Universidad de La Frontera

Facultad de Odontologa
Escuela de Odontologa









APUNTES
FISIOLOGA ORAL





























DOCENTE ENCARGADO

Dra. Vernica Iturriaga Wilder
Cirujano Dentista Universidad de La Frontera
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial
Magister en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial
Miembro Asociacin Chilena para Estudios de Dolor (ACHED)
Miembro Sociedad Espaola de Medicina Oral de sueo (SEMODS)

DOCENTES

Dr. Ramn Fuentes Fernndez
Cirujano Dentista Universidad de Concepcin
Especialista en Rehabilitacin Oral
Doctor en Odontologa Universidad Libre de Berlin
Profesor Asociado Universidad de La Frontera
Miembro Asociacin Chilena para Estudios de Dolor (ACHED)

Dr. Marco Saavedra Burgos
Cirujano Dentista Universidad Mayor Temuco
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial Universidad de La
Frontera

Dr. Thomas Bornhardt Suazo
Cirujano Dentista Universidad de La Frontera
Diplomado en Rehabilitacin Oral Universidad de La Frontera
Diplomado en Trastornos Temporomandibulares Universidad de La Frontera
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial Universidad
Andrs Bello
Magister en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial Universidad Andrs
Bello
Miembro Asociacin Chilena para Estudios de Dolor (ACHED)
Miembro Sociedad Espaola de Medicina Oral de sueo (SEMODS)

















INDICE

I. INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL

II. ANATOMA APLICADA DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR

III. POSICIONES MANDIBULARES BSICAS

IV. INTRODUCCIN A LA OCLUSIN

V. MASTICACIN

VI. DEGLUCIN

VII. FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA


































I. INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL

Nacimiento y evolucin:

Durante la dcada de los 80 se comenz a dictar en Chile esta asignatura,
separndola de la fisiologa general.

La Universidades de Chile y de Concepcin fueron las primeras en
crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Daz, Dr.
Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros.

Por qu comenz esta nueva asignatura que ya se haba constituido en disciplina
en varios pases?

1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatogntico que
permitiera sustentar cientficamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba
rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento cientfico.

2.-El aumento del inters por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial.
Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologas, el
conocimiento era escaso y se deba investigar ms. Se deba conocer ms la funcin
para entender la patologa. Incluso vino un renovado inters por el estudio de la
anatoma.

La literatura de oclusin y trastornos temporomandibulares ha crecido
enormemente en las ltimas dcadas. Diferentes libros y numerosos artculos han sido
publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Ms de 4000 referencias a
TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese nmero va en aumento. Esta extensa
literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson &
Magnusson, 1999).

Concluimos que la fisiologa oral es la base cientfica que todo Odontlogo,
Kinesilogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiologa
del Sistema Estomatogntico.

Bsicamente es aplicada en el abordaje de:

- Todo diagnstico y tratamiento Odontolgico en lo que a funcin se refiere.
- Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial
- Rehabilitaciones orales complejas

Funciones del Sistema Estomatogntico:

Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biolgico definido. Su
territorio es el rea Cervico craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman
este trmino:

Stoma = Cavidad oral
Gnatus = Mandbula



Clsicamente sus funciones son:
- Masticacin
- Succin
- Deglucin
- Fonoarticulacin
- Gusto
- Respiracin
- Postura
- Esttica

Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma:

- De supervivencia
- De Afecto
- De expulsin (vmito)
- De expresin anmica
- De comunicacin

Componentes del Sistema Estomatogntico:

Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes:

Huesos: Cara, crneo, clavcula, Esternn, columna cervical, mandbula, maxila.
Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical.
Msculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicales
rganos: Lengua, dientes, labios.
Sistema Vascular: arterias, venas, linfticos
Sistema Nervioso: SNC SNP


Componentes fisiolgicos bsicos del sistema crneo-mandibular:

- Neuromusculatura
- ATMs
- Oclusin
- Periodonto

Equilibrio:

El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que se
denomina normofuncin u ortofuncin, y no es cuando est completamente sano, sino
que puede funcionar pero con algunas alteraciones que son bsicamente a nivel
tisular,sin sintomatologa clnica evidente. La desarmona, perdida de este equilibrio, es
la patologa propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional y
cuando la alteracin evita que haya una funcin adecuada.

En el sistema estomatogntico el equilibrio es relativamente lbil, y uno de los
factores que ms frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusin que es el
sistema ms lbil.

Si un paciente est a punto de desequilibrarse, con una mala restauracin se
puede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauracin vaya
siempre a provocar una patologa, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a punto
de desequilibrarse, es decir de perder su adaptacin funcional.

En la funcin normal, existe una zona de respuestas titulares fisiolgicas o normales,
significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamiento
normal de los tejidos blandos; msculos, articulaciones y encas, y existe una buena
relacin entre la anatoma y la funcin, o sea entre la forma y la funcin.

Adaptacin Morfofuncional

Compensaciones morfolgicas en base a mecanismos de adaptacin, se trabaja
sin sintomatologa clnica.

- Adaptacin
Zona de respuestas patolgicas subliminales, Armona morfofuncional inestable,
Los estmulos son bajo el umbral, Habr signos de alteracin funcional.

- Disfuncin
Zona de respuestas tisulares patolgicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc.
Desarmona morfofuncional
Sintomatologa


Factores que varan el equilibrio funcional:
- Oclusin
- Stress
- Dolor/depresin
- Desordenes de sueo
- Alteraciones de la postura


Estos factores generan una hiperfuncin o una parafuncin, que puede desencadenar
en una alteracin funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cmo, de alguna manera,
estn estos factores.




La homeostasis permite adaptarse sin caer en patologa, comprende diferentes
procesos de regulacin o adaptacin morfofuncional que sirven para recuperar el estado
normal de un sistema biolgico, una vez que este ha sido alterado.
Determinantes anatmicos del S.E.:

Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda



Anteriores: III- Oclusin


Determinante fisiolgico del S.E.:

IV- Neuromuscular








































II. ANATOMA APLICADA DE LA ARTICULACIN TEMPORO-
MANDIBULAR

El rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denomina
articulacin temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulacin entre el
cndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. El
cndilo tiene forma elptica; la fosa mandibular es plana y el tubrculo articular es
convexo. Las superficies de la ATM estn revestidas por fibrocartlago (principalmente
colgeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la
cabeza mandibular y en la posterior del tubrculo articular (reas de impacto o
funcionales). La ATM es una articulacin sinovial bicondilar donde una de las
superficies seas presenta la forma elptica. Permite el movimiento de bisagra en un
plano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin ginglimoide. Sin embargo, al
mismo tiempo tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica
como una articulacin artrodial, tcnicamente se ha considerado una articulacin
ginglimoartrodial. La ATM se considera bsicamente una DIARTROSIS
BICONDILEA, porque est constituida por 2 superficies convexas pendientes por un
filtrocartilago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre
ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes bsicos: eminencia o tubrculo
articular del hueso temporal, el disco articular y cndilo mandibular. Todos estos
elementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por los
ligamentos intrnsecos y extrnsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan
lubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculovascular.

Esta articulacin esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del
crneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitada
anteriormente por el proceso articular del hueso zigomtico.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el
lquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad
que son aptas para una funcin fisiolgica en condiciones normales se desgastan
mnimamente. Ambas superficies articulares (cndilo y eminencia articular) estn
recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta
la interna:

- Zona articular: Fibroblastos
- Zona proliferante: clulas mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales
- Zona de cartlago: hialino no calificado
- Zona de cartlago hialino si calificado
- Zona de cartlago tejido seo compacto
- Zona de cartlago tejido seo esponjoso

La ms importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologas
es la zona proliferante, una capa de clulas capaces de generar su propia actividad en
cualquier momento de la vida hasta cuando despus de los 30 aos, empiecen a
disminuir y hasta se acaban. Desempean un papel de gran importancia en el modelado
y la reparacin de las superficies articulares.



Superficies Articulares

- Superficie Articular Craneal

Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpnico y posterior
a la raz traversa del proceso cigomtico. La misma causante en una depresin de
concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12
mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cncava en el plano
transversal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tubrculo
preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpnica (cisura de
glasser) el tubrculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccin
hacia desplazamientos dstales del cndilo contra el conducto auditivo externo.

El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso
temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo
presenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como
una zona funcional de la articulacin. Debe ser particularmente estudiada su integridad
en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefalo-
raqudeo hasta un impacto intracraneal del cndilo mandibular. Solo la porcin anterior
de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada
para la friccin y presin fisiolgica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona
subyacente al fibrocartlago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubrculo articular
del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartlago: desde la
raz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la
parte anterior de la cspide de la fosa.

- Superficie Articular Mandibular / Cndilo Mandibular

El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho
desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente
20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexos
mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En
sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las
vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular
propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular.






Disco Interarticular

Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son
reciprocas, lleva forzosamente una relacin mutua incongruente; lo que hace necesario
la existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha
incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto
en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente
diferenciadas a travs de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una
prolongacin antero, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcin
o haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes ms
profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central
adelgazada bicncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores disco-
condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo.

En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por
tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa,
vascularizada e inervada. La superficie bicncava del disco interarticular es el resultado
de la funcin. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacin
abundante en toda su extensin. Con el amamantamiento, primero y luego con la
masticacin, las superficies articulares, ejercen presin funcional sobre el disco,
haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la periferia, donde las fuerzas
son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso,
capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a la
anatoma final del disco.

Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de una
lente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el
anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecnico, sea mas fcil se
desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por
una parte y, por otra, al liquido sinovial Histolgicamente, el disco esta compuesto
principalmente de fibras de colgeno orientadas sagitalmente en la zona central
adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no estn,
en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para
soportar cargas mecnicas de presin y de friccin. Este tejido conectivo fibroso
encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Adems algunos autores
insisten en la presencia de clulas cartilaginosas en la estructura del disco. Existen
diferencias qumicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las
diferencias en la composicin y la distribucin de las fibras en las distintas zonas,
demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportar
fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido
conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.


Ligamentos Articulares

Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de la
articulaciones estn dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colgenas con
longitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no
participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actan como guas
para restringir ciertos movimientos (movimientos mximos) mientras se permiten otros
(movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulacin funcionan
constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los
ligamentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto,
suelen elongarse, Este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puede
llevar a ciertas alteraciones patolgicas.

Los Ligamentos estn constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos
fundamentales del organismo, y especficamente pro fibras colgenas
(aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta
estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambin presentan un segundo
elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de
elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia
fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha
matriz es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. Histolgicamente, el
tejido conectivo puede ser denso o laxo segn la concentracin de fibras colgenas que
posea, los ligamentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por tejido
conectivo denso. Las fibras de colgeno pueden tener un ordenamiento longitudinal
regular o multidireccional segn la funcin que deban cumplir. En el examen
microscpico se ve que la fibra colgena es ondulada, caracterstica que le da la
capacidad de experimentar un alargamiento elstico de un 20% a 30% de su longitud.
Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen
capacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.

El grupo de ligamentos se divide en:

- Intrnsicos:
Cpsula articular.
Ligamento temporomandibular.
Ligamento colateral-lateral.
Ligamento colateral medial.
Ligamento de Tanaka o temporodiscal.
Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM.
Ligamiento disco maleolar o de Pinto.

- Extrnsecos:
Ligamento esfenomandibular
Ligamento estilomandibular
Ligamento pterigomandibular





Ligamentos Intrnsecos

Cpsula articular

Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de
arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz,
longitudinal del zigomtico; por dentro, en la raz transversa del zigomtico; por
delante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo
timpnica, y se inserta alrededor del cuello del cndilo. La cpsula tiene un foramen por
delante para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral.
Anatmicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpnica; arteria
menngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todos
ellos la de mayor significado clnico es la arteria menngea media, ya que cuando se
realiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de la
articulacin con el fin de no daar ese vaso.

La Cpsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcin
es de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructuras
no vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de
las zonas funcionales de la ATM.

Ligamento temporomandibular

Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular
comportndose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porcin
lateral y posterior del arco zigomtico y se inserta en la parte posterior y externa del
cuello del cndilo. Varios artculos han sealado que este ligamento consta de 2 partes:
una porcin oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del
cndilo, y una porcin horizontal ms profunda que va del polo lateral del cndilo hasta
el margen posterolateral del disco.




Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de
mantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia disco-cndilo con la
mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin
que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos bsicamente
que el disco este ubicado pro encima del cndilo y que lo acompae en todos los
movimientos que realice la mandbula.


Ligamentos colaterales: lateral y medial

Tambin llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los
polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al
polo lateral del cndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco
articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotacin del disco sobre el
proceso condleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le
denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos
laterales del cndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras.


Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal.

Es un refuerzo de la zona radial de la cpsula articular. El estudio de la
ubicacin, insercin y caracterstica de esta estructura anatmica han sido descritas de
manera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de
la articulacin adhirindose a los fascculos fibrosos propias de la cpsula se agrega una
cantidad de fascculos elsticos que nacen por ceflico en la cisura petrotimpnica, y
van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello
del cndilo, segn Sappey estas fibras limitaran los movimientos de descenso de la
mandbula y responderan al disco hacia dorsal cuando la mandbula vuelve a su
posicin de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar
solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por ceflico del disco
articular. Adems favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto.

Ligamento retrodiscal o zona bilaminar

Tiene una insercin posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras
superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la
parte baja del cuello del cndilo para all insertarse.

Las dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despus
separan para dirigirse a sus lugares de insercin. Las fibras inferiores siguen un trayecto
directo que se confunden con la cpsula articular unindose a la vertiente posterior del
cuello del cndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior
de la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascculo superior
fibra elstica que permite que el disco sea desplazado junto al cndilo ante la accin de
pterigoideo lateral y retorna a su posicin en el movimiento de cierre. Esto significa que
el disco estara en equilibrio entre la traccin que ejerce este msculo y el limite que le
pone el ligamento posterior. El fascculo inferior esta constituido de colgeno comn y
es el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el cndilo.

Ligamento Disco maleolar de Pinto

Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y el
odo medio pasando por la fisura petrotimpnica. En un estudio histolgico de 20
muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeo que conectara e cuello
y el proceso anterior del maleolo a la porcin medio-posterior-superior de la cpsula,
disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observacin ha
sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y
distinta que corresponda a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras.
Cesarini et al en 1992 demostr la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza la
cpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides.

La observacin de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por
Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento caus
algn movimientos de las estructuras en el odo medio.


Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares

Ligamento Esfenomandibular

Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lngula mandibular.

Ligamento Estilomandiblular

Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama
ascendente.

Ligamento Pterigomandibular

Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides y
se inserta en la lnea oblicua, posterior de ultima molar.

Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento mandibular; solo
se les atribuye una funcin limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada
de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento
esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslacin, es
decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura.

Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o
desviaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmente
despus de la aplicacin de tcnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que la
modificacin influye indirectamente en los movimientos mandibulares.







Inervacin

El cndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y postero-
externo, por fascculos del nervio Aurcula-temporal; la cara anterior, por lo contrario,
estara inervada por un fascculo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte
dicha innervacin; fascculos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la
innervacin del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas
terminaciones nerviosas son las responsables de la innervacin de la cpsula y los
ligamentos laterales.

Irrigacin

La irrigacin de la ATM se origina en la cartida externa con las ramas de las
arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porcin anterior y la
timpnica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porcin
posterior y lateral. La irrigacin de la cabeza del cndilo es responsabilidad de: la cara
posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo
externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea
y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Farngea Superior.

Msculos de la Regin Topogrfica de la ATM

Msculo Ptengoideo lateral (externo)

Posee 2 fascculos:
- Superior o esfenoidal
- Superior o Pterigoide

Fascculo Superior:

- Insercin superior: se inserta en la apfisis pterigoidea porcin superior, cara externa,
en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomtica) y en la cresta temporal del
esfenoides.

- Insercin de Accin: En el cndilo mandibular en el disco articular.

- Antagonismo-Sinergismo: no tiene.

Fascculo Inferior

- Insercin Superior: en l acara externa de la apfisis Pterigoidea y en la apfisis
Piramidal del hueso palatino.

- Insercin de Accin: en la cabeza y en la regin superinterna del cuello del cndilo
mandibular.

- Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior del
digstrico.

- Accin: Apertura, lateralidad y protrusin.
- Inervacin: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nervio
bucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propio
nervio mandibular.

- Irrigacin: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar.

Las funciones de la 2 hacen de este msculo no solamente son distintas, sino que
nunca actan simultneamente: si uno esta contrado, el otro permanece tnico. As, en
apertura mxima y en profusin el haz inferior se contrae, mientras que el superior no;
al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de
trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.


































III. POSICIONES MANDIBULARES BSICAS

Es un tema que se aplica mucho en las reas de diagnstico, examen y
tratamiento de varias patologas de la cavidad oral. Describiremos cinco posiciones
mandibulares.

Se debe tener presente que el sistema crneo-mandibular est formado por el
crneo, la maxila, la mandbula, el hioides, el cinturn del cuarto superior y las
vrtebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre s con la musculatura
masticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. El
equilibrio que se produce entre las estructuras seas y las estructuras musculares tienen
directa relacin con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relaciones
que tiene la mandbula con el crneo o con la maxila. Para que dichas
posiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras seas,
musculares o articulares.
Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares bsicas:
- Posicin de mxima intercuspidacin PMI o MIC
- Posicin postural mandibular PPM
- Posicin retruda ligamentosa PRL


Posicin de mxima intercuspidacin:


Es la posicin habitual de un paciente
al cerrar la mandbula contra el
maxilar. Se denomina ha este acto ocluir.
Por lo tanto cuando la mandbula ocluye y se
produce la mayor cantidad de contactos
dentarios estables decimos que el paciente
adopta la Posicin de mxima
intercuspidacin.

Al indicarle a un paciente que cierre,
no lo hace inmediatamente en mxima
intercuspidacin, puede cerrar hacia delante
(mesial), lateralmente. O posteriormente
(retral) o combinaciones de estas.

La posicin se define entonces como la relacin entre el maxilar y la mandbula
cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes
estn en la relacin ms estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos
dentarios oclusales.

Obviamente para que exista una posicin de mxima intercuspidacin tienen
que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay
intercuspidacin. Por otro lado la posicin de mxima intercuspidacin es una posicin
dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo
tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es una
posicin definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura,
si bien esta ltima produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente
(tomar la mandbula del paciente y llevarla a alguna posicin definida).

Todos los movimientos funcionales contactantes comienzan y terminan en
MIC, es la posicin fisiolgica contactante ms normal y ms frecuente que existe
en la mayora de las funciones del sistema.

La posicin articular en algn momento estuvo bastante discutida, existiendo
varias maneras de definirla. Cuando un paciente est en MIC no se puede definir la
posicin articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como est el PMI de
un paciente, no interesa que piezas estn contactando necesariamente, no todas las
piezas deben contactar en las mismas posiciones, lo nico que es necesario observar
son los puntos de contacto en esa posicin de cierre cuando la mandbula es ms
estable.

Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tener
contacto en posicin de mxima intercuspidacin y las piezas anteriores no debieran
tener contacto en PMI - es una posicin de oclusin esttica - , pero si el
paciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es el
PMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayan
contacto en las piezas anteriores, diferente sera decir que en ese paciente hay
contactos que no son deseables.

Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la mxima
intercuspidacin, ya que en la mayora de los tratamientos que se realizan la posicin
de referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente que
necesita un obturacin en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamente
cual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI del
paciente, realizar posteriormente la restauracin y del punto de vista funcional al
terminar la restauracin se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentarios
que existan en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso se
debe haber definido previamente el PMI del paciente.

Concepto:

- Paciente sin alteracin funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmente
por alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales son
las patologas articulares y musculares que impiden la funcin, cuando un paciente
tiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometra (apertura de la boca
disminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base que
funcionalmente no tiene alteraciones y de ah se trata la patologa infecciosa. Si el
paciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es de
tratamiento simple, por lo cual requiere un examen ms minucioso. Siempre se debe
observar la funcin articular, los msculos y la oclusin, ya que esta tambin tiene
bastantes patologas funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentario
ajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero
que nada diagnosticar la patologa funcional y tratar al paciente, y solo entonces
proceder con el tratamiento de la patologa infecciosa.




La mxima intercuspidacin tiene que ver
tambin, como casi todas las posiciones
mandibulares, con la postura. . Siempre al
examinar a un paciente, este debe estar en una
posicin ortosttica, ya que al cerrar se llega de
inmediato al PMI; si se lleva la cabeza hacia
atrs y cierra, contactaran primero algunas piezas
dentarias y despus se va a PMI. Si se lleva la cabeza
hacia delante, y se cierra la boca, contactarn primero
las piezas anteriores, para ir al PMI se deben apretar
los dientes para que la mandbula retruya. La
importancia de la postura tiene que ver ,primero, con
el diagnstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente en
posicin ortstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contacto
anterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauracin anterior, el
paciente suponiendo que tena contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el
tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en las
piezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se consider
la postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos.
La postura no la define, pero puede influir en un registro u observacin errada de sta.

La mxima intercuspidacin tambin define parte de lo que es la Dimensin
Vertical. Definiremos Dimensin Verical como
Altura del tercio inferior de la cara. La altura
del tercio inferior de la cara cuando el paciente
est en PMI se denomina Dimensin Vertical
Oclusal, al examinar el PMI de un paciente
paralelamente se examina la dimensin vertical
oclusal, que va a ayudar a definir la
dimensin vertical del paciente. Los
desdentados totales no tienen dimensin
vertical oclusal pues al no tener dientes no
logran el PMi, salvo que utilicen aparatos
protsicos. Pero tienen dimensin vertical porque
tienen tercio inferior de la cara.

Mxima intercuspidacin de distintos pacientes



Si un paciente ocupa un aparato protsico, o si un paciente tiene apiamiento dentario
severo, eso le va a definir su mxima intercuspidacin.






Si no se varan las relaciones mxilo-mandibulares de un paciente durante
algn tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni la
dimensin vertical.

Posicin postural mandibular:

Se define como la posicin que la mandbula
asume cuando el paciente est en una posicin
ortosttica. De pie, mirando al horizonte, relajado, sin
contacto dentario y con los labios levemente cerrados, se
pide al paciente que uelte o afloje la mandbulapero
con los labios juntos. Todos los movimientos
funcionales comienzan y terminan en esta posicin, por
ejemplo cuando una persona est hablando, y luego deja
de hacerlo, queda en a posicin postural. Cuando est
comiendo, despus de deglutir el alimento vuelve a la
posicin postural. Es una posicin muy estable, no tiene
mucha alteracin por la erupcin o prdida de piezas
dentarias o tratamientos restauradores u ortodncicos. Es una posicin en la cual no se
necesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular.

La posicin postural mandibular define a la dimensin vertical postural. Ahora
tenemos, por lo tanto, la dimensin vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara
cuando se est en PMI) y la dimensin vertical postural (altura del tercio inferior de
la cara cuando la mandbula est en su posicin postural mandibular).

Hay varias formas de medir la DV, pero la clsica es poner dos puntos
arbitrarios, en el mentn y en la parte inferior de la nariz.

Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en los
pacientes son:

- Desde la punta del mentn a la parte inferior de la nariz.
- Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion.
- Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo.

Bsicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV
es la altura del tercio inferior de la cara.

Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la
posicin postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia despus se
mide pidindole al paciente que cierre la mandbula (PMI), no importa que puntos son
porque la dimensin vertical se mide en base al espacio que queda entre ambas
posiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia se
denomina espacio de inoclusin fisiolgico o espacio libre interoclusal. Eso depende
tambin de las caractersticas crneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientes
clase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mm
en los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener
una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produce
entre la posicin postural mandibular y la posicin de mxima intercuspidacin se


denomina Espacio en oclusin Fisiolgico o espacio libre interoclusal, por lo tanto
la magnitud que existe de la medida de los dos puntos arbitrarios no es comparable
entre un paciente y otro. Entonces la dimensin vertical se define por el espacio libre
interoclusal. La distancia que se mide en dimensin postural oclusal, es menor que la
que se mide en dimensin vertical postural. Ej. Un paciente tiene la dimensin vertical
normal porque tiene 2mm. Cuando el paciente a perdido piezas dentarias y muerde
con los rodetes, le queda el tercio inferior de la cara disminuido, por lo tanto ese
paciente tiene prdida de la dimensin vertical. Si a un paciente que se le hacen
prtesis le quedan los dientes demasiado largos y se invade el espacio en oclusin,
y queda la dimensin vertical ms larga de lo que era la dimensin vertical postural el
paciente va a quedar con una dimensin vertical aumentada, lo cual no es armnico.
Entonces cuando el espacio en oclusin aumenta, la dimensin vertical disminuye, y
viceversa. Siempre que se vea un paciente y se observe que el espacio de oclusin ha
aumentado es porque la dimensin vertical est disminuida, en base a la dimensin
vertical oclusal. Un paciente que tiene disminuida la dimensin vertical oclusal de
todas formas mantiene la dimensin vertical postural. Por lo tanto para un paciente
que no tiene piezas dentarias se debe definir su dimensin vertical oclusal, medir la
dimensin vertical postural y restarle 3mm. As se definen en las prtesis dentales
totales donde los dientes chocan, uno mide la DVP del paciente se le restan 3mm y
ah muerden los dientes. Cuando se invade la DVP la situacin se complica, porque
al dejar una prtesis alta, e invadir el espacio en oclusin, el paciente buscar una
posicin postural nueva, pero cuando se le saquen las prtesis volver a su posicin
postural normal, por eso al evaluar a un paciente que est con problemas de prtesis, se
debe evaluar con y sin estas. La mayora de los problemas de los pacientes que
utilizan prtesis removibles y principalmente totales no es el ajuste de las prtesis, sino
las relaciones mxilo-mandibulares. El otro problema con las prtesis es el esquema
oclusal que se le da, cuales son los contactos que se le defini al paciente en el PMI y
en los movimientos bordeantes en el plano horizontal. En este caso la retencin de la
prtesis no tiene mayor relevancia.


Posicin retruida ligamentosa
La banda externa del ligamento
temporomandibular limita el movimiento de apertura
mxima, y la banda horizontal o interna limita el
movimiento de retrusin. La banda horizontal
tiene dos partes, una superior y una inferior, esta
ltima se inserta en el polo lateral y va desde el
borde medial del arco cigomtico, no va directamente
hacia abajo, sino horizontalmente y una parte se
inserta en el polo lateral y en el borde lateral del
disco. Esta banda limita el movimiento posterior del
cndilo en la fosa mandibular, entonces se puede
llevar el cndilo hacia distal hasta que el ligamento
en su banda horizontal se tense completamente. Dicho ligamento protege la zona
retrodiscal o bilaminar.

La posicin retruda ligamentosa es la posicin ms posterior del cndilo en la
fosa mandibular. Es una relacin solo articular independiente del contacto dentario y
esta determinada por el ligamento tmporomandibular; debido a que es una




posicin extrema articular, no es una posicin fisiolgica. Dado que las articulaciones
no funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagra
terminal, significa que es el eje ms posterior en el que rotan ambos cndilos, el
primer movimiento de la articulacin es un movimiento de rotacin principalmente,
que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posicin ms posterior de la
mandbula, tericamente se supone que la mandbula rota en dicho eje.

El eje de bisagra terminal tericamente debiera ser reproducible al llevar la
mandbula lo ms atrs que se puede, y siempre va a estar limitada por el
ligamento, la posicin debera ser la misma.

En la mayora de los movimientos de apertura y cierre el paciente traslada
casi inmediatamente el cndilo no hay una rotacin pura al principio, el
paciente siempre traslada y rota.

La direccin de los cndilos en los
movimientos de mesial a distal es como se ve en la
fotografa.

Hoy en da se dice que no existe un eje nico de
rotacin condilar, sino que cada cndilo rota en su propio
eje de manera diferente al otro cndilo por lo tanto los
cndilos s pueden tener un eje de rotacin terminal, no
hay un eje imaginario en que roten los dos cndilos
juntos.

La posicin retruda ligamentosa es una posicin
planteada desde hace mucho tiempo, a partir de los aos
60, por muchos autores cuando comenz el desarrollo de
grandes restauraciones orales en los aos 40 al 60. Aqu
se necesitaba de una posicin mandibular para poder
realizar sus restauraciones, la nica posicin que era fcil de registrar en los
pacientes era la retruda ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posicin de
aplicacin clnica, por eso los profesionales de dicha poca o posterior, al hablar de la
posicin de relacin cntrica, que es la posicin ideal que el cndilo debera tener
en la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posicin retruda
ligamentosa.

Relacin Cntrica fisiolgica

Es la posicin ideal que el cndilo
debera tener en la fosa mandibular en el cual
exista normalidad por un lado, no exista
anormalidad a nivel tisular de las estructuras
de la articulacin y donde esta pueda
funcionar de una manera adecuada, es la
posicin producida por el cndilo en la fosa
mandibular.


Se deben tener en cuenta algunas consideraciones anatmicas que nos dan un
cierto alineamiento de la posicin del cndilo en la fosa.

No debe estar en la parte posterior de la fosa mandibular.
La parte articular de la fosa parte por delante de la cisura tmpano-escamosa.
No debe estar en el vrtice del tubrculo en una posicin de cierre.
El cndilo en la fosa no tiene que estar hacia superior porque es una
estructura demasiado delgada.
Las superficies que estn recubiertas por tejido fibroso denso o fibrocartlago
son las superficies anterior y superior y parte de la superficie medial.
La superficie lateral no tiene fibrocartlago porque no hay pared en la fosa.
La parte de la fosa que est recubierta con fibrocartlago es la vertiente
posterior, vrtice, y parte de la vertiente anterior.
Cuando se define la relacin cntrica no se debe tan solo preocupar del
cndilo en la fosa, sino tambin del disco; la relacin cntrica fisiolgica es la
relacin del cndilo en la fosa, pero tambin con un disco adecuadamente
interpuesto, entonces hay que ver que la parte media del disco que relaciona la
vertiente posterior con la parte anterior del cndilo estn bien posicionadas.

Entonces relacin cntrica fisiolgica es la posicin de relacin del cndilo en
la fosa mandibular en la cual sus estructuras estn libres de roces y presiones y pueden
funcionar normalmente, es una posicin articular al igual que la posicin
retruda ligamentosa, son posiciones articulares.

La consideracin que se debe tener en el registro de una posicin articular a
diferencia de las posiciones dentarias y musculares, es que son registros que se
toman con manipulacin manual por parte del operador, se toma la mandbula y se
lleva a la posicin ms conveniente.

En las posiciones articulares no debe haber actividad muscular ni contactos
dentarios, por eso que para su registro se toman con un dispositivo de cera interpuesto
entre los dientes, las posiciones dentarias no se toman con registro de cera porque debe
haber contacto dentario, no se debe confundir con algunos rodetes de altura que se
utilizan cuando el paciente no tiene muchas piezas dentarias que es para estabilizar el
modelo.

Idealmente la relacin cntrica es cuando los dientes est en PMI pero en la
mayora de los pacientes no es as, el ideal se utiliza cuando se va rehacer
completamente los esquemas oclusales, en prtesis totales, en una rehabilitacin
total fija o en un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, cuando el dentista va a
variar completamente la oclusin, ya sea porque va a poner dientes que no haban,
porque va a rehacer dientes que estaban daados o porque va a mover dientes con un
tratamiento de ortodoncia, se debe dar el PMI en la relacin cntrica, es decir ese ideal
que se produce en muy pocas personas se utiliza teraputicamente cuando va a
rehabilitar completamente la oclusin de un paciente.

