PRESENTASI KASUS

EPISODE DEEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM Tanggal masuk RS : Ny. S.P. : Perempuan : 43 tahun : Islam : SMA : Karyawan toko kelontong : Indonesia/Jawa : Keyongan. Sabdodadi. Bantul : 247238 : 18 Februari 2014

Sebab Datang ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien datang ke RS karena os merasa kambuh lagi. Lama sudah tidak minum obat rutin dan ingin meminta obat rutin lagi. Keluhan disertai dengan sering nyeri kepala bagian kiri, sering binggung, sering kehilangan kosentrasi, selalu merasa sedih dan ingin menangis tanpa sebab sejak 1,5 bln yll.

AUTOANAMNESIS
Awalnya, pada tahun 1997 os mengaku sudah mulai merasakan gejala sulit berkosentrasi, namun keluhan itu hilang timbul. Os baru mulai berobat pada tahun 2012. saat itu os merasa sulit menahan gejolak hati, sering minder, merasa tidak percaya diri, putus asa, diperlakukan tidak adil. Hingga os pernah mencoba melakukan bunuh diri. Kesulitan tidur (+). Os mengaku sering melihat cahaya merah dan biru. Suara-suara bisikan (+) yang isinya menyalahkan dirinya.

 Setelah beberapa bulan pengobatan, os berhenti minum obat atas kehendak sendiri karena os merasa sudah membaik. Pada Februari 2014, os datang ke rumah sakit karena merasa penyakitnya kambuh lagi. Saat ini os mengeluh nyeri kepala bagian kiri, os sering binggung, kadang merasa malas melakukan aktifitas apapun, sering hilang kosentrasi, merasa kurang percaya diri, selalu merasa bersalah dan ingin menangis tanpa sebab, kesulitan tidur, nafsu makan berkurang, mudah lelah. Hal tersebut dirasakan 1.5 bulan yll.

 Nyeri kepala muncul ketika os memikirkan tentang masalalunya, os merasa sangat bersalah dengan apa yang telah diperbuatnya. Os merasa tertekan dengan rasa bersalah tsb yang dianggapnya sbg beban dan tanggung jwb dirinya. Pada th.2010, os berselingkuh dgn saudara nya (mr.x, anak dari budhe) selama 2 tahun. Akibat perselingkuhan tersebut, mr.x tidak jadi menikah dgn calonnya. Mr.x sempat melakukan percobaan bunuh diri dgn meminum racun. Dan pernah mencoba untuk membunuh pasien. Hingga kini mr.x belum menikah, sehingga os merasa bersalah dan bertangggung jawab terhadap kehidupan & kebahagiaan mr.x,

 Os merasa bersalah setiap melakukan suatu aktifitas. Os merasa selalu menghakimi diri sendiri. Selain itu pasien merasa bersalah kpd keluarganya, hubungan keluarga besar, baik dr pihak suami ataupun istri menjadi renggang. Pihak keluarga suami selalu menyalahkankan dirinya, dan menuntut suaminya untuk menceraikan pasien. Disisi lain, pasien mengeluh beban kerja yang semakin berat. Pasien merasakan dampak sering hilang kosentrasi membuat nya melakukan berbagai kesalahn di tempat kerjanya, os harus mengembalikan uang retur barang, sehingga gajinya dipotong untuk menggantikan.

 Os juga mengeluh, beban ekonomi keluarganya yang hanya ditanggung oleh pasien. Os menjadi tulang punggung bagi keluarganya, sang suami tidak bekerja. Pasien merasa suaminya sangat pasif, tidak memiliki ide apapun untuk membantu menaikkan pendapat keluarganya.

Anamnesis Sistem
(Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian)

Organik

tidak terdapat kelainan apapun. Kecuali pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian kiri bila mengingat mengenai masalahnya.

Sosial

os sering menarik diri dr lingkungan sekitarnya, (jarang berkumpul dgn tetangga-tetangganya) namun os bisa melakukan aktifitas sehari hari tanpa harus dibantu maupun disuruh oleh orang lain.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala klinis

1997

2000

2003

2006

2009 2012

2013

2014

Fungsi peran

Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

Faktor organik

Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan di sangkal oleh pasien.
Faktor psikososial (stressor psikososial)

Pasien mulai merasa sedih ketika mengingat kesalahan masa lalunya.

Faktor predisposisi

Penyakit herediter disangkal oleh pasien.

