Interpretacija rezultata krvne slike

Laboratorijske metode u hematologiji Prof Violeta Dopsaj

Osnovne tri vrste elija: leukociti, eritrociti, trombociti Broj Morfologija elija Leukocitarna formula-normalan nalaz Krvni razmaz obojen metodom May-Grunwald Giemsa Leukocitarna formula odreena 3-part diff tehnologijom (3 subpopulacije leukocita: neutrofili, mononukleusne elije i limfociti) Leukocitarna formula odreena 5-part diff tehnologijom (5 subpopulacija leukocita: limfociti, monociti, neutrofili, eozinofili, bazofili)
1 2

4 Interpretacija rezultata krvne slike

LEUKOCITI Broj elija Eritrociti Danas se broj Er odreuje iskljuivo na hematolokom brojau Leukociti Na hematolokom brojau Mikroskopskom metodom u komori Trombociti Na hematolokom brojau Mikroskopskom metodom u komori (Breckerr-Cronkitea-ova metoda) Brojanje trombocita u krvnom razmazu (Fonio metoda), moe se posmatrati veliina (veliki, dinovski, mali trombociti)
3

Leukociti su elije sa jedrom Odeljak leukocita podeljen u dve osnovne grupe: Fagociti: granulociti i monociti elije imunog sistema: T i B limfociti, NK elije Osnovna klinika analiza: Ukupan broj leukocita (Ehrlich, 1878.g) Najvei broj leukocitoza i leukopenija su posledica nehematolokih patofiziolokih procesa Uz ukupan broj leukocita sledea analiza je Diferencijalna krvna slika - leukocitarna formula
4

Tri odeljka leukocita: u kotanoj sri, perifernoj krvi i tkivu Granulociti nastaju u kotanoj sri tokom sazrevanja od 6-10 dana prolaze kroz mitotiki odeljak (do mijelocita) i postmitotiki odeljak (metamijelocit, tapiasti granulocit, segmentirani granulocit) U perifernoj krvi borave 6 12 sati elije prethodnice monocita sazrevaju u kotanoj sri 3-5 dana, u perifernoj krvi se zadravaju 1-2 dana a zatim odlaze u tkivamakrofage U perifernij krvi se nalaze funkcionalno aktivne i krajnje diferencirane elije: granulociti i monociti Segmentirani granulociti i monociti koji se transportuju u tkiva se ne vraaju u krvotok
5

Limfociti sazrevaju i diferenciraju se u: primarnim limfoidnim organima (nezavisno od antigena) i sekundarnim limfoidnim organima (zavisno od antigena) Za razliku od granulocita mogu ponovo dospeti u perifernu krv (limfom) Periferna krv je odeljak hematopoetskog sistema u kojem se nalazi manje od 50% ukupnih leukocita u organizmu Ukupan broj leukocita bez leukocitarne formule ima mali diferencijano-dijagnostiku vrednost zbog cirkadijalnog ritma (najnii ujutru, najvii popodne) i influentnih faktora
6

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Broj Le se menja u toku ivota: Na roenju neutrofilija, Od 10.dana do 5-7.godine ivota limfocitoza (do 60% Ly) U reproduktivnom periodu ene imaju vie Le u odnosu na mukarce U menopauzi su leukociti nii Fiziko vebanje poveava Le sa limfocitozom (limfociti se oslobaaju iz perifernih kapilara i jetre) Leukocite poveavaju: Hladnoa, vruina, bol, povraanje, kofein, tein, unoenje hrane, puenje (do 12 x 109/L)

Emocionalna uznemirenost (intenzivno plakanje poveava Le do 45%) U trudnoi blaga leukocitoza (do 15 x 109/L) sa neutrofilijom (do 7. meseca trudnoe) Samo ako se poremeen ukupan broj Le povee sa: 1. Leukocitarnom formulom 2. Klinikim stanjem pacijenta i 3. Ponovi vie puta odreivanje ukupnog broja Le Kliniar moe zakljuiti kakvi su patofizioloki procesi doveli do poremeaja broja Le
7 8

Histogram leukocita (3-part diff)

Limfociti Mononukleari Granulociti

Granice izneu regiona na 35, 90, 160 i 450 fL Na histogramu leukocita u regionu ispod 35 fL (R1) ne bi trebalo da se nalazi nita, ali ipak se mogu nai: dinovski Tr, agregati Tr, NRBC, nelizirani Er, krioglobulini, lipidne partikule iz parentaralne ishrane, i sl R2-region izmeu limfo i mono: atipini limfociti, blasti, plazma elije, bazofilija R3-region izmeu mono i granulocita: nezreli granulociti, blasti, abnormalne elije, eozinofilija R4-visoki apsolutni broj neutrofila RM-promene registrovane u vie regiona

