PANDUAN PELAYANAN KASUS EMERGENSI

PENDAHULUAN
Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early) karena trauma

yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian, late, karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma). ematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ !ital (!entilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan sirkulasi, dan perfusi end"organ tidak memadai), cedera SSP masif (mengakibatkan !entilasi yang tidak adekuat dan # atau rusaknya pusat regulasi batang otak), atau keduanya. $edera penyebab kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme cedera, usia, se%, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera # kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Setiap bencana selalu menampilkan bahaya dan kesulitannya masing" masing. &ang akan dibicarakan berikut ini antara lain adalah petunjuk umum dalam mengelola korban bencana disamping untuk kegawatan sehari"hari. 'ungkin diperlukan modifikasi oleh pemegang komando bila dianggap diperlukan perubahan.(encana adalah setiap keadaan dimana jumlah pasien sakit atau cedera melebihi kemampuan sistem gawat darurat yang tersedia dalam memberikan perawatan adekuat secara cepat dalam usaha meminimalkan kecacadan atau kematian (korban massal), dengan terjadinya gangguan tatanan sosial, sarana, prasarana ((encana kompleks bila disertai ancaman keamanan). (encana mungkin disebabkan oleh ulah manusia atau alam. eberhasilan pengelolaan bencana memerlukan perencanaan sistem pelayanan gawat darurat lokal, regional dan nasional, pemadam kebakaran # rescue, petugas hukum dan masyarakat.

esiapan rumah sakit serta kesiapan pelayanan spesialistik harus disertakan dalam mempersiapkan perencanaan bencana. Secara nasional kegiatan penanggulangan gawat darurat sehari"hari maupun dalam bencana diatur dalam Sistem Penanggulangan )awat Darurat Terpadu (SP)DT S#() yang harus diterapkan oleh semua fihak termasuk masyarakat awam, dibagi kedalam subsistem pra rumah sakit, rumah sakit dan antar rumah sakit.

Proses pengelolaan bencana diatur dalam Sistem omando (encana. endali biasanya ditangan (akornas"P( ((anas) # Satkorlak"P( # Satlak"P(, namun bisa juga pada penegak hukum seperti pada kasus kriminal # terorisme atau penyanderaan. elompok lain bisa membantu pemegang kendali. *aringan transportasi dan komunikasi antar instansi harus sudah dimiliki untuk mendapatkan pengelolaan bencana yang berhasil. Tingkat respons atas bencana. +kan menentukan petugas dan sarana apa yang diperlukan ditempat kejadian , -espons Tingkat . , (encana terbatas yang dapat dikelola oleh petugas sistim gawat darurat dan penyelamat lokal tanpa memerlukan bantuan dari luar organisasi. -espons Tingkat .. , (encana yang melebihi atau sangat membebani petugas sistim gawat darurat dan penyelamat lokal hingga membutuhkan pendukung sejenis serta koordinasi antar instansi. has dengan banyaknya jumlah korban. -espons Tingkat ... , (encana yang melebihi kemampuan sumber sistim gawat darurat dan penyelamat baik lokal atau regional. orban yang tersebar pada banyak lokasi sering terjadi. Diperlukan koordinasi luas antar instansi. TRIASE. Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit (berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis segera) untuk menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan). +rtinya memilih berdasar prioritas atau penyebab ancaman hidup. Tindakan ini berdasarkan prioritas +($D/ yang merupakan proses yang sinambung sepanjang pengelolaan gawat darurat medik. Proses triase inisial harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba # berada ditempat dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status triase pasien dapat berubah. (ila kondisi memburuk atau membaik, lakukan retriase. Triase harus mencatat tanda !ital, perjalanan penyakit pra -S, mekanisme cedera, usia, dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang mengharuskan peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim, cedera neurologis berat, tanda !ital tidak stabil, dan kelainan jatung"paru

