1

KUESIONER
KONSUMSI AIR TANAH PENDUDUK DI KOTA MALANG

PENGANTAR
1. Kuesioner ini bertujuan untuk kepentingan penelitian, tidak digunakan untuk
kepentingan-kepentingan lain yang dapat merugikan Bapak/Ibu/Sdra/i.
2. Semua jawaban yang menyangkut identitas pribadi dijamin kerahasiaannya.
3. Hasil dari pengisian kuesioner ini sangat bermanfaat apabila diisi sesuai keadaan yang
sebenarnya.
PETUNJUK PENGISIAN
a. Isilah kuesioner ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
b. Pilihlah alternatif jawaban yang paling sesuai dan berilah tanda silang (x) pada pilihan
jawaban yang Bapak/Ibu/Sdra/i anggap sesuai.
c. Tidak wajib diisi pada pertanyaan yang bertanda (*).
d. Jawaban pada masing-masing pertanyaan boleh diisi lebih dari 1 pada pertanyaan yang
bertanda (**).
e. Apabila ada pertanyaan yang kurang bisa dipahami, dapat ditanyakan pada peneliti.

Terima kasih atas waktu dan kerjasama yang anda berikan demi membantu kelancaran
penelitian ini. Kuesioner yang anda isi akan dijadikan sebagai media dalam menyampaikan
masukan Bapak/Ibu/Sdr/i pada kegiatan penelitian mengenai Pola Penggunaan Air Tanah
Penduduk Kota Malang.

Hormat kami,
Mahasiswa Prodi Geografi
Fakultas Ilmu Sosial
Universitas Negeri Malang

IDENTITAS RESPONDEN
Nama

: .......................................................................................................(*)

Umur

: ...........................................................................................................

Jenis kelamin

: ...........................................................................................................

PILIHLAH JAWABAN YANG PALING SESUAI

1. Pendidikan terakhir
a. SD

e. S1

:.

b. SMP/Sederajat

f. S2

:.

c. SMA/Sederajat

g. S3

:.

d. Diploma

h. Lainnya

:.

:.

2. Pekerjaan (**)
a. PNS

d. Buruh

b. Swasta

e. Pengrajin

c. Petani

f. Lainnya

3. Pendapatan
a. 500.000 per bulan

e. 4.000.001-8.000.000 per bulan

b. 500.001-1.000.000 per bulan

f. 8.000.001-12.000.000 per bulan

c. 1.000.001-2.000.000 per bulan

g. > 12.000.000 per bulan

d. 2.000.001-4.000.000 per bulan

4. Jenis Sumber Air Yang Digunakan (**)
a. PDAM

d. Sumur Pompa Listrik

b. Sumur Timba (Terbuka)

e. Mata Air

c. Sumur Bor Pompa Tangan

5. Kedalaman Sumur (*)
a. 10 meter
b. > 10 meter
6. Penggunaan Air (**)
a. Mandi

e. Cuci Kendaraan (Sepeda Motor /

b. Cuci (Pakaian / Piring)

Mobil)

c. Masak

f. Pel

d. Minum

g. Lainnya

7. Jumlah Air Dipakai Per Hari

a. 1-5 bak (diatas 10 liter)
b. Lainnya

:..................

:..

8. Jumlah Orang Yang Menggunakan Air Di Rumah

a. 3 Orang

e. 13-15 Orang

b. 4-6 Orang

f. 16-20 Orang

c. 7-9 Orang

g. > 20 Orang

d. 10-12 Orang
9. Jumlah Air Dipakai Per Orang
a. < 1 bak
b. Lainnya

:...................

NB:
Jawaban Lainnya bersifat relatif, dapat diisi sendiri oleh Narasumber
SARAN
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
<<< TERIMA KASIH >>>