Faktor presipitasi

Pasien merasa keluhan makin memberat sejak 2 th yll., karena dampak dr perselingkuhan yang ia perbuat. Mr.x tdk jd menikah lg. Beban kerja di tempat kerjanya. Beban ekonomi di keluarganya, os sbg tulang punggung

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mulai merasakan gejala sejak tahun 1997, namum tidak diperiksakan, os mulai memeriksakan diri ke psikiater pada tahun 2012. sudah minum obat rutin. Namun, sempat berhenti minum obat beberapa bulan terakhir karena merasa kondisi sudah membaik.

SILSILAH KELUARGA

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kelahiran Latar Belakang Perkembangan Mental Perkembangan Awal
Os lahir di Klaten secara normal dari ibu G5P4A0 ditolong oleh bidan.

perkembangan mental pasien sejak kecil sama dengan teman-teman sebayanya.

Tumbuh kembang seperti anak-anak pada umumnya, gizi cukup, dan imunisasi lengkap.

Riwayat Pendidikan

SD : lulus dengan baik SLTP : lulus dengan baik SMA : lulus dengan baik

Riwayat Pekerjaan

1996-2005: ibu rumah tangga 2006-2009: serabutan 2010-2014: karyawan toko kelontong

Riwayat Perkembangan Seksual

Tidak ada deviasi seksual. Menarche pada saat kelas 1 SMP atau pada usia 14 tahun

Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Agama Islam Rajin Sholat, kadang-kadang mengaji Kecenderungan ke arah fanatisme agama disangkal Saat gejala memberat selalu sholat maupun mengaji dan merasa lebih baik.

Riwayat Perkawinan

Os menikah pd tahun 1996 dan mempunyai 3 orang anak

Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

Os suka berbagi cerita dengan orang lain Os suka berorganisasi

Hubungan Sosial

Menurut autoanamnesis, os sering menarik diri dr lingkungannya. Karena tetangganya selalu menyalahkan dirinya akibat kesalahan yang ia perbuat. Hub dgn keluarga besarnya (pihak suami ataupun istri) renggang.

Sosioekonomi

Os dilahirkan dr keluarga yang berkecukupan, namun sejak ia menikah, perekonomian keluarga nya jauh berbeda (dlm kondisi serba kekurangan)

Kebiasaan

Os mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang spesifik seperti merokok, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan.

Riwayat Khusus

Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal Pemeriksaan 18 Februari 2014 Keadaan Umum : Compos Mentis Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 120/90 mmHg : 72 x/menit : 16 x/menit : tidak dilakukan pengukuran

Kepala

Inspeksi wajah Mata

Inspeksi JVP

: tidak ditemukan adanya kelainan : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: kesan tampak bersih dan tidak ada benjolan : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

Thorax

Sistem Kardiovaskuler : dbn Sistem Respirasi : dbn

Abdomen

Sistem Gastrointestinal : dbn Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan (-)

Gastrointesti nal

Kelainan Khusus

Kesan Status Internus : Dalam batas normal meskipun ada beberapa pemeriksaan yang tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
Kepala dan Leher : dalam batas normal Tanda Meningeal : (-) Nervi Kranialis : tidak dilakukan Kekuatan Motorik : tidak dilakukan Sensibilitas : tidak dilakukan Fungsi Saraf Vegetatif : tidak dilakukan. Refleks Fisiologis : tidak dilakukan Refleks Patologis : tidak dilakukan Gerakan Abnormal : (-) Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) Kesan Status Neurologis : dalam batas normal meskipun beberapa pemeriksaan tidak dilakukan. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (-) Hasil Pemeriksaan Lain (-)

STATUS PSIKIATRI
NO. 1. STATUS PSIKIATRI Kesadaran HASIL Kuantitatif : GCS E4V5M6 Kualitatif: Compos Mentis 2. Orientasi Orang: baik OS dapat mengenal orang dengan baik. (OS dapat menyebutkan semua nama keluarganya termasuk suaminya) OS dapat mengingat waktu dan kejadian penting dalam hidupnya. (OS dapat menyebutkan umur OS pada saat pertama kali masuk sekolah, OS dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun pada saat OS menikah) KETERANGAN Os. Sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi

Waktu: baik

Tempat: baik

OS mengetahui dimana letak rumahnya dan menunjukkan denah menuju rumahnya, serta tempat OS bekerja OS dapat membedakan suasana di rumah sakit dan tempat lain.

Situasi: baik

NO.

