LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN
SILA BACA ARAHAN DI BAWAH DENGAN TELITI:
(1) Gunakan HURUF BESAR sahaja. Sila penuhkan semua ruang kotak yang berkenaan di dalam borang ini. Bagi ruangan yang tidak berkenaan, sila tandakan "TB". Bagi ruangan yang bertanda(*), sila potong yang mana tidak berkenaan. Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (Sijil berhenti sekolah, sijil SRP/PMR/SPM, transkrip & salinan Ijazah/Diploma/Sijil, dll), salinan kelulusan KPSL, salinan Buku Perkhidmatan serta lain-lain dokumen yang berkaitan (Mesti disahkan oleh Pegawai Kerajaan atau Badan Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar / Pesuruhjaya Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh Jabatan Pekhidmatan Awam). Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia atau Perkhidmatan Awam, permohonan hendaklah dibuat melalui Ketua Jabatan. Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akan DITOLAK. Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan Gred & Nama Jawatan yang betul dipenuhkan. Bagi calon lepasan institusi pendidikan swasta atau luar negara,anda dikehendaki melampirkan salinan surat pengiktirafan kelayakan ijazah/diploma dari Unit Pengiktirafan Kelayakan, Jabatan Pekhidmatan Awam.

(2)

(3) (4) (5) (6)

Gambar berukuran pasport (TERBARU)

Jawatan Yang Dipohon :

Gred Jawatan : Tarikh Iklan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT LAYAK / TIDAK LAYAK / TIDAK LENGKAP Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil

(Untuk Kakitangan LHDNM Sahaja) Jawatan & Gred Sekarang: (Tetap / Percubaan / Kontrak / Sambilan *)

IPTA / IPTS ......................................................

Jabatan / Cawangan* Sekarang :

Pengkhususan.................................................. CGPA / Kelas....................................................

Tarikh Lantikan: / Tarikh Sah Jawatan: /

BM ........................ Matematik .........................

/ /

Bahagian/Unit* :

Tempoh Berkhidmat ...............................Tahun Prestasi 3 Tahun : .............Layak/Tidak Layak

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan) : Nombor Kad Pengenalan Baru : Alamat Surat Menyurat : No KP Lama / Polis / Tentera : Jantina

Poskod:

Bandar / Daerah: Negeri:

Alamat Tetap (Jika Berlainan): Poskod: Bandar: Tarikh Lahir : / Agama : Negeri: Umur : / Bangsa : Nombor Telefon Bimbit : Tarikh Tamat Tempoh : / / Berkahwin
1/5

Alamat E-mel : Warganegara : Daerah / Negeri Asal : Lesen Khas : GDL Duda Janda PSV Jentera Berat Balu

Nombor Telefon Rumah : Lesen Memandu (Nyatakan kelas): Taraf Perkahwinan: Bujang

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

2. MAKLUMAT PASANGAN (JIKA BERKENAAN) Nama Suami/Isteri : No Telefon Bimbit / Rumah : Pekerjaan Suami/Isteri : Bilangan Anak : Suami / Isteri Kakitangan : LHDNM Kerajaan

Berkanun Swasta No Telefon Pejabat :

Nama Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri: Alamat Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

3. MAKLUMAT IBU&BAPA / AHLI KELUARGA

Hubungan Nama Warganegara Pekerjaan No. Telefon

4. MAKLUMAT KESIHATAN / FIZIKAL (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) 1. Adakah anda atau ahli keluarga anda pernah / sedang menghidapi penyakit penyakit berikut : Ya a. Batuk Kering / Tibi b. Darah Tinggi c. Kencing Manis Tidak Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut

d. AIDS e. Penagihan Dadah f. Kanser

g. Penyakit-Penyakit lain 2. Maklumat kecacatan Ya a. Anggota Badan b. Penglihatan c. 3. 4. Pendengaran Adakah anda seorang perokok? Ukuran Fizikal : Ukuran Tinggi Ya Meter Tidak Berat Badan Kilogram Tidak Jika Ya, Sila Nyatakan Butir-Butir Lanjut

5. KEMAHIRAN BAHASA (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) LEMAH BAHASA MALAYSIA BAHASA INGGERIS BAHASA LAIN: Pertuturan Penulisan Pertuturan Penulisan Pertuturan Penulisan
2/5

SEDERHANA

BAIK

Gred SPM

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

6. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN (Penuhkan SEMUA kelulusan dan sijil yang dimiliki) Nama Sekolah Rendah
Tahun Persekolahan Dari Hingga

Peperiksaan

Pangkat / Gred

Nama Sekolah Menengah

Tahun Persekolahan Dari Hingga

Peperiksaan

Pangkat / Agregat

7. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (Penuhkan SEMUA kelulusan TERTINGGI yang dimiliki) Kursus Pengkhususan CGPA / Tarikh Konvo Nama IPTA / IPTS (Hari/Bulan/Thn) (Sarjana / Ijazah / Diploma / Sijil)* (Major/Minor) Kelas*

