KUESIONER GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INSIDEN

DIARE DI DESA KLEPU BULAN MARET 2014

I.

DATA UMUM
a. Nama

b. Umur

c. Orang tua/ KK:

II.

d. Alamat

e. Pendidikan

f. Pekerjaan

IDENTIFIKASI MASALAH
PENGETAHUAN
1. Apakah yang dimaksud dengan diare?
a). Muntah
c). Muntah dan mencret
b). Mencret
d). Tidak tahu
2. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai
penderita diare?
a). 1-3 kali
c). Berapa kalipun asalkan tinjanya padat
b). >3 kali dan tinjanya encer
d). Tidak tahu
3. Apa saja yang dapat menyebabkan diare?
a). Makanan yang mengandung kuman penyakit
b). Makanan yang sehat, Air yang bersih
c). Cuci tangan sebelum makan
d). Tidak tahu
4. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?
a). Susu sapi, alat makan
b). Udara
c). Makanan dan minuman , Air
d).Tidak tahu
5. Bagaimana cara mencegah diare?
a). Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman
b). Mencuci tangan sebelum makan
c). Mencuci tangan setelah buang air besar
d). Memasak air minum hingga mendidih
e). Semua benar
6. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a). Oralit / pengganti oralit ( larutan gula-garam, air tajin ) c). Tidak tahu
b). Obat anti diare
d). Lain-lain

SIKAP
1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?
a). Setuju
b). Tidak setuju
2. Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa ke
dokter?
a). Setuju
b). Tidak setuju
3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan
sabun?
a). Setuju
b). Tidak setuju
4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang diare?
a). Ya
b). Tidak setuju
5. Apakah Anda bersedia datang sewaktu diadakan penyuluhan tentang diare?
a). Ya
b). Tidak
PERILAKU
1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak?
a). Ya
b). Tidak
2. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah diare (sesuai dengan
pertanyaan no. 5-pengetahuan)?
a).Ya
b).Tidak
3. Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang
menderita diare?
a). Ya
b). Tidak
4. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita diare?
a). Ke pengobatan alternatif
c). Mengobati sendiri di rumah
b). Ke Puskesmas / Rumah Sakit

d). Lain-lain

HIGIENE PRIBADI
1. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan?
a). Ya
b). Kadang-kadang c).Tidak
2. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun setelah BAK/BAB?
a). Tidak pernah
b). Kadang-kadang c).Selalu
3. Apakah Anda memasak air minum sampai mendidih terlebih dahulu?
a). Ya
b). Kadang-kadang c).Tidak
4. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah dimasak?
a). Di meja / lemari dan tidak ditutup
c). Lain-lain
b). Di meja / lemari dan ditutup
5.Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya (__), tidak (__). Jika tidak (alasan)
b. Apakah menyusu dengan botol: ya (__), tidak (__). Jika iya (alasan)
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya:

d. Lain-lain jawaban (sebutkan)

PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH
1. Menurut Anda, air bersih adalah:
a). Tidak berwarna
d). Bebas hama penyakit
b). Tidak berasa
e). Semua benar
c). Tidak berbau
2. Status kepemilikan air bersih yang digunakan:
a). Milik pribadi
b). Milik umum
3. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk minum?
a). PAM/ PDAM / ledeng
e). Air hujan
b). Sumur gali/ Sumur pompa
f). Sungai
c). Perlindungan mata air (PMA)

g). Lainnya, sebutkan

d). Air mineral instan

4. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci bahan makanan?
a). PAM/ PDAM / ledeng
e). Air hujan
b). Sumur gali/ Sumur pompa

f). Sungai

c). Perlindungan mata air (PMA)

g). Lainnya, sebutkan

d). Air mineral instan

5. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untuk mencuci pakaian dan alat-alat
dapur?
a). PAM/ PDAM / ledeng
e). Air hujan
b). Sumur gali/ Sumur pompa
f). Sungai
c). Perlindungan mata air (PMA)

g). Lainnya, sebutkan

d). Air mineral instan

6. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terlindung?
a).Ya
b).Tidak
7. Apakah air minum yang digunakan sehari-hari dimasak?
a).Ya
b).Tidak
8. Apakah air yang sudah dimasa, disimpan dalam wadah yang tertutup?
a).Ya

b).Tidak

9. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?

a).Ya

b).Tidak

10. Apakah dirumah memiliki jamban?

a).Ya

b).Tidak

11. Bila memiliki jamban, apakah jamban tersebut memenuhi syarat (mempunyai tempat
penampungan kotoran seperti septic tang?
a).Ya

b).Tidak

12. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?

a).Kakus/ WC sendiri d).Kebun
b).Kakus/ WC umum

e).Empang

c).Sungai

f).Lainnya, sebutkan

13. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/ anak kecil?

a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/ WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/ WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarangan
d. Dibuang sembarangan
14. Berapa jarak jamban dengan sumber air untuk diminum?
a). <10 m
b). 10-30 m
c). >30 m
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
1. Apakah Anda menyapu rumah setiap hari?
a). Ya
b). Kadang-kdang
c). Tidak
2. Apakah Anda mengepel lantai rumah setiap hari?
a). Ya
b). Kadang-kadang
c). Tidak
3. Apakah Anda membersihkan kebun dan halaman rumah setiap hari?
a). Ya
b). Kadang-kadang
c). Tidak
4. Menurut Anda, di manakah sebaiknya membuang sampah yang benar?
a). Kali / sungai
d). Dibakar
b). Selokan
e). Tidak tahu
c). Tempat sampah
f). Lain-lain
5. Apakah di dapur Anda tersedia tempat sampah?
a). Ya (Lanjut ke no.6)
b). Tidak
6. Bila jawaban no.5 Ya, bagaimanakah keadaan tempat sampah tersebut?
a). Terbuka
b). Tertutup
7. Apakah sampah di rumah Anda dibersihkan setiap hari?
a). Ya
b). Kadang-kadang
c). Tidak
8. Bagaimanakah keadaan lingkungan rumah dan sekitar Anda?
a). Bersih, sedikit lalat
b). Kotor, banyak lalat
9. Apakah keluarga mempunyai kadang ternak? Bagaimana lokasinya dengan rumah?
a). Ya, diluar rumah
b). Ya, didalam rumah/ dekat dengan dapur

c). Tidak punya

III.

KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN

Dari hasil observasi yang dilakukan, disimpulkan penyebab kasus adalah:

IV.

SARAN DAN TINDAK LANJUT

Saran kepada pasien (klien), keluarga:

Tindak lanjut program yang bisa dilakukan petugas:

KUNCI JAWABAN

NO

PENGETAHUAN

SIKAP

PERILAKU

HIGIENE

PRIBADI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

NO

PENYEDIAAN SARANA
AIR BERSIH

A/ B

NO

KEBERSIHAN
LINGKUNGAN

1)

1)

2)

2)

3)

A/ B/ C/D

3)

4)

A/ B/ C/D

4)

5)

A/ B/ C/D

5)

6)

6)

7)

7)

8)

8)

9)

9)

A/ C

10)

11)

12)

13)

A/ B

14)

KRITERIA

PENGETAHUAN,
SIKAP, PERILAKU,
HIGIENE PRIBADI

PENYEDIAAN
SARANA AIR
BERSIH

KEBERSIHAN
LINGKUNGAN

KURANG BAIK

1-10

1-7

1-5

CUKUP BAIK

11-20

8-14

6-9