STATUS PSIKIATRI Sikap Perilaku motorik

HASIL

KETERANGAN

3.

Koooperatif Normoaktivitas

Os. Kooperatif diajak berbicara Cara berjalan biasa, mampu melakukan apa yang diperintahkan pemeriksa, misalnya berjabat tangan

4.

Penampila n/ Rawat diri Roman muka Afek & mood

Cukup, sesuai umur, OS berpenampilan rapi, pakaian wajar dan sesuai gender. dan sesuai umur dan jenis kelamin Sedih Appropiate Disforik , depresi Os memperlihatkan wajah yang sedih Os menunjukkan ekspresi yang sesuai Os tampak melankolis, sedih , memelas, dan mengacu pada depresi

5. 6.

NO.

STATUS PSIKIATRI
Pikiran

HASIL

KETERANGAN

7.

Bentuk pikiran: realistik

Apa yang sesuai sesuai dengan kenyataan

Isi pikir: idea of reference rendah diri

Progresi pikir: Kuantitatif : Kualitatif : relevan dan koheren

Os merasa rendah diri dan tidak percaya diri Waham (-)

Dapat dipahami bicaranya

NO.
8.

STATUS PSIKIATRI
Hubungan jiwa

HASIL
Mudah

KETERANGAN
Mudah dibina hubungannya dengan pemeriksa

9. 10.

Perhatian Persepsi

Mudah ditarik Os mau menjawab bila ditanya dan mudah dicantum jawaban os mudah dimengerti Halusinasi auditorik (-) Dahulu os sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkan dirinya, naumun sekarang sudah jarang mendengar bisikan-bisikan tsb Bayangan cahaya merah dan biru (-)
Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami sakitnya.

Halusinasi visual (+)

11. Insight Derajat 4

GEJALA YANG MUNCUL:

Gejala utama: Afek appropiate, depresif, disforik Kehilangan minat dan kegembiraan Mudah lelah Gejala lainnya: Hilang kosentrasi Merasa kurang percaya diri Selalu merasa bersalah Tidur terganggu Penurunan nafsu makan Gejala psikotik Halusinansi auditorik (suara yang menyalahkan dirinya) (+) Halusinasi visual (-) Waham (-)

DIAGNOSIS BANDING
F32.1 Episode Depresif Sedang F25.1 Skizoafektif Tipe Depresi

DX MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode Depresi Berat dgn Gejala Psikotik ( F32.3) Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik Aksis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, masalah pekerjaan
Masalah dengan keluarga: pasien kurang puas terhadap suami sbg pemimpin keluraga Masalah link.sosial: hub.dengan keluarga besarnya mjd renggang Masalah ekonomi: os sbg tulang punggung

Aksis V

: GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi - Anti Depresan Fluoxetin 2x20mg - Anti Psikotik (Serotonin Dopamin Antagonis) Risperidone 2x2mg Antagonis monoaminergik selektif tinggi terhadap reseptor serotoninergik 5 HT-2 dan dopaminergik D2. Diberikan kepada pasien dengan gejala psikotik dimana gejala negatif yang lebih dominan seperti adanya gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial (menarik diri), gangguan proses pikir)

RENCANA TERAPI
Psikoterapi Terapi interpersonal Berfokus pada konteks sosial depresi dan hubungan pasien dengan orang lain. Memberikan ventilasi yakni memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega. Terapi kognitif-behavioral Berfokus pada mengoreksi pikiran-pikiran negatif, perasaaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien. Dapat juga dengan memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

PROGNOSIS
FAKTOR PREMORBID NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. INDIKATOR Faktor kepribadian Faktor genetik Pola asuh Faktor organik Dukungan keluarga Sosioekonomi Faktor pencetus Status perkawinan Kegiatan spiritual PADA PASIEN Ekstrovet Tidak ada Permissive (serba membolehkan) Tidak ada Baik Kurang Ada Sudah menikah Ada PROGNOSIS Baik Baik Buruk Baik Baik Buruk Buruk Baik Baik

FAKTOR MORBID

NO.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

INDIKATOR
Perjalanan penyakit Jenis penyakit Respon terhadap terapi Riwayat disiplin minum obat Riwayat disiplin kontrol Riwayat peningkatan gejala Beraktivitas

PADA PASIEN
Kronis Depresi Baik Buruk Buruk Ada Baik

PROGNOSIS
Buruk Baik Baik Buruk Buruk Buruk Baik

Kesimpulan prognosis: dubia ad malam