HERPES ZOSTER

B02 Herpes zoster Zonski pojasasti herpes Ove smjernice akcenat stavljaju na tee klinike oblike herpes zostera i mogue komplikacije, kao i na vanost za to ranijim ukljuivanjem antivirusne terapije. DEFINICIJA Herpes zoster je virusno oboljenje koje se manifestuje bolnim, unilateralno grupisanim mjehuriima na eritematoznoj osnovi, u pravcu prostiranja kranijalnog ili spinalnog nerva na koi. Bolest je praena bolovima razliitog intenziteta i otokom regionalnih limfnih lijezda. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA - nastaje reaktivacijom latentnog virusa Varicella zoster koji se nalazi u senzitivnim ganglijima kod osoba koje su prebolovale varielu, obino u djetinjstvu; - rizine grupe: starije osobe, imunokompromitovani, bolesnici sa malignitetom; - kod djece se rijetko javlja. SIMPTOMI I ZNAKOVI akutna erupcija grupisanih mjehuria, najee unilateralno do medijalne linije, u predjelu dermatoma inervisanog jednim spinalnim ili kranijalnim nervom; mjehurii su u poetku ispunjeni bistrim sadrajem, potom se brzo zamute; najea lokalizacija: trup, lice, rjee ekstremiteti nekoliko dana prije konih manifestacija javljaju se senzacije u vidu: peckanja, tipanja, arenja do bolova razliitog intenziteta ponekad se moe javiti samo segmentalna neuralgija bez konih promjena (Zoster sine herpete)

TEI OBLICI HERPES ZOSTERA I KOMPLIKACIJE - U domenu specijaliste, vii referalni nivo. Zoster ophtalmicus zahvata prvu granu n. trigeminusa; najee izaziva mukopurulentni konjunktivitis i keratitis;. moe dovesti do razliitih oteenja oka koji se nekad mogu zavriti i gubitkom vida. oko moe biti zahvaeno i kad je prisutno vrlo malo osipa na koi; zbog moguih brojnih komplikacija, obavezan je pregled oftalmologa.

Zoster oticus (Ramsay-Hunt sy.), - zahvata facijalni i sluni ivac - dovodi do paralize facijalisa I auditornih simptoma: gluvoe, vrtoglavice, munine, povraanja, tinitusa. Generalizovani herpes zoster - generalizovana segmentalna varieliformna erupcija; - esto se javlja kod bolesnika sa malignim oboljenjima, AIDS. Hemoragini, bulozni, gangrenozni oblici - obino ostavljaju oiljke.

POSTZOSTERINA NEURALGIJA - najea komplikacija; - jak, perzistirajui, iscrpljujui bol koji moe trajati nedjeljama, mjesecima, rjee godinama nakon povlaenja konih promjena; - javlja se kod 10 do 25% starijih bolesnika, rijetko kod mlaih bolesnika i djece; - refrakteran na terapiju. DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Za postavljanje dijagnoze obino su dovoljni klinika slika i simptomi bolesti. - rutinski laboratorijski nalazi nisu od pomoi - dokazivanje antitijela u serumu oboljelih ne koristi se u rutinskoj praksi. Diferencijalna dijagnoza Herpes zostera: Zosteriformni herpes simplex Kontaktni dermatitis Vezikulozni impetigo Diferencijalna dijagnoza Zoster-a sine herpete: Pleuritis Infarkt miokarda Holecistitis Bubrena kolika LIJEENJE Lokalna terapija - hladni oblozi, - Mixtura agitanda dovodi do suenja vezikula, - antibiotske masti u sluaju superinfekcije. Medikamentna antivirusna terapija Antivirusni lijek treba dati to prije, najbolje u prva dva do etiri dana. smanjuje trajanje bolesti i intenzitet bola u akutnoj fazi, smanjuje potebu za analgeticima, redukuje broj onih komplikacija, vjerovatno ublaava i prevenira postzosterinu neuralgiju. (Aciklovir, Virolex) - 800 mg 5x dnevno, 7 do 10 dana - imunosuprimiranima lijek treba dati parenteralno - lokalna primjena aciklovir kreme ima ogranien efekat u terapiji herpes zostera

Doziranje - aciklovir

Apsolutna indikacija za antivirusnu terapiju su oboljeli od: - leukemije, granulocitopenije; - imunodeficijencije; - AIDS; - tekih sistemskih bolesti; - slabo kontrolisanog dijabetesa
2

- bolesnici koji primaju kontinuiranu, sistemsku, kortikosteroidnu terapiju ili citostatike; Relativne indikacije za antivirusnu terapiju: - osobe starije od 60 godina - mlae osobe sa tekim klinikim oblikom zostera LIJEENJE POSTZOSTERINE NEURALGIJE Jedna od najvanijih mjera u lijeenju herpes zoster infekcije je lijeenje neuralgije. Pri tome treba imati na umu da se u terapiji primjenjuju sve mjere kao kod lijeenja hroninih bolnih stanja. To podrazumijeva stepenast pristup u lijeenju primjenom analgetika, kao I ostalih lijekova sa izraenim analgetikim dejstvom. Ukoliko se bol ne moe savladati, potrebno je prei na vii nivo, tj. uvesti neki od lijekova koji suprimiraju neuropatski bol kao to su tricikliki antidepresivi (amitriptilin) ili karbamazepin. Primjena opijatnih analgetika je od manjeg znaaja jer slabije djeluju na neuropatske bolove. - paracetamol I NSAIL-i su prvi lijekovi kojima treba pokuati smanjiti bolove (ibuprofen, ketoprofen, diklofenak) doze: - poinje se sa dovoljno visokim dozama paracetamola (4x1g/dan; ne vie od 6 g u toku dana), samostalono ili u kombinaciji sa nekim od nesteroidnih antiinflamatornih lijekova (NSAIL) kao to su - ibuprofen - 2-3 puta dnevno 400-600 mg; ili - ketoprofen - 2 puta 50-150 mg/dan; ili - diklofenak - 2-3 puta 50 mg/dan. Istovremena primjena paracetamola I nekog od NSAIL djeluje sinergistiki. - tricikliki antidepresivi (amitriptilin, lijek izbora ukoliko nema odgovor na NSAIL), - doza amitriptilina: - 25 do 50 mg uvee. - individualno se moe poveati do 150 mg dnevno. - karbamazepin - daje se u teim sluajevima - doza: 2x100 mg u poetku, a zatim 3x200 mg dvije nedjelje. - ukoliko nema terapijskog odgovora jednu nedjelju nakon terapije punom dozom, lijek obustaviti. Napomena: Primjena kortikosteroida u terapiji postzosterine neuralgije jo uvijek je kontroverzna. Neki autori smatraju da prednizolon u dozi 40 mg dnevno tokom dvije nedjelje na poetku bolesti moe uticati na trajanje postzosterine neuralgije, dok drugi osporavaju ovaj uticaj. LIJEKOVI REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ KOJI MOGU DA SE KORISTE U LIJEENJU HERPES ZOSTERA I ZOSTERINIH NEURALGIJA ibuprofen ketoprofen diklofenak aciklovir amitriptilin karbamazepin (Brufen, Ibuprofen) (Ketonal) (Dilklofenak, Diklofen, Voltaren, Naklofen, Rapten K) (Aciklovir, Zovirax, Aclovir, Apo-aciklovir) (Amitriptilin, Amyzol, Apo-Amitriptylin) (Karbapin, Tegretol, Tegretol CR)

KONTAGIOZNOST - Bolesnici sa herpes zosterom su zarazni. - Kod nekomplikovanog herpes zostera virus moe biti izolovan do sedam dana od pojave promjena na koi, a kod imunokompromitovanih znatno due. - Oboljeli trebaju izbjegavati kontakt sa djecom, osobama koje primaju citostatske i sistemske kortikosteroidne lijekove i trudnicama.

LITERATURA 1. EBM(evidence based medicine) guidelines: Herpes zoster, Helsinki, Finland.Duodecim medical publications Ltd. 09.07.2003. p.1-3 [10 references] 2. Graham-Brown R, Bourke JF. Mosby, s color atlas and text of dermatolology. Barselona: Grafos S.A. 50-63. 3. Highet AS, Kurtz J. Viral infections. In: Rook/Wilkinson/Ebling. 5th edition.Oxford: Blackwell Scientific publications. 1992; 867-953. 4. Krsti Lj. Cytomegalovirus. U: eri B. Medicinska virusologija. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva. 199; 84-7. 5. Peri Z. Infektivne bolesti koe. U:Dobri i suradnici. Dermatovenerologija. Zagreb: Grafoplast, 1993, 67-75. 6. Reeves JRT, Maibach HI. Clinical dermatology illustrated.Third edition. Herpes zoster.F.A.davis Company. Philadelphia. 1998; 255-98. 7. Svilar V, Topi LJ, Karadagli . Variela i herpes zoster. U: Karadagli . Dermatologija Beograd: Vojnoizdavaki zavod. 2000, 1993-99. 8. krbi R i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.