Medicina Interna Curs Stoma 2

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare
INTRODUCERE N CLINICA BOLILOR CARDIOVASCULARE Bolile cardiovasculare sunt cauze principale de mortalitate, att n rile bogate ct i n rile srace. n rile din Europa de vest patologia cardiovascular este responsabil de aproximativ !" din decese, din care aproape #umtate este dat de boala coronarian. $ipertensiunea arterial este o alt cauz principal de deces i predomin n aceleai ri, n special %aponia. &eumatismul cardioarticular este responsabil de aproximativ '" din mortalitate n o serie de ri din (sia, ()rica i (merica de sud. *linica patologiei cardiovasculare se bazeaz pe cunotiinele acumulate n anii de studiu preclinici i mai ales pe cele din cadrul +emiologiei. (rta stabilirii diagnosticului se bazeaz pe aplicarea corect a culegerii datelor din, anamnez, istoricul bolii, antecedentele personale i -eredo.colaterale, condiiile de munc i via. Examenul obiectiv aplicat acurat va cuprinde att aparatul cardiovascular ct i celelalte organe i sisteme. (st)el ac-iziia de date trebuie s sugereze, dac pacientul are o boal primar cardiovascular, sau aceasta este secundar unei alte boli. /oate aceste e)orturi realizeaz examenul clinic, care conduce la )ormularea diagnosticului clinic de boal0sindrom 1pericardic, miocardic, insu)icienei cardiace stngi0drepte0globale, arteriale isc-emice acute0cronice peri)erice, sau coronariene2 etc. *on)irmarea sau in)irmarea su)erinei cardiovasculare se )ace prin examene paraclinice de la cele mai simple, pn la cele mai complexe. 3inalul acestui studiu, va permite elaborarea unui diagnostic, anatomic de boal 1cardiopatie congenital, boal coronarian, -ipertensiune arterial, reumatism cardioarticular24 etiologic 1in)ecios, aterosclerotic, isc-emic, metabolic etc24 )uncional 1insu)iciena cardiac24 evolutiv 1endocardit2, boli asociate, complicaii. Evident, toate aceste date vor permite stabilirea cu acuratee, pe baze obiective, prognosticul i severitatea a)eciunii . 5edicul va trebui s )ormuleze planul terapeutic care este individualizat i complex. + cuprind, elemente de pro)ilaxie primar0secundar4 date de diet, igienice 1repaus, micare24 tratament medical, medicamentos 1diuretice, cardiotonice, antiaritmice, anticoagulante, vasodilatatoare etc.24 electric 1conversii electrice, cardiostimulare2 de cardiologie intervenional 1ablaie prin radio)recven, 6/*(24 c-irurgical 1b7.pass, anevrismectomii, proteze valvulare, cardiostimulare permanent2. /oate aceste e)orturi se adreseaz necesitii recuperrii )izice i mentale , rencadrrii sociale. 8ate orientative de , Anamnez dispneea cu toate )ormele ei de mani)estare 1acut, progresiv, de repaus de e)ort2, asociat sau nu cu tusea i expectoraia 1insu)icien cardic stng0dreapt0global, trombembolismul pulmonar, patologie asociat pulmonar, etc.2, durerea: coronarian 1in)arct miocardic, angin pectoral2, aortic, pericardic, arterial isc-emic 1peri)eric, arterial pulmonar etc.2, palpitatiile neregulate0regulate0paroxistice4 sincopa pot sugera tulburri de ritm, conducere, astenia, fatigabilitatea cuprinse n sindromul de debit mic, cefalea, scotoame, tulburri de ec-ilibru n cadrul -ipertensiunii arteriale. 9
Istoricul bolii modalitatea de debut , a simptomelor acut, progresiv, evoluia simptomelor natural0in)luenate de medicamente0c-irurgie0nerespectarea recoman. drilor medicale, cauze declanatoare, persistente. Antece!ente "ere!o#colaterale boli congenitale, diabet za-arat, -ipertensiune arterial, ateroscleroz, obezitate, -iperliprotei. nemie, cardiomiopatii, mori subite, accidente cerebrale vasculare. Antece!ente $ersonale reumatism articular acut 1tratament cu antibiotice0antiin)lamatorii24 cardiopatie isc-emic, -ipertensiune arterial, valvulopatie cardiac, tratamente c-irurgicale, tulburri de ritm, decompensri cardiace, Con!i%ii !e &ia% 'i munc munc intelectual0)izic intens, obiceiuri alimentare greite 1alcool, -ipersodat, -iperlipidic etc.2 E(amenul )izic *obiecti&+ date de constituie: nanism, torace de)ormat 1precordium bombat2, degete -ipocratice, cianoz sistemic, pot sugera cardiopatie congenital4 metodele de palpare i stetacustic cardiac i arterial pot depista, modi)icri ale ocului cardiac sau pulsaii parasternale patologice, tulburri de ritm cardiac regulate0neregulate 1de tip extrasistolic, ta-icardii, bradicardii, )ibrilaie, bradiaritmii24 modi)icri ale zgomotelor cardiace 1accenturi, diminuri, galopuri III0I:2, )rectur pericardic, su)luri sistolice0diastolice4 puls arterial patologic 1absent, diminuat asimetric, )ili)orm, parvus et tardus etc.2. (ceste date pot )i utile n stabilirea diagnosticului de, tulburri de ritm i conducere4 cardiomegalie4 valvulopatii4 pericardit4 arteriopatii etc. E(amenele $araclinice aa cum am menionat, aduc con)irmarea0in)irmarea unei patologii cardiovasculare. n acelai timp, pot permite, stabilirea conduitei terapeutice, prognosticul obiectiv i al severitii a)eciunii cardiovasculare. electrocardiograma de, supra)a 1pe ;'0; 0;< conduceri2, $olter, e)ort 1cicloergometru, covor rulant2. 6ermite, a)irmarea tulburrilor de ritm i conducere0sindroamelor de preexcitaie, obstruciei arteriale 1coronariene2, riscului pentru tulburri de ritm ventriculare grave. monitorizarea automat a presiunii arteriale 1aparate portabile0)ixe2 permite stabilirea curbei /.(.0'= ore cu posibile aprecieri asupra etiologiei, sau in)luenelor terapeutice. radiologia cardiopulmonar permite , aprecierea con)iguraiei i dimensiunilor cardiace4 circulaiei pulmonare4 parenc-imului pulmonar0pleural i prin aceasta stabilirea severitii valvulopatiei cardiace, cardiomegaliei, -ipertensiunii pulmonare primitive0secundare, tromembolismului pulmonar0pneumopatiei asociate. ecocardiografia cu multiple )aciliti, modul >5?, >'8?, 8oppler i color, transeso)agian 1/E2 i arterial, venoas, intracoronarian, capt actual o mare importan n stabilirea 1con)irmarea2 diagnosticului i severitii a)eciunii de, valvulopatie, cardiomegalie, )ormaiuni intracardiace, pericardit, stenoz arterial, tromboz venoas. (duce un aport important n aprecierea )uncional cardiac 1sistolic0diastolic2, putnd nlocui ntr.o ma#oritate de cazuri investigaiile invazive cardiovasculare.
<
CARDIO,ATIA ISC-E.IC/ *CI+ Definiie: *ardiopatia isc-emic cuprinde bolile vasculare coronariene, care determin o modi)icare a balanei dintre aportul de snge 1oxigen i substane metabolice2 i necesitile miocardului 1oxidative2. *linic se clasi)ic dup prezena sau absena durerii n , cardiopatia isc-emic dureroas i nedureroas. 8atorit absenei durerii n unele )orme de cardiopatie isc-emic 1*I2, s.a a#uns la concluzia c durerea nu este sinonim ntotdeauna cu isc-emia. 8in aceasta cauz a )ost )cut o alt clasi)icare a *I 1dup +ocietatea Internaional de *ardiologie i 3ederaia de *ardiologie2, n care criteriul de baz nu mai este durerea, ;. @prirea cardiac primar4 '. (ngina pectoral 1(62, a2. stabil, . angina pectoral de e)ort stabil, b2. instabil, . (6 de A novo A, .(6 de e)ort agravat, . (6 spontan, B. In)arctul miocardic 1I52, a2. I.5 nou 1acut2 . certi)icat 1de)init2, . posibil, b2. I.5. vec-i4 =. Insu)iciena cardiac n *I4 . (ritmiile cardiace de origine isc-emic. n cadrul *I nedureroase n vec-ea clasi)icare sunt incluse, ;. 5oartea subit coronarian, '. /ulburrile de ritm i de conducere, de cauz isc-emic coronarian, B. Isc-emia silenioas, obiectivat prin di)erite metode de Ecg i probe nucleare de scintigra)ie miocardic, =. Insu)iciena cardiac, realizat de B clase, . de tip cardiopatie cu dilataie, de cauz isc-emic, . cu cord mic, . aprut pe :+ sau :8 cu anevrism secundar unui I.5. EPIDEMIO O!IE Epidemiologia se re)er la prevalena *I n populaie, legat de vrst, sex, zone geogra)ice. 6revalena general a *I1n +.C.(2 este de ',D" n populaie, dar crete la <,D " la persoanele peste = de ani i domin la brbi. Ea vrst de peste F de ani crete la ;F,< ". Incidena *I 1cazurile noi aprute2 legat de vrst se consider maxim peste F de ani.Incidena este mai mare la brbai comparativ cu )emeile. 5ani)estarea dominant a *I la )emei este de angin pectoral, iar la brbai de I5. 5ortalitatea prin bolile cardiovasculare a )ost n ;DD= de 9!D la ;!! !!! locuitori, adic F!,F "1 n &omnia2 )a de ' " 1n rile avansate economic2 din mortalitatea total.*rete o dat cu vrsta, dar n unele ri industrializate s.a observat o scdere a acesteia, prin msuri complexe legate de, depistarea )actorilor de risc 1pro)ilaxia primar24combaterea lor prin campanii intense contra )umatului, alimentaiei dezordonate, solicitrilor psi-opro)esionale,obezitii i prin organizarea unor puncte de terapie mobile sau stabile coronariene.
AN0INA ,ECTORAL/ *CI+ (ngina pectoral este ec-ivalent cu durerea de cauz isc-emic, determinat de modi)icarea raportului dintre aportul i necesitile de oxigen i substane nutritive la nivelul miocardic./ermenul a )ost utilizat pentru prima dat de Gilliam $eberden n ;9F< n descrierea durerii toracice de natur coronarian.6rezint caractere descriptive tipice de, localizare retrosternal sau n zone nvecinate4durata de B . > de ; minute n accese,declanate de e)ort sau emoii4 iradiere n general tipic4 in)luen terapeutic )avorabil la nitroglicerin sau repaus. E"IO O!IE n ma#oritatea 1D!"2 cazurilor, etiologia este reprezentat de ateroscleroza obstructiva coronariana. Humai n ;!" din cazuri, etiologia este nonaterosclerotica , anomalii congenitale 1anevrisme2, obstrucia prin emboli sau vegetaii a coronarelor, disecia de aort, anemie, $/(, cardiomiopatie -ipertro)ic, stenoz aortic, alte valvulopatii, diabet za-arat. MO#$OP%"O O!IE n angina pectoral stabil exist placa ateromatoas necomplicat, care poate )i localizat proximal sau distal pe artere. Eeziunile coronare pot )i uni., bi. sau trivasculare. n ;!.'! " din cazuri exist aspectul de coronare permeabile, normale, patologia isc-emic )iind realizat prin dis)uncia de endoteliu vascular 1patologie de microvascularizaie2Isindromul J coronarian. $I&IOP%"O O$!IE Isc-emia n angina stabil se produce in principal prin creterea nevoilor de oxigen i substane nutritive ale miocardului, n prezena unei stenoze coronariene )ixe 1e)ort, stress, ta-icardii, etc2. In angina instabila se suprapune procesul de coagulare, ducnd la )ormarea trombinei cu )ormarea c-eagului de )ibrin . /(BE@C *EIHI* I. 8urerea, II. +imptome asociate i0sau ec-ivalenele anginoase, III. Examenul obiectiv. I. 8C&E&E( care de)inete termenul de angin pectoral. ;. +ediul durerii este central, retrosternal sau peri)eric. :ariaia sediului poate s )ie neltoare n diagnostic dar asocierea caracterelor durerii crete ansa diagnosticului, . durere retrosternal cu toate caracterele, . durere paravertebral cu iradiere tipic, de o anumit intensitate asociat cu )actorii de risc, . durere sub )orm de AmanetA la ambele brae asociate cu iradiere i intensitate tipice i cu modi)icri Ecg. '. Iradierea durerii este centri)ug tipic 1n braul stg., marginea cubital a antebraului i ultimele ' degete2, centri)ug la baza gtului, paravertebral, n mandibul, ambele brae, epigastru sau centripet n cazul debutului peri)eric. B. Intensitatea durerii, durerea poate )i de intensitate mic, medie sau mare, n platou i descrete. 6oate )i mult in)luenat de tipul de personalitate, de durata isc-emiei, de medicaie i activitatea )izic. =. 8urata durerii este n general de B. minute n (6 stabil, de ;!.; minute n (6 instabil i peste '! de minute n I5. 6oate exista o durat mai mic a durerii i n I5 sau o durat mai mare )r I5. ;!
. *aracterul durerii este polimor). *aracterul tipic este de constricie, bolnavul oprindu.se din micare.8urerea poate )i perceput ca o senzaie de discon)ort, de su)ocare sau ca nelinite, anxietate. F. *ondiiile de apariie ale durerii, .n )uncie de acestea angina pectoral se clasi)ic n, . (6 de e)ort, cu )enomenul de At-roug- o) anginaA, bolnavul prezint angin de e)ort , care nceteaz la repaus 1Aprivitorul de vitrinA2, pentru ca apoi mersul c-iar rapid s nu mai produc angin.E)ortul determin creterea consumului miocardic de oxigen. . (ngin aprut la expunerea la )rig n care caz crete /(, )recvena cardiac i vasomotricitatea este crescut. . (ngina determinat de )actori psi-oemoionali i digestivi, explicat prin creterea /(, a )recvenei cardiace i scderea debitului cardiac prin sindromul de )urt. . (ngina de repaus nocturn. 9. 3recvena acceselor anginoase este variabil. Este )ix n (6 stabil. 5odi)icarea )recvenei la un anginos cu o anumit )recven cardiac sugereaz instalarea anginei instabile 1agravarea anginei2. <. 3actorii care determin ncetarea accesului anginos sunt reprezentai de ncetarea solicitrii de cretere a 5:K 1)rigul, alimentaia, emoii2, abordul medicamentos 1la administrarea de Hitroglicerin durerea dispare n ;.' minute2.*nd durerea nu cedeaz la Hitroglicerin, )ie nu este angin pectoral, sau sunt )orme severe a ei, angin pectoral instabil sau I5. II' E EME("E %)O*I%"E 6acientul poate prezenta anxietate, transpiraii abundente, paloare, )atigabilitate, dispnee de e)ort sau paroxistic produs de dis)uncia diastolic i sistolic, sincop n angina 6rinzmental 1spasm cu isc-emie transmural2. III' E+%ME(, O-IE*"I. +e realizeaz n timpul accesului i n a)ara accesului. .6oate evidenia bolile asociate, care con)irm prezena de *I, $/(, diabet za-arat, arteriopatii obliterante carotidiene, peri)erice, ectazii de aort, obezitate cu dispoziie abdomino. )esier, xantelasme i xantoame,arc cornean. .n a)ara accesului nu exist elemente speci)ice dar se pot evidenia stenoze aortice, valvulopatii, cardiomegalie4modi)icri de zgomote II 1dedublare paradoxal2,galop B sau =,su)lul sistolic de dis)uncie de pilieri,tulburri de ritm sau conducere 1ta-aritmie,bradiaritmie2. .n timpul accesului se constat variaii ale /(, ta-icardie, tulburri de ritm 1extrasistole ventriculare, /: nesusinute2, modi)icri de intensitate ale zgomotelor cardiace1diminuarea zgomotului I, de dublarea zgomotului II2, su)luri prin dis)uncia de pilieri 1su)lu telesistolic2 sau insu)icien mitral prin dilataia inelului mitral0dilataie de ventricul stng , prezena galopului B i =.+e pot evidenia c-iar i semnele de insu)icien ventricular stng mani)estat prin dispnee i staz pulmonar. $O#ME * I(I*E DE %(!I(/ PE*"O#% / ;. (ngina pectoral stabil . 3recvena, cauza 1e)ort, alimentaie, )actori psi-oemoionali, )rig2, sunt stabile, iar caracterele durerii sunt aceleai. '. (ngina pectoral instabil . angina Ade novoA, de e)ort sau de repaus debuteaz la un necunoscut de angin sub ; lun. . angina de e)ort agravat prin durat, intensitatea )recven, caracter,sau lipsa unei cauze evidente i a in)luenei )actorilor )armacologici asupra stoprii ei. . angina nocturn cu ' )orme, de decubit i angina din timpul )azei &E5 a somnului. .angina de repaus . presupune o stenoz critic mare i o boal multivascular coronarian .. angina postin)arct precoce n primele ;= zile dup I5, care are un prognostic sever.(ngina postin)arct tardiv este expresia unei extensii sau existenei aterosclerozei pe alte teritorii. ;;
. angina 6rinzmental, n care durerea este de intensitate mare cu orar )ix, n special matinal, uneori cu sincop i cu tulburri de ritm ventriculare. 5ecanismul dominant este vasospasmul. Este net in)luenat de vasodilatatoare.+pasmul poate )i cu obstrucie sever de coronare cu isc-emie trasmural. B. (ngina pectoral intratabil +e re)er la )ormele cu leziuni seriate multiple, cu absena colateralelor i obstrucii severe, critice, cu pat distal negra)tabil i cu dis)uncie ventricular sever. E)icacitatea terapeutic este redus. Hecesit coronarogra)ie cu sau )r metode de revascularizare 1b7.pass, anevrismectomie2. E+P O#/#I P%#%* I(I*E (u urmtoarele obiective, con)irmarea isc-emiei i a consecinelor cascadei isc-emice, stabilirea severitii i prognosticul,asocieri patologice,eventual a etiologiei i patogeniei. /rebuie demonstrat elementul de obstrucie coronarian. ;.a.Electrocardiograma de repaus poate )i normal sau poate prezenta modi)icri care sugereaz natura isc-emic 1modi)icri de +/ i /2, 0'b'Electrocardiograma de efort este indicat n , . angina pectoral cu Ecg de repaus normal, . la persoanele peste =!. ! de ani, cu )actori de risc simptomatici sau asimptomatici, . I5 stabil n )aza precoce sau tardiv, pentru aprecierea leziunilor restante, . angina pectoral instabil cu normalizarea Ecg, pentru stabilirea severitii i indicaiilor ulterioare de examinare, . angina postrevascularizaie angioplastic sau b7.pass, . evaluarea e)icacitii medicaiei i a prognosticului, . aprecierea evoluiei. +e practic n condiii de absen a medicaiei sau sub medicaie 1pentru aprecierea e)icacitii2, n condiii de eliminare a alcoolului, a )umatului, a unor )actori contraindicai, boli valvulare severe 1aortice2, I5(, angina pectoral n plin des)urare, tulburri de ritm ventriculare, bloc de ramur stng, G6G, $/( sever, -ipotensiune arterial, miocardit, pericardit, B(: avansat.*abinetul de testare trebuie dotat cu aparatur de resuscitare cardiovascular. 1'E2amenul radiologic Evideniaz, cardiomegalia,calci)icri de artere coronariene i starea circulaiei pulmonare, expresie a dis)unciei ventriculare. 3'Ecocardiografia evideniaz cardiomegalia, tulburrile de cinetic 1-ipo., a., sau dis. Linezia2,aprecierea )unciei ventriculare stngi i drepte , )racia de scurtare i de e#ecie,relaxarea i compliana diastolic prin metoda 8oppler. 3'Probele biologice evideniaz )actorii de risc metabolici 1diabet za-arat, dislipidemii,tulburri de coagulare2 i tulburrile electrolitice ce pot a)ecta )aza terminal a electrocardiogramei. Enzimele miocardice n cazul (6 au valori normale. 4'Metode invazive de investigare5*oronarografia selectiv Este indicat n general la cei care vor urma o revascularizare prin angioplastie coronarian transluminal percutan 16/*(2 sau b7.pass coronarian . Diagnosticul diferenial (ngina pectoral trebuie con)irmat i de)init )a de alte boli cardiace, sindroamele anginoase i I5, n care enzimele miocardice sunt crescute. /rebuie di)ereniat de alte dureri de natur cardiac 1disecie de aort, $/6, /E6,pericardit,prolapsul de valv mitral2, de natur pleuropulmonar 1pneumonii, pneumotorax, pneumomediastin2, de natur gastroduodenal 1ulceraii, diverticuli, spasme eso)agiene,-ernie -iatal,ulcer gastric, colecisto.pancreatite2, de natur neuropsi-ic 1anxietate, -iperventilaie, stri isterice, spasmo)ilie2, sc-eletice 1reumatism, cancer osos, condroosteite, spondilite2, de nevralgii intercostale. ;'
Evoluie (ngina stabil are o evoluie de lung durat cu mortalitate de = " pe an. (ngina instabil prezint o rat de I5( crescut, ceea ce indic necesitatea de abordare mai AagresivA a terapiei. 6rognosticul este determinat de, simptome,severitatea leziunilor coronariene,starea )uncional a ventricului stng,I5 n antecedente,aritmiile ventriculare,persistena )actorilor de risc, bolile asociate. *omplicaiile sunt,aritmiile cardiace,insu)iciena cardiac stng sau global,in)arctul miocardic acut,decesul 1mortalitatea de '" pe o perioad de ani n prezena unei singure stenoze coronariene4de < " n prezena a dou stenoze i de ; " n prezena a trei stenoze2. "ratament @biectivele tratamentului includ, . suprimarea simptomelor, . prevenirea agravrii bolii, . creterea speranei de via. Profila2ia secundar urmrete tratamentul medicamentos al dislipidemiilor i msuri dietetice4 modi)icarea stilului de via4 ncetarea )umatului4 corectarea $/( prin medicamente care s nu in)lueneze diabetul za-arat, consumul miocardic de oxigen i dislipidemia4 tratamentul sindroamelor metabolice 1diabet za-arat, obezitate24 al modi)icrilor de coagulare. +unt recomandate exrciiile )izice, e)ectuate sub supraveg-ere la nceput, care au un bene)iciu crescut din punct de vedere metabolic i al capacitii de e)ort. "ratamentul medicamentos 6revenirea i tratarea durerii, .terapia )armacologic, .tratamentul )actorilor care pot precipita sau agrava isc-emia miocardic, .procedee de revascularizaie miocardic. 6rocedee )armacologice HI/&(MII +e utilizeaz di)erite preparate cu aciune scurt sau prelungit cu administrare sublingual,oral,transdermic,intravenoas.Hitroglicerin se administreaz n scop curativ i pro)ilactic. (lte preparate, Isosorbid mononitrat i Isosorbid dinitrat. .Hitroglicerina sub )orm de comprimate de !,= mg,!, mg se sparg ntre dini sau se administreaz sublingual,sau spra74 se absoarbe rapid cu e)icien rapid de ;.B min.de anulare a durerii anginoase.+e pot administra repetat inclusiv pro)ilactic,dar se va aprecia severitatea anginei pectorale,posibila prezen a anginei pectorale sau a in)arctului miocardic.+e va pstra n loc uscat i rece ast)el i se va altera aciunea. .Hitraii cu aciune prelungit sub )orm de isosorbid di sau mononitrai n doz de ;!.=! mg de '.B ori0'= ore. .Hitrodiscuri 1//+2 co concentraie de .' mg cu aplicare n regiunea precordial 0'= ore. .n angina pectoral instabil se administreaz n per)uzie Hitroglicerin 1)iole a mg2, n doz de ;! la ;!! 0min. Este contraindicat cnd (:?;;!.;'!0min. i /(>D!.;!! mm$g. &eaciile adverse produse sunt reprezentate de ce)alee i -ipotensine arterial. BE/(.BE@*(H/E &educ consumul miocardic de oxigen i contractilitatea acolo unde aceti parametri sunt modi)icai 1-ipertensiunea arterial asociat, (: crescut2 i unde nu exist spasm coronarian.(melioreaz sindromul dureros,e)ectul dominant )ind bene)ic, iar n plus reduc cert riscul recidivelor de in)arct i mortalitatea prin I5(./erapia prelungit poate produce creterea numrului de beta receptori1up regulation2. (tenie la prezena dislipidemiei. ;B
5etoprolol !.;!! mg x ' ori0zi, Bisoprolol 'x ', mg 0zi. n timpul tratamentului se monitorizeaz /( i (:,starea clinic. Hu se ntrerupe brusc terapia cu betablocante pentru c apar receptorii liberi n numr crescut 1up.regulation2, care reacioneaz prompt la catecolamine i poate determina moartea subit. E)ectele secundare care pot )i luate ca i contraindicaii sunt, bradicardia,tulburri de conducere,insu)icina ventricular stng,astmul bronic,-ipoglicemiile postmedicamentoase mascate,arteriopatiile )uncionale. BE@*(HMII 8E *(E*IC 5ecanismul de aciune pare s )ie prin vasodilataie coronarian,scderea consumului de oxigen al miocardului prin ameliorarea postsarcinii i scderea contractilitii,reducerea )recvenei cardiace 1verapamil,diltiazem2. Con!uita 1n tratamentul an2inei $ectorale instabile 5internarea obligatorie cu luarea unor msuri de , repaus la pat,monitorizarea complex 1/(,ecg,respiraie,enzimatic2, .medicaie complex,nitroglicerin i.v.,beta.blocante,blocante ale canalelor de calciu, antiagregante, anticoagulante, tratamentul $/(, tulburrilor de ritm, insu)icienei cardiace, -ipertiroidismul, etc. . (ntiagregante plac-etare, (spirina n doz de ;F!.B' mg0'= ore doza cea mai larg utilizat.(tenie la e)ectele secundare digestive,-emoragice,-iprsensibilitatea la aspirin. . (nticoagulante, $eparina cu greutate molecular mare se administreaz n doze de 9!!.;!!! u.i.0or. +e vor lua n considerare contraindicaiile cu risc -emoragic 1sindroamele -emoragice,patologia digestiv,accidentele vasculare cerebrale,trombocitemie2. $eparinele cu greutate molecular mic1anti )actor Ja,IIa2 nu necesit control de laborator n timpul terapiei. *lexan 1enoxaparin ;mg0Lgc2. . Este indicat continuarea pro)ilaxiei secundare toat viaa . &evascularizarea miocardului se realizeaz prin, a2 b7.pass aortocoronar cu arter mamar intern sau ven sa)en n cazul n cazul n care terapia medicamentoas este ine)icient sau cnd exist dis)uncie coronarian. &ata de supravieuire la ani este de peste 9!", iar mortalitatea de ;.'".*omplicaia cea mai important este retromboza de b7.pass, care necesit reexplorare coronarogra)ic. b2 angioplastia coronar 16/*(2 este indicat n leziunile monovasculare, proximale, cu plac moale, excentric, scurte, abordabile cu cateter, recente. d2 implantarea de stenturi biodegradabile sau nonbiodegradabile, antitrombogenice.
;=
IN3ARCTUL .IOCARDIC ACUT *I.A+ 8e)iniie, In)arctul miocardic este un accident ma#or coronarian, exprimat prin, noiunea anatomic de necroz, care n dinamic se trans)orm n cicatrice )ibroas4mani)estri clinice i biologice. Epidemiologie 6rovoac o mortalitate crescut, care reprezint '!.' " din totalul deceselor4sau o mortalitate la debut de ! " din pacieni. Incidena cazurilor este n scdere n rile care au aplicat programele de pro)ilaxie primar i secundar. Inconstana n aplicarea programelor a dus la creterea mortalitii. 5ortalitatea a sczut n general prin mi#loacele de,
pro)ilaxie primar i secundar, prin asigurarea unei asistene

coronarian2 moderne.
prespitaliceti i intraspitaliceti 1uniti de terapie
tromboliza intracoronarian sau intravenoas, angioplastiei de urgen 1per primam sau )acilitata prin tromboliza2. )olosirea corect a medicaiei beta.blocante,blocani de calciu,nitrailor,in-ibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei,antitromboticelor. "abloul clinic +e descrie o perioad prodromal, o )az de mani)estare i una de revenire. I.6erioada prodromal .6oate exista un prodrom recunoscut de medici i parial de bolnavi. Cna din mani)estri ar )i angina pectoral instabil numit sindrom intermediar, stare de prein)arct sau iminen de in)arct. +ubstratul anginei pectorale este placa instabil, vasoconstricia i elementele de coagulare. .(numii )actori pot determina apariia brusc a in)arctului miocardic prin )isura unei plci aterosclerotice,e)ortul )izic, stressul mental, des-idratarea, unele medicamente,intervenii c-irurgicale generale sau cardiace.(ceti )actori stimuleaz eliberarea de catecolamine, determin creterea presiunii arteriale i apariia )orelor de )or)ecare, care provoac )isura plcii de aterom. .Exist o anumit periodicitate circadian, ma#oritatea pacienilor cu I5( survin n #urul orei D,iar decesele n #urul orei < dimineaa.6ot )i explicate prin creterea concentraiei catecolaminelor plasmatice,a cortizonului i a agregrii plac-etare.&itmul circadian este absent la cei care au primit anterior terapie beta.blocant. 5ani)estri clinice !e !ebut 5ani)estrile n plin des)urare a I5( pot )i pur cardiace sau date de su)erina altor organe 1digestive, accidente vasculare, cerebrale2. Cneori I5( debuteaz prin complicaii. ;. 8urerea *aracteristici, .Eocalizarea tipic a durerii este retrosternal, dar n unele cazuri se localizeaz la nivelul braelor, n A brarA, n epigastru sau mandibul. .Iradierea este centri)ug, n umrul sau membrul superior stng, n mandibul, interscapulovertebral, n epigastru sau n ambii umeri, iar n cazul durerilor localizate peri)eric este centripet. .(re o durat mai mare de B! de minute, putnd persista ore ntregi. .Intensitatea durerii este )oarte mare, atroce. +e nsoete de anxitate, nelinite i agitaie. ;
.(re caracter de constricie, strivire sau apsare i este ocogen, deoarece determin eliberarea de catecolamine. Hu este provocat de anumii )actori i apare n special dimineaa, mai rar n timpul zilei. . 6oate )i0sau nu in)luenat de medicamente, dar nu este in)luenat de Hitroglicerin.8ac in)arctul nu se constituie n urmtoarele ore, ci persist o isc-emie acut,atunci durerea este continu,diprnd la instalarea in)arctului.Ea pacienii cu tromboliz urmat de reper)uzie,durerea dispare,dar reapare la cei cu reocluzie.Extinderea in)arctului se nsoete de durere de cteva ore,asemntoare cu cea iniial. '. (lte mani)estri, .*ardiace, palpitaii datorate ta-iaritmiilor sau bradiaritmiilor4 .Nenerale,astenie,ameeal,transpiraii,senzaie de prbuire iminent,senzaia morii iminente.anxietate,stare )ebril4 .3enomenele digestive sunt reprezentate de,greuri, vrsturi, dureri abdominale,sug-i mai ales n I5( in)erior i diaree 1prin re)lexe vagale,iritarea de nerv )renic2.+e poate asocia cu -ipotensiune arterial re)lex,-emodinamic sau indus medicamentos. 6ot exista ns elemente de I5( asociate cu )enomene digestive aprute n cadrul altei boli 1ex., in)arctul mezenteric2. .5ani)estrile pulmonare cuprind dispneea i polipneea paroxistice, elemente date de dis)uncia de pomp. .5ani)estrile neurologice pot )i )oarte complexe, de la accidente lezionale cu accident vascular cerebral -emiplegic, date de trombembolism pn la sincope (dams.+toLes datorate )ie re)lex vagal,)ie prin tulburrile de conducere i apariiei unui bloc atrioventricular cu centru idioventricular rar.n acest ultim caz este necesar stimularea endocavitar. 5ai rar simptomele neurologice se datoreaz -ipoper)uziei cerebrale prin ta-icardie,-ipotensiune arterial,oc cardiogen. Examenul obiectiv Evideniaz, ;.6acieni anxioi,agitai1pentru calmarea durerii2,palizi,transpirai cu extremiti reci0cianotice. II.6erioada de stare 8ureaz B. sptmni i corespunde etapei anatomice de )ormare a cicatricei )ibroase. *linic starea general se amelioreaz,starea -emodinamic se stabilizeaz. 6ot ns s se mani)este complicaiile acute ale I5(. III.6erioada de convalescen 8urata este apreciat la aproximativ B luni. (natomic se consolideaz cicatricea )ibroas. *linic pacientul poate s )ie asimptomatic la o anumit perioad de recuperare. 6ot ns s se mani)este complicaiile din )aza acut sau s apar cele caracteristice acestei perioade , insu)iciena cardiac,trombembolia,(6 rezidual,sindromul umr.mn,sindromul 8ressler,tulburri nervos.anxioase. n perioadele I i mai ale II.III se vor completa examinrile,se vor continua la un nivel superior msurile de recuperare pentru inseria socio.pro)esional. E2aminri paraclinice .o!i)icri bioc"imice 4 biomar5erii !e necroza. Crmresc stabilirea diagnosticului de accident coronarian, aprecierea evoluiei i cuanti)icarea necrozei miocardului. Exist enzime de citoliz care au )ost standardizate pe urmtoarele particulariti, .valoarea lor cantitativ mai mare de ' ori dect valoarea normal, care certi)ic necroza, .dinamica evoluiei lor cunoscut1creterea i scderea2, peste care se suprapune cazul dat. ;F
:aloarea acestor enzime a#ut la )ormularea diagnosticului pozitiv i la di)erenierea I5( de su)erina isc-emic de tip angin pectoral, isc-emie silenioas i0sau de su)erinele altor organe, care pot s se mani)este prin creterea enzimelor, dar izolat. /roponin1/n/ i /nI2puse n eviden radioimunologic prin anticorpi,determinate la F ore de la debut, cu mentinere nc 9.;! zile. *reatin )os)oLinaza1*6O2.)ractiunea miocardica , *O.5B. Eacticode-idrogenaza 1E8$ 2 /ransaminaza glutam.oxalic 1/N@2Iaspartataminotrans)eraza 1(+(/2
Electrocar!io2rama
6rezint multiple modi)icri ale repolarizrii, depolarizrii precoce i tardive, existnd anumite modi)icri cu o specialitate tot mai ridicat prin asociere.*onstituie unul dintre criteriile de diagnostic de I5(. Explicaia modi)icrilor rezid n modi)icrea potenialului de aciune, depolarizarea mai ntrziat, repolarizri mai precoce sau tardive, existena necrozei inerte electric i existena unor vectori dai de zonele opuse su)erinei. /ipurile de modi)icri sunt, necroza, leziunea i isc-emia. .(ecroza a)ecteaz depolarizarea rapid ventricular, sub )orm de und K. Hu este speci)ic, ea aprnd i n I5 vec-i, n depolarizrile lente ale septului din cardiomiopatia -ipertro)ic. . eziunea este o )orm intermediar de su)erin celular. n leziunea subendocardic segmentul +/ este subdenivelat i este )ie expresia su)erinei iniiale care se trans)orm n su)erina transmural, )ie imaginea n AoglindA 1indirect2 a unor modi)icri directe pe peretele opus 1leziune subepicardic2.+egmentul +/ supradenivelat subepicardic este expresia leziunii directe transmurale. .Isc6emia este exprimat prin su)erina de repolarizare tardiv, de und /.n cazul isc-emiei subepicardice unda / este negativ, simetric, ampl.n isc-emia subendocardic unda / este nalt, simetric, ascuit 1imagine indirect2, pozitiv. n general au aspect dinamic pemind stabililirea vrstei, topogra)iei i ntinderii I5(.+e pot asocia '.B elemente Ecg n di)erite etape ale I51 necroz i leziune4 isc-emie i leziune4 necroz, leziune i isc-emie 2, ast)el nct poate )i cuanti)icat I5(. *omplicaiile IM% ;. 5oartea subit,
'. B. =.
/ulburri de ritm i conducere, 8is)uncia de pomp
/rombembolism sistemic i pulmonar, . 5odi)icri mecanice, anevrism ventricular, rupturi de structuri cardiace0modi)icri de aparat valvular, F.*ardiopatie isc-emic instalat postin)arct,nedureroas mani)estat sub )orm de isc-emie silenioas4 anevrism i insu)icien cardiac0cardiopatie isc-emic dureroas sub )orm de angin pectoral precoce sau tardiv rezidual, expansiune a in)arctului, recidiv de I5 sau rein)arctizare. 9.6ericardita post in)arct.
;9
REU.ATIS.UL ARTICULAR ACUT *RAA+ (lte denumiri, )ebr reumatismal, reumatism Bouillaud sau reumatism poststreptococic. DE$I(7IE Este o boal in)lamatorie acut nesupurativ, care apare ca i o sec-el ntrziat a unei in)ecii )aringiene cu streptococ beta-emolitic grup (. *aracteristici: Este obligatorie intervenia mecanismelor imunologice umorale i celulare pentru des)urarea procesului in)lamator, in)eciile cu streptococ beta -emolitic determin recidivele &((, /ratarea corect cu antibiotice a )aringitelor previne atacul de &((, ()ecteaz n principal inima, articulaiile, sistemul nervos central, tegumentul i esutul celular subcutanat, 5ani)estrile obinuite n )orma acut sunt poliartrita migratorie, )ebra i cardita. &estul mani)estrilor 1coreea, nodulii subcutanai i eritemul marginat2 pot s apar, reprezentnd mani)estri mai speci)ice, dar mai puin )recvente, Hu exist un simptom, semn sau test de laborator care izolat s )ie patognomonic pentru diagnostic. 8oar combinaia divers de simptome i semne sugereaz diagnosticul, 8ei denumirea de &(( sugereaz a)ectarea articular, cea mai important a)ectare este cardiac. Eocalizarea la nivelul cordului poate )i )atal n cursul episodului acut i poate avea consecine dezastruoase pe termen lung datorit sec-elelor valvulare. E"IO O!IE A6 3actori !eterminan%i &(( este declanat de in)ecii cu streptococ beta6emolitic grup (, in)ecii localizate n cile respiratorii superioare de tipul )aringitei. In)eciile streptococice cutanate pot )i urmate de glomerulone)rit poststreptococic i nu determin &((. .+treptococul beta -emolitic,
)ace parte din grupa ( cu serotipuri 5 reumatogene ;,B, ,;=,;<,;D,'=, sau sue care )ormeaz colonii mucoide 15B, 5<2 responsabile de recidive. crescut, capacitate de )agocitoz crescut i determin rspuns imunologic puternic.
6rezint virulen
*apsula de supra)a conine proteina 5 i acid -ialuronic. 6roduce o varietate de antigene extracelulare, streptolizina @ i + 1-emolizine2, -ialuronidaz,
streptoLinaz, dexoribonucleaz 18H.az2, antigene care genereaz anticorpi 1ex,(+E@2. Etiologia streptococic a )ost demonstrat indirect. 6ledeaz pentru aceast etiologie argumente clinice, epidemiologice, imunologice i terapeutice, 5 *linic: prezena in)eciei streptococice n antecedentele recente ale pacienilor cu &(( 1dar numai ;0B prezint aceste in)ecii )aringiene2. ;<
5 Epidemiologic5bacteriologic: exist o relaie clar, secvenial ntre epidemiile de )aringit i microepidemiile de &((. 5 Imunologic: creterea titrului anticorpilor antistreptococici n serul bolnavilor cu &((. *u ct titrul este mai mare cu att este mai mare riscul puseului de &((. (tacul reumatismului iniial sau recurent nu apare n lipsa unui rspuns imunologic. 5"erapeutic: pro)ilaxia e)icient cu 6enicilin constituie un argument puternic pentru etiologia streptococic a &((. B6 3actori )a&oriza%i vrsta, maxim de inciden este ntre .; ani cu dou vr)uri la < i ;B ani 1rar sub = ani i peste '!.' ani2, sexul, nu in)lueneaz evident, dar se semnaleaz prezena de stenoz mitral mai )recvent la sexul )eminin, iar insu)iciena aortic la cel masculin, )actori geogra)ici, mai )recvent n zona temperat cu mani)estare mai )recvent iarna i primvara, condiii socio.economice, aglomerrile de tipul cmine, internate, coli sau condiii insalubre )avorizeaz apariia de &((, )actori genetici, aglomerarea de )amilii care )ac &(( de tipul monozigoi4 rspuns imunologic exagerat care condiioneaz procesul in)lamator4 anumite antigene de -istocompatibilitate $E( care condiioneaz dezvoltarea carditei 1s.au evideniat i anticorpi la alloantigenul B <BBP care pot constitui marLeri ai predispoziiei i la care ar trebui e)ectuat pro)ilaxia cu penicilin2. 6redispoziia )enotipic este transmis recesiv i const n scderea capacitii de aprare )a de in)eciile streptococice. P%"O!E(IE 5ecanismele prin care streptococul determin in)lamaia esutului con#unctiv nu sunt su)icient elucidate. Nermenul este cantonat la nivelul )ocarului de in)ecie )aringian i nu di)uzeaz la organele a)ectate. ."eoria autoimun se bazeaz pe inducerea unei reacii autoimune datorit asemnrii dintre antigenele umane i cele streptococice. /eoriile acceptate azi sunt cele imunologice i sunt argumentate de, existena unei perioade de laten ntre )aringit i debutul &((4 titrul nalt al anticorpilor antisterptococici. (pariia leziunilor in)lamatorii reumatismale este rezultatul unor reacii -iperimune umorale )a de antigenele streptococice, reacii imune ncruciate, mecanisme autoimune, modi)icri ale imunitii celulare i prezenei unei stri de -ipersensibilitate ntrziat tip I:. 1. Reaciile imune umorale .Exist o intens reacie -iperimun )a de antigenele streptococice cunoscute ca puternic imunogene, care stimuleaz )ormarea de anticorpi speci)ici. 6roteina 5 este antigenul de supra)a situat subcapsular. (ntigenele extracelulare puternic imunogene sunt -ialuronidaza, streptodornaza, streptoLinaza. (cestea induc )ormarea de anticorpi speci)ici , )r a avea rol n )ormarea leziunilor. (nticorpii antistreptococici au importan diagnostic )iind considerai marLeri serologici ai unei in)ecii streptococice recente. 2. Reaciile imune ncruciate se bazeaz pe similitudinea antigenic dintre proteina 5 i unele complexe poliza-aridice din membrana streptococului i constituenii celulari miocardici 1sarcolema, sarcoplasma, discurile intercalare2. +e induce )ormarea de anticorpi, care reacioneaz ncruciat cu structurile miocardice.
;D
(ntigenul poliza-aridic din membrana streptococic este asemntor cu glicoproteinele endocardului valvular, glicoproteinele din lic-idul sinovial, cartila#, tegumente i creier. (nticorpii antipoliza-aridici reacioneaz ncruciat cu glicoproteinele cardiace. /itrul anticorpilor are o importan particular, creterea sa prelungit se constat numai la bolnavii care dezvolt valvulopatia reumatismal, comparativ cu scderea acestuia la bolnavii )r a)ectare cardiac sau cu a)ectare tranzitorie. 3. Mecanismele autoimune constau n apariia de anticorpi care reacioneaz cu structurile cardiace modi)icate, devenite antigene. (nticorpii anticardiaci apar la <!" din bolnavii de cardit. (ceti anticorpi se comport similar cu cei din sindromul postcomisurotomie i sindromul 8ressler postin)arct miocardic. 8' 9ipersensibilitatea :nt;rziat mediat celular intervine n producerea i persistena leziunilor cardiace de tip granulomatos. (ntigenele streptococice sensibilizeaz lim)ocitele /, care au e)ecte citotoxice asupra mio)ibrilelor. "%- O, * I(I* Este variabil dominat de amploarea interesrii multiviscerale 1cordul, articulaiile, tegumentele, sistemul nervos2 i vrsta bolnavilor. 6useul reumatismal dureaz aproximativ <.;' sptmni c-iar cu autolimitare. +e descriu B stadii evolutive, 1. Prodromal evident sau nemani)est de angina eritematoas,eritemo.pultacee. 2. Perioada de laten cu durata de ;. sptmni n medie de ;D zile asimptomatic sau mani)est, sub)ebriliti0)ebr, astenie, palpitaii, artralgii, inapeten, transpiraii, epistaxis, scdere ponderal. 6ot exista modi)icri ale analizelor de laborator de in)lamaie acut. 3. Perioada de stare prezint n grade i intensiti variate simptomele i semnele a)ectrilor de organ. (cestea sunt, poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanai i eritemul marginat ca i mani)estri ma#ore. 5ani)estrile ma#ore de &(( se re)er la importana lor ca i criterii diagnostice. 5ani)estrile minore sunt )recvente i )oarte utile pentru recunoaterea bolii, dar nespeci)ice, )ebr, artralgii, :+$, leucocite i proteina * reactiv crescut, B(: gradul I, antecedente de &(( sau boal cardiac reumatismal. 8ebuteaz la ;. sptmni 1perioade de laten2 de la o in)ecie streptococic )aringian, care poate )i oligosimptomatic sau simptomatic 1n B!" din cazuri2 cu mani)estrile generale din perioada de laten i poliatrita, cu sau )r cardit, mani)estrile nervoase 1coreea2, eritemul marginat, nodulii subcutanai 1apar rar2. 76 Artrita apare la 9 " din pacienii a)lai n )aza acut a bolii, apariia sa ne)iind regul. Exist )orme cu simple artralgii i )orme particulare. ()ectarea articular devine mai )recvent odat cu naintarea n vrst, concomitent cu scderea incidenei carditei i coreei. "abloul clinic este de,
poliartrit
acut 1durere, roea, marcat impoten )uncional, cldur, tume)iere2, nsoit de semne de boal )ebril,
migratorie, )ugace, intereseaz articulaiile mari 1genunc-i, coate, umr, old, radiocarpiene, tibiotarsiene2 i
mai rar articulaiile mici,
in)lamaia articulaiilor persist 9 zile n medie, regreseaz treptat i se vindec spontan cu restitutio ad integrum,
'!
antiin)lamator in)lueneaz tabloul clinic, mani)estrile devenind )ruste i izolate. 6oliartrita capt o importan diagnostic deosebit n condiiile n care se asociaz cu creterea concomitent a titrului (+E@, concluzie util n diagnosticul unei poliatrite izolate sau n excluderea substratului reumatismal ca substrat etiologic. 86 Car!ita sau $ancar!ita (pariia sa constituie regul la copil i excepie la adult. n )ormele severe determin moarte prin insu)icien cardiac acut 1rar2. 5ai des sec-ele valvulare. +emnele clinice sunt date de, endocardit 1su)lu organic nou aprut sau modi)icarea unor su)luri preexistente2, miocardit 1creterea dimensiunilor cordului, insu)iciena cardiac congestiv2 i pericardit 1)rectura pericardic sau semne de pericardit lic-idian2. 5ani)estrile clinice pot )i izolate sau pot constitui pancardita. a. Endocardit apare la <!" din cazuri. Este localizat ntr.o ordine descresctoare,la nivelul ori)iciului mitral 1 !"2, aortic 1'!"2 sau ambele 1B!"2. *linic, se constat, modi)icarea zgomotelor cardiace 1estompate2 i su)luri organice valvulare sau modi)icarea unor su)luri preexistente. b. Miocardita 6oate )i, oligosimptomatic, medie, sever. 5ani)estrile clinice sunt ta-icardia, aritmiile, cardiomegalia i insu)iciena cardiac. ./a-icardia 1;!!.;'!0min2 este discordant cu )ebra persistent i dup dispariia acesteia4 .persistent la repaus 1se evideniaz dup un e)ort minim2. (ritmiile pot )i atriale 1)ibrilaie atrial2, sau ventriculare 1extrasistole ventriculare2. c. Pericardita este benign. Bolnavul prezint un sindrom pericarditic de grade variate , dureri precordiale, )rectur pericardic, cardiomegalie clinic, radiologic, ecocardiogra)ic 1lic-idian2, electrocardiogra)ic. B. Hodulii subcutanai15e7net2 sunt nepatogenici aprnd i n alte a)eciuni, EE+, poliatrit reumatoid. 6ot apare rar ca mani)estare izolat. +e prezint ca )ormaiuni rotunde, )erme, bine delimitate, insensibile, de dimensiuni variabile la nivelul supra)eelor osoase proeminente, a tendoanelor i periarticular. (par la cteva sptmni dup debutul carditei 1a B.a2 i sunt reversibili. +e asociaz cu cardita sever. =. Eritemul marginat 1Eeiner.Eenndor)2 apare rar. *rete speci)icitatea diagnosticului. +e prezint ca un placard eritematos 1macule, papule2, nepruriginos, nedureros cu centru care se decoloreaz, devenind inelar, serpiginos pe pielea palid, )ugace. Eeziunile apar la nivelul trunc-iului i pe zonele proximale ale membrelor cu respectarea )eei. 6oate s recidiveze. 6oate persista cnd alte semne reumatismale s.au remis. &ecurena sa nu ec-ivaleaz cu recurena reumatismului. . *oreea +7den-am apare mai )recvent la )etie, n perioada pubertii dup o perioad de laten de cteva luni 1'.9 luni2, cnd semnele de laborator au devenit normale. Este un sindrom neurologic caracterizat prin, micri involuntare0)r scop, brute, -aotice, localizate la )a, pacientul avnd grimase, di)iculti la vorbire, scris, mncat4 labilitate emoional care genereaz tulburri comportamentale, agitaie, incoordonare4 -ipotonie muscular. *oreea persist cteva sptamni i se vindec )r sec-ele. Este o mani)estare izolat tardiv. E+P O#/#I P%#%* I(I*E @biectivele explorrilor paraclinice sunt stabilirea antecedentelor sau in)ecia streptococic4 sindromul in)lamator i evoluia lui4 diagnosticul pozitiv 1diagnosticul a)ectrilor sistemice2. ;. +tabilirea antecedentelor de in)ecie streptococic. 6rin, ';
tratamentul
culturile de exudat )aringian n general sunt negative n momentul debutului. 8ac sunt pozitive, au o mic valoare diagnostic, mai ales la copii, pentru c evideniaz purttori de germeni, care nu )ac boala sau in)ecii intercurente. 8eterminarea anticorpilor antistreptococici , antistreptolizina @ 1(+E@2, antistreptoLinaza, anti-ialuronidaza, antidezoLiribonucleaza B. /itrul anticorpilor crete dup in)eciile streptococice acute, atingnd valori maxime la ' luni i scade pn la normalizare la F luni. :alorile normale ale titrului (+E@ sunt de ' ! u . la adult i sub BB! u . la copil. :alorile crescute ale titrului (+E@ con)irm in)ecia streptococic i rspunsul imun, dar n prezena bolii semni)icaia lui crete, dac se asociaz poliatrita i cardita. (#unge pn la <!!.; !! u la F sptmni. '. teste de evideniere a in)lamaiei +unt nespeci)ice, dar )oarte valoroase n urmrirea evoluiei bolii i a rspunsului terapeutic. :+$ de ;!! mm0- la debut i scade progresiv pn la normalizare 1'.< sptmni2 dup tratamentul antiin)lamator. 6oate s creasc brusc n rebound.ul aprut dup ntreruperea tratamentului. 6roteina * reactiv i )ibrinogenul plasmatic 1HI'!!.=!! mg"2 sunt crescute 1test de evolutivitate2. Electro)oreza evideniaz creterea '. globulinelor n atac i a .globulinelor n covalescen. $emograma evideniaz o anemie moderat normocrom, normocitar4 leucocitoz cu neutro)ilie. Diagnosticul pozitiv Este )oarte di)icil i explic )recvena mare a sec-elelor valvulare 1n absena diagnosticului2. 8i)icultatea sa const n prezena a numeroase cauze de artrit la adolescent i adult de diverse etiologii4 lipsa uneori a sindromului articular la copil4 riscul mare de con)uzie cu alte boli reumatismale. *riteriile lui /.8ucLett <ones, respectiv ' criterii ma#ore sau ; criteriu ma#or i ' minore, indic diagnosticul de &((. (ceste criterii au )ost revizuite de (.$.( n ;DF i ;D9B, I6 .a9ore cardita, poliartrita, coreea, nodulii subcutanai, eritemul marginat. II6 .inore ;. *linice a. antecedente personale de &(( sau existena unei valvulopatii4 b. artralgii4 c. )ebr4 d. epistaxis. '. Eaborator, a. teste de in)lamaie acut 1:+$, proteina * reactiv, leucocitoz24 b. alungirea intervalului 6& pe Ecg. B. Evidena in)eciei streptococice, a. streptococul -emolitic n culturile din )aringe4 b. creterea titrului anticorpilor antistreptococici4 c. scarlatin recent. E.O ,7IE =I P#O!(O)"I* .8urata obinuit a unui atac reumatismal este de '.B luni. .Evoluia artritei este benign, cu vindecare )r sec-ele. .*ardita are evoluie mai ndelungat i poate evolua mai mult de F luni. ''
.*oreea poate persista civa ani. (pariia recurenelor reumatismale depinde de, . vrsta4 1scade cu vrsta2, .rspunsul imunologic intens . exist un risc crescut de apariie cnd titrul (+E@ este crescut. Incidena atacului de &(( este crescut la cei ce au avut &(( i repet in)eciile streptococice 1teren imunologic crescut2 , .incidena in)eciilor )aringiene streptococice. Hu apar n absena in)eciilor )aringiene streptococice, .)enomenul de rebound poate aprea la intervale de timp variabile 1zile, sptmni2 dup ntreruperea tratamentului antiin)lamator mai ales cortizonic cu reapariia simptomatologiei in)lamatorii 1)ebr, artralgii, insu)icien cardiac prin cardit activat2 i a reactivrii testelor de laborator in)lamatorii. "#%"%ME(" @biective, (./ratamentul.antistreptococic, .antiin)lamator, .complicaiilor. B.6ro)ilaxia primului atac i a recidivelor. .i9loace !e tratament 1n $useul !e RAA 1. Repausul .Internarea este obligatorie pentru cel puin B sptmni i prelungit la cei cu cardit medie .sever la o durat de '.F luni. .repaus la pat cu limitarea activitiilor )izice.(cestea vor )i reluate treptat dup )orma clinic i evoluie ntre BQF luni. 2. Regimul alimentar va )i adaptat dup )orma clinic i complicaiile cardiace, normocaloric, vitaminizat4 desodat n insu)iciena cardiac. n perioada )ebril se va asigura un aport lic-idian adecvat. 3.Tratamentul antistreptococic +e va )ace cu, a. 6enicilin N i.m. n doz de ; '!! !!!.; F!! !!! u0zi la F ore timp de ;! zile. b. Benzantinpeniciline n doz unic de F!! !!!.; '!! !!! u. i.m.. c. Eritromicina n caz de alergie la peniciline n doz de ;.' gr0zi ;!.;' zile. d. Hu se )olosesc tetraciclinele i sul)amidele. e. +e va trece la tratamentul pro)ilactic al recidivelor. 4. Tratamentul antiin lamator a. (cid acetilsalicilic 1aspirina2. (re e)ect antiin)lamator prin trans)ormarea ei n acid salicilic. +e indic n &(( )orm uoar 1)r cardit sau cu cardit uoar24 n partea )inal a tratamentului cu cortizon pentru evitarea reboundului. .8oza, D!.;!! mg0Lg0zi la copil4 la adult F.< g0zi administrat la =.F ore interval. .8urata tratamentului de atac, B.= sptmni pn la normalizarea testelor in)lamatorii4 apoi se va reduce doza la '0B i pna la o durat de F.< sptmni. .E)ecte .)avorabile, in)luenarea procesului in)lamator n primele 9 zile, .ne)avorabile, digestive 1-emoragii prin gastrite2, acidoz, alergii. b.*orticoterapia .Indicat la cei cu &(( i cardit medie sever. 6reparate, 6rednison n doz de ;.;, mg0Lg0zi, .8urat de '.B sptmni, apoi scderea treptat a dozelor cu mg la B.= zile meninndu.se tratamentul pn la <.;' sptmni. 'B
.E)ecte, )avorabile in)luennd mai rapid procesul in)lamator. n perioada de scdere poate apare )enomenul de rebound, care poate )i in)luenat prin asocierea aspirinei n doz de B g0zi. Ea apariia )enomenului se va trece la o doz de prednison superioar celei la care s.a instalat 1' sau Bx2. !. Tratamentul complicaiilor .Insu)iciena cardiac congestiv bene)iciaz de tratamentul antiin)lamator i indicaiile de repaus, regim desodat, diuretice, cardiotonice digitalice. . coreea va )i tratat cu antiin)lamatorii i sedative. B.;. 6ro)ilaxia primului atac de &(( +e vor trata corect )aringitele acute dup e)ectuarea de culturi )aringiene. ./ratamentul se e)ectueaz cu, 6enicilin i.m <!! !!!.; F!! !!! u divizat la =.F ore timp de ;! zile 4 6enicilin : '!! !!!.=!! !!! u nainte de mese oral la =.F ore ;! zile4 Eritromicin '!! mg la F ore n caz de alergie4 *ontinuarea cu peniciline retard benzatin.penicilin ; '!! !!! u la o sptmn pentru ' doze. '. 6ro)ilaxia secundar a recidivelor se aplic celor care au avut &(( pe o durat de , .cel puin ani de la ultimul atac &((4 la copil pn la ;< ani 1 dar minimum ani24 la adult pn la ' .B! ani4 .toat viaa la cei cu valvulopatii severe. 8ispensarizarea la medicul de )amilie4 control periodic la medicul cardiolog pentru aprecierea diagnosticului, evolutivitii, severitii. VALVULO,ATIILE *V+ :alvulopatiile reprezint o component important a patologiei cardiace, care impune o c-eltuial social deosebit pe lng o invalidare precoce pro)esional i social. 6entru depistarea lor exist un algoritm care trebuie practicat riguros i care s.a dezvoltat pe baza mi#loacelor de investigaie complexe din ultimul timp. "namne#a trebuie s evidenieze etiologia i simptomatologia. E$amenul speci ic cardiac trebuie s )ie e)ectuat cu mare acuratee, examinndu.se )oarte bine )ocarele de auscultaie clasice valvulare. E$amenul general pe aparate evideniaz bolile asociate, care pot aduce un prognostic suplimentar. Electrocardiograma trebuie s orienteze diagnosticul s aprecieze severitatea i evoluia. E$amenul radiologic evideniaz aspectul mor)ologic al cordului, starea parenc-imului pulmonar, a pleurei i circulaiei pulmonare. Ecocardiogra ia poate deveni n mare msur dominant , n aprecierea diagnosticului pozitiv, a asociaiilor patologiei valvulare i n stabilirea severitii, existnd c-iar posibilitatea aprecierii tipului de intervenie c-irurgical 1valvuloplastie percutan sau proteze valvulare2. n privina severitii, ecocardioscopia n modul 5, '8 i 8oppler spectral, continuu sau pulsatil, color poate aprecia gradul regurgitrii, obstruciei valvulare, a)ectarea pompei cardiace i gradul -ipertensiunii pulmonare 1$/62. /rebuie apreciat n dinamic evoluia bolii din punct de vedere a istoriei naturale, ct i a e)icacitii medicaiei, cu interpretarea corect a complicaiilor care apar pe parcursul evoluiei. '=
STENO:A .ITRAL/ *S.+ De)ini%ie +tenoza mitral se re)er la )enomenul de reducere a ariei ori)iciului mitral, prin di)erite mecanisme i de di)erite etiologii, care determin un gradient presional atrioventricular, cu repercursiuni )iziopatologice i mor)ologice asupra cavitilor cardiace 1inima stng predominant atriul stng2, circulaiei pulmonare i coronare. 6revalena stenozei mitrale este n scdere, iar incidena este mare n special la sexul )eminin. E"IO O!IE Etiologia, . este dominat de sec-ele de reumatism articular acut, boala poststreptococica, cu determinism autoimun1 in conditiile in care exista o similitudine antigenica intre antigenele streptococice si antigenele gazda 4 se declanseaza in consecinta un raspuns imun antistreptococic ce va ataca propriile structuri, in special tesutul con#unctiv prezent in valve, articulatii, subcutan sau la nivelul tesutului nervos 2 . obstruarea ori)iciului poate )i realizat de anumite )ormaiuni, mixom atrial, vegetaii din endocardita in)ecioas, tromb atrial care ptrunde protruziv n ori)iciul mitral, MO#$OP%"O O!IE %ria orificiului mitral>851 cm? +e apreciaz aspectul valvelor mitrale, al inelului mitral i aparatului subvalvular, apoi mor)ologia atriului stng, ventriculului stng, aspectul circulaiei pulmonare i al parenc-imului pulmonar, inima dreapt i sistemul venos. .Ea nivelul valvelor, inelului mitral i aparatului subvalvular se constat prezena sec-elelor &((, modi)icri de )ibroz, retracie i ngroare att a )oielor valvulare ct i a aparatului subvalvular 1corda#ele2, sudura comisurilor valvulare care adaug treptat prin valvulita subclinic i e)ecte mecanice, )enomene de calci)icare. +e constitue ast)el o modi)icare mor)ologic a aparatului valvular mitral asemntoare unei plnii cu partea larg spre atriul stng, iar cea ngust n ventriculul stng. +e realizeaz primul bara#. Exist o anumit evolutivitate subclinic a procesului in)lamator, )r expresie bioclinic, ct i e)ecte mecanice de obstacol i vrte#uri, care detemin modi)icri 1calci)icri, )ibroze, reacii de esut con#unctiv2 i realizeaz n timp stenoza mitral. (ceste aspecte mor)ologice pot )i codi)icate )oarte bine ecocardiogra)ic, introducndu.se c-iar anumite scoruri . . (triul stng este supus unui proces de dilataie i -ipertro)ia atrial prin existena unui gradient de presiune transvalvular. n situaia n care sngele stagneaz, apar elemente de tromboz n atriul stng, n special n urec-iua stng, observate la ecocardiogra)ie ca )ormaiuni ecogene )ixate sau mobile i care reprezint surse de embolii sistemice 1cerebrale, mezenterice, coronariene, la nivelul membrelor2. .8atorit presiunii crescute n atriul stng apare un proces de -ipertensiune pulmonar, la nceput venoas, prin lipsa s)incterelor venoase, apoi edem interstiial cu )ibroz treptat, ngroarea pereilor alveolari i transmiterea prin vasoconstricie a presiunii n circulaia pulmonar 1care su)er un proces de remaniere2 realiznd un gradient de presiune ntre artera pulmonar i capilarul pulmonar i care reprezint ast)el al II.lea bara#. .Ea nivelul vaselor pulmonare se produc, vasoconstricie prin re)lex, -ipertro)ia mediei i tromboze n situ sau embolii. n )inal se instaleaz $/6 arterial cu o tent de ireversibilitate, observat prin lipsa de rspuns la oxigen. Ea nivelul pulmonar pot apare aspecte de in)arct sau in)ecie pulmonar i reacie pleural prin transudat. '
.Inima dreapt su)er un proces de -ipertro)ie i dilataie ca urmare a $/6 pulmonar. (pare dilataia de inel pulmonar i tricuspidian, cu creterea n volum a atriului drept i ventricului drept. .:enele supra-epatice sunt dilatate, iar -epatomegalia din staza cardiac poate determina ciroza -epatic. n stadii avansate se constituie ascita.
, TABLOUL CLINIC Elementele subiective sunt determinate de , . su)erina aparatului respirator, care traduce indirect su)erina cardiac, . dispneea poate )i progresiv de e)ort, paroxistic, cu caracter de ortopnee pn la E6( i se exprim n termeni de clasi)icare HR$( 1I, II, III, I:2, . -emoptizia, explicat prin ruperea unor vene bronice dilatate prin $/6 venoas, prin bronit asociat sau in)arct pulmonar. n E6( apare aspectul mai rozat al sputei, prin ruperea capilarelor alveolare. . tusea ca expresie a $/6, iar vocea rguit 1dis)onia.semnul @rtner2 datorit compresiunii laringelui prin dilataia arterei pulmonare stngi, . durerile toracice pot )i produse de $/6, dilatarea atriului stng 1:aguez2 sau de angina pectoral asociat, . dis)agia prin compresiunea eso)agului de atriul stng 1(+2, .palpitaiile datorit ta-icardiei compensatorii sau tulburrilor de ritm rapide, .emboliile sistemice 1neurologice, viscerale, membre2 ca rezultat al )ormrii de trombi n (+. E;A.ENUL 3I:IC 8ac stenoza se realizeaz de timpuriu, apare o dezvoltare somatic de)icitar. 3aciesul caracteristic este numit )acies AmitralA i const n cianoza pomeilor, buzelor i vr)ului nasului. 8ac se instaleaz insu)iciena cardiac dreapt, apar simptome caracteristice, emaciere, cianoza tegumentelor, cu extremiti reci, turgescena venelor #ugulare i pulsaii epigastrice. E;,LOR/RI ,ARACLINICE E(amenul ra!iolo2ic car!io$ulmonar este indicat )recvent ca element de rutin. +e practic sub )orm de radiogra)ie cardiopulmonar n inciden postero.anterioar, lateral stng sau cu eso)ag baritat. Evideniaz, modi)icri ale umbrei mediastinale, modi)icri ale circulaiei pulmonare. 8ilataia atriului stng determin bombarea arcului mi#lociu stng 1)ig. <2 n por.iunea in)erioar i dublu contur pe marginea dreapt a cordului 1)ig. D2. n inciden lateral stng se observ ocuparea spaiului retrosternal de trunc-iul arterei pulmonare i bombarea atriului stng posterior, cu amprent pe eso)agul baritat n poriunea superioar. Cneori pe imaginea scopic se observ calci)icri valvulare 1prin )luoroscopie21)ig. <2.
'F
<6 Ecocar!iosco$ia n modul 5, '8 1)ig. ;!, ;;, ;'2 i 8oppler color spectral, pulsatil sau continuu evideniaz elemente mor)ologice, elemente de aparat valvular i subvalvular mitral, boli
valvulare asociate 1patologie reumatismal aortic, patologie tricuspidian )uncional sauorganic2,dilataii i -ipertro)ii de caviti i elemente de )uncionalitate, legate de aria ori)iciului mitral, de prezena calci)icrilor valvei mitrale i ale aparatului subvalvular, ca i a mobilitii acestora, Ecocardiogra)ia n modul '8 pune n eviden, pe lng aceste elemente, prezena trombilor n atriul stng 1urec-iua stng2, sau aspectul de contrast spontan, care sunt premergtoare unui trombembolism sistemic. Cneori valva mitral prezint o micare de Apnz de corabieS. +e observ ventriculul stng -ipoplazic. n seciune transversal parasternal se poate msura ori)iciul mitral planimetric. (ria
stenoza u oar 5 @ 0,Acm? ? ori)iciului mitral, stenoza moderat 5 0,8 0cm stenoza sever 5 B 0cm?
. '9
%iagnosticul po#iti& se bazeaz pe datele obinute din anamnez despre etiologie, evoluie i tratament i al complicaiilor. 6e baza examenului obiectiv se )ormuleaz un diagnostic prezumtiv clinic, con)irmat prin datele paraclinice, care demonstreaz patologia valvular simpl sau asociat, etiologic, evolutiv, )uncional i al complicaiilor. EVOLU=IE >I CO.,LICA=II Istoria &(( se ntinde pe decade, semiologia stenozei mitrale aprnd dup .9 ani. 6rogresia stenozei mitrale se explic prin progresia subclinic a &(( i prin modi)icrile valvei mitrale i ale aparatului subvalvular care determin n timp o curgere turbulent a sngelui, cu accentuarea modi)icrilor mor)ologice. (ceste )enomene se observ i dup valvulotomiile pe cord nc-is, n care caz se pun ' probleme, sunt evolutive, in)lamatorii sau au )ost incomplet valvulotomizate. *omplicaiile sunt reprezentate de, endocardite in)ecioase, complicaiile $/6 cu -emoptizii, tulburri de ritm 1)ibrilaie atrial2, insu)icien cardiac, n special dreapt sau stng, cu E6(, trombembolism peri)eric i pulmonar prin tromboz de atriu stng. TRATA.ENT /ratamentul este pro)ilactic i curativ, medicamentos sau c-irurgical. /ratamentul pro)ilactic include, pro)ilaxia puseelor de in)ecii streptococice i a &((4 eradicarea )ocarelor de in)ecii dentare, din s)era @&E, digestive4 tratamentul pro)ilactic n cazul interveniilor c-irurgicale din s)era respiratorie, cutanat, digestiv, genital cu antibiotice speci)ice4 pro)ilaxia unor decompensri cardiace stngi sau drepte, cu luarea unor msuri de igien )izic i pro)esional, pe msur ce stenoza mitral i mani)est o clas )uncional mai mare 1restricie alimentar, evitarea e)orturilor )izice etc.24 pro)ilaxia unor tulburri de ritm repetitive4 pro)ilaxia trombembolismului prin administrarea de anticoagulante orale sub controlultimpului KuicL n prezena )ibrilaiei atriale i a modi)icrilor de atriu stng.
/ratamentul curativ se adreseaz tuturor acestor aspecte. .5surile generale constau n reorientarea pro)esional reducera intensitii e)orturilor )izice n )uncie de clasa )uncional a stenozei i restricie de sare alimentar. .n cazul )ibrilaiei atriale se administreaz0asociaz un cardiotonic digitalic, betablocante sau betablocani de calciu, cu excepia bradicardiilor. 6entru c exist riscul emboliilor arteriale, se administreaz anticoagulante. .*nd )ibrilaia atrial devine prost tolerat de bolnav, se administreaz terapia antiaritmic de conversie, n absena unui atriu stng )oarte mare i a unor aspecte de tromboz intracavitar. /ratamentul c-irurgical este indicat n stenoza mitral strns, emboligen i simptomatic. Cn mi#loc de tratament nonc-irurgical este valvuloplastia percutan cu balon. +e ptrunde cu cateterul prin vena )emural, vena cav in)erioar, atriul drept i transseptal n atriul stng, apoi se dilat balonul pentru a lrgi ori)iciul mitral, dar )r a produce o insu)icien mitral. nlocuirea valvular se poate )ace cu proteze de tip biologic 1)ig. ; 2 sau cu proteze mecanice 1)ig.;F2 cu una sau dou valve metalice. 6rotezele biologice, pericardice sau porcine se )olosesc acolo unde este contraindicat anticoagularea 1gravide, vrstnici2. '<
