Titulo del Documento

CHECK LIST SOPLETE

Revisin: !enerado "or: #ndrea $icencio Prevencionista de Ries%os

Identificador de documento:

Fec a de emisin: Revisado "or:

Fec a de revisin: #"ro&ado "or:

Inspeccin realizada el da: ______/______/______ Hora de realizacin de inspeccin: ____:____ Condicin del equipo: Bueno - Malo - Regular ITEM ! # $ & ( Pun os a Revisar E" ensin de Manguera Regulador %ople e Cilindro de 'as )bra*adera + )pre , Bueno Malo Regular

Observaciones:

Personal a cargo de Equipo: Revisado Por:

Firma: Firma:

DOC'(E)TO CO)TROL#DO * REPROD'CCIO) PROHI+ID# SI) #'TORI,#CIO) E-PLICIT# DEL #PRO+#DOR