OFTALMOLOGIA

APARATO LAGRIMAL: SECRETOR EXCRETOR

APARATO LAGRIMAL SECRETOR

SISTEMA LAGRIMAL: grupo de estructuras relacionadas con la secrecin y movimiento de las lgrimas. Se divide en dos partes : la parte que fabrica las lgrimas y la parte que las elimina .

Consideraciones Anatmicas
Compuesta por: A) Sistema Secretor: 1.- Glndulas Secretoras Bsales 2.- Glndulas Secretoras Reflejas

GLANDULA SECRETORA BASALES GLNDULAS SECRETORAS REFLEJAS A.-Glndula Lagrimal Principal: Glndula exocrina Cuadrante supero externo orbita Aferente V par , Eferente VII par Porcin orbital y Porcin Palpebral Ambas drenan independientemente B.- Glndula Palpebral Accesoria 15 a 40 lbulos No esta firmemente adherido Tiene tendencia a prolapsarce hacia abajo

FISIOLOGIA
Mecanismo de bombeo Cierre de parpados : Orbicular comprime ampolla Expande el saco (presin negativa) Apertura de parpados : Relaja el msculo Empuja lagrima nariz Reinicia entrada fluido lagrimal

LA PELCULA LAGRIMAL
Lmina lquida inestable de 7-10 de espesor que recubre constantemente la superficie ocular . Su estabilidad depende a) de la tensin superficial (a menor tensin, mayor estabilidad) y b) de la duracin del parpadeo . Esta lmina hmeda es el factor ms importante en la defensa de la superficie ocular . Con los ojos cerrados permanece una capa lagrimal continua que proporciona la lubrificacin hidrodinmica necesaria durante el sueo.

FUNCIONES DE LA PELCULA LAGRIMAL :

El tiempo medio entre dos parpadeos es de 7 a 15 segs. en el que se renueva la capa de lgrima :
lavado continuo : arrastre y eliminacin de partculas. sistema buffer neutralizador que mantiene constante el pH y la osmolaridad . aporte constante de glucosa y O2 a la crnea. vehicula la reaccin inflamatoria de la superficie. contiene substancias antibacterianas : lisozima, lactoferrina .

TONICIDAD DE LA PELCULA LAGRIMAL

Si las lgrimas son isotnicas, habr equilibrio osmtico con la superficie ocular y la visin permanece normal. La tonicidad normal es de 0,9 . Si las lgrimas son hipotnicas el agua penetrar en la crnea, que se edematizar quedando el ojo algo miopizado (v.g. nadando un rato en una piscina de agua dulce) . Si las lgrimas son hipertnicas (v.g. nadar en el mar) la crnea se deshidrata quedando el ojo hipermtrope.

La pelcula lagrimal tiene tres capas: (1) lpida; (2) acuosay (3) mucinosa . Su espesor es de 7-10 .

Las glndulas de Meibomio se encuentran en el espesor del tarso y su desembocadura, en el borde libre del prpado. Son ordeadas a cada parpadeo .

Imagen por infrarrojos del prpado inferior . A la izquierda, normal. A la derecha, atrofia de glndulas de Meibomio .

CAPA MEDIA O ACUOSA .

SECRECIN BASAL MEDIA: 0,9-2,2 l /min o 1 - 2 --Glndulas de Krause = 67 % de la secrecin basal --Glndulas de Wolfring =33 % de la secrecin basal Ph 7.4 a 7.5 FUNCIONES : --aporta O2y glucosa al epitelio corneal --vehicula las Ig y las clulas defensivas --lubrifica en contacto entre prpado y crnea --alisa y pule la superficie ptica --arrastra los detritus (mucina, cuerpos extraos)

NUTRITIVA-DEFENSIVA-LIMPIEZA

Glndulas lagrimales acuosas accesorias agrupadas en la cavidad conjuntival. De Krause De Wolfring

LA GLNDULA LAGRIMAL PRINCIPAL La glndula lagrimal principal vierte su secrecin en el fondo de saco conjuntival superior. Inervada por el parasimptico. --secrecin irritativa : reflejo trigeminal. --llanto emotivo : cortical . Slo en la especie humana.

Hay una estrecha relacin entre el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (TR) y el intervalo reflejo de parpadeo. Es un mecanismo reflejo para la proteccin de la superficie corneal. Si el tiempo inter-parpadeo es mayor que el tiempo de ruptura se producir una desproteccin del epitelio.

CICLO DINMICO DE LA PELCULA LAGRIMAL: (I)

A/ Secrecin Basal : 0,9-2,2 l/minuto segn la edad -el 15 % se evapora + 5 % se absorbe por epitelios el 80 % se drena por la va lagrimal No basal : -Psicgena ocasional por llanto emocional glndula principal (parasimptico)

-Refleja ocasional por irritacin trigeminal traumatismos, olores fuertes (cebolla).

La produccin lagrimal en sus tres componentes est muy influenciada por los andrgenos (deprivacin = menos lgrimas).

CICLO DINMICO DE LA PELCULA LAGRIMAL: (II)

B / Distribucin de la lgrima Est en funcin de la dinmica palpebral. La peridica ruptura de la pelcula induce al parpadeo . Cierre parpebral hacia adentro (nasal). Acumulacin lagrimal en meniscos y lago lagrimal. Existencia de un sistema de bombeo . Paso a la va lagrimal: puntos-canalculos-saco lagrimales.

APARATO LAGRIMAL EXCRETOR

APARATO LAGRIMAL EXCRETOR

Vlvula de Rosenmller

Punto Lagrimal

Mecanismo de evacuacin lagrimal basado en el parpadeo

a) Bomba Lagrimal: es un mecanismo que impulsa las lagrimas desde los puntos
lagrimales hacia las fosas nasales. Fundamental el musculo orbicular.

b) Cuando se contraen los prpados se acortan los canalculos y se abre el saco: la lgrima entra . c) Cuando se abren los prpados se alargan los canalculos succionando el contenido del lago lagrimal (70 % al inferior). La lgrima del saco no refluye porque existe un mecanismo de vlvula.

PATOLOGIA DEL APARATO LAGRIMAL EXCRETOR

OJO HMEDO
1. El lagrimeo 2. La epifora obstructiva 3. La insuficiencia del drenaje lagrimal.

OJO SECO
1. Por insuficiencia lagrimal. 2. Por exceso de evaporacin.

CAUSAS:
1. LAGRIMEO (no obstructivo):

OJO HUMEDO

hipersecrecin de lgrimas por diferentes causas: Estimulacin psicgena (llanto, senilidad). Estimulacin trigmino :

Traumatismos. Lesiones de prpado, conjuntiva, crnea o iris. Olores fuertes

Alergias: estacional y no estacional. Blefaritis Va lagrimal es permeable

Siempre es bilateral

LAGRIMEO: Produccin anormal/eliminacin normal

2. EPFORA:

Exceso de lgrimas ocasionado por obstruccin y en forma crnica, referida a disturbio en la va lagrimal excretora. consecuencia de la estasis lagrimal.
Produccin normal/eliminacin anormal : EPFORA

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

1. Valoracin del parpadeo (bomba

lagrimal)
2. Situacin anatmica de los puntos lagrimales. 3. Valoracin de la permeabilidad de la va lagrimal.

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

VALORACIN DEL PARPADEO (BOMBA LAGRIMAL):

INSUFICIENCIA DEL DRENAJE LAGRIMAL: Insuficiencia en el mecanismo de bombeo, bien por laxitud del prpado inferior o por laxitud o hipotona del msculo orbicular, como ocurre en las parlisis del nervio facial.

Laxitud del parpado inferior y eversin del punto lagrimal

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

VALORACIN DEL PARPADEO (BOMBA LAGRIMAL):

TEST DE SCHIRMER
En 5 min:

Joven: 15mm
Adulto mayor: 10mm Patolgico: Sd Sjgren: <5mm

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

VALORACIN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VA LAGRIMAL.

TEST DE JONES
Especialmente til para detectar obstrucciones de la va lagrimal en nios, como la obstruccin nasolagrimal congnita. Tcnica 1. Instilar una gota de fluorescena en fondo de saco conjuntival inferior. 2. Introducir una torunda de algodn en la fosa nasal ipsilateral bajo el meato inferior. 3. Esperar 2 minutos - Tincin de la torunda: Va lagrimal permeable. - La torunda no se tie: - Obstruccin de la va lagrimal. 4. No tiene valor localizador.