*omplicaiile valvulare biologice sunt, endocardita in)ecioas 1)ig. ;92, rupturi, degenerescene, calci)icri, leaL.uri paraprotetice 1lips de substan parainel, care determin dezlipiri de protez2. 6rotezele mecanice , necesit anticoagulare per os pe viata, cu controlul /K4 prezint zgomote metalice4 pot )i colmatate prin tromboz.4 se pot complica cu endocardita de inel, leaL.uri paravalvulare i dis)uncie de valv4 n general poate s persiste un su)lu sistolic sau diastolic mic4 n cazul protezelor modi)icarea zgomotelor i su)lurilor arat dis)uncia valvular de protez. INSU3ICIEN=A .ITRAL/ De)ini%ie reprezint o valvulopatie caracterizat prin imposibilitatea de nc-idere a valvei mitrale n timpul sistolei, care determin o regurgitare a sngelui n atriul stng n sistol din ventriculul stng, de etilogie, multipl cu reacii mor)ologice i )iziopatologice din partea ventriculului stng, atriului stng, circulaiei pulmonare i a cavitilor drepte. 6oate )i acut sau cronic. :olumul de regurgitare poate )i minor, cu minime repercursiuni cardiace i generale, sau sever, cu mani)estri severe cardiace i generale. ETIOLO0IE Elementele care determin insu)iciena mitral pot a)ecta componentele ntregului aparat valvular mitral 1valvele, inelul mitral, corda#ele, muc-ii papilari i geometria :+2, . &((, endocardite in)ecioase, prolaps de valv mitral, traumatisme la nivelul valvei mitrale4 . calci)icri, endocardite i traumatisme ale inelului mitral, care determin rigiditatea, alterarea acesteia4 . corda#e cuprinse n conectivite, sindrom 5ar)an, sindrom E-lers.8anlos, insu)icien mixoma.toas, enodcardit in)ecioas, &((4 . ruptur spontan de muc-i papilari, de obicei n in)arctul miocardic4 . locul de inserie al muc-ilor papilari modi)icat prin remodelare, ast)el nct realizeaz lipsa de coaptare a valvelor mitrale n sistol 1dilatare.anevrism24 . dilatarea de cauze variate de :+, cardiopatia isc-emic, cardiomiopatiile 1dilatative, -ipertro.)ice, restrictive2, congenitale 1de)ectul de sept ostium primum cu cle)t de valv mitral24 . instalarea de proteze biologice, mecanice, care prin dis)uncia lor pot determina di)erite grade de regurgitare 1dezlipire, per)orare, ruptur, degenerescen, sau blocare n poziie desc-is prin tromb sau vegetaie2. 3I:IO,ATOLI0IE +e remarc elementele care pot contribui la realizarea modi)icrilor, legate de,
modul de instalare a insu)icienei mitrale. n insu)icien mitral cronic se produce -ipertro)ia i dilatarea cavitilor, dominate de legea Eaplace pentru :+ i pentru scderea tensiunii parietale. *resc volumele telediastolice i sistolice. 6arametrii sistolici de contractilitate se menin muli ani la valori nomale 1)racia de e#ecie, )racia de scurtare@rice element care determin creterea )orei de contracie a :+, a debitului cardiac sau a rezistenei peri)erice determin creterea regurgitrii. *a urmare medicaia 'D
aria ori)iciului mitral i de lipsa de coaptare ale valvelor mitrale, )ora de contracie a :+, de debitul i volumul sangvin, relaia presional dintre circulaia sistemic, de rezisten i de presiunea din (+,
utilizat va cuprinde vasodilatatoare 1scad impedana de ieire a :+2 i diuretice 1scad volumul i reduc regurgitarea2. TABLOUL CLINIC .6e msur ce adaptarea cordului este de)icitar 1deteriorarea elementelor de )racie de e#ecie i de scurtare2 apare dispneea cu toate tipurile, dispnee progresiv de e)ort, paroxistic nocturn, ortopnee i E6(. .Este nsoit de tuse, palpitaii 1datorit tulburrilor de ritm2. .6ot s apar simptome date de debitul cardiac mic 1)atigabilitate, astenie2 i semne date de instalarea $/6 cu insu)icien cardiac dreapt. .rar durere de tip angin4 rar episoade de embolii sistemice. . la auscultaie un su)lu -olosistolic. +u)lul -olosistolic indic o severitate relativ cu ct este mai mare i are relaie cu zgomotele cardiace .n insu)iciena mitral acut sunt simptome i semne )izice de insu)icien ventricular stng 1dispnee cu ortopnee, tuse su)ocant uneori cu sput rozat de E6(, ta-icardie, tensiunea arterial este modi)icat, crete tensiunea arterial diastolic i scade cea sistolic. DIA0NOSTICUL DI3ERN=IAL (re la baz elemente de semiologie i se )ace cu, . de)ect septal ventricular, n care apare un su)lu mezocardiac An spi de roatA la un copil i modi)icri radiologice i Ecg de solicitare biventricular4 elementul -otrtor este ecocardiogra)ia4 . )rectur pericardic din pericardita uscat4 . insu)iciena tricuspidian organic sau mai des )uncional, n care su)lul variaz cu respiraia 1semnul &ivelo.*arval-o2 asociat cu semne de $/64 . cardiomiopatia -ipertro)ic cu su)lu sistolic accentuat de ortostatism, Ecg cu $:+ i unde K, carotidograma speci)ic i ecocardiogra)ia caracteristic4 .stenoza aortic care prezint su)lu sistolic de e#ecie n zona aortei, Ecg cu $:+, carotidograma caracteristic, ecocardiogar)ia. +e vor )ace e)orturi de precizarea etiologiei insu)icienei mitrale acute i cronice prin mi#loace clinice i paraclinice. +e realizeaz de asemenea diagnosticul di)erenial al su)lului sistolic cu su)lurile )uncionale cardiace din sindroamele -iperLinetice, care nu prezint modi)icri ecocardiogra)ice, Ecg, radiologice. EVOLU=IE6 CO.,LICA=II n )uncie de gradul de regurgitare i de )actorii agravani 1e)ort )izic, sarcin, tulburri de ritm, anemie, boli cardiace asociate2 evoluia poate )i de lung durat 1prin prolaps de valv mitral2 sau de scurt durat, sever prin apariia complicaiilor,
insu)iciena ventricular stng de di)erite grade, tulburri de ritm n special )ibrilaia atrial, endocardita in)ecioas.
TRATA.ENT /ratamentul cuprinde elemente de pro)ilaxie complex n prezena unei valvulopatii 1pro)ilaxia puseelor de in)ecii streptococice i &((2, pro)ilaxia endocarditei in)ecioase n prezena unei in)ecii, regim igienodietetic i tratament curativ. B!
.n prezena simptomelor i semnelor de insu)icien cardiac congestiv exist la dispoziie elemente de tratament pentru aceasta, regim igienodietetic 1reducerea aportului de sare2, cardiotonice, diuretice, vasodilatatoare, inclusiv in-ibitori de enzim de conversie, asociate sau nu cu anticoagulante. .n )ibrilaia atrial se administreaz cardiotonice, anticoagulante, sau conversia medicamentoas 0electric la un (+ > ! mm i )r trombi. /ratamentul c-irurgical este indicat cnd exist simptomatologie dat de insu)iciena mitral i de boala care a produs.o. /ipul de operaie depinde de tipul bolii, reconstrucie valvular sau proteze valvulare biologice sau mecanice 1 necesit anticoagulare2. &econstrucia const din re)acerea inelului mitral 1anuloplastie *arpantier sau 8uran2 i plastie valvular, . insu)iciena mitral aprut prin dis)uncie de pilieri n in)arctul miocardic . nlocuire valvular4 . ruptura de corda#e . protez valvular biologic sau metalic4 . valvulopatii mitrale, reconstrucia valvei, protezarea. *omplicaiile precoce sau tardive sunt cele menionate la tratamentul c-irurgical al stenozei mitrale.
,ROLA,SUL DE VALV/ .ITRAL/ *,V+ (lte denumiri, sindrom BarloT, sindrom clic.su)lu telesistolic, valv mitral n paraut, sindrom de valv mitral balonizat. Este o )orm particular de insu)icien mitral prin degenerescen mixomatoas 1colagen patologic i mucopoliza-aride n aparatul valvular i subvalvular2, care determin micarea de prolabare a uneia sau a ambelor valve n sistol n atriul stng. Este o boal mono sau bivalvular. 6oate )i asociat cu prolapsul tricuspidian 1insu)icien tricuspidian2 sau insu)iciena aortic. Exist, ngroare a valvelor, exces de material valvular, elongaii de corda#e care predispun la rupere.
STENO:A AORTIC/ De)ini%ie +tenoza aortic se re)er la )enomenul de reducere a ariei ori)iciului aortic cu ngreunarea golirii ventricului stng de di)erite etiologii, cu repercursiuni )iziopatologice i mor)ologice multiple. +e descriu i alte de)ecte de tipul unui obstacol subvalvular sau supravalvular 1stenoze sub sau supravalvulare2. E"IO O!IE stenoza aortic valvular, B;
a. congenital 1bicuspidia, unicuspidie2 asociat sau nu cu alte mal)ormaii 1persisten de canal arterial, coarctaie2, b. degenerativ asociate i cu calci)icarea de inel mitral i b.5oncLeberg, c. reumatismal cu )uzionarea comisurilor, ngroarea i calci)icarea, d. stenoza prin proteze biologice sau tromboza protezei metalice. $I&IOP%"O O!IE (ria normal a ori)iciului aortic este de ', .B cm' sau ;, 0m'. 8atorit prezenei obstacolului n calea de e#ecie a ventricului stng se realizeaz un gradient sistolic de presiune ntre :+ i aort. Nradientul de presiune depinde de, . mrimea ariei ori)iciului aortic, .de debitul sangvin, .)ora de contracie a ventriculului stng, .rezistena peri)eric. :entriculul stng se -ipertro)iaz. n timp apare dilataia :+, cu alterarea )unciei diastolice ventriculare, caracterizat prin accentuarea presiunii telediastolice. 6rin apariia )ibrilaiei atriale 1dispariia sistolei atriale2, se produce deteriorarea rapid -emodinamic. n timp se instaleaz i dis)uncia sistolic, prin apariia )ibrozei interstiiale i a isc-emiei subendocardice, datorat -ipertro)iei )ibrelor miocardice. 8ebitul cardiac se menine normal n repaus, dar cu timpul devine insu)icient att la repaus ct i la e)ort. (pariia insu)icienei stngi determin creterea presiunii n atriul stng i capilarul pulmonar i tardiv $/6, cu insu)icien cardiac global. (pare treptat i o su)erin coronarian relativ prin -ipertro)ia miocardic 1cerere crescut0 o)ert sczut, )urt2 sau organic aterosclerotic. "%- O, * I(* (ngina pectoral clasic este ntlnit ntr.un mare numr de cazuri. Este datorat isc-emiei miocardice relative prin -ipertro)ia )ibrelor miocardice. Insu)iciena ventricular stng determin apariia dispneei, sub )orm de dispnee de e)ort, paroxistic nocturn sau ortopnee. @dat cu instalarea insu)icienei cardiace drepte dispneea se amelioreaz, aprnd )atigabilitate, astenie, transpiraii. +incopa la e)ort, alturi de angina pectoral reprezint simptomul cel mai )recvent ntlnit. +incopa este produs prin insu)icien ventricular stng tranzitorie. /ulburri de ritm tranzitorii 1ta-icardii.)ibrilaie ventricular, ritmuri bradicardice.blocuri2, sau vasodilataie peri)eric brusc instalat, n acest caz sincopa aprnd imediat dup e)ort. 5oartea subit 1mecanism asemntor sincopei2 este o alt mani)estare a stenozei aortice severe. E;A.ENUL 3I:IC stetacustic se percepe, su)lu sitolic de e#ecie, de gradul III.I:, care iradiaz pe vasele gtului sau uneori apexian n zona de auscultaie aortic4
BOLILE CARDIACE CON0ENITALE B'
De)ini%ie Bolile cardiace congenitale sunt boli care a)ecteaz , structura i )uncia cardiac n cazul bolilor strict cardiace4 structura vaselor 1coarctaia de aort24 sau )uncia de conducere i electric, determinate de oprirea sau ntrzierea n dezvoltarea embriologic a aparatului cardiovascular. +e clasi)ic n, 76 Boli cardiace congenitale cianogene , cu unt dreapta .stnga. 86 Boli cardiace congenitale necianogene , . cu unt stnga.dreapta, . )r unt. Incidena este de <.;!" la natere, B. " )iind de severitate ridicat. 5ortalitatea a#unge pn la 9 " n prima lun. 8in punct de vedere etiologic se remarc posibilitatea existenei unor mutaii genetice i de)ecte cromozomiale, la care se adaug in)luena )actorilor de mediu asupra mamei gestante 1alcool, )umat, medicamente, radiaii, virusuri *oxsacLie, rubeolic, -erpetic2. n prezena unor mal)ormaii la rude trebuie e)ectuat studiul genetic. +e poate e)ectua studiul unor cromozomi n lic-idul )etal.
$I&IOP%"O O!IE 5ani)estrile clinice i )iziopatologice stau la baza diagnosticului. ;. +unt prezente i mani)este unturile cardiace la di)erite nivele, stnga.dreapta 1cnd determin $/6 secundar i sindrom Eisenmenger2 sau dreapta.stnga, de la natere sau n cursul evoluiei. (ceste unturi reprezint un trans)er de volum dintr.o cavitate n alta, determinat de,
1tetralogia 3allot2. . (cest trans)er determin ncrcarea de volum a cavitilor, cu reacie compensatorie de dilataie i -ipetro)ie i mai ales apariia $/6 secundare. .Uuntul dreapta.stnga 1boli congenitale cianogeneIB**2 determin trans)erul de snge desaturat n circulaia sistemic, cu apariia unor reacii secundare, -ipoxia cronic acutizat prin vasoconstricie pulmonar, -ipoventilaie i acidoz, modi)icri care determin reacii convulsive, tulburarea contienei, cianoz intens 1pacientul adopt o anumit poziie pentru ameliorarea circulaiei pulmonare poziia g-emuitIsVuating. Examenul obiectiv evideniaz modi)icrile staturale 1nanism, bombarea regiunii precordiale2, -ipocratismul digital, cianoz8in punct de vedere -ematologic exist poliglobulie, tendin la tromboze, trombocitopenie secundar, sindroame -emoragipare i aspecte de tromboz. Uuntul dreapta.stnga poate determina un embolism paradoxal, abcese cerebrale sau in)ecii pulmonare recurente. ?6 (pariia insu)icienei cardiace congestive, determinat de ncrcarea prin volum sau de existena unor obstacole 1stenoz aortic sau pulmonar congenital2, de combinaia acestora i consecinele lor. <6 (lte consecine, -emoptizii, endocardite in)ecioase, sincope, moarte subit 1-ipoxie acutizat, aritmii, bloc (.:, -ipertensiune pulmonar2, tulburri de dezvoltare somatic, tulburri acido. bazice, intoleran la e)ort. BB
gradientul de presiune, compliana acestor caviti, raportul dintre rezistena pulmonar i sistemic, existena unor obstrucii n cile de ieire ale ventriculilor
Metodologie de e2aminare Examinarea bolnavilor cu boli cardiace congenitale urmrete un anumit algoritm, 76 %namneza4 86 E2amenul obiectiv4 ?6 Electrocardiograma evideniaz semnele electrice a solicitrii cavitiilor cordului, <6 E2amenul radiologic cardiopulmonar demonstreaz mrirea cavitilor sau absena mririi unor caviti 1tetralogia 3allot24 circulaia pulmonar srac sau de tip -iperLinetic4 amprente costale n coarctaia de aort , @6 Ecocardiografia, cuanti)ic de)ectul, evideniaz dilataia i -ipertro)ia cavitilor i apreciaz severitatea regurgitrii sau obstruciei4 DE3ECTUL DE SE,T ATRIAL *DSA+ &eprezint un de)ect n di)erite poriuni ale septului interatrial, cu apariia unor modi)icri )iziopatologice i a unor mani)estri clinice dependente de )actori care determin mrimea untului cardiac,
mrimea de)ectului, gradientul de presiune, modi)icrile de complian,
raportul rezisten pulmonar i sistemic. Iniial exist un unt stnga.dreapt i tardiv unul dreapta.stnga, cu apariia $/6 i a sindromului Eisenmenger. "%- O, * I(I* . 8ezvoltarea somatic este mai mult sau mai puin in)luenat, . n ma#oritatea cazurilor asimptomatici, . n unturi semni)icative, palpitaii, astenie, in)ecii pulmonare, dureri toracice, -emoptizii, simptome de insu)icien cardiac congestiv dreapt 1dispnee, )atigabilitate, digestive de staz2.
B=
"#%"%ME(" 5edical i0sau c-irurgial. . Medical: se adreseaz pro)ilaxiei endocarditei in)ecioase 1mai ales n asocieri cu prolaps sau 8+( ostium primum24 aritmiilor cardiace4 insu)icienei cardiace4 tratamentului $/6. . *6irurgical: n )ormele simptomatice tratamentul este c-irurgical, prin nc-iderea de)ectu. lui cu petec de dacron 1sau prin cateterism cardiac cu protez cu dublu disc24 n )ormele cu rezisten pulmonar crescut, operaia este contraindicat, pentru c poate accentua $/6. DE3ECTUL SE,TAL VENTRICULAR *DSV+ De)ini%ie Este o comunicare ntre cavitile ventriculare cu , unt stnga.dreapta legat de presiunea mare din :+ sau cu unt inversat. 8e)ectele pot )i multiple 1n di)erite locuri ale septului interventricular2. +imptomatologia este determinat de insu)iciena cardiac, $/6 sau in)eciile pulmonare. *ele mai comune simptome sunt dispneea, palpitaiile. 6oate )i izolat sau asociat altor mal)ormaii congenitale 1tetralogia 3allot, pentalogia 3allot, trunc-iul arterial comun, coarctaia de aort2. "%- O, * I(I* Este dependent de mrimea de)ectului i de instalarea $/6, . asimptomatici c-iar cu posibilitatea nc-iderii de)ectului mic, B
. simptomatici cu, $/6, aritmii cardiace, insu)icien cardiac. +tetacustic cardiac, se percepe un su)lu -olosistolic n band care se suprapune zgomotelor I i II, zgomotul III, zgmotul II dedublat inconstant i semne de debit crescut prin artera pulmonar 1su)lu sistoloic precedat de clic de e#ecie2 sau prin mitral 1su)lu diastolic apexian2. +e poate asocia cu su)lu diastolic de insu)icien aortic. "#%"%ME(" 5edical i c-irurgical. . Medical: . pro)ilaxia endocarditei cu antibiotice con)orm sc-emei descrise4 . tratamentul, tulburrilor de ritm4 insu)icienei cardiace congestive cu diuretice, cardiotonice4 $/6 secundare descris la acest capitol, . *6irurgical: se indic la 8+: larg cu raport )lux pulmonar0sistemic ? ;, i rezistena pulmonar mic > ;; uniti0m la vrste tinere nainte de 9 ani 1B.9 ani2. 5odaliti, sutur 4 sutur cu petec de dacron4 intervenia c-irurgical paleativ de AbandingA, de ngustare a arterei pulmonare indicat la 8+: cu insu)icien cardiac pentru reducerea debitului i ulterior cu corecie total4 TETRALO0IA 3ALLOT De)ini%ie Este o asociere de mal)ormaii congenitale care cuprinde, stenoz pulmonar, in)undibular, 1care se poate accentua n dinamic prin -ipertro)ie2 sau valvular, 1mai ales n pentalogia 3allot24 -ipertro)ie ventricular dreapt4 8+: supracristal, sub valva aortic dreapt, aort clare pe de)ect. COARCTA=IA DE AORT/ *CAo+ DE3INI=IE &eprezint reducerea diametrului aortei, mai mult sau mai puin ntins, datorit unei -ipoplazii de aort sau unei cuduri, localizat la nivelul istmului aortic i cu anumite raporturi )a de canalul arterial 1preductal sau postductal2. $I&IOP%"O O!I% *(o realizeaz o $/( n partea superioar a corpului i reprezint o solicitare mecanic pentru :+. +e dezvolt o circulaie toracic compensatorie i anevrisme cerebrale. "%- O, * I(I* . asimptomatici ma#oritatea, . simptome date de $/( , . n #umtatea superioar a corpului 1ce)alee, epistaxis, -emoragii cerebrale, insu)i. cien cardiac de grade di)erite, dureri toracice2, sau de debitul sczut 4 . n partea in)erioar 1claudicaie intermitent, extremiti reci 2. E2amenul fizic, BF
dezvoltare somatic relativ crescut mai evident n partea superioar a corpului4 -iperpulsatilitate atrial cu $/( n partea superioar 1a.carotide, intercostale, periscapulare24 -ipopulsatilitate, -ipotensiune atrial pe artera pulmonar -ipodezvoltare la membrele in)erioare4 "#%"%ME(" 5edical i c-irurgical. Medical: . medicaie -ipotensoare, . tratamentul insu)icienei :+. *6irurgical: . angioplastie cu balon la cazurile )r calci)icri sau semne de ateroscleroz de aort,
TRO.BE.BOLIS.UL ,UL.ONAR *TE,+ De)ine'te ansamblul tulburrilor patologice care rezult din embolizarea 1obstrucia2 la di)erite niveluri ale arterelor pulmonare. *aracteristici: . embolii din trombii )ormai n sistemul venos0cordul drept4 . se pot )orma local determinnd tromboza n situ4 . )recven crescut B!. !" n serviciile de medicin intern 1cardiologie, -ematologie, onco.logie, pneumologie2, c-irurgie 1urologie, ortopedie, obstretic.oncologie2, neurologie, etc4 . este o patologie subdiagnosticat datorit srciei i atipiei mani)estrilor clinice. . letalitate ridicat. Etiologia este reprezentat de condiiile cunocute posibil prezente, staz sanguin, -ipercoagulare, leziuni ale peretului venos de etiologii variate. )e recunosc o serie de factori de risc n prezena crora exist o inciden crescut de trombo)lebit i secundar /E6, imobilizare prelungit, intervenii c-irurgicale 1abdominale, micul bazin, ortopedice2, sarcina i starea postpartum, obezitatea, neoplazii, vrsta?F!ani, antecedente de /E6, contraceptive orale, catetere venoase, tulburri de coagulare0poliglobulii, de)icit de antitrombin, *I8, trombocitemii2, in)arct miocardic, insu)icien cardiac congestiv, sindrom posttrombotic, tromboze venoase repetitive sau recente. (st)el se iau n consideraie, 1. Trombo lebita pro und, la 9!" din pacieni cu /E6, sursa este tromboza venelor pro)unde ale membrelor in)erioare sau pelvisului. Ea B!" din pacieni se presupune existena altor surse emboligene. /rombo)lebita pro)und poate )i inaparent clinic4 mai mult de #umtate din /E6 urmate de deces i au originea n trombo)lebite pro)unde asimptomatice. /E6 poate )i prima mani)estare clinic a trombozei venoase pro)unde. 6entru /E6 masiv sursa este axul venos ilio)emural n special vena )emural comun i vena iliac extern. &olul trombo)lebitelor super)iciale 1inclusiv cea determinat de cateter2 este redus n /E6, pentru c acestea se nsoesc de o reacie parietal in)lamatorie, care stabilizeaz trombusul. *nd o trombo)lebit super)icial se nsoete de /E6, sursa este o trombo)lebit pro)und nsoitoare. B9
3. Trombii situai n cordul drept n condiiile prezenei dilataiei ventricului drept 1cardio. miopatii, in)arct, tumori2, sau a )ibrilaiei atriale. !. Trombo#a n situ a arterelor pulmonare se produce la bolnavii cu insu)icien cardiac congestiv pe )ond de -ipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic, poliglobulie, boli maligne cu in)iltraie tumoral a peretelui arterial. 3actorii de risc ai /E6 sunt comuni cu ai trombo)lebitei pro)unde, deci pro)ilaxia este comun. 8islocarea trombilor cu embolizare secundar se )ace n condiii imprevizibile , contracia muscular, masa# muscular, creterea brusc a presiunii venoase 1strnut, tuse, e)ort cu apnee2, reducerea )racturilor, etc. $I&IOP%"O O!IE /E6 determin consecine respiratorii i -emodinamice. (cestea depind de, extinderea obstruciei vasculare pulmonare, vec-imea /E6 i prezena sau absena bolilor cardiopulmonare preexistente. *onsecine, mani)estri clinice de insu)icien cardiac dreapt . su)erin a ventricului stng 1:+2 prin modi)icarea geometriei lui i a volumului diastolic 1bombarea septului interventricular n :+2, -ipotensiune arterial i oc cardiogen, mai ales n condiiile unei insu)iciene cardiace stngi preexistente i depirii mecanismelor de adaptare a debitului cardiac, scderea per)uziei coronariene datorit -ipotensiunii arteriale, care alturi de -ipoxemie poate determina sau precipita isc-emia coronarian. (nsamblul modi)icrilor -emodinamice i respiratorii 1$/6 acut cu suprancrcarea prin presiune a ventriculului drept, -ipoxemia i insu)iciena cardiac dreapt2 constituie cordul pulmonar acut embolic, care apare n principal n )ormele masive. n /E6 mediu, dac nu este prezent o a)ectare cardiorespiratorie preexistent, nu apar modi)icri -emodinamice semni)icative i -ipoxemie, doar tabloul clinic al unei boli pulmonare limitate compensate. /E6 repetitiv, distal poate produce tulburri -emodinamice progresive, cu apariia $/6 trombembolice i a cordului pulmonar subacut trombembolic. T"'()*( +(,-,+ Este divers i con)uz, variind de la )orme asimptomatice la moarte subit. (desea singurele mani)estri sunt )ebra, aritmiile i insu)iciena cardiac dreapt. Exist totui B circumstane cu speci)icitate diagnostic nalt, . dispneea brusc instalat, nsoit sau nu de cianoz, n condiii de examen obiectiv pulmonar normal4 . durerea toracic pleural brusc instalat, cu sau )ar dispnee, cu sindrom pleural i0sau sindrom de condensare pulmonar la examenul obiectiv4 acestea sunt consecinele obstruciei unei ramuri peri)erice pulmonare4 . starea de anxietate brusc aprut, cu discon)ort toracic, dispnee, cu sau )r semne obiective de cord pulmonar acut 1zgomot II accentuat, galop drept, su)luri recent aprute, tricuspidiene sau pulmonare, uneori -ipotensiune arterial sistemic24 acest ultim aspect este rar reversibil, evolund spre oc i stop cardiorespirator . +emnele comune de /E6 sunt dispneea cu ta-ipnee i durerea toracic brusc instalat, n timp ce clasica -emoptizie nu mai constituie o mani)estare )recvent 1absena sa nu exclude diagnosticul 2. B<
6rezena trombozei venoase pro)unde certi)ic diagnosticul, dar adesea este inaparent clinic. .)RME +(,-,+E 76 Embolia $ulmonar masi& este o )orm rar, prezent mai ales n serviciile de c-irurgie general, ortopedie, ginecologie,medicin intern. Tablou clinic moarte subit, sincopa, durere toracic, dispnee intens. Ea peste !" din cazuri este mortal n prima or de la debut. +incopa este produs prin mecanisme di)erite, debit cardiac sczut brusc, tulburri de ritm cardiac rapide0atriale0ventriculare. &ealizeaz un tablou clinic de cord pulmonar acut, dominat de durere toracic violent, dispnee sever, care persist minim '= - i se amelioreaz doar odat cu introducerea $eparinei, )iind rezistent la bron-odilatatoare. 86 In)arctul $ulmonar*I,+ 6acientul prezint durere pleural, dispnee, -emoptizie, )ebr i semne variabile de condensare pulmonar. +emne obictive, semne de condensare pulmonar 1raluri crepitante0subcrepitante2, sindrom pleural, examen cardiac normal0decompensare cardiac dreapt iniial0agravat. 8iagnosticul devine di)icil cnd in)arctul pulmonar se complic prin suprain)ecie aerogen, trans)ormndu.se n in)arct septic. 6ersistena )ebrei cu caracter septic necesit introducerea de antibiotice. ?6 -T, cronic trombembolic reprezint o )orm )oarte rar4 rezult din trombembolii recurente pe vasele pulmonare, care nu su)er un proces de )ibrinoliz i de regresie rapid. 8eseori tromboza in situ este un mecanism important. &ealizeaz obstrucie distal i diagnosticul di)erenial este di)icil cu $/6 primitiv. +e constituie insidios un sindrom de $/6 sever, cu cianoz, n absena unei boli cardiace de)inite i n prezena unui examen obiectiv pulmonar normal. 3actorii predispozani pentru /E6 sunt adesea abseni, dar exist antecedente de tromboz venoas pro)und sau exist sindrom post trombotic. Boala se dezvolt ncet, n mai muli ani i duce la insu)iciena cardiac dreapt. E&olu%ieA $ro2nostic +unt dependente de numeroi )actori, mrimea i importana teritoriului embolizat, mrimea i recurena emboliilor, prezena sau absena unei patologii cardiopulmonare i evident de precocitatea i calitatea tratamentului. +e menioneaz, . evoluii )avorabile la 9.;= zile sub tratament corect, . evoluii grave cu complicaii, oc cardiogen, sindrom de debit mic, insu)icien cardiac dreapt, tulburri de ritm, insu)icien respiratorie acut, -ipertensiune pulmonar trombembolic 1recurene embolice2, . deces prin complicaiile de mai sus. 5ortalitatea general este de ;!" la cei tratai cu anticoagulante, comparativ cu B!" la cei )r tratament. TRATA.ENT Obiecti&e, tratament pro)ilactic, tratamentul trombozei venoase pro)unde1/:62, tratamantul pro)ilactic al /:6 la persoanele cu )actori de risc. BD
tratament curativ, tromboliza,reducerea extensiei trombozei, reducerea tulburrilor )iziopatologice i clinice ale /E6, prevenirea morii subite. .i9loace, %' Cn faza de profila2ie, metodele se vor adresa celor B )actori de producere ai /:6, staza, leziunilor pereilor venoi, -ipercoagulabilitatea. . *ombaterea stazei venoasese se va )ace cu, gimnastic medical cu mobilizri precoce, active, masa# manual, mecanic, electric, medicamentos 1ciorapi, compresie pneumatic, stimulare electric, venoconstrictoare2. +e adreseaz pacienilor din domeniul c-irurgical, medical, neurologici. . 6revenirea leziunilor pereilor venoi, evitarea unor compresii vicioase musculare 1c-irurgie, poziii2, aborduri venoase aseptice de scurt durat, atraumatizante. . $ipocoagulare cu -eparine, antivitamine O, antiplac-etare. a6 $eparina sodic n doze mici , !!! u subcutanat cu ' ore preoperator i apoi la < sau ;' ore pe durat de .9 zile. Hu necesit control de laborator. b6 $eparina cu greutate molecular mic, nadroparina.enoxaparina, rivapirina, dalteparina cu e)ect predominant anti )actor Ja, dar i anti IIa. 8ozele pro)ilactice di)er dup preparat. Hu necesit control de laborator. c6 (nticoagulante orale, antivitamine O 1cumarince, indandionice2. 6reparate comerciale, /rombostop de ' mg, +introm de ; i = mg. Hecesit controlul timpului de protrombin. $ipocoagularea cu toate aceste substane poate genera -emoragii exteriorizate, -ematurie, epistaxis, melen, -ematoame etc. !6 antitrombotice cu dextran =! n per)uzii intraoperatorii !!.;!!! ml0zi, continuate B.= zile cu doze de ;! ml0Lg0zi. &eacii secundare, ncrcare volemic, reacii alergice 1urticarie, edem alergic, oc2. e6 antiagregante plac-etare de tipul acetilo.salicilic, ticlopidina cu rezultate contestate. -'Cn faza curativ: medical, c6irurgical' a'"ratament medical: anticoagulant, fibrinolitic. 0'%nticoagulant. +e va )ace cu -eparin urmat de anticoagulante orale timp de B.F luni. +e vor exclude pacienii cu contraindicaii absolute, diateze -emoragice, insu)icien -epatic, -emoragii recente 1gastrointestinale, cerebrale2, anevrism 1aortic disecant, cerebral2, endocardit bacterian, -ipertensiune arterial sever, pericardit acut, intervenii pe oc-i, creier mduva spinrii, iminen de avort. b'"ratamentul trombolitic se poate e)ectua cu diverse preparate dup cost, experiena realizat. Hecesit control de laborator i mi#loace de cupare a accidentelor. -'"ratament c6irurgical .eto!e,.embolectomia i trombendarterectomia n /E6 masiv con)irmat angiogra)ic, re)ractar la anticoagulare0tromboliz i deteriorare -emodinamic, $/6 trombembolic. .intervenii pe vena cav in)erioar n scop de a ntrerupe recurenele trombembolice i care nu rspund la anticoagulare sau au contraindicaii de administrare de anticoagulante0tromboliz, amplasare de )iltre supra sau in)ra renal 1Nreen)ield2, ligatura incomplet0complet sau clamparea0plicaturarea venei. *'Msuri generale .calmarea durerii i anxietii cu antialgice codein, amino)enazon, pentazocin, clor-idrat de mor)in. .combaterea strii de oc , susionerea circulaiei cu )luide, dopaminergice vasopresoare 1dopamin =.; g0Lg0min, dobutamin ;!.; g0Lg0min2, oxigenoterapia =.< l0min cu controlul oximetriei. =!
SINCO,A6 LI,OTI.IA6 I6 De)ini%ie )incopa, pierderea contienei complet, brutal, de scurt durata, cu pierderea tonusului postural. +urvine atunci cnd debitul cerebral diminu cu ? !" din valoarea lui iniial. ipotimia: stare de ru general, caracterizat prin anxietate, senzaie de prbuire 1lein2 cu paloare, transpiraii, tulburri de auz i vedere, dar )r pierderea contienei. Este o )orm minor de sincop sau o stare prodromal, care permite subiectului timpul de a se aeza sau alungi. *ele dou stri sunt expresia clinic a unei isc-emii cerebrale acute0subacute prin scderea debitului cerebral i secundar cu ntreruperea global i momentan ale )unciilor cerebrale. II6Etiolo2ia %'*auze cardiace 1'!" din etiologie2 1. /incopa n raport cu o cau# obstructi&0 sur&ine mai ales la e ort 1sincopa de e)ort2. a6 obstacol n tractul de e#ecie a ventricului stng, stenoza aortic, cardiomiopatie -ipertro)ic obstructiv. 8iagnosticul este mai di)icil la subiecii n vrst cci cauzele de sincop pot )i multiple, -iperto)ii ventriculare stngi primitive sau secundare 1$/(, stenoze aortice2 calci)icri de inel aortic i mitral, anomalii de conducere, bloc ma#or de ramur stng, boal de nod sinusal, e)ecte deletere a medicaiei cardiovasculare, digital, diuretice, vasodilatatoare, beta blocante0verapamil. obstucie de protez n poziie aortic i mai puin n poziie mitral, mixom de atriu stng cu anga#area masei tumorale n ori)iciul mitral cu determinarea unei sincope posturale, sau sc-imbarea de poziie, tromboze intraatriale stngi 1n cursul unei stenoze mitrale sau proteze valvulare mitrale2 i tumori intraatriale benigne0maligne. b6 obstacol a tractului de e#ecie ventriculare drepte sunt mult mai rare, cardiopatii congenitale , tetralogie 3allot, sindrom Eisenmenger. cardiopatii drepte ctigate, embolie pulmonar masiv, stenoze valvulare pulmonare, tumori, tromboze, -ipertensiune arterial pulmonar primitiv, tamponad.
86 Sinco$a 1n ra$ort cu o aritmie car!iac * bra!i#aritmiiA ta"i#aritmii+6 a6/ulburri de conducere sino.atrial i atrio.ventricular. b6 /ulburri de ritm paroxistice. .ta-icardiile supraventriculare paroxistice 1/6+:, )lutter sau )ibrilaia atrial2 sunt rar cauz de sincop4 mai probabil la oprirea crizei. /a-icardiile care survin pe sindroamele de preexcitaie sunt mai )recvent complicate cu sincopa datorit riscului de conducere atrio.ventricular de ;0; n cadrul )lutterului sau )ibrilaiei atriale. =;
ta-icardii ventriculare. Cn bilan etiologic complet este imperativ de a se e)ectua pentru a descoperi , cardiopatie isc-emic, cardiomiopatii cu dilataie0-ipertro)ice primitive, valvular etc. c6 cauze iatrogene a aritmiilor cardiace sunt )recvente n particular la persoanele n vrst cu multipl medicaie pe un teren cu )uncie ventricular stng alterat sau cu anomalii de conducere bazale, tulburri de conducere )avorizate de administrarea de, digitalice, beta blocante, antagoniti de calciu 1verapamil2, antiaritmice, antidepresante triciclice. tulburri de ritm de eta# atrial )avorizate de consum, alcool, stupe)iante, ca)ea. tulburri de ritm ventriculare )avorizate de dezordini metabolice, -ipoxemie, acidoz, disLaliemie, -ipomagneziemie. '. +au#e e$tacardiace +incopele de cauze extracardiace sunt cele mai )recvente i mai benigne. 76Sinco$e &aso#&a2ale 1sau sincope vagale ,=!. !"2, a6 +unt produse prin prbuirea rezistenei vasculare peri)erice cu insu)iciena sistemului simpatic i rspunsul inadecvat al debitului cardiac. +urvine n general la subiecii tineri anxioi, emotivi supui unor stimuli puternici de genul, )ebr, oboseal, emoie, durere brutal, vederea sngelui etc. +e constat tulburri vegetative i -ipotensiune arterial sistolic, bradicardie. 86-i$otensiunea ortostatic a6 +e caracterizeaz prin scderea cu B! mm $g a presiunii arteriale sistolice sau cu ; mm $g a celei diastolice, sau cu ; mm $g a presiunii arteriale medii n condiii de ortostatism 1scderea per)uziei cerebrale2. b6 Etiologia este variat, iatrogen medicamentoas, antidepresante triciclice, -ipotensoare, diuretice4 neurogene, neuropatii peri)erice 1diabet, por)irie2, su)erine centrale 1b.6arLinson, tumori, scleroza n plci 24 endocrine, insu)icien suprarenal, -ipo)izar4 -ipovolemie, des-idratare, anemie4 ?6 -i$erre)lecti&itate sino#caroti!ian 1sincope vagale.!, .' "2. +unt B tipuri , cardio.in-ibitoare cu bradicardie sever sau pauze cardiace4 vaso.depresive cu cdere a presiunii arteriale cu ? ! " )r pauz cardiac4 mixt cardio.in-ibitoare i vaso.depresiv. +urvine la, pacieni n vrst cu ateroscleroz, $/(, cardiopatie isc-emic, tumori sau mase dezvoltate n regiunea sinusului carotidian. 8iagnosticul este realizat prin condiiile de producere, excitaia zonei sino.carotidiene 1rotirea capului, brbierit, compresie de -aine, masa#2 pentru diagnostic cu nregistrarea Ecg. <6 Alte cauze !e sinco$e re)le(e 1sau sincope vaso.vagale2, +unt produse de e)ectul cardio.in-ibitor al baroreceptorilor, de stimulri dureroase viscerale, repiratorii, digestive 1)aringe, laringe, bronii, pleur, peritoneu2. B6 Sinco$e !ate !e sarcin la )inalul acesteia n decubit dorsal prin compresiunea venei cave in)erioare de ctre uter. III6Orientare !ia2nostic A6 Interogatoriul de la subiect0antura# trebuie s precizeze caracterele bolii.
='
76 Recunoa'terea sinco$ei 1instalarea brutal a pierderii contienei cu recuperare rapid )r obnubilare post critic4 uneori cu instalarea unor leziuni traumatice2 sau a lipotimiei 1instalarea progresiv cu tulburri vegetative i de vedere0auz2. 86 ,recizarea caracterelor sinco$ei 'i li$otimiei6 )recvena 1prima0repetat, ritmul2, circumstanele de producere 1e)ort, sc-imbri de poziie, ortostatism, emoii, e)ort tuse0 de)ecaie0miciune2, )actor declanator0modalitatea de recuperare, date personale, cardiace 1palpitaii, electrocardiograme, intervenii c-irurgicale cardiace, pacemaLere, medicaie cardiologic2, neurologice 1(:*, traumatisme craniene, medicaie speci)ic, tranc-ilizante2, diabet za-arat 1insuline administrate2, consum de toxice 1alcool, stupe)iante2, antecedente )amiliale, sindrom K/ prelungit, cardiomiopatie -ipertro)ic obstructiv, eliminarea altor cauze )alse de sincop, toxice 1monoxide de carbon, alcool, stupe)iante24 metabolice 1-ipoxie0-ipercapnie, tulburri de glicemie24 neurologice 1crize de epilepsie cu semne i simptome caracteristice, narcolepsie, catalepsie, drop.attacL24 psi-iatrice 1-isterie2. B6 E)ectuarea unui examen clinic complet, 76 E(amen car!io&ascular aprecierea valorilor /( la cele dou brae n clino i ortostatism, palparea i auscultaia tuturor arterelor 1atenie carotidele12, auscultaia cardiac atent 1stenoz aortic, cardiomiopatie obstructiv, ritmul cardiac2, examenul pulmonar. D6 +inteza +c-ematic pot exista dou situaii. 1.5edicul asist episodul de sincop 1extra0intraspitalicesc2. a. 5anevrele de reanimare sunt demarate imediat. b. Interogatoriul precizeaz antecedentele patologice i tratamentul n curs, circumstanele de producere. c. Examenul clinic trebuie s colecteze rapid presiunea arterial, pulsul, anomaliile de auscultaie cardiac i vascular, de)icitele neurologice. !. nregistrarea electrocardiogramei 1Ecg2. e./rans)erul pacientului n serviciul de cardiologie cu ambulana specializat cu abord venos asigurat. ). Bilanul cardiac, vascular i neurologic este e)ectuat n spital i orientat dup datele interogatoriului, examenului clinic i datele Ecg., 2. 5edicul nu asist episodul de sincop sau este vorba de o lipotimie pentru care pacientul apeleaz la servicii medicale n a)ara contextului de urgen, a6 interogatoriul pacientului sau a antura#ului trebuie s )ie ex-austiv, b6 examenul clinic trebuie s )ie complet. IV6Tratamentul A676 *onduit general, . instalarea pacientului pe un plan dur cu capul n poziie decliv, membrele in)erioare ridicate, . eliberarea corpului i gtului de vestimentaie, =B
. n absena unei activiti cardio.respiratorii, declanarea manevrelor de resuscitare cardio. respiratorii, lovitura cu pumnul a regiunii toracice, masa#ul cardiac extern, eliberarea cilor respiratorii i respiraie Wgur la gur.gur.nas W sau cu pipa Nuedel, intubaie oro tra-eal. 86 *onduita urmtoare este dependent de rspunsul la manevrele de reanimare, . sincopa de cauz cardiac , Ecg n criz i n a)ara ei4 radiogra)ii n caz de traumatisme prin cdere, trans)erul n secii de cardiologie. B6 Ea sosirea ec-ipei medicale mobile, 76 continuarea eventual a manevrelor de reanimare4 86 realizarea unui abord venos4 ?6 realizarea unei Ecg de bun calitate care va g-ida conduita urmtoare, a6 B(: complet , . per)uzia cu isoprenalin 1Isuprel2. .;! )iole0 !! ml de ser )iziologic 1isotonic2 cu scopul de a obine o accelerare a ritmului cardiac i ameliorarea -emodinamic, . electrostimularea cardiac endocavitar dreapt sau transeso)agian realizat n mediul spitalicesc, b6 bradicardie sau bloc sino.atrial cu -ipotensiune arterial, . i.v de sul)at de atropin 1; )iolI; mlI; mg2 de !, .; mg, eventual repetat la min 4 . n caz de eec per)uzia i.v. de Isuprel. c6/ulburrile de ritm, . ta-icardii supraventriculare, verapamil, cordarone, digoxin, adenozin, compresie sinocarotidian, oc electric sincron etc. . ta-icardii ventriculare i )ibrilaia ventricular, manevre de resuscitare cardio. respiratorie, medicaie antiaritmic, de)ibrilare electric. I:./ratamentul etiologic dup clasi)icarea descris mai anterior i dezvoltat n capitolele de patologie cardiac.
ARIT.II CARDIACE DE3IN=IE /ulburrile de ritm sau conducere cardiace sunt produse prin alterarea )ormrii sau conducerea impulsului electric )iziologic prin structurile cardiace. *aracteristici: grup -eterogen de tulburri izolate sau asociate, ta-icardii, bradicardii 1regulate sau neregulate2, tulburri de conducere, etiologie )oarte variat, reprezint o patologie )recvent, produc discom)ort clinic, deteriorare -emodinamic sever sau deces, necesit n multe situaii intervenie rapid, cali)icat i complex. *lasificare @ clasi)icare uor de reinut citat de mai muli autori este dup sediul tulburrii electrice, SEDIUL ARIT.IA ;. /a-icardia sinusal
==
/inusal
/upra&entricular
2entriculare
Tulburri de conducere
"lte categorii 0tulburri de ritm i de conducere3
'. Bradicardia sinusal B. (ritmii sinusale ;. Extrasistolie atrial, #oncional '. /a-icardie paroxistic supraventricular B. /a-icardie atrial neparoxistic =. 3ibrilaie, )lutter atrial . +cpri i ritmuri #oncionale F. &itmuri #oncionale pasive 9. /a-icardie #oncional neparoxistic <. 8isociaie atrio.ventricular ;. Extrasistole ventriculare '. &itm idioventricular 0accelerat B. /a-icardie ventricular =. /orsade de vr)uri . +cpri ventriculare F. 3lutter ventricular 9. 3ibrilaie ventricular ;. Blocuri sino.atriale '. Blocuri atrioventriculare B. Blocuri intraventriculare ;. +indromul sinusului bolnav '. +indroamele de preexcitaie ventricular B. +indromul K/ prelungit
D%"E DE E E*"#O$I&IO O!IE A. %ctivitatea electric a inimii se des)oar ntr.o secven precis , declanarea autoexcitaiei 1automatism2 nodului sinusal care reprezint pacemaLerul )iziologic 1depolarizare lent diastolic2 cu realizarea unui stimul electric pentru celulele nvecinate4 propagarea n musculatura atrial pe ci pre)ormate 1/orrel, Bac-mann, GecLenbac-2 interatriale cu depolarizarea acesteia4 ntrzierea )iziologic n #onciunea atrio.ventricular4 propagarea n musculatura ventricular prin sistemul $iss.6urLin#e cu depolarizarea aproape concomitent a celor doi ventriculi4 declanarea procesului mecanic muscular cardiac. +e descriu dou )enomene electrice , depolarizarea i repolarizarea electric datorat unor )enomene complexe celulare i umorale. +e descriu deplasri pasive de ioni n sensul gradientului electroc-imic prin canale membranare ionice. Exist sisteme 1pompe de Ha0O, crui Ha0*a2 care realizeaz aceste micri ionice. (st)el se descriu , *elula miocardic se caracterizeaz printr.un potenial de membran , de repaus 16&2 de .D! m: 1n exterior )iind sarcini pozitive24 de aciune 16(2 obinut prin negativarea exteriorului celular n raport cu interiorul I depolarizarea i repolarizarea I prin re)acerea potenialui de membran de repaus. 8epolarizarea este realizat de in)luxul de cationi 1HaP i *aPP2 crescnd sarcina pozitiv. &epolarizarea este produs de e)luxul acestor ioni. 76 +cderea debitului cardiac, secundara ta-i. sau bradiaritmiilor se poate mani)esta ca, -ipotensiune arterial, sincop de tip aritmic 1ventriculare .ta-icardia i )ibrilaia, torsade de vr)uri, atriale. ta-icardii4 sincopa (dams.+toLes din B(:2, oc cardiogen mai ales n prezena unei alterri miocardice 1in)arct, cardiomiopatie, valvulopatie2, insu)iciene de organ, 76 insu)icien cardiac acut sau cronic ,stng sau global, 86 insu)icien coronarian 1scderea debitului de per)uzie,creterea consumului de oxigen2, ?6 insu)icien circulatorie cerebral mani)estat prin sincope sau accidente cerebrale mai ales pe teren aterosclerotic, <6 insu)icien renal,mezenteric 1in)arct mezenteric24scderea debitelor la nivelul membrelor a)ectate de procese obstuctive. Diagnostic pozitiv +e realizeaz pe baza unui algoritm simpli)icat sau complex dup caz, examen clinic complet 1anamnestic, )izic24 determinarea substratului organic sau )uncional, cardiac sau extracardiac4 e)ectuarea de electrocardiograme n crize, n a)ara lor, de repaus, e)ort, montorizri0'= ore, monitorizare $olter, nregistrare de poteniale ventriculare tardive4 date obinute n urma compresiei sinocarotidian 1*+*2, administrri de antiaritmice4 date de electro)iziologie.
=F
76
/estul de e)ort 1/E2 prezint n general o sensibilitate i speci)icitate mic n diagnosticul aritmiilor. +e indic pentru, aprecierea tulburrilor de ritm la e)ort 1aritmii extrasistolice atriale, ventriculare, ta-iaritmii, tulburri de conducere2 n condiiile de patologie cardiac 1n special isc-emic2, e)icacitatea terapiei bolii de baz care a determinat aritmia, sau a celei antiaritmice bineneles cu reinerea corect a indicaiilor i mai ales a contraindicaiilor. )emnificaia unei aritmii +e va aprecia aceast semni)icaie de severitate dup criterii, )recvena cardiac 1bradicardii sau ta-icardii severe.extreme24 durata aritmiei i rspunsul la eventualele medicamente administrate anterior 1digitalice, diuretice, antiaritmice orale0i.v24 rspunsul secundar -emodinamic 1sincop, -ipotensiune arterial, oc, in)arct miocardic, embolie pulmonar0sistemic24 substratul patologic cardiac0sisteme i organe 1cardiomiopatii, valvulopatii, isc-emice sau normal24 vrsta , mai bine tolerate )recvenele extreme 1bradi.ta-icardice2 la copii i tineri. +e consider severe, )recvenele extreme , >de =!0min4 ?; !0min4 ex,ta-iaritmiile la pacienii cu sindrom G6G 1)lutterul atrial cu transmitere ;,;, )ibrilaia atrial cu (: ridicat, ta-icardia atrial cu )recven '!!0min, bradicardiile ce nsoesc blocurile de grad II sau mai mari 24 reducerea valorilor tensionale, oc, sincop, declanarea de isc-emie coronarian clinic i0sau electric4 su)erin cerebral vascular, renal4 aritmii ventriculare cu risc vital de tipul, ta-icardiilor ventriculare susinute, torsadelor de vr)uri, )ibrilaiei ventriculare4 aritmii ventriculare cu potenial malign clasele III.: dup clasi)icarea EoTn. TRATA.ENTUL TULBUR/RILOR DE RIT. >I CONDUCERE /ratamentul tulburrilor de ritm i conducere este complex. /ratamentul curativ are ca obiectiv, conversia n ritm normal a tulburrilor de ritm, cresterea alurii ventriculare n cele rapide, cu ameliorare -emodinamic, creterea alurii ventriculare n bradicardii. /ratamentul pro)ilactic urmrete, dispariia paroxismelor tulburrilor de ritm i conducere, rrirea paroxismelor , evitarea morii subite. /ulburrile de ritm maligne ventriculare i B(: gradul III acut stau la baza morii subite. 5i#loacele de tratament sunt, I. Medicamentoase, antiaritmice i alte droguri cu proprieti antiaritmice. Reguli de reinut4 5edicamentele au e)ecte adverse cardiace i extracardiace. Hecesit administrarea singular, asociat, premergtoare sau dup oc electric. Hu se asociaz medicamente din aceeai clas. II. Metode fizice, compresia sinusului carotidian, sau alte manevre vagale n ta-icardiile paroxistice supraventriculare cu mecanism de reintrare. =9
Este contraindicat n cazul -ipersensibilitii sinocarotidiene i la vrstnici, unde exist obstrucie sinocarotidian. III.Metodele electrice sunt reprezentate de, 7. Electrocon&ersia i de ibrilarea prin aplicarea de ocuri electrice pe baz de curent continuu. *onstau n aplicarea de ocuri electrice de curent continuu transtoracic. Goltta#ul este variabil n )uncie de tipul de torace i de tipul aritmiei, este redus n )lutterul atrial, crescut n )ibrilaie atrial, ta-icardie atrial, ta-icardie ventricular i mai mare 1de ' !.B!!G2 n )ibrilaia ventricular. /ermenul de de)ibrilare este utilizat n cazul )ibrilaiei ventriculare i atriale 1controvesat2. 8. Ritmologia inter&enional care const n introducerea unor catetere n (8 i :8, cu realizarea unor ablaii ale zonelor cu substrat aritmogen. (ceste metode se utilizeaz dup realizarea unor studii electro)iziologice, care constau n demonstrarea i inducerea unor tulburri de ritm asemntoare. .6rin introducerea unor cureni electrici endocavitari 1ocuri electrice endocavitare2 se realizeaz electrocoagularea local limitat prin te-nici de, )ulguraie 1prin curenti de energii ridicate24 ablaie cu cureni de #oas energie sau radio)recven pentru ntreruperea unor circuite de reintrare 1)lutter i )ibrilaie atrial, ta-icardii supraventriculare i ventriculare2.
ENDOCARDITELE Definiie Endocardita reprezint o boal in)ecioas grav, ce produce vegetaii pe endoteliul valvular, sau alte structuri cardiace normale sau patologice, rezultnd modi)icri structurale, )uncionale i embolii septice. +("/,.,+"RE 8in punct de vedere evolutiv se clasi)ic n, aD forma acut ce apare mai ales pe valve normale, este produs cel mai )recvent de sta)ilococul auriu, are un tablou clinic sever, iar netratat duce la deces n mai puin de F sptmni. bD forma subacut apare mai ales pe patologie preexistent 1congenital sau dobndit2, este produs mai ales de streptococul viridans, are o evoluie trenant, iar netratat duce la deces n B pn la F luni. '2 8in punct de vedere al structurilor cardiace a)ectate se clasi)ic n, a2 Endocardita pe valve native b2 Endocardita pe proteze valvulare: precoce sau tardiv postoperator c2 Endocardita to2icomanilor B2 8in punct de vedere etiologic se clasi)ic dup agentul patogen incriminat, streptococ, sta)ilococ, bacili gram negativi, )ungi etc. ;2 ET,)()5,E streptococul viridans cel mai )recvent agent patogen implicat mai ales n )ormele subacute, pe =<
valve native. stafilococul auriu, responsabil mai ales de )ormele acute, la proteze valvulare, a)ecteaz ns att valve native normale ct i patologice. bacilii gram negativi , E. coli, Olebsiella, 6seudomonas, 6roteus, Enterobacter sunt mai rar surs de in)ecie posibil datorit mai slabei adeziviti de epiteliul valvular. +unt mai des ntlnii la protezaii valvular i toxicomani. fungi de tipul *andidei, (spergillus, sunt responsabili de in)ecii la imunodeprimai, cateterizai, consumatori de droguri, protezai valvular alte microorganisme ca spiroc-ete, ricLetsii, c-lamidii, virusuri, )ormele E ale bacteriilor sunt extrem de rar ntlnite sau pot )ii responsabile de endocarditele cu -emoculturi negative. $actorii predispozani ai endocarditei in)ecioase sunt, bolile valvulare reumatismale, bolile congenitale cardiace, bolile cardiace degenerative, c-irurgia cardiac. 8intre aceti )actori predispozani se pot evidenia situaii cu risc mare, intermediar sau negli#abil de a )ace endocardit, ast)el, risc relativ nalt prezint, protezele valvulare cardiace cei cu antecedente de endocardit bolile cardiace congenitale cianogene persistena de canal arterial insu)iciena i stenoza aortic insu)iciena i stenoza mitral de)ectul de sept ventricular coarctaia de aort re)acerea c-irurgical a leziunilor cardiace cu anomalii -emodinamice reziduale risc intermediar prezint, prolapsul de valv mitral cu regurgitare stenoza i insu)iciena tricuspidian stenoza pulmonar cardiomiopatia -ipertro)ic obstructiv valvulopatii degenerative re)acerea c-irurgical a leziunilor cardiace cu tulburri -emodinamice minime la mai puin de F luni de la operaie. risc sczut sau negli#abil prezint, prolapsul de valv mitral )r regurgitare de)ectul de sept atrial izolat plcile aterosclerotice. ,ATO0ENE:/ 5ecanismele patogenice principale ale endocarditelor in)ecioase sunt, 3ormarea vegetaiilor sterile sau a trombilor )ibrino . leucocitari prin modi)icarea integritii supra)eei endocardului datorit stresului local sau sistemic. 3actorii -emodinamici )ac ca leziunile de endocardit s apar n zonele cu presiune crescut i grad nalt de turbulen ca inima stng, )aa atrial n regurgitrile mitrale, cea ventricular n insu)icienele aortice Bacteriemia, este des provocat de in)ecii diverse sau traumatisme care implic supra)ee epiteliale colonizate de )lor bacterian sapro)it. 6oarta de intrare n cazul in)eciilor cu =D
+treptococcus viridans este de obicei nedecelabil. Bacteriemia este )recvent n cazul unor manopere medicale ca, intervenii c-irurgicale pe prostat, cistoscopii, dilatri sau cateterizri uretrale sau proceduri ginecologice, iar microorganismele mai )recvent inoculate sunt de tipul enterococcilor i a germenilor Nram negativi. 3actorii imunologici, pacienii cu endocardit prezint de obicei un titru nalt de anticorpi mpotriva microorganismelor in)ectante, ceea ce contribuie la )ormarea de complexe imune circulante care pot cauza glomerulone)rite, artrite, vasculite, sau a)ectri cutaneo Q mucoase. Embolizarea se produce cnd buci din vegetaii se desprind i sunt conduse de curentul sanguin n inim, creier, rinic-i, splin, )icat, extremiti i plmn 1n cazul endocarditei pe valvele inimii drepte2. Embolizarea n vasa vasorum sau directa invazie bacterian a peretelui vascular duce la )ormarea de anevrisme micotice care se pot rupe ulterior. (ceste anevrisme pot apare n orice organ n care a survenit o embolizare septic din )ocarul valvular. .OR3O,ATOLO0IE Elementul patognomonic sunt vegetaiile. (cestea pot )i unice sau multiple, cu mrimea variind de la civa milimetri la civa centimetri, )ormate din mase de )ibrin, agregate plac-etare, bacterii, neutro)ile i rare -ematii. Eeziunile cardiace sunt extrem de polimor)e i cuprind, distrucii valvulare, per)orarea valvelor i a septului interventricular, ruptura corda#elor tendinoase, anevrisme valvulare, abcese ale inelelor valvulare, miocardita i abcesele miocardice, pericardita i c-iar in)arctul miocardic. Emboliile arteriale sunt )recvente i se descoper la necropsie mai )recvent n rinic-i, splin, creier, )icat. (nevrismele micotice sunt de asemenea )recvente, ca dealt)el i leziunile generalizate ale arterelor mici, medii i capilarelor Q endotelite proli)erative obliterante, necroze )ibrinoide i panarterite. Eeziunile renale constau din abcese, in)arcte renale i glomerulone)rite di)uze sau n )ocar. +plina este atins prin in)arctare sau )ormare de abcese. .ANI3EST/RI CLINICE %ebutul poate i4 ;2 (cut cu )ebr nalt, )risoane, transpiraii, mialgii, artralgii, '2 Insidios cu astenie progresiv, sub)ebriliti, scdere ponderal, agravarea insu)icienei cardiace cnd aceasta exista anterior, B2 6rin complicaii embolice sistemice cerebrale, renale, retiniene etc. Perioada de stare prezint, 0D $ebr obinuit neregulat i moderat sau sub)ebriliti, ?D Modificri cardiace cu apariia de noi su)luri sau modi)icarea celor preexistente, apariia semnelor de insu)icien cardiac sau agravarea ei, ED )emne cutaneo 5 mucoase cu, a2 6aloare a tegumentelor i mucoaselor 1Wca)X au laitS2, n )orma subacut. b2 6eteii roii.violacee, la nivel con#unctival, pe mucoasa bucal, palatul moale. c2 Hodulii @sler n )ormele subacute, localizai pe pulpa degetelor, eminenele tenare i -ipotenare, plante, sunt mici dureroi i pot con)lua )ormnd panariiul @sler. d2 Eeziunile %aneTa7 cu aspect de mici macule eritematoase sau -emoragice localizate palmar sau plantar. e2 $emoragiile subung-iale. )2 8egete -ipocratice n )orma subacut cu evoluie prelungit. 8D )plenomegalia moderat, uor sensibil, asociat sau nu cu semne de -ipersplenism sau )oarte dureroas n in)arctele splenice
AD )emne de afectare renal cu -ematurie macroscopic sau insu)icien renal mani)est datorate )ie glomerulone)ritei imune, )ie in)arctelor renale, )ie c-iar ne)rotoxicitii antibioticelor pe )ondul unei insu)iciene cardiace F2 5ani)estri clinice produse de embolii arteriale a2 +plenice cu durere n -ipocondrul stng, splenomegalie, uneori exudat pleural b2 &enale cu dureri lombare, -ematurie c2 *erebrale cu -emiplegie, a)azie, etc. d2 +indroame de isc-emie acut a membrelor e2 6ulmonare n endocardita de inim dreapt la toxicomani sau n prezena unui unt stnga. dreapta ca embolie paradoxal 4D %nevrisme micotice apar ca dilataii anevrismale situate mai )recvent pe vasele cerebrale, aort, sunt unice sau multiple ce se dezvolt lent n luni c-iar ani, asimptomatice pn n momentul ruperii lor. FD Manifestri cerebrale datorate emboliilor, anevrismelor micotice, abceselor cerebrale sau meningitei purulente )recvente n in)ecia cu sta)ilococ auriu. E6"M,-7R, %E ("')R"T)R Examenele -ematologice i imunologice arat, a2 Eeucocitoz n )ormele acute b2 (nemie normocrom, normocitar c2 :+$ crescut cu excepia cazurilor cnd exist insu)icien cardiac i0sau renal d2 *reterea gamaglobulinelor '2 $emoculturile sunt elemente eseniale de diagnostic, recomandndu.se e)ectuarea a B.F recoltri n primele '= de ore dac se poate nainte de introducerea antibioterapiei, culturile )cn. duQse att pentru aerobi ct i pentru anaerobi sau )ungi. B2 Ecocardiograma poate evidenia vegetaiile pe valve native n peste <!" din cazuri. 6e lng existena vegetaiilor arat sediul i mrimea lor, tipul i severitatea leziunilor valvulare. +e )olosete ecogra)ia bidimensional transtoracic precum i cea transeso)agian ce are o sensibilitate mai mare. :egetaiile cu diametru de peste ;! mm sugereaz etiologia )ungic. ;2 %,"5-)/T,+*( P)8,T,2 +e bazeaz pe demonstrarea, Existenei a)eciunii cardiace predispozante Bacteriemiei 3enomenelor vasculare embolice ()ectrii cardiace pe date clinice i ecocardioscopice Criteriile ma9ore !e !ia2nostic cuprind, -emoculturile pozitive cu microorganisme tipice sau obinuite n endocardita in)ecioas evidenierea a)ectrii cardiace prin demonstrarea vegetaiior ecogra)ic sau a)ectarea protezelor valvulare cu de-iscena lor evidenierea regurgitriilor valvulare noi. Criteriile minore de diagnostic includ, demonstrarea bolii cardiace predispozante sau a administrrii intravenoase de droguri )ebra )enomenele vasculare embolice )enomenele imunologice -emoculturi pozitive cu germeni mai puin )recveni sau teste serologice pozitive pentru germeni ce pot produce endocardit ;