Region 1 35-100 fL: limfociti Region 2 100-150 fL: mononukleusne celije Region 3 150-450 fL: granulociti
9

10

Histogram leukocita (5-part diff)

Mono Lymp Neut Baso

Normalna raspodela subpopulacija leukocita u 3D data plotu: 5-part diff

limfociti
Eos

monociti neutrofili eozinofili bazofili

11 12

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

5 diff scaterplott

Intraindividualna varijacija (CV) Hemoglobin 2.8 Hct 2.8 Eritrociti 3.2 MCV 1.3 MCHC 1.7 RDW 3.5 Leukociti 10.9 Neutrofili 15.1 Limfociti 10.4 Monociti 17.8 Eozinofili 21 Bazofili 28 Trombociti 9.1
13

Ukupna greka (%) 4.1 4.1 4.4 2.3 2.2 4.6 14.6 22.4 16 27.9 37.1 38.5 13.4
14

Smernice za ispitivanje leukocita i leukocitnih parametara Izraavanje rezultata Broj leukocita (x 109/L) Referentni interval (odrasli) 4 - 10 x 109/L Leukocitarna formula Svaka subpopulacija izraava se kao: a) relativan broj - procenat b) apsolutan broj - preraunat na ukupan broj leukocita (na pr neutrofili x 109/L) apsolutan broj = ukupan broj Le (109) x % subpopulacije subpopulacije 100 leukocita
15

Leukocitarna formula: referentni intervali odrasli (Dacie) Neutrofili 2.0 - 7.0 x 109/L (40-80%) Limfociti 1.0 - 3.0 x 109/L (20-40%) Monociti 0.2-1.0 x 109/L (2-10%) Eozinofili 0.02-0.5 x 109/L (1-6%) Bazofili 0.02-0.1 x 10 9/L (<1-2%) tapovi 0-0.6 x 10 9/L (0-5%) Vrednosti su date u irokom rasponu a razlikuju se prema vrsti hematolokog brojaa i polu

16

Korak 1 Prvo pogledati ukupan broj leukocita (leukocitoza i leukopenija) Ukupan broj leukocita raste ili opada uglavnom kada se promeni broj jedne subpopulacije leukocita Korak 2 Odredi se relativan i apsolutni broj svake subpopulacije leukocita Povean broj Neutrofili Eozinofili Bazofili Limfociti Monociti neutrofilija eozinofilija bazofilija limfocitoza monocitoza Smanjen broj neutropenija

Korak 3 Utvrditi prisustvo nezrelih elija koje nisu normalno prisutne u krvnom razmazu, ili su prisutne u malom broju (tapovi) Prisustvo veeg broja tapova ili elija mlaih od tapova (metamijelociti, mijelociti..) skretanje u levo Prolimfociti, limfoblasti Promonociti, monoblasti Mlade eozinofilne i bazofilne elije oznaavaju se kao nezrele elije, bez oznaavanja stadijuma NRBC - nucleated red blood cells, acidofilni eritroblasti, ne liziraju pa mogu da poveavaju broj Le (mora se broj Le korigovati)

limfopenija
17

18

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Korak 4 Opisivanje izmenjene morfologije elija bele loze Reaktivni, atipini limfociti Prisutne inkluzije u citoplazmi Prisutne toksine granulacije, vakuolizacija, Dohle-ova telaca Kada nemamo hematoloki broja odredi se ukupan broj leukocita i leukocitarna formula U leukocitarnoj formuli nakon May-Grunwald bojenja diferencira se 6 subpopulacija leukocita: neutrofili, limfociti, monociti, eozinofili, stapiasti neutrofili, bazofili Na hematolokom brojau mogue je brzo, precizno i tano odrediti ukupan broj Le, i leukocitarnu formulu kao 3- ili 5-part diff diferencijaciju
19

Indikacije za mikroskopski pregled krvnog razmaza Na svaki Flaged uzorak treba obratiti panju i ukljuiti mogunost izrade krvnog razmaza, nakon provere uzorka Abnormalna diferencijacija leukocita na hematolokom brojau (tek nakon provere preanalitike faze) Zahtev za odreivanje udela nesegmentiranih neutrofila (tapovi, metamijelociti, skretanje ulevo) Vrednosti leukocita manje od 1.5 i vee od 20.0 x 109/L Neslaganje izmeu broja eritrocita i eritrocitnih indeksa Najbolje je da ukoliko postoji klinika sumnja lekar trai razmaz (bez obzira na normalan nalaz sa aparata)
20

Ispitivanje eritrocitnih parametara Broj eritrocita (x 1012 /L) Hemoglobin (g/L) Hct (L/L, %) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) RDW (%) Morfologija

Brojanje krvnih elija: eritrocita, trombocita, leukocita Eritrociti: broj eritrocita, morfologija eritrocita
Normalan eritrocit (discocyt) elektronska mikroskopija Periferni tazmaz krvi zdrave osobe

21

Bikonkavna elija diskoidnog oblika, prenika 7-8 m, sastoji se od membrane i citoplazme (95% hemoglobin) Citoplazma se boji crveno, nema granula, centralni deo svetlije boje nema jedro, Goldijev aparat, lizozome, nema sposobnost sinteze proteina, ni RNK 22

Energija se dobija u ciklusu anaerobne glikolize (90-95%) i u heksozo-monofosfatnom antu (5-10%), nastaje ATP Normalno 10% eritroblasta propada u kostnoj sri Ukoliko je procenat vei radi se o neefektivnoj eritropoezi Usporena sinteza hemoglobina (na pr nema Fe) dovodi do poveane mitoze eritroblasta i nastaju mikrociti (mali eritrociti) Krvarenje i hemoliza ubrzavaju eritropoezu, broj mitoza se smanjuje a u cirkulaciju prelaze makrociti (veliki eritrociti) i vei broj retikulocita ER ive u cirkulaciji oko 120 dana 1% ER u cirkulaciji dnevno se raspadne i isto toliko stvori u kostnoj sri u prisustvu inioca eritropoeze (Fe, B12, folna kis.)
23

Normalnu morfologiju imaju: normocitni eritrociti (imaju normalnu veliinu) i normohromni eritrociti (imaju normalan sadraj hemoglobina) Fizioloke varijacije u morfologiji eritrocita: ER novoroeneta se ne opisuju kao makrociti jer je normalno da su ER vei nego kod odraslih ER kod trudnice ne opisuju se kao poikolociti i anizociti Razliiti su stavovi laboratorija u opsivanju morfologije ER Naglasiti da su ER normocitni i normohromni? Ili naglasiti samo ako je morfologija ER abnormalna?

24

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Hemoglobin Odreivanje Cijanmethemoglobinska metoda, spetrofotometrijski Danas na aparatu reagens bez cijanida, sadri Na lauril sulfat Cirkadijalni ritam (8% vii ujutru) Hematokrit (hematokrit centrifuga) Hematokritna vrednost (hematoloski broja) Hct (L/L) = MCV (fL) x broj eritrocita (1012/L) Pravilo "trojke": Hgb (g/dL) x 3 = Hct 3 (0.03 L/L) Vai samo za normocitne normohromne eritrocite Odstupanje od pravila ukazuje na abnormalne eritrocite ili je prvi znak greke Ako je morfologija Er relativno normalna vai pravilo
25

Primer 1 Hgb = 12 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 12 x 3 = Hct 36 % Prihvatljiva vrednost Hct 33 - 39 % (potvruje pravilo) Primer 2 Hgb = 9 g/dL Hct = 32% Primenom pravila: 9 x 3 = Hct 27 % Prihvatljiva vrednost Hct 24 - 30 % ( ne potvruje pravilo) Primer 3 Hgb = 15 g/dL Hct = 36% Primenom pravila: 15 x 3 = Hct 45 % Prihvatljiva vrednost Hct 42 - 48 % ( ne potvruje pravilo)

26

Ako se vrednost za Hct ne slae sa dobijenom treba napraviti razmaz i traiti abnormalnost eritrocita Primer 2: naeni hipohromni Er, dobijena vrednost za Hct je tana Ako nisu Er hipohromni ispitati uzrok neslaganja Primer 3: neslaganje zbog jake lipemije, uraditi slepu probu analize Treba uvek nai uzrok zato rezultat ne potvruje pravilo trojke Uzroci greke u odreivanju hemoglobina Veliki broj Le i Tr daje lano visok Hgb Lipemija, uraditi slepu probu uzorka Prisustvo Hgb S rezistentnog na liziranje, razblaiti uzorak destilovanom vodom da se smanji turbiditet
27

Eritrocitni indeksi Eritrocitni endeksi omogucavaju klasifikaciju eritrocita prema: Veliini Sadraju hemoglobina Prosena zapremina eritrocita MCV
MCV (fL) = Hct (L/L) broj eritrocita (1012/L)