yang diderita sebelumnya. Sur!ei primer membantu menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam satu kelompok triase (misal pasien obstruksi jalan nafas dapat perhatian lebih dibanding amputasi traumatik yang stabil). Di 0)D, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasien berkurang.Di institusi kecil, pra -S, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang kurang kritis distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik. Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. 'etode triase yang dianjurkan bisa secara '/TT+) (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun 1apangan ST+-T (Simple Triage +nd -apid Transportation). Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan. Tag Triase Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap korban. Triase an penge!o"pokan ber asar Tagging. Prioritas 2ol (3itam) , Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi. Prioritas Pertama ('erah) , Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal , gagal nafas, cedera torako"abdominal, cedera kepala atau maksilo"fasial berat, shok atau perdarahan berat, luka bakar berat). Prioritas edua ( uning) , Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas (misal , cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka bakar ringan). Prioritas etiga (3ijau) , Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun

memerlukan penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas, cedera maksilo"fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 4 sebagai. Prioritas eempat ((iru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan Prioritas elima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas. (ila pada -etriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag # label yang sesuai dan pindahkan kekelompok sesuai. Triase Sisti" METTAG. Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban. -esusitasi ditempat. Triase Siste" Pen#nt#n Lapangan START. (erupa penilaian pasien 54 detik dengan mengamati !entilasi, perfusi, dan status mental (-P' , -6 status -espirasi 7 P 6 status Perfusi 7 ' 6 status 'ental) untuk memastikan kelompok korban (la8imnya juga dengan tagging) yang memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau mati. .ni memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera. -esusitasi diambulans. Triase Siste" Ko"binasi METTAG an START. Sistim '/TT+) atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun 1apangan ST+-T. -esusitasi di ambulans atau di +rea Tindakan 0tama sesuai keadaan.

PENILAIAN DITEMPAT DAN PRI$RITAS TRIASE (ila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat pelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda ditindak lebih dulu. (ila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi kemampuan 9) dst dibawah algoritma A!gorit"a Siste" START %

3itam 6 Deceased (Tewas) 7 'erah 6 .mmediate (Segera), uning 6 Delayed (Tunda) 7 3ijau 6 'inor. Semua korban diluar algoritma diatas , uning. Disini tidak ada resusitasi dan $"spine control. Satu pasien maks. 54 detik. Segera pindah kepasien berikut setelah tagging. Pada sistem ini tag tidak diisi, kecuali jam dan tanggal. Diisi petugas berikutnya. 9) tenaga dan fasilitas pusat pelayanan, pasien dengan peluang hidup terbesar dengan paling sedikit manghabiskan waktu, peralatan dan persediaan, ditindak lebih dulu. etua Tim 'edik mengatur Sub Tim Triase dari Tim Tanggap Pertama (:irst -esponders) untuk secara cepat menilai dan men tag korban. Setelah pemilahan selesai, Tim Tanggap Pertama melakukan tindakan sesuai kode pada tag. (0mumnya tim tidak mempunyai tugas hanya sebagai petugas triase, namun juga melakukan tindakan pasca triase setelah triase selesai). ;. Pertahankan keberadaan darah uni!ersal dan cairan. <. Tim tanggap pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya, keamanan dan jumlah korban dan kebutuhan untuk menentukan tingkat respons yang memadai (-apid 3ealth +ssessment # -3+). =. (eritahukan koordinator propinsi ( adinkes Propinsi) untuk mengumumkan bencana serta mengirim kebutuhan dan dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh beratnya kejadian (dari kesimpulan -3+).

>. enali dan tunjuk pada posisi berikut bila petugas yang mampu tersedia , " Petugas omando (encana. " Petugas omunikasi. " Petugas /kstrikasi#(ahaya. " Petugas Triase Primer. " Petugas Triase Sekunder. " Petugas Perawatan. " Petugas +ngkut atau Transportasi. ?. enali dan tunjuk area sektor bencana , " Sektor omando # omunikasi (encana. " Sektor Pendukung ( ebutuhan dan Tenaga). " Sektor (encana. " Sektor /kstrikasi # (ahaya. " Sektor Triase. " Sektor Tindakan Primer. " Sektor Tindakan Sekunder. " Sektor Transportasi. 5. -encana Pasca ejadian (encana , @. ritik Pasca 'usibah. A. $.SD ($ritical .nsident Stress Debriefing). Sektor Tindakan Sekunder bisa berupa Sektor Tindakan 0tama dimana korban kelompok merah dan kuning yang menunggu transport dikumpulkan untuk lebih mengefisienkan persedian dan tenaga medis dalam resusitasi"stabilisasi.