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

CATETERISMO DE VIAS LAGRIMALES
Tcnica 1. Colirio anestsico en el ojo a explorar. 2. Introducir en una jeringa de 2 ml suero fisiolgico o algn colirio antibitico. 3. Dilatar la va lagrimal con una sonda dilatadora. 4. Introducir la cnula de 27G en el canalculo inferior mientras se retrae el prpado inferior hacia fuera.

PRUEBAS EXPLORATORIAS DE LA EPIFORA

CATETERISMO DE VIAS LAGRIMALES

5. Tras apretar el mbolo de la jeringa puede ocurrir: El lquido refluye por el canalculo inferior: Obstruccin a nivel del canalculo inferior. Refluye por el canalculo superior: Obstruccin a nivel del saco o conducto lacrimonasal. Pasa lquido a la nasofaringe (el paciente nota un sabor salado o amargo): Va lagrimal normal.

PATOLOGIA DEL SACO LAGRIMAL: CANALICULITIS CRNICA

Trastorno infrecuente que es causado habitualmente por Actinomyces.

Presentacin: epfora unilateral + conjuntivitis mucopurulenta crnica. Signos: inflamacin pericanalicular (inflamacin del canalculo y punto supurante). La compresin del canalculo con una varilla de cristal da lugar a la salida de concreciones formadas por grnulos de sulfuro. Tratamiento: ciprofloxacino tpico c/6 horas por 10 das. Lo mas efectivo es la canaliculotomia

PATOLOGIA DEL SACO LAGRIMAL: DACRIOCISTITIS

Inflamacin

del saco lagrimal, proceso frecuente, sin tendencia a la curacin espontnea. Afecta de preferencia a mujeres > 50 aos. Es unilateral y siempre secundaria a la obstruccin del conducto nasolagrimal. Existe un factor infeccioso local o de vecindad. Existen 2 tipos:

Dacriocistitis Aguda Dacriocistitis Crnica

DACRIOCISTITIS AGUDA

Proceso de aparicion primaria o por agudizacin de una forma crnica. La piel situada por delante de la region del saco aparece intensamente hiperemica y edematosa, con dolor intenso a la presin. Las vias son impermeables y de contenido purulento. Puede asociarse malestar general y fiebre. El contenido sacular puede extenderse hacia: Adelante y fistulizar la piel fistula lagrimal externa La orbita absceso La conjuntiva fistula lagrimal interna
Agentes causales: Nios Haemophilus influenzae Adultos Staphylococcus aureus, Streptococos B hemoliticos, Streptococcus pneumoniae.

DACRIOCISTITIS CRNICA
CATARRAL
Cursa con epifora, conjuntivitis angular interna, reflujo mucoso a la presin sobre el saco.

MUCOCELE

Atonia muscular de las paredes del saco. Existe tumoracin no inflamatoria sobre la piel, la presin sobre el saco hacia vaciar mayor contenido mucoso.

Mucocele bilateral + epfora. No inflamacin

DACRIOCISTITIS CRNICA
Existe eritema en la piel, las vias son impermeables, el contenido del saco es purulento, conjuntivitis angular ms intensa.

SUPURATIVA

Contenido potencialmente infeccioso (secrecin muco-purulenta ). Contraindicada toda ciruga con apertura ocular (foco infeccioso)!.

Mucocele lagrimal exprimido (Vuelve a llenarse)

TRATAMIENTO DACRIOCISTITIS
MEDICO
Iniciar con antiinflamatorios + antibiticos

QUIRURGICO

Dacriocistectoma: Extirpacin radical del saco ( >60 aos) Dacriocistorrinostoma: Reconstruccion funcional de la va.

D. AGUDA

Manejo mdico No se debe realizar irrigacin ni sondaje. Realizar incisin y drenaje. DCR despus de que la infeccin ha sido controlada.
Sondajes, lavados, ultimo recurso: ciruga.

D. CRONICA

DACRIOCISTORINOSTOMA