No se va a variar el PMI:
- Cuando no se va a hacer que el PMI est en relacin cntrica.
- Cuando el paciente funcionalmente no tenga alteraciones.
- Cuando se le va a realizar una restauracin pequea o algn puente o alguna
prtesis donde no vaya a varia el PMI del paciente.

En esos casos se van a tomar registros simplemente en PMI.

La relacin cntrica desde un punto de vista sagital est ms anterior que la
posicin retruda ligamentosa y es aproximadamente 0,5 a 1 mm ms anterior que la
posicin retruda ligamentosa, es un dato que hay que tener presente porque tiene
varias aplicaciones clnicas:

- Cuando se tiene un paciente, se manipula y se centra, al hacerlo significa que
estoy tomando un registro en posicin cntrica, esa relacin cntrica debiera
poder ir 1 a 0,5 mm hacia posterior y llegar a la posicin retruda
ligamentosa que en boca es una distancia muy pequea.
La distancia entre PMI y los contactos dentarios en cntrica o los contactos
dentarios en retruda ligamentosa no debe ser ms de 1,5 mm clnicamente
hablando. O sea si se tiene un paciente en PMI, se toma y se centra y al
centrarlo se desplaza 8 o 6mm hacia distal es un paciente que probablemente
tiene alguna alteracin porque est mordiendo demasiado hacia anterior.
Cuando se hace una prtesis total, se va a tomar un registro en relacin
cntrica, Se puede chequear que se lleg a una adecuada relacin cntrica, se
toma al paciente y se lleva a posicin retruda ligamentosa y se ve la
discrepancia si es poca (de 1 mm hasta 2), si es mucho mayor, la cntrica est
mal tomada. Otra forma es tomarla en retruda ligamentosa, se corre
mecnicamente 1 mm hacia adelante y ah se monta en el articulador.

Cuando se centra a los pacientes hay que tener en cuenta las clases esqueletales,
aunque esa discrepancia no debera suceder. Por ejemplo, si se debe trabajar en
un paciente clase II-1 y se le va a rehacer una prtesis total, y tiene un registro y utiliza
su prtesis protruidamente a anterior 4 o 5mm, al tratar de centrarlo y hacerle la
prtesis en su cntrica, se va a equivocar, en estos casos hay que dejar a los pacientes
en anterior, porque si no, no va a tener siquiera contacto dentario, entonces esta sera la
excepcin.

Posicin muscular de contacto

Es una posicin muscular que est definida por los msculos, es aquella posicin
que alcanza la mandbula cuando se eleva por una contraccin isotnica de los
msculos elevadores a travs del espacio en oclusin y a lo largo de la trayectoria
muscular de cierre hasta encontrar el primer contacto dentario que idealmente debiera
coincidir con el PMI.

El arco de cierre habitual es el arco que se utiliza para cerrar la mandbula
habitualmente. La mayora de las personas no es coincidente el PMI con la posicin
muscular de contacto, esto se demuestra con el siguiente ejercicio: Ponerse
erguido, dejar la mandbula en posicin postural mandibular, relajar los msculos,
empujar suavemente, as se llega no a PMI, sino a un par de contactos, pero si se
aprieta se llega a PMI. Esos primeros contactos es la posicin muscular de contacto.
Pero despus si se abre y cierra repetidamente se llega a PMI, esto es porque los
receptores periodontales informan al sistema cuando se est cerrando est
contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega de
inmediato a PMI, entonces emiten un informacin distinta que modific el arco de
cierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente a
PMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan los
contactos prematuros que son las posicin muscular de contacto para llegar de
inmediato a PMI.

En un 10% de pacientes coincide su PMI con la cntrica, el otro 90%
no coincide, cosa que es diferente a la oclusin de acomodo o habitual que es la que se
produce por los cambios en los engramas por la odontologa que tenemos en boca,
idealmente esta posicin muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuando
se van a realizar prtesis totales y ya se defini su posicin cntrica, hay que pedirle al
paciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posicin.

El paciente en el arco de cierre habitual debera ocluir inmediatamente con
todos sus dientes, la gran mayora tiene una posicin oclusal de acomodo.

Idealmente debiera coincidir la relacin cntrica fisiolgica con la posicin
muscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para la
informacin que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicar
cuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijas
complejas, sino solo sirve como diagnstico.

Cuando el paciente cierra en su posicin de relacin cntrica se produce un
contacto dentario que se llama posicin retruda de contacto, en la cual hay una mayor
dimensin vertical oclusal.

En PMI no se sabe cual es la posicin articular, cuando se tiene la posicin
retruda ligamentosa se tiene una posicin retruda de contacto, cuando se est en una
posicin cntrica fisiolgica el 90% de los pacientes tambin tiene una posicin
retruda de contacto, idealmente se debiera estar en una posicin muscular de contacto,
y en relacin cntrica fisiolgica idealmente se debiera estar en PMI y en posicin
muscular de contacto.

OCLUSAL ARTICULAR
PMI ?
PRC PRL
PMC ?/ RCF
PMI / PMC ? / RCF











IV. INTRODUCCIN A LA OCLUSIN


Existen variadas definiciones del trmino oclusin, donde podemos encontrar:

1. DORLAND, 1985: Acto de cierre o estar cerrado. Se puede definir la oclusin como
un conjunto de relaciones dinmicas y funcionales entre las superficies oclusales de los
dientes y las dems estructuras del SE.

2. JABLONSKI, 1982: Relacin entre los componentes del SE, en funcin normal,
parafuncin y disfuncin incluyendo las caractersticas morfolgicas y funcionales de
las superficies contactantes de los dientes antagonistas, trauma de la oclusin, fisiologa
neuromuscular, ATM, deglucin, masticacin, estado psicolgico, prevencin y
tratamiento de las DCM.

3. MOHL ET. AL., 1989: La oclusin abarca todos los factores que causan, afectan,
influencian o resultan de la posicin mandibular y su funcin y disfuncin y no solo las
relaciones de contacto oclusal.


Oclusin dentaria








La oclusin dentaria siempre estar influenciada por las posiciones mandibulares
bsicas y por la fisiologa mandibular.

Los contactos dentarios guardan una estrecha relacin con los movimientos
mandibulares en las funciones y parafunciones del SCM.

La oclusin juega un rol en la etiologa de las parafunciones y disfunciones del
SCM pero su rol especfico se sigue investigando.

Oclusin:

Dentro de la oclusin se pueden determinar la oclusin esttica y la oclusin
dinmica. La primera es determinada cuando la mandbula no se encuentra en
movimiento y la en oclusin dinmica se ven los contactos dentarios en los
movimientos mandibulares.

Clases esqueletales:

La clase esqueletal nos define la relacin entre los dientes maxilares y
mandibulares, adems de su relacin con las dems estructuras seas y tejidos blandos.
Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III. Siendo la clase I una normorelacin
FISIOLOGA

MANDIBULAR
POSICIONES
MANDIBULAR
ES
BSICAS
OCLUSIN
entre la maxila y la mandbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente
desviado. Clase II tiene una relacin distal de la mandbula respecto de la maxila,
generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la
maxila respecto del crneo. Clase III tiene una relacin mesial o progntica de la
mandbula respecto de la maxila, presenta un perfil cncavo y puede o no presentar un
retrognatismo de la maxila respecto del crneo. (Unidad de Ortodoncia UFRO, 2004)

Maloclusin:

En 1899 Edward Angle ide un esquema para determinar las maloclusiones que
por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.
Angle defini 3 tipos de maloclusin:

- Maloclusin clase I: relacin normal de los primeros molares permanentes. La cspide
mesiovestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surco
vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la
maloclusin consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomala en
relaciones verticales, transversales o la desviacin sagital de los incisivos.

- Maloclusin clase II: caracterizadas por la relacin sagital anormal de los primeros
molares, el surco vestibular del molar permanente inferior, est por distal de la cspide
mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar est adelantada o la
arcada mandibular est retrada respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen
dos tipos de divisiones: clase II divisin 1 donde los incisivos estn protruidos con un
resalte aumentado (descrito mas adelante); clase II divisin 2 donde los incisivos
centrales superiores estn retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una
disminucin del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva (descrito mas
adelante).

- Maloclusin clase III: el surco vestibular del primer molar inferior est por mesial de
la cspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular
est adelantada, o la maxilar est retruida, con respecto a la antagonista. La relacin
incisiva generalmente est invertida, con los incisivos supeiores ocluyendo por lingual
de los inferiores.
Sandoval, 2004

Trastornos temporomandibulares (TTM):

La articulacin temporomandibular (ATM), es una de las articulaciones mas
complejas del organismo. Es una articulacin sinovial compuesta ginglimo-artroidal. La
cual ejerce su funcin asociada a diversos msculos y estructuras.

A lo largo de los aos, los trastornos funcionales del sistema masticatorio se han
denominado con diversos trminos. Uno de ellos es trastornos temporomandibulares,
trmino acuado por Bell, el cal no solo toma en cuanta la articulacin sino que
incluye todos los trastornos del sistema masticatorio.

Los trastornos temporomandibulares se pueden definir como un conjunto de
signos y sntomas que afectan a la articulacin temporomandibular y sus estructuras
asociadas.

Morfologa oclusal de los dientes posteriores

Los dientes presentan elevaciones y depresiones, dentro de
las elevaciones tenemos las denominadas cspides y rebordes,
dentro de las depresiones estn presentes los surcos y fosas.


Cspides:

1. De corte o tijera: Son las responsables del corte de los
alimentos.

2. Estampadoras, de apoyo o de soporte: Mantienen los contactos
que determinan la dimensin vertical en PMI.

- Volmenes cuspideos: las cspides de soporte representan un
60% del dimetro total de la corona del diente y las cspides de corte representan un
40% del dimetro total de la corona dental.

- Superficie oclusal: es la distancia entre el vrtice de las dos cspides, ya sea en sentido
Vestibulo-Lingual o en sentido Mesio-Distal. Corresponde al 55% del dimetro mayor
de la corona en ese sentido.

Rebordes marginales:

Forman las superficies mesial y distal de molares y premolares. Su altura debe
ser la misma en cada uno de los dientes. Tienen una estrecha relacin con la oclusin a
travs de contactos interdentarios y si no estn a igual altura se produce
empaquetamiento alimentario y el consecuente dao al tejido periodontal.

Rebordes triangulares:

Forman las cspides y pueden ser centrales o suplementarias.

Rebordes centrales:

Forman las caras vestibulares y linguales de las cspides.












Fosas:

Existen fosas funcionales, las que reciben las cspides de soporte y las fosas
suplementarias.

Surcos: Dentro de los surcos encontramos

- Surco principal o de desarrollo: Va desde mesial a distal. Permite el escape o la
trayectoria de la cspide durante el movimiento protrusivo.

- Surcos accesorios: Dan la anatoma suplementaria y aumentan la efectividad
masticatoria. Permite el escape o la trayectoria de la cspide durante el movimiento de
lateralidad. Aqu encontramos surcos accesorios para movimientos de trabajo y
movimientos de balanza o no trabajo.

En los molares y premolares superiores los surcos de trabajo tienen una
direccin vestibular y los de no trabajo tienen una disposicin hacia palatino y mesial.
En los molares y premolares inferiores los surcos de trabajo tienen una direccin hacia
lingual y los surcos de no trabajo hacia vestbulo- distal.

Contactos interproximales:

- Punto de contacto: se refiere a la relacin (en punta o superficie) entre cada diente
vecino. En la denticin natural son en forma de punta y en la denticin teraputica son
en superficie. Su funcin es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. En
sentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molares
superiores donde se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio oclusal. En
sentido vestbulo- lingual el punto se contacto se ubica de la mitad del diente hacia
vestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad del
diente y es mas grueso.







Sentido gingivo-oclusal Sentido vestbulo-lingual

- Espacios interproximales: son cncavos en sentido gingivo-oclusal y con pirmide de
base invertida. Su funcin es permitir el espacio adecuado para la papila interdentaria.
En sentido vestbulo-lingual vistos desde oclusal son abiertos hacia lingual, puesto que
el contacto interproximal es mas hacia vestibular.

- Caras interproximales: tienen una forma convexa para facilitar el espacio para la
papila interdental. Al realizar una restauracin interproximal sta debe quedar muy lisa
para facilitar la limpieza y evitar la acumulacin de placa.



Curvas de compensacin

Curva de Spee (vista lateral):

Lnea que comienza en el vrtice
del canino y se proyecta tocando las
puntas de las cspides vestibulares de los
dientes posteriores. En general describe
una curva de concavidad superior,
relativamente suave. Permite la gua
anterior en la protrusin mandibular.




Curva de Wilson (plano frontal):

Curva de concavidad superior. La inclinacin lingual de los dientes
mandibulares posiciona las cspides vestibulares en un plano ms elevado que las
linguales. La inclinacin normal hacia vestibular de las piezas dentarias superiores
dispone las cspides vestibulares un plano
ms alto que las palatinas. Permite
desplazamientos laterales de la mandbula
sin interferencias oclusales.

Es la curva que pasa por las
cspides vestibulares y linguales de
molares y premolares superiores e
inferiores. La mayor curva se presenta en
el primer premolar y va disminuyendo
hasta que llega a ser casi recta en el
segundo molar.

Por conclusin a mayor curvatura, menor ser la altura cuspdea (A), a medida
que la curvatura se hace ms plana, mayor ser la altura cuspdea (B).















Sobremordida vertical y horizontal

Es conveniente determinar la distancia entre los incisivos, existe un consenso de
que entre 2-3 mm es lo normal para ambas relaciones. Se debe determinar si esta
relacin es normal, aumentada o disminuida, existiendo un registro especial si se
encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se considerara una posicin de
inestabilidad.

- Entrecruzamiento o sobremordida vertical:

Es la distancia entre lo bordes incisales de
los incisivos centrales superior e inferior.

- Resalte o sobremordida horizontal:

Distancia entre la pared palatina del
incisivo central superior y la pared vestibular del
incisivo central inferior.















Direccin de las fuerzas oclusales

Los contactos dentarios entre ambas arcadas directamente entre s, o
interponindose el bolo alimenticio, generan un vector de fuerza producto de la
descomposicin de sta. Dependiendo de la orientacin de esta fuerza es el
desplazamiento que se produce sobre el diente.

La posicin correcta de los dientes en los
arcos dentarios permite que el vector de
descomposicin de las fuerzas oclusales siga el
eje longitudinal de cada pieza dentaria. Por lo
tanto se mantendr cuando los dientes mantengan
su adecuada posicin y los contactos
interoclusales sean adecuados.



Contactos interoclusales

- Funcin: Detener y equilibrar el cierre de la mandbula para prevenir movimientos
hacia mesial, distal, vestibular o lingual de los dientes posteriores.

- Ubicacin: En las elevaciones de los dientes, nunca en su vrtice.

- Caracterstica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben ser
simultneos idealmente en PMI.

- Descripcin:
Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORES
Sentido vestbulo-palatino: contactos A,B y C.

Paradores y equilibradores

a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientes
posteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores.
Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordes
triangulares y suplementarios. Ms cerca del vrtice de las elevaciones que al fondo de
las fosas .Su funcin es evitar interferencias.

Funciones
- Detener la mandbula cuando sta se relaciona cntricamente con el maxilar. PMI.
- Neutralizar las fuerzas producidas por los equilibradores.


b) Equilibradores: Se encuentran en las inclinaciones mesiales de los dientes
posteriores superiores y en las inclinaciones distales de dientes inferiores. Se ubican en
los rebordes triangulares centrales y suplementarios, muy rara vez en los rebordes
marginales. Deben estar por debajo o en el declive de las elevaciones, pero tambin
pueden estar en la cresta.

Funciones
- Equilibrar las fuerzas ejercidas por los paradores de cierre, permitiendo una estabilidad
en sentido mesio-distal.














