Menurut Carville (1998), Pengkajian luka meliputi : 1. Type luka 2. Type Penyembuhan 3. Kehilangan jaringan 4. Penampilan klinis 5.

Lokasi 6. Ukuran Luka 7. ksu!asi ". Kuli# seki#ar luka $. %yeri 1&. 'n(eksi luka 11. 'mplikasi psikososial 1. Jenis Luka a. Luka aku# yai#u berbagai jenis luka be!ah yang sembuh melalui in#ensi primer a#au luka #rauma#ik a#au luka be!ah yang sembuh melalui in#ensi sekun!er !an melalui proses perbaikan yang #epa# pa!a )ak#u !an men*apai hasil pemulihan in#egri#as ana#omis sesuai !engan proses penyembuhan se*ara (isiologis. b. Luka kronik+ a!alah #erja!i bila proses perbaikan jaringan #i!ak sesuai !engan )ak#u yang #elah !iperkirakan !an penyembuhannya mengalami komplikasi+ #erhamba# baik oleh (ak#or in#rinsik maupun eks#rinsik yang berpengaruh kua# pa!a in!i,i!u+ luka a#au lingkungan. -#au !apa# !ika#akan bah)a luka kronis merupakan kegagalan penyembuhan pa!a luka aku#. 2. T pe Pen em!u"an a. Primary 'n#en#ion+ .ika #er!apa# kehilangan jaringan minimal !an ke!ua #epi luka !irapa#kan baik !engan su#ure /jahi#an0+ *lips a#au #ape /ples#er0. .aringan paru# yang !ihasilkan minimal. b. 1elaye! Primary 'n#en#ion+ .ika luka #erin(eksi a#au mengan!ung ben!a asing !an membu#uhkan pembersihan in#ensi(+ selanju#nya !i#u#up se*ara primer pa!a 325 hari kemu!ian.

*. 3e*on!ary 'n#en#ion+. Penyembuhan luka #erlamba# !an #erja!i melalui proses granulasi+ kon#raksi !an epi#heli4a#ion. .aringan paru# *ukup luas. !. 3kin 5ra(#+ 3kin gra(# #ipis !an #ebal !igunakan un#uk memper*epa# proses penyembuhan !an mengurangi resiko in(eksi. e. 6lap+ Pembe!ahan relokasi kuli# !an jaringan sub*u#an pa!a luka yang berasal !ari jaringan #er!eka#. #. $e"ilangan jaringan. Kehilangan jaringan menggambarkan ke!alaman kerusakan jaringan a#au berkai#an !engan s#a!ium kerusakan jaringan kuli#. a. 3uper(isial. Luka seba#as epi!ermis. b. Parsial / Par#ial #hi*kness 0. Luka melipu#i epi!ermis !an !ermis. *. Penuh / 6ull #hi*kness 0. Luka melipu#i epi!ermis+ !ermis !an jaringan sub*u#an. 7ungkin juga meliba#kan o#o#+ #en!on !an #ulang. -#au !apa# juga !igambarkan melalui beberapa s#a!ium luka /3#a!ium ' 8 '9 0. a. 3#age ' : Lapisan epi!ermis u#uh+ namun #er!apa# eri#hema a#au perubahan )arna. b. 3#age '' : Kehilangan kuli# super(isial !engan kerusakan lapisan epi!ermis !an !ermis. ri#hema !ijaringan seki#ar yang nyeri+ panas !an e!ema. ;u!#e se!iki# sampai se!ang mungkin a!a. *. 3#age ''' : Kehilangan sampai !engan jaringan sub*u#an+ !engan #erben#uknya rongga /*a,i#y0+ #er!apa# e;u!a# se!ang sampai banyak. !. 3#age '9 : <ilangnya jaringan sub*u#an !engan #erben#uknya /*a,i#y0+ yang meliba#kan o#o#+ #en!on !an=a#au #ulang. Ter!apa# e;u!a#e se!ang sampai banyak. %. Penampilan $linik Tampilan klinis luka !apa# !i bagi ber!asarkan )arna !asar luka an#ara lain : a. <i#am a#au %ekro#ik yai#u es*har yang mengeras !an nekro#ik+ mungkin kering a#au lembab. b. Kuning a#au 3loughy yai#u jaringan ma#i yang (ibrous+ kuning !an slough. *. 7erah a#au 5ranulasi yai#u jaringan granulasi seha#. !. Pink a#au pi#hella#ing yai#u #erja!i epi#elisasi.

e. Kehijauan a#au #erin(eksi yai#u #er!apa# #an!a2#an!a klinis in(eksi seper#i nyeri+ panas+ bengkak+ kemerahan !an peningka#an e;u!a#e. &. L'kasi Lokasi a#au posisi luka+ !ihubungkan !engan posisi ana#omis #ubuh !an mu!ah !ikenali !i !okumen#asikan sebagai re(erensi u#ama. Lokasi luka mempengaruhi )ak#u penyembuhan luka !an jenis pera)a#an yang !iberikan. Lokasi luka !i area persen!ian *en!erung bergerak !an #ergesek+ mungkin lebih lamba# sembuh karena regenerasi !an migrasi sel #erkena #rauma /siku+ lu#u#+ kaki0. -rea yang ren#an oleh #ekanan a#au gaya lipa#an /shear (or*e 0 akan lamba# sembuh /pinggul+ bokong0+ se!angkan penyembuhan meningka# !iarea !engan ,askularisasi baik /)ajah0. (. )kuran Luka 1imensi ukuran melipu#i ukuran panjang+ lebar+ ke!alaman a#au !iame#er / lingkaran 0. Pengkajian !an e,aluasi ke*epa#an penyembuhan luka !an mo!ali#as #erapi a!alah komponen pen#ing !ari pera)a#an luka. 3emua luka memerlukan pengkajian 2 !imensi pa!a luka #erbuka !an pengkajian 3 !imensi pa!a luka berrongga a#au ber#ero)ongan a. Pengkajian !ua !imensi. Pengukuran super(isial !apa# !ilakukan !engan ala# seper#i penggaris un#uk mengukur panjang !an lebar luka. .iplakan lingkaran /#ra*ing o( *ir*um(eren*e0 luka !irekomen!asikan !alam ben#uk plas#ik #ransparan a#au ase#a# shee# !an memakai spi!ol. b. Pengkajian #iga !imensi. Pengkajian ke!alaman berbagai sinus #ra*# in#ernal memerlukan pen!eka#an #iga !imensi. 7e#o!e paling mu!ah a!alah menggunakan ins#rumen berupa aplika#or kapas lembab s#eril a#au ka#e#er=baby (ee!ing #ube. Pegang aplika#or !engan ibu jari !an #elunjuk pa!a #i#ik yang berhubungan !engan ba#as #epi luka. <a#i2ha#i saa# menarik aplika#or sambil memper#ahankan posisi ibu jari !an #elunjuk yang memegangnya. Ukur !ari ujung aplika#or pa!a posisi sejajar !engan penggaris sen#ime#er /*m0. 7eliha# luka ibara# berha!apan !engan jam. >agian a#as luka /jam 120 a!alah #i#ik kearah kepala pasien+ se!angkan bagian ba)ah luka /jam 60 a!alah #i#ik kearah kaki

pasien. Panjang !apa# !iukur !ari ? jam 12 8 jam 6 ?. Lebar !apa# !iukur !ari sisi ke sisi a#au !ari ? jam 3 8 jam $ ?. Pengukuran #iga !imensi /a!a rongga0 Luas luka 15 *m/P0 ; 12 *m/L0 ; 2 *m/T0+ !engan goa=un!ermining *. +,u-ate. <al yang perlu !i*a#a# #en#ang e;u!a#e a!alah jenis+ jumlah+ )arna+ konsis#ensi !an bau. a. .enis ;u!a#e 3erous 8 *airan ber)arna jernih. <emoserous 8 *airan serous yang me)arna merah #erang. 3anguenous 8 *airan ber)arna !arah ken#al=peka#. Purulen# 8 ken#al mengan!ung nanah. b. .umlah+ Kehilangan jumlah e;u!a#e luka berlebihan+ seper#i #ampak pa!a luka bakar a#au (is#ula !apa# mengganggu keseimbangan *airan !an mengakiba#kan gangguan elek#roli#. Kuli# seki#ar luka juga *en!erung maserasi jika #i!ak menggunkan balu#an a#au ala# pengelolaan luka yang #epa#. *. @arna+'ni berhubungan !engan jenis e;u!a#e namun juga menja!i in!ika#or klinik yang baik !ari jenis bak#eri yang a!a pa!a luka #erin(eksi /*on#oh+ pseu!omonas aeruginosa yang ber)arna hijau=kebiruan0. !. Konsis#ensi+ 'ni berhubungan !engan jenis e;u!a#e+ sanga# bermakna pa!a luka yang e!ema !an (is#ula. e. >au+ 'ni berhubungan !engan in(eksi luka !an kon#aminasi luka oleh *airan #ubuh seper#i (ae*es #erliha# pa!a (is#ula. >au mungkin juga berhubungan !engan proses au#olisis jaringan nekro#ik pa!a balu#an oklusi( /hi!ro*olloi!0. 8. $ulit sekitar luka. 'nspeksi !an palpasi kuli# seki#ar luka akan menen#ukan apakah a!a selluli#is+ e!ema+ ben!a asing+ ek4ema+ !erma#i#is kon#ak a#au maserasi. 9askularisasi jaringan seki#ar !ikaji !an ba#as2ba#asnya !i*a#a#. Aa#a# )arna+ kehanga#an !an )ak#u pengisian kapiler jika luka men!apa#kan penekanan a#au kompresi. %a!i !ipalpasi #eru#ama saa#

mengkaji luka !i #ungkai ba)ah. Pen#ing un#uk memeriksa #epi luka #erha!ap a!a #i!aknya epi#helisasi !an=a#au kon#raksi. 9. . eri. Penyebab nyeri pa!a luka+ baik umum maupun lokal harus !ipas#ikan. -pakah nyeri berhubungan !engan penyaki#+ pembe!ahan+ #rauma+ in(eksi a#au ben!a asing. -#au apakah nyeri berkai#an !engan prak#ek pera)a#an luka a#au pro!ak yang !ipakai. %yeri harus !i#eli#i !an !ikelola se*ara #epa#. 1/. 0n1eksi luka 'n(eksi klinis !apa# !i!e(inisikan sebagai ?per#umbuhan organisme !alam luka yang berkai#an !engan reaksi jaringan?. /@es#aby 1$"50. Beaksi jaringan #ergan#ung pa!a !aya #ahan #ubuh hos# #erha!ap in,asi mikroorganisme. 1eraja# !aya #ahan #ergan#ung pa!a (ak#or2(ak#or seper#i s#a#us keseha#an umum+ s#a#us nu#risi+ pengoba#an !an !eraja# kerusakan jaringan. 'n(eksi mempengaruhi penyembuhan luka !an mungkin menyebabkan !ehis*en*e+ e,iserasi+ per!arahan !an in(eksi sis#emik yang mengan*am kehi!upan. 3e*ara reguler klien !iobser,asi #erha!ap a!anya #an!a !an gejala klinis in(eksi sis#emik a#au in(eksi luka. >er!asarkan kon!isi in(eksi+ luka !iklasi(iksikan a#as: a. >ersih. Ti!ak a!a #an!a2#an!a in(eksi. Luka !ibua# !alam kon!isi pembe!ahan yang asep#ik+ #i!ak #ermasuk pembe!ahan pa!a sis#em perkemihan+ perna(asan a#au pen*ernaan. b. >ersih #erkon#aminasi. Luka pembe!ahan pa!a sis#em perkemihan+ perna(asan a#au pen*ernaan. Luka #erkon#aminasi oleh (lora normal jaringan yang bersangku#an namun #i!ak a!a reaksi hos#. *. Kon#aminasi. Kon#aminasi oleh bak#eri !iiku#i reaksi hos# namun #i!ak #erben#uk pus=nanah. !. 'n(eksi. Ter!apa# #an!a2#an!a klinis in(eksi !engan peningka#an ka!ar leukosi# a#au makrophage.

11. 0mplikasi Psik's'sial. (ek psikososial !apa# berkembang luas !ari pengalaman perlukaan !an ha!irnya luka. Kebijaksanaan !an per#imbangan harus !igunakan !alam pengkajian #erha!ap masalah po#ensial a#au ak#ual yang berpengaruh kua# #erha!ap pasien !an pera)a#nya !alam kai#annya #erha!apC D <arga !iri !an Ai#ra !iri. D Perubahan (ungsi #ubuh. D Pemulihan !an rehabili#asi. D 'ssue kuali#as hi!up. D Peran keluarga !an sosial. D 3#a#us (inansial.

C'nt'" Pengkajian luka

Luka kronis !i ab!omen !engan ukuran 26 ; 23 *m ; 1 *m+ !engan goa pkl &1 8 &5 E 4 *m+ )arna !asar luka nekro#ik /hi#am0 4& F+ 3lough /kuning0 6& F+ e;u!a#e se!ang purulen# G **+ bau /E0+ kuli# seki#ar luka kering+ nyeri !g skalaG.+ #erkon#aminasi kumanG.. /se#elah kul#ur0