Prosecna koliina hemoglobina u eritrocitu - MCH

MCH (pg) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Broj eritrocita (1012/L)

Prosena koncentracija hemoglobina u eritrocitima - MCHC

MCHC (g/L) = Koncentracija hemoglobina (g/L) Hct (1)
28

RDW
IRON DEFICIENCY NORMAL IRON LOW B12 - FOLATE

irina distribucije zapremine eritrocita Indeks anizocitoze RDW zavisi od vrste hematolokog brojaa (15.8 2.9 %) RDW (%) = SD (irina histograma) x 100 MCV (fL)

HYPOCHROMIC RBC LOW MCV LOW MCH LOW MCHC

NORMAL RBC

MEGALOBLASTIC RBC HIGH MCV HIGH MCH NORMAL MCHC

29

RDW normalan

MCV nizak i talasemija (heterozigoti) Anemija zbog deficijencije gvoa Hemoglobin H S- talasemija

MCV normalan Anemija hroninih bolesti

MCV visok Aplastina anemija

RDW visok

Bolesti jetre HLL, HGL Mjelofibroza

Deficijencija folata (perniciozna anemija) Hemolizna anemija

30

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Normohromni Er: MCHC 320 - 370 g/L Hipohromni Er: MCHC manji od 320 g/L Talasemija i deficijencija Fe Hiperhromni Er: MCHC vei od 37 g/L Izraz hiperhromni je pogrean jer eritrocit ne moe da sadri vie od 370 g/L hemoglobina MCHC vei od 370 g/L je greka zbog: Sferocita koji imaju izmenjen oblik Er pa izgledaju prepunjeni Greke u odreivanju Hgb Prisustva hladnih aglutinina

RDW = RBC Distribution width (CV) %

RDW
31

RDW = Coeficient of variation of RBC volume

32

Smernice za ispitivanje eritrocita i eritrocitnih indeksa Korak 1 Hgb i Hct, primeniti pravilo trojke Korak 2 MCV (klasifikacija prema zapremini Er) Normociti: Er u referentnom intervalu (aproksimativno 80-100 fL) Mikrociti i makrociti za klasifikaciju anemija Korak 3 MCHC (klasifikacija prema sadraju hemoglobina) Hipohromni eritrociti (MCHC ispod referentnog opsega) Normohromni eritrociti Povean MCHC kod: sferocita, lipemije, ikterusa, zbog interferencije u odreibanju Hgb
33

Korak 4 RDW (indeks anizocitoze ukazuje na stepen heterogenosti u volumenu Er) Znaajne su jedino poviene vrednosti Morfoloka evaluacija razmaza kod povienog RDW Povien RDW uvek posmatrati zajedno sa MCV Korak 5 Ispitivanje abnormalnosti eritrocita u krvnom razmazu Veliina (anizocitoza) Oblik (poikilocitoza) Inkluzije (Howell-Jolly telaca) Mlade elije eritrocitne loze Obojenost elija
34

Korak 6 Broj eritrocita i MCH RBC se koristi u dijagnozi talasemija, kada je normalan ili povean Ako je Hgb nizak, postoji sumnja na talasemiju MCH treba da prati MCV (oblik i veliina) Kada MCH ne prati MCV treba ukljuiti MCHC (detektuje se neslaganje izmeu veliine i sadraja Hgb) U ispitivanju RBC parametara ii sledeim redom: Hgb za potvrdu ili iskljuivanje anemije MCV: veliina elija MCHC: sadraj hemoglobina RDW: anizocitoza Morfologija u razmazu u korelaciji sa numerikim vrednostima sa hematolokog brojaa
35

Normalan histogram eritrocita

Glavna populacija eritrocita Ostali eritrociti

Er se broje iznad 35 fL U regionu 24-36 fL mogu se nai: Fragmenti eritrocita, citoplazma leukocita, veliki trombociti i agregati trombocita

36

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

MCV, MCH I MCHC upucuju na izgled eritrocita u razmazu i smanjuju potrebu za izradom krvnih razmaza
Morfoloka klasifikacija anemija
Mikrocitna hipohromna anemija MCV: 50-80 fL MCH: 12-25 pg Sideropenijska anemija Anemija hronine bolesti* Talasemija Anemija kod trovanja olovom Normocitna normohromna anemija MCV: 82-94 fL MCH: 25-30 pg Hemolizne anemije Anemija zbog akutnog krvarenja Mijeloftizna anemija Izolovana aplazija crvene loze Anemija hroninih bolesti* Anemija u hroni noj bubrenoj insuficijenciji Anemija u endokrinim bolestima Makrocitna anemija MCV: 95-150 fL MCH: 30-50 pg

Ispitivanje trombocita i trombocitnih indeksa Broj trombocita (x 109 /L) Srednji volumen trombocita (MPV) (fL) Morfologija Trombociti su bezjedarni, diskoidni, bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita, veliine 2-3m Jako osetljive elije, reaguju na minimalnu stimulaciju Period sazrevanja u kostnoj sri 5 dana 2/3 trombocita nalazi se u cirkulaciji, a ostatak u depou slezine. ivotni vek 7- 10 dana Referentni interval (odrasli) 150 - 450 x 109/L
37 38

Megaloblastna anemija Anemija u bolestima jetre Anemija u hroni nom alkoholizmu

Smernice za ispitivanje trombocita Korak 1 Broj trombocita izvan refrentnog opsega Povean broj Tr - trombocitoza (povean rizik za trombozu) Snien broj Tr - trombocitopenija (povean tizik za hemoragiju) Broj Tr se posmatra zajedno sa brojem Le i Er Pancitopenija - snien broj Le, Er, Tr (akutna leukemija ili aplastina anemija) Pancitoza - povean broj Le, Er, Tr (policitemija vera)

Korak 2 MPV (veliina trombocita), analogno sa MCV Ima znaaja kod hemato-onkolokih pacijenata kada postoji trombocitepenija a kostna sr kao odgovor produkuje mlae, vee Tr, pa je MPV povien Zbog velike fizioloke varijacije u MPV kod zdravih osoba, kao i zbog promene oblika pri dodatku EDTA, ima ogranien znaaj MPV prepoznaje abnormalno velike Tr Korak 3 Morfologija Tr (veliki Tr: 2x vei od normalnih, i dinovski trombociti: vie od 2x vei od normalnih), ili porediti sa Er Agregati trombocita Satelitizam trombocita
39 40

Pojava satelitizma trombocita (eng platelet satellitosis) kod nekih pacijenata pedstavlja in vitro fenomen zbog stvaranja specifinih trombocitnih autoantitela Prisustvo EDTA u in vitro uslovima dovodi do grupisanja trombocita oko neutrofila, to se registruje na hematolokom brojau kao pseudotrombocitopenija (lano snien broj Tr) i pseudoleukocitoza (lano povien broj Le), a sve kao posledica grupisanja i agregacijeTr (eng platelet clumping) Agregate trombocita aparat broji kao leukocite

Tr se broje u opsegu 2-20 fL i nastaju histogrami raspodele veliina Distribucija veliina koristi se za izradu log-normal krive Kriva se ekstrapolira od 0-70 fL, i konaan broj se dobija metodom fitovanja krive eliminiui interferirajue estice u zoni uma (na pr mikrocite) Srednja zapremina Tr (MPV), analogna MCV kod RBC, dobija se sa histograma Tr

satelitizam trombocita

delimina koagulacija uzorka

41

42

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Suspect flag WBC: Immature Granulocytes 1 Ukazuje na povlaenje Le iz marginalnih prostora

SKRETANJE U LEVO/LEFT SHIFT

Pseudotrombocitopenija: A - EDTA; B - citrat 43

44

Histogram leukocita kod reaktivne neutrofilije: povieni leukociti sa izrazitim "skretanjem ulevo"

Histogram eritrocita kod reaktivne neutrofilije: MCV normalan povien RDW posledica heterogenosti veliine eritrocita izazvane transfuzijom snien broj eritrocita
45 46

Histogram trombocita kod reaktivne neutrofilije

Skretanje ulevo sa 10% tapova Dijagnoza: Pneumonija (nije otkriven uzronik) Reaktivno skretanje ulevo sa marginalnom leukocitozom Suspektni alarm potie od poveanih tapova

47

48

Prof Violeta Dopsaj 2009/10

Region A

Suspektni alarm Blasti Atipini limfociti tapiasti neutrofili Metamijelociti Megaloblastni Neutrofili Definitivni alarmi Limfocitoza % Monocitoza %

V o l u m e
on C

uc

Laser Scatter

Infektivna mononukleoza
49 50

E
V o l u m e
on C

Reaktivni Ly (virusne infekcije) Sezary elije (abnormalni Ly pomereni u desno Prolimfociti

Laser Scatter

51

Dijagnoza: Abnormalna populacija limfo-monocitoidnih virocita Mali trombociti, suspektna imuna trombocitopenija Virociti kod infektivne mononukleoze, citomegalovirusa virusnog hepatitisa

52

53

Prof Violeta Dopsaj 2009/10