TINDAKAN DAN E&AKUASI MEDIK Tim 'edik dari Tim Tanggap Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan triase) mulai melakukan stabilisasi dan tindakan bagi korban berdasar prioritas triase, dan kemudian menge!akuasi mereka ke +rea Tindakan 0tama sesuai kode prioritas. ode merah dipindahkan ke +rea Tindakan 0tama terlebih dahulu. TRANSP$RTASI K$R'AN oodinator Transportasi mengatur kedatangan dan keberangkatan serta transportasi yang sesuai. oordinator Transportasi bekerjasama dengan oordinator 'edik menentukan rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius

sampai kerumah sakit yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif dilaksanakan pada saatnya. .ngat untuk tidak membebani -S rujukan melebihi kemampuannya. $egah pasien yang kurang serius dikirim ke -S utama. (*angan pindahkan bencana ke -S). PERIMETER Perimeter Terluar. 'engontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan mengatur perimeter sekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan masuk kedaerah berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang tidak berkepentingan masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk dan keluar. (a!#r #nt#k Transport Korban Petugas keamanan bersama petugas medis menetapkan perimeter sekitar lokasi bencana yang disebut Bona Panas. Ditentukan jalur yang dinyatakan aman untuk memindahkan korban ke perimeter kedua atau 8ona dimana berada +rea Tindakan 0tama. Tidak seorangpun dii8inkan melewati perimeter Bona Panas untuk mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara tidak aman tanpa i8in. :aktor lain yang mempengaruhi kemantapan Bona Panas antaranya lontaran material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil atau berbahaya.

Kea"anan. 'engamankan penolong dan korban. Petugas keamanan mengatur semua kegiatan dalam keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api, e!akuasi, bahan berbahaya dll. (ila petugas keamanan melihat keadaan berpotensi bahaya yang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikan atau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut. Semua anggota Tim Tanggap Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan efektif dibawah satu sistem komando yang digunakan dan dimengerti, untuk menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan risiko cedera serta kerusakan. PENILAIAN A)AL.

Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, sur!ei primer, resusitasi"stabilisasi, sur!ei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke -S sesuai. Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang diketakui pada awal proses. (ila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah"langkah sur!ei primer. ondisi pengancam jiwa diutamakan.

S#r*ei Pri"er. 1angkah"langkahnya sebagai +($D/ (airway and $"spine control, breathing, circulation and hemorrhage control, disability, e%posure#en!ironment). *alan nafas merupakan prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru"paru tidak terhambat. Temuan kritis seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda asing dan akibat penurunan kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan nafas hingga intubasi atau krikotiroidotomi atau trakheostomi. 2ilai pernafasan atas kemampuan pasien akan !entilasi dan oksigenasi. Temuan kritis bisa tiadanya !entilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas, dispnea, perkusi dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya instabilitas dinding dada atau adanya defek yang mengganggu pernafasan. Tindakan bisa mulai pemberian oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa dan !entilasi mekanik.

2ilai sirkulasi dengan mencari hipo!olemia, tamponade kardiak, sumber perdarahan eksternal. 1ihat !ena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah bunyi jantung terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi. Tindakan pertama atas hipo!olemia adalah memberikan -1 secara cepat melalui < kateter .C besar secara perifer di ekstremitas atas. ontrol perdarahan eksternal dengan penekanan langsung atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai indikasi. Tetapkan status mental pasien dengan )$S dan lakukan pemeriksaan motorik. Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, kesimetrisannya. $edera spinal bisa diperiksa dengan mengamati gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil yang tidak simetris dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya hemiparesis memerlukan tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial yang memerlukan konsultasi bedah saraf segera. Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia menunjukkan cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan pemberian metilprednisolon bila masih A jam sejak cedera (kontro!ersial). (ila usaha inspirasi terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi endotrakheal. Tahap akhir sur!ei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan segera. (uka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama mulai tindakan pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber +$, dengan memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu selimut dengan pemanas.

Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama sur!ei primer. Pasang lead /$) dan monitor !entilator, segera pasang oksimeter denyut. 'onitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman, pasang pipa nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi kemungkinan aspirasi cairan lambung. atater :oley kontraindikasi bila urethra cedera (darah pada meatus, ekimosis skrotum # labia major, prostat terdorong keatas). 1akukan urethrogram untuk menyingkirkan cedera urethral sebelum kateterisasi. RESUSITASI DAN PENILAIAN K$MPREHENSI+ +ase Res#sitasi. Sepanjang sur!ei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan inter!ensi, lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah

lengkap, dan prosedur resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. 0saha ini termasuk kedalamnya monitoring tanda !ital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk darah.Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam <> jam untuk mempertahankan !olume intra!askuler, perfusi jaringan dan organ !ital, serta keluaran urin. (erikan darah bila hipo!olemia tidak terkontrol oleh cairan. Perdarahan yang tidak terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah, operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda !ital normal, tidak ada lagi kehilangan darah, keluaran urin normal 4,?"; cc#kg#jam, dan tidak ada bukti disfungsi end"organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa membantu. S#r*ei Sek#n er. :ormalnya dimulai setelah melengkapi sur!ei primer dan setelah memulai fase resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga jari kaki. 2ilai lagi tanda !ital, lakukan sur!ei primer ulangan secara cepat untuk menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan petugas pra -S, keluarga, atau korban lain. (ila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya, alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir, kejadian sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan sur!ei sekunder mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum. Pe"eriksaan +isik 'er#r#tan. Diktum Djari atau pipa dalam setiap lubangD mengarahkan pemeriksaan. Periksa setiap bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi. Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya. PEMERIKSAAN PEN,ITRAAN DAN LA'$RAT$RIUM. Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh mengganggu sur!ei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saat membawa pasien keruang radiologi. Pe"eriksaan Laboratori#" saat peni!aian a-a!. Paling penting adalah jenis dan %"match darah yang harus selesai dalam <4 menit. )as darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial digantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan 3b dan 3t berguna saat kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya 3t

mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstra!askuler atau pemberian cairan resusitasi .C dimulai. 0rinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium umum lainnya kurang berguna saat ;"< jam pertama dibanding setelah stabilisasi dan resusitasi. PENUTUP. .ndonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam pengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan Sistim omando (encana dan berpegang pada SP)DT"S#( pada semua keadaan gawat darurat medis baik dalam keadaan bencana atau sehari"hari. Semua petugas harus waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan pertanggung" jawabannya dalam usaha penyelamatan pasien. arena banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas harus berperan"serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan bencana agar lebih terampil dan mampu saat bencana sebenarnya.

RU(UKAN. ;. Seri PP)D. Penanggulangan Penderita )awat Darurat # )eneral /mergency 1ife Support ()/1S). Sistem Penanggulangan )awat Darurat Terpadu (SP)DT). $etakan etiga. Direktorat *enderal (ina Pelayanan 'edik Departemen esehatan -... <445. <. Penanggulangan egawatdaruratan sehari"hari E bencana. Departemen esehatan -... *akarta , Departemen esehatan, <445. =. Tanggap Darurat (encana (Safe $ommunity). Departemen esehatan -... *akarta , Departemen esehatan, <445. >. Prosedur Tetap Pelayanan esehatan Penanggulangan (encana dan Penaanganan Pengungsi. Departemen esehatan -... Pusat Penanggulangan 'asalah esehatan. Tahun <44<. ?. +d!anced Trauma 1ife Support. $ourse for Physicians 5th. edition. +merican $ollege of Surgeons, ?? /ast /rie Street, $hicago, .1 545;;"<@F@.

5. 'ultiple $asualty .nsidents. +!ailable at http,##www.!gernet.net#bkand#state#multiple.html.