Pemegang Biasiswa / Pinjaman* Penaja (Nyatakan):

Masih Terikat / Tidak Terikat* Tarikh Mula & Tamat Kontrak Biasiswa / Pinjaman*:

8. MAKLUMAT BADAN PROFESIONAL / IKHTISAS Nama Lembaga / Badan Profesional / No. Ahli / Sijil Ikhtisas / Institusi

Kursus / Peperiksaan / Sijil Yang Diperoleh

Tarikh Ahli / Sijil

9. MAKLUMAT KPSL (UNTUK KAKITANGAN LHDNM SAHAJA) KPSL Jenis Peperiksaan KERTAS I KERTAS II KERTAS III

Tarikh

Markah

Keputusan LULUS / GAGAL* LULUS / GAGAL* LULUS / GAGAL*

10. MAKLUMAT SIJIL KEMAHIRAN (Sijil dari MLVK / SURUHANJAYA TENAGA / JBE / IKBN / IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA) Nama Badan / Lembaga / Majlis / No. Ahli / Sijil Kemahiran / Sijil Diperoleh Tarikh Ahli / Sijil Institusi Yang Mengeluarkan Sijil

11. MAKLUMAT KEMAHIRAN KOMPUTER (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) Tahap Kemahiran Nama Perisian Sangat Mahir Mahir Sederhana Microsoft Office (Word / Excel / Power Point )* Microsoft Windows 98 / ME / XP* Lotus Smart Suite

Tidak Mahir

3/5

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

12. MAKLUMAT KEGIATAN LUAR (Sila masukkan tahun akhir penglibatan aktif dalam kegiatan tersebut) Peringkat & Tahun Penyertaan Sukan / Persatuan / Kelab Jawatan Negara Negeri IPT Daerah Sekolah

Kegemaran/Hobi :

13. MAKLUMAT PEKERJAAN Pekerjaan Sekarang / Terakhir * Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan: Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan Bandar Unit / Bahagian Hingga Gred Taraf Jawatan Gaji: Negeri No Telefon Pejabat:

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Sebab Berhenti : Pengalaman Kerja Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan: Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan Bandar Unit / Bahagian Hingga Gred Taraf Jawatan Gaji: Negeri No Telefon Pejabat:

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Sebab Berhenti : Pengalaman Kerja Nama Syarikat / Majikan / Jabatan / Cawangan: Alamat Majikan / Jabatan / Cawangan: Poskod Tempoh Berkhidmat Mula Jawatan Bandar Unit / Bahagian Hingga Gred Taraf Jawatan Gaji: Negeri No Telefon Pejabat:

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Sebab Berhenti:
4/5

LHDNM/BPSM/UPT/ 01B-2007

14. LAIN-LAIN MAKLUMAT (Sila tandakan () di petak yang berkenaan) Bil. Soalan Ya Tidak Jika YA, sila berikan butiran lanjut Adakah anda sekarang seorang pekerja di dalam mana-mana Perkhidmatan Awam atau Badan Berkanun? Adakah anda pernah memohon bekerja dengan Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia?Jika pernah, nyatakan tarikh terakhir permohonan anda serta jawatan yang dipohon. Adakah anda pernah bekerja atau ditawarkan untuk berkhidmat dalam jawatan tetap di Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia? Adakah anda pernah meletak jawatan, dipecat, dibuang kerja atau dikenakan tindakan tatatertib di bawah mana-mana Perkhidmatan Awam atau Badan Berkanun? Adakah anda pernah disabit dengan kesalahan di bawah undang-undang mahkamah di manamana negara?

Adakah anda seorang yang telah diisytiharkan sebagai muflis?

15. RUJUKAN (Sila berikan maklumat dua orang penama yang bukan ahli keluarga / saudara-mara, yang dapat memberi keterangan dan pengesahan berkenaan maklumat diri anda). Nama : Alamat Rumah:

No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat : Nama :

Tempoh Masa Mengenali Diri Anda : Alamat Rumah:

Jawatan & Majikan :

No. Telefon Rumah : No. Telefon Bimbit : No. Telefon Pejabat :

Tempoh Masa Mengenali Diri Anda :

Jawatan & Majikan :

16. PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan tepat. Jika sekiranya saya diambil bekerja, pengakuan ini merupakan perjanjian perkhidmatan di antara saya dengan pihak Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia. Saya juga berjanji akan merahsiakan segala maklumat mengenai Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia sepanjang perkhidmatan saya. Saya bersetuju dan menerima bahawa jika mana-mana dari pengakuan ini didapati palsu atau tidak benar, pihak Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia berhak menamatkan perkhidmatan saya dengan serta-merta tanpa apa-apa syarat. No Kad Pengenalan Tarikh
BPSM/UPT/2007

____________________________ ____________________________ _________________________ Tandatangan Pemohon

5/5