A 30 aos de la epidemia

Infeccin por VIH

Enfermedad crnica controlable

VIH / SIDA
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Sndrome de InmunoDeficiencia Adquirida

VIH - Generalidades

Virus que pertenece a la familia retroviridae, gnero lentivirus

Existen 2 tipos, el VIH-1 y el VIH-2

En Per : VIH- 1, subtipo B

Laguna-Torres A. et al (2005). Distribucin de los subtipos del VIH-1 en nueve pases de Amrica del Sur, 1995-2002. Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(1).

WHO ( 2007 ). AIDS Epidemic update

Prevalencia global del VIH, 2009

OMS/ONUSIDA

Nios (<15 aos) viviendo con VIH, 2008

Total: 2.1 millones (1.2 2.9)
Western & Eastern Europe Central Europe & Central Asia North America

<100
[<100]

<100
[<100]

[12 000 28 000] East Asia [11 000 23 000]

20 000

Caribbean
[7400 16 000]

11 000

Middle East & North Africa

[7600 24 000]

16 000

15 000

South & South-East Asia

[91 000 200 000] Oceania [<1000 2600]

Sub-Saharan Africa Latin America

[22 000 40 000]

31 000

[1.0 2.5 million]

1.8 million

140 000

1500

Alrededor de 1200 casos nuevos por da, en 2008

Informe UNAIDS, Diciembre 2009

Gestantes tamizadas para VIH en pases de ingresos medios y bajos

WHO. Towards universal access : scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector : progress report 2010.

Gestantes con VIH que recibieron medicacin antirretroviral

WHO. Towards universal access : scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector : progress report 2010.

Modelo epidemiolgico del VIH , Per

Casos VIH/SIDA y forma de transmisin : 1981-2001

MINSA: Evaluacin del Plan estratgico . 2004

Casos notificados de VIH/SIDA, Per 1983 - 2011

Casos de VIH/SIDA por grupos de edad y gnero 1983 - 2011

VIH Formas de transmisin

Relaciones sexuales (Semen, flujo vaginal)

Sangre y hemoderivados (Transfusiones, jeringas) Madre-nio (Embarazo, parto, lactancia)

DGE-MINSA(2006). Anlisis de la Situacin Epidemiolgica del VIH/SIDA en el Per: Bases Epidemiolgicas para la Prevencin y Control.

Epidemiologa VIH en la mujer

La mitad de las personas con VIH en el mundo son mujeres En pases en vas de desarrollo, entre los jvenes (15-24 aos), el 64% son mujeres La transmisin del VIH ocurre con mayor facilidad de varones a mujeres que viceversa En serodiscordantes, la transmisin ocurre entre el 10 -45%

VIH en la mujer
Progresin de la enfermedad similar en varones Supervivencia en relacin al acceso a la atencin mdica Incremento de incidencia de infeccin PVH Candidiasis vaginal recurrente/refractaria Mayor severidad de EPI Trastornos menstruales ms frecuentes

 Pruebas de tamizaje : ELISA ( Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) Pruebas confirmatorias: Western Blot (WB) Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) Pruebas de seguimiento: Recuento de linfocitos CD4 RNA- VIH1

 Son pruebas inmunocromatogrficas

Utilizan suero o sangre total

Resultado en 15-30 min.

Alta sensibilidad y especificidad

Antirretrovirales
Son medicamentos que actan sobre el VIH, inhibiendo su replicacin o impidiendo su ingreso al linfocito CD4

Clases de antirretrovirales
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nuclesidos (INTR):
Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T) Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nuclesidos (INNTR): Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV) Inhibidores de proteasa (IP): Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Atazanavir (ATV)

TARGA
Terapia Anti Retroviral de Gran Actividad

Es la combinacin de 3 o ms ARV de 2 ms clases para el tratamiento de la infeccin por VIH

Cundo iniciar TARGA

Paciente con VIH estado C (SIDA) Paciente con CD4 < 350 cls/l Gestantes Nefropata asociada al HIV Coinfeccin con VHB que requiere tratamiento

Guidelines of the use of Antirrertoviral Agents in HIV -1 adults and adolescents (2007)

Equipo multidisciplinario
Mdico Infectlogo Enfermera Obstetriz Psiclogo Nutricionista Trabajadora social Consejero de pares

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin intrauterina (10-15%)

Alta Carga viral en sangre materna
Bajo nivel de CD4

Carencias nutricionales : Fierro, Vitamina A, Zinc, Selenio

Mecanismos Infeccin placentaria Transfusin materno fetal

Tasa de transmisin vs. CV

50%
40% 30% 20% 10% 0% <6,573 5.4% 6,57313,177 13,17833,759 33,76093,126 14.3% 27.3% 31.6%

Tasa de transmisin

42.9%

>93,126

Carga viral materna durante el parto (copias/mL)

Shaffer et al(1999), J Infect Dis.;179:590-9.

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin intraparto (65-75%)

Alta carga viral en sangre y secreciones materna: Intercambio de sangre materno fetal en trabajo de parto Contacto del nio con secreciones y sangre materna

 Rotura prematura o prolongada de membrana Parto Prematuro Infecciones Genitales, ITS Corioamnionitis Intervenciones invasivas Primer gemelar

Mecanismos Transfusin materno fetal Infeccin ascendente (RPM) Infeccin en canal

Modo de Parto y Transmisin de VIH

25%
Tasa de Transmisin

n=8533 19.0% Parto Vaginal Cesrea Electiva

20% 15%

10.4%
10% 5% 0%

7.3%
2.0%

Sin ARV

Con ARV

The International Perinatal HIV Group(1999). N Engl J Med ;340:977-87.

International Perinatal HIV Group (1999).The mode of dedelivery and the risk of vertical transmision of HIV -1. N Engl J Med ;340:977-87

Thorne C. et al (2009).Progress in prevention of MTCT of HIV in Ucrania. BMC Infectious disease 9:40

Factores de riesgo TV- VIH

Transmisin postnatal (10 a15%):

Alta carga viral en sangre y secreciones maternas

Lactancia materna
Lesiones en el seno materno y en boca del bebe

Mecanismos Lactancia Ingestin de sangre materna

Tess BH et al (1998). Infant feeding and risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in So Paulo State, Brazil. So Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1;19(2):189-94.

Intervenciones en prevencin de la TV del VIH

1. 2. 3.

T. Intrauterina T. Intraparto T. postnatal

1. TARGA 2. Cesrea electiva 3. Suspender lactancia

PACTG 076
Ensayo Clnico randomizado AZT vs. placebo 59 centros de USA y Francia Criterios : Gestantes 14 34 semanas CD4 > 200 No ARV previo Intervencin : AZT 100 mg. 5 veces/d AZT 1 mg./Kg./h. EV intraparto AZT 2 mg./Kg c/6 h. x 6 sem.

Connor E, Mofenson L(1995). Zidovudine for the reduction of perinatal human immunodeficiency virus transmission: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 - results and treatment recommendations. The Pediatric Infectious Disease Journal ;14:536-41.

PACTG 076
477 gestantes enroladas, 415 nacidos vivos En 363 nios se determin el status de HIV a los 18 meses (AZT:180 ,placebo :183) Transmisin : AZT 8.3% 95% IC (3.9 12.8) Placebo :25.5% 95% IC (18.4-32.5) Eficacia 67.5% (IC 95%, 40.7 82.1, p= 0.00006) El estudio se inici en Abril de 1991 y se suspendi en Diciembre 1993 Desde entonces AZT se incluye siempre para la profilaxis TV

Connor E, Mofenson L(1995). Zidovudine for the reduction of perinatal human immunodeficiency virus transmission: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 - results and treatment recommendations. The Pediatric Infectious Disease Journal ;14:536-41

HIVNET 012
Nevirapina (grupo A) vs. Zidovudina (grupo B) Lugar : Uganda N=645 gestantes, 313(A) y 313(B) Riesgo de transmisin a los 18 meses : 15.7%(A) y 25.8%(B) , p = 0.0023 Eficacia NVP 41% RR de transmisin (95% CI, 16-59)

Jackson JB, et a(2003) l. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial. Lancet ;362:859-68.

Clases de antirretrovirales
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nuclesidos (INTR):
Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T) Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Nuclesidos (INNTR): Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV) Inhibidores de proteasa (IP): Lopinavir (LPV), Ritonavir (RTV), Atazanavir (ATV)

ITRN en Gestantes
Datos de seguridad disponibles para AZT, 3TC, ddI y d4T No hay informacin para ABC, FTC Riesgo de toxicidad mitocondrial con d4T + ddI

AIDSINFO(2006).Supplement: Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy

ITRNN en Gestantes
Datos disponibles solo para Nevirapina Riesgo de hepatotoxicidad y rash si CD4>250 cels/l. Efavirenz: riesgo de toxicidad fetal

AIDSINFO(2006).Supplement: Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy

Inhibidores de Proteasa en gestantes

Datos de farmacocintica y estudios clnicos con Nelfinavir(NFV), SQV/r (gel) Informacin restringida con LPV/r, IDV, RTV y SQV (Cap) Otros IP no han sido estudiados Riesgo de hiperglicemia Riesgo de inducir parto pretrmino ?

AIDSINFO(2006).Supplement: Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy

FDA categoras embarazo

A B Segura para embarazadas Segura para animales embarazadas Balance riesgo/beneficio Ninguno NFV, ddI, FTC, TDF, ATV

AZT, 3TC, d4T, ABC, ddC, NVP, LPV/r EFV

D X

Riesgo fetal humano Inaceptable

Efavirenz y Toxicidad
Defectos del tubo neural en animales Mielomeningocele Malformacin de Dandy-Walker Polidactilia Luxacin congnita de caderas

De Santis et al(2002). Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Arch Intern Med.Feb 11;162(3):355

TARGA en el embarazo

European Collaborative Study(2007). Clinical Infectious Diseases ; 44:164756

Evolucin Norma Tcnica TV-VIH

1998: AZT desde la semana 14

2001: AZT y NVP como pilares de prevencin

2005: Manejo por escenarios. Incluye TARGA

2008: TARGA

Escenario 1
Gestante diagnosticada por primera vez en CPN
TARGA desde la semana 14 Si CD4 > 250 : AZT + 3TC + LPV/r

Si CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP

AZT por una semana

Evitar lactancia materna

Escenario 1

Lopinavir 200/ Ritonavir 50

Zidovudina300/ Lamivudina 150

Escenario 2
Gestante que ha estado recibiendo TARGA

Continuar TARGA en el embarazo y postparto

Sustituir EFV por NVP o LPV/r

AZT por una semana

Evitar lactancia materna

Escenario 3
Momento del parto
Zidovudina 300/ Lamivudina 150/ Nevirapina 200

Da 1 - 7

Zidovudina 300/ Lamivudina 150

Escenario 3
Gestante diagnosticada en el momento del parto

AZT+ 3TC +NVP dosis nica

Continuar AZT + 3TC por 7 das

AZT por 6 semanas

3TC por una semana Evitar lactancia materna

Escenario 4

Nio de madre VIH (+) que no recibi TARGA

AZT por 6 semanas 3TC por 1 semana Suspender lactancia materna

Manejo del RN
Ligadura de cordn umbilical sin ordear Aspiracin de secreciones respiratorias evitando traumatismo de mucosas Lavado de RN con abundante agua y jabn Inicio de profilaxis en primeras 8 horas

Seguimiento RN
Laboratorio de control
PCR DNA - VIH 1 a los 3 meses y a los 6 meses Elisa VIH hasta los 18 meses

40

% Transmission

30 20 10 0

24.5% 7.6% 5.0% 3.3% 2.0% 1.5%

1993: WITS 1994: 1997: PACTG PACTG 076 185 1999: WITS 2001: 2002: PACTG PACTG 247 316

Declina debido a: - Mejora en la toma del test VIH prenatal - Incremento del uso del HAART en mujeres VIH + - Incremento de la cesrea electiva en mujeres VIH +

Cobertura de ARVs para prevencin de la TV, 2009

WHO. Towards universal access : scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector : progress report 2010.

Transmisin vertical de VIH en el Per

Inicio de ARVs Previo a la gestacin Atencin prenatal Trabajo de parto Sin dato

N
30 189 21 22 262

%
11.5 72.1 8.0 8.4 100.0

Total

Huamn B, Reyes M. Estimacin de la tasa de transmisin vertical y factores asociados en la poblacin peruana. UNMSM, MINSA, U.Washington.

Transmisin vertical de VIH en el Per

Edad gestacional al inicio de ARV

0 13

(Trimestre I)

1 54

0.5 28.6

14 27 (Trimestre II)

28 40 (Trimestre III)
Total

134
189

70.9
100.0

Huamn B, Reyes M. Estimacin de la tasa de transmisin vertical y factores asociados en la poblacin peruana. UNMSM, MINSA, U.Washington.

Edad de la gestante EG. al momento del Dx. EG. al inicio del Tto. CD4 basal CV basal

27.7 (16-42) 17.2 (7-38) 25.3 (12-40) 285.7 (23-679) 46378 (4.67 log)

Parto por cesrea

88.75 %

Servicio de Infectologa - HNAL

N Escenario 1 Escenario 2 Escenario 3 Escenario 4 Total 30 43 4 3 80

% 37.5 53.75 5 3.75 100

Test and treat

Decreases in Community Viral Load Are Associated with a Reduction in New HIV Diagnoses in San Francisco

Moupali Das-Douglas et al.. CROI 2010

Abordaje Integral para reducir la Transmisin vertical del VIH

TARGA

Cesrea electiva

Evitar lactancia materna

Visin UNAIDS , 2009