Lampiran 1 Arkib 2/08

BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM

BUTIR-BUTIR JABATAN
(1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/ a!angan/Unit: Untuk Kegunaan Arkib Negara Tarikh Terima: (") #e!u$u% &ek'% (Jika ti%ak )ama %engan (1) *

MAKLUMAT MENGENAI REKOD

(+) Nama %an N', Ja%ua- #e-upusan &ek'%: Tahun %i-iputi (0) 2aripa%a Kepa%a Temp'h #engeka-an 1ang 2itentukan 2a-am Ja%ua(8) Unit &ek'% (3)
4eter #an$ang &ek'% ( 10 )

Bi-, (.)

Ta$uk )iri (/)

Jum-ah Unit &ek'%

Ukuran 4eter #an$ang &ek'%

( 11 )

4engikut seks5en 2. %an 2/6 Akta Arkib Negara 200" (Akta /23*6 )a5a mengemukakan perm'h'nan ini bagi pemusnahan rek'% %i atas: Nama #ega!ai: Tan%atangan %an 4eterai/7ap Jabatan:

Ja!atan:

Tarikh: