urinare frecvent, imperativ i dureroas; - dureri abdominale situate deasupra pubisului; - urina poate conine snge; - cu timpul vezica se poate micora. Diagnosticul se face prin cistoscopie la care se vd zone mici, superficiale, sngernde i ulceraii.

Fig Vedere cistoscopica a cistitei hemoragice

Sursa: iranianpda.nets

Tratamentul depinde de cauz. Prima etap const n evacuarea chiagurilor, cnd exist. Hidratare masiv n cistita prin chimioterapie. Cnd hemoragia vezical este persistent i abundent, necesitnd transfuzii i asociat cu dureri, vezica poate fi scoas chirurgical. Cistita viral la copii se vindec spontan.

&&&&&&&&&&&&&&&&&