HISTORIA CLNICA

No. De Expediente ___________________________

1.- ANTECEDENTES PRELIMINARES

Motivo de consulta odontolgica:

ltima visita mdica: Padecimiento(s) medico(s) actual(es):

Recibe algn tratamiento

si

no

especificar:

Nombre del mdico o institucin tratante: SIGNOS VITALES Tensin arterial: Pulso: Frecuencia respiratoria: CARACTERISTICAS GENERALES Talla: Peso: temperatura:

2.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelos paternos: Abuelos maternos: Padre: Madre: Tos paternos: Tos maternos: Hermanos:

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Adicciones: Tabaco Alcohol Medicamentos Inhalados u otras drogas Especificar tipo, desde cundo y frecuencia:

Nmero de parejas sexuales en el ltimo ao: Tatuajes permanentes: (Localizacin, forma y desde cuando se realiz): Establecimiento donde se realiz: si no

4.- ANTECEDENTES MDICOS ACTUALES Y/O ANTERIORES

Actualmente padece alguna enfermedad sistemtica? Si padece favor de describir: 1. 2. 3. 4. Nombre de la Enfermedad o Padecimiento. Rellene los recuadros indicados. Fecha de diagnstico o desde cuando la padece Tratamiento, medicacin, dosis Secuelas o complicaciones Observaciones SI NO

CARDIOVASCULAR Hipertensin arterial Hipotensin Soplo cardiaco Arritmias Palpitacin Angina de Pecho Ataque cardiaco Fiebre reumtica Marcapasos Otros

ENDOCRINO Diabetes Mellitus, tipo: Hipertiroidismo Hipotiroidismo Empleo de corticosteroides