7+ a2 b2 c2 8+ a2 b2 c2 d2 e2
)2
ecocardiogram sugestiv pentru endocardit.
E2)(*9," 8epinde de mai muli )actori printre care, 6recocitatea diagnosticului 6recocitatea instituirii tratamentului corect antibiotic :irulena germenilor +ensibilitate germenilor la antibioticele prescrise +tarea cordului i a organismului pe care survine in)ecia, existena complicaiilor de insu)icien cardiac i renal. Evoluia este grav la cei cu insu)icien aortic, apariia de abcese, vrstnici, endocardita pe proteze valvulare. n cazul unui tratament adecvat antibiotic )ebra se remite, iar -emoculturile devin negative n aproximativ ; sptmn. *omplicaiile cardiace sau extracardiace agraveaz i prelungesc evoluia bolii. PR)5-)/T,+*( este grav n )ormele produse de sta)ilococ aureus, bacili gram negativi, n caz de localizare aortic sau de abcese pe proteze valvulare. :egetaiile mai mari de ;! mm semni)ic prognostic grav datorit riscului de embolii. este mai bun n cazul endocarditei produse de streptococul viridans, cu sterilizare n D!" din cazuri. Endocarditele netratate duc la moarte n ',B luni. TR"T"ME-T*( @biectivele tratamentului sunt, ;. eradicarea in)eciei prin metode medicamentoase sau c-irurgicale '. tratamentul complicaiilor B. tratamentul pro)ilactic. 7+ Tratamentul antibiotic administrat obligatoriu trebuie s respecte cteva reguli, i2 + )ie administrat precoce, ideal dup antibiogram din -emoculturi ii2 + )ie administrat n doze su)icient de mari, parenteral, dac se poate n )uncie de concentraia in-ibitorie minim i concentraia bactericid minim, n cazul 6enicilineiN. iii2 (dministrarea s se )ac pe o perioad su)icient de lung, respectiv =.F sptmni a2 /ratamentul :naintea izolrii germenului se )ace di)ereniat )uncie de tabloul clinic . Endocardita )ungic se trateaz cu (mp-otericin B ;mg0Lg0zi plus 3luc7tosine ; !mg0Lg0zi. 8+ Tratamentul c"irur2ical Indicaiile tratamentului c-irurgical sunt, a2 Insu)iciena cardiac produs de dis)unciile valvulare b2 (bcese miocardice sau perivalvulare c2 Ine)iciena tratamentului antibiotic d2 &ecurene ale endocarditei e2 6roteze instabile )2 Embolii multiple 1indicaie relativ2 Ideal tratamentul c-irurgical dup cteva zile de tratament antibiotic corect, e)ectundu.se nlocuirea valvular sau a protezei. ?+ Tratamentul $ro)ilactic 6ro)ilaxia endocarditelor in)ecioase se )ace la toate persoanele cu )actori predispozani, valvulopatii reumatismale, congenitale, degenerative, boli congenitale cardiace, cardiomiopatii -ipertro)ice, prolaps de valv mitral cu insu)icien mitral, cei cu proteze valvulare sau cu '
endocardite n antecedente n caz de situaii cu risc. Interveniile i manevrele la care se recomand e)ectuarea pro)ilaxiei sunt. Intervenii dentare ce induc sngerri gingivale sau mucoase (migdalectomii sau adenoidectomii Intervenii c-irurgicale pe intestin sau ci respiratorii Bron-oscopii cu bron-oscop rigid +cleroterapia varicelor eso)agiene 8ilataii de eso)ag *-irurgia cilor biliare *-irurgia tractului urinar 8ilataii uretrale, cateterisme uretrale cnd exist in)ecie urinar *-irurgia prostatei Incizia i drena#ul esuturilor in)ectate $isterectomia vaginal Haterea vaginal n prezena unei in)ecii. 6ro)ilaxia se )ace cu antibiotice n regimuri adecvate )uncie de tipul de intervenie ce induce posibilitatea in)eciei cu un anumit tip de germeni. n caz de intervenii stomatologice sau pe ci respiratorii posibilitatea de in)ecie este cu streptococ viridans, ast)el nct pro)ilaxia se )ace cu, (moxicilin oral, B g nainte de interventie cu o or i ;, g la F ore dup. Ea cei alergici la penicilin se administreaz )ie Eritromicin <!! mg oral, cu ' ore nainte i =!! mg oral, la F ore dup, )ie *lindamicin B!! mg oral cu o or nainte i ; ! mg la F ore dup, )ie (mpicilin plus Nentamicin i.v., )ie :ancomicin ; g. i.v. nainte de intervenie. n caz de intervenii genitourinare i gastrointestinale cu risc de in)ecie cu germeni gram negativi se administreaz (mpicilin ' g i.v. sau i.m. plus Nentamicin ;, mg0Lg i.v. cu B! minute nainte urmate de (moxicilin ;, g oral la F ore dup doza iniial. Ea bolnavii cu risc mic se administreaz doar (moxicilin oral, Bg nainte i ;, g la F ore dup doza iniial. n caz de alergie la (mpicilin se administreaz :ancomicin ;g i.v. plus Nentamicin cu o or nainte de intervenie.
TRO.BO:E VENOASE ,RO3UNDE %E.,-,9,E &eprezint obliterarea parial sau total a unei vene pro)unde printr.un tromb, rezultatul unei coagulri intravasculare localizate. Intereseaz o ven magistral a extremitilor, a bazinului 1de exemplu vena iliac extern, venele ovariene2, venele cave sau o ven pro)und a gtului. 5odi)icrile in)lamatorii ale pereilor venoi sunt de obicei secundare trombozei 1)r a )i obligatorii2. /rombo)lebita super)icial nu determin complicaii embolice dar cea pro)und se nsoete )recvent de trombembolism pulmonar. &ezult importana diagnosticului precoce, deoarece extensia trombozei poate )i rapid, boala )iind potenial letal sau invalidant. /ratamentul precoce poate preveni ntr.o proporie nsemnat aceste complicaii. ET,)P"T)5E-,E B
/riada :irc-oT descris n ;< F . staza venoas, leziunea peretelui i -ipercoagulabilitatea sanguin . constituie i astzi substratul patogenetic principal n tromboza venoas pro)und. 76 +taza venoas, ncetinirea scurgerii venoase predispune la tromboz prin, acumularea )actorilor de coagulare scderea aportului in-ibitorilor anti)actori de coagulare. Eocalizarea selectiv a trombozelor venoase la membrele in)erioare corespunde zonelor cu circulaie ncetinit 1explic incidena crescut la nivelul sinusurilor venoase ale muc-iului solear sau a venei iliace comune stngi2. 86 Eeziunea peretelui venos nu este indispensabil constituirii unei tromboze venoase. +pre deosebire de )lebitele super)iciale, importana leziunii endovenei este mai mic n cazul trmbozelor pro)unde. @ leziune endovenos capt de obicei importan dac asociaz staz venoas i0sau o stare de -ipercoagulabilitate sanguin. 8ac leziunea parietal depete limitanta elastic intern, trombocitele vin n contact cu colagenul ce constituie unul din inductorii puternici ai aderrii plac-etare. Eeziunea peretelui venos se poate produce prin, traumatism direct, mecanic 1c-iar prin simpl compresie prelungit transcutanat, de exemplu spri#inul n clinostatism, pe )aa dorsal a gambelor24 prin mecanisme imunologice 1complexe imune24 substane toxice, procese virale sau bacteriene. ?6 $ipercoagulabilitatea sanguin ()eciunile -ematologice caracterizate prin creterea tendinei la coagulare se nsoesc )recvent de tromboz venoas pro)und. 8ac se )ace abstracie de distruciile tisulare ntinse i de cele cteva boli rare, cu caracter eredo)amilial 1nsoite de -ipercoagulabilitate2, creterea coagula. bilitii sanguine apare doar ca un )actor )avorizant n producerea trombozelor venoase. 5eninerea )luiditii sngelui este rezultatul interaciunii pe de o parte a )actorilor -emodinamici, reologici i parietali, precum i a celor sanguini implicai direct n -emostaz, trombocitele, )actorii plasmatici ai coagulrii i in-ibitorii lor i sistemul )ibrinolitic. *el puin teoretic, orice cretere a activitii intrinseci a trombocitelor sau a )actorilor plasmatici procoagulani sau scderea activitii sistemului )ibrinolitic ar predispune la /:6 1tromboz venoas pro)und2. $iperactivitatea plac-etar se poate datora numrului crescut de trombocite 1sindroame mieloproli)erative, postsplenectomie, dup anticoncepionale orale2 i0sau exagerrii )unciilor plac-etare 1trombocitemii eseniale, -iperlipoproteinemii, in)arct miocardic, diabet za-arat, administrare de estroprogestative2. +cderea activitii sistemului )ibrinolitic apare la s)ritul sarcinii, la diabetici, la obezi, postoperator, la pacienii cu tumori maligne 1cnd se produce o eliberare crescut de activatori ai plasminogenului, endoteliali sau extravasculari2. @ varietate de situaii clinice sunt asociate cu o cretere a riscului de /:6, (. *auze c6irurgicale. /oate interveniile c-irurgicale asociaz )actori )avorizani n grade di)erite, staza, leziunea endovenei, activarea coagulrii i a )unciilor plac-etare, scderea )ibrinolizei. +tudii e)ectuate n secii de c-irurgie general arat o inciden de aproximativ B!! cazuri /:6 la ;!!! de intervenii c-irurgicale 1complicate cu embolie pulmonar ' de cazuri2. Intervenii cu risc crescut, c-irurgia pelvian 1uter, prostat2, c-irurgia ortopedic 1coloan, old, )emur2, c-irurgia oncologic. (nestezia locoregional diminueaz riscul de tromboz venoas pro)und. B.*auze obstetricale: al treilea trimestru al sarcinii 1asociaz staz venoas i -ipercoagulabilitate2 postpartum =
postabortum 1inciden mai sczut dar evoluie sever datorat asocierii riscului septic2. *.*auze medicale. +unt cele mai )recvente. *ircumstane n care predomin staza, cardiopatii, insu)icien cardiac dreapt sau global 1risc de tromboz de =! pn la <!"2, in)arctul miocardic n )aza acut 1risc ntre '! i =!" n primele ;! zile2, valvulopatii 1asociaz staza venoas, -ipoxia, acidoza24 imobilizarea prelungit.seciile de (/I 1poliradiculonevrite, accidente vasculare cerebrale24 -emopatii, poliglobulie 1-ipervscozitate2, trombocitemii4 insu)iciena venoas cronic4 obezitate. *ircumstane n care predomin -ipercoagulabilitatea, cancere viscerale 1pancreas, plmn, prostat, stomac, ovar, testicul, sn2. 8. *auze iatrogene, tratamentul cu estroprogestative orale 1substitutiv sau anticoncepional2 prin scdrea activitii (/ III, creterea numrului de trombocite, a )actorilor :II i J, scderea activitii )ibrinolitice. tromboza venoas de cateter, )recvent n abordul prelungit al venei #ugulare interne sau subclaviculare. E. Independent de situaia clinic, modi)icarea testelor de laborator n sensul anomaliilor 6emostazei poate )i considerat n principiu ca )actor de risc pentru tromboz, ;. 8e)icitul in-ibitorilor coagulrii, a2 de)icitul constituional n antitrombin III 1(/ III2 prevalena de)icitului la subiecii cu maladie trombembolic este de '.=" 1'!" dintre subiecii cu de)icit de (/ III rmn asimptomatici2. b2 de)icitul constituional n protein * sau +, asociaz tromboze recidivante localizate la nivelul membrelor in)erioare 1vene pro)unde dar i super)iciale2 precum i tromboze ale venelor cerebrale4 exist i de)icit ctigat, tratamentul ndelungat cu antivitamine O. '. (nomaliile sistemului )ibrinolitic, de)icit ereditar de plasminogen. B. 6rezena anticoagulantului circulant, cel mai )recvent depistat este Aanticoagulantul lupicA. un anticorp antilipoprotein, de regul ntlnit la persoane )r boal lupic . acesta in-ib activarea proteinei * la supra)aa endoteliului vascular1 asociaz B!" din cazuri tromboze arteriale sau venoase2. TR)M')5E-E87. M)R.)P"T)()5,E. /:6 i are originea n zonele unde circulaia venoas este ncetinit sau se produc turbulene sub )orm de mici depozite neaderente, situate cel mai adesea n sinusurile venoase ale solearilor i la nivelul valvulelor venoase pro)unde, aa numita tromboz de coagulare. /romboza poate )i i urmarea unui traumatism direct care a provocat leziuni intimale . tromboza de depunere. /rombii )ormai la nivelul leziunilor intimale par a )i compui din agregate de trombocite i )ibrin 1trombi albi2, iar cei neadereni din eritrocite nglobate ntr.o reea de )ibrin 1trombi roii2. /rombusul )ibrinoplac-etar devine obstructiv cu extindere att n amonte ct i n aval. Extremitile trombusului sunt neaderente de perete i se pot detaa producnd embolii 1stadiul de )lebotromboz2. Clterior trombul se organizeaz, devine solidar cu peretele venos, asociaz reacii in)lamatorii, constituind obstacol n calea circulaiei venoase 1stadiul de trombo)lebit2. &iscul evolutiv este de sindrom postrombotic.
%,"5-)/T,+*( +(,-,+ al /:6 ale membrelor in)erioare /abloul clinic al )lebotrombozei acute depinde de localizarea, gradul i extinderea obstruciei venoase, de prezena i intensitatea procesului in)lamator parietal i perivenos. Evoluia este marcat de reacia de vecintate i general a organismului, de prezena i gradul participrii arteriale i de existena emboliilor. (. +tadiul iniial de )lebotromboz. 6acientul poate )i oligosimptomatic n perioada acut a bolii. n consecin, n lipsa unui diagnostic i, implicit, a tratamentului, exist neansa evoluiei spre sindrom posttrombotic. *irca ;" dezvolt $/6 datorat emboliilor pulmonare repetitive asimptomatice. 6rin urmare este necesar cutarea sistematic a semnelor precoce la un pacient cu )actori de risc, c-irurgicali, obstetricali, cardiopatii preexistente, etc. ;2 (namneza . a2 +imptomatologia poate )i evocatoare, i2 durerea n molet, variabil 1simpl #en, neptur, arsuri sau crampe24 ii2 senzaie de greutate, tensiune local4 iii2 anxietate, stare de ru nede)init4 iv2 sub)ebriliti4 v2 accelerarea pulsului4 b2 antecedentele patologice sunt adesea edi)icatoare pentru diagnostic, c2 antecedente )amiliale de tromboz venoas precoce orienteaz spre un de)icit constituional al in-ibitorilor coagulrii4 d2 antecedente ginecologice sau obstetricale4 e2 antecedente de tromboz venoas sau de embolie pulmonar 1preciznd circumstanele de apariie i tratamentul urmat24 )2 circumstane )avorizante, neoplazie sau maladie sistemic cunoscut, imobilizri prelungite. 6rezena )actorilor )avorizani asociat unei dureri de molet unilateral orienteaz spre diagnosticul de /:6. '2 Examenul clinic obiectiv sistematic i comparativ al membrelor in)erioare const n, a2 *utarea semnelor locale, i2 discret cianoz a piciorului n special n poziie decliv4 ii2 dilataie asimetric a venelor super)iciale4 iii2 edem perimaleolar, accentuarea temperaturii locale4 iv2 creterea turgescenei esuturilor4 v2 durere provocat pe traiect venos sau la distan 1vezi )orme clinice2. b2 *utarea semnelor de embolie pulmonar . examen clinic cardiorespirator n dinamic. 6rima mani)estare a unei )lebotromboze poate )i embolia pulmonar. n concluzie constatarea unei simptomatologii dureroase spontane i0sau provocate locale unilaterale nsoit de creterea temperaturii cutanate i0sau a edemului unilateral ntr.un context etiologic evocator )ace probabil diagnosticul i impune tratament anticoagulant urgent dup un bilan clinicobiologic. Edemul nu este un semn precoce ci mai degrab tardiv i nu trebuie ateptat apariia lui pentru diagnosticarea trombo)lebitei venoase. ;. E2)(*9,E. PR)5-)/T,+. +)MP(,+"9,,. /ratamentul precoce este esenial pentru prevenirea complicaiilor principale, embolia pulmonar i sindromul posttrombotic. ;2 Embolia pulmonar, complicaia cea mai de temut poate releva diagnosticul de /:6 n !" din cazuri 1cnd aceasta din urm este oligo. sau asimptomatic2, F
a2 ! . <!" dintre pacienii cu embolie pulmonar au o tromboz venoas pro)und nediagnosticat4 b2 =!" din trombozele venoase proximale se complic cu o embolie pulmonar. *-iar i diagnosticul clinic de embolie pulmonar este adesea di)icil, n special n caz de antecedente cardiace sau de a)eciune pulmonar cronic. 6rin urmare diagnosticul ntrziat, temporizarea tratamentului precum i caracterul recidivant al a)eciunii trombembolice duc adesea la evoluie spre cord pulmonar postembolic. '2 Extinderea trombozei la venele proximale. (pare n '!" din cazuri i este datorat lipsei tratamentului sau ine)icacitii acestuia. B2 +indromul posttrombotic. a2 *onst n apariia sec-elelor tro)ice de obicei la distan de episodul trombotic 1luni sau ani2. (sociaz din punct de vedere patogenetic trei condiii, i2 obstrucia venoas, prin persistena ocluziei sau repermeabilizarea insu)icient4 ii2 distrugerea valvulelor cu re)lux ortostatic 4 iii2 suplinirea )luxului venos prin dilatarea reelei venoase super)iciale. b2 *linic se caracterizeaz prin, i2 dureri, oboseal muscular4 ii2 dilataii varicoase4 iii2 edem rezidual, dur, permanent4 iv2 piele uscat, eczematoas, rece, dermatit, ulcere varicoase4 v2 posibil amiotro)ie, osteoporoz. TR"T"ME-T Este pro)ilactic i curativ. @biectivele principale sunt, ;. Eliminarea sau atenuarea )actorilor patogenetici din triada :irc-oT . pentru tratamentul pro)ilactic. '. 6revenirea emboliei pulmonare i a sindromului posttrombotic pentru cel curativ . P#O$I %+I% ".P +e poate a)irma c cel mai bun tratament al /:6 este cel pro)ilactic. +e e)ectueaz pe toat perioada cu risc crescut. +e adreseaz, a2 stazei venoase4 b2 coagulabilitii sngelui4 c2 leziunilor peretelui venos. a2 *ombaterea stazei venoase prin, mobilizare precoce4 micri active sau pasive ale membrelor in)erioare4 masa# manual4 compresie extern4 b2 +cderea coagulabilitii sngelui. (nticoagularea pro)ilactic se aplic n absena contraindicaiilor la pacienii cu )actori de risc importani i multipli 1)ie c este vorba de intervenii c-irurgicale, de insu)icien cardiac sever sau de imobilizare prelungit n cadrul unor boli sistemice grave2. +e pot administra, $eparine cu greutate molecular mic 8oze i mod de administrare, datorit e)ectului prelungit pot )i administrate subcutan o dat pe zi. c2 (ntivitaminele O. +unt mai puin )olosite n tratamentul pro)ilactic al trombo)lebitei pro)unde datorit timpului de sngerare, necesitii controlului repetat al timpului de protrombin. 9
/rombostop 1acenocumarol2 . comprimate de ' mg. +e administreaz =.F mg n prima zi, apoi doza se stabilete n )uncie de timpul KuicL n medie ;.B mg0zi. @ anticoagulare e)icient nseamn alungirea timpului KuicL de ;,B.;,F ori comparativ cu cel dinaintea coagulrii cu meninerea unui indice de protrombin la valori de '!.=! " )a de martor. n tratamentul anticoagulant de lung durat se urmrete timpul KuicL periodic la '.B sptmni. i gsesc aplicabilitatea n tratamentul pro)ilactic de durat, la bolnavii cu a)eciuni medicale. (ntiagregantele plac-etare singure n general nu sunt e)icace n prevenirea /6:. B. 6revenirea leziunilor peretelui venos implic o intervenie c-irurgical ct mai puin traumatizant, o cateterizare aseptic, netraumatizant i sc-imbarea repetat a abordului venos, un tratament energic al in)eciilor. &ecomandri pentru pro)ilaxia /:6 1;D<F HI$.+C(.revizuite2 ;2 +e va e)ectua pro)ilaxia antitrombotic pentru, a2 toi operaii cu vrst ? =! ani4 b2 toi operaii la care intervenia c-irurgical dureaz mai mult de ; -4 c2 obezii supui interveniilor c-irurgicale4 d2 cei cu tumori maligne4 e2 pacieni cu antecedente trombembolice. 8e pre)erin a se administra -eparin cu greutate molecular mic 1dac nu este accesibil se vor )olosi doze mici, antitrombotice de -eparin ne)racionat2. '2 n c-irurgia ortopedic reconstructiv a oldului i genunc-iului, n c-irurgia urologic,pro)ilaxia /6: se con)runt cu ' particulariti, a2 riscul mare al )lembotrombozei acute 1n absena prevenirii incidena este de = . 9!" iar a /E6 mortal de ;.B"24 b2 pericolul de -emoragie grav. mai ales n cazul politraumatizailor. B2 n neuroc-irurgie i c-irurgia oc-iului riscul -emoragic avnd urmri grave,se vor )olosi numai metode pro)ilactice mecanice. =2 n a)eciunile medicale riscul de /:6 este n general mai mic exceptnd cazurile cu )actori de risc cumulai. +e va )olosi -eparinoterapia subcutanat n doze )ixe urmat de administrarea de antivitamine O. n caz de /6: idiopatice recurente se va practica anticoagularea cu antivitamine O 1c-iar dac nu au )ost puse n eviden de)iciene ereditare2. 2 n sarcin se recomand mi#loace mecanice de prevenie, n special ciorapi elastici cu compresie gradat i exerciii )izice zilnice. Hu se vor )olosi antivitamine O iar -eparinoterapia prelungit la gravide se nsoete de mortinatalitate crescut i osteoporoz. +e vor )olosi eventual minidoze de -eparin pe perioade scurte. "#%"%ME(" *,#%"I. Este medical i c-irurgical. /ratamentul medical cuprinde, a2 imobilizarea4 b2 administrarea de )ibrinolitice4 c2 administrarea de anticoagulante. a2 Imobilizarea membrului a)ectat . scade riscul emboliilor. +e menine 9.;= zile de anticoagulant e)icace 1timp necesar epitelizrii trombilor2. 8ac opiunea terapeutic cuprinde tratament )ibrinolitic, mobilizarea poate )i permis peste B.= zile 1se produce repermeabilizarea rapid a venei2. <
b2 /ratamentul )ibrinolitic. restitutio ad integrum =!" )a de ;! " tratai clasic. Indicaii, )lebotromboze acute nalte sau extensive4 lipsa de rspuns la tratamentul anticoagulant4 /6: recidivante complicate n antecedente cu /E6. 6reparate, +treptoLinaza 1+O2, CroLinaza 1CO2. (ctivatorul tisular al plasminogenului1t. 6(2, complexul activator plasminogen. streptoLinaz acilat 1(6+(*2, 6ro.uroLinaz 1pro.CO2. +treptoLinaza 1+O2 este cea mai utilizat la noi avnd n vedere accesibilitatea 1pre de cost redus comparativ cu celelalte produse2. c2 /ratamentul anticoagulant (dministrarea de $eparin are aplicabilitate mai larg dect )ibrinoliza i constituie tratamentul de baz. Hu lizeaz trombul dar previne deteriorarea sa i diminueaz riscul de embolie masiv. d2 (nticoagulantele orale. +unt utilizate n tratamentul cronic i pro)ilaxia recidivelor de /:6.Instalarea e)ectului anticoagulant complet necesit B.= zile 1timp necesar eliminrii )actorilor de coagulare preexisteni2, dar activitatea proteinelor anticoagulante * i + scade semni)icativ nc din primele ore.+e indic n consecin administrarea concomitent de -eparin la nceputul tratamentului cu antivitaminele O 1datorit riscului protrombotic2. 8urata tratamentului anticoagulant per os depinde de riscul de retrombozare 1ntre F sptmni, cnd nu exist cumul de riscuri i timp nelimitat n a)eciunile cu risc crecut de retromboz2. n caz de /:6 complicat cu embolie pulmonar termenul de anticoagulare oral se prelungete la cel puin B luni. 8oza de ntreinere este de ;.B mg0zi 1a#ustat )uncie de timpul de protrombin controlat la ' sptmni precum i n )uncie de medicaia asociat2. /ratamentul speci)ic al -emoragiilor postadministrare de dicumarinice se )ace cu vitamina O, plasm proaspt sau concentrate de de )actori II, :II, IJ i J. "#%"%ME(", *9I#,#!I*% @biective, ;. &epermeabilizarea prin trombectomie a venei obliterate, cu pstrarea )uncionalitii valvulelor. '. Eliminarea pericolului de embolie prin ndeprtarea sursei sau mpiedicarea a#ungerii embolului n inima dreapt. ;. /rombectomia. Indicaii, n )lebita albastr4 )lebotromboze ilio)emurale extensive la care, tratamentul anticoagulant nu poate )i aplicat4 dac tratamentul )ibrinolitic sau anticoagulant al )lebotrombozelor acute este ine)icace i tromboza se extinde i se produc embolii. +e practic ns tardiv, retrombozrile sunt )recvente iar rezultatele la distan ale acestui tip de intervenie sunt mai slabe dect cele ale c-irurgiei arteriale. '. ntreruperea cii venoase se )ace prin obliterarea incomplet a venei cave in)erioare sau prin plasarea unui )iltru. Interveniile de acest gen sunt )recvent nsoite de complicaii trombotice ast)el nct sunt rezervate cazurile cu embolii recidivante la care celelalte metode nu au )ost e)iciente.Y D
-I,ERTENSIUNEA ARTERIAL/ *-TA+ %E.,-,9,E :, +("/,.,+"RE $ipertensiunea arterial se de)inete ca i creterea valorilor tensiunii arteriale sistolice i0sau diastolice peste nivelele considerate ca normale. (ceste nivele sunt stabilite n mod arbitrar )uncie de creterea riscului cardiovascular, sau din contr scderea acestuia prin terapie medicamentoas. 6entru a susine diagnosticul de -ipertensiune este necesar de a avea valori crescute la minim B examinri la un interval de o sptmn. .alorile considerate ca normale sunt : *on)orm clasi)icrii @5+ 1clasi)icare acceptat n Europa2 +ub ;=! mm $g pentru /( sistolic i sub D! mm$g pentru cea diastolic. *on)orm acestei clasi)icri severitatea $/( ia n considerare n special valorile /( diastolice ast)el, *ategoria /( sistolic 1mm$g2 /( diastolic1 mm$g2 $/( uoar ;=!.;<! D .;! $/( sistolic izolat 6este ;=! $/( sever 6este ;<! 6este ;; $/( medie 6este ;<! ;! .;;= $/( de grani ;=!.;F! D!.D *on)orm clasi)icrii %H* :I 1clasi)icare acceptat n +tatele Cnite ale (mericii2 +ub ;B! mm$g pentru /( sistolic i < mm$g pentru /( diastolic, iar clasi)icarea este urmtoarea, lund n considerare att valorile /( diastolice ct i sistolice, *ategoria /( sistolic 1mm$g2 /( diastolic 1mm$g2 $ig- normal ;B!.;BD < .<D +tadiul ; ;=!.; D D!.DD +tadiul ' ;F!.;9D ;!!.;!D +tadiul B 6este ;<! 6este ;;! Cn funcie de modul de manifestare a 9"% se definesc mai multe forme de 6ipertensiune: 0D 9"% labil , /(s de ;=!.;F! mm$g cu o mare variaie a valorilor /( F!
?D 9"% permanent valorile /( sunt crescute permanent ED 9"% paro2istic, caracterizat prin creteri rapide i mari ale /(s i /(d 8D 9"% accelerat, caracterizat printr.o cretere semni)icativ )a de nivelele anterioare, cu a)ectare pe organele int, cu eviden de a)ectare vascular la examenul 3@ dar )r edem papilar. AD 9"% malign: caracterizat prin valori tensionale peste ;=! mm$g diastolica, cu exudate, -emoragii, edem papilar la examenul 3@. 1D ,rgenele 6ipertensive se mpart n aD G6Hpertensive emergenciesS ce impun scderea rapid a valorilor /( pentru a prote#a un organ vital i cuprind ence)alopatia -ipertensiv, )orma sever asociat cu (:*, E6(, I5(, anevrismul disecant de aort, eclampsia i criza din )eocromocitom. bD G 6Hpertensive urgenciesS n care valorile /( sunt severe dar )r a)ectare a organelor int iar scderea /( poate )i )cut n ore sau zile i cuprind $ipertensiune arterial malign, )orma asociat cu insu)icien ventricular stng sau angin instabil, perioperatorie, preeclampsia EP,%EM,)()5,E $/( reprezint o problem important de sntate prin morbiditate i mortalitate crescut. ()ecteaz ;!.; " din populaie, c-iar pn la B!" n rile dezvoltate. 8oar <" )ac un tratament corect i numai !" din populaia -ipertensiv e cunoscut. $/( reprezint un important )actor de risc cardiovascular, care intr n contabilizarea acestuia 13raming-am2. PR,-+,P,, %E %ETERM,-"RE " T" msurarea /( dup '.B minute de la prezentarea pacientului, dup '.B minute de repaus, n clinostatism i ortostatism 1exist $/( i -ipotensiune arterial n ortostatism putnd )i un reper pentru realizarea diagnosticului de $/( esenial sau secundar24 maneta tensiometrului trebuie s )ie puin larg4 dezum)larea camerei de presiune trebuie )cut )oarte lent, mai ales n cazul existenei tulburrilor de ritm sau conducere4 de)inirea $/( n )ormele prezentate trebuie realizat n sptmni 1)ormele uoare, labile2 sau luni, pentru desprinderea caracterului ocazional. trebuie luat n calcul e)ectul de W -alat albS ET,)()5,E 9"% esenial.n <<.D " din cazuri $/( secundar Tipuri i cau#e de ;ipertensiune 1dup Oaplan, ;DD92 ;2 $ipertensiune sistolic i diastolic a2 Esenial b2 +ecundar de cauz, i2 &enal, ii2 Endocrin 1;2 acromegalia 1'2 -ipotiroidismul 1B2 -ipertiroidismul 1=2a)eciuni ale corticosuprarenalei, *us-ing, -iperaldosteronismul primar, -iperplazia adrenal congenital 1 2 )eocromocitomul F;
1;F2administrarea de -ormoni exogeni, estrogeni, glucocorticoizi, mineralocorticoizi, simpaticomimetice, eritropoetina iv2 *oarctaia de aort i aortitele v2 Indus de sarcin
vii2 8in stressul acut 1inclusiv cel c-irurgical2,
ix2 6rin creterea volumului intravascular x2 +indromul de abstinen alcool xi2 Hicotin
$actorii etiologici implicai posibil :n apariia 9"% eseniale sunt, 0D $actorii genetici +tudiile epidemiologice au artat implicarea )actorilor genetici n B!.F!" din cazuri. Hu s.a putut demonstra ns implicarea unei singure mutaii genetice sau existena unui )enotip intermediar speci)ic pentru apariia -ipertensiunii. +e presupune c exist di)erite anomalii la nivel molecular, subcelular, celular cu transmitere genetic ce sub in)luena )actorilor de mediu iniiaz apariia -ipertensiunii. ?D $actorii de mediu cel mai des implicai n apariia $/( sunt stressul, aportul de grsimi, sodiu, ca)ea, nicotin, alcool, sedentarismul, consumul unor medicamente ca anticoncepionale, corticoterapice etc. ED .;rsta dup F! ani se consider c apare o uoar cretere a valorilor /( prin scderea elasticitii vaselor 8D #asa $/( este mai )recvent la negrii ce triesc n rile dezvoltate. AD %socierea cu diabetul za6arat, diateza uric, ateroscleroza crete riscul apariiei $/(. B+ Al%i )actori care in!uc "i$ertensiune arterial Obezitatea prin, #ezistena la insulin i 6iperinsulinemia intervine n patogenia -ipertensiunii prin, Deficiena de potasiu i magneziu alimentar $umatul, prin nicotin, produce creterea valorilor tensionale pentru aproximativ B! minute. +e asociaz cu rezistena la insulin i reduce relaxarea indus de endotelin. fD *afeaua, ingestia de alcool, inactivitatea fizic' Modi icrile &asculare induse de ;ipertensiunea arterial $ipertensiune arterial determin )oarte precoce modi)icri vasculare i cardiace structurale i )uncionale, modi)icri cunoscute sub denumirea de remodelare &ascular. 0' a nivelul cordului ?' a nivelul vaselor cerebrale 8etermin -ipoirigaie cerebral, )avorizeaz ateroscleroza i determin apariia unor su)erine multiple i variabile, accidente vasculare cerebrale -emoragice sau isc-emice, ence)alopatie -ipertensiv. E' a nivelul vaselor mari (par elemente de pierdere a elasticitii i -ipertro)ia musculaturii. 5odi)icrile vasculare se produc prin dou mecanisme, ateroscleroz accelerat i dilatarea i rigidizarea arterelor la nivelul laminei interne i mediei. &ezult scderea complianei i a distensibilitii vaselor mari. aD bD cD eD F'
8' a nivel renal $/( determin modi)icri -emodinamice i structurale asemntoare cu cele din celelalte vase de rezisten cu -ipertro)ie a )ibrelor musculare netede, arterioscleroz -ialin, -iperplazie intimal. n $ipertensiune arterial malign apare necroza )ibrinoid la nivelul mediei arterelor mici i arteriolelor. $actorii care intervin :n procesul de remodelare sunt, $emodinamici, prin creterea presiunii arteriale Hon-emodinamici ce cuprind, activarea simpatic i creterea catecolaminelor circulante, angiotensina II cu aciune pe receptorii locali vasculari i expresia unor gene ce stimuleaz creterea i -ipertro)ia, )actorii de cretere locali inclusiv derivai din endoteliu. Cn posibil rol l are apoptoza sau moartea celular programat, proces ce se pare c are o rat mai crescut la -ipertensivi. %,"5-)/T,+*( P)8,T,2 urmrete, ;2 Excluderea unor creteri tensionale accidentale n cazul c bolnavul are o -ipertensiune de grani 1/(s,;=!.;F! mm$g, /(d ,< .D mm$g2 sau sunt prezente sindroame -iperLinetice '2 +tabilirea caracterului esenial sau secundar printr.o anamnez i un examen obiectiv adecvate. (namneza evideniaz agregarea )amilial. Examenul obiectiv relev aspectul somatic i date care ar putea sugera coarctaia de aort, insu)iciena aortic, persistena de canal arterial, )eocromocitomul, boala *us-ing etc. i asocierea de )actori de risc. EVOLU=IAA CO.,LICA=IILE >I ,RO0NOSTICUL Evoluia natural a -ipertensiunii pornete de la combinaia )actorilor genetici i de mediu care in)lueneaz -omeostazia cardiovascular, aa numita pre-ipertensiune. (ceasta exist ntre vrsta de ! i B! ani. +e coreleaz cu greutatea mic la natere, cu rspuns exagerat al valorilor tensionale la stress i e)ort precum i cu obezitatea, aportul de alcool. Crmeaz etapa de -ipertensiune iniial, cu valori de grani sau uoare, etap cnd in)luenarea modului de viat poate readuce valorile tensionale la normal. /otui ma#oritatea pacienilor evolueaz spre )orma mani)est care, dac persist, induce variate complicaii i a)ectri ale organelor int. +)MP(,+"9,,(E <,PERTE-/,*-,, sunt, -ipertensiunea accelerat i malign, ence)alopatia, -emoragiile cerebrale, -ipertro)ia ventricular stng, insu)iciena cardiac, insu)iciena renal, disecia de aort, complicaii aterosclerotice ca, tromboza cerebral, in)arctul miocardic, boala coronarian, arteriopatia obliterant a membrelor. PR)5-)/T,+*( este legat de terapie i e)iciena ei, de a)ectarea organelor int, bolile asociate. M)RT"(,T"TE" este crescut la cei netratai. +e produce prin, ruptur de anevrism aortic, -ipertensiune accelerat cu -emoragii cerebrale, insu)icien cardiac sever, in)arct miocardic, insu)icien renal. TRATA.ENTUL -I,ERTENSIUNII ARTERIALE $/( este un )actor de Ha risc vascular ma#or4 tratamentul precoce i bine condus permit scderea mortalitii legat de accidentele vasculare.
a
O Ha O
FB
NaA C#AT,#aza sau @uabain $om$a !e so!iu
Na#- sc"imb
Ha Ha
ADP (/6 Ha *a
/ratamentul are ca scop aducerea /( la valori normale, utiliznd mi#loace care au e)ectele secundare minime, respectnd contraindicaiile )iecrui produs, alegnd, n cazul e)icacitii i toleranei egale, preparatul cu administrarea cea mai simpl i cu preul cel mai mic. Crmrirea pacientului este indispensabil, )iind necesar stabilirea unui calendar al consulturilor medicale. 6acientul trebuie s )ie prevenit asupra pericolelor ntreruperii brutale a tratamentului 1n special n cazul betablocantelor i a anti-ipertensivelor centrale2. MIJLOACE NEMEDICAMENTOASE A. Combaterea excesului ponderal +cderea ponderal produce diminuarea valorilor /(. (cest e)ect este prezent pn la un pla)on, de la care regimul alimentar singur nu mai este su)icient. . 6rescrierea unui regim alimentar este adaptat )iecrui pacient n parte. Este de remarcat c e)ectele pot )i imprevizibile.
!estric"ia sodat# 6entru a putea )i suportat un timp ndelungat, ea trebuie s )ie moderat 1'g sare0zi2. Este recomandabil evitarea abuzurilor n ingestia de sare. 6acientul trebuie educat n acest sens, contientizndu.l n evitarea alimentelor srate, sosuri, legume conservate, mezeluri, etc i renunarea la aduarea srii la mas. /rebuie remarcat c restricia sodat scade debitul cardiac i crete rezistena peri)eric. W+ensibilitatea la sareS e variabil de la un pacient la altul.
C.
Sc#derea consumului de etanol Etilismul este responsabil de ;!" din $/( eseniale i -ipertro)iile ventriculare. :alorile /( se normalizeaz la 9.;! zile dup sevra#. Etilismul reduce cooperarea pacientul i e)icacitatea medicaiei. +e recomand nedepirea a ' pa-are de vin sau bere pe zi.
D.
Acti$itatea %i&ic# 'i relaxarea 0D E2erciii izotonice 6racticarea regulat a activitii )izice izotone se acompaniaz de scderea /(4 debitul cardiac crete iar rezistena peri)eric scade prin vasodilataie muscular4 /(s crete iar /(d scade, spre deosebire de execiiile izometrice, unde /(s i /(d cresc concomitent cu debitul cardiac, prin -ipertonie simpatic. +e recomand practicarea a '.B edine pe sptmn, cu durata de '!.B! de minute, la !.9!" din capacitatea maximal de e)ort. Ea pacienii sedentari se recomand o prob de e)ort naintea prescrierii regimului de e)ort. "e6nicile de rela2are 17oga, relaxarea muscular progresiv2 nc nu au )ost studiate su)icient pentru a stabili e)iciena lor n $/(.
?D
F=
E.
Alte m#suri ne%armaceutice 0D )uplimentarea potasiului ?D ED *orectarea -ipopotasemiei scade valorile /(, n special n $/( sodiu. dependente. Hu este recomandabil la toi pacienii cu $/(. )uplimentarea aportului de calciu (dministrarea a ;.'g calciu0zi poate scdea /(, n special la )emeile vrstnice. )uplimentarea magneziului *onsecinele cardiovasculare ale -ipomagneziemiei, )avorizat de administrarea de durat a diureticelor, sunt creterea /( i -iperexcitabilitatea ventricular4 administrarea magneziului scade /(. *orectarea unei -ipopotasemii impune i corectarea -ipomagneziemiei. #egimul bogat :n fibre i srac :n grsimi scade /( prin intermediul augmentrii sintezei de prostaglandine vasodilatatoare.
8D
MIJLOACE MEDICAMENTOASE %''ET"'()+"-TE(E aparin, mpreun cu diureticele, primei linii de tratament al $/(. B.%,*RET,+E(E au e)ect anti-ipertensiv prin mai multe mecanisme de aciune, C.INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE au mecanisme de aciune multiple:
E.BLOCANII CANALELOR DE CALCIU, utilizai iniial n tratamentul cardiopatiei ischemice dureroase, i-au demonstrat eficiena i n terapia HTA. -I,ERTENSIUNEA ARTERIAL/ SECUNDAR/
*auza declanatoare a $/( poate )i identi)icat doar la o minoritate de cazuri 1inciden variabil .;!.'! "2. (ceasta trebuie minuios cutat din cel puin dou motive, ;. exist cazuri4 '. cunoaterea unor )actori declaatori ar putea in)luena i modul de abordare patogenetic a -ipertensiunii eseniale. ntre cauzele de $/( secundar, mai )recvente sunt cele endocrine i renale, restul 1cardiovasculare, neurologice, medicamentoase2, avnd inciden mult mai sczut.

Medicina Interna Curs Stoma 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medicina Interna Curs Stoma 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

pro)ilaxie primar i secundar, prin asigurarea unei asistene

prespitaliceti i intraspitaliceti 1uniti de terapie

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

/ulburri de ritm i conducere, 8is)uncia de pomp

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

BOLILE CARDIACE CON0ENITALE B'

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

mrimea de)ectului, gradientul de presiune, modi)icrile de complian,

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

"lte categorii 0tulburri de ritm i de conducere3

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

ecocardiogram sugestiv pentru endocardit.

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare

Introducere n clinica bolilor cardiovasculare