台南市彰化師範大學校友會會員入會申請書

□入會費 1000 元 □常年會費 500 元

姓 名 性 別 □男 □女

出生 年 月 日 身分證
日期 字 號
經 歷 現 職

畢/結業 □大學部： 科/系 年畢/肄 級別 年 班

系 級 別 □碩士班： 科/系 年畢/肄 級別 年 班
□博士班： 科/系 年畢/肄 級別 年 班
□學分班： 科/系 年畢/肄 級別 年 班
□其他： 科/系 年畢/肄 級別 年 班
戶籍 郵遞區號：
住址

通訊 郵遞區號：
住址

□同戶籍地址
電 話 手機： 電 子
住家：（ ） 信 箱
公司：（ ）
會 員 □ 個人會員 □團體會員
類 別 □ 榮譽會員 □贊助會員
申請人 申 請 年 月 日
簽 章 日 期
審 查 會員證 (由單位填寫) 審 查 年 月 日
結 果 號 碼 日 期
繳費方式：
1、 以現金方式在校友會會議現場繳交。
2、 以現金袋方式寄至台南市 700 樹林街二段 33 號臺南大學特教系詹士宜老師
收。