Contactos A, B y C

Los contactos a, B y C se producen en sentido vestbulos- lingual. Los contactos A y C
pueden ser paradores de cierre o equilibradores. Mientras que los contactos B siempre
son equilibradores de cierre. Por lo tanto existen 2 alternativas:

a) 2 paradores y 1 equilibrador
b) 1 parador y 2 equilibradores
















En resumen los mantenedores o paradores de cierre contribuyen al componente
anterior de la fuerza en los dientes superiores pero se oponen a l en los inferiores y por
el contrario los equilibradores se oponen al componente anterior de la fuerza en el
maxilar pero contribuyen a l en la mandbula. Las fuerzas ejercidas por los
mantenedores y los equilibradores deben ser iguales y opuestas entre s. Si se obtiene
sta armona entre las fuerzas, se podr minimizar el componente anterior de la fuerza

Al proyectar las lneas de fuerzas ejercidas por los contactos A y C se formar
el llamado paralelgramo de fuerzas. El contacto B descompone el paralelogramo
dirigiendo las fuerzas en sentido vertical.
















Carga axial

Es el proceso de dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del
diente. Encontramos dos mtodos para lograr esto:

a) Contacto de las puntas de las cspides

Estas superficies planas pueden ser:
- La cima de las crestas marginales
- Fondo de las fosas

b) Tripoidizacin

Cada cspide que contacte con una fosa opuesta se coloque de forma que realice
tres contactos alrededor de la punta de la cspide.












Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantes tendrn la direccin del eje
longitudinal del diente.





















V. MASTICACIN


Las Funciones del Sistema Craneomandibular son dos: innatas y adquiridas, las cuales
se subdividen en:

Innatas:
- Respiracin
- Succin
- Deglucin

Adquiridas:
- Masticacin
- Fonoarticulacin

Dentro de las funciones adquiridas tenemos la masticacin la cual se caracteriza
por ser condicionada, aprendida y automtica. Los patrones de movimiento masticatorio
se desarrollan a partir de la erupcin de los dientes primarios.

En el desarrollo de los patrones reflejos condicionados la erupcin de los dientes
incisivos dan sentido de posicin mandibular con lo cual se logran contactos dentarios,
gracias a esto se tienen los primeros movimientos de masticacin pero aun no
coordinados. Luego con los propioceptores periodontales de la mucosa articulares y de
la lengua se logra una mxima funcionalidad y eficiencia masticatoria.

La actividad motriz compleja est basada en reflejos condicionados los cuales
estn en estrecha relacin con la oclusin, el periodonto, los msculos masticadores y
las ATMs.

En la masticacin existen patrones de movimiento, estos son:

- Movimiento de apertura y cierre

- Movimiento protrusivo

- Movimiento de lateralidad derecha

- Movimiento de lateralidad izquierda

A mayor apertura los movimientos horizontales son ms pequeos. Segn el tipo
de alimento que se mastique predomina uno u otro movimiento.

Alimentos blandos: Predominan los movimientos de apertura y cierre

Alimentos duros: Predominan los movimientos laterales

Dentro de los patrones de masticacin encontramos tres:

- Masticacin bilateral alternada
- Patrones unilaterales protrusivos
- Acomodacin de la mandbula a interferencias oclusales

Los contactos oclusales tambin varan, segn el tamao de de los
alimentos. En la masticacin de grandes partculas de alimento se aprecian pocos
contactos dentarios, lo que cambia aumentando la frecuencia de contactos oclusales a
medida que el alimento va siendo triturado en pedazos ms pequeos.

En los patrones de masticacin el mas fisiolgico es el primero, la masticacin
bilateral alternada, la importancia de esta es que las Glndulas partida y submaxilar
son Estimuladas por la accin de los maseteros.

Las etapas de la masticacin se dividen en:

-Incisin
-Corte y trituracin de las partculas grandes
-Molimiento final y preparacin para la deglucin

Incisin

La incisin es mecnicamente un movimiento de cizalla dada por los incisivos
superiores e inferiores, los cuales actan como hojas cortantes.

Primero existe un movimiento preparatorio donde se produce una
extensin del movimiento segn el tamao del alimento.



En este movimiento preparatorio cuando el alimento es llevado a la boca con las
manos se contraen los siguientes musculos:

- Pterigoideos laterales
- Infrahioideos
- Digstricos

Cuando se coloca el alimento con un tenedor la lengua ayuda a posicionarlo. En
ambos casos son los incisivos los que cortan este alimento.

En la incisin se puede encontrar un componente
protrusivo puro, donde hay contraccin simultnea de los
msculos pterigoideos laterales, y un componente
protrusivo lateral, donde los msculos pterigoideos laterales
se contraen en forma desigual. Los caninos ayudan en esta
etapa cuando los alimentos tienen una consistencia fibrosa.

En los movimientos de aprehensin es necesaria la
sobremordida vertical, la que permite la desoclusin de los dientes posteriores con un
leve movimiento de protrusin. As los incisivos inferiores atraviesan el bocado con
doble profundidad.



Corte y trituracin

Esta etapa es la masticacin propiamente tal, cuando las partculas de alimentos
han sido incididas se produce el corte y trituracin, preparando los alimentos para su
trituracin. El bolo alimenticio se desplaza gracias a la accin de labios, carrillos y
lengua hacia los premolares, los que cortan los alimentos en partculas ms pequeas.
En este momento se produce una combinacin de movimientos como apertura
con rotacin lateral lo que permite una desoclusin, esto consta de varios ciclos y
golpes.

Molimiento final

Esta etapa consta de varios ciclos en la regin premolares donde el bolo
alimenticio alcanza la regin de los Molares, aqu se produce el molimiento final
a travs de ciclos masticatorios y luego la deglucin del bolo.



Ciclo masticatorio

El ciclo masticatorio es la unidad fundamental de la masticacin, el cual tiene
tres fases:

- Fase de apertura: Descenso mandibular por contraccin isotnica de los
msculos depresores
- Fase de cierre: Ascenso de la mandbula por contraccin isotnica de los
msculos elevadores
- Fase oclusal: Existe contacto e intercuspidacin de los dientes en MIC.
Fuerzas interoclusales por contraccin isomtrica de los msculos elevadores. GOLPE
MASTICATORIO



La masticacin es una funcin condicionada, adquirida y automtica controlada
y guiada por reflejos bsicos incondicionales tales como:

- Reflejo de apertura mandibular.
- Reflejo de cierre mandibular.
- Reflejo mandibular miottico o de estiramiento.

Existen procesos de regulacin de alimentos de diferente consistencia estos son:

- Variacin de la magnitud de la Fuerza Masticatoria.
- Variaciones de la Presin Masticatoria.
- Nmero de Golpes Masticatorios.

Definiciones

Rendimiento masticatorio

El rendimiento masticatorio es el grado de trituracin al que puede ser sometido un
alimento con un nmero dado de golpes masticatorios.


Eficiencia masticatoria

La eficiencia masticatoria es el nmero de golpes masticatorios requeridos para lograr
un nivel de tipo de pulverizacin de un determinado alimento.





VI. DEGLUCIN

Fisiologa de la deglucin

La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de la
respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo
alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio.

La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada
conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30
msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucin
son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII.
La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin
vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces
por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos
valores, variando entre los diferentes autores. Las personas de ms edad tienen menos
saliva, deglutiendo menos veces.

Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones
que requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro y
un litro y medio de saliva por da. En ella intervienen diversas estructuras anatmicas
como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fases
diferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario,
mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico
reflejo y son:
Fase oral preparatoria
Fase oral propulsiva
Fase farngea
Fase esofgica

Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo y
masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo,
facilitando la deglucin.

Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la
lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de
adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o
lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el
reflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin del
glosofarngeo.

Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va
area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por
la formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre
el centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una
fraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del
bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo
contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est
cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para
la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y
tambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no
haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar,
facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo,
para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el
cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos:
epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se
produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la
deglucin:

1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-
hioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia
atrs.

2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia
dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo.

3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides
inclinarse an ms hacia delante.

4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin
tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximacin
de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular.

5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del
bolo alimenticio.

No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de
deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se
mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse
sobre la laringe como lo hace normalmente.

Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la
respiracin contine.

Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior.
El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria,
mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. El
esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el
paso del bolo alimenticio al estmago.

Deglucin atpica y deglucin adaptada

Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su
vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.

Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos
ortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender qu
msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferan con el
posicionamiento de los dientes.

Despus de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a los
pacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros profesionales,
entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, quienes desarrollaron otras tcnicas
para reeducar los msculos de la cara.

Los ortodoncistas postulaban que si los msculos faciales tuvieran un buen tono
y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas. Sin embargo,
an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas recidivas. La duda continuaba
ser que el problema de la recidiva resulta de la aparatologa, de los msculos, de las
funciones, de ms de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas,
dentistas y fonoaudilogos, a travs de investigaciones y de experiencias clnicas,
intentaron comprender las causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones ms
eficientes para evitarla.

Se entiende que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre los
dientes.

Las caractersticas de atipa ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son:
interposicin lingual, contraccin del mentn, interposicin del labio inferior,
movimiento de la cabeza y ruido.
Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras el sujeto
deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sido
descrito como una forma de atipa.

Formas atpicas de deglucin

1. Con Interposicin Lingual
2. Con Presencia de la Musculatura Periorbicular
3. Sin Contraccin del Masetero
4. Con Contraccin del Mentn e Interposicin del Labio Inferior
5. Con Movimiento de Cabeza
6. Con Ruidos
7. Con Residuos

Deglucin normal

La mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de
deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y de muerte por
asfixia.

Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la base
oral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el posicionamiento de
los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en la
odontologa que surge la definicin de atipa, especficamente para el movimiento
considerado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin
y de la preocupacin de los dentistas que los fonoaudilogos pueden redefinir las
degluciones consideradas atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas.
Deglucin atpica

La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla
automticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que la
comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea.

El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es un
mecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con la
cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir varias
anomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin infantil, con
interposicin lingual o labial, participacin de la musculatura perioral y soplo en lugar
de succin. Normalmente hay respiracin bucal, en vez de respiracin nasal.
El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo (boca
abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez de
succionarlo hacia atrs.

Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua tambin
est alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posicin de los
dientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s, ch, t, d y l.
El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un mdico
pediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario.

El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal,
inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la postura de
reposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando hubiere alteraciones.

La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento de
nuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la repeticin.

Disfagia

Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea
o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de
deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia
de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo
Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la
dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin
de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones.

El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura
involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de la faringe
durante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor coordinacin y control de los
movimientos que implica la deglucin. Es importante desarrollar hbitos y conductas
que faciliten la alimentacin.

Deglucin adaptada

En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces hasta
consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo patrn
de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es
consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin o
respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del
individuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el caso
de la respiracin bucal, situacin en la cual resulta totalmente imposible deglutir de
manera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la
respiracin.

De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de
deglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras
existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en la
cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la
lengua podr estar apoyada detrs de los incisivos superiores, o tambin detrs de los
inferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de la
lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin
anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando
deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la
porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro.
El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de la
altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipo
facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir
son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estn
ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la
deglucin.

Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutir
depende de factores como:

Caractersticas crneo-faciales
Oclusin
Edad
Lo que se deglute
Tonus
Propiocepcin

Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. El
posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras
funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar
bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la mala
oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La
diferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de la
ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o
hasta normalizar totalmente la funcin que estaba alterada antes de empezar el
tratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y
cuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para
modificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muy
importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la
concientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que casos severos pueden
necesitar de correccin quirrgica y no apenas de correccin ortodncica. No todas las
recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la
consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la
deglucin es la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita la
continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier
naturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar de
no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de proporcionar al
paciente un mejor conocimiento de s mismo. Este conocimiento puede ayudar a definir
las prximas acciones relativas al tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin,
comienza tambin a poder opinar y a decidir lo que quiere.

Frecuentemente se requiere la participacin de un equipo para obtener mejores
resultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas
y psiclogos. Esto no significa que todos debern trabajar al mismo tiempo con el
paciente. Pero, si ste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del
tratamiento, deber conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos del
equipo y, sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de
trabajo.



































VII. FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA


Fuerza masticatoria

La Fuerza Masticatoria Corresponde a la fuerza generada entre ambas arcadas
dentarias o entre ambos maxilares, fundamentalmente producto de la contraccin
isomtrica del grupo muscular elevador mandibular (maseteros, temporales y
pterigodeos internos).


La Fuerza Masticatoria se subdivide en:

- Fuerza masticatoria mxima anatmica:

Correspondera a la potencia contrctil mxima de los msculos elevadores
mandibulares, calculara en base a una relacin entre la fuerza desarrollada por un
msculo esqueltico/unidad de rea transversal muscular.

Gysi y Fick en base a datos fisiolgicos de que 1 cm de rea transversal
muscular desarrolla entre 5 a 12 kgs. de fuerza, calcularon la fuerza masticatoria
mxima anatmica entre 210 a 400 kgs.


- Fuerza masticatoria mxima funcional:

Corresponde a la fuerza medida entre ambas arcadas dentarias mediante un
transductor de tensin, durante la contraccin mxima voluntaria de los msculos
elevadores mandibulares. Valores 60 70 kgs.

La fuerza masticatoria mxima funcional representa solamente una fraccin de
la fuerza masticatoria mxima anatmica y no depende nicamente de la potencia
muscular elevadora sino que tambin de los mecanismos neuromusculares que la
regulan (propioceptivos muscular del rgano tendinoso de Goldi y articular, as como
mecanosensitivo periodontal).

La anestesia local de la cpsula articular y/o los receptores periodontales
desencadena un incremento de la fuerza masticatoria mxima funcional en comparacin
con los registros preanestsicos.

Fuerza habitual de masticacin:

Corresponde a la fuerza interoclusal ejercida durante el proceso masticatorio
normal, cuyo rango de valores flucta entre 15 y 25 Kgs. Lo que corresponde a un
25 al 35% de la fuerza masticatoria mxima funcional.




Registros de la fuerza masticatoria

Existen distintos tipos de registros de fuerza masticatoria, los que se
detallan a continuacin.

- Registros Intra-orales: mediante transductores de tensin ubicados ya sea en dientes
naturales, en dientes artificiales o en rieles metlicos fijados al maxilar superior e
inferior.



- Registros Intra-extraorales: a travs de dispositivos denominados Gnatodinammetros,
que consisten fundamentalmente en dos platinas de mordida que se ubican entre
ambas arcadas dentarias. La fuerza de mordida desarrollada entre ambas platinas es
transmitida a un dispositivo de medicin extraoral ( transductor de tensin).



- Registros extraorales: mtodo que permite medir la fuerza masticatoria sin
instrumentacin intraoral ( el sistema de transmisin de sonido).



Factores que condicionan la fuerza masticatoria

En cuanto a los factores que condicionan la fuerza masticatoria, existen varios
condicionantes, que se detalla a continuacin.

a) Sexo y edad: Se han demostrado valores ms altos de fuerza masticatoria mxima
funcional en el sexo masculino entre 15 y 20 aos. No obstante, la diferencia
relacionada con el sexo es probablemente menor que la que se pudiera esperar en vista
de la diferencia en su fuerza muscular general.

b) Tipo de alimentacin: los individuos que usualmente mastican alimentos resistentes
y duros y utilizan sus piezas dentarias como herramientas de trabajo presentan valores
ms altos.

c) Grupos Dentarios: Se han visto que la fuerza masticatoria mxima funcional es
mayor a nivel del grupo dentario de los molares, disminuyendo gradualmente hacia el
grupo incisivo. Las fuerzas a nivel incisivo son aproximadamente un tercio de las
medidas a nivel de molares. La mayor magnitud de fuerza masticatoria en los molares
es debida a su mayor rea de soporte dentario y a su favorable posicin en relacin al
eje de insercin de los msculos elevadores.

d) Dimensin Vertical o Separacin Interoclusal: (posicin mandibular en el plano
sagital.) Algunas investigaciones han demostrado que los valores ms altos de fuerza
masticatoria se registran a una dimensin vertical considerada como ptima,
coincidente con separaciones interoclusales entre 15 a 20 mm. Diferencias en las
caractersticas esquelticas craneofaciales permiten explicar el rango de dimensin
vertical ptima encontrado.