Escuela N 4-072 Federico Garca Lorca

INFORME DE DERIVACIN AL SERVICIO DE ORIENTACIN

A QUIN SE DERIVA?
Nombre y Apellido
del alumno

Edad

Fecha

Curso y divisin

QUIN DERIVA?
Profesor/a
Esp. Curricular

Es la primera vez que lo deriva? Cuntas veces lo deriv por

escrito al S. O?

POR QU SE DERIVA?
Motivo de la
derivacin
Acciones
realizadas con el
alumno

FACTORES DE RIESGO EN EL ALUMNO (Marcar y ampliar)

de tipo personal: dific. de adaptacin dific. familiares dific. econmicas dific. emocionales

de tipo curricular: dific. comprensin dific. de atencin dific. motriz o sensorial diicf. en lenguaje y/o
expresin dific. en resolucin de problemas

Otros

RESULTADOS OBTENIDOS POR EL ALUMNO

REFERIDOS A LA CONDUCTA

REFERIDOS AL RENDIMIENTO

REFERIDOS A LA ASISTENCIA

DEVOLUCIN
Recibido por: (Firma miembro del S. O. y fecha)

Observaciones:

Entrega de informe: (Firma miembro del S. O. y fecha)

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FICHA DE ACTUALIZACIN DE DATOS S. Orientacin
1-DATOS PERSONALES Y GRUPO FAMILIAR
Nombre y Apellido
del alumno

Edad

Fecha

Curso y divisin

Domicilio

Telfonos

CON QUIN VIVS? Nombrar a todos los integrantes

..............................................................................................................................................................................................
CMO EST COMPUESTA TU FAMILIA? Completa el cuadro
Apellido y nombre

parentesco

Edad

Ocupacin

QUINES TRABAJAN EN LA CASA? ................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................
POSEEN OBRA SOCIAL? CUL? ...................................................................................................................................
RECIBEN ALGN PLAN SOCIAL O SUBSIDIO DEL ESTADO? .......................................................................................
CUL? ................................................................................................................................................................................

2-SALUD
CUL ES LA SALUD ACTUAL DEL ALUMNO? ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD? .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
HA ESTADO EN TRATAMIENTO? S NO .......................................................................................................................
CUL O CULES TRATAMIENTOS? Marca con una cruz:

MDICO PSIQUITRICO- PSICOLGICO-

FONOAUDIOLGICO- PSICOPEDAGGICO- OTRO .........................................................................................................

TOMA MEDICACIN? ........................................................................................................................................................
ALGN INTEGRANTE DE LA FAMILIA TIENE PROBLEMAS DE SALUD? (SI NO).Quines? .....................
CULES SON LOS PROBLEMAS? Seale con una cruz: - Discapacidad motora
-Discapacidad mental

-Alcoholismo
-Adicciones

- Prob. Cardacos
-Diabetes

-Discapacidad Sensorial -Enf. Psiquitrica Otros

3-HISTORIA ESCOLAR
HA REPETIDO? S NOQU AOS? ..................................................................................................................
CULES FUERON LOS MOTIVOS? ..................................................................................................................................
LE CUESTA ESTUDIAR? SI NO QUN LE AYUDA? ........................................................................................
QU MATERIAS LE CUESTAN? ........................................................................................................................................
QU HACE EN SU TIEMPO LIBRE? ..................................................................................................................................

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4-INTEGRACIN FAMILIAR
CUL ES LA RELACIN CON EL JOVEN? .......................................................................................................................
SE APLICAN CASTIGOS? SI NO CULES? .....................................................................................................
CMO LO DESCRIBE EN CUANTO A SU FORMA DE SER? ...........................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

5-SITUACIN LEGAL
QUIN POSEE LA TENENCIA LEGAL DEL ALUMNO? Seale con una cruz:
-Madre y padre

-Padre

-Tos

-Madre

-Abuelos

-Familia sustituta

-Padres adoptivos
-..

INTERVIENE ALGN JUZGADO DE FAMILIA POR EL ALUMNO? S NO.....................................................................

CUL ES EL JUZGADO Y POR QU RAZN? .................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

6-OBSERVACIONES
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LE SOLICITAMOS QUE COMPLETE TODOS LOS PUNTOS DE ESTE CUESTIONARIO Y SE

ACERQUE PERSONALMENTE EN FORMA FRECUENTE A LA ESCUELA, EN LA PARTE DE
SERVICIO DE ORIENTACIN, PARA ACLARAR SUS DUDAS O TENER EN CUENTA
ALGN ASPECTO QUE CONSIDERE IMPORTANTE PARA EL BIENESTAR DEL JOVEN.

MUCHAS GRACIAS!!!
Atentamente Servicio de Orientacin