UNISEL (L) PPS-07 Perlu diisi dalam DUA (2) salinan

UNIVERSITI SELANGOR PERMOHONAN PENSYARAH SAMBILAN Semester Pusat Pengajian :

(Bulan) (Tahun) (Fakulti / Sekolah / Pusat)

Gambar

: A. BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh 2. No. KPT 3. No. K/P 4. Alamat Surat Menyurat

5. Poskod 7. Tarikh Lahir

(Hari) (Bulan) (Tahun)

6. No. Telefon 8. Negeri Lahir

(rujuk panduan kod)

9. Taraf Perkahwinan 10. Jantina 12. Agama 14. Email

K - Kahwin L - Lelaki I - Islam

B - Bujang P - Perempuan L - Lain - lain 11. Keturunan 13. Kecacatan

(rujuk panduan kod) (rujuk panduan kod)

B. BUTIR - BUTIR AKADEMIK 15. Kelayakan : (a) Diploma (b) Ijazah Pertama (c) Ph.D/ Sarjana/ Dip. Lepasan Ijazah C. BUTIR - BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 16. Kod Nama Matapelajaran i. ii. 17. Matapelajaran Bidang & Institusi/ Universiti Negara Tahun

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

D. BUTIR - BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG 18. Klasifikasi Perkhidmatan 20. Tarikh Lantikan
(Hari) (Bulan) (Tahun) (rujuk panduan kod)

19. Jenis Agensi

(rujuk panduan kod)

21. Alamat Tempat Bertugas :

22. Tarikh Disahkan

(Hari) (Bulan) (Tahun)

23. No. Cukai Pentadbiran 24. No. KWSP 25. No. Akaun (Maybank)

SG

* Sila nyatakan sebabnya jika belum disahkan

E. PENGAKUAN PEMOHON (Potong yang tidak berkaitan) 26. Saya (a) mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Semua perkara urusan berkaitan dengan majikan adalah tanggungjawab saya. Sekiranya (b) kenyataan yang diberikan tidak benar, UNISEL berhak membatalkan permohonan syarahan sambilan ini.

Tarikh : (Tandatangan Pemohon) F. PERAKUAN KETUA JABATAN (Potong yang tidak berkaitan) 27. SOKONGAN (a) : DISOKONG/ TIDAK DISOKONG ADA/ TIADA

TINDAKAN (b) TATATERTIB :

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar.

Tarikh

: (Tandatangan Pemohon) Nama :

Jawatan : Cop Rasmi Jabatan

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)

G. UNTUK KEGUNAAN UNISEL (BAHAGIAN AKADEMIK) Permohonan : LULUS / TIDAK LULUS Matapelajaran

Program : Sepenuh Masa Syarahan Tutorial Makmal Bengkel Latihan Tarikh : (Tandatangan Ketua Pusat Pengajian) Nama : : : : : : Separuh Masa Jam/ Seminggu/ Sesemester Jam/ Seminggu/ Sesemester Jam/ Seminggu/ Sesemester Jam/ Seminggu/ Sesemester Jam/ Seminggu/ Sesemester Luar Kampus

Jawatan : Cop Rasmi Jabatan

Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)