SULIT

BORANG PERAKUAN DARIPADA KETUA JABATAN BAGI PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA A. BUTIR PERIBADI PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan (Baru) Program Kod / Bidang Kursus : : : :

KPM(BT)LD 2/2010

B. PURATA MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT) LNPT yang dikehendaki adalah bagi tiga (3) tahun genap terkini. Sila rujuk syarat-syarat permohonan Tahun : 2011 Tahun : 2012 Tahun : 2013 Purata markah

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERKHIDMAT (Sila Tandakan ): (a) PERGERAKAN GAJI Pegawai pernah menerima pergerakan gaji secara isyarat : Ya Tahun diterima: Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Kedua Tidak (b) TINDAKAN TATATERTIB Ya Tidak (c) PERISYTIHARAN HARTA Ya Tidak Tarikh Kali Pertama Isytihar Tarikh Kali Terakhir Isytihar : : Peringkat Tarikh tindakan : Pertuduhan/Hukuman/Rayuan : Tarikh Kali Ketiga : : :

D. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

(Tandatangan)

(Nama & Cop Jawatan)

(Tarikh)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa butiran di atas adalah benar.

(Tandatangan)
Nota : Panduan mengisi Bahagian D dan E
Tempat Bertugas Bahagian di KPM IPGM Kolej Matrikulasi JPN PPD Sekolah

(Nama & Cop Jawatan)

(Tarikh)

Bahagian D (Sokongan) Ketua Unit/Cawangan Pengarah IPGM Pengarah Kolej Matrikulasi Ketua Unit/Cawangan Pengarah PPD Pengetua/Guru Besar

Bahagian E (Pengesahan) Pengarah/ Setiausaha Bahagian Rektor IPGM Induk Pengarah Bahagian Matrikulasi Pengarah JPN Pengarah JPN Pengarah